Ischémie mésentérique chronique

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Ischémie mésentérique chronique
Maladie
Caractéristiques
Signes Perte de poids (approche clinique), Douleur abdominale, Souffle abdominal
Symptômes
Nausée, Satiété précoce, Peur de manger, Perte de poids (approche clinique), Douleur abdominale postprandiale, Douleur abdominale, Diarrhée , Constipation , Vomissement
Diagnostic différentiel
Ulcère gastro-duodénal, Colique biliaire, Syndrome du colon irritable, Colite ulcéreuse, Cholécystite aiguë, Michaël St-Gelais/Brouillons/Ischémie mésentérique aiguë, Colite ischémique, Maladie cœliaque, Gastrite chronique, Gastrite aiguë, Pancréatite aiguë, Cholécystite chronique, Néoplasie gastrique, Néoplasie du pancréas, Trouble des conduites alimentaires, Cholédocholithiase, Diverticulite colique aiguë, Cholangite aiguë, Pancréatite chronique, Maladie de Crohn
Informations
Terme anglais Chronic mesenteric ischemia
Autres noms Angine mésentérique, ischémie intestinale chronique
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine familiale, Néphrologie, Médecine d'urgence, Médecine interne, Médecine vasculaire, Chirurgie vasculaire

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L'ischémie mésentérique chronique est une manifestation d'une maladie vasculaire périphérique dans laquelle l'apport sanguin ne parvient pas à répondre aux demandes métaboliques des organes viscéraux.[1][2][3][4] Il ne faut pas, d'ailleurs, la confondre avec l'ischémie mésentérique aiguë qui est une entité différente.

1 Épidémiologie[modifier | w]

L’ischémie mésentérique chronique est peu commune présentant ainsi un taux d'incidence faible, bien qu'en augmentation progressive, d'environ 9.2 par 100 000 individus[5]. Les patients sont généralement âgés de 50 à 70 ans, avec une forte prédominance féminine. On parle d’un ratio de 3 femmes pour 1 homme.[6][7]

2 Étiologies[modifier | w]

Dans la vaste majorité des cas, l’ischémie mésentérique chronique est causée par l'athérosclérose[8][6]. Lorsque la lumière artérielle se rétrécit suite à l'athérosclérose, toute demande d'approvisionnement en sang qui survient pendant le repas peut entraîner des douleurs abdominales sévères et même une ischémie mésentérique. Les causes plus rares comprennent le syndrome du ligament arqué médian (SLAM), la thrombose veineuse mésentérique, la vascularite, la dysplasie fibromusculaire et les radiations.[6][9]

3 Physiopathologie[modifier | w]

La circulation mésentérique se compose de trois vaisseaux primaires qui irriguent le petit et le gros intestins : le tronc cœliaque, l'artère mésentérique supérieure (AMS) et l'artère mésentérique inférieure (IMA). Le flux sanguin à travers ces artères augmente dans l'heure qui suit les repas en raison d'une augmentation de la demande métabolique de la muqueuse intestinale. L'athérosclérose diffuse, survenant généralement à l'origine de ces vaisseaux, est le mécanisme principal de résistance vasculaire qui empêche l'augmentation d'irrigation splanchnique en post-prandial, comme on le verrait dans l'angine d'effort au niveau du myocarde. L'occlusion chronique d'un seul vaisseau viscéral permet au flux sanguin collatéral de compenser, ainsi les symptômes ne se présentent généralement pas jusqu'à ce qu'au moins deux vaisseaux primaires soient occlus de façon significative.[10][11][6]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs qui prédisposent les vaisseaux mésentériques à l'athérosclérose et du coup, à l’ischémie mésentérique chronique sont les suivants : [6][9]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

L'ischémie mésentérique chronique se manifeste par les symptômes suivants[6][9][12] :

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique de l’ischémie mésentérique chronique est souvent normal, mais on peut également trouver les manifestations suivantes témoignant d'une maladie vasculaire multiétagée [6][12][13] :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoires[modifier | w]

Les examens de laboratoire peuvent démontrer les trouvailles suivantes[14]:

