Diarrhée aiguë (approche clinique)

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Diarrhée aiguë
Approche clinique
Clostridium difficile 01.jpg
C. difficile provenant d'un échantillon de selles et vu au microscope éléctronique
Caractéristiques
Informations
Spécialités Médecine interne, infectiologie

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La diarrhée est classiquement définie par la production de trois selles liquides (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. Elle est considérée aiguë lorsque sa durée est inférieure à 14 jours, persistante si elle dure entre 14 et 30 jours et chronique au-delà de 30 jours. [1]

Objectif du CMC
Diarrhée aiguë (22-1)

1 Épidémiologie[modifier | w]

Bien qu'elle soit généralement perçue comme une condition médicale bénigne en Amérique du Nord, la diarrhée est responsable de plus de 500 000 décès d'enfants en bas de 5 ans par année dans le monde[2].

La grande majorité des diarrhées aiguës sont causées par des agents infectieux et les virus sont les plus courants dans cette catégorie. Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmis par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés[3]. De plus, certains micro-organismes sont endémiques dans quelques régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (ex.: Vibrio cholera, Entamoeba histiolytica, etc.)[4][5][6].

2 Étiologies[modifier | w]

La majorité des diarrhées aiguës sont infectieuses et auto-résolutives. Les principales étiologies sont les suivantes.[4][5][6]

Étiologies des diarrhées aiguës[4][5][6][7][8]
Classe Sous-classe Explications
Infectieuses (90%) Virales Norovirus, rotavirus, hépatite A, adénovirus, astrovirus, CMV, etc.
bactérienne[note 1] Clostridium perfringens, Aeromonas, Bacillus cereus, Vibrio cholera, Vibrio parahemolyticus, Vibrio vulnificus, S. areas, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, E. coli entérotoxinogène, E. coli O157H7, Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonelle non typhi, Clostridium difficile
parasitaire Giardia lamblia, Enthamoeba histolityca, Schistosomiase, cystoisosporose, etc.
Non infectieuses (10 %) Diarrhées para-infectieuses Certaines infections en dehors du tractus gastro-intestinal (ex: pyélonéphrite, malaria, pneumonie) peuvent également occasionner des diarrhées aiguës[6].
Médicaments Les médicaments les plus couramment impliqués sont [note 2]:
  • les antibiotiques (en raison de leurs effets indésirables ou d'une infection à C. difficile)
  • les laxatifs et prokinétiques
  • les IPP[note 3]
  • la metformine
  • les statines
  • les IECA
  • la colchicine
  • l'immunothérapie, la chimiothérapie et la radiothérapie
  • les AINS[note 4]
  • les ISRS
  • les suppléments de magnésium et de vitamine C.
Produits toxiques Arsenic, mercure, plomb, insecticides (organophosphates)
Aliments Le café, l'alcool, les boissons gazeuses et les additifs alimentaires (sorbitol, fructose, xylitol) sont des aliments à surveiller[8][9].
Intoxication alimentaire L'ingestion de toxines bactériennes ou non bactériennes est responsable du tableau clinique[10].
Processus abdominaux aigus Appendicite, diverticulite, ischémie mésentérique, colite ischémique, occlusion intestinale, etc.[4]
Présentation aiguë d'une cause de diarrhées chroniques[note 5][4] Maladies inflammatoires de l'intestin, colite microscopique, maladie coeliaque, syndrome du côlon irritable, etc.

3 Physiopathologie[modifier | w]

Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin[3]. Elle peut résulter aussi d'un transit digestif plus rapide.

4 Évaluation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque à questionner sont[11][5][12] :

  • l'ingestion d'eau non traitée (puits, lacs et rivières)[note 6]
  • les voyages[note 7]
  • la fréquentation de certains lieux à haut risque de transmission (garderies, résidences, hôpitaux, prisons, croisières, etc.)[note 8]
  • des contacts infectieux dans l'entourage[note 9]
  • un antécédent de colite à C.difficile (à risque de récidive)
  • le traitement antibiotique il y a ≤ 3 mois[note 10]
  • un contact avec des tortues (Salmonelle non typhi)
  • des aliments contaminés, particulièrement :
  • les femmes enceintes[note 18]
  • l'anémie falciforme et l'anémie hémolytique[note 19]
  • l'immunosuppression[note 20]
  • un antécédent de maladie inflammatoire de l'intestin[note 21][13].
  • les relations sexuelles non protégées[note 22].

