Érythème noueux

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Érythème noueux (EN)
Maladie
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Multiples nodules pré-tibiaux typiques de l'érythème noueux
Caractéristiques
Signes Fièvre , Plaques, Atteinte de l'état général, Nodules, Visage, Bilatéraux, Oedème des chevilles, Douleur à la palpation des chevilles, Allongé, Jambes surélevées, Ronds, Ovales, Érythémateux, Symétriques, Face antérieure des jambes, Genoux, Chevilles, Cuisses, Avant-bras, Prétibiale, Tronc, Cou, Lésions à différents stade d'évolution, Délimitation avec les tissus sains qui n'est pas nette
Symptômes
Nausées, Malaise, Fièvre , Douleurs abdominales, Fatigue , Toux , Oedème des chevilles, Nodules sensibles, Diarrhée , Vomissement , Perte de poids , Nodules et taches bleus à jaunâtres
Diagnostic différentiel
Érysipèle, Sclérodermie, Déficit en alpha-1 antitrypsine, Ecchymose, Nécrose graisseuse kystique nodulaire, Périartérite noueuse, Vasculite nodulaire, Érythème induré de Bazin, Panniculite pancréatique, Thrombophlébite superficielle, Lymphome T sous-cutané de type panniculite, Érythème noueux lépreux, Piqûres d'insecte, Lipodermatosclérose, Granulome sous-cutané, Xanthogranulome nécrobiotique, Nécrobiose lipoïdique, Lipodystrophie, Panniculite lupique, Hidradénite eccrine, Panniculite histiocytaire cytophagique
Informations
Terme anglais Erythema nodosum
Wikidata ID Q1363738
Spécialités Dermatologie, Rhumatologie, Médecine interne

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L'érythème noueux (EN) est une panniculite dite septale, c'est-à-dire une inflammation de la graisse sous-cutanée qui affecte principalement les septa interlobulaires. Il se caractérise par l'apparition aiguë de nodules érythémateux localisés le plus souvent sur la surface antérieure des jambes. L'EN est la panniculite la plus fréquente et peut être associée à de multiples conditions pathologiques [1][2][3]. En effet, il s'agit parfois de la première manifestation d'une maladie systémique [2][4].

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'EN est plus fréquent entre 25 et 40 ans, mais peut survenir à tout âge. Le pic d'incidence survient entre 18 et 34 ans, mais les cas sont rares chez les enfants et très rares chez les adultes plus âgés (65 ans et plus). Les femmes sont trois à six fois plus à risque de développer un EN, sauf dans les cas pédiatriques qui touchent de manière égale les deux sexes avant l'âge de 12 ans.

Depuis la découverte des antibiotiques, l'incidence annuelle de l'EN a diminué. De nos jours, celle-ci est d'environ 1 à 5 par 100 000 personnes. L'incidence a tendance à être plus élevée au printemps et à l'automne, allant de pair avec la récurrence des infections à streptocoques à ces périodes de l'année.

Cette affection, relativement peu commune, est présente partout dans le monde. Cependant, son incidence varie quelque peu selon l'ethnie et la géographie. Cette distribution inconstante s'explique par la prévalence variable des différents facteurs étiologiques. Pour ce qui est des cas familiaux rapportés, ils sont habituellement reliés à une étiologie infectieuse affectant les membres d'une même famille dans laquelle les membres partagent un haplotype HLA commun [1][2][3][4][5].

2 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies d'un EN sont nombreuses et variées. Celles-ci peuvent être divisées en deux catégories principales selon qu'elles soient infectieuses ou non. Outre les cas idiopathique(30-50%), les étiologies les plus communes sont les infections à streptocoques, la tuberculose, la sarcoïdose, la grossesse, les médicaments, les cancers, la maladie de Behçet et la maladie intestinale inflammatoire[2][3][5].