5.2 Imageries[modifier | w]

Modalités d'imagerie[6]
Modalités d'imagerie Descriptions
Angio-tomodensitométrie abdominale[12]
  • C'est la modalité initiale non invasive préférée et conseillée par le Collège Américain de Radiologie (ACR), car elle identifie ou exclut la sténose des vaisseaux mésentériques tout en excluant simultanément d'autres étiologies abdominales avec une spécificité et une sensibilité supérieures à 90%.
Échographie doppler abdominale[12]
  • C'est une modalité de dépistage raisonnable en ambulatoire.
  • La valeur prédictive négative est d’environ 99% alors lorsqu’il ne démontre pas d’ischémie mésentérique chronique, il faut rechercher d’autres diagnostics.
  • C’est une modalité qui est très opérateur-dépendant et d’autres éléments tels que l’obésité, les gaz intestinaux et les vestiges d’anciennes chirurgies peuvent altérer les résultats.
Angiographie de soustraction numérique
  • C'est le « gold-standard » pour confirmer le diagnostic d’ischémie mésentérique chronique si les résultats de l'imagerie non invasive sont équivoques, et elle est utilisée pour planifier des interventions thérapeutiques.
Angio-IRM abdominale avec contraste[12] C'est très sensible pour la détection des sténoses artérielles à l’origine du tronc cœliaque et des artères mésentériques, mais moins pour celles qui sont distales.

6 Approche clinique[modifier | w]

La plupart des patients subissent un examen approfondi pour les causes les plus courantes de douleur abdominale postprandiale et de perte de poids, telles que les ulcères gastro-duodénaux, la cholécystite et la malignité, ce qui retarde le diagnostic de l'ischémie mésentérique chronique. Ainsi, il faut avoir une haute suspicion clinique en présence de ces symptômes avec des facteurs de risque d’athérosclérose et il ne faut pas hésiter à passer à l’imagerie.[6]

7 Diagnostic[modifier | w]

L'ischémie mésentérique chronique est un diagnostic d’exclusion et doit être confirmé par une imagerie vasculaire qui démontre un haut grade de sténose ou d’occlusion dans au moins deux artères mésentériques primaires.[6][12]

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Il faut éliminer les autres causes plus courantes de douleur abdominale post-prandiale ou de perte de poids avant de conclure à une ischémie mésentérique chronique.

Voici une liste non exhaustive des diagnostic différentiels.

Diagnostic différentiel de l'ischémie intestinale chronique par système[6][12]
Système Diagnostic
Gastro-intestinal
Néoplasie
Cardiovasculaire
Immunitaire
Psychologique
Fonctionnel

9 Traitement[modifier | w]

Modalités thérapeutiques Description
Traitement conservateur[6][15][16][17][18] Arrêt tabagique Chez tous les patients.
Antiplaquettaire Chez tous les patients. À individualiser selon les autres conditions cardiovasculaires pré-existantes.
Nutrition L'état nutritionnel est une évaluation préopératoire importante car les patients souffrent souvent de malnutrition au moment du diagnostic; une nutrition parentérale totale peut être nécessaire avant et après l'opération.

Il faut, par contre, faire attention au syndrome de renutrition inapproprié (refeeding syndrome) qui se présente par une hypophosphatémie, une hypokaliémie, une hypomagnésémie et une hypervolémie.

Traitement chirurgical[6][9][12] Revascularisation endovasculaire[note 3]
  • L'approche de revascularisation optimale dépend fortement de l'anatomie et de la condition préopératoire du patient (âge, comorbidités, l’état nutritionnel, etc.).
  • Le taux de perméabilité à long terme et la survie globale est semblable tant pour l’approche endovasculaire que pour l’approche ouverte.
Elle est préférée par rapport à la revascularisation chirurgicale comme traitement initial, car elle est peu invasive et comporte peu de complications peropératoires. Les vaisseaux occlus sont accessibles via l'artère fémorale, et le flux sanguin est reconstitué par angioplastie avec ballonnet suivie de la mise en place du stent. En pratique, un traitement antiplaquettaire double est également initié suite à l'intervention pour une durée d'un mois afin de réduire le risque de thrombose.
Revascularisation ouverte L'intervention se fait par laparotomie en créant un pontage offrant un flux antérograde (pontage aorto-mésentérique ou aorto-céliaque) ou rétrograde (de l'artère iliaque), avec une veine ou un conduit prothétique.
Tomodensitométrie démontrant un rétrécissement significatif de l'artère mésentérique supérieure (en A) et sa correction par un tuteur en B.

