« Diarrhée chronique (approche clinique) » : différence entre les versions
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{{Information approche clinique | |||
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| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --> | | nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --> | ||
| | | image = Ulcerative colitis.jpg | ||
| | | description_image = [[Colite ulcéreuse]] à la [[coloscopie longue]] | ||
| | | terme_anglais = Chronic diarrhea | ||
| | | spécialités = Médecine interne, Gastro-entérologie, Endocrinologie, Infectiologie, Chirurgie générale, Médecine familiale, Médecine d'urgence | ||
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La '''diarrhée chronique''' est généralement définie comme étant une diarrhée (3 selles liquides ou plus en 24h) persistant pour plus de 4 semaines<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Garrett J.|nom1=Descoteaux-Friday|prénom2=Isha|nom2=Shrimanker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31335057|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544337/|consulté le=2020-05-26}}</ref>. | |||
{{Page objectif du CMC|identificateur=22-2|nom=Diarrhée chronique}} | |||
== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
La diarrhée chronique | La prévalence de la diarrhée chronique est d'environ 5% et est à peu près égale chez les deux sexes. La diarrhée chronique est moins courante chez les personnes de plus de 60 ans. | ||
En | En Amérique du Nord, les causes les plus courantes de diarrhées chroniques sont le syndrome du côlon irritable, l'intolérance au lactose, les maladies inflammatoires de l'intestin et la maladie coeliaque<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. S.|nom1=Sandler|prénom2=W. F.|nom2=Stewart|prénom3=J. N.|nom3=Liberman|prénom4=J. A.|nom4=Ricci|titre=Abdominal pain, bloating, and diarrhea in the United States: prevalence and impact|périodique=Digestive Diseases and Sciences|volume=45|numéro=6|date=2000-06|issn=0163-2116|pmid=10877233|doi=10.1023/a:1005554103531|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10877233/|consulté le=2020-09-05|pages=1166–1171}}</ref><ref name=":5" />. | ||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
{{Encart | |||
| contenu = Contrairement aux diarrhées aiguës, les causes infectieuses ne figurent pas au premier plan des étiologies. | |||
| type = confirmation | |||
}} | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+ | |+ | ||
Étiologies de la diarrhée chronique <ref name=":9">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Marvin H Sleisenger|titre=Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease : pathophysiology, diagnosis, management|passage=204. Chapter 16 Diarrhea|lieu=Philadelphia|éditeur=|date=2020|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Kristina|nom1=Burgers|prénom2=Briana|nom2=Lindberg|prénom3=Zachary J.|nom3=Bevis|titre=Chronic Diarrhea in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=8|date=2020-04-15|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2020/0415/p472.html|consulté le=2020-09-04|pages=472–480}}</ref><ref><small>Tableau adapté de l'article de ''American Family Physician'' sur le sujet et de la liste de diagnostics différentiels sur StatPearls.</small></ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sufian J.|nom1=Sorathia|prénom2=John M.|nom2=Rivas|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31536241|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546634/|consulté le=2020-05-26}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Nicolas|nom1=Patel|prénom2=Karen|nom2=Shackelford|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30521231|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534810/|consulté le=2020-09-05}}</ref> | |||
!Catégorie | !Catégorie | ||
!Étiologies | !Étiologies | ||
|- | |- | ||
| | !'''Inflammatoire''' | ||
| | | | ||
| | *{{Étiologie|nom=Maladie de Crohn|principale=0|affichage=Maladie de Crohn}} | ||
*{{Étiologie|nom=colite ulcéreuse|principale=0|affichage=Colite ulcéreuse}} | |||
*{{Étiologie|nom=Colite ischémique|principale=0|affichage=Colite ischémique}} | |||
*Infections chroniques | |||
**{{Étiologie|nom=Colite pseudomembraneuse|principale=0|affichage=Colite pseudomembraneuse}} (''C. difficile'') | |||
** Mycobactéries (ex. {{Étiologie|nom=tuberculose|principale=0|affichage=tuberculose}}) | |||
**Infections virales invasives (ex. {{Étiologie|nom=CMV|principale=0|affichage=CMV}}, {{Étiologie|nom=HSV|principale=0|affichage=HSV}}) | |||
**{{Étiologie|nom=Infections parasitaires|principale=0|affichage=Infections parasitaires}} | |||
* Néoplasies | |||
**{{Étiologie|nom=cancer colorectal|principale=0|affichage=Cancer colorectal}} | |||
**{{Étiologie|nom=Lymphome|principale=0|affichage=Lymphome}} | |||
**{{Étiologie|nom=adénocarcinome villeux|principale=0|affichage=Adénocarcinome villeux}} | |||
*{{Étiologie|nom=Colite post-radique|principale=0|affichage=Colite post-radique}} | |||
|- | |- | ||
| | ! rowspan="2" |'''Aqueuse''' | ||
| | |||
* Causes fonctionnelles | |||
** {{Étiologie|nom=Diarrhée fonctionnelle|principale=0|affichage=Diarrhée fonctionnelle}} | |||
** {{Étiologie|nom=Syndrome de l'intestin irritable|principale=0|affichage=Syndrome de l'intestin irritable}} | |||
** {{Étiologie|nom=Diarrhée paradoxale|principale=0|affichage=Diarrhée paradoxale}}<ref group="note">En présence d'occlusion intestinale ou de fécalome.</ref> | |||
** {{Étiologie|nom=Sensibilité au gluten non cœliaque|principale=0|affichage=Sensibilité au gluten non cœliaque}} | |||
* Causes sécrétoires | |||
**{{Étiologie|nom=Colite microscopique|principale=0|affichage=Colite microscopique}} (collagéneuse ou lymphocytaire) | |||
**{{Étiologie|nom=Malabsorption des sels biliaires|principale=0|affichage=Malabsorption des sels biliaires}} (ex. post-cholécystectomie)<ref group="note">Elle survient chez environ 12 % des patients après une CCK.</ref> | |||
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie pariétale|principale=0|affichage=Gastrectomie pariétale}}, {{Étiologie|nom=résection intestinale|principale=0|affichage=résection intestinale}}, {{Étiologie|nom=vagotomie|principale=0|affichage=vagotomie}} | |||
**Endocrinopathies (ex. {{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie}}, {{Étiologie|nom=maladie d'Addison|principale=0}}, {{Étiologie|nom=phéochromocytome|principale=0}}, etc.) | |||
**{{Étiologie|nom=Tumeurs neuroendocrines|principale=0|affichage=Tumeurs neuroendocrines}} (ex. {{Étiologie|nom=VIPome|principale=0|affichage=VIPome}})<ref name=":2" /> | |||
**{{Étiologie|nom=Alcoolisme|principale=0|affichage=Alcoolisme}} | |||
**Entérotoxines bactériennes | |||
**Vasculite | |||
* Causes osmotiques | |||