Étiologies de l'érythème noueux [2][3][5][6][7][8][9]
Catégories Étiologies
Infections bactériennes
Infections virales
Infections fongiques
Infections parasitaires

[5]

Médicamenteuses (15%)
Néoplasiques
Maladies inflammatoires intestinales[note 3]
Autres

3 Physiopathologie[modifier | w]

La physiopathologie de l'EN demeure peu comprise à ce jour et discutable selon les auteurs. Selon certains, elle consisterait en une réaction immunitaire d'hypersensibilité à différents antigènes. En effet, plusieurs études ont observé des complexes immuns circulants au sein des lésions initiales de l'EN. Celles-ci seraient donc possiblement causées par le dépôt de ces complexes immuns dans les veinules de la graisse sous-cutanée, au niveau des septa situés entre les lobules graisseux. [2][16][17][18]

D'après d'autres sources, il s'agirait plutôt d'une réponse d'hypersensibilité retardée de type IV, en raison de l'absence de complexes immuns circulants observées dans des cas d'EN non compliqués.[2][19] L'infiltration des tissus lésés par des neutrophiles confirme en partie cette hypothèse, mais il n'est pas clair si elle en est la cause ou la conséquence. Par ailleurs, une fois activés, les neutrophiles sont responsables de la production de radicaux libres provenant de l'oxygène, ce qui en retour provoque de l'inflammation et des dommages aux tissus.

Parmi les autres théories retenues, notons l'implication du facteur de nécrose tumorale (TNF-alpha), de molécules inflammatoires (cytokines, interleukines, interféron-γ...), de molécules d'adhésion (E-sélectine, P-sélectine, plaquettes...) et la formation de granulomes. Le TNF-alpha semble jouer un rôle important si on considère le fait que l'administration d'inhibiteurs du TNF-alpha améliore les lésions ainsi que les poussées. et qu'on connaît son lien avec la formation de granulomes[1][2][3][5][15].

On suspecte également que les hormones féminines, plus spécifiquement la progestérone ou le ratio progestérone/œstrogènes, joueraient un rôle indirect dans le développement de l'EN en modulant le système immunitaire. L'élévation de ces hormones lors de la grossesse ou avec la prise de contraceptifs oraux déclencherait alors la réaction d'hypersensibilité propre à l'EN chez certaines femmes.[20]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Certains facteurs de risque sont à rechercher :

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Peu importe la cause, la présentation de l'EN est plutôt typique et survient de façon aiguë. Elle débute généralement par un prodrome, suivi par une phase active puis une phase régressive [3]:

Afin de déterminer l'étiologie (certaine ou hypothétique) de l'EN, certains éléments sont à questionner en particulier :

  • les symptômes généraux orientant vers une étiologie néoplasique ou une maladie systémique
  • les contacts avec des animaux, les voyages récents, les contacts infectieux potentiels avec l'entourage, la consommation d'aliments contaminés et l'historique de vaccination afin d'évaluer la possibilité d'une étiologie infectieuse
  • la prise de médicaments de même que les changements récents de ceux-ci
  • chez la femme, les symptômes de grossesse.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Les éléments plus spécifiques à rechercher en contexte d'EN, en plus d'un examen physique complet ciblant les signes associés aux étiologies sous-jacentes suspectées, sont les suivants [3]:

Multiples nodules d'érythème noueux au niveau des jambes d'un patient
Nodule érythémateux de l'EN
Érythème noueux associé à la tuberculose

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les examens paracliniques servent d'abord et avant tout à confirmer l'étiologie de l'érythème noueux ou à l'exclure du diagnostic différentiel si un doute persiste à la suite de l'examen clinique. Le choix des tests à effectuer devrait se baser sur l'histoire, l'examen physique et selon les étiologies les plus probables et fréquentes d'abord. Lorsque ces tests ne sont pas concluants, reconsidérer les autres tests[2].

