Diarrhée chronique (approche clinique)

Diarrhée chronique

Approche clinique
Colite ulcéreuse à la coloscopie longue
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Flushing, Anorexie (symptôme), Masse abdominale, Nausées, Dyspnée (symptôme), Ballonnements, Stéatorrhée, Flatulences, Fièvre (signe clinique), Ténesme, Ulcères buccaux, Incontinence fécale, Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), Douleur anale, Lésion cutanée, Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Changement du calibre des selles, Diarrhées postprandiales, Diarrhées qui cessent avec le jeûne, Alternance entre diarrhées et constipation, Diarrhées nocturnes, Diarrhées aqueuses, Sueur nocturne, Selle mucoïde
Signes cliniques discriminants	Fécalome, Dermatite herpétiforme, Flushing, Masse abdominale, Épisclérite, Uvéite, Ballonnement, Pyoderma gangrenosum, Tachycardie (signe clinique), Fièvre (signe clinique), Tympanisme, Fistules périanales, Hyperpigmentation, Masse rectale, Distension abdominale (signe clinique), Lymphadénopathie (approche clinique), Fissure anale, Érythème noueux, Défense abdominale (signe clinique), Rectorragies (signe clinique), Hypotension artérielle (signe clinique), Douleur abdominale à la palpation, Hémoroïdes, Apthes buccaux, Cicatrice cutanée, Empâtement, Synovite (signe clinique)
Examens paracliniques	Formule sanguine complète, Créatinine, VS, TSH sérique, CRP, Gaz veineux, Électrolytes sériques, Albumine sérique, Protéines totales, Recherche de sang occulte dans les selles, Leucocytes fécaux, Élastase fécale, Chymotrypsine, Matières grasses fécales, Coloscopie longue, Électrolytes fécaux, IRM abdominale, Oesophagogastroduodénoscopie, Calprotectine fécale, Tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec contraste, Recherche des toxines de Clostridium difficile, Recherche de parasite dans les selles, IgA totaux, Anti-transglutaminase, Lactoferrine fécale, Culture fécale
Drapeaux rouges	méléna, anémie ferriprive, rectorragies, douleur abdominale, âge, Diarrhée (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Fièvre (signe clinique), Fatigue (symptôme), perte d'appétit, sueurs nocturnes, Maladies inflammatoires intestinales, Cancer du colon, CRP, vitesse de sédimentation, calprotectine fécale, recherche de sang occulte dans les selles
Informations
Terme anglais	Chronic diarrhea
Wikidata ID	Q10266065
Spécialités	Médecine interne, Gastro-entérologie, Endocrinologie, Infectiologie, Chirurgie générale, Médecine familiale, Médecine d'urgence
Révision éditoriale le 2023-03-27

La diarrhée chronique est généralement définie comme étant une diarrhée (3 selles liquides ou plus en 24h) persistant pour plus de 4 semaines.

Objectif du CMC
Diarrhée chronique (22-2)

1 Épidémiologie

La prévalence de la diarrhée chronique est d'environ 5% et est à peu près égale chez les deux sexes. La diarrhée chronique est moins courante chez les personnes de plus de 60 ans.

En Amérique du Nord, les causes les plus courantes de diarrhées chroniques sont le syndrome du côlon irritable, l'intolérance au lactose, les maladies inflammatoires de l'intestin et la maladie coeliaque.

2 Étiologies

Contrairement aux diarrhées aiguës, les causes infectieuses ne figurent pas au premier plan des étiologies.

Étiologies de la diarrhée chronique

Catégorie	Étiologies
Inflammatoire	Maladie de Crohn Colite ulcéreuse Colite ischémique Infections chroniques Colite pseudomembraneuse (C. difficile) Mycobactéries (ex. tuberculose) Infections virales invasives (ex. CMV, HSV) Infections parasitaires Néoplasies Cancer colorectal Lymphome Adénocarcinome villeux Colite post-radique
Aqueuse	Causes fonctionnelles Diarrhée fonctionnelle Syndrome de l'intestin irritable Diarrhée paradoxale Sensibilité au gluten non cœliaque Causes sécrétoires Colite microscopique (collagéneuse ou lymphocytaire) Malabsorption des sels biliaires (ex. post-cholécystectomie) Gastrectomie pariétale, résection intestinale, vagotomie Endocrinopathies (ex. hyperthyroïdie, maladie d'Addison, phéochromocytome, etc.) Tumeurs neuroendocrines (ex. VIPome) Alcoolisme Entérotoxines bactériennes Vasculite Causes osmotiques Médicaments, particulièrement les laxatifs, les suppléments de magnésium et de vitamine C, les IPP, les ISRS, les antiacides, les AINS, la metformine et la colchicine Intolérance au lactose ou au fructose Sucres non absorbables (xylitol, sorbitol).
	Malabsorption Maladie cœliaque Syndrome de l'intestin court Pullulation bactérienne du grêle Chirurgie bariatrique (particulièrement la dérivation gastrique Roux-en-Y et la dérivation biliopancréatique) Résection iléale Causes rares de malabsorption (maladie de Whipple, sprue tropicale, giardiase, ischémie mésentérique chronique, etc.) Amyloïdose Lymphome Médication (orlistat, acarbose) Maldigestion Insuffisance pancréatique Cholestase chronique
Stéatorrhée
Autres	Neuropathie diabétique autonome Café Alcool