** Médicaments, particulièrement les {{Étiologie|nom=Laxatifs}}, les suppléments de {{Étiologie|nom=Magnésium|principale=0}} et de {{Étiologie|nom=Vitamine C|principale=0}}, les {{Étiologie|nom=Inhibiteurs de la pompe à proton|principale=0|affichage=IPP}}, les {{Étiologie|nom=ISRS|principale=0|affichage=ISRS}}, les {{Étiologie|nom=antiacide|principale=0|affichage=antiacides}}, les {{Étiologie|nom=AINS|principale=0|affichage=AINS}}, la {{Étiologie|nom=metformine|principale=0}} et la {{Étiologie|nom=Colchicine|principale=0}}<ref group="note">La majorité des médicaments sur la marché peut entrainer des diarrhées. Le mécanisme peut être osmotique, sécrétoire ou causer de la malabsorption en fonction de ceux impliqués.</ref> | |||
**{{Étiologie|nom=Intolérance au lactose|principale=0|affichage=Intolérance au lactose}} ou {{Étiologie|nom=Intolérance au fructose|principale=0|affichage=au fructose}} | |||
** Sucres non absorbables ({{Étiologie|nom=xylitol|principale=0}}, {{Étiologie|nom=sorbitol|principale=0}}). | |||
|- | |- | ||
| | | rowspan="2" | | ||
* Malabsorption | |||
**{{Étiologie|nom=Maladie cœliaque|principale=0|affichage=Maladie cœliaque}} | |||
**{{Étiologie|nom=Syndrome de l'intestin court|principale=0|affichage=Syndrome de l'intestin court}} | |||
**{{Étiologie|nom=Pullulation bactérienne du grêle|principale=0|affichage=Pullulation bactérienne du grêle}}<ref group="note">Parfois appelé SIBO ('''<u>S</u>'''mall '''<u>I</u>'''ntestinal '''<u>B</u>'''acterial '''<u>O</u>'''vergrowth)</ref> | |||
**Chirurgie bariatrique (particulièrement la {{Étiologie|nom=dérivation gastrique Roux-en-Y|principale=0|affichage=dérivation gastrique Roux-en-Y}} et la {{Étiologie|nom=dérivation biliopancréatique|principale=0|affichage=dérivation biliopancréatique}}) | |||
**{{Étiologie|nom=Résection iléale|principale=0|affichage=Résection iléale}} | |||
** Causes rares de malabsorption ({{Étiologie|nom=Maladie de Whipple}}, {{Étiologie|nom=sprue tropicale}}, {{Étiologie|nom=giardiase}}, {{Étiologie|nom=ischémie mésentérique chronique}}, etc.) | |||
** {{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0|affichage=Amyloïdose}} | |||
** {{Étiologie|nom=Lymphome|principale=0|affichage=Lymphome}} | |||
** Médication ({{Étiologie|nom=orlistat|principale=0|affichage=orlistat}}, {{Étiologie|nom=acarbose|principale=0|affichage=acarbose}}) | |||
* Maldigestion | |||
**{{Étiologie|nom=insuffisance pancréatique|principale=0|affichage=Insuffisance pancréatique}} | |||
**{{Étiologie|nom=cholestase chronique|principale=0|affichage=Cholestase chronique}} | |||
|- | |- | ||
!'''Stéatorrhée''' | |||
|- | |- | ||
| | !'''Autres''' | ||
| | | | ||
| | *{{Étiologie|nom=Neuropathie diabétique autonome|principale=0|affichage=Neuropathie diabétique autonome}} | ||
*{{Étiologie|nom=Café|principale=0|affichage=Café}} | |||
*{{Étiologie|nom=Alcool|principale=0|affichage=Alcool}} | |||
|} | |||
== Physiopathologie == | |||
Tout processus qui augmente la quantité d'eau dans les selles peut produire de la diarrhée. | |||
La physiopathologie des diarrhées chronique varie en fonction de la cause sous-jacente. | |||
{| class="wikitable" | |||
|+Mécanismes physiopathologiques des diarrhées chroniques<ref name=":2" /><ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Seth|nom1=Sweetser|titre=Evaluating the Patient With Diarrhea: A Case-Based Approach|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=87|numéro=6|date=2012-06-01|issn=0025-6196|issn2=1942-5546|pmid=22677080|pmcid=PMC3538472|doi=10.1016/j.mayocp.2012.02.015|lire en ligne=https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(12)00382-5/fulltext|consulté le=2023-02-18|pages=596–602}}</ref><ref name=":6">DynaMed. Chronic Diarrhea. EBSCO Information Services. Accessed February 18, 2023. <nowiki>https://www.dynamed.com/condition/chronic-diarrhea</nowiki></ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=O.|nom1=Gómez-Escudero|prénom2=J.M.|nom2=Remes-Troche|titre=Approach to the adult patient with chronic diarrhea: A literature review|périodique=Revista de Gastroenterología de México (English Edition)|volume=86|numéro=4|date=2021-10|doi=10.1016/j.rgmxen.2021.08.007|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2255534X21000876|consulté le=2023-02-18|pages=387–402}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Christopher|nom1=Chu|prénom2=Sarah|nom2=Rotondo-Trivette|prénom3=Sonia|nom3=Michail|titre=Chronic diarrhea|périodique=Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care|volume=50|numéro=8|date=2020-08|doi=10.1016/j.cppeds.2020.100841|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1538544220301073|consulté le=2023-02-18|pages=100841}}</ref> | |||
!Catégorie | |||
!Mécanismes | |||
|- | |- | ||
| | !'''Inflammatoire''' | ||
| | |||
* Les diarrhées inflammatoires sont causées par des dommages directs à la muqueuse intestinale. Les mécanismes spécifiques varient en fonction des étiologies (maladies inflammatoires de l'intestin, envahissement par une néoplasie, radiothérapie, infections, etc.). | |||
|- | |- | ||
!'''Osmotique''' | |||
| | | | ||
* La présence excessive d'osmoles dans la lumière intestinale par rapport au sérum provoque un appel d'eau dans l'intestin et des diarrhées osmotiques. Ces substances sont le plus souvent des sucres (ex.: lactose), des ions ou des médicaments ingérés qui sont très peu absorbés. | |||
|- | |- | ||
| | !'''Sécrétoire''' | ||
| | |||
* Les diarrhées sécrétoires sont secondaires à l'augmentation des sécrétions intestinales et à la perturbation des protéines qui transportent les électrolytes à travers les membranes cellulaires. L'osmolarité du contenu des selles est donc la même que celle du plasma. Elle peut également être secondaire à la présence d'acides biliaires dans les intestins (ex: post-cholécystectomie<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=F. L.|nom1=Arlow|prénom2=A. A.|nom2=Dekovich|prénom3=R. J.|nom3=Priest|prénom4=W. T.|nom4=Beher|titre=Bile acid-mediated postcholecystectomy diarrhea|périodique=Archives of Internal Medicine|volume=147|numéro=7|date=1987-07|issn=0003-9926|pmid=3606289|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3606289/|consulté le=2020-09-05|pages=1327–1329}}</ref>). | |||
|- | |- | ||
!'''Stéatorrhée''' | |||
| | | | ||
* La stéatorrhée résulte de la malabsorption ou de la maldigestion des lipides et autres nutriments, ce qui crée un appel d'eau dans la lumière intestinal de manière similaire aux diarrhées osmotiques. | |||
** La malabsorption est l'échec d'absorption des nutriments, soit par dysfonction de la muqueuse ou du stroma intestinal, soit par interférence luminale (''ex''.: par le microbiote). | |||
** La maldigestion résulte de l'absence ou d'une quantité insuffisante d'enzymes nécessaires à la digestion<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Tyesha|nom1=Zuvarox|prénom2=Chris|nom2=Belletieri|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31971746|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553106/|consulté le=2020-09-05}}</ref>'''<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Samy A.|nom1=Azer|prénom2=Senthilkumar|nom2=Sankararaman|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31082099|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541055/|consulté le=2020-05-26}}</ref>'''. | |||
|- | |- | ||
