« Exacerbation aiguë de l'asthme » : différence entre les versions

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</noinclude>{{Information maladie
{{Information maladie
| nom = Exacerbation aiguë de l'asthme
| acronyme =
| image = An_Asthma_patient_taking_medication_using_an_inhaler.png
| description_image = Pathophysiologie de l'asthme par accumulation de mucus
| wikidata_id = Q35869
| wikidata_id = Q35869
| autres_noms = Syndrome obstructif réversible
| terme_anglais = Asthma exacerbation, Acute asthma, Acute severe asthma, Acute asthma exacerbation
| terme_anglais = Asthma
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| spécialités = Pneumologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale, Soins intensifs, Pédiatrie
| spécialités = Pneumologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale
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| révision_par_le_comité_éditorial_date = 19 janvier 2021
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}}
}}


L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.
L''''exacerbation aiguë de l'asthme''' se définit comme une détérioration aiguë ou subaiguë des symptômes de l'[[asthme]] et de la fonction pulmonaire par rapport à l'état de base du patient.<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=2022 GINA Main Report|url=https://ginasthma.org/gina-reports/|site=Global Initiative for Asthma - GINA|consulté le=2023-06-29}}</ref>


==Épidémiologie==
La forme la plus sévère de l'exacerbation aiguë de l'asthme est le '''''status asthmaticus''''' qui correspond à une exacerbation aiguë de l'asthme sévère et de longue durée qui ne répond pas aux traitements standards.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=Status asthmaticus|url=https://myhealth.alberta.ca:443/Health/Pages/conditions.aspx?hwid=ug2646&|site=myhealth.alberta.ca|consulté le=2023-07-08}}</ref>
L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. C'est beaucoup plus courant chez les enfants<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Anthony C.|nom1=Yii|prénom2=Avril Z.|nom2=Soh|prénom3=Cynthia B. E.|nom3=Chee|prénom4=Yee T.|nom4=Wang|titre=Asthma, Sinonasal Disease, and the Risk of Active Tuberculosis|périodique=The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice|volume=7|numéro=2|date=02 2019|issn=2213-2201|pmid=30130591|pmcid=6363891|doi=10.1016/j.jaip.2018.07.036|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30130591/|consulté le=2020-11-19|pages=641–648.e1}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Maria|nom1=D'Amato|prénom2=Antonio|nom2=Molino|prénom3=Giovanna|nom3=Calabrese|prénom4=Lorenzo|nom4=Cecchi|titre=The impact of cold on the respiratory tract and its consequences to respiratory health|périodique=Clinical and Translational Allergy|volume=8|date=2018|issn=2045-7022|pmid=29997887|pmcid=6031196|doi=10.1186/s13601-018-0208-9|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29997887/|consulté le=2020-11-19|pages=20}}</ref><ref name=":09">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Muhammad F.|nom1=Hashmi|prénom2=Maryam|nom2=Tariq|prénom3=Mary E.|nom3=Cataletto|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613651|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430901/|consulté le=2020-11-19}}</ref>.  
 
== Épidémiologie ==
L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. L'asthme est plus fréquente chez les enfants<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Anthony C.|nom1=Yii|prénom2=Avril Z.|nom2=Soh|prénom3=Cynthia B. E.|nom3=Chee|prénom4=Yee T.|nom4=Wang|titre=Asthma, Sinonasal Disease, and the Risk of Active Tuberculosis|périodique=The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice|volume=7|numéro=2|date=02 2019|issn=2213-2201|pmid=30130591|pmcid=6363891|doi=10.1016/j.jaip.2018.07.036|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30130591/|consulté le=2020-11-19|pages=641–648.e1}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Maria|nom1=D'Amato|prénom2=Antonio|nom2=Molino|prénom3=Giovanna|nom3=Calabrese|prénom4=Lorenzo|nom4=Cecchi|titre=The impact of cold on the respiratory tract and its consequences to respiratory health|périodique=Clinical and Translational Allergy|volume=8|date=2018|issn=2045-7022|pmid=29997887|pmcid=6031196|doi=10.1186/s13601-018-0208-9|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29997887/|consulté le=2020-11-19|pages=20}}</ref><ref name=":09">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Muhammad F.|nom1=Hashmi|prénom2=Maryam|nom2=Tariq|prénom3=Mary E.|nom3=Cataletto|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613651|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430901/|consulté le=2020-11-19}}</ref>.  


Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio garçon/fille de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire<ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":09" />.   
Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio garçon/fille de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire<ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":09" />.   
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L'asthme étant associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées, il est plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales<ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":09" />.
L'asthme étant associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées, il est plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales<ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":09" />.
==Étiologies==
==Étiologies==
L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40 % des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1 % des adultes font de l'asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la {{Étiologie|nom=génétique}} et par l'{{Étiologie|nom=exposition environnementale}}<ref name=":09" />.
Les étiologies de l'exacerbation de l'asthme sont <ref name=":18" />:
 
* l'{{Étiologie|nom=IVRS|principale=0}}
* la {{Étiologie|nom=pneumonie|principale=0}}
* l'{{Étiologie|nom=exposition à des allergènes inhalés|principale=0}}
* l'{{Étiologie|nom=exposition à des allergènes alimentaires|principale=0}}
* la {{Étiologie|nom=pollution atmosphérique|principale=0}}
* la {{Étiologie|nom=faible adhérence aux traitements d'entretien|principale=0}}.
Le facteur déclencheur le plus commun d'une exacerbation de l'asthme est une infection respiratoire par {{Étiologie|nom=rhinovirus|principale=1}} '''humain''', plus particulièrement les sous-types A et C. Chez l'enfant d'âge scolaire, les taux d'admission à l'hôpital pour exacerbation de l'asthme sont corrélés avec l'aspect saisonnier du rhinovirus humain, ces taux augmentant notamment à l'automne et au début de l'hiver (septembre à décembre) et à nouveau au printemps. Chez l'adulte, des pics similaires sont observés. D'autres virus respiratoires peuvent causer une exacerbation de l'asthme, comme le {{Étiologie|nom=virus respiratoire syncytial|principale=1}} (VRS). <ref name=":11">{{Citation d'un article|langue=|auteur1=|prénom1=Jamee R.|nom1=Castillo|prénom2=Stephen P.|nom2=Peters|prénom3=William W.|nom3=Busse|titre=Asthma Exacerbations: Pathogenesis, Prevention, and Treatment|périodique=The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice|volume=5|numéro=4|date=2017-07-01|issn=2213-2198|doi=10.1016/j.jaip.2017.05.001|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213219817303598|consulté le=2023-06-23|pages=918–927}}</ref>
 
==Physiopathologie==
==Physiopathologie==
L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent causée par une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen) qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration<ref name=":09" />.
L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent causée par une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen) qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration<ref name=":09" />.
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Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, du dépôt de collagène et de la desquamation épithéliale ainsi que du remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse)<ref name=":09" />.
Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, du dépôt de collagène et de la desquamation épithéliale ainsi que du remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse)<ref name=":09" />.
==Présentation clinique==
==Présentation clinique==
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque de l'exacerbation aiguë de l'asthme sont<ref name=":18" /><ref name=":14">{{Citation d'un article|langue=|auteur1=Trottier, E. D., Chan, K., Allain, D., & Chauvin-Kimoff, L.|titre=Managing an acute asthma exacerbation in children|périodique=Paediatrics & Child Health, 26(7)|date=November 2021|issn=1918-1485|lire en ligne=https://cps.ca/documents/position/managing-an-acute-asthma-exacerbation|pages=438-438}}</ref> :


