« Diarrhée chronique (approche clinique) » : différence entre les versions

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La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus communément rencontrées dans la pratique de la médecine, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est classiquement définie par la production de trois selles (ou plus) en 24h [1], et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. La diarrhée chronique est généralement définie comme étant une diarrhée persistant pour plus de 4 semaines [2]. Son diagnostic différentiel est l'un des plus vastes en médecine.{{Information situation clinique
{{Information approche clinique
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| acronyme =  
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| description_image = [[Colite ulcéreuse]] à la [[coloscopie longue]]
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| terme_anglais = Chronic diarrhea
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}}
}}<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Garrett J.|nom1=Descoteaux-Friday|prénom2=Isha|nom2=Shrimanker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31335057|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544337/|consulté le=2020-05-26}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Samy A.|nom1=Azer|prénom2=Senthilkumar|nom2=Sankararaman|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31082099|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541055/|consulté le=2020-05-26}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Kelby A.|nom1=Hempel|prénom2=Anuj V.|nom2=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31082144|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541100/|consulté le=2020-05-26}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Tyesha|nom1=Zuvarox|prénom2=Chris|nom2=Belletieri|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31971746|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553106/|consulté le=2020-05-26}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sufian J.|nom1=Sorathia|prénom2=John M.|nom2=Rivas|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31536241|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546634/|consulté le=2020-05-26}}</ref>{{Page objectif du CMC|identificateur=22-2|nom=Diarrhée chronique}}


== Épidémiologie ==
La '''diarrhée chronique''' est généralement définie comme étant une diarrhée (3 selles liquides ou plus en 24h) persistant pour plus de 4 semaines<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Garrett J.|nom1=Descoteaux-Friday|prénom2=Isha|nom2=Shrimanker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31335057|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544337/|consulté le=2020-05-26}}</ref>.  
La diarrhée chronique affecte environ 5% de la population à tout moment donné, bien que la prévalence exacte soit inconnue. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de rapporter la douleur abdominale, le ballonnement, ou l'inconfort, mais la prévalence de la diarrhée est à peu près égale chez les deux sexes. La diarrhée était moins courante chez les personnes de plus de 60 ans. [16]


== Physiopathologie ==
{{Page objectif du CMC|identificateur=22-2|nom=Diarrhée chronique}}
Tout processus qui augmente l'eau dans les selles peut produire de la diarrhée. Classiquement, on distingue les causes inflammatoires des causes sécrétoires. Il


== Étiologie ==
== Épidémiologie ==
Le différentiel de la diarrhée chronique est assez large. Les étiologies se classent généralement Tout processus qui provoque une augmentation de l'eau dans les selles peut produire de la diarrhée. Ceux-ci se classent généralement en diarrhée inflammatoire et sécrétoire. Il existe également des causes fonctionnelles.
La prévalence de la diarrhée chronique est d'environ 5% et est à peu près égale chez les deux sexes. La diarrhée chronique est moins courante chez les personnes de plus de 60 ans.  


=== Diarrhées inflammatoires ===
En Amérique du Nord, les causes les plus courantes de diarrhées chroniques sont le syndrome du côlon irritable, l'intolérance au lactose, les maladies inflammatoires de l'intestin et la maladie coeliaque<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. S.|nom1=Sandler|prénom2=W. F.|nom2=Stewart|prénom3=J. N.|nom3=Liberman|prénom4=J. A.|nom4=Ricci|titre=Abdominal pain, bloating, and diarrhea in the United States: prevalence and impact|périodique=Digestive Diseases and Sciences|volume=45|numéro=6|date=2000-06|issn=0163-2116|pmid=10877233|doi=10.1023/a:1005554103531|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10877233/|consulté le=2020-09-05|pages=1166–1171}}</ref><ref name=":5" />.
'''Maladie de Crohn'''


La maladie de Crohn est l'une des maladies inflammatoires de l'intestin qui est une maladie auto-immune. [6]   Les symptômes typiques incluent la diarrhée (souvent associée à du sang et / ou du mucus), des douleurs abdominales et des signes d'obstruction intestinale. Des fistules périrectales peuvent être présentes à l'examen, ce qui peut aider à indiquer au médecin le diagnostic. Bien que cette maladie puisse se présenter n'importe où dans le tractus gastro-intestinal, elle affecte le plus souvent l'iléon terminal. [7]
== Étiologies ==
{{Encart
| contenu = Contrairement aux diarrhées aiguës, les causes infectieuses ne figurent pas au premier plan des étiologies.
| type = confirmation
}}
{| class="wikitable"
|+
Étiologies de la diarrhée chronique <ref name=":9">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Marvin H Sleisenger|titre=Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease : pathophysiology, diagnosis, management|passage=204. Chapter 16 Diarrhea|lieu=Philadelphia|éditeur=|date=2020|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Kristina|nom1=Burgers|prénom2=Briana|nom2=Lindberg|prénom3=Zachary J.|nom3=Bevis|titre=Chronic Diarrhea in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=8|date=2020-04-15|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2020/0415/p472.html|consulté le=2020-09-04|pages=472–480}}</ref><ref><small>Tableau adapté de l'article de ''American Family Physician'' sur le sujet et de la liste de diagnostics différentiels sur StatPearls.</small></ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sufian J.|nom1=Sorathia|prénom2=John M.|nom2=Rivas|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31536241|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546634/|consulté le=2020-05-26}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Nicolas|nom1=Patel|prénom2=Karen|nom2=Shackelford|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30521231|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534810/|consulté le=2020-09-05}}</ref>
!Catégorie
!Étiologies
|-
!'''Inflammatoire'''
|
*{{Étiologie|nom=Maladie de Crohn|principale=0|affichage=Maladie de Crohn}}
*{{Étiologie|nom=colite ulcéreuse|principale=0|affichage=Colite ulcéreuse}}
*{{Étiologie|nom=Colite ischémique|principale=0|affichage=Colite ischémique}}
*Infections chroniques
**{{Étiologie|nom=Colite pseudomembraneuse|principale=0|affichage=Colite pseudomembraneuse}} (''C. difficile'')
** Mycobactéries (ex. {{Étiologie|nom=tuberculose|principale=0|affichage=tuberculose}})
**Infections virales invasives (ex. {{Étiologie|nom=CMV|principale=0|affichage=CMV}}, {{Étiologie|nom=HSV|principale=0|affichage=HSV}})
**{{Étiologie|nom=Infections parasitaires|principale=0|affichage=Infections parasitaires}}
* Néoplasies
**{{Étiologie|nom=cancer colorectal|principale=0|affichage=Cancer colorectal}}
**{{Étiologie|nom=Lymphome|principale=0|affichage=Lymphome}}
**{{Étiologie|nom=adénocarcinome villeux|principale=0|affichage=Adénocarcinome villeux}}
*{{Étiologie|nom=Colite post-radique|principale=0|affichage=Colite post-radique}}
|-
! rowspan="2" |'''Aqueuse'''
|
* Causes fonctionnelles
** {{Étiologie|nom=Diarrhée fonctionnelle|principale=0|affichage=Diarrhée fonctionnelle}}
** {{Étiologie|nom=Syndrome de l'intestin irritable|principale=0|affichage=Syndrome de l'intestin irritable}}
** {{Étiologie|nom=Diarrhée paradoxale|principale=0|affichage=Diarrhée paradoxale}}<ref group="note">En présence d'occlusion intestinale ou de fécalome.</ref>
** {{Étiologie|nom=Sensibilité au gluten non cœliaque|principale=0|affichage=Sensibilité au gluten non cœliaque}}
* Causes sécrétoires
**{{Étiologie|nom=Colite microscopique|principale=0|affichage=Colite microscopique}} (collagéneuse ou lymphocytaire)
**{{Étiologie|nom=Malabsorption des sels biliaires|principale=0|affichage=Malabsorption des sels biliaires}} (ex. post-cholécystectomie)<ref group="note">Elle survient chez environ 12 % des patients après une CCK.</ref>
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie pariétale|principale=0|affichage=Gastrectomie pariétale}}, {{Étiologie|nom=résection intestinale|principale=0|affichage=résection intestinale}}, {{Étiologie|nom=vagotomie|principale=0|affichage=vagotomie}}
**Endocrinopathies (ex. {{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie}}, {{Étiologie|nom=maladie d'Addison|principale=0}}, {{Étiologie|nom=phéochromocytome|principale=0}}, etc.)
**{{Étiologie|nom=Tumeurs neuroendocrines|principale=0|affichage=Tumeurs neuroendocrines}} (ex. {{Étiologie|nom=VIPome|principale=0|affichage=VIPome}})<ref name=":2" />
**{{Étiologie|nom=Alcoolisme|principale=0|affichage=Alcoolisme}}
**Entérotoxines bactériennes
**Vasculite
* Causes osmotiques
** Médicaments, particulièrement les {{Étiologie|nom=Laxatifs}}, les suppléments de {{Étiologie|nom=Magnésium|principale=0}} et de {{Étiologie|nom=Vitamine C|principale=0}}, les {{Étiologie|nom=Inhibiteurs de la pompe à proton|principale=0|affichage=IPP}}, les {{Étiologie|nom=ISRS|principale=0|affichage=ISRS}}, les {{Étiologie|nom=antiacide|principale=0|affichage=antiacides}}, les {{Étiologie|nom=AINS|principale=0|affichage=AINS}}, la {{Étiologie|nom=metformine|principale=0}} et la {{Étiologie|nom=Colchicine|principale=0}}<ref group="note">La majorité des médicaments sur la marché peut entrainer des diarrhées. Le mécanisme peut être osmotique, sécrétoire ou causer de la malabsorption en fonction de ceux impliqués.</ref>
**{{Étiologie|nom=Intolérance au lactose|principale=0|affichage=Intolérance au lactose}} ou {{Étiologie|nom=Intolérance au fructose|principale=0|affichage=au fructose}}
** Sucres non absorbables ({{Étiologie|nom=xylitol|principale=0}}, {{Étiologie|nom=sorbitol|principale=0}}).
|-
| rowspan="2" |
* Malabsorption
**{{Étiologie|nom=Maladie cœliaque|principale=0|affichage=Maladie cœliaque}}
**{{Étiologie|nom=Syndrome de l'intestin court|principale=0|affichage=Syndrome de l'intestin court}}
**{{Étiologie|nom=Pullulation bactérienne du grêle|principale=0|affichage=Pullulation bactérienne du grêle}}<ref group="note">Parfois appelé SIBO ('''<u>S</u>'''mall '''<u>I</u>'''ntestinal '''<u>B</u>'''acterial '''<u>O</u>'''vergrowth)</ref>
**Chirurgie bariatrique (particulièrement la {{Étiologie|nom=dérivation gastrique Roux-en-Y|principale=0|affichage=dérivation gastrique Roux-en-Y}} et la {{Étiologie|nom=dérivation biliopancréatique|principale=0|affichage=dérivation biliopancréatique}})
**{{Étiologie|nom=Résection iléale|principale=0|affichage=Résection iléale}}
** Causes rares de malabsorption ({{Étiologie|nom=Maladie de Whipple}}, {{Étiologie|nom=sprue tropicale}}, {{Étiologie|nom=giardiase}}, {{Étiologie|nom=ischémie mésentérique chronique}}, etc.)
** {{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0|affichage=Amyloïdose}}
** {{Étiologie|nom=Lymphome|principale=0|affichage=Lymphome}}
** Médication ({{Étiologie|nom=orlistat|principale=0|affichage=orlistat}}, {{Étiologie|nom=acarbose|principale=0|affichage=acarbose}})