| | !'''Fonctionnelle''' | ||
| | | | ||
* Les troubles digestifs fonctionnels sont caractérisés par une perturbation du fonctionnement normal du tractus digestif en l'absence d'anomalies identifiables aux bilans sanguins, aux imageries et à l'endoscopie. | |||
|} | |||
== Évaluation clinique == | |||
=== Facteurs de risque === | |||
Les facteurs de risque à rechercher des diarrhées chroniques sont<ref name=":2" /> : | |||
* les {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents familiaux de maladies auto-immunes}} | |||
* les antécédents personnels de maladies auto-immunes (ex. {{Facteur de risque discriminant|nom=dysthyroïdie|affichage=dysthyroïdies}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=diabète de type 1|affichage=diabète de type 1}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie d'Addison|affichage=maladie d'Addison}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie cœliaque|affichage=maladie cœliaque}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=pancréatite chronique auto-immune|affichage=pancréatite chronique auto-immune}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=colite ulcéreuse|affichage=colite ulcéreuse}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie de Crohn|affichage=maladie de Crohn}}, etc.) ou de cancer colorectal | |||
*la {{Facteur de risque discriminant|nom=pancréatite chronique}} ou {{Facteur de risque discriminant|nom=Pancréatite aiguë|affichage=pancréatite nécrosante sévère}} (insuffisance pancréatique) | |||
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=immunosuppression}} (augmente la probabilité d'infections opportunistes telles que cryptosporidiosis, CMV, HSV, and ''Mycobacterium avium'') | |||
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=diabète de type 2}} | |||
*des antécédents de {{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgie bariatrique}} et de {{Facteur de risque discriminant|nom=résection du grêle}} (SIBO, intestin court) | |||
*la {{Facteur de risque discriminant|nom=cholécystectomie}} (diarrhées aux sels biliaires) | |||
*la prise d'{{Facteur de risque discriminant|nom=IPP}} (colite microscopique, C. diff.) | |||
*les {{Facteur de risque discriminant|nom=médicaments nouvellement introduits|affichage=médicaments nouvellement introduits}} (sous ordonnance ou en vente libre) | |||
* la prise de suppléments vitaminiques ({{Facteur de risque discriminant|nom=magnésium|affichage=magnésium}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=vitamine C|affichage=vitamine C}}) et des {{Facteur de risque discriminant|nom=produits de santé naturels|affichage=produits de santé naturels}} | |||
* la prise d'{{Facteur de risque discriminant|nom=antibiotique récent|affichage=antibiotique récente}} (''Clostridium difficile'') | |||
* la consommation d'{{Facteur de risque discriminant|nom=alcool|affichage=alcool}} ou de {{Facteur de risque discriminant|nom=drogue|affichage=drogue}} | |||
* des {{Facteur de risque discriminant|nom=voyages récents|affichage=voyages récents}} (parasites) | |||
* des {{Facteur de risque discriminant|nom=contacts avec des animaux|affichage=contacts avec des animaux}} | |||
* une {{Facteur de risque discriminant|nom=hospitalisation récente|affichage=hospitalisation récente}} (C. diff.) | |||
* un {{Facteur de risque discriminant|nom=contact infectieux|affichage=contact infectieux}} | |||
* une histoire de {{Facteur de risque discriminant|nom=MCAS|affichage=MCAS}}/{{Facteur de risque discriminant|nom=MVAS|affichage=MVAS}} (colite ischémique) | |||
*la {{Facteur de risque discriminant|nom=radiothérapie|affichage=radiothérapie}} antérieure (colite radique). | |||
=== Questionnaire === | |||
Le terme « diarrhée » est couramment utilisé par les patients pour décrire l'incontinence fécale, l'urgence fécale ou encore des selles molles ou liquides, quelle que soit la fréquence. La première étape de l'anamnèse consiste donc à vérifier que les symptômes rapportés correspondent bien à la définition de la diarrhée chronique (≥ 3 selles par jour pendant 4 semaines ou plus).<ref name=":2" /> | |||
{| class="wikitable" | |||
|+Éléments clés de l'anamnèse<ref name=":5" /><ref name=":6" /><ref name=":2" /> | |||
!Éléments de l'HMA | |||
!Caractéristiques | |||
!Explications | |||
|- | |- | ||
! rowspan="7" |Caractérisation des diarrhées | |||
!Fréquence et durée | |||
| | |||
* Si peu abondantes et très fréquentes, cela suggère une atteinte inflammatoire. | |||
* Si abondantes et moins fréquentes, cela suggère une atteinte provenant du grêle. | |||
|- | |- | ||
| | ! rowspan="4" |Aspect | ||
| | | | ||
*Les {{Symptôme discriminant|nom=Rectorragies}} ou les {{Symptôme discriminant|nom=selle mucoïde|affichage=selles mucoïdes}} suggèrent une diarrhée inflammatoire. | |||
|- | |- | ||
| | | | ||
* La {{Symptôme discriminant|nom=Stéatorrhée}} suggère une malabsorption des graisses. | |||
|- | |- | ||
| | | | ||
* Les {{Symptôme discriminant|nom=Diarrhée (signe clinique)|qualité=aqueuses|affichage=diarrhées aqueuses}} peuvent être sécrétoires, osmotiques ou fonctionnelles. | |||
|- | |- | ||
| | | | ||
*Un {{Symptôme discriminant|nom=Changement du calibre des selles}} récent évoque un cancer du côlon, surtout chez les patients plus âgés. | |||
|- | |- | ||
!Déclencheurs et modificateurs | |||
| | | | ||
*Les {{Symptôme discriminant|nom=Diarrhée (signe clinique)|affichage=diarrhées postprandiales|temps=postprandiales}}suggèrent une atteinte colique ou des diarrhées osmotiques. | |||
*Les {{Symptôme discriminant|nom=Diarrhée (signe clinique)|affichage=diarrhées qui cessent avec le jeûne|palliation=Jeûne}} suggèrent des diarrhées osmotiques ou fonctionnelles. | |||
*Des diarrhées qui continuent malgré le jeûne ou la nuit suggèrent des diarrhées sécrétoires. | |||
*L'{{Symptôme discriminant|nom=Changement des habitudes de selles|affichage=alternance entre diarrhées et constipation}} ou des symptômes digestifs aggravés ou présents seulement lors des périodes de stress sont des éléemnts en faveur d'un [[syndrome du côlon irritable]]. | |||
*Les {{Symptôme discriminant|nom=Diarrhée (signe clinique)|temps=nocturnes|affichage=diarrhées nocturnes}} augmentent fortement la probabilité d'une étiologie organique. | |||
*Le soulagement des symptômes abdominaux par le passage des selles sont en faveur d'une cause fonctionnelle (ex. intestin irritable). | |||
|- | |- | ||
| | !Aliments | ||
| | |||
* L'association avec certains aliments évoque des causes spécifiques, particulièrement les produits laitiers (intolérance au lactose), les fibres, les friandises et jus (sorbitol ou xylitol), l'alcool et la caféine. | |||