3 Physiopathologie

Tout processus qui augmente la quantité d'eau dans les selles peut produire de la diarrhée.

La physiopathologie des diarrhées chronique varie en fonction de la cause sous-jacente.

Mécanismes physiopathologiques des diarrhées chroniques

Catégorie	Mécanismes
Inflammatoire	Les diarrhées inflammatoires sont causées par des dommages directs à la muqueuse intestinale. Les mécanismes spécifiques varient en fonction des étiologies (maladies inflammatoires de l'intestin, envahissement par une néoplasie, radiothérapie, infections, etc.).
Osmotique	La présence excessive d'osmoles dans la lumière intestinale par rapport au sérum provoque un appel d'eau dans l'intestin et des diarrhées osmotiques. Ces substances sont le plus souvent des sucres (ex.: lactose), des ions ou des médicaments ingérés qui sont très peu absorbés.
Sécrétoire	Les diarrhées sécrétoires sont secondaires à l'augmentation des sécrétions intestinales et à la perturbation des protéines qui transportent les électrolytes à travers les membranes cellulaires. L'osmolarité du contenu des selles est donc la même que celle du plasma. Elle peut également être secondaire à la présence d'acides biliaires dans les intestins (ex: post-cholécystectomie).
Stéatorrhée	La stéatorrhée résulte de la malabsorption ou de la maldigestion des lipides et autres nutriments, ce qui crée un appel d'eau dans la lumière intestinal de manière similaire aux diarrhées osmotiques. La malabsorption est l'échec d'absorption des nutriments, soit par dysfonction de la muqueuse ou du stroma intestinal, soit par interférence luminale (ex.: par le microbiote). La maldigestion résulte de l'absence ou d'une quantité insuffisante d'enzymes nécessaires à la digestion.
Fonctionnelle	Les troubles digestifs fonctionnels sont caractérisés par une perturbation du fonctionnement normal du tractus digestif en l'absence d'anomalies identifiables aux bilans sanguins, aux imageries et à l'endoscopie.

4 Évaluation clinique

4.1 Facteurs de risque

Les facteurs de risque à rechercher des diarrhées chroniques sont :

• les antécédents familiaux de maladies auto-immunes
• les antécédents personnels de maladies auto-immunes (ex. dysthyroïdies, diabète de type 1, maladie d'Addison, maladie cœliaque, pancréatite chronique auto-immune, colite ulcéreuse, maladie de Crohn, etc.) ou de cancer colorectal
• la pancréatite chronique ou pancréatite nécrosante sévère (insuffisance pancréatique)
• l'immunosuppression (augmente la probabilité d'infections opportunistes telles que cryptosporidiosis, CMV, HSV, and Mycobacterium avium)
• le diabète de type 2
• des antécédents de chirurgie bariatrique et de résection du grêle (SIBO, intestin court)
• la cholécystectomie (diarrhées aux sels biliaires)
• la prise d'IPP (colite microscopique, C. diff.)
• les médicaments nouvellement introduits (sous ordonnance ou en vente libre)
• la prise de suppléments vitaminiques (magnésium, vitamine C) et des produits de santé naturels
• la prise d'antibiotique récente (Clostridium difficile)
• la consommation d'alcool ou de drogue
• des voyages récents (parasites)
• des contacts avec des animaux
• une hospitalisation récente (C. diff.)
• un contact infectieux
• une histoire de MCAS/MVAS (colite ischémique)
• la radiothérapie antérieure (colite radique).