'''Rectocolite hémorragique'''
* Maldigestion
 
**{{Étiologie|nom=insuffisance pancréatique|principale=0|affichage=Insuffisance pancréatique}}
La colite ulcéreuse est l'autre composante majeure de la maladie inflammatoire de l'intestin. Cette maladie a une étiologie inconnue. Les patients présentent souvent des douleurs abdominales, de la diarrhée et une hématochezie. D'autres signes pouvant aider au diagnostic sont la perte de poids et la pâleur secondaire à l'anémie. [8]
**{{Étiologie|nom=cholestase chronique|principale=0|affichage=Cholestase chronique}}
 
|-
'''Colite microscopique'''
!'''Stéatorrhée'''
 
|-
C'est une cause fréquente de diarrhée aqueuse chronique. Il existe deux sous-types de colite microscopique: la colite collagène et lymphocytaire. Il est diagnostiqué sur la base d'une biopsie endoscopique. [8]
!'''Autres'''
|
*{{Étiologie|nom=Neuropathie diabétique autonome|principale=0|affichage=Neuropathie diabétique autonome}}
*{{Étiologie|nom=Café|principale=0|affichage=Café}}
*{{Étiologie|nom=Alcool|principale=0|affichage=Alcool}}
|}
== Physiopathologie ==
Tout processus qui augmente la quantité d'eau dans les selles peut produire de la diarrhée.    


'''Syndrome du côlon irritable'''
La physiopathologie des diarrhées chronique varie en fonction de la cause sous-jacente.   
{| class="wikitable"
|+Mécanismes physiopathologiques des diarrhées chroniques<ref name=":2" /><ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Seth|nom1=Sweetser|titre=Evaluating the Patient With Diarrhea: A Case-Based Approach|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=87|numéro=6|date=2012-06-01|issn=0025-6196|issn2=1942-5546|pmid=22677080|pmcid=PMC3538472|doi=10.1016/j.mayocp.2012.02.015|lire en ligne=https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(12)00382-5/fulltext|consulté le=2023-02-18|pages=596–602}}</ref><ref name=":6">DynaMed. Chronic Diarrhea. EBSCO Information Services. Accessed February 18, 2023. <nowiki>https://www.dynamed.com/condition/chronic-diarrhea</nowiki></ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=O.|nom1=Gómez-Escudero|prénom2=J.M.|nom2=Remes-Troche|titre=Approach to the adult patient with chronic diarrhea: A literature review|périodique=Revista de Gastroenterología de México (English Edition)|volume=86|numéro=4|date=2021-10|doi=10.1016/j.rgmxen.2021.08.007|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2255534X21000876|consulté le=2023-02-18|pages=387–402}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Christopher|nom1=Chu|prénom2=Sarah|nom2=Rotondo-Trivette|prénom3=Sonia|nom3=Michail|titre=Chronic diarrhea|périodique=Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care|volume=50|numéro=8|date=2020-08|doi=10.1016/j.cppeds.2020.100841|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1538544220301073|consulté le=2023-02-18|pages=100841}}</ref>
!Catégorie
!Mécanismes
|-
!'''Inflammatoire'''
|
* Les diarrhées inflammatoires sont causées par des dommages directs à la muqueuse intestinale. Les mécanismes spécifiques varient en fonction des étiologies (maladies inflammatoires de l'intestin, envahissement par une néoplasie, radiothérapie, infections, etc.).
|-
!'''Osmotique'''
|
* La présence excessive d'osmoles dans la lumière intestinale par rapport au sérum provoque un appel d'eau dans l'intestin et des diarrhées osmotiques. Ces substances sont le plus souvent des sucres (ex.: lactose), des ions ou des médicaments ingérés qui sont très peu absorbés.
|-
!'''Sécrétoire'''
|
* Les diarrhées sécrétoires sont secondaires à l'augmentation des sécrétions intestinales et à la perturbation des protéines qui transportent les électrolytes à travers les membranes cellulaires. L'osmolarité du contenu des selles est donc la même que celle du plasma. Elle peut également être secondaire à la présence d'acides biliaires dans les intestins (ex: post-cholécystectomie<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=F. L.|nom1=Arlow|prénom2=A. A.|nom2=Dekovich|prénom3=R. J.|nom3=Priest|prénom4=W. T.|nom4=Beher|titre=Bile acid-mediated postcholecystectomy diarrhea|périodique=Archives of Internal Medicine|volume=147|numéro=7|date=1987-07|issn=0003-9926|pmid=3606289|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3606289/|consulté le=2020-09-05|pages=1327–1329}}</ref>).
|-
!'''Stéatorrhée'''
|
* La stéatorrhée résulte de la malabsorption ou de la maldigestion des lipides et autres nutriments, ce qui crée un appel d'eau dans la lumière intestinal de manière similaire aux diarrhées osmotiques.
** La malabsorption est l'échec d'absorption des nutriments, soit par dysfonction de la muqueuse ou du stroma intestinal, soit par interférence luminale (''ex''.: par le microbiote).
** La maldigestion résulte de l'absence ou d'une quantité insuffisante d'enzymes nécessaires à la digestion<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Tyesha|nom1=Zuvarox|prénom2=Chris|nom2=Belletieri|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31971746|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553106/|consulté le=2020-09-05}}</ref>'''<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Samy A.|nom1=Azer|prénom2=Senthilkumar|nom2=Sankararaman|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31082099|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541055/|consulté le=2020-05-26}}</ref>'''.
|-
!'''Fonctionnelle'''
|
* Les troubles digestifs fonctionnels sont caractérisés par une perturbation du fonctionnement normal du tractus digestif en l'absence d'anomalies identifiables aux bilans sanguins, aux imageries et à l'endoscopie.
|}
== Évaluation clinique ==


Ceci est défini comme des habitudes intestinales chroniquement anormales (diarrhée et / ou constipation) associées à des douleurs abdominales en l'absence de toute pathologie. Les femmes sont plus susceptibles de recevoir un diagnostic de SCI que les hommes. Les symptômes du SCI sont généralement aggravés par le stress. Les symptômes sont généralement décrits comme des crampes abdominales basses associées à une diarrhée, une constipation ou une alternance de diarrhée et de constipation. Les symptômes sont souvent atténués par la défécation, bien que cela ne soit pas nécessaire pour le diagnostic. Pour les patients souffrant de diarrhée, ils décrivent généralement leurs selles comme étant des quantités faibles ou modérées de selles molles. Habituellement, les selles sont associées à l'urgence. [3]
=== Facteurs de risque ===
Les facteurs de risque à rechercher des diarrhées chroniques sont<ref name=":2" /> :


'''Médicaments'''
* les {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents familiaux de maladies auto-immunes}}
 