* Les diètes tentées par le patient peuvent éliminer certaines causes (ex. gluten, sans lactose). | |||
|} | |} | ||
Les autres symptômes à questionner sont : | |||
=== | * l'{{Symptôme discriminant|nom=Incontinence fécale}} (elle peut être confondue ou coexister avec les diarrhées chroniques) | ||
* la {{Symptôme discriminant|nom=Fièvre (signe clinique)|affichage=fièvre}} (étiologies inflammatoires ou infectieuses) | |||
* la {{Symptôme discriminant|nom=Perte de poids (signe clinique)|affichage=perte de poids}}, la {{Symptôme discriminant|nom=perte d'appétit|affichage=perte d'appétit}}, la {{Symptôme discriminant|nom=sueur nocturne|affichage=sueur nocturne}} et la {{Symptôme discriminant|nom=Fatigue (symptôme)|affichage=fatigue}} (symptôme d'alarme évoquant une étiologie organique ; augmente la probabilité qu'il s'agisse d'une étiologie systémique, néoplasique ou inflammatoire) | |||
* la {{Symptôme discriminant|nom=Douleur abdominale}} (si la douleur abdominale dure plus longtemps que les quelques minutes avant et suivant la selle, il faut penser à une étiologie inflammatoire ; si les douleurs abdominales sont strictement post-prandiales, il faut considérer une ischémie mésentérique chronique) | |||
* les {{Symptôme discriminant|nom=Ballonnements}} et les {{Symptôme discriminant|nom=Flatulences}} (peu spécifiques, mais souvent proéminents en cas de malabsorption) | |||
* les {{Symptôme discriminant|nom=Nausées}} et {{Symptôme discriminant|nom=Vomissement (signe clinique)|affichage=vomissements}} (augmentent le risque de [[déshydratation]] et déficits nutritionnels) | |||
* les {{Symptôme discriminant|nom=Ulcères buccaux}} ou des {{Symptôme discriminant|nom=Lésion cutanée|affichage=lésions cutanées}} (MII, maladie cœliaque, vasculites) | |||
* les {{Symptôme discriminant|nom=Arthralgie|affichage=arthralgies}} (MII, yersiniose, maladie de Whipple, vasculite. Attention de différencier arthralgie et douleur osseuse) | |||
* la {{Symptôme discriminant|nom=Masse abdominale}} (suggestif d'un processus néoplasique) | |||
* la {{Symptôme discriminant|nom=Douleur anale}} (penser à MII) | |||
* le {{Symptôme discriminant|nom=Ténesme}} (suggère un processus colique/rectal d'origine inflammatoire ou fonctionnelle) | |||
* le {{Symptôme discriminant|nom=Flushing}} (syndrome carcinoïde) | |||
* la {{Symptôme discriminant|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}} (Amyloïdose, tumeur neuroendocrine, tuberculose, lymphome). | |||
=== Examen physique === | === Examen physique === | ||
L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal ou non-spécifique. | L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal ou non-spécifique. | ||
Les éléments à évaluer sont<ref name=":9" /><ref name=":2" /><ref name=":6" />: | |||
* les {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} (signes d'hypovolémie ou de sepsis) | |||
** la {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}} | |||
== | ** l'{{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension artérielle (signe clinique)|affichage=hypotension artérielle}} | ||
** la {{Signe clinique discriminant|nom=Fièvre (signe clinique)|affichage=fièvre}} (étiologies inflammatoires ou infectieuses) | |||
* | * l'{{Examen clinique|nom=examen des aires ganglionnaires}} à la recherche d'{{Signe clinique discriminant|nom=adénopathie|affichage=adénopathies}} (néoplasie, infection systémique) | ||
* | * l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque}} et {{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|affichage=pulmonaire}} | ||
* | * l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen}} | ||
* | ** des {{Signe clinique discriminant|nom=cicatrice cutanée|localisation=abdomen|affichage=cicatrices abdominales}} témoignant de chirurgies passées | ||
* | ** un {{Signe clinique discriminant|nom=empâtement|localisation=fosse iliaque droite|affichage=empâtement à la fosse iliaque droite}} (iléite de la maladie de Crohn) | ||
* | ** une {{Signe clinique discriminant|nom=masse abdominale}} (néoplasie) | ||
* | ** une {{Signe clinique discriminant|nom=douleur abdominale à la palpation}} ou de la {{Signe clinique discriminant|nom=Défense abdominale (signe clinique)|affichage=défense abdominale}} | ||
== | ** un {{Signe clinique discriminant|nom=ballonnement}}, du {{Signe clinique discriminant|nom=tympanisme}} et de la {{Signe clinique discriminant|nom=distension abdominale}} | ||
* l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}} | |||
** l'{{Signe clinique discriminant|nom=érythème noueux}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=pyoderma gangrenosum}} (MII) | |||
** la {{Signe clinique discriminant|nom=dermatite herpétiforme}} (maladie coeliaque) | |||
** l'{{Signe clinique discriminant|nom=hyperpigmentation}} (maladie d'Addison) | |||
** le {{Signe clinique discriminant|nom=flushing}} (syndrome carcinoïde) | |||
* les manifestations extra-intestinales des MII<ref group="note">Les manifestations extra-intestinales des MII précèdent les symptômes digestifs chez environ 24 % des patients.</ref> | |||
** la rougeur oculaire ({{Signe clinique discriminant|nom=épisclérite}}, {{Signe clinique discriminant|nom=uvéite}}) | |||
** des {{Signe clinique discriminant|nom=Apthes buccaux}} | |||
** des {{Signe clinique discriminant|nom=synovite (signe clinique)|affichage=synovites}} (arthrite associée aux MII) | |||
* le {{Examen clinique|nom=toucher rectal}} | |||
** une {{Signe clinique discriminant|nom=Fissure anale}} et des {{Signe clinique discriminant|nom=fistules périanales}} ([[maladie de crohn périanale]]) | |||
** une {{Signe clinique discriminant|nom=masse rectale}} | |||
** des {{Signe clinique discriminant|nom=hémoroïdes}} et un {{Signe clinique discriminant|nom=fécalome}} (diarrhée paradoxale) | |||
** des {{Signe clinique discriminant|nom=Rectorragies (signe clinique)|affichage=rectorragies au TR}}. | |||
== Examens paracliniques == | |||
=== Prélèvements sanguins === | === Prélèvements sanguins === | ||
Les tests de laboratoire suivants | Les tests de laboratoire suivants peuvent être effectués chez les patients présentant des diarrhées chroniques<ref name=":2" />: | ||
* FSC | * la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|affichage=FSC}} avec une attention particulière à l'anémie et à la leucocytose | ||
* CRP et VS, | * la {{Examen paraclinique|nom=CRP}} et la {{Examen paraclinique|nom=VS}} (si anormal, penser à une cause inflammatoire) | ||
* | * la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}} et les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes sériques}} pour évaluer le niveau de déshydratation/atteinte rénale | ||
* | * un {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}} si les diarrhées sont abondantes (pertes de bicarbonates dans les diarrhées) | ||
* TSH | * l'{{Examen paraclinique|nom=albumine sérique}} et les {{Examen paraclinique|nom=protéines totales}} pour évaluer le niveau de dénutrition | ||
