Fissure anale

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Fissure anale
Maladie
Anal fissure 2.jpg
Caractéristiques
Signes Douleur, Fistule anale, Tachycardie , Lacération, Papille hypertrophiée, Marisque
Symptômes
Irritation, Douleur anale, Saignement anal, Prurit anal , Diarrhée , Constipation
Diagnostic différentiel
Hémorroïdes externes, Tuberculose, Maladies inflammatoires intestinales, Fistule anale, Angiodysplasie, Varices rectales, Infection transmise sexuellement, Ulcère périanal, Syndrome d'ulcère solitaire du rectum, Cancer anal, Abcès périanal, Abus sexuel, Condylome acuminé anal, Proctite ulcéreuse, Fissure anale, Hémorroïde externe
Informations
Terme anglais Anal fissure
Autres noms Fissura in ano
Wikidata ID Q484797
Spécialités Chirurgie générale, médecine familiale, pédiatrie, gastro-entérologie

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Une fissure anale est une déchirure superficielle de la ligne pectinée du canal anal et est une cause fréquente de visites médicales. Dans la plupart des cas, les fissures anales sont le résultat de selles dures, de constipation ou de traumatismes. Les fissures anales sont courantes chez les adultes et les enfants. Ceux qui ont des antécédents de constipation ont tendance à avoir des épisodes plus fréquents. Les fissures anales peuvent être aiguës (moins de 6-8 semaines) ou chroniques (plus de 8 semaines). La majorité des fissures anales sont considérées comme primaires et se produisent généralement à la ligne médiane postérieure. Un petit pourcentage de ceux-ci peut survenir au niveau de la ligne médiane antérieure. D'autres emplacements peuvent être causés par des conditions sous-jacentes qui nécessitent un examen plus approfondi, tel que la maladie de Crohn. Le diagnostic d'une fissure anale est avant tout clinique. Plusieurs options de traitement existent, y compris la prise en charge médicale et les options chirurgicales s'il y a un échec au traitement médical. [1][2][3][4]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les fissures anales affectent principalement la population pédiatrique et les personnes âgées de 30 ans, mais n'importe quel groupe d'âge peut être touché. Les femmes sont plus affectées que les hommes, représentant 60% des cas. [5][4]

2 Étiologies[modifier | w]

Les causes des fissures anales comprennent: [4][6][7]

3 Physiopathologie[modifier | w]

La fissure anale est une lésion de l'épithélium du canal anal. Elle est caractérisée comme étant primaire ou secondaire. Les fissures primaires sont généralement des commissures sur la ligne médiane postérieure du canal anal (90%). Cette région est vascularisée uniquement par des artérioles terminales. Elle est donc plus sensible aux microtraumatismes et peut se déchirer avec un traumatisme répétitif ou une pression accrue. De plus, les spasmes du sphincter anal et l'hypertonicité de repos du sphincter interne causent une diminution accrue de la vascularisation et entraînent un retard de cicatrisation secondaire à l'ischémie. Les spasmes causent une douleur intense à la défécation ainsi que des saignements rectaux. La déchirure peut parfois être suffisamment profonde pour exposer le muscle du sphincter interne.

La fissure primaire aiguë peut devenir chronique si elle persiste au-delà de 8 semaines. Dans ce cas, un cycle de lésions récurrentes s’enclenche : des spasmes du sphincter anal provoquent la rétraction des bords de la lésion, empêchant ainsi la guérison de celle-ci, et la blessure ressurgit pendant la défécation, ce qui peut mener à une fissure chronique.

Les fissures secondaires ont une localisation atypique, soit en latérale et elles sont révélatrices d'une étiologie sous-jacente (VIH, tuberculose, maladie de Crohn, etc).

Les fissures antérieures sont plus rares et sont associées à une lésion et à un dysfonctionnement du sphincter externe.[4]

Canal anal en coupe frontale

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque de fissure anale sont les suivants: [8]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Une fissure anale chronique en postérieur

Il faut porter une attention particulière à ces éléments lors du questionnaire:

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Fissure anale chronique avec un nouvel épithélium qui recouvre le lit de la fissure

L'examen rectal se fait en décubitus latéral ou en position Jackknife (où le patient est couché sur le ventre et le lit est plié de manière à ce que le patient soit fléchi au niveau des hanches).