* les antécédents personnels de maladies auto-immunes (ex. {{Facteur de risque discriminant|nom=dysthyroïdie|affichage=dysthyroïdies}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=diabète de type 1|affichage=diabète de type 1}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie d'Addison|affichage=maladie d'Addison}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie cœliaque|affichage=maladie cœliaque}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=pancréatite chronique auto-immune|affichage=pancréatite chronique auto-immune}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=colite ulcéreuse|affichage=colite ulcéreuse}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie de Crohn|affichage=maladie de Crohn}}, etc.) ou de cancer colorectal
Certains médicaments sont connus pour induire la diarrhée chez les patients. Actuellement, plus de 700 médicaments sont associés à la diarrhée. Les médecins doivent envisager l'ajout de nouveaux médicaments susceptibles d'être associés à la diarrhée. Lorsque l'agent incriminé est arrêté, la diarrhée peut cesser en aussi peu qu'une journée, mais peut prendre plus de temps en cas de lésion de la muqueuse intestinale. Les patients qui reçoivent une chimiothérapie peuvent avoir une colite diffuse ou segmentaire. [4] Olmésartan produisant une entéropathie de type sprue a été décrit pour la première fois en 2012. Dans cet état de maladie, la muqueuse intestinale imitera les résultats de la sprue coeliaque, mais les patients ne sont pas réellement insensibles au gluten. [5]
*la {{Facteur de risque discriminant|nom=pancréatite chronique}} ou {{Facteur de risque discriminant|nom=Pancréatite aiguë|affichage=pancréatite nécrosante sévère}} (insuffisance pancréatique)
 
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=immunosuppression}} (augmente la probabilité d'infections opportunistes telles que cryptosporidiosis, CMV, HSV, and ''Mycobacterium avium'')
'''Maladie cœliaque'''
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=diabète de type 2}}
 
*des antécédents de {{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgie bariatrique}} et de {{Facteur de risque discriminant|nom=résection du grêle}} (SIBO, intestin court)
Ce processus pathologique se produit chez les personnes qui développent une réaction à médiation immunitaire déclenchée par l'ingestion de gluten. La maladie cœliaque ne touche qu'environ 1% de la population, mais son incidence augmente. Les symptômes comprennent des crampes abdominales, de la diarrhée et une perte de poids. Le diagnostic nécessite une biopsie de l'intestin montrant une atrophie villositaire. La plupart des patients produiront l'anticorps contre la transglutaminase tissulaire. [9]
*la {{Facteur de risque discriminant|nom=cholécystectomie}} (diarrhées aux sels biliaires)
 
*la prise d'{{Facteur de risque discriminant|nom=IPP}} (colite microscopique, C. diff.)
'''Pancréatite chronique'''
*les {{Facteur de risque discriminant|nom=médicaments nouvellement introduits|affichage=médicaments nouvellement introduits}} (sous ordonnance ou en vente libre)
 
* la prise de suppléments vitaminiques ({{Facteur de risque discriminant|nom=magnésium|affichage=magnésium}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=vitamine C|affichage=vitamine C}}) et des {{Facteur de risque discriminant|nom=produits de santé naturels|affichage=produits de santé naturels}}
Les enzymes pancréatiques sont essentielles pour une bonne digestion des graisses, des protéines et des glucides. Les patients atteints de pancréatite chronique développeront des épisodes récurrents de pancréatite aiguë et de douleurs abdominales chroniques. La pancréatite chronique entraînera éventuellement des cicatrices et une fibrose du pancréas, ce qui diminuera le nombre d'enzymes pancréatiques et une malabsorption. Cela entraînera une stéatorrhée et une perte de poids. [dix]
* la prise d'{{Facteur de risque discriminant|nom=antibiotique récent|affichage=antibiotique récente}} (''Clostridium difficile'')
 
* la consommation d'{{Facteur de risque discriminant|nom=alcool|affichage=alcool}} ou de {{Facteur de risque discriminant|nom=drogue|affichage=drogue}}
'''Intolérance au lactose'''
* des {{Facteur de risque discriminant|nom=voyages récents|affichage=voyages récents}} (parasites)
 
* des {{Facteur de risque discriminant|nom=contacts avec des animaux|affichage=contacts avec des animaux}}
La capacité de digérer le lactose provient d'une enzyme présente dans l'intestin appelée lactase. Cela permet au lactose d'être décomposé en sucre simple et d'être absorbé. Lorsque cette enzyme est absente, le lactose ne peut pas être absorbé par l'intestin. Cela augmentera l'osmolalité dans la lumière de l'intestin, produisant une diarrhée aqueuse peu de temps après l'ingestion d'aliments contenant du lactose. [11]
* une {{Facteur de risque discriminant|nom=hospitalisation récente|affichage=hospitalisation récente}} (C. diff.)
 
* un {{Facteur de risque discriminant|nom=contact infectieux|affichage=contact infectieux}}
'''Syndromes de malabsorption'''
* une histoire de {{Facteur de risque discriminant|nom=MCAS|affichage=MCAS}}/{{Facteur de risque discriminant|nom=MVAS|affichage=MVAS}} (colite ischémique)
 
*la {{Facteur de risque discriminant|nom=radiothérapie|affichage=radiothérapie}} antérieure (colite radique).
Ce terme est très non spécifique et englobe tout trouble dans lequel l'intestin a une capacité réduite à absorber les nutriments sans nécessiter de supplémentation intraveineuse pour la santé et / ou la croissance. [12]
 
'''Diarrhée post-cholécystectomie'''
 
La diarrhée après une cholécystectomie survient chez jusqu'à 12% des patients. Au fil du temps, les symptômes disparaissent généralement d'eux-mêmes sans intervention. [13]  Puisque la vésicule biliaire est enlevée, la bile produite par le foie entre directement dans le côlon au lieu d'être stockée. La quantité accrue d'acides biliaires dans le côlon produit de la diarrhée. [14]
 
'''Infections chroniques'''
 
Certaines infections persistantes du tractus gastro-intestinal peuvent être liées à une diarrhée chronique. Quelques-unes de ces infections comprennent ''C. difficile, Vibrio cholerae, Salmonella, Shigella, Entamoeba histolytica, E. Coli, Giardia, Cryptosporidium, la maladie de Whipple et Cyclospora.'' [15]  Un clinicien devrait toujours avoir un soupçon pour une cause infectieuse de diarrhée. Les facteurs de risque comprennent les voyages et l'immunosuppression.
 
Aller à:
 
== Approche clinique ==


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
Tout comme la [[Diarrhée aiguë|diarrhée aiguë]], l'anamnèse demeure l'outil essentiel pour déterminer les causes probables, les investigations et la prise en charge de la diarrhée chronique. Une attention particulière devrait être portée sur la temporalité des symptômes et les comorbidités.  
Le terme « diarrhée » est couramment utilisé par les patients pour décrire l'incontinence fécale, l'urgence fécale ou encore des selles molles ou liquides, quelle que soit la fréquence. La première étape de l'anamnèse consiste donc à vérifier que les symptômes rapportés correspondent bien à la définition de la diarrhée chronique (≥ 3 selles par jour pendant 4 semaines ou plus).<ref name=":2" />
{| class="wikitable"
|+Éléments clés de l'anamnèse<ref name=":5" /><ref name=":6" /><ref name=":2" />
!Éléments de l'HMA
!Caractéristiques
!Explications
|-
! rowspan="7" |Caractérisation des diarrhées
!Fréquence et durée
|
* Si peu abondantes et très fréquentes, cela suggère une atteinte inflammatoire.
* Si abondantes et moins fréquentes, cela suggère une atteinte provenant du grêle.
|-
! rowspan="4" |Aspect
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*Les {{Symptôme discriminant|nom=Rectorragies}} ou les {{Symptôme discriminant|nom=selle mucoïde|affichage=selles mucoïdes}} suggèrent une diarrhée inflammatoire.
|-
|
* La {{Symptôme discriminant|nom=Stéatorrhée}} suggère une malabsorption des graisses.
|-
|
* Les {{Symptôme discriminant|nom=Diarrhée (signe clinique)|qualité=aqueuses|affichage=diarrhées aqueuses}} peuvent être sécrétoires, osmotiques ou fonctionnelles.
|-
|
*Un {{Symptôme discriminant|nom=Changement du calibre des selles}} récent évoque un cancer du côlon, surtout chez les patients plus âgés.
|-
!Déclencheurs et modificateurs
|
*Les {{Symptôme discriminant|nom=Diarrhée (signe clinique)|affichage=diarrhées postprandiales|temps=postprandiales}}suggèrent une atteinte colique ou des diarrhées osmotiques.
*Les {{Symptôme discriminant|nom=Diarrhée (signe clinique)|affichage=diarrhées qui cessent avec le jeûne|palliation=Jeûne}} suggèrent des diarrhées osmotiques ou fonctionnelles.
*Des diarrhées qui continuent malgré le jeûne ou la nuit suggèrent des diarrhées sécrétoires.
*L'{{Symptôme discriminant|nom=Changement des habitudes de selles|affichage=alternance entre diarrhées et constipation}} ou des symptômes digestifs aggravés ou présents seulement lors des périodes de stress sont des éléemnts en faveur d'un [[syndrome du côlon irritable]].
*Les {{Symptôme discriminant|nom=Diarrhée (signe clinique)|temps=nocturnes|affichage=diarrhées nocturnes}} augmentent fortement la probabilité d'une étiologie organique.
*Le soulagement des symptômes abdominaux par le passage des selles sont en faveur d'une cause fonctionnelle (ex. intestin irritable).
|-
!Aliments
|
* L'association avec certains aliments évoque des causes spécifiques, particulièrement les produits laitiers (intolérance au lactose), les fibres, les friandises et jus (sorbitol ou xylitol), l'alcool et la caféine.
* Les diètes tentées par le patient peuvent éliminer certaines causes (ex. gluten, sans lactose).
|}


Le terme "diarrhée" sera couramment utilisé par les patients pour décrire toute selle molle ou liquide, quelle que soit la fréquence. Il est donc important de préciser la fréquence afin de pouvoir parler de diarrhée dans le sens médical. Une durée de 4 semaines ou plus   
Les autres symptômes à questionner sont :