* | * la {{Examen paraclinique|nom=TSH sérique|affichage=TSH}} | ||
* les {{Examen paraclinique|nom=anti-transglutaminase|affichage=anti-transglutaminases}} et {{Examen paraclinique|nom=IgA totaux}} chez tous les patients. | |||
Si l'ensemble des tests précédents sont normaux, que le patient rencontre les critères du syndrome de l'intestin irritable et qu'il n'y a pas de drapeaux rouges, certains experts suggèrent de tenter un traitement empirique pour le syndrome de l'intestin irritable et de cesser les investigations.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Lawrence R.|nom1=Schiller|prénom2=Darrell S.|nom2=Pardi|prénom3=Joseph H.|nom3=Sellin|titre=Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management|périodique=Clinical Gastroenterology and Hepatology: The Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association|volume=15|numéro=2|date=02 2017|issn=1542-7714|pmid=27496381|doi=10.1016/j.cgh.2016.07.028|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27496381/|consulté le=2020-09-05|pages=182–193.e3}}</ref> | |||
=== Prélèvements fécaux === | === Prélèvements fécaux === | ||
Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire | Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire d'emblée. Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, les analyse des selles peuvent être utlisées. Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement. | ||
{| class="wikitable" | |||
|+Prélèvements fécaux disponibles<ref name=":3" /> | |||
! Type de prélèvement fécal | |||
!Explications | |||
|- | |||
!{{Examen paraclinique|nom=Recherche de sang occulte dans les selles}} | |||
* | | | ||
* Ce test permet de déceler un saignement gastro-intestinal occulte. | |||
|- | |||
!{{Examen paraclinique|nom=Calprotectine fécale}} | |||
{{Examen paraclinique|nom=Leucocytes fécaux}} | |||
{{Examen paraclinique|nom=Lactoferrine fécale}} | |||
| | |||
* Si ces tests sont anormaux, cela suggère une atteinte inflammatoire. | |||
|- | |||
!{{Examen paraclinique|nom=Électrolytes fécaux}} | |||
| | |||
* Ils sont utiles pour différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée sécrétoire. | |||
* Le calcul est le suivant : 290 mOsm/kg - 2 (Na<sub>matières fécales</sub> + K<sub>matières fécales</sub>) | |||
** Si le résultat < 50 mOsm/kg, la diarrhée est considérée comme sécrétoire. | |||
** Si le résultat > 75 mOsm/kg, la diarrhée est osmotique. | |||
|- | |||
!{{Examen paraclinique|nom=Élastase fécale|affichage=Élastase}} et {{Examen paraclinique|nom=chymotrypsine|affichage=chymotrypsine fécale}} | |||
| | |||
* L'absence de ces enzymes pancréatiques dans les selles suggère une insuffisance pancréatique sans toutefois la confirmer. | |||
|- | |||
!{{Examen paraclinique|nom=Matières grasses fécales}} | |||
| | |||
* Ce test permet d'objectiver une stéatorrhée, notamment dans les insuffisances pancréatiques, les insuffisances d'acide biliaire et dans le SIBO. | |||
* La collection des selles doit idéalement s'effectuer sur 48 à 72 heures. | |||
|- | |||
!{{Examen paraclinique|nom=Recherche des toxines de Clostridium difficile}} | |||
| | |||
*La recherche de ''C. difficile'' est indiquée chez tous les patients avec diarrhées chroniques aqueuses, surtout en présence de facteurs de risque (ex.: antécédent de ''C. difficile'', prise d'ATB ou hospitalisation récente) | |||
|- | |||
!{{Examen paraclinique|nom=Culture fécale}} | |||
| | |||
* Pour détecter les principales infections bactériennes. | |||
|- | |||
!{{Examen paraclinique|nom=Recherche de parasite dans les selles}} | |||
| | |||
*La recherche de parasites est à prescrire selon la suspicion clinique, notamment en présence de facteurs de risque (ex: retour de voyage, consommation d'eau non traitée)<ref name=":12">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Acute Diarrhea in Adults|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html|site=American Family Physician|date=1 février 2014|consulté le=}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Poitras, Pierre.|titre=L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique|éditeur=Presses de l'Université de Montréal|date=2016|isbn=978-2-7606-3627-9|isbn2=2-7606-3627-5|oclc=954427955|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/954427955|consulté le=2020-05-21}}</ref>. | |||
|} | |||
=== Autres investigations === | === Autres investigations === | ||
Une consultation en gastro-entérologie avec ou sans [[endoscopie]] est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère afin d'approfondir la recherche de la cause de la diarrhée<ref name=":3" />. La présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque justifient des investigations plus poussées : | |||
* une {{Examen paraclinique|nom=coloscopie longue}} | |||
* une {{Examen paraclinique|nom=oesophagogastroduodénoscopie}} (OGD) | |||
* une {{Examen paraclinique|nom=tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec contraste|affichage=TDM abdominopelvienne C+}} | |||
* l'{{Examen paraclinique|nom=IRM abdominale|affichage=IRM abdominale}}. | |||
== Drapeaux rouges == | |||
Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique <ref name=":2" />: | |||
*l'{{Drapeau rouge|nom=âge|âge=plus de 50 ans|affichage=apparition des symptômes après l'âge de 50 ans}} | |||
*les {{Drapeau rouge|nom=rectorragies}}/{{Drapeau rouge|nom=méléna}} | |||
*la {{Drapeau rouge|nom=douleur abdominale|temps=progressive|affichage=douleur abdominale progressive}} | |||
*les {{Drapeau rouge|nom=Diarrhée (signe clinique)|temps=nocturnes|affichage=diarrhées}} ou des {{Drapeau rouge|nom=douleur abdominale|temps=nocturne|affichage=douleurs abdominales nocturnes}} | |||
*une {{Drapeau rouge|nom=Perte de poids (signe clinique)|affichage=perte de poids inexpliquée|autre=inexpliquée}}, de la {{Drapeau rouge|nom=Fièvre (signe clinique)|affichage=fièvre}}, de la {{Drapeau rouge|nom=Fatigue (symptôme)|affichage=fatigue}}, une {{Drapeau rouge|nom=perte d'appétit|affichage=perte d'appétit}} ou des {{Drapeau rouge|nom=sueurs nocturnes|affichage=sueurs nocturnes}} | |||
*le fait d'avoir un {{Drapeau rouge|nom=Maladies inflammatoires intestinales|affichage=parent au premier degré atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin|autre=antécédents familiaux}} ou d'un {{Drapeau rouge|nom=Cancer du colon|affichage=cancer colorectal|autre=antécédents familiaux}} | |||
* des anomalies biologiques telles qu'une {{Drapeau rouge|nom=anémie ferriprive}}, une {{Drapeau rouge|nom=CRP|affichage=CRP|augmentation=1}}/{{Drapeau rouge|nom=vitesse de sédimentation|augmentation=1|affichage=VS augmentée}}, une {{Drapeau rouge|nom=calprotectine fécale|affichage=calprotectine fécale élevée|augmentation=1}} ou un {{Drapeau rouge|nom=recherche de sang occulte dans les selles|affichage=recherche de sang occulte dans les selles anormale|autre=anormale}}. | |||
== Approche clinique == | |||