  • Examen rectal:
    • lacération pouvant être situées:
      • en postérieur (jusqu'à 90% des cas)
      • en antérieur (8 à 25%)
      • en postérieur et en antérieur (3%)
    • douleur à la palpation
    • si fissure anale aiguë (< 6-8 semaines) :
      • lacération longitudinale
    • si fissure anale chronique (> 8 semaines):
      • papille hypertrophiée à l'interne
      • sphincter anal interne exposé à la base
      • une marisque à l'externe
      • environ 10% sont associées à une fistule anale basse intersphinctérienne (de la base de la fissure à la ligne dentelée).[9]
    • si fissure atypique
      • le rebord mal délimité
      • une masse associée
      • une cavitation du sphincter
      • des changements cutanés infectieux.

Si la fissure n'est pas visible à l'examen rectal ou si la douleur est trop vive, un toucher rectal sous anesthésie peut être nécessaire. Du lubrifiant à base d'anesthésique local peut également aidé à bien examiner le patient.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les analyses de laboratoires ne sont pas nécessaires au diagnostic de la fissure anale, mais sont utiles pour identifier les causes sous-jacentes possibles (ex: la maladie de Crohn, la tuberculose, le VIH, etc.).

En cas de fissures atypiques, une biopsie et une culture peuvent être effectuées pour éliminer une cause sous-jacente.

Les imageries médicales ne sont pas nécessaires pour le diagnostic des fissures anales.

6 Approche clinique[modifier | w]

Fissure anale postérieure et hémorroïde externe thrombosée

Une fissure anale est un diagnostic clinique posé essentiellement par un examen physique seul, qui doit être fait pour écarter d'autres causes possibles de douleur rectale. Il peut y avoir aussi cohabitations des diagnostics de maladies anales.

  • Les hémorroïdes sont la découverte la plus courante chez les patients souffrant de douleur rectale. Cependant, seules les hémorroïdes externes sont douloureuses, surtout si elles sont thrombosées.
  • Les patients peuvent également avoir des abcès périanaux qui provoquent des douleurs à la défécation et peuvent saigner.
  • Les abcès périanaux peuvent également former des fistules périanales vers un site plus profond et saigner ou avoir un drainage purulent.
  • Les patients atteints d'infections transmises sexuellement, de maladies inflammatoires de l'intestin ou de tuberculose peuvent former des ulcérations périanales.
  • Une maladie rare, connue sous le nom de syndrome de l'ulcère rectal solitaire, peut également être rencontrée. Il peut cohabiter avec la fissure car il est retrouvé chez les patients qui ont un syndrome d'obstruction à la défécation et donc qui forcent énormément pour évacuer. Elle est généralement retrouvée par sigmoïdoscopie et est située à plusieurs centimètres en amont de l'anus.[4]
Diagnostics à écarter en présence de douleur anale[10]
Maladie Questionnaire Examen clinique
La fissure anale
  • douleur déchirante à la défécation qui persiste quelques minutes à quelques heures
  • hésitation à aller à la selle, ce qui favorise la constipation et augmente le risque de fissure anale (cercle vicieux)
  • présence de sang sur le papier de toilette.
  • présence de lacération se trouvant le plus souvent en postérieur du canal anal
  • les fissures chroniques sont parfois accompagnées de marisques/papilles hypertrophiques (skintag).
Les hémorroïdes Hémorroïdes externes
  • douleur rectale
  • saignement et enflure périanale si thrombosés
  • irritation ou démangeaisons de peau
  • symptômes exacerbés par l'effort excessif à la défécation, le frottement ou le nettoyage de la région péri-anale.

Hémorroïdes internes

  • présence de sang rouge vif dans les selles, sur le papier de toilette ou dans la cuvette de toilette après la défécation
  • pas de douleur en l'absence de prolapsus
  • douleur, inconfort et démangeaison anale en présence de prolapsus.
Examen rectal
  • traces d'égratignure
  • présence d'hémorroïdes externes ou internes prolapsées.