L'histoire doit se concentrer sur le moment de la diarrhée par rapport à l'ingestion. Tous les patients souffrant de diarrhée chronique doivent être dépistés pour la malabsorption, les anomalies électrolytiques et les lésions rénales aiguës. L'imagerie radiographique doit rechercher une occlusion intestinale, des sténoses ou des fistules. 
* l'{{Symptôme discriminant|nom=Incontinence fécale}} (elle peut être confondue ou coexister avec les diarrhées chroniques)
 
* la {{Symptôme discriminant|nom=Fièvre (signe clinique)|affichage=fièvre}} (étiologies inflammatoires ou infectieuses)
L'histoire et l'examen physique varient considérablement d'un patient à l'autre en fonction de la gravité et de l'étiologie de la maladie. L'examen physique est souvent normal chez les patients souffrant de diarrhée chronique; cependant, des signes de perte de poids non intentionnelle indiquent une maladie plus grave. Bien que les antécédents et l'examen physique conduisent rarement à une cause spécifique de diarrhée chronique, ils font partie intégrante de toute rencontre avec un patient. Il est important que le patient décrive sa diarrhée. Des descriptions spécifiques telles que l'hématochezia, le mucus dans les selles ou la stéatorrhée aident à réduire considérablement le diagnostic différentiel. Certains signes d'examen physique spécifiques peuvent indiquer à l'examinateur un diagnostic.
* la {{Symptôme discriminant|nom=Perte de poids (signe clinique)|affichage=perte de poids}}, la {{Symptôme discriminant|nom=perte d'appétit|affichage=perte d'appétit}}, la {{Symptôme discriminant|nom=sueur nocturne|affichage=sueur nocturne}} et la {{Symptôme discriminant|nom=Fatigue (symptôme)|affichage=fatigue}} (symptôme d'alarme évoquant une étiologie organique ; augmente la probabilité qu'il s'agisse d'une étiologie systémique, néoplasique ou inflammatoire)
 
* la {{Symptôme discriminant|nom=Douleur abdominale}} (si la douleur abdominale dure plus longtemps que les quelques minutes avant et suivant la selle, il faut penser à une étiologie inflammatoire ; si les douleurs abdominales sont strictement post-prandiales, il faut considérer une ischémie mésentérique chronique)
'''Syndrome du côlon irritable (IBS)'''
* les {{Symptôme discriminant|nom=Ballonnements}} et les {{Symptôme discriminant|nom=Flatulences}} (peu spécifiques, mais souvent proéminents en cas de malabsorption)
 
* les {{Symptôme discriminant|nom=Nausées}} et {{Symptôme discriminant|nom=Vomissement (signe clinique)|affichage=vomissements}} (augmentent le risque de [[déshydratation]] et déficits nutritionnels)
Ces patients présenteront souvent des épisodes de ballonnements et de douleurs abdominales. La douleur peut être soulagée par la défécation. Les symptômes seront également généralement associés au stress. [3]
* les {{Symptôme discriminant|nom=Ulcères buccaux}} ou des {{Symptôme discriminant|nom=Lésion cutanée|affichage=lésions cutanées}}  (MII, maladie cœliaque, vasculites)
 
* les {{Symptôme discriminant|nom=Arthralgie|affichage=arthralgies}} (MII, yersiniose, maladie de Whipple, vasculite. Attention de différencier arthralgie et douleur osseuse)
'''Médicaments'''
* la {{Symptôme discriminant|nom=Masse abdominale}} (suggestif d'un processus néoplasique)
 
* la {{Symptôme discriminant|nom=Douleur anale}} (penser à MII)
Ces patients peuvent avoir des antécédents de démarrage récent d'un nouveau médicament, il est donc important de procéder à un bilan comparatif approfondi des médicaments chez tous les patients présentant une diarrhée chronique. [4]
* le {{Symptôme discriminant|nom=Ténesme}} (suggère un processus colique/rectal d'origine inflammatoire ou fonctionnelle)
 
* le {{Symptôme discriminant|nom=Flushing}} (syndrome carcinoïde)
'''Maladie de Crohn'''
* la {{Symptôme discriminant|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}} (Amyloïdose, tumeur neuroendocrine, tuberculose, lymphome).
 
L'examen physique est souvent peu révélateur, mais la présence de fistules périrectales est associée à une maladie plus avancée. Ces patients peuvent également décrire du mucus ou du sang dans les selles. [7]
 
'''Rectocolite hémorragique'''
 
Il s'agit d'une autre maladie pour laquelle l'examen physique n'aide souvent pas au diagnostic précoce de la maladie mais peut aider à un stade avancé de la maladie. Les patients se plaindront d'hématochezia. En raison de la perte de sang, les patients peuvent présenter des signes et des symptômes d'anémie, tels que fatigue et pâleur. [8]
 
'''Colite microscopique'''
 
L'examen physique est généralement normal chez ces patients également. La description d'une diarrhée très aqueuse peut aider à ce diagnostic. [8]
 
'''Maladie cœliaque  '''
 
Ce processus pathologique est celui que l'examinateur doit soupçonner pour tout patient souffrant de diarrhée chronique et de crampes abdominales. Les patients peuvent présenter des antécédents d'autres maladies auto-immunes. Un test sanguin pour un anticorps contre la transglutaminase tissulaire est très évocateur de cette maladie. [9]
 
'''Pancréatite chronique'''  
 
Cette maladie est légèrement plus facile à soupçonner sur la base des antécédents et de l'examen physique. Les patients auront des épisodes récurrents de douleurs abdominales et devront souvent être hospitalisés pour une pancréatite. Les patients peuvent décrire leur diarrhée comme grasse. [dix]
 
'''Intolérance au lactose'''
 
Les patients auront généralement un examen physique bénin. Ces patients auront généralement des symptômes de ballonnements, de gaz, de crampes et de diarrhée peu de temps après avoir ingéré du lactose. [11]  Les patients peuvent se plaindre de ces symptômes à peu près à la même heure chaque jour s'ils ont une routine normale d'ingestion d'aliments à base de lactose chaque jour, comme des céréales au petit déjeuner.
 
'''Diarrhée post-cholécystectomie  '''
 
L'examen physique sera relativement non spécifique, mais ces patients ont des antécédents de cholécystectomie récente. L'examen de l'abdomen révélera un site d'incision chirurgicale. [13]
 
'''Infections chroniques  '''
 
Les patients auront des symptômes non spécifiques. Ils peuvent avoir des antécédents de voyages récents, d'infection par le VIH ou d'utilisation chronique de stéroïdes. [15]
 
Aller à:


=== Examen physique ===
=== Examen physique ===
L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal. Cependant,
L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal ou non-spécifique.  
 
Une cause inflammatoire chronique peut se traduire comme un empâtement ressenti à la palpation du ventre. De même, une maladie de Crohn peut se manifester au niveau oral (aphtose), ou anal (fistules), donc il ne faut pas négliger ces régions lors de l'examen physique. Pour les maladies inflammatoires de l'intestin, il peut être également pertinent de rechercher des signes de manifestation extra-intestinales (MEI) :
* Atteintes oculaires (épisclérite, uvéite)
* Atteintes cutanées (érythème noueux, pyoderma gangrenosum)
* Atteintes articulaires périphériques ou axiale
À noter que les MEI ne sont pas toujours présents au moment du diagnostic de la maladie. Elles surviennent le plus souvent dans l'évolution tardive.  


Une perte de poids involontaire ou des signes de carence vitaminique indiquent une maladie plus grave et peuvent orienter le diagnostic vers (entre autres) une cause malabsorptive telle que la maladie cœliaque ou l'insuffisance pancréatique.  
Les éléments à évaluer sont<ref name=":9" /><ref name=":2" /><ref name=":6" />:  


== Drapeaux rouges ==
* les {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} (signes d'hypovolémie ou de sepsis) 
Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique :
** la {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}}
* Apparition des symptômes après 50 ans
** l'{{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension artérielle (signe clinique)|affichage=hypotension artérielle}}
* Rectorragie/méléna
** la {{Signe clinique discriminant|nom=Fièvre (signe clinique)|affichage=fièvre}} (étiologies inflammatoires ou infectieuses)
* Douleur abdominale progressive
* l'{{Examen clinique|nom=examen des aires ganglionnaires}} à la recherche d'{{Signe clinique discriminant|nom=adénopathie|affichage=adénopathies}} (néoplasie, infection systémique)
* Diarrhées ou douleurs nocturne
* l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque}} et {{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|affichage=pulmonaire}}
* Perte de poids inexpliquée, fièvre ou autres symptômes constitutifs
* l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen}}
* Parent au premier degré atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin ou d'un cancer colorectal
** des {{Signe clinique discriminant|nom=cicatrice cutanée|localisation=abdomen|affichage=cicatrices abdominales}} témoignant de chirurgies passées
* Anomalies biologiques telles qu'une anémie ferriprive, une CRP/VS élevée, une calprotectine fécale élevée ou un sang occulte fécal positif
** un {{Signe clinique discriminant|nom=empâtement|localisation=fosse iliaque droite|affichage=empâtement à la fosse iliaque droite}} (iléite de la maladie de Crohn)
== Investigations ==
** une {{Signe clinique discriminant|nom=masse abdominale}} (néoplasie)
** une {{Signe clinique discriminant|nom=douleur abdominale à la palpation}} ou de la {{Signe clinique discriminant|nom=Défense abdominale (signe clinique)|affichage=défense abdominale}}
** un {{Signe clinique discriminant|nom=ballonnement}}, du {{Signe clinique discriminant|nom=tympanisme}} et de la {{Signe clinique discriminant|nom=distension abdominale}}
* l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}}
** l'{{Signe clinique discriminant|nom=érythème noueux}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=pyoderma gangrenosum}} (MII)
** la {{Signe clinique discriminant|nom=dermatite herpétiforme}} (maladie coeliaque)
** l'{{Signe clinique discriminant|nom=hyperpigmentation}} (maladie d'Addison)
** le {{Signe clinique discriminant|nom=flushing}} (syndrome carcinoïde)
* les manifestations extra-intestinales des MII<ref group="note">Les manifestations extra-intestinales des MII précèdent les symptômes digestifs chez environ 24 % des patients.</ref>
** la rougeur oculaire ({{Signe clinique discriminant|nom=épisclérite}}, {{Signe clinique discriminant|nom=uvéite}})
** des {{Signe clinique discriminant|nom=Apthes buccaux}}
** des {{Signe clinique discriminant|nom=synovite (signe clinique)|affichage=synovites}} (arthrite associée aux MII)
* le {{Examen clinique|nom=toucher rectal}}
** une {{Signe clinique discriminant|nom=Fissure anale}} et des {{Signe clinique discriminant|nom=fistules périanales}} ([[maladie de crohn périanale]])
** une {{Signe clinique discriminant|nom=masse rectale}}
** des {{Signe clinique discriminant|nom=hémoroïdes}} et un {{Signe clinique discriminant|nom=fécalome}} (diarrhée paradoxale)
** des {{Signe clinique discriminant|nom=Rectorragies (signe clinique)|affichage=rectorragies au TR}}.