4.2 Questionnaire

Le terme « diarrhée » est couramment utilisé par les patients pour décrire l'incontinence fécale, l'urgence fécale ou encore des selles molles ou liquides, quelle que soit la fréquence. La première étape de l'anamnèse consiste donc à vérifier que les symptômes rapportés correspondent bien à la définition de la diarrhée chronique (≥ 3 selles par jour pendant 4 semaines ou plus).

Éléments clés de l'anamnèse

Éléments de l'HMA	Caractéristiques	Explications
Caractérisation des diarrhées	Fréquence et durée	Si peu abondantes et très fréquentes, cela suggère une atteinte inflammatoire. Si abondantes et moins fréquentes, cela suggère une atteinte provenant du grêle.
	Aspect	Les rectorragies ou les selles mucoïdes suggèrent une diarrhée inflammatoire.
		La stéatorrhée suggère une malabsorption des graisses.
		Les diarrhées aqueuses peuvent être sécrétoires, osmotiques ou fonctionnelles.
		Un changement du calibre des selles récent évoque un cancer du côlon, surtout chez les patients plus âgés.
	Déclencheurs et modificateurs	Les diarrhées postprandiales suggèrent une atteinte colique ou des diarrhées osmotiques. Les diarrhées qui cessent avec le jeûne suggèrent des diarrhées osmotiques ou fonctionnelles. Des diarrhées qui continuent malgré le jeûne ou la nuit suggèrent des diarrhées sécrétoires. L'alternance entre diarrhées et constipation ou des symptômes digestifs aggravés ou présents seulement lors des périodes de stress sont des éléemnts en faveur d'un syndrome du côlon irritable. Les diarrhées nocturnes augmentent fortement la probabilité d'une étiologie organique. Le soulagement des symptômes abdominaux par le passage des selles sont en faveur d'une cause fonctionnelle (ex. intestin irritable).
	Aliments	L'association avec certains aliments évoque des causes spécifiques, particulièrement les produits laitiers (intolérance au lactose), les fibres, les friandises et jus (sorbitol ou xylitol), l'alcool et la caféine. Les diètes tentées par le patient peuvent éliminer certaines causes (ex. gluten, sans lactose).

Les autres symptômes à questionner sont :

• l'incontinence fécale (elle peut être confondue ou coexister avec les diarrhées chroniques)
• la fièvre (étiologies inflammatoires ou infectieuses)
• la perte de poids, la perte d'appétit, la sueur nocturne et la fatigue (symptôme d'alarme évoquant une étiologie organique ; augmente la probabilité qu'il s'agisse d'une étiologie systémique, néoplasique ou inflammatoire)
• la douleur abdominale (si la douleur abdominale dure plus longtemps que les quelques minutes avant et suivant la selle, il faut penser à une étiologie inflammatoire ; si les douleurs abdominales sont strictement post-prandiales, il faut considérer une ischémie mésentérique chronique)
• les ballonnements et les flatulences (peu spécifiques, mais souvent proéminents en cas de malabsorption)
• les nausées et vomissements (augmentent le risque de déshydratation et déficits nutritionnels)
• les ulcères buccaux ou des lésions cutanées (MII, maladie cœliaque, vasculites)
• les arthralgies (MII, yersiniose, maladie de Whipple, vasculite. Attention de différencier arthralgie et douleur osseuse)
• la masse abdominale (suggestif d'un processus néoplasique)
• la douleur anale (penser à MII)
• le ténesme (suggère un processus colique/rectal d'origine inflammatoire ou fonctionnelle)
• le flushing (syndrome carcinoïde)
• la dyspnée (Amyloïdose, tumeur neuroendocrine, tuberculose, lymphome).

4.3 Examen physique

L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal ou non-spécifique.

Les éléments à évaluer sont:

• les signes vitaux (signes d'hypovolémie ou de sepsis)
  • la tachycardie
  • l'hypotension artérielle
  • la fièvre (étiologies inflammatoires ou infectieuses)
• l'examen des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies (néoplasie, infection systémique)
• l'examen cardiaque et pulmonaire
• l'examen de l'abdomen
  • des cicatrices abdominales témoignant de chirurgies passées
  • un empâtement à la fosse iliaque droite (iléite de la maladie de Crohn)
  • une masse abdominale (néoplasie)
  • une douleur abdominale à la palpation ou de la défense abdominale
  • un ballonnement, du tympanisme et de la distension abdominale
• l'examen cutané
  • l'érythème noueux ou pyoderma gangrenosum (MII)
  • la dermatite herpétiforme (maladie coeliaque)
  • l'hyperpigmentation (maladie d'Addison)
  • le flushing (syndrome carcinoïde)
• les manifestations extra-intestinales des MII
  • la rougeur oculaire (épisclérite, uvéite)
  • des apthes buccaux
  • des synovites (arthrite associée aux MII)
• le toucher rectal
  • une fissure anale et des fistules périanales (maladie de crohn périanale)
  • une masse rectale
  • des hémoroïdes et un fécalome (diarrhée paradoxale)
  • des rectorragies au TR.