Voici quelques éléments qui peuvent guider l'approche au diagnostic dans la diarrhée chronique<ref name=":3" />. | |||
# '''Le patient présente-t-il des drapeaux rouges ? Le patient présente-t-il des diarrhées inflammatoires (rectorragie, fièvre, douleur abdominale) ?''' | |||
#* Si oui, des investigations supplémentaires sont nécessaires. | |||
# '''Le patient prend-t-il des médicaments en vente libre ou sous prescription qui sont classiquement liées aux diarrhées (ex. colchicine, magnésium, laxatifs, etc.) ?''' | |||
#* Si oui, on peut tenter de cesser ou de suspendre les médicaments pour voir si la diarrhée se résorbe (seulement si c'est sécuritaire de le faire ainsi et que le patient ne présente pas de drapeau rouge). En guise d'exemple, si le patient prend des laxatifs, il peut être tout à fait adéquat de suspendre les laxatifs et réévaluer dans un deuxième temps. | |||
# '''Le patient a-t-il déjà subi une chirurgie ou de la radiothérapie qui pourrait provoquer des diarrhées chroniques ?''' | |||
#* Si un patient vient tout juste de subir une cholécystectomie et qu'il présente des diarrhées sans drapeau rouge, il peut être tout à fait raisonnable de tenter de la cholestyramine sans autre test. | |||
# '''Il est adéquat de prescrire chez la majorité des patients des prises de sang lors de la première consultation''' (FSC, CRP, VS, ions, créatininémie, gaz veineux, albuminémie, TSH, anti-transglutaminases et IgA totaux). | |||
# '''Plus l'intervalle entre le début des symptômes et la présentation est longue, moins le risque d'une étiologie infectieuse est probable.''' Cependant, il peut être adéquat de procéder aux investigations en lien avec la [[Diarrhée aiguë (approche clinique)|diarrhée aiguë]] chez plusieurs patients, surtout si le début des symptômes est relativement récent. | |||
# '''Si le patient répond aux critères du syndrome de l'intestin irritable''' sans aucun drapeau rouge et que les prises de sang sont normales, on peut tenter un traitement empirique. Si le traitement empirique ne fonctionne pas, on doit continuer les investigations. | |||
# '''Les analyses fécales (électrolytes, élastase, leucocytes, etc.) sont utiles lorsque la diarrhée est indifférenciée.''' | |||
== Traitement == | |||
Si on trouve l'étiologie de la diarrhée chronique lors de l'investigation, le traitement est celui du diagnostic sous-jacent. | |||
Les | Les patients présentant des complications graves de leur diarrhée (ex. déshydratation, désordres électrolytiques, dénutrition sévère) devraient être hospitalisés. | ||
== | S'il n'y a pas de diagnostic spécifique ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique/symptomatique peut être justifié. Les traitements communément utilisés à cette fin sont présentés dans le tableau ci-bas. | ||
{| class="wikitable" | |||
|+Principaux médicaments utilisés en diarrhées chroniques<ref name=":9" /><ref name=":3" /> | |||
!Médicaments | |||
!Mécanismes | |||
!Particularités | |||
|- | |||
!{{Traitement pharmacologique|nom=Lopéramide|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}} | |||
| | |||
* Agoniste des récepteurs opiacés μ du tractus GI avec ralentissement du transit intestinal | |||
| | |||
* Très peu d'effet indésirables | |||
* Idéalement, prescrire selon un horaire régulier plutôt qu'en PRN. | |||
** Si la diarrhée est post-prandiale, prendre avant les repas. | |||
** Si la diarrhée est matinale, prendre le soir au coucher. | |||
|- | |||
!{{Traitement pharmacologique|nom=Cholestyramine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}} | |||
| | |||
* Résine séquestrice d'acides biliaires | |||
| | |||
* Résine séquestrice d'acides biliaires | |||
* La cholestyramine est utilisée pour les diarrhées induites par les acides biliaires. | |||
* Attention lors de son utilisation : ce médicament peut nuire à l'absorption d'autres médicaments. | |||
|- | |||
!{{Traitement pharmacologique|nom=Clonidine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}} | |||
| | |||
* Agoniste α2-adrénergique avec ralentissement du transit intestinal | |||
| | |||
* La clonidine est indiquée pour les diarrhées secondaires au sevrage aux opioïdes ou à la neuropathie diabétique. | |||
* L'utilisation est limitée par son effet hypotensif. | |||
|- | |||
!{{Traitement pharmacologique|nom=Psyllium|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}} | |||
| | |||
* Fibres qui absorbent l'eau de la lumière intestinale | |||
| | |||
* Le psyllium peut être utilisé autant pour traiter la diarrhée que la constipation, en fonction de la quantité d'eau ingérée. | |||
|- | |||
!{{Traitement pharmacologique|nom=Dicyclomine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}''', {{Traitement pharmacologique|nom=hyoscyamine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}, {{Traitement pharmacologique|nom=oxybutinine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}''' | |||
| | |||
* Anti-muscariniques qui inhibent l'activité des muscles lisses du tractus GI | |||
| | |||
* Effets indésirables des anticholinergiques classiques (vision brouillée, rétention urinaire, xérostomie, nausées, étourdissements, etc.) | |||
|} | |||
Les {{Traitement pharmacologique|nom=antidépresseurs tricycliques|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}, le {{Traitement pharmacologique|nom=salicylate de bismuth|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}} et le {{Traitement pharmacologique|nom=carbonate de calcium|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}} sont d'autres médicaments pouvant aussi être utilisés pour traiter la diarrhée chronique<ref name=":3" />. | |||
== Complications == | == Complications == | ||
Les complications de la diarrhée chronique varient en fonction de la cause | Les complications de la diarrhée chronique varient en fonction de la cause<ref name=":3" />: | ||
* la {{Complication|nom=Malabsorption}}<ref group="note">Une complication commune chez les patients souffrant de diarrhée chronique, car si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée.</ref> | |||
* l'{{Complication|nom=anémie}}<ref group="note">Secondaire à la malabsorption ou à un saignement digestif occulte</ref> | |||
* la {{Complication|nom=Déshydratation}} | |||
* la [[dénutrition]] | |||
* les {{Complication|nom=Troubles électrolytiques}} ([[hyponatrémie]], [[hypernatrémie]], [[hypokaliémie]]). | |||
== Notes== | |||
<references group="Note" /><references group="note" /> | |||
== Références == | == Références == | ||
{{Article importé d'une source | |||
| accès = 2020/09/02 | |||
| source = StatPearls | |||
| version_outil_d'importation = 0.2a | |||
| révisé = 1 | |||
| révision = 2020/08/10 | |||
| pmid = 31335057 | |||
| nom = Chronic Diarrhea | |||
|url=}} | |||
<references /> | <references /> |
Dernière version du 17 avril 2024 à 21:09
La diarrhée chronique est généralement définie comme étant une diarrhée (3 selles liquides ou plus en 24h) persistant pour plus de 4 semaines[1].