== Examens paracliniques ==
=== Prélèvements sanguins ===
=== Prélèvements sanguins ===
Les tests de laboratoire suivants sont recommandés pour tout patient se présentant avec diarrhée chronique:
Les tests de laboratoire suivants peuvent être effectués chez les patients présentant des diarrhées chroniques<ref name=":2" />:
* FSC, avec attention particulière à l'anémie et à la leucocytose
* la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|affichage=FSC}} avec une attention particulière à l'anémie et à la leucocytose
* CRP et VS, pour chercher une infection ou une cause inflammatoire/néoplasique
* la {{Examen paraclinique|nom=CRP}} et la {{Examen paraclinique|nom=VS}} (si anormal, penser à une cause inflammatoire)
* Créatinine, électrolytes
* la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}} et les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes sériques}} pour évaluer le niveau de déshydratation/atteinte rénale
* Protéine totale et albumine, pour chercher des signes de malnutrition protéique
* un {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}} si les diarrhées sont abondantes (pertes de bicarbonates dans les diarrhées)
* TSH
* l'{{Examen paraclinique|nom=albumine sérique}} et les {{Examen paraclinique|nom=protéines totales}} pour évaluer le niveau de dénutrition
* Recherche de sang occulte dans les selles pour déceler un saignement gastro-intestinal
* la {{Examen paraclinique|nom=TSH sérique|affichage=TSH}}
* les {{Examen paraclinique|nom=anti-transglutaminase|affichage=anti-transglutaminases}} et {{Examen paraclinique|nom=IgA totaux}} chez tous les patients.
Si l'ensemble des tests précédents sont normaux, que le patient rencontre les critères du syndrome de l'intestin irritable et qu'il n'y a pas de drapeaux rouges, certains experts suggèrent de tenter un traitement empirique pour le syndrome de l'intestin irritable et de cesser les investigations.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Lawrence R.|nom1=Schiller|prénom2=Darrell S.|nom2=Pardi|prénom3=Joseph H.|nom3=Sellin|titre=Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management|périodique=Clinical Gastroenterology and Hepatology: The Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association|volume=15|numéro=2|date=02 2017|issn=1542-7714|pmid=27496381|doi=10.1016/j.cgh.2016.07.028|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27496381/|consulté le=2020-09-05|pages=182–193.e3}}</ref>


=== Prélèvements fécaux ===
=== Prélèvements fécaux ===
Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire (voir section Drapeaux rouges). Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, l'analyse des selles est recommandée, comprenant :
Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire d'emblée. Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, les analyse des selles peuvent être utlisées. Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement.
* Leucocytes fécaux (la calprotectine ou la lactoferrine fécales peuvent susbstituer ce test)
{| class="wikitable"
** La présence de ces marqueurs inflammatoires orientent vers une MII.
|+Prélèvements fécaux disponibles<ref name=":3" />
* Électrolytes des selles
! Type de prélèvement fécal
** <nowiki>Utile pour différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée sécrétoire. Le calcul est le suivant : 290 mOsm - 2 (Na [matières fécales] + K [matières fécales]) Si le résultat de la formule ci-dessus est inférieur à 50 mOsm, la diarrhée est sécrétoire. Si le résultat est supérieur à 75 mOsm, la diarrhée est osmotique. [2]</nowiki>
!Explications
* Chymotrypsine et élastase fécales
|-
** Il s'agit d'enzymes pancréatiques dont la présence dans les selles est suggestive d'insuffisance pancréatique. Toutefois, il ne s'agit pas d'un test diagnostique.
!{{Examen paraclinique|nom=Recherche de sang occulte dans les selles}}
* Matière grasse des selles (une collecte minutée de 48 à 72 heures est idéale)
|
** Classiquement associé à l'insuffisance pancréatique, la stéatorrhée avérée peut aussi être présente dans les carences d'acide biliaire et en SIBO.
* Ce test permet de déceler un saignement gastro-intestinal occulte.
* Sang occulte, si ce n'est pas déjà fait.
|-
S'il y a des éléments d'anamnèse suggestifs de colite à ''C. difficile'' (''ex''. antécédent de ''C. difficile'', prise d'ATB récente, >3 selles liquides par jour), il est également recommandé de faire une recherche de ''C. difficile''.  Le ''C. difficile'' doit être recherché chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique, indépendamment de l'utilisation d'antibiotiques, si leur diarrhée correspond classiquement à la description de diarrhée aqueuse survenant >3 fois par jour.
!{{Examen paraclinique|nom=Calprotectine fécale}}
{{Examen paraclinique|nom=Leucocytes fécaux}}


{{Examen paraclinique|nom=Lactoferrine fécale}}
|
* Si ces tests sont anormaux, cela suggère une atteinte inflammatoire.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Électrolytes fécaux}}
|
* Ils sont utiles pour différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée sécrétoire.
* Le calcul est le suivant : 290 mOsm/kg - 2 (Na<sub>matières fécales</sub> + K<sub>matières fécales</sub>)
** Si le résultat < 50 mOsm/kg, la diarrhée est considérée comme sécrétoire.
** Si le résultat > 75 mOsm/kg, la diarrhée est osmotique.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Élastase fécale|affichage=Élastase}} et {{Examen paraclinique|nom=chymotrypsine|affichage=chymotrypsine fécale}}
|
* L'absence de ces enzymes pancréatiques dans les selles suggère une insuffisance pancréatique sans toutefois la confirmer.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Matières grasses fécales}}
|
* Ce test permet d'objectiver une stéatorrhée, notamment dans les insuffisances pancréatiques, les insuffisances d'acide biliaire et dans le SIBO.
* La collection des selles doit idéalement s'effectuer sur 48 à 72 heures.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Recherche des toxines de Clostridium difficile}}
|
*La recherche de ''C. difficile'' est indiquée chez tous les patients avec diarrhées chroniques aqueuses, surtout en présence de facteurs de risque (ex.: antécédent de ''C. difficile'', prise d'ATB ou hospitalisation récente)
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Culture fécale}}
|
* Pour détecter les principales infections bactériennes.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Recherche de parasite dans les selles}}
|
*La recherche de parasites est à prescrire selon la suspicion clinique, notamment en présence de facteurs de risque (ex: retour de voyage, consommation d'eau non traitée)<ref name=":12">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Acute Diarrhea in Adults|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html|site=American Family Physician|date=1 février 2014|consulté le=}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Poitras, Pierre.|titre=L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique|éditeur=Presses de l'Université de Montréal|date=2016|isbn=978-2-7606-3627-9|isbn2=2-7606-3627-5|oclc=954427955|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/954427955|consulté le=2020-05-21}}</ref>.
|}
=== Autres investigations ===
=== Autres investigations ===
Tel que mentionné ci-haut, la présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque se méritent une investigation en endoscopie avec biopsie.
Une consultation en gastro-entérologie avec ou sans [[endoscopie]] est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère afin d'approfondir la recherche de la cause de la diarrhée<ref name=":3" />. La présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque justifient des investigations plus poussées :
* une {{Examen paraclinique|nom=coloscopie longue}}
* une {{Examen paraclinique|nom=oesophagogastroduodénoscopie}} (OGD)
* une {{Examen paraclinique|nom=tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec contraste|affichage=TDM abdominopelvienne C+}}
* l'{{Examen paraclinique|nom=IRM abdominale|affichage=IRM abdominale}}.