===Facteurs de risque===
* l'{{Facteur de risque|nom=asthme|affichage=asthme non controlé|qualité=non controlé}}
{| class="wikitable"
* en lien avec la médication
|+
** l'{{Facteur de risque|nom=BACA|affichage=utilisation fréquente de BACA|temps=utilisation fréquente}} (> 600 doses par année, donc > 1,65 doses/jour)
Facteurs déclencheurs de l'asthme
** un {{Facteur de risque|nom=corticostéroïde inhalé|affichage=corticostéroïde inhalé à une dose inadéquate|quantité=à une dose inadéquate}}
!Classes
** l'{{Facteur de risque|nom=corticostéroïde inhalé|affichage=absence de corticostéroïde inhalé|inversion=1}}
!Facteurs déclencheurs<ref name=":09" />
** une {{Facteur de risque|nom=adhérence thérapeutique|affichage=faible adhérence au traitement|diminution=1}}
|-
** une {{Facteur de risque|nom=technique d'inhalation|affichage=mauvaise technique d'inhalation|qualité=mauvaise}}
!Pro-inflammatoires
* en lien avec des conditions médicales chroniques :
|
** l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}
*{{Facteur de risque|nom=Allergène|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** la {{Facteur de risque|nom=rhinosinusite chronique}}
**{{Facteur de risque|nom=Acariens|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, {{Facteur de risque|nom=poussière|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
** le {{Facteur de risque|nom=RGO}}
**{{Facteur de risque|nom=Squames d'animaux|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
** la {{Facteur de risque|nom=grossesse}}
**{{Facteur de risque|nom=Pollens|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
** des {{Facteur de risque|nom=allergies alimentaires}} confirmées
**{{Facteur de risque|nom=Plumes|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, {{Facteur de risque|nom=moisissures|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
* l'exposition à la {{Facteur de risque|nom=cigarette}}, à la {{Facteur de risque|nom=cigarette électronique}}, à la {{Facteur de risque|nom=pollution atmosphérique}} et aux {{Facteur de risque|nom=allergènes inhalés}} (ex. animaux, fortes odeurs, poêle à bois, tapis, poussière, etc.)
*{{Facteur de risque|nom=Substances industrielles|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* un {{Facteur de risque|nom=contexte socioéconomique|affichage=contexte socioéconomique difficile|qualité=difficile}}
**Origines animales (lab)
* des {{Facteur de risque|nom=problèmes psychologiques|affichage=problèmes psychologiques importants|quantité=importants}}
**Origine végétale ({{Facteur de risque|nom=farine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, {{Facteur de risque|nom=café|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, {{Facteur de risque|nom=poussière de bois|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}})
* un {{Facteur de risque|nom=VEMS|affichage=VEMS abaissé|diminution=1}}
**Agents chimiques ou biologiques ({{Facteur de risque|nom=nickel|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, {{Facteur de risque|nom=isocyanates|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, sels, {{Facteur de risque|nom=platine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}})
* une {{Facteur de risque|nom=bronchodilatateurs|affichage=grande réponse aux bronchodilatateurs|autre=réponse importante}}
*{{Facteur de risque|nom=Infection virale des voies respiratoires|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* l'{{Facteur de risque|nom=hyperéosinophilie}}
**Sinusite chronique
* un {{Facteur de risque|nom=FeNO|affichage=FeNO augmenté|augmentation=1}}
|-
* une {{Facteur de risque|nom=Intubation endotrachéale|autre=secondaire à l'asthme|affichage=intubation pour l'asthme}} dans le passé
!Irritatifs
* un {{Facteur de risque|nom=Soins intensifs|affichage=séjour aux soins intensifs pour l'asthme|autre=pour l'asthme}} dans le passé
|
* au moins une {{Facteur de risque|nom=exacerbation de l'asthme|quantité=sévère|temps=< 1 an|affichage=exacerbation de l'asthme sévère < 1 an}}
*Ne causent pas d'inflammation bronchique
* des {{Facteur de risque|nom=urgence|affichage=visites à l'urgence pour l'exacerbation de l'asthme|provocation=asthme}}
*Dépendent du degré d'hyperactivité de chaque asthmatique
* une {{Facteur de risque|nom=hospitalisation|affichage=hospitalisation pour l'asthme < 1 an|provocation=asthme|temps=< 1 an}}
*Quelques exemples
* une {{Facteur de risque|nom=exacerbation aiguë de l'asthme|affichage=exacerbation après la fin d'un corticostéroïde systémique|provocation=après la fin d'un corticostéroïde systémique}}
**Inhalation d'{{Facteur de risque|nom=air froid|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* l'{{Facteur de risque|nom=plan d'action pour l'asthme|inversion=1|affichage=absence de plan d'action pour l'asthme}}.
**{{Facteur de risque|nom=Exercice physique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Reflux gastro-œsophagien|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Facteurs émotionnels|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}ou {{Facteur de risque|nom=stress|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
|-
!Mixtes
|
*Peuvent accentuer l'inflammation des bronches
**{{Facteur de risque|nom=Polluants atmosphériques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Fumée de cigarette|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Obésité|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Andréa|nom1=Lessard|prénom2=Hélène|nom2=Turcotte|prénom3=Yvon|nom3=Cormier|prénom4=Louis-Philippe|nom4=Boulet|titre=Obesity and Asthma|périodique=Chest|volume=134|numéro=2|date=2008-08|issn=0012-3692|doi=10.1378/chest.07-2959|lire en ligne=https://doi.org/10.1378/chest.07-2959|consulté le=2020-11-21|pages=317–323}}</ref>
*Peuvent causer un bronchospasme
**{{Facteur de risque|nom=Acide acétylsalicylique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=AINS|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**Certains {{Facteur de risque|nom=additifs alimentaires|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} (sulfites, benzoates, glutamate)
**{{Facteur de risque|nom=Bêta-bloqueurs|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} (crée un bronchospasme chez tous les asthmatiques)
|-
!Prédisposition génétique
|
*{{Facteur de risque|nom=Antécédents personnels d'atopie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Davide|nom1=Piloni|prénom2=Claudio|nom2=Tirelli|prénom3=Rita Di|nom3=Domenica|prénom4=Valentina|nom4=Conio|titre=Asthma-like symptoms: is it always a pulmonary issue?|périodique=Multidisciplinary Respiratory Medicine|volume=13|date=2018|issn=1828-695X|pmid=30123502|pmcid=6091004|doi=10.1186/s40248-018-0136-5|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30123502/|consulté le=2020-11-19|pages=21}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Bhumika|nom1=Aggarwal|prénom2=Aruni|nom2=Mulgirigama|prénom3=Norbert|nom3=Berend|titre=Exercise-induced bronchoconstriction: prevalence, pathophysiology, patient impact, diagnosis and management|périodique=NPJ primary care respiratory medicine|volume=28|numéro=1|date=08 14, 2018|issn=2055-1010|pmid=30108224|pmcid=6092370|doi=10.1038/s41533-018-0098-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30108224/|consulté le=2020-11-19|pages=31}}</ref><ref name=":09" />
**{{Facteur de risque|nom=Eczéma|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=rhinite allergique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=allergie alimentaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux d'atopie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":5" /><ref name=":6" /><ref name=":09" />
|}