4.2 Questionnaire[4][5][14][modifier | w]

Il est important de vérifier que les symptômes rapportés soient véritablement des selles et non des envies de défécation.

Une infection parasitaire doit être soupçonnée en cas de diarrhées plus prolongées (≥ 10 jours) ou en présence de facteurs de risque[4][5][6].

L'étape suivante consiste à voir si le tableau est inflammatoire ou non-inflammatoire. La présence de sang dans les selles et la fièvre sont les éléments les plus importants dans cette classification.

Par la suite, il sera important de questionner le patient à la recherche d'indices de complication locale ou systémique.

Éléments importants au questionnaire du patient avec diarrhée aiguë[5]
Élément de HMA Caractéristique Causes possibles
Caractérisation des selles Durée ≈ 3 jours : suspecter une infection virale
> 7 jours : suspecter une infection bactérienne, parasitaire ou une étiologie non infectieuse
> 4 semaines : diarrhées chroniques
Nombre et quantité Abondantes: risques de déshydratation, malabsorption et complications associé aux atteintes du grêle.
Peu abondantes: associé aux atteintes coliques
Aspect "Eau de riz" : Vibrio cholera
Sanglantes : infection bactérienne avec atteinte colique, présentation aiguë d'une MII,
Sang sur le papier de toilette: hémorroïdes secondaires aux selles fréquentes
Mucoïde
Purulent
Stéatorrhée : voir Diarrhée chronique
Symptômes associés Nausée/vomissements Étiologies infectieuses

Empoisonnement alimentaire

Occlusion intestinale, particulièrement si accompagnés de douleur abdominale

Évaluation du risque de déshydratation

Douleur abdominale Sévère: Oriente vers un processus intra-abdominal pouvant nécessiter un traitement médical ou chirurgical
Ténesme Rectite à Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae

Considérer éliminer MII

Fièvre Causes infectieuses principalement
Déshydratation Hypotension orthostatique Indicateurs de déshydratation sévère
Lipothymies, syncopes
Urines foncées, oligurie
Apports et soif Capacité du patient à se réhydrater et à s'alimenter malgré la maladie

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique dans un contexte de diarrhée aiguë est surtout utile pour identifier les complications ou des pathologies abdominales graves nécessitant une intervention chirurgicale[5][14].

  • les signes vitaux
    • les signes d'hypovolémie
      • la tachycardie
      • l'hypotension
      • la tachypnée
    • la fièvre (oriente vers une diarrhée infectieuse)
  • l'état général
    • une altération de l'état de conscience (choc hypovolémique)
    • la diminution de l'état général (dû à la maladie elle-même, à la déshydratation ou à une complication métabolique)
    • un patient très souffrant (suggestif d'un processus intra-abdominal pouvant nécessiter une intervention chirurgicale)
  • les signes de déshydratation
    • l'HTO
    • la persistance du pli cutané
    • la sécheresse des muqueuses
  • l'examen abdominal
    • un péristaltisme exagéré ou des bruits métalliques à l'auscultation (occlusion intestinale)
    • l'absence de bruits intestinaux (iléus)
    • un ballonnement important (mégacolon toxique, iléus)
    • la douleur sévère à la palpation (processus abdominal aigu)
    • les signes de péritonisme (défense, ressaut, ressaut référé)
    • les manoeuvres spéciales selon le contexte clinique.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

La majorité des diarrhées aiguës étant d'origine infectieuse et auto-résolutives, le bilan paraclinique est indiqué seulement chez les patients avec un risque accru de complications ou d'être atteint d'une pathologie nécessitant un traitement médical ou chirurgical[4][6][14].