Les examens paracliniques utiles sont les suivants [3]:

D'autres tests sont nécessaires au besoin pour des étiologies spécifiques.

5.1 Histopathologie[modifier | w]

Description histopathologique en fonction du stade de la lésion
Stade Description histopathologique
Stade précoce
Stade avancé
Lésions au dernier stade

5.2 Variantes[modifier | w]

L'EN chronique est une variante plus rare de nature idiopathique qui se manifeste par des poussées d'EN récidivantes sur des années. L'inflammation est souvent moins marquée que dans l'EN classique. Cette variante est à différencier de l'EN récurrent, dont les récidives sont liées aux poussées d'une maladie chronique primaire.[10]

L'erythema nodosum migrans ou panniculite migratoire nodulaire subaiguë est considérée par certains comme une variante de l'EN chronique, tandis que d'autres le considèrent comme une autre pathologie à part entière.[15] Il se manifeste par un ou des nodules unilatéraux qui ont tendance à migrer ou à s'étendre de manière centrifuge pour créer une zone centrale plus pâle. Les lésions sont peu symptomatiques mais persistent dans le temps et régressent rarement sans traitement. De plus, les patients présentent peu de symptômes systémiques, quoique des arthralgies ont parfois été reportées. La plupart des cas sont idiopathiques, mais certains sont associés à une infection à streptocoques ou à une pathologie de la thyroïde.[4][15][22]

6 Approche clinique[modifier | w]

  • Anamnèse et examen clinique
    • Des symptômes systémiques sont plus en faveur d'une étiologie sous-jacente selon les anomalies des bilans
    • Un EN récurrent oriente davantage vers un EN primaire
    • Évaluer le risque d'exposition à la tuberculose chez tous les patients[4]
  • Examen paracliniques ciblés en fonction de l'étape précédente
  • Déterminer qu'un cas est idiopathique par élimination des étiologies envisageables selon le patient
    • Ne pas oublier les étiologies moins probables, mais qui pourraient avoir des conséquences graves
    • Il arrive souvent qu'aucune étiologie ne soit trouvée malgré les investigations [2][3].

7 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic de l'EN est un diagnostic clinique et repose essentiellement sur l'anamnèse et l'examen physique. La présence de nodules douloureux d'apparition aiguë à des emplacements typiques (tibias surtout) est la principale caractéristique permettant habituellement d'en confirmer le diagnostic. La biopsie cutanée n'est pas obligatoire pour poser le diagnostic. Elle sera pratiquée dans les cas atypiques où les nodules ne suivent pas la topographie usuelle (ailleurs que sur les tibias), lorsque les nodules persistent plusieurs semaines, lorsqu'il y a présence d'ulcération, de fistule, de purpura ou de cicatrisation atrophique des lésions et/ou lorsque la disposition des nodules s'apparente à un livedo [3][10].

En l'absence d'une anamnèse compatible, de nodules douloureux et symétriques localisés aux tibias évoluant de façon semblable à des ecchymoses et ne laissant aucune séquelle après la guérison complétée, il faut considérer un autre diagnostic [2].

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de l'EN est le suivant [2][3][4]:

9 Traitement[modifier | w]

Le traitement de l'EN varie selon l'étiologie [3].

Dans le cas des EN idiopathiques [3], considérant que les lésions guérissent le plus souvent spontanément, un traitement symptomatique suffit en général[1][23].

Pour ce qui est de l'EN secondaire, le traitement comprendra également celui de la pathologie causale[12]. Toutefois, même sans traitement de la cause primaire, l'EN a tendance à se résoudre de lui-même, quoiqu'il lui arrive de persister des mois, voire même des années [3]. Chez la femme enceinte, il faudra considérer un traitement non pharmacologique avant tout [1].