Similairement, une présentation davantage néoplasique ou inflammatoire bénéficierait d'investigations radiologiques telles que la tomodensitométrie.  
== Drapeaux rouges ==
Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique <ref name=":2" />:
*l'{{Drapeau rouge|nom=âge|âge=plus de 50 ans|affichage=apparition des symptômes après l'âge de 50 ans}}
*les {{Drapeau rouge|nom=rectorragies}}/{{Drapeau rouge|nom=méléna}}
*la {{Drapeau rouge|nom=douleur abdominale|temps=progressive|affichage=douleur abdominale progressive}}
*les {{Drapeau rouge|nom=Diarrhée (signe clinique)|temps=nocturnes|affichage=diarrhées}} ou des {{Drapeau rouge|nom=douleur abdominale|temps=nocturne|affichage=douleurs abdominales nocturnes}}
*une {{Drapeau rouge|nom=Perte de poids (signe clinique)|affichage=perte de poids inexpliquée|autre=inexpliquée}}, de la {{Drapeau rouge|nom=Fièvre (signe clinique)|affichage=fièvre}}, de la {{Drapeau rouge|nom=Fatigue (symptôme)|affichage=fatigue}}, une {{Drapeau rouge|nom=perte d'appétit|affichage=perte d'appétit}} ou des {{Drapeau rouge|nom=sueurs nocturnes|affichage=sueurs nocturnes}}
*le fait d'avoir un {{Drapeau rouge|nom=Maladies inflammatoires intestinales|affichage=parent au premier degré atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin|autre=antécédents familiaux}} ou d'un {{Drapeau rouge|nom=Cancer du colon|affichage=cancer colorectal|autre=antécédents familiaux}}
* des anomalies biologiques telles qu'une {{Drapeau rouge|nom=anémie ferriprive}}, une {{Drapeau rouge|nom=CRP|affichage=CRP|augmentation=1}}/{{Drapeau rouge|nom=vitesse de sédimentation|augmentation=1|affichage=VS augmentée}}, une {{Drapeau rouge|nom=calprotectine fécale|affichage=calprotectine fécale élevée|augmentation=1}} ou un {{Drapeau rouge|nom=recherche de sang occulte dans les selles|affichage=recherche de sang occulte dans les selles anormale|autre=anormale}}.


== Prise en charge ==
== Approche clinique ==
La consultation d'un gastro-entérologue est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère et pour approfondir la recherche de la cause de la diarrhée. Dans les contextes de diarrhée inflammatoire, une endoscopie peut être nécessaire pour obtenir un diagnostic spécifique. [2]
Voici quelques éléments qui peuvent guider l'approche au diagnostic dans la diarrhée chronique<ref name=":3" />.  
 
Le traitement variera en fonction du diagnostic spécifique posé après le test initial. S'il n'y a pas de diagnostic après le test, ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique peut être justifié. Le traitement empirique typique de première intention est constitué d'agonistes des récepteurs opiacés qui agissent principalement dans le tractus gastro-intestinal. Le lopéramide est un agoniste sûr des récepteurs mu utilisé pour diminuer le péristaltisme intestinal.


D'autres médicaments utilisés pour la diarrhée chronique comprennent les résines liant l'acide biliaire telles que la cholestyramine. La clonidine est un agoniste alpha2-adrénergique qui ralentit également le tractus intestinal et constitue une option pour la diarrhée secondaire au sevrage aux opioïdes ainsi que la diarrhée secondaire à la perte d'innervation noradrénergique chez les patients diabétiques. L'utilisation de ce médicament a des limites en raison de l'effet antihypertenseur. Cependant, ce médicament peut être utile pour les patients souffrant d'hypertension et de diarrhée chronique.
# '''Le patient présente-t-il des drapeaux rouges ? Le patient présente-t-il des diarrhées inflammatoires (rectorragie, fièvre, douleur abdominale) ?'''
#* Si oui, des investigations supplémentaires sont nécessaires.
# '''Le patient prend-t-il des médicaments en vente libre ou sous prescription qui sont classiquement liées aux diarrhées (ex. colchicine, magnésium, laxatifs, etc.) ?'''
#* Si oui, on peut tenter de cesser ou de suspendre les médicaments pour voir si la diarrhée se résorbe (seulement si c'est sécuritaire de le faire ainsi et que le patient ne présente pas de drapeau rouge). En guise d'exemple, si le patient prend des laxatifs, il peut être tout à fait adéquat de suspendre les laxatifs et réévaluer dans un deuxième temps.
# '''Le patient a-t-il déjà subi une chirurgie ou de la radiothérapie qui pourrait provoquer des diarrhées chroniques ?'''
#* Si un patient vient tout juste de subir une cholécystectomie et qu'il présente des diarrhées sans drapeau rouge, il peut être tout à fait raisonnable de tenter de la cholestyramine sans autre test.
# '''Il est adéquat de prescrire chez la majorité des patients des prises de sang lors de la première consultation''' (FSC, CRP, VS, ions, créatininémie, gaz veineux, albuminémie, TSH, anti-transglutaminases et IgA totaux).  
# '''Plus l'intervalle entre le début des symptômes et la présentation est longue, moins le risque d'une étiologie infectieuse est probable.''' Cependant, il peut être adéquat de procéder aux investigations en lien avec la [[Diarrhée aiguë (approche clinique)|diarrhée aiguë]] chez plusieurs patients, surtout si le début des symptômes est relativement récent.
# '''Si le patient répond aux critères du syndrome de l'intestin irritable''' sans aucun drapeau rouge et que les prises de sang sont normales, on peut tenter un traitement empirique. Si le traitement empirique ne fonctionne pas, on doit continuer les investigations.
# '''Les analyses fécales (électrolytes, élastase, leucocytes, etc.) sont utiles lorsque la diarrhée est indifférenciée.'''


Les médicaments anticholinergiques peuvent également être utilisés pour traiter la diarrhée. Les antidépresseurs tricycliques qui sont utilisés pour traiter la dépression ou la douleur peuvent également traiter la diarrhée. [2]
== Traitement ==
Si on trouve l'étiologie de la diarrhée chronique lors de l'investigation, le traitement est celui du diagnostic sous-jacent.


Aller à:
Les patients présentant des complications graves de leur diarrhée (ex. déshydratation, désordres électrolytiques, dénutrition sévère) devraient être hospitalisés. 


== Diagnostic différentiel ==
S'il n'y a pas de diagnostic spécifique ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique/symptomatique peut être justifié. Les traitements communément utilisés à cette fin sont présentés dans le tableau ci-bas.
Le diagnostic différentiel de la diarrhée chronique est extrêmement large. La catégorisation du type de diarrhée aidera à affiner la cause sous-jacente. [17]
{| class="wikitable"
 
|+Principaux médicaments utilisés en diarrhées chroniques<ref name=":9" /><ref name=":3" />
'''Diarrhée liquide'''
!Médicaments
* '''Diarrhée osmotique'''
!Mécanismes
** Utilisation de laxatifs osmotiques (ingestion de magnésium, phosphate ou sulfate)
!Particularités
** Malabsorption des glucides (lactose, fructose)
|-
** Maladie cœliaque
!{{Traitement pharmacologique|nom=Lopéramide|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}
** Alcools de sucre (mannitol, sorbitol, xylitol)
|
* '''Sécréteur'''
* Agoniste des récepteurs opiacés μ du tractus GI avec ralentissement du transit intestinal
** Alcoolisme
|
** Entérotoxines bactériennes telles que le choléra
* Très peu d'effet indésirables
** Malabsorption des acides biliaires
* Idéalement, prescrire selon un horaire régulier plutôt qu'en PRN.
** Maladie de Crohn dans l'iléocolite précoce
** Si la diarrhée est post-prandiale, prendre avant les repas.
** Hyperthyroïdie
** Si la diarrhée est matinale, prendre le soir au coucher.
** Médicaments (quinine, antibiotiques, antinéoplasiques, biguanides, calcitonine, digitaline, colchicine, prostaglandines, ticlopidine)
|-
** Colite microscopique
!{{Traitement pharmacologique|nom=Cholestyramine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}
** Tumeurs neuroendocrines (gastrinome, vipome, tumeurs carcinoïdes, mastocytose)
|
** Laxatifs non osmotiques (séné, docusate sodique)
* Résine séquestrice d'acides biliaires
* '''Fonctionnel'''
|
** Syndrome du côlon irritable
* Résine séquestrice d'acides biliaires
'''Diarrhée grasse'''
* La cholestyramine est utilisée pour les diarrhées induites par les acides biliaires.
* Syndromes de malabsorption
* Attention lors de son utilisation : ce médicament peut nuire à l'absorption d'autres médicaments.
** Médicaments (orlistat, acarbose)
|-
** Pontage gastrique
!{{Traitement pharmacologique|nom=Clonidine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}
** Sprue coeliaque
|
** Ischémie mésentérique
* Agoniste α2-adrénergique avec ralentissement du transit intestinal
** Parasites (Giardia)
|
** Syndrome de l'intestin court
* La clonidine est indiquée pour les diarrhées secondaires au sevrage aux opioïdes ou à la neuropathie diabétique.
** Prolifération bactérienne de l'intestin grêle (SIBO)
* L'utilisation est limitée par son effet hypotensif.
** Sprue tropicale
|-
** Maladie de Whipple
!{{Traitement pharmacologique|nom=Psyllium|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}
* Maldigestion
|
** Troubles hépatobiliaires
* Fibres qui absorbent l'eau de la lumière intestinale
** Acide biliaire luminal inadéquat
|
** Insuffisance pancréatique
* Le psyllium peut être utilisé autant pour traiter la diarrhée que la constipation, en fonction de la quantité d'eau ingérée.
'''Diarrhée inflammatoire'''
|-
* Maladie inflammatoire de l'intestin
!{{Traitement pharmacologique|nom=Dicyclomine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}''', {{Traitement pharmacologique|nom=hyoscyamine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}, {{Traitement pharmacologique|nom=oxybutinine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}'''
** Maladie de Crohn
|
** Rectocolite hémorragique
* Anti-muscariniques qui inhibent l'activité des muscles lisses du tractus GI
** Diverticulite
|
** Jéjunoileite ulcéreuse
* Effets indésirables des anticholinergiques classiques (vision brouillée, rétention urinaire, xérostomie, nausées, étourdissements, etc.)
* Infections invasives
|}
** Colite à ''Clostridium difficile''
Les {{Traitement pharmacologique|nom=antidépresseurs tricycliques|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}, le {{Traitement pharmacologique|nom=salicylate de bismuth|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}} et le {{Traitement pharmacologique|nom=carbonate de calcium|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}} sont d'autres médicaments pouvant aussi être utilisés pour traiter la diarrhée chronique<ref name=":3" />.  
** Infections bactériennes (tuberculose, yersiniose)
** Parasites (Entamoeba)
** Infections virales ulcéreuses (cytomégalovirus, virus de l'herpès simplex)
* Néoplasmes
** Cancer du colon
** Lymphome
** Adénocarcinome villeux
* Colite radiologique
Aller à:
 