===Questionnaire===
===Questionnaire===
Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme<ref name=":09" /> :
Les symptômes de l'exacerbation aiguë de l'asthme sont <ref name=":09" /><ref name=":18" />:


*une {{Symptôme|nom=toux sèche|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}} périodique, souvent {{Symptôme|nom=toux nocturne|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=nocturne|prévalence=}}, récidivante
*une {{Symptôme|nom=respiration sifflante}}  
*une sensation d'{{Symptôme|nom=oppression thoracique|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
*une sensation d'{{Symptôme|nom=oppression thoracique|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
*des sibilances ({{Symptôme|nom=wheezing|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}})
*la {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée à l'effort|provocation=à l'effort}} et au {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=repos|prévalence=|provocation=au repos}}
*la {{Symptôme|nom=dyspnée à l'effort|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}} et au {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=repos|prévalence=}}
*de la {{Symptôme|nom=Toux (symptôme)}}
*des {{Symptôme|nom=expectorations|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
*des {{Symptôme|nom=expectorations|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
*des symptômes s'aggravant la nuit, puis s'atténuent dans la journée<ref name=":09" />
*des symptômes compatibles avec une {{Symptôme|nom=IVRS}} ou une {{Symptôme|nom=IVRI}}
*des symptômes aggravés par les allergies, l'exercice et les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS)<ref name=":09" />
*de la {{Symptôme|nom=Fatigue (symptôme)|affichage=fatigue}}
*des symptômes répondant rapidement aux B2-agonistes par inhalation.
*une diminution de la {{Symptôme|nom=tolérance à l'effort|affichage=tolérance à l'effort|diminution=1}}
 
*des symptômes répondant rapidement aux B2-agonistes par inhalation
Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.
*une diminution des {{Symptôme|nom=AVQ|affichage=AVQ|diminution=1}}.
===Examen clinique===
===Examen physique===
La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également<ref name=":09" />.
À l'examen physique, l'exacerbation de l'asthme se caractérise de la manière suivante <ref name=":09" /><ref name=":14" />:


À l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants<ref name=":09" /> :
* à l'apparence générale :
 