Des indications de traitement plus agressif incluent une douleur significative, une incapacité de mise en charge, une extension cutanée significative ou un EN chronique ou récurrent. [10]

Il est important de noter que la majorité des recommandations de traitement ci-dessous sont issues de séries ou de rapports de cas, car très peu d'études de cohortes ou d'essais cliniques randomisés existent au sujet de l'EN.[10]

9.1 Approche non pharmacologique[modifier | w]

Les approches suivantes peuvent être utiles dans la prise en charge de tout cas d'EN :

9.2 Approche pharmacologique[modifier | w]

Différentes lignes de traitement de l'EN[12][3]
Ligne de traitement Description
1ère ligne
2ème ligne
  • Colchicine (en particulier EN associé à la maladie de Behçet) [2][12][15][27][28]
    • 0.6 mg BID ou TID pour 2 à 4 semaines[10]ou 1.8 mg DIE pour 3 jours puis 1.2 mg ou 0.6  mg DIE pour 2 à 4 semaines[29]
    • Débuter à 0,6 mg DIE et augmenter progressivement pour limiter les effets secondaires (diarrhées, douleur abdominale).
    • Effets secondaires plus rares (hautes doses): pancytopénie, neuropathie périphérique, myopathie
  • Prednisone [2][4][10][30]
    • 2e ligne vs 3e ligne de traitement selon les sources
    • Réserver aux cas réfractaires, prolongés (plus de 6 semaines), étendus ou très symptomatiques pour un contrôle rapide
    • Pas de consensus sur la dose ou la durée
    • Éliminer une cause infectieuse ou néoplasique avant de procéder à un tel traitement [1][2][5]
    • Contre-indiqué en grossesse (surtout au premier trimestre)
    • Possibilité de récidive au sevrage
  • Infiltration de corticostéroïdes (nodules persistants et réfractaires aux traitements)[1][2] - rarement utilisé
    • Acétonide de triamcinolone 5 mg/mL injecté au centre de la lésion en 1 dose [2]
3ème ligne

(EN chronique ou récurrent)

  • Dapsone [2][15]
    • Inhibe la myéloperoxydase des neutrophiles et leur chimiotactisme.
    • Effets secondaires non négligeables : méthémoglobinémie, anémie hémolytique, agranulocytose et neuropathies motrices périphériques [2]
    • 50 mg-100 mg DIE durant 3 à 4 semaines[10][31]
  • Hydroxychloroquine [1][2][12]
    • 200 mg PO BID (maximum 5 mg/kg/j) jusqu'à résolution des lésions [32][33]
    • Effets secondaires rares: nausées/vomissements, rétinopathie irréversible, pancytopénie, hémolyse
    • Usage semble acceptable en grossesse[34]
4ème ligne

(EN réfractaire et sévère, chronique ou récurrent)

10 Suivi[modifier | w]

Bien que l'EN soit une condition bénigne, il arrive qu'une référence en dermatologie soit nécessaire si le diagnostic est incertain. Dans certains cas particuliers, comme c'est le cas avec le syndrome de Löfgren, une surveillance réalisée à l'aide de radiographies pulmonaires est recommandée. En effet, même si les adénopathies médiastinales disparaissent chez la plupart des patients au bout de quelques mois, une sarcoïdose peut persister dans 10 % des cas [44].

11 Complications[modifier | w]

L'EN cause rarement des complications sérieuses[45]:

  • les complications sont généralement en lien avec la maladie causale
  • l'hyperpigmentation résiduelle est rare
  • les arthralgies résiduelles peuvent durer jusqu'à 2 ans
  • un lipome mobile encapsulé (rare).[46]

12 Évolution[modifier | w]

Le pronostic des patients présentant un EN est excellent étant donné le caractère auto-résolutif de la maladie en 1 à 6 semaines dans la plupart des cas[2][3][13]. De plus, les rechutes sont peu communes et la guérison des lésions se fait généralement sans cicatrice ni changement de pigmentation [3]. Les récidives surviennent dans 6-34% des cas et sont plus fréquentes lorsque l'EN est idiopathique. Autrement, la grossesse, les traitements hormonaux, la sarcoïdose et les infections streptococciques sont les causes identifiables les plus fréquentes de récidives.[11]. Chez les enfants, la durée des lésions est plus courte et les taux de récidives encore plus faibles. Une hypo ou hyperpigmentation post-inflammatoire est parfois observée chez ceux-ci après l'épisode d'EN [5].