== Pronostic ==
Le pronostic de la diarrhée chronique varie largement en fonction de la cause de la diarrhée chronique. Pour les patients avec un diagnostic non spécifique, le pronostic est généralement très bon. Le traitement standard utilisé pour traiter la diarrhée non spécifique, comme les agonistes opioïdes, est très efficace. [2]


== Complications ==
== Complications ==
Les complications de la diarrhée chronique varieront en fonction de la cause spécifique. En général, la principale complication présente chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique est la malabsorption. Si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée. Le médecin doit rechercher des signes de malnutrition tels que l'anémie et la perte de poids involontaire. Une autre complication peut être la déshydratation et les lésions rénales aiguës dues à la déshydratation. Si le tractus gastro-intestinal ne peut pas absorber suffisamment de liquides, la déshydratation commencera à affecter la fonction rénale. Les anomalies électrolytiques peuvent également être préoccupantes et nécessitent une surveillance pour le besoin de remplacement. [2]
Les complications de la diarrhée chronique varient en fonction de la cause<ref name=":3" />:
 
* la {{Complication|nom=Malabsorption}}<ref group="note">Une complication commune chez les patients souffrant de diarrhée chronique, car si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée.</ref>
== Références ==
* l'{{Complication|nom=anémie}}<ref group="note">Secondaire à la malabsorption ou à un saignement digestif occulte</ref>
; 1.
* la {{Complication|nom=Déshydratation}}
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* la [[dénutrition]]
; 2.
* les {{Complication|nom=Troubles électrolytiques}} ([[hyponatrémie]], [[hypernatrémie]], [[hypokaliémie]]).
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== Notes==
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== 1 Épidémiologie ==
 
== 2 Étiologies ==
Il existe une panoplie d'étiologies pour la diarrhée chronique. Voici les principaux<ref name=":0" /> :
* Maladie inflammatoire de l'intestin (colite ulcéreuse, Crohn)
* Colite microscopique (sous-types collagéneux et lymphocytique)
* Maladies malabsorbtives
** Maladie céliaque
** Sprue tropicale
** Maladie de Whipple
** Intestin court
** Pullulation bactérienne (mieux connu sous le nom anglais : '''<u>S</u>'''mal'''l''' '''<u>I</u>'''ntestinal '''<u>B</u>'''acterial '''<u>O</u>'''vergrowth)
* Maladies maldigestives
** Pancréatite chronique
* Infections chroniques
* Néoplasies
** Adénome villeux
** VIPome
** Gastinome (Zollinger-Ellison)
* Médicaments
 
== 3 Physiopathologie ==
 
== 4 Approche clinique ==
=== Questionnaire ===
=== Examen clinique ===
== 5 Drapeaux rouges ==
Fièvre, perte de poids, diaphorèse nocturne.
 
== 6 Investigation ==
== 7 Prise en charge ==
== 8 Suivi ==
== 9 Complications ==
*
 
== Particularités ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Particularités}}
 
=== Gériatrie ===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}
 
=== Pédiatrie===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}
 
== Notes ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}
<references group="note" />
 
== Références ==
== Références ==
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<references />
<references />

Dernière version du 17 avril 2024 à 21:09

Diarrhée chronique
Approche clinique

Caractéristiques
Symptômes discriminants Flushing, Anorexie (symptôme), Masse abdominale, Nausées, Dyspnée (symptôme), Ballonnements, Stéatorrhée, Flatulences, Ténesme, Ulcères buccaux, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Fécalome, Dermatite herpétiforme, Flushing, Masse abdominale, Épisclérite, Uvéite, Ballonnement, Pyoderma gangrenosum, Tachycardie (signe clinique), Tympanisme, ... [+]
Examens paracliniques
Formule sanguine complète, Créatinine, VS, TSH sérique, Colonoscopie, CRP, Gaz veineux, Électrolytes sériques, Albumine sérique, Protéines totales, ... [+]
Drapeaux rouges
Âge, Cancer du côlon, Anémie ferriprive, Maladies inflammatoires intestinales, Anorexie (symptôme), Vitesse de sédimentation, CRP, Méléna, Recherche de sang occulte dans les selles, Sueurs nocturnes, ... [+]
Informations
Terme anglais Chronic diarrhea
Wikidata ID Q10266065
SNOMED CT ID 236071009
Spécialités Médecine interne, Gastro-entérologie, Endocrinologie, Infectiologie, Chirurgie générale, Médecine familiale, Médecine d'urgence
Suggérer une amélioration
[ Classe (v4) ]


La diarrhée chronique est généralement définie comme étant une diarrhée (3 selles liquides ou plus en 24h) persistant pour plus de 4 semaines[1].

__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Diarrhée chronique (22-2)

Épidémiologie

La prévalence de la diarrhée chronique est d'environ 5% et est à peu près égale chez les deux sexes. La diarrhée chronique est moins courante chez les personnes de plus de 60 ans.

En Amérique du Nord, les causes les plus courantes de diarrhées chroniques sont le syndrome du côlon irritable, l'intolérance au lactose, les maladies inflammatoires de l'intestin et la maladie coeliaque[2][3].

Étiologies

Contrairement aux diarrhées aiguës, les causes infectieuses ne figurent pas au premier plan des étiologies.
Étiologies de la diarrhée chronique [4][5][6][7][8]
Catégorie Étiologies
Inflammatoire
Aqueuse
Stéatorrhée
Autres

Physiopathologie

Tout processus qui augmente la quantité d'eau dans les selles peut produire de la diarrhée.

La physiopathologie des diarrhées chronique varie en fonction de la cause sous-jacente.

Mécanismes physiopathologiques des diarrhées chroniques[5][3][9][10][11]
Catégorie Mécanismes
Inflammatoire
  • Les diarrhées inflammatoires sont causées par des dommages directs à la muqueuse intestinale. Les mécanismes spécifiques varient en fonction des étiologies (maladies inflammatoires de l'intestin, envahissement par une néoplasie, radiothérapie, infections, etc.).
Osmotique
  • La présence excessive d'osmoles dans la lumière intestinale par rapport au sérum provoque un appel d'eau dans l'intestin et des diarrhées osmotiques. Ces substances sont le plus souvent des sucres (ex.: lactose), des ions ou des médicaments ingérés qui sont très peu absorbés.
Sécrétoire
  • Les diarrhées sécrétoires sont secondaires à l'augmentation des sécrétions intestinales et à la perturbation des protéines qui transportent les électrolytes à travers les membranes cellulaires. L'osmolarité du contenu des selles est donc la même que celle du plasma. Elle peut également être secondaire à la présence d'acides biliaires dans les intestins (ex: post-cholécystectomie[12]).
Stéatorrhée
  • La stéatorrhée résulte de la malabsorption ou de la maldigestion des lipides et autres nutriments, ce qui crée un appel d'eau dans la lumière intestinal de manière similaire aux diarrhées osmotiques.
    • La malabsorption est l'échec d'absorption des nutriments, soit par dysfonction de la muqueuse ou du stroma intestinal, soit par interférence luminale (ex.: par le microbiote).
    • La maldigestion résulte de l'absence ou d'une quantité insuffisante d'enzymes nécessaires à la digestion[13][14].
Fonctionnelle
  • Les troubles digestifs fonctionnels sont caractérisés par une perturbation du fonctionnement normal du tractus digestif en l'absence d'anomalies identifiables aux bilans sanguins, aux imageries et à l'endoscopie.

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à rechercher des diarrhées chroniques sont[5] :

Questionnaire

Le terme « diarrhée » est couramment utilisé par les patients pour décrire l'incontinence fécale, l'urgence fécale ou encore des selles molles ou liquides, quelle que soit la fréquence. La première étape de l'anamnèse consiste donc à vérifier que les symptômes rapportés correspondent bien à la définition de la diarrhée chronique (≥ 3 selles par jour pendant 4 semaines ou plus).[5]

Éléments clés de l'anamnèse[3][9][5]
Éléments de l'HMA Caractéristiques Explications
Caractérisation des diarrhées Fréquence et durée
  • Si peu abondantes et très fréquentes, cela suggère une atteinte inflammatoire.
  • Si abondantes et moins fréquentes, cela suggère une atteinte provenant du grêle.
Aspect
Déclencheurs et modificateurs
Aliments
  • L'association avec certains aliments évoque des causes spécifiques, particulièrement les produits laitiers (intolérance au lactose), les fibres, les friandises et jus (sorbitol ou xylitol), l'alcool et la caféine.
  • Les diètes tentées par le patient peuvent éliminer certaines causes (ex. gluten, sans lactose).