Exemples de situations nécessitant des investigations:

  • durée ≥ 4 jours en l'absence d'amélioration
  • maladie sévère (atteinte marquée de l'état général, déshydratation, rectorragies, fièvre)
  • suspicion d'un processus intra-abdominal nécessitant un traitement médical ou chirurgical (ex: douleur abdominale sévère, signes de péritonisme)
  • patients vulnérables (enfants, personnes âgées, femmes enceintes, immunosupprimés).

5.1 Laboratoires[modifier | w]

Outre la recherche des toxines de C. difficile, les résultats des prélèvements fécaux prennent du temps avant d'être disponibles, il ne faut donc pas les attendre avant d'initier un traitement chez un patient avec des drapeaux rouges.

Un bilan de base peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et détecter des complications métaboliques[4].

  • formule sanguine complète: leucocytose en cas d'étiologie infectieuse, éosinophilie associée aux infections parasitaires, thrombopénie du SHU
  • créatinine: élévation dans l'IRA secondaire à l'hypovolémie ou dans le SHU
  • gaz veineux: acidose métabolique ou alcalose de contraction
  • ions (Na, K): hypokaliémie, hypo ou hypernatrémie.

Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement.

Prélèvements fécaux disponibles
Type de prélèvement fécal Explications
Culture de selle
  • Les cultures de selles ont une sensibilité limitée et ne doivent donc pas être utilisée systématiquement, bien qu'elles soient utiles chez certains patients vulnérables ou plus malades.
  • Elles permettent également de cibler une éventuelle antibiothérapie en fonction de l'antibiogramme[5].
  • Elles sont indiquées en cas de diarrhées sanglantes ou purulentes, fièvre, patients toxiques ou avec déshydratation sévère, enfants, patients immunosupprimés[14].
PCR selles
  • Les analyses moléculaires ont une vitesse et un taux de positivité supérieurs aux cultures de selles traditionnelles, mais détectent un nombre limité de pathogènes (typiquement: Salmonella, Campylobacter, E. coli O157H7, Giardia, E. histolytica, Cryptosporidium et rotavirus). En présence d'une atteinte systémique, le PCR peut être demandé en parallèle à la culture afin d'accélérer le processus d'identification du pathogène responsable, mais la culture demeure nécessaire pour préciser l'antibiothérapie[14].
Recherche des toxines de C. difficile
  • À faire en présence de facteurs de risque (voir section drapeaux rouges).
Recherche de parasites
  • La recherche de parasites est à prescrire selon la suspicion clinique, typiquement en présence de diarrhées persistantes depuis plus de 7 jours ou de facteurs de risque (ex: retour de voyage, consommation d'eau non traitée)[5][14][15].
Leucocytes fécaux
  • Les leucocytes fécaux orientent vers une étiologie infectieuse inflammatoire[5].

5.2 Imageries[modifier | w]

Certaines imageries peuvent clarifier le diagnostic ou guider la conduite clinique.

  • la plaque simple de l'abdomen (PSA)
    • la PSA est un choix adéquat d'investigation initiale s'il y a une suspicion de complication locale (i.e. iléus, mégacôlon, perforation intestinale), mais donne peu d'informations quant à l'étiologie de la diarrhée aiguë[14].
  • le CT-Scan abdominal
    • le scan abdominal est le test de référence pour exclure les pathologies intra-abdominales graves qui se présentent avec diarrhées et douleurs abdominales (ex: ischémie mésentérique, iléite, colite, appendicite, diverticulite, etc.)[4][14].

6 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges à surveiller sont [6][16][17][4][18] :

  • la consommation d'antibiotique < 3 mois[note 23]
  • une hospitalisation active ou récente (< 2 à 3 mois)[note 23]
  • un antécédent d'infection à C. difficile (risque de récidive)
  • un antécédent de maladie inflammatoire de l'intestin[note 24]
  • les personnes âgées, les enfants et les femmes enceintes[note 25]
  • les patients immunosupprimés[note 20][4]
  • tout signe ou symptôme de déshydratation ou de choc hypovolémique[note 26]
  • des désordres électrolytiques
  • la cessation subite du transit après des diarrhées sévères[note 27]
  • l'absence de péristaltisme[note 28]
  • une distension abdominale importante[note 28]
  • les signes de péritonisme[note 29]
  • une douleur abdominale sévère[note 29]
  • l'insuffisance rénale chronique pré-existante[note 30]
  • la prise d'IECA, d'ARA et d'AINS[note 30]
  • l'oligurie ou l'anurie[note 31].