5 Examens paracliniques

5.1 Prélèvements sanguins

Les tests de laboratoire suivants peuvent être effectués chez les patients présentant des diarrhées chroniques:

• la FSC avec une attention particulière à l'anémie et à la leucocytose
• la CRP et la VS (si anormal, penser à une cause inflammatoire)
• la créatinine et les électrolytes sériques pour évaluer le niveau de déshydratation/atteinte rénale
• un gaz veineux si les diarrhées sont abondantes (pertes de bicarbonates dans les diarrhées)
• l'albumine sérique et les protéines totales pour évaluer le niveau de dénutrition
• la TSH
• les anti-transglutaminases et IgA totaux chez tous les patients.

Si l'ensemble des tests précédents sont normaux, que le patient rencontre les critères du syndrome de l'intestin irritable et qu'il n'y a pas de drapeaux rouges, certains experts suggèrent de tenter un traitement empirique pour le syndrome de l'intestin irritable et de cesser les investigations.

5.2 Prélèvements fécaux

Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire d'emblée. Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, les analyse des selles peuvent être utlisées. Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement.

Prélèvements fécaux disponibles

Type de prélèvement fécal	Explications
Recherche de sang occulte dans les selles	Ce test permet de déceler un saignement gastro-intestinal occulte.
Calprotectine fécale Leucocytes fécaux Lactoferrine fécale	Si ces tests sont anormaux, cela suggère une atteinte inflammatoire.
Électrolytes fécaux	Ils sont utiles pour différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée sécrétoire. Le calcul est le suivant : 290 mOsm/kg - 2 (Namatières fécales + Kmatières fécales) Si le résultat < 50 mOsm/kg, la diarrhée est considérée comme sécrétoire. Si le résultat > 75 mOsm/kg, la diarrhée est osmotique.
Élastase et chymotrypsine fécale	L'absence de ces enzymes pancréatiques dans les selles suggère une insuffisance pancréatique sans toutefois la confirmer.
Matières grasses fécales	Ce test permet d'objectiver une stéatorrhée, notamment dans les insuffisances pancréatiques, les insuffisances d'acide biliaire et dans le SIBO. La collection des selles doit idéalement s'effectuer sur 48 à 72 heures.
Recherche des toxines de Clostridium difficile	La recherche de C. difficile est indiquée chez tous les patients avec diarrhées chroniques aqueuses, surtout en présence de facteurs de risque (ex.: antécédent de C. difficile, prise d'ATB ou hospitalisation récente)
Culture fécale	Pour détecter les principales infections bactériennes.
Recherche de parasite dans les selles	La recherche de parasites est à prescrire selon la suspicion clinique, notamment en présence de facteurs de risque (ex: retour de voyage, consommation d'eau non traitée).

5.3 Autres investigations

Une consultation en gastro-entérologie avec ou sans endoscopie est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère afin d'approfondir la recherche de la cause de la diarrhée. La présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque justifient des investigations plus poussées :

• une coloscopie longue
• une oesophagogastroduodénoscopie (OGD)
• une TDM abdominopelvienne C+
• l'IRM abdominale.

6 Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique :

• l'apparition des symptômes après l'âge de 50 ans
• les rectorragies/méléna
• la douleur abdominale progressive
• les diarrhées ou des douleurs abdominales nocturnes
• une perte de poids inexpliquée, de la fièvre, de la fatigue, une perte d'appétit ou des sueurs nocturnes
• le fait d'avoir un parent au premier degré atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin ou d'un cancer colorectal
• des anomalies biologiques telles qu'une anémie ferriprive, une CRP/VS augmentée, une calprotectine fécale élevée ou un recherche de sang occulte dans les selles anormale.

7 Approche clinique

Voici quelques éléments qui peuvent guider l'approche au diagnostic dans la diarrhée chronique.