Les autres symptômes à questionner sont :

  • l'incontinence fécale (elle peut être confondue ou coexister avec les diarrhées chroniques)
  • la fièvre  (étiologies inflammatoires ou infectieuses)
  • la perte de poids , la perte d'appétit , la sueur nocturne et la fatigue  (symptôme d'alarme évoquant une étiologie organique ; augmente la probabilité qu'il s'agisse d'une étiologie systémique, néoplasique ou inflammatoire)
  • la douleur abdominale  (si la douleur abdominale dure plus longtemps que les quelques minutes avant et suivant la selle, il faut penser à une étiologie inflammatoire ; si les douleurs abdominales sont strictement post-prandiales, il faut considérer une ischémie mésentérique chronique)
  • les ballonnements et les flatulences (peu spécifiques, mais souvent proéminents en cas de malabsorption)
  • les nausées et vomissements (augmentent le risque de déshydratation et déficits nutritionnels)
  • les ulcères buccaux ou des lésions cutanées (MII, maladie cœliaque, vasculites)
  • les arthralgies (MII, yersiniose, maladie de Whipple, vasculite. Attention de différencier arthralgie et douleur osseuse)
  • la masse abdominale (suggestif d'un processus néoplasique)
  • la douleur anale (penser à MII)
  • le ténesme (suggère un processus colique/rectal d'origine inflammatoire ou fonctionnelle)
  • le flushing (syndrome carcinoïde)
  • la dyspnée (Amyloïdose, tumeur neuroendocrine, tuberculose, lymphome).

Examen physique

L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal ou non-spécifique.

Les éléments à évaluer sont[4][5][9]:

Examens paracliniques

Prélèvements sanguins

Les tests de laboratoire suivants peuvent être effectués chez les patients présentant des diarrhées chroniques[5]:

Si l'ensemble des tests précédents sont normaux, que le patient rencontre les critères du syndrome de l'intestin irritable et qu'il n'y a pas de drapeaux rouges, certains experts suggèrent de tenter un traitement empirique pour le syndrome de l'intestin irritable et de cesser les investigations.[15]

Prélèvements fécaux

Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire d'emblée. Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, les analyse des selles peuvent être utlisées. Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement.

Prélèvements fécaux disponibles[15]
Type de prélèvement fécal Explications
Recherche de sang occulte dans les selles
  • Ce test permet de déceler un saignement gastro-intestinal occulte.
Calprotectine fécale

Leucocytes fécaux

Lactoferrine fécale

  • Si ces tests sont anormaux, cela suggère une atteinte inflammatoire.
Électrolytes fécaux
  • Ils sont utiles pour différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée sécrétoire.
  • Le calcul est le suivant : 290 mOsm/kg - 2 (Namatières fécales + Kmatières fécales)
    • Si le résultat < 50 mOsm/kg, la diarrhée est considérée comme sécrétoire.
    • Si le résultat > 75 mOsm/kg, la diarrhée est osmotique.
Élastase et chymotrypsine fécale
  • L'absence de ces enzymes pancréatiques dans les selles suggère une insuffisance pancréatique sans toutefois la confirmer.
Matières grasses fécales
  • Ce test permet d'objectiver une stéatorrhée, notamment dans les insuffisances pancréatiques, les insuffisances d'acide biliaire et dans le SIBO.
  • La collection des selles doit idéalement s'effectuer sur 48 à 72 heures.
Recherche des toxines de Clostridium difficile
  • La recherche de C. difficile est indiquée chez tous les patients avec diarrhées chroniques aqueuses, surtout en présence de facteurs de risque (ex.: antécédent de C. difficile, prise d'ATB ou hospitalisation récente)
Culture fécale
  • Pour détecter les principales infections bactériennes.
Recherche de parasite dans les selles
  • La recherche de parasites est à prescrire selon la suspicion clinique, notamment en présence de facteurs de risque (ex: retour de voyage, consommation d'eau non traitée)[16][17].

Autres investigations

Une consultation en gastro-entérologie avec ou sans endoscopie est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère afin d'approfondir la recherche de la cause de la diarrhée[15]. La présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque justifient des investigations plus poussées :

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique [5]:

Approche clinique

Voici quelques éléments qui peuvent guider l'approche au diagnostic dans la diarrhée chronique[15].

  1. Le patient présente-t-il des drapeaux rouges ? Le patient présente-t-il des diarrhées inflammatoires (rectorragie, fièvre, douleur abdominale) ?
    • Si oui, des investigations supplémentaires sont nécessaires.
  2. Le patient prend-t-il des médicaments en vente libre ou sous prescription qui sont classiquement liées aux diarrhées (ex. colchicine, magnésium, laxatifs, etc.) ?
    • Si oui, on peut tenter de cesser ou de suspendre les médicaments pour voir si la diarrhée se résorbe (seulement si c'est sécuritaire de le faire ainsi et que le patient ne présente pas de drapeau rouge). En guise d'exemple, si le patient prend des laxatifs, il peut être tout à fait adéquat de suspendre les laxatifs et réévaluer dans un deuxième temps.
  3. Le patient a-t-il déjà subi une chirurgie ou de la radiothérapie qui pourrait provoquer des diarrhées chroniques ?
    • Si un patient vient tout juste de subir une cholécystectomie et qu'il présente des diarrhées sans drapeau rouge, il peut être tout à fait raisonnable de tenter de la cholestyramine sans autre test.
  4. Il est adéquat de prescrire chez la majorité des patients des prises de sang lors de la première consultation (FSC, CRP, VS, ions, créatininémie, gaz veineux, albuminémie, TSH, anti-transglutaminases et IgA totaux).
  5. Plus l'intervalle entre le début des symptômes et la présentation est longue, moins le risque d'une étiologie infectieuse est probable. Cependant, il peut être adéquat de procéder aux investigations en lien avec la diarrhée aiguë chez plusieurs patients, surtout si le début des symptômes est relativement récent.
  6. Si le patient répond aux critères du syndrome de l'intestin irritable sans aucun drapeau rouge et que les prises de sang sont normales, on peut tenter un traitement empirique. Si le traitement empirique ne fonctionne pas, on doit continuer les investigations.
  7. Les analyses fécales (électrolytes, élastase, leucocytes, etc.) sont utiles lorsque la diarrhée est indifférenciée.

Traitement

Si on trouve l'étiologie de la diarrhée chronique lors de l'investigation, le traitement est celui du diagnostic sous-jacent.

Les patients présentant des complications graves de leur diarrhée (ex. déshydratation, désordres électrolytiques, dénutrition sévère) devraient être hospitalisés.

S'il n'y a pas de diagnostic spécifique ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique/symptomatique peut être justifié. Les traitements communément utilisés à cette fin sont présentés dans le tableau ci-bas.

Principaux médicaments utilisés en diarrhées chroniques[4][15]
Médicaments Mécanismes Particularités
Lopéramide
  • Agoniste des récepteurs opiacés μ du tractus GI avec ralentissement du transit intestinal
  • Très peu d'effet indésirables
  • Idéalement, prescrire selon un horaire régulier plutôt qu'en PRN.
    • Si la diarrhée est post-prandiale, prendre avant les repas.
    • Si la diarrhée est matinale, prendre le soir au coucher.
Cholestyramine
  • Résine séquestrice d'acides biliaires
  • Résine séquestrice d'acides biliaires
  • La cholestyramine est utilisée pour les diarrhées induites par les acides biliaires.
  • Attention lors de son utilisation : ce médicament peut nuire à l'absorption d'autres médicaments.
Clonidine
  • Agoniste α2-adrénergique avec ralentissement du transit intestinal
  • La clonidine est indiquée pour les diarrhées secondaires au sevrage aux opioïdes ou à la neuropathie diabétique.
  • L'utilisation est limitée par son effet hypotensif.
Psyllium
  • Fibres qui absorbent l'eau de la lumière intestinale
  • Le psyllium peut être utilisé autant pour traiter la diarrhée que la constipation, en fonction de la quantité d'eau ingérée.
Dicyclomine, hyoscyamine, oxybutinine
  • Anti-muscariniques qui inhibent l'activité des muscles lisses du tractus GI
  • Effets indésirables des anticholinergiques classiques (vision brouillée, rétention urinaire, xérostomie, nausées, étourdissements, etc.)

Les antidépresseurs tricycliques, le salicylate de bismuth et le carbonate de calcium sont d'autres médicaments pouvant aussi être utilisés pour traiter la diarrhée chronique[15].

Complications

Les complications de la diarrhée chronique varient en fonction de la cause[15]:

Notes

  1. ↑ En présence d'occlusion intestinale ou de fécalome.
  2. ↑ Elle survient chez environ 12 % des patients après une CCK.
  3. ↑ La majorité des médicaments sur la marché peut entrainer des diarrhées. Le mécanisme peut être osmotique, sécrétoire ou causer de la malabsorption en fonction de ceux impliqués.
  4. ↑ Parfois appelé SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth)
  5. ↑ Les manifestations extra-intestinales des MII précèdent les symptômes digestifs chez environ 24 % des patients.
  6. ↑ Une complication commune chez les patients souffrant de diarrhée chronique, car si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée.
  7. ↑ Secondaire à la malabsorption ou à un saignement digestif occulte

Références

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