7 Approche clinique[modifier | w]

Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non-inflammatoire[5]. Les diarrhées inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (parfois aussi appelée colite infectieuse). Sa présentation est typiquement celle de fièvre avec des selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée, les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation[12].

La variante non-inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée. Ce mécanisme explique le tableau de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse), sans fièvre ni saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques et/ou une hypovolémie.

Le tableau suivant résume les caractéristiques physiopathologiques et étiologiques des deux classes de diarrhée infectieuse[5][19][20].

Caractéristiques Inflammatoire Non-inflammatoire
Site d’infection Côlon Grêle
Mécanisme Envahissement de la muqueuse, relâche de cytotoxines et inflammation. La réponse inflammatoire et la destruction de la muqueuse accentue le déséquilibre entre absorption et sécrétion. Attachement sur la bordure en brosse et relâche de toxines. Celles-ci augmentent subséquemment la sécrétion d'électrolytes à travers l'entérocyte par l'intermédiaire de messagers intracellulaires (ex. AMP cyclique).
Analyse de selles Présence de leucocytes fécaux Absence de leucocytes fécaux
Tableau clinique Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus.

Symptômes systémiques.

Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante.

Généralement afébrile.

Complications Désordres électrolytiques

Hémorragie, ischémie colique

Iléus, mégacôlon (surtout avec C. difficile)

Perforation (rare)

Désordres électrolytiques

Déshydratation sévère

Étiologies principales
  • Bactérienne : Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli O157:H7, C. difficile, Mycobactéries
  • Virale : CMV (surtout chez les patients immunosupprimés)
  • Parasitaire : Entamoeba histiolytica
  • Bactérienne : Bacillus cereus, Clostridium perfringens, S. aureus, E. coli ETEC, Vibrio cholera
  • Virale : Adénovirus, Norovirus, Rotavirus
  • Parasitaire : Giardia, Cryptosporidium

8 Traitement[modifier | w]

8.1 Traitement de support[modifier | w]

  • La plupart des diarrhées aiguës sont auto-résolutives et la base du traitement repose sur la réplétion adéquate en eau et électrolytes, idéalement à domicile et par voie orale lorsque tolérée. De nombreuses solutions de réhydratation orale sont disponibles sur le marché.
  • L'alimentation doit être reprise sans restriction dès que le patient est réhydraté et capable de manger.
  • Certains médicaments aggravent la déshydratation ou augmentent le risque de complications et leur arrêt devrait être considéré le temps que les diarrhées cessent, notamment les diurétiques, les IECA/ARA, les AINS et la metformine.
  • L'hospitalisation peut être requise si le patient est gravement déshydraté, incapable de boire ou présente des complications[4][6].

8.2 Traitement symptomatique[modifier | w]

  • Les médicaments anti-motilité (ex: lopéramide) sont à utiliser avec parcimonie pour les diarrhées aiguës de cause infectieuse et sont contre-indiqués en cas de diarrhées inflammatoires (fièvre, diarrhées sanglantes, douleur abdominale, durée ≥ 7 jours), car le ralentissement du transit intestinal prolonge l'exposition du tube digestif aux pathogènes, ce qui retarde la guérison et accroit le risque de mégacôlon[19][15].
  • Le salicylate de bismuth (Pepto-Bismol), un agent anti-sécrétoire, est une alternative sécuritaire chez les patients avec la dysenterie ou des diarrhées inflammatoires, mais son efficacité pour réduire la diarrhée est moindre que pour le lopéramide[4][5]. Les contre-indications sont l'allergie à l'aspirine, la grossesse, une colite à CMV, une infection au VIH avancée et l'utilisation d'anticoagulants, d'autres salicylates, de méthotrexate, de doxycycline ou de probénécide[4].

