Diarrhée aiguë (approche clinique)

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Diarrhée aiguë
Approche clinique
Clostridium difficile 01.jpg
C. difficile provenant d'un échantillon de selles et vu au microscope éléctronique
Caractéristiques
Informations
Spécialités Médecine interne, infectiologie

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[ Classe (v4) ]

La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus communément rencontrées dans la pratique de la médecine, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est classiquement définie par la production de trois selles (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. La majorité des diarrhées aiguës sont d'origine infectieuse et auto-résolutives.

Objectif du CMC
Diarrhée aiguë (22-1)

1 Épidémiologie[modifier | w]

Bien qu'elle soit généralement perçue comme une condition médicale bénigne en Amérique du Nord, la diarrhée est responsable de plus de 500 000 décès d'enfants en bas de 5 ans par année dans le monde[1].

La grande majorité des diarrhées aiguës sont causées par des agents infectieux et les virus sont les plus courants dans cette catégorie. Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmises par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés[2]. De plus, certains micro-organismes sont endémiques dans quelques régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (ex. Vibrio cholera, Entamoeba histiolytica, etc.)

Ainsi, des éléments épidémiologiques importants à tenir en compte sont :

  • Les retours de voyage (surtout de régions endémiques)
  • Les milieux fermés (garderies, résidences, hôpitaux, prisons, croisières, etc.)
  • Les sources alimentaires à risque de contamination (restaurants, services de traiteur, aliments crus, etc.)
  • Pratiques sexuelles à risque

2 Étiologies[modifier | w]

2.1 Diarrhées aiguës infectieuses[modifier | w]

Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non-inflammatoire[3]. Les diarrhées inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (parfois aussi appelée colite infectieuse). Sa présentation est typiquement celle de fièvre avec des selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée (voir plus bas), les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation[4].

La variante non-inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée. Ce mécanisme explique le tableau de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse), sans fièvre ni saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques et/ou une hypovolémie.

Le tableau suivant résume les caractéristiques physiopathologiques et étiologiques des deux classes de diarrhée infectieuse[3][5][6].

Caractéristiques Inflammatoire Non-inflammatoire
Site d’infection Côlon Grêle
Mécanisme Envahissement de la muqueuse, relâche de cytotoxines et inflammation. La réponse inflammatoire et la destruction de la muqueuse accentue le déséquilibre entre absorption et sécrétion. Attachement sur la bordure en brosse et relâche de toxines. Celles-ci augmentent subséquemment la sécrétion d'électrolytes à travers l'entérocyte par l'intermédiaire de messagers intracellulaires (ex. AMP cyclique).
Analyse de selles Présence de leucocytes fécaux Absence de leucocytes fécaux
Tableau clinique Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus.

Symptômes systémiques.

Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante.

Généralement afébrile.

Complications Désordres électrolytiques

Hémorragie, ischémie colique

Iléus, mégacôlon (surtout avec C. difficile)

Perforation (rare)

Désordres électrolytiques

Déshydratation sévère

Étiologies principales
  • Bactérienne : Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli O157:H7, C. difficile, Mycobactéries
  • Virale : CMV (surtout chez les patients immunosupprimés)
  • Parasitaire : Entamoeba histiolytica
  • Bactérienne : Bacillus cereus, Clostridium perfringens, S. aureus, E. coli ETEC, Vibrio cholera
  • Virale : Adénovirus, Norovirus, Rotavirus
  • Parasitaire : Giardia, Cryptosporidium

2.2 Diarrhées aiguës non-infectieuses[modifier | w]

Il existe également des causes non-infectieuses de diarrhée aiguë[7] :

  • Médicaments : une panoplie de médicaments et de traitements oncologiques (chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie) peuvent engendrer de la diarrhée.
  • Produits toxiques : métaux lourds (ex. arsenic, mercure, plomb, etc.), insecticides (ex. organophosphates).
  • Ischémie intestinale
  • Processus abdominaux aigus (ex. appendicite, diverticulite)
  • Présentation initiale d’une cause classiquement associée à la diarrhée chronique (ex. MII, endocrinopathie, etc.).

Les étiologies et la physiopathologie des diarrhées chroniques seront discutées dans la page correspondante.