Toucher rectal

  • permet de déterminer la taille et localisation des hémorroïdes
  • douleur à la palpation si hémorroïdes thrombosées.
L'abcès périanal
  • une douleur anale aiguë, constante, sourde, lancinante, dépendante ou indépendante de la défécation
  • des frissons
  • de la constipation
  • de la diarrhée.
  • si l'abcès s'évacue spontanément, on peut noter:
    • un écoulement purulent
    • un saignement rectal.
Examen rectal:
  • érythème
  • induration
  • douleur exquise

Toucher rectal

  • masse fluctuante
  • refus du patient car trop de douleur.
Le cancer anal
  • saignement rectal
  • sensation de masse dans l'anus
  • écoulements mucoïdes
  • incontinence fécale.
  • Présence de lymphadénopathie possible

Toucher rectal

  • masse solide hémorragique, ulcérée ou desquamée.
Le condylome acuminé anal
  • relations sexuelles non protégées avec un partenaire infecté
  • multiples partenaires sexuels
  • verrues indolores de taille, forme et couleur variable
  • peuvent être accompagnées de prurit et d'écoulement.
  • l'examen physique peut révéler la présence de verrues au niveau du col de l'utérus, du vagin et de l'oropharynx.

7 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic de la fissure anale doit être suspecté en présence de douleur anal reliée à la défécation et accompagnée de saignement rectal. Le diagnostic peut être confirmé par observation d'une fissure au niveau du canal anal à l'examen rectal.[11]

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les autres causes possibles de douleur rectale à écarter sont:[4]

Les autres causes à considérer en présence de saignement rectal clair sont:

9 Traitement[modifier | w]

En bref, la gestion de la fissure anale est différente selon s'il s'agit d'une fissure aiguë ou chronique: [4]

  • Fissure anale aiguë: traitement non opératoire comprenant un régime riche en fibres, des émollients fécaux et des bains de siège
  • Fissure anale chronique: agents topiques comme les nitrates ou les inhibiteurs calciques. Ceux qui ne répondent pas au traitement pharmacologique peuvent être traités par toxine botulique ou sphinctérotomie anale interne.

9.1 Médical[modifier | w]

Le traitement initial des fissures anales consiste à apporter des changements à son alimentation pour prévenir la constipation. Certains traitements topiques permettent d'améliorer le contrôle de la douleur. [12][13][14][15][4]

  • 1ère ligne
    • soulager la douleur:
      • des bains de siège fréquents, surtout après le passage de la selle pour briser le spasme et augmenter la perfusion périanale
      • des analgésiques
      • une cortisone topique (ex. hydrocortisone 1% DIE), de courte durée : uniquement pour calmer la douleur ; une utilisation prolongée nuit à la guérison tissulaire
      • la lidocaïne topique 2-5% en application locale au besoin.
  • 2e ligne
    • la nifédipine topique[note 1] 0.2% en application locale BID pendant 6 semaines :
      • Agit en réduisant le tonus du sphincter anal, ce qui favorise la circulation sanguine et une guérison plus rapide.
      • Associée à un taux de guérison plus élevé que la nitroglycérine.
    • la nitroglycérine topique 0.2 à 0.4% en application locale BID pendant 6 semaines[note 2]: [13][14][15][4]
      • Agit comme un vasodilatateur pour favoriser une augmentation du flux sanguin vers la zone de la fissure, augmentant ainsi le taux de guérison.
      • Moins bien tolérée que la nifédipine (peut causer des céphalées et une hypotension)
  • 3e ligne: injection de toxine botulique: 20 à 60 unités de toxine botulinique A en injection intersphinctérienne ou dans le sphincter interne.
    • Indiquée en cas de fissure anale chronique, en cas d'échec au traitement topique et s'il y a un risque d'incontinence élevée avec le traitement chirurgical
    • Serait plus efficace pour le soulagement de la douleur que la nitroglycérine et la nifédipine
    • Peut causer de l'incontinence temporaire et un saignement local.

9.2 Chirurgical[modifier | w]

Sphinctérotomie latérale interne:Identification du sphincter latérale (A) et incision pour séparer le sphincter (B).

Le traitement chirurgical est indiqué pour la fissure chronique. Il n'est toutefois pas recommandé chez les patients ayant ou qui sont à risque de développer de l'incontinence fécale, tel que: [16]

  • les femmes ayant déjà eu des lésions obstétricales
  • les patients souffrant du syndrome du côlon irritable
  • les patients avec antécédents de lésions du sphincter anal
  • les patients ayant déjà subit une chirurgie anorectale.