1. Le patient présente-t-il des drapeaux rouges ? Le patient présente-t-il des diarrhées inflammatoires (rectorragie, fièvre, douleur abdominale) ?
   • Si oui, des investigations supplémentaires sont nécessaires.
2. Le patient prend-t-il des médicaments en vente libre ou sous prescription qui sont classiquement liées aux diarrhées (ex. colchicine, magnésium, laxatifs, etc.) ?
   • Si oui, on peut tenter de cesser ou de suspendre les médicaments pour voir si la diarrhée se résorbe (seulement si c'est sécuritaire de le faire ainsi et que le patient ne présente pas de drapeau rouge). En guise d'exemple, si le patient prend des laxatifs, il peut être tout à fait adéquat de suspendre les laxatifs et réévaluer dans un deuxième temps.
3. Le patient a-t-il déjà subi une chirurgie ou de la radiothérapie qui pourrait provoquer des diarrhées chroniques ?
   • Si un patient vient tout juste de subir une cholécystectomie et qu'il présente des diarrhées sans drapeau rouge, il peut être tout à fait raisonnable de tenter de la cholestyramine sans autre test.
4. Il est adéquat de prescrire chez la majorité des patients des prises de sang lors de la première consultation (FSC, CRP, VS, ions, créatininémie, gaz veineux, albuminémie, TSH, anti-transglutaminases et IgA totaux).
5. Plus l'intervalle entre le début des symptômes et la présentation est longue, moins le risque d'une étiologie infectieuse est probable. Cependant, il peut être adéquat de procéder aux investigations en lien avec la diarrhée aiguë chez plusieurs patients, surtout si le début des symptômes est relativement récent.
6. Si le patient répond aux critères du syndrome de l'intestin irritable sans aucun drapeau rouge et que les prises de sang sont normales, on peut tenter un traitement empirique. Si le traitement empirique ne fonctionne pas, on doit continuer les investigations.
7. Les analyses fécales (électrolytes, élastase, leucocytes, etc.) sont utiles lorsque la diarrhée est indifférenciée.

8 Traitement

Si on trouve l'étiologie de la diarrhée chronique lors de l'investigation, le traitement est celui du diagnostic sous-jacent.

Les patients présentant des complications graves de leur diarrhée (ex. déshydratation, désordres électrolytiques, dénutrition sévère) devraient être hospitalisés.

S'il n'y a pas de diagnostic spécifique ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique/symptomatique peut être justifié. Les traitements communément utilisés à cette fin sont présentés dans le tableau ci-bas.

Principaux médicaments utilisés en diarrhées chroniques

Médicaments	Mécanismes	Particularités
Lopéramide	Agoniste des récepteurs opiacés μ du tractus GI avec ralentissement du transit intestinal	Très peu d'effet indésirables Idéalement, prescrire selon un horaire régulier plutôt qu'en PRN. Si la diarrhée est post-prandiale, prendre avant les repas. Si la diarrhée est matinale, prendre le soir au coucher.
Cholestyramine	Résine séquestrice d'acides biliaires	Résine séquestrice d'acides biliaires La cholestyramine est utilisée pour les diarrhées induites par les acides biliaires. Attention lors de son utilisation : ce médicament peut nuire à l'absorption d'autres médicaments.
Clonidine	Agoniste α2-adrénergique avec ralentissement du transit intestinal	La clonidine est indiquée pour les diarrhées secondaires au sevrage aux opioïdes ou à la neuropathie diabétique. L'utilisation est limitée par son effet hypotensif.
Psyllium	Fibres qui absorbent l'eau de la lumière intestinale	Le psyllium peut être utilisé autant pour traiter la diarrhée que la constipation, en fonction de la quantité d'eau ingérée.
Dicyclomine, hyoscyamine, oxybutinine	Anti-muscariniques qui inhibent l'activité des muscles lisses du tractus GI	Effets indésirables des anticholinergiques classiques (vision brouillée, rétention urinaire, xérostomie, nausées, étourdissements, etc.)

Les antidépresseurs tricycliques, le salicylate de bismuth et le carbonate de calcium sont d'autres médicaments pouvant aussi être utilisés pour traiter la diarrhée chronique.

9 Complications

Les complications de la diarrhée chronique varient en fonction de la cause:

• la malabsorption
• l'anémie
• la déshydratation
• la dénutrition
• les troubles électrolytiques (hyponatrémie, hypernatrémie, hypokaliémie).

11 Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/09/02 à partir de Chronic Diarrhea (StatPearls / Chronic Diarrhea (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31335057 (livre).

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