3 Physiopathologie[modifier | w]

Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin[2].

4 Approche clinique[modifier | w]

L'anamnèse du patient se présentant avec diarrhée aiguë est le meilleur outil pour déterminer la cause et la prise en charge de la maladie. Il faut porter une attention particulière aux expositions, aux comorbidités et au niveau de sévérité de la maladie.

4.1 Questionnaire[modifier | w]

La diarrhée est définie par la production de 3 selles non-formées ou plus par 24h. Il est important de vérifier que les symptômes rapportés soient véritablement des selles et non des envies de défécation. Nous qualifions une diarrhée de « aiguë » lorsqu’elle dure moins de 2 semaines. La diarrhée chronique est généralement définie par une durée de 4 semaines ou plus.

Les questions d'épidémiologie/facteurs de risque tels que la prise d’antibiotiques, le retour de voyage, la fréquentation de milieux à risque (ex. hôpital, CHSLD, garderie, restaurant), l'ingestion d'aliments suspects, etc. sont pertinentes dans la mesure où elles permettent d'emblée de déterminer si la cause de la diarrhée est infectieuse ou non.

L'étape suivant serait de voir le tableau inflammatoire vs non-inflammatoire. La présence de sang dans les selles et la fièvre sont les éléments les plus importants dans cette classification. Certains antécédents médicaux dans le contexte de diarrhée aiguë permettent d'élever le niveau de suspicion pour certaines étiologies :

  • Un antécédent de colite à C.difficile met le patient à risque d'une récidive (voir section Drapeaux rouges)
  • L'anémie falciforme, l'anémie hémolytique et l'immunosuppression sont associées aux infections à Salmonella[4].
  • L'immunosuppression dans le contexte de diarrhée infectieuse élève le niveau de suspicion pour les infections parasitaires, mycobactériennes ou à cytomégalovirus (CMV). De plus, toute personne immunosupprimée doit être traitée par antibiotiques si la cause de la diarrhée s'avère infectieuse[5].
  • Un antécédent de maladie inflammatoire de l'intestin devrait faire évoquer le diagnostic différentiel d'exacerbation de leur maladie de base. De plus, les patients avec MII sont plus à risque d'une évolution défavorable de leur diarrhée si la cause s'avère infectieuse[8].

Par la suite, il sera important de questionner et d'examiner le patient pour rechercher tout indice de complication locale ou systémique.

Le tableau suivant résume quelques éléments à l'histoire du patient qui peuvent aider à isoler la cause[3] :

Élément de HMA Caractéristique Cause probable
Durée >7 jours Suspecter infection parasitaire
Volume Abondant Causes non-inflammatoires
Non-abondant Causes inflammatoires
Aspect "Eau de riz" Vibrio cholera
Sanglant Causes inflammatoires
Mucoïde
Purulent
Stéatorrhée voir Diarrhée chronique
Symptômes associés Ballonnement Causes non-inflammatoires ou causes de diarrhée chronique
Nausée/vomissements Causes non-inflammatoires
Ténesme Causes inflammatoires, rectite à Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae

Considérer éliminer MII

Fièvre Causes inflammatoires
Contexte épidémiologique Retour de voyage[9] E.coli entérotoxinogène (ETEC) est le plus courant

Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Giardia intestinalis

Hospitalisation/antibiothérapie C. difficile
Garderie Causes non-inflammatoires, le plus probablement virale
Tableau similaire chez d'autres

individus exposés à la même source

Causes non-inflammatoires
Expositions Ingestion de boeuf cru, E. coli O157:H7
Pratiques sexuelles à risque Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
Antécédents VIH/immunosuppression[3] CMV, Cryptosporidium, Isospora, Listeria, mycobactéries
Anémie falciforme, anémie hémolytique Salmonella
Grossesse Listeria

4.2 Examen physique[modifier | w]

L'examen physique dans un contexte de diarrhée aiguë est surtout utile pour identifier les complications. L'état général et les signes vitaux peuvent donner les premiers indices quant à la sévérité de la maladie :

  • La diminution de l'état général peut être due à la maladie elle-même ou encore à une complication métabolique
  • La fièvre ou un aspect toxique orientent vers une cause infectieuse inflammatoire/plus sévère
  • La tachycardie, l'hypotension et l'orthostatisme sont signes de déshydratation