9.1 Indications de la chirurgie[modifier | w]

Les indications de procéder à une chirurgie ou une revascularisation endovasculaire sont[6] :

  • des symptômes persistants pendant plus de 14 à 21 jours
  • une malabsorption chronique menant à une colopathie avec perte de protéines
  • la présence d'une sténose ischémique et symptômes abdominaux

Il est à noter que le patient peut présenter des signes d'ischémie chronique et subitement se présenter en ischémie aiguë avec les signes suivants. À ce moment, une intervention chirurgicale d'urgence avec résection et revascularisation sera à faire :

  • des signes de péritonite à l'examen physique
  • une hémorragie digestive basse massive
  • des signes continus de douleur abdominale, de fièvre ou de septicémie
    A) Tomodensitométrie : athérosclérose sévère de l'aorte, des artères iliaques, avec occlusion du tronc céliaque et d'un long segment de l'artère mésentérique supérieure B) illustration du pontage effectué C) Photographie per-opératoire du pontage de polyesther entre l'aorte supra-céliaque, l'artère hépatique commune, tunnélisation rétro-pancréatique avec anastomose terminale sur l'artère mésentérique supérieure distalement à l'occlusion.
  • une preuve coloscopique de colite segmentaire avec ulcération franche.

9.2 Complications chirurgicales[modifier | w]

Comme ces patients ont une athérosclérose diffuse, ils sont sujets à un infarctus du myocarde pendant et après la chirurgie. Ainsi, avant toute chirurgie élective, le patient doit être bien hydraté et son état médical optimisé. La récupération se fait de préférence dans l'unité de soins intensifs.[6]

Une complication très fréquente dans la période post-chirurgicale est l'insuffisance rénale, qui peut être permanente. Le patient doit donc être vu par le néphrologue avant la chirurgie. L'hydratation est la clé de la prévention du dysfonctionnement rénal.[6]

10 Histopathologie[modifier | w]

L'intestin qui est excisé lors de la chirurgie révèle généralement une athérosclérose diffuse dans les vaisseaux mésentériques. Il y a habituellement une atrophie des villosités, ce qui entraîne une perte de la surface absorbante.[6]

11 Suivi[modifier | w]

La plupart des patients ont des facteurs de risque d’évènements cardiovasculaires, alors il est essentiel pour eux d’être référés en cardiologie. En externe, il faudra fournir des conseils quant à l’arrêt tabagique, une diète faible en gras saturé, le maintien d’un poids santé et un traitement contre l’hypercholestérolémie, le diabète et l’hypertension.[6]

Un suivi routinier sera important suite aux approches chirurgicales pour identifier les récidives de symptômes et de resténose à l’aide d’examens d’échographie duplex. Ainsi, en cas d’approche endovasculaire, il faudra un examen initial lors de la résolution de l’épisode et d’un retour à la fonction de base du patient et, des imageries au 3 à 6 mois. Si le patient a bénéficié d’un pontage mésentérique, un suivi annuel serait adéquat en l’absence de symptômes. [12]

12 Complications[modifier | w]

L'ischémie mésentérique chronique peut entraîner les complications suivantes [6]:

13 Évolution[modifier | w]

Pour la plupart des patients atteints d'ischémie mésentérique chronique, ils connaitront des admissions répétées à l’hôpital et une mauvaise qualité de vie. Lorsqu'ils sont traité, ils ont un taux de mortalité à cinq ans de 40% comparativement à un taux d'environ 100% pour ceux qui ne sont pas traités. La majorité des décès sont attribués à un infarctus du myocarde ou à un décès cardiovasculaire.[6][15][16][17][18][19][20]

Les facteurs pré-opératoires associés à un mauvais taux de survie à long terme :

  • un IMC > 25
  • le tabagisme
  • l'hypertension
  • l'insuffisance rénale chronique
  • l'athérosclérose diffuse.