Diarrhée chronique (22-2)
Épidémiologie
La prévalence de la diarrhée chronique est d'environ 5% et est à peu près égale chez les deux sexes. La diarrhée chronique est moins courante chez les personnes de plus de 60 ans.
En Amérique du Nord, les causes les plus courantes de diarrhées chroniques sont le syndrome du côlon irritable, l'intolérance au lactose, les maladies inflammatoires de l'intestin et la maladie coeliaque[2][3].
Étiologies
Catégorie | Étiologies |
---|---|
Inflammatoire |
|
Aqueuse |
|
| |
Stéatorrhée | |
Autres |
Physiopathologie
Tout processus qui augmente la quantité d'eau dans les selles peut produire de la diarrhée.
La physiopathologie des diarrhées chronique varie en fonction de la cause sous-jacente.
Catégorie | Mécanismes |
---|---|
Inflammatoire |
|
Osmotique |
|
Sécrétoire |
|
Stéatorrhée |
|
Fonctionnelle |
|
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque à rechercher des diarrhées chroniques sont[5] :
- les antécédents familiaux de maladies auto-immunes
- les antécédents personnels de maladies auto-immunes (ex. dysthyroïdies, diabète de type 1, maladie d'Addison, maladie cœliaque, pancréatite chronique auto-immune, colite ulcéreuse, maladie de Crohn, etc.) ou de cancer colorectal
- la pancréatite chronique ou pancréatite nécrosante sévère (insuffisance pancréatique)
- l'immunosuppression (augmente la probabilité d'infections opportunistes telles que cryptosporidiosis, CMV, HSV, and Mycobacterium avium)
- le diabète de type 2
- des antécédents de chirurgie bariatrique et de résection du grêle (SIBO, intestin court)
- la cholécystectomie (diarrhées aux sels biliaires)
- la prise d'IPP (colite microscopique, C. diff.)
- les médicaments nouvellement introduits (sous ordonnance ou en vente libre)
- la prise de suppléments vitaminiques (magnésium, vitamine C) et des produits de santé naturels
- la prise d'antibiotique récente (Clostridium difficile)
- la consommation d'alcool ou de drogue
- des voyages récents (parasites)
- des contacts avec des animaux
- une hospitalisation récente (C. diff.)
- un contact infectieux
- une histoire de MCAS/MVAS (colite ischémique)
- la radiothérapie antérieure (colite radique).
Questionnaire
Le terme « diarrhée » est couramment utilisé par les patients pour décrire l'incontinence fécale, l'urgence fécale ou encore des selles molles ou liquides, quelle que soit la fréquence. La première étape de l'anamnèse consiste donc à vérifier que les symptômes rapportés correspondent bien à la définition de la diarrhée chronique (≥ 3 selles par jour pendant 4 semaines ou plus).[5]
Éléments de l'HMA | Caractéristiques | Explications |
---|---|---|
Caractérisation des diarrhées | Fréquence et durée |
|
Aspect |
| |
| ||
| ||
| ||
Déclencheurs et modificateurs |
| |
Aliments |
|
Les autres symptômes à questionner sont :
- l'incontinence fécale (elle peut être confondue ou coexister avec les diarrhées chroniques)
- la fièvre (étiologies inflammatoires ou infectieuses)
- la perte de poids , la perte d'appétit , la sueur nocturne et la fatigue (symptôme d'alarme évoquant une étiologie organique ; augmente la probabilité qu'il s'agisse d'une étiologie systémique, néoplasique ou inflammatoire)
- la douleur abdominale (si la douleur abdominale dure plus longtemps que les quelques minutes avant et suivant la selle, il faut penser à une étiologie inflammatoire ; si les douleurs abdominales sont strictement post-prandiales, il faut considérer une ischémie mésentérique chronique)
- les ballonnements et les flatulences (peu spécifiques, mais souvent proéminents en cas de malabsorption)
- les nausées et vomissements (augmentent le risque de déshydratation et déficits nutritionnels)
- les ulcères buccaux ou des lésions cutanées (MII, maladie cœliaque, vasculites)
- les arthralgies (MII, yersiniose, maladie de Whipple, vasculite. Attention de différencier arthralgie et douleur osseuse)
- la masse abdominale (suggestif d'un processus néoplasique)
- la douleur anale (penser à MII)
- le ténesme (suggère un processus colique/rectal d'origine inflammatoire ou fonctionnelle)
- le flushing (syndrome carcinoïde)
- la dyspnée (Amyloïdose, tumeur neuroendocrine, tuberculose, lymphome).
Examen physique
L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal ou non-spécifique.
Les éléments à évaluer sont[4][5][9]:
- les signes vitaux (signes d'hypovolémie ou de sepsis)
- la tachycardie
- l'hypotension artérielle
- la fièvre (étiologies inflammatoires ou infectieuses)
- l'examen des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies (néoplasie, infection systémique)
- l'examen cardiaque et pulmonaire
- l'examen de l'abdomen
- des cicatrices abdominales témoignant de chirurgies passées
- un empâtement à la fosse iliaque droite (iléite de la maladie de Crohn)
- une masse abdominale (néoplasie)
- une douleur abdominale à la palpation ou de la défense abdominale
- un ballonnement, du tympanisme et de la distension abdominale
- l'examen cutané
- l'érythème noueux ou pyoderma gangrenosum (MII)
- la dermatite herpétiforme (maladie coeliaque)
- l'hyperpigmentation (maladie d'Addison)
- le flushing (syndrome carcinoïde)
- les manifestations extra-intestinales des MII[note 5]
- la rougeur oculaire (épisclérite, uvéite)
- des apthes buccaux
- des synovites (arthrite associée aux MII)
- le toucher rectal
- une fissure anale et des fistules périanales (maladie de crohn périanale)
- une masse rectale
- des hémoroïdes et un fécalome (diarrhée paradoxale)
- des rectorragies au TR .