L'examen de l'abdomen aide à déceler des complications locales de la diarrhée. Bien que tout abdomen de patient avec diarrhée aiguë puisse être sensible à la palpation, quelques signes cliniques doivent soulever plus d'inquiétudes :

  • Absence de péristaltisme à l'auscultation et/ou distention importante → iléus
  • Péritonisme
  • Signe de McBurney (diagnostic différentiel : Appendicite)
  • La présence d'un empâtement à la palpation peut être suggestif d’une maladie inflammatoire de l’intestin (voir Diarrhée chronique).

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

5.1 C. difficile[10][modifier | w]

L'apparition d'une diarrhée aiguë suite à la prise d'antibiotiques doit absolument évoquer la possibilité d'une colite à C.difficile. Certains antibiotiques sont davantage associés au C. difficile, soit :

  • La clindamycine
  • Les céphalosporines de 2e et 3e génération
  • Les fluoroquinolones

De plus, certains éléments pouvant être recueillis à l'anamnèse constituent des facteurs de risque pour le C. difficile :

  • ATCD d'infection à C. difficile
  • ATCD de MII
  • Prise d'IPP
  • Âge avancé
  • Immunosuppression
  • Hospitalisation récente (<2 mois)

5.2 Complications sévères[modifier | w]

Les complications sévères surviennent le plus souvent avec les diarrhées aiguës inflammatoires. Leur détection repose sur un questionnaire et un examen physique détaillé :

  • Hypotension → déshydratation sévère, choc
  • Cessation subite de la diarrhée → iléus
  • Absence de bruits de péristaltisme → iléus
  • Distension abdominale importante → iléus
  • Péritonisme → mégacôlon toxique, perforation
  • Oligurie → déshydratation sévère, IRA
  • Hématurie, léthargie, purpura → Syndrome hémolytique urémique

6 Investigation[modifier | w]

6.1 Prélèvements sanguins[modifier | w]

Un bilan de base (FSC, natrémie, kaliémie, créatinine, gaz sanguin) peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et de détecter des complications métaboliques.

6.2 Prélèvements fécaux[modifier | w]

Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement :

  • Coproculture les cultures de selles sont de sensibilité limitées. Elles sont indiquées seulement pour les diarrhées sanglantes/inflammatoires, d'autant plus qu'elles permettent de préciser l'antibiothérapie par l'antibiogramme. Leur coût-efficacité cependant faible pour usage de routine et les rendent peu utiles pour les diarrhées aiguës de type non-inflammatoire[3].
  • PCR selles[11] les analyses moléculaires ont une vitesse et un taux de positivité supérieurs aux cultures de selles traditionnelles. Dans le cas des diarrhées inflammatoires, un PCR peut être demandé en parallèle à une culture afin d'accélérer le processus d'identification du pathogène responsable, mais la culture demeure nécessaire pour préciser l'antibiothérapie.
  • Recherche de toxines de C. difficile il faut rechercher ces toxines lorsque la diarrhée survient dans un contexte d'hospitalisation, antibiothérapie).
  • Recherche de parasites : la recherche de parasites est à prescrire selon suspicion clinique. Généralement, les infections parasitaires causent des diarrhées persistant pour plus de 7 jours et sont fréquents chez les gens en retour de voyage[3].
  • Les leucocytes fécaux peuvent orienter davantage vers une étiologie infectieuse inflammatoire.

6.3 Autres tests[modifier | w]

  • Plaque simple de l'abdomen : s'il y a une suspicion de complication locale (i.e. iléus, mégacôlon, perforation), une radiographie de l'abdomen est recommandée pour commencer. Autrement, l'imagerie abdominale donne peu d'informations quant à l'étiologie d'une diarrhée aiguë.
  • Coloscopie : s'il y a une forte suspicion de colite à CMV ou de colite mycobactérienne, il sera nécessaire d'obtenir une biopsie afin de confirmer le diagnostic. Autrement, la coloscopie n'est pas utile pour le diagnostic ou la prise en charge d'une diarrhée aiguë.