Le traitement de choix pour les fissures anales récurrentes est la sphinctérotomie latérale interne (SLI). Elle permet une résolution complète après 3 semaines chez 96% des patients. Cette intervention se fait sous anesthésie locale, rachidienne ou générale, mais le taux de récidive est plus élevé avec l'anesthésie locale. Le taux de guérison est le même avec une approche ouverte ou fermée.[4]

  • SLI ouverte:
    1. Une incision est faite à travers la rainure intersphinctérique.
    2. Une incision est faite pour séparer le sphincter interne de la muqueuse anale.
    3. Le sphincter interne est divisé avec des ciseaux.
  • SLI fermée:
    1. Une petite incision est faite au niveau du sillon intersphinctérique et un scalpel est inséré parallèlement au sphincter interne.
    2. Le scalpel est avancé le long de la rainure intersphinctérique.
    3. Le sphincter interne est ensuite divisé en faisant tourner le scalpel vers lui.

D'autres approches possibles sont les suivantes:

  • La fissurectomie:
    1. Une excision de la fissure jusqu'à l'exposition du sphincter interne
    2. La fermeture de l'anoderme avec un lambeau en maison
      • Cette étape diminue le risque de déformité, sténose et de néoplasie.
  • La dilatation n'est plus recommandée à cause du risque élevé d'incontinence anale associé.
  • Le lambeau d’avancement est associé à un taux de guérison de 81 à 100% et à un taux d'incontinence fécale de moins de 6%. Cette technique est indiquée en cas de: [17]
    • échec de la SLI
    • faible tonus du sphincter interne
    • sténose anale sévère.

9.2.1 Période post-opératoire :[modifier | w]

Bien que la SLI soit presque curative dans tous les cas de fissure anale, elle s'accompagne de certaines complications: [4]

  • l'incontinence fécale incluant des flatulences incontrôlées, des selles légères et des souillures
    • la plus fréquente: elle survient chez 50% des femmes et 30% des hommes. La fréquence est réduite à 10% après 5 ans.
    • généralement transitoire
  • les saignements excessifs
  • la récidive de fissure anale est d'environ 5%
  • l'abcès périanal chez environ 1% des patients
  • la déformation en trou de serrure
    • survient à long terme
    • généralement asymptomatique et bien tolérée par les patients.

La guérison de la plaie peut prendre jusqu'à 6 à 12 semaines, mais le patient peut reprendre ses activités quotidiennes après quelques jours.

Il est important d'expliquer au patient les règles d'hygiène anale et de le conseiller sur les habitudes de vie à adopter.

10 Suivi[modifier | w]

Que le traitement soit médical ou chirurgical, le patient doit maintenir un apport alimentaire riche en fibre en consommant au mois 30g de fibres par jour. On peut également recommander la prise de 3.4g de fibre de psyllium 1 à 2 fois par jour ou 17 g de polyéthylène glycol 3350 une fois par jour. Le patient doit également éviter la constipation ou la diarrhée, et rester peu de temps sur la toilette. Il peut être nécessaire de réutiliser le traitement médical au fil du temps.

11 Complications[modifier | w]

Les complications des fissures anales comprennent: [4]

12 Évolution[modifier | w]

Les fissures anales aiguës chez les patients à faible risque répondent bien à une prise en charge conservatrice et disparaissent en quelques jours à quelques semaines dans 90% des cas et peuvent même guérir spontanément dans 35% des cas. Cependant, si la fissure n'est pas prise en charge, certains patients peuvent développer une fissure anale chronique, qui nécessite un traitement pharmacologique ou une prise en charge chirurgicale. Plus de 90% des patients subissant une prise en charge chirurgicale obtiennent une guérison dans les 3 à 4 semaines suivant la chirurgie. [18][4]

13 Prévention[modifier | w]

Les mesures préventives efficace de la fissure anale consistent à prévenir la constipation. Cela incluent l'adoption d'une alimentation riche en fibre, une hydratation adéquate, la prise d'émollient fécal au besoin et l'adoption de bonnes habitudes de défécation (éviter de forcer lors de la défécation ou de s'asseoir trop longtemps sur la toilette). Une bonne hygiène de l'anus doit être maintenue à l'aide de lingettes humides non parfumées et en évitant le papier de toilette abrasif. Chez les bébés, le changement de couche fréquent peut prévenir les fissures anales.[4]

14 Notes[modifier | w]

  1. Il faut mettre la crème sur l'anus et la faire pénétrer dans l'anoderme. Il est inutile de la mettre à l'intérieur du canal ou délibérément sur la fissure. Le but de la crème est de faire relaxer le tonus sphinctérien.
  2. Il est recommandé d'appliquer la pommade en position assise et de ne pas se lever trop rapidement. Les patients doivent également être avisés d'éviter les médicaments tels que le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil lorsqu'ils utilisent de la nitroglycérine.