8.3 Antibiothérapie[modifier | w]

Pour les patients avec un tableau sévère de dysenterie avec fièvre, une apparence toxique, âgés de plus de 65 ans ou qui sont immunosupprimés, une antibiothérapie empirique avec une quinolone (ex. ciprofloxacine 500mg PO BID) est recommandé en attendant les résultats de la coproculture. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle[5][15]. Par ailleurs, les diarrhées en retour de voyage peuvent être traitées empiriquement[5][11].

Il existe deux exceptions notables à l’antibiothérapie empirique :

  • E. coli O157:H7 : l'antibiothérapie est associée à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (SHU) et est donc à éviter[5].
  • C. difficile : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO[16].

9 Suivi[modifier | w]

Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes. Une diarrhée aiguë non-inflammatoire qui persiste plus de 7 jours évoque la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessite des investigations et des traitements appropriés[5].

Certains pathogènes causant des diarrhées doivent être déclarées aux autorités de santé publique. Au Québec, il s’agit de[21] :

  • Vibrio cholera
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Chlamydia trachomatis
  • Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à E. coli producteur de shigatoxines
  • Toute éclosion de gastro-entérite d'étiologie indéterminée.

10 Complications[modifier | w]

Les principales complications en lien avec les diarrhées aiguës sont[4][18][22]:

11 Notes[modifier | w]

  1. Les bactéries sont la 2e cause de diarrhées infectieuses après les virus et la 1ère cause de diarrhées du voyageur.  
  2. Tous les médicaments devraient être revus. Ceux introduits récemment sont les plus susceptibles d'être incriminés.
  3. Effets indésirables ou cause de colite microscopique
  4. Effets indésirables ou cause de colite microscopique
  5. Il peut s'agir de la présentation initiale d'une pathologie chronique non diagnostiquée ou d'une exacerbation d'une maladie connue.
  6. Giardia lamblia
  7. Dans les pays tropicaux, penser à Enthamoeba histolityca. Sinon, les plus fréquents sont E.coli entérotoxinogène, Campylobacter jejuni, Salmonella et Shigella.
  8. Le plus probablement viral
  9. Oriente vers une étiologie infectieuse, le plus souvent viral
  10. Facteur de risque présent dans 90 % des cas de C. difficile.
  11. Salmonelle non typhi, Campylobacter jejuni
  12. Salmonelle non typhi
  13. Salmonelle non typhi, E. coli O157H7, Campylobacter jejuni
  14. Campylobacter jejuni, E. coli O157H7, Shigella
  15. E. coli O157H7
  16. Yersinia enterocolitica
  17. Vibrio vulnificus, V. parahemolyticus, V. cholera
  18. Listeria monocytogenes
  19. Salmonella
  20. 20,0 et 20,1 Infections parasitaires, mycobactériennes, CMV, Salmonella, Listeria monocytogenes, Cryptosporidium, Isospora.
  21. Devrait faire évoquer le diagnostic différentiel d'exacerbation de leur maladie de base. De plus, les patients avec MII sont plus à risque d'une évolution défavorable de leur diarrhée si la cause s'avère infectieuse.
  22. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
  23. 23,0 et 23,1 Infection à C.difficile
  24. Considérer une exacerbation
  25. Patients à risque de complications
  26. HTO, tachycardie, hypotension artérielle, muqueuses sèches, persistance du pli cutané, altération de l'état de conscience, diminution des apports PO
  27. Penser notamment au mégâcolon toxique
  28. 28,0 et 28,1 Iléus
  29. 29,0 et 29,1 Suspecter un processus abdominal aigu
  30. 30,0 et 30,1 Risque de détérioration de la fonction rénale
  31. Signe de déshydratation sévère ou d'insuffisance rénale aiguë
  32. Le risque de mégacôlon toxique est augmenté lors des infections à C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157 entérohémorragique ou entéro-agrégatif et avec la prise d'agents anti-motilité.
  33. Le SHU peut survenir avec les infections à E. coli producteurs de shigatoxines (principalement O157:H7) et être précipité par l'utilisation d'antibiotiques.
  34. L'arthrite réactive peut survenir environ 2 à 8 semaines après certaines infections gastro-intestinales (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia).
  35. Campylobacter jejuni

12 Références[modifier | w]

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