7 Prise en charge[modifier | w]

La plupart des diarrhées aiguës sont auto-résolutives. Le traitement de support par réplétion adéquate en eau et électrolytes est recommandé dans tous les cas. La voir orale est à privilégier lorsque tolérée.

Le traitement symptomatique par des médicaments anti-motilité tel que le lopéramide sont à utiliser avec parcimonie pour les diarrhées aiguës de cause infectieuse. Il n'est pas recommandé pour les diarrhées inflammatoires, car le ralentissement du péristaltisme prolonge l'exposition du tube digestif aux pathogènes et retarde la guérison[5]. Une alternative pour le traitement symptomatique serait le salicylate de bismuth (Pepto-Bismol), un agent anti-sécrétoire[3], mais les mêmes restrictions s'appliquent lorsqu'il en vient aux diarrhées inflammatoires[6].

L'antibiothérapie est indiquée pour les patients avec un tableau sévère de dysenterie avec fièvre, apparence toxique, ou immunosuppression (ex. SIDA, greffe, etc.). Un traitement empirique avec un quinolone (ex. ciprofloxacine 500mg PO BID) est recommandé en attendant les résultats de la coproculture. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle[12].

Par ailleurs, les diarrhées en retour de voyage peuvent être traitées empiriquement[3][9].

Il existe deux exceptions notables à l’antibiothérapie empirique :

  • E. coli O157:H7 : l'antibiorthérapie est associée à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (HUS) et est donc à éviter[3].
  • C. difficile : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO. Pour plus d'informations, veuillez consulter le guide de l'INESSS sur le sujet[10].

8 Suivi[modifier | w]

Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes. Une diarrhée aiguë non-inflammatoire persistante (>7 jours) devrait évoquer la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessiter une détection et traitement appropriés[3].

Certains pathogènes causant des diarrhées doivent être déclarées aux autorités de santé publique. Au Québec, il s’agit de[13] :

  • Vibrio cholera
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Chlamydia trachomatis
  • Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à E. coli producteur de shigatoxines
  • Toute éclosion de gastro-entérite d'étiologie indéterminée.

9 Complications[modifier | w]

La perte d’eau et d’électrolytes à travers les selles font de l'hypovolémie et les désordres électrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie) des complications courantes. Certaines complications hématologiques (ex. SHU) et rhumatologiques (ex. arthrite réactive) peuvent apparaître à la suite de diarrhées aiguës selon l'étiologie infectieuse. Dans d'autre cas, celles-ci peuvent résulter en hémorragie digestive, ischémie, mégacôlon toxique, et/ou perforation intestinale.

10 Références[modifier | w]

  1. (en) « Diarrhoeal disease », sur www.who.int (consulté le 19 mai 2020)
  2. 2,0 et 2,1 Valerie Nemeth, Hassam Zulfiqar et Nicholas Pfleghaar, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846339, lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 et 3,9 (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur American Family Physician,
  4. 4,0 et 4,1 Samy A. Azer et Faiz Tuma, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31335045, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 et 5,2 Hossein Akhondi et Kari A. Simonsen, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31869107, lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 (en) Shafarenka & Tofighi, Toronto Notes 2019, G15
  7. Kasper, Dennis L.,, Fauci, Anthony S., 1940-, Hauser, Stephen L., et Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-, Harrison's principles of internal medicine. (ISBN 978-0-07-180215-4, 0-07-180215-0 et 978-0-07-180213-0, OCLC 893557976, lire en ligne)
  8. Maria Chiejina et Hrishikesh Samant, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262044, lire en ligne)
  9. 9,0 et 9,1 Noel Dunn et Chika N. Okafor, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083755, lire en ligne)
  10. 10,0 et 10,1 « TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE OU DE LA COLITE ASSOCIÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE », sur INESSS,
  11. INESSS, Détection moléculaire des entéropathogènes bactériens par PCR multiplexe,
  12. Poitras, Pierre., L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique, Presses de l'Université de Montréal, (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 2-7606-3627-5, OCLC 954427955, lire en ligne)
  13. « Démarche pour les médecins - Maladies à déclaration obligatoire (MADO) et signalements en santé publique - Professionnels de la santé - MSSS », sur www.msss.gouv.qc.ca (consulté le 19 mai 2020)