15 Références[modifier | w]

  1. Amgad E. Salem, Elham A. Mohamed, Hosam M. Elghadban et Galal M. Abdelghani, « Potential combination topical therapy of anal fissure: development, evaluation, and clinical study† », Drug Delivery, vol. 25, no 1,‎ , p. 1672–1682 (ISSN 1521-0464, PMID 30430875, Central PMCID 6237160, DOI 10.1080/10717544.2018.1507059, lire en ligne)
  2. J. Siddiqui, G. E. Fowler, A. Zahid et K. Brown, « Treatment of anal fissure: a survey of surgical practice in Australia and New Zealand », Colorectal Disease: The Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, vol. 21, no 2,‎ , p. 226–233 (ISSN 1463-1318, PMID 30411476, DOI 10.1111/codi.14466, lire en ligne)
  3. Dan Carter et Ram Dickman, « The Role of Botox in Colorectal Disorders », Current Treatment Options in Gastroenterology, vol. 16, no 4,‎ , p. 541–547 (ISSN 1092-8472, PMID 30397849, DOI 10.1007/s11938-018-0205-z, lire en ligne)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 et 4,13 Brian Jahnny et John V. Ashurst, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30252319, lire en ligne)
  5. Sabrina Maria Ebinger, Julia Hardt, René Warschkow et Bruno Martin Schmied, « Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials », Journal of Gastroenterology, vol. 52, no 6,‎ , p. 663–676 (ISSN 1435-5922, PMID 28396998, DOI 10.1007/s00535-017-1335-0, lire en ligne)
  6. Yong Sung Choi, Do Sun Kim, Doo Han Lee et Jae Bum Lee, « Clinical Characteristics and Incidence of Perianal Diseases in Patients With Ulcerative Colitis », Annals of Coloproctology, vol. 34, no 3,‎ , p. 138–143 (ISSN 2287-9714, PMID 29991202, Central PMCID 6046543, DOI 10.3393/ac.2017.06.08, lire en ligne)
  7. Ramin Jamshidi, « Anorectal Complaints: Hemorrhoids, Fissures, Abscesses, Fistulae », Clinics in Colon and Rectal Surgery, vol. 31, no 2,‎ , p. 117–120 (ISSN 1531-0043, PMID 29487494, Central PMCID 5825861, DOI 10.1055/s-0037-1609026, lire en ligne)
  8. Steven Schlichtemeier et Alexander Engel, « Anal fissure », Australian Prescriber, vol. 39, no 1,‎ , p. 14–17 (DOI 10.18773/austprescr.2016.007, lire en ligne)
  9. (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 3 mars 2021)
  10. (en) « Anal fissure differential diagnosis - wikidoc », sur www.wikidoc.org (consulté le 3 mars 2021)
  11. (en) D. F. Altomare, G. A. Binda, S. Canuti et V. Landolfi, « The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper », Techniques in Coloproctology, vol. 15, no 2,‎ , p. 135–141 (ISSN 1123-6337 et 1128-045X, PMID 21538013, Central PMCID PMC3099002, DOI 10.1007/s10151-011-0683-7, lire en ligne)
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  13. 13,0 et 13,1 Najjia N. Mahmoud, Yasmin Halwani, Sandra de Montbrun et Puja M. Shah, « Current management of perianal Crohn's disease », Current Problems in Surgery, vol. 54, no 5,‎ , p. 262–298 (ISSN 1535-6337, PMID 28583256, DOI 10.1067/j.cpsurg.2017.02.003, lire en ligne)
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  17. (en) David B. Stewart, Wolfgang Gaertner, Sean Glasgow et John Migaly, « Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures », Diseases of the Colon & Rectum, vol. 60, no 1,‎ , p. 7–14 (ISSN 0012-3706, DOI 10.1097/DCR.0000000000000735, lire en ligne)
  18. Justin T. Brady, Alison R. Althans, Ruel Neupane et Eslam M. G. Dosokey, « Treatment for anal fissure: Is there a safe option? », American Journal of Surgery, vol. 214, no 4,‎ , p. 623–628 (ISSN 1879-1883, PMID 28701263, DOI 10.1016/j.amjsurg.2017.06.004, lire en ligne)

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