13 Prévention[modifier | w]

Il n'existe pas de méthode de prévention efficace de cette maladie.

14 Notes[modifier | w]

  1. Le développement d'EN lors de cette infection est un signe pronostic favorable.
  2. L'apparition d'un EN peut parfois indiquer une rechute.
  3. Peut précéder ou accompagner une poussée.
  4. Forme aiguë de sarcoïdose avec résolution en 6-8 semaines. Triade d'EN, arthrite aiguë et adénopathies hilaires.
  5. En particulier lors du premier trimestre. Peut récidiver lors des grossesses subséquentes.
  6. 90% présentent des arthralgies au cours de la maladie, que ce soit lors du prodrome, de la phase active ou régressive
  7. Nodules ou plaques érythémateux, purpuriques, localisés au tronc et aux extrémités proximales, peuvent s'ulcérer, se drainer, s'atrophier et laisser des cicatrices; parfois associé à l'emphysème ou à une atteinte hépatique.
  8. Les nodules peuvent se liquéfier, produire des fistules et laisser des cicatrices contrairement à l'EN où les lésions évoluent sans complications.
  9. Nodules douloureux associés à la tuberculose situés à l'arrière des jambes avec nécrose, ulcères et cicatrices possibles
  10. Associé à la lèpre (réaction de type 2), elle atteint surtout le visage et les extrémités et s'associe à des symptômes systémiques et une vasculite leucocytoclasique à l'histologie.
  11. Nodules et plaques sensibles touchant le visage, les bras, les épaules, les hanches, les fesses, les seins et le tronc
  12. Nodules touchant les jambes, le thorax, l'abdomen, les bras et le cuir chevelu et pouvant s'ulcérer et libérer une substance huileuse. S'accompagne souvent d'arthrite et de sérite. Rechercher une élévation de l'amylase et de la lipase dans le sang et de la nécrose graisseuse, de la saponification et des cellules fantômes à l'histologie.
  13. Les nodules ou plaques peuvent laisser des zones d'atrophie à leur disparition et s'associent à des symptômes systémiques. Parfois diagnostiqué à tort d'abord comme un érythème noueux, mais qui ne s'améliore pas avec le temps.
  14. Sensibilité, induration, érythème, cordon nodulaire palpable en présence d'un thrombus; nécrose possible
  15. Nodules douloureux, livedo et ulcères aux membres inférieurs, symptômes systémiques, nécrose possible
  16. Trauma, prise d'anticoagulants, chaleur absente
  17. Des cas d'EN ont déjà été rapportés à la suite de la prise de ces médicaments.
  18. Action anti-inflammatoire et inhibitrice du chimiotactisme des leucocytes.

14.1 Pharmacologie[modifier | w]

  1. Contre-indiqué au-delà du 5ème mois de grossesse, à éviter dans la maladie de Crohn ou l'insuffisance rénale, prudence avec les patients connus MCAS.
  2. Il agirait en réduisant le chimiotactisme des neutrophiles et la formation de radicaux libres pro-inflammatoires. Toutefois, il possède en contrepartie quelques effets secondaires gastro-intestinaux (nausées, RGO, douleur abdominale, diarrhées). D'autres effets secondaires rares incluent l'hypo ou hyperthyroïdie, l'hyperkaliémie ou une intoxication à l'iodure (hypersalivation, céphalées) qui sont plus fréquents à haute dose et avec une prise chronique. Contre-indiqué en grossesse et durant l'allaitement.

15 Références[modifier | w]

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