Examens paracliniques
Prélèvements sanguins
Les tests de laboratoire suivants peuvent être effectués chez les patients présentant des diarrhées chroniques[5]:
- la FSC avec une attention particulière à l'anémie et à la leucocytose
- la CRP et la VS (si anormal, penser à une cause inflammatoire)
- la créatinine et les électrolytes sériques pour évaluer le niveau de déshydratation/atteinte rénale
- un gaz veineux si les diarrhées sont abondantes (pertes de bicarbonates dans les diarrhées)
- l'albumine sérique et les protéines totales pour évaluer le niveau de dénutrition
- la TSH
- les anti-transglutaminases et IgA totaux chez tous les patients.
Si l'ensemble des tests précédents sont normaux, que le patient rencontre les critères du syndrome de l'intestin irritable et qu'il n'y a pas de drapeaux rouges, certains experts suggèrent de tenter un traitement empirique pour le syndrome de l'intestin irritable et de cesser les investigations.[15]
Prélèvements fécaux
Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire d'emblée. Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, les analyse des selles peuvent être utlisées. Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement.
Type de prélèvement fécal | Explications |
---|---|
Recherche de sang occulte dans les selles |
|
Calprotectine fécale |
|
Électrolytes fécaux |
|
Élastase et chymotrypsine fécale |
|
Matières grasses fécales |
|
Recherche des toxines de Clostridium difficile |
|
Culture fécale |
|
Recherche de parasite dans les selles |
Autres investigations
Une consultation en gastro-entérologie avec ou sans endoscopie est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère afin d'approfondir la recherche de la cause de la diarrhée[15]. La présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque justifient des investigations plus poussées :
- une coloscopie longue
- une oesophagogastroduodénoscopie (OGD)
- une TDM abdominopelvienne C+
- l'IRM abdominale.
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique [5]:
- l'apparition des symptômes après l'âge de 50 ans
- les rectorragies/méléna
- la douleur abdominale progressive
- les diarrhées ou des douleurs abdominales nocturnes
- une perte de poids inexpliquée, de la fièvre, de la fatigue, une perte d'appétit ou des sueurs nocturnes
- le fait d'avoir un parent au premier degré atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin ou d'un cancer colorectal
- des anomalies biologiques telles qu'une anémie ferriprive, une CRP/VS augmentée, une calprotectine fécale élevée ou un recherche de sang occulte dans les selles anormale.
Approche clinique
Voici quelques éléments qui peuvent guider l'approche au diagnostic dans la diarrhée chronique[15].
- Le patient présente-t-il des drapeaux rouges ? Le patient présente-t-il des diarrhées inflammatoires (rectorragie, fièvre, douleur abdominale) ?
- Si oui, des investigations supplémentaires sont nécessaires.
- Le patient prend-t-il des médicaments en vente libre ou sous prescription qui sont classiquement liées aux diarrhées (ex. colchicine, magnésium, laxatifs, etc.) ?
- Si oui, on peut tenter de cesser ou de suspendre les médicaments pour voir si la diarrhée se résorbe (seulement si c'est sécuritaire de le faire ainsi et que le patient ne présente pas de drapeau rouge). En guise d'exemple, si le patient prend des laxatifs, il peut être tout à fait adéquat de suspendre les laxatifs et réévaluer dans un deuxième temps.
- Le patient a-t-il déjà subi une chirurgie ou de la radiothérapie qui pourrait provoquer des diarrhées chroniques ?
- Si un patient vient tout juste de subir une cholécystectomie et qu'il présente des diarrhées sans drapeau rouge, il peut être tout à fait raisonnable de tenter de la cholestyramine sans autre test.
- Il est adéquat de prescrire chez la majorité des patients des prises de sang lors de la première consultation (FSC, CRP, VS, ions, créatininémie, gaz veineux, albuminémie, TSH, anti-transglutaminases et IgA totaux).
- Plus l'intervalle entre le début des symptômes et la présentation est longue, moins le risque d'une étiologie infectieuse est probable. Cependant, il peut être adéquat de procéder aux investigations en lien avec la diarrhée aiguë chez plusieurs patients, surtout si le début des symptômes est relativement récent.
- Si le patient répond aux critères du syndrome de l'intestin irritable sans aucun drapeau rouge et que les prises de sang sont normales, on peut tenter un traitement empirique. Si le traitement empirique ne fonctionne pas, on doit continuer les investigations.
- Les analyses fécales (électrolytes, élastase, leucocytes, etc.) sont utiles lorsque la diarrhée est indifférenciée.
Traitement
Si on trouve l'étiologie de la diarrhée chronique lors de l'investigation, le traitement est celui du diagnostic sous-jacent.
Les patients présentant des complications graves de leur diarrhée (ex. déshydratation, désordres électrolytiques, dénutrition sévère) devraient être hospitalisés.
S'il n'y a pas de diagnostic spécifique ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique/symptomatique peut être justifié. Les traitements communément utilisés à cette fin sont présentés dans le tableau ci-bas.
Médicaments | Mécanismes | Particularités |
---|---|---|
Lopéramide |
|
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Cholestyramine |
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Clonidine |
|
|
Psyllium |
|
|
Dicyclomine, hyoscyamine, oxybutinine |
|
|
Les antidépresseurs tricycliques, le salicylate de bismuth et le carbonate de calcium sont d'autres médicaments pouvant aussi être utilisés pour traiter la diarrhée chronique[15].
Complications
Les complications de la diarrhée chronique varient en fonction de la cause[15]:
- la malabsorption[note 6]
- l'anémie[note 7]
- la déshydratation
- la dénutrition
- les troubles électrolytiques (hyponatrémie, hypernatrémie, hypokaliémie).
Notes
- ↑ En présence d'occlusion intestinale ou de fécalome.
- ↑ Elle survient chez environ 12 % des patients après une CCK.
- ↑ La majorité des médicaments sur la marché peut entrainer des diarrhées. Le mécanisme peut être osmotique, sécrétoire ou causer de la malabsorption en fonction de ceux impliqués.
- ↑ Parfois appelé SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth)
- ↑ Les manifestations extra-intestinales des MII précèdent les symptômes digestifs chez environ 24 % des patients.
- ↑ Une complication commune chez les patients souffrant de diarrhée chronique, car si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée.
- ↑ Secondaire à la malabsorption ou à un saignement digestif occulte
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/09/02 à partir de Chronic Diarrhea (StatPearls / Chronic Diarrhea (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31335057 (livre).
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