14 Prévention[modifier | w]

Il est important de prévenir et traiter les facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme).

15 Notes[modifier | w]

  1. La douleur post-prandiale suggère soit une discordance entre le flux sanguin splanchnique et la demande métabolique intestinale ou encore, une hypoperfusion de l’intestin grêle secondaire à un shunt vasculaire vers l’estomac.
  2. secondaires à des vomissements, des diarrhées ou à une malnutrition.
  3. La revascularisation endovasculaire est associée à un plus grand taux de récidive et de resténose chez près de 40% des patients dont certains auront besoin d’une réintervention.
  4. L'état de malnutrition entraîne souvent d'autres problèmes métaboliques et endocriniens, un amincissement des os et des ecchymoses faciles.

16 Références[modifier | w]

  1. (en) Vivek S. Prakash, Michael Marin et Peter L. Faries, « Acute and Chronic Ischemic Disorders of the Small Bowel », Current Gastroenterology Reports, vol. 21, no 6,‎ , p. 27 (ISSN 1522-8037 et 1534-312X, DOI 10.1007/s11894-019-0694-5, lire en ligne)
  2. (en) Charlotte Allain, Guillaume Besch, Nicolas Guelle et Simon Rinckenbach, « Prevalence and Impact of Malnutrition in Patients Surgically Treated for Chronic Mesenteric Ischemia », Annals of Vascular Surgery, vol. 58,‎ , p. 24–31 (DOI 10.1016/j.avsg.2019.02.009, lire en ligne)
  3. Allain C, Besch G, Guelle N, Rinckenbach S, Salomon du Mont L. Prevalence and Impact of Malnutrition in Patients Surgically Treated for Chronic Mesenteric Ischemia. Ann Vasc Surg. 2019 Jul;58:24-31. doi: 10.1016/j.avsg.2019.02.009. Epub 2019 Apr 19. PMID: 31009732.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31009732/
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  5. Terlouw, Luke G. MD1,2; Verbeten, Mandy3; van Noord, Desirée MD, PhD4; Brusse-Keizer, Marjolein PhD5; Beumer, Ruth R. MD6; Geelkerken, Robert H. MD, PhD7,8; Bruno, Marco J. MD, PhD1; Kolkman, Jeroen J. MD, PhD3,9; Dutch Mesenteric Ischemia Study Group The Incidence of Chronic Mesenteric Ischemia in the Well-Defined Region of a Dutch Mesenteric Ischemia Expert Center, Clinical and Translational Gastroenterology: August 2020 - Volume 11 - Issue 8 - p e00200 doi: 10.14309/ctg.0000000000000200
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  9. 9,0 9,1 9,2 et 9,3 Terlouw, Luke G., et al. “European Guidelines on Chronic Mesenteric Ischaemia – Joint United European Gastroenterology, European Association for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition, European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology, Netherlands Association of Hepatogastroenterologists, Hellenic Society of Gastroenterology, Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, and Dutch Mesenteric Ischemia Study Group Clinical Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Patients with Chronic Mesenteric Ischaemia.” United European Gastroenterology Journal, vol. 8, no. 4, May 2020, pp. 371–395, doi:10.1177/2050640620916681.
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  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 et 12,8 Tendler, David A, and Thomas J Lamont. “Chronic Mesenteric Ischemia.” UpToDate, 2020, www.uptodate.com/contents/chronic-mesenteric-ischemia?search=chronic+mesenteric+ischemia&source=search_result&selectedTitle=1~62&usage_type=default&display_rank=1.
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  20. Fares Alahdab, Remy Arwani, Ahmed Khurshid Pasha et Zayd A. Razouki, « A systematic review and meta-analysis of endovascular versus open surgical revascularization for chronic mesenteric ischemia », Journal of Vascular Surgery, vol. 67, no 5,‎ , p. 1598–1605 (ISSN 1097-6809, PMID 29571626, DOI 10.1016/j.jvs.2017.12.046, lire en ligne)

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