** l'{{Signe clinique|nom=anxiété|prévalence=}}
*des {{Signe clinique|nom=sibilances|prévalence=}} (le plus fréquemment rencontré)
** la {{Signe clinique|nom=position penchée vers l'avant|affichage=|prévalence=}}, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)
*certains signes peuvent également signaler un certain niveau de gravité, comme lors d'une exacerbation aiguë :  
** de l'{{Signe clinique|nom=épuisement|prévalence=}} (signe d'insuffisance respiratoire imminente)
**une {{Signe clinique|nom=augmentation du temps expiratoire|affichage=|prévalence=}}
** de la {{Signe clinique|nom=confusion|prévalence=}} et un {{Signe clinique|nom=coma|prévalence=}} (insuffisance respiratoire)
** de la  {{Signe clinique|nom=cyanose (signe clinique)}} centrale ou périphérique (signe de gravité)
* aux signes vitaux :
** la {{Signe clinique|nom=tachycardie|prévalence=}} et la {{Signe clinique|nom=tachypnée|prévalence=}} sont fréquents
** une {{Signe clinique|nom=Désaturation (signe paraclinique)|affichage=désaturation}} ('''SaO2 92% ou moins''' a été associée à une plus grande morbidité et à un plus grand risque d'échec de prise en charge<ref name=":14" />)
** une {{Signe clinique|nom=bradycardie|prévalence=}} (insuffisance respiratoire sévère)
**une {{Signe clinique|nom=hypotension artérielle|prévalence=}} et un {{Signe clinique|nom=pouls paradoxal|prévalence=}} (choc obstructif, signe de sévérité important)
* à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}} :  
** une {{Signe clinique|nom=augmentation du temps expiratoire|affichage=|prévalence=}}
**le {{Symptôme|nom=wheezing|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
**le {{Symptôme|nom=wheezing|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
**des {{Symptôme|nom=Sibilances (signe clinique)|affichage=sibilances diffuses|localisation=diffuses}}
**une {{Signe clinique|nom=dyspnée à la parole|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=dyspnée à la parole|prévalence=}}
**la {{Signe clinique|nom=position penchée vers l'avant|affichage=|prévalence=}}, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)
**le {{Signe clinique|nom=tirage sus-sternal|prévalence=}} et {{Signe clinique|nom=tirage intercostal|affichage=intercostal|prévalence=}}
**le {{Signe clinique|nom=tirage sus-sternal|prévalence=}} et {{Signe clinique|nom=tirage intercostal|affichage=intercostal|prévalence=}}
**la {{Signe clinique|nom=tachycardie|prévalence=}}
**l'{{Signe clinique|nom=amplitude thoracique|prévalence=|diminution=1|affichage=amplitude thoracique diminuée}}
**la {{Signe clinique|nom=tachypnée|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=murmure vésiculaire|diminution=1|affichage=murmure vésiculaire diminué}} (à cause de la forte diminution du flux d'air)
**l'{{Signe clinique|nom=hyperinflation thoracique|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=faible effort respiratoire|prévalence=}}
**l'{{Signe clinique|nom=anxiété|prévalence=}}
**le {{Signe clinique|nom=battement des ailes du nez|prévalence=}}
*certains éléments à l'examen physique signalent un état critique, dans lequel la vie du patient pourrait être en danger<ref group="note">Il est nécessaire de l'identifier tôt car il peut entraîner une mortalité élevée. </ref> :
**le {{Signe clinique|nom=head bobbing|prévalence=}}.
**la {{Signe clinique|nom=cyanose centrale|prévalence=}}
 
**un {{Signe paraclinique|nom=débit expiratoire maximal inférieur à 33 % du meilleur résultat personnel|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}}
==Score PRAM (enfant)==
**une {{Signe paraclinique|nom=PCO2 normale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}}
Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme '''chez l'enfant'''<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Asthme aigu|url=http://www.urgencehsj.ca/protocoles/asthme-aigu/|site=Urgence CHU Sainte-Justine|consulté le=2020-12-18}}</ref>. 
**une {{Signe clinique|nom=poitrine silencieuse|prévalence=}} (à cause de la forte diminution du flux d'air)
 
**une {{Signe clinique|nom=faible effort respiratoire|prévalence=}}
'''Ce score n'a pas été validé chez l'adulte.'''
**une {{Signe clinique|nom=bradycardie|prévalence=}} (indiquant une fatigue musculaire respiratoire sévère)<ref name=":09" />
 
**des {{Signe clinique|nom=arythmies|prévalence=}}
{{Inclure une section d'une page|page=PRAM (score)|section=Classification}}
**une {{Signe clinique|nom=hypotension artérielle|prévalence=}}
**un {{Signe clinique|nom=pouls paradoxal|prévalence=}}<ref group="note">Baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l'inspiration</ref>
**de l'{{Signe clinique|nom=épuisement|prévalence=}}
**de la {{Signe clinique|nom=confusion|prévalence=}} et un {{Signe clinique|nom=coma|prévalence=}}.


==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==
La méthode diagnostique de choix est la '''{{Examen paraclinique|nom=spirométrie|indication=}}''', qui doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.
 
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Explications des différents examens paracliniques recommandés<ref name=":09" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=M Diane|nom1=Lougheed|prénom2=Catherine|nom2=Lemière|prénom3=Sharon D|nom3=Dell|prénom4=Francine M|nom4=Ducharme|titre=Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum – 2010 Consensus Summary for Children Six Years of Age and Over, and Adults|périodique=Canadian Respiratory Journal|volume=17|numéro=1|date=2010|issn=1198-2241|pmid=20186367|pmcid=PMC2866209|doi=10.1155/2010/827281|lire en ligne=http://www.hindawi.com/journals/crj/2010/827281/|consulté le=2020-12-20|pages=15–24}}</ref>
|+Examens paracliniques recommandés pour l'exacerbation aiguë de l'asthme<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=M Diane|nom1=Lougheed|prénom2=Catherine|nom2=Lemière|prénom3=Sharon D|nom3=Dell|prénom4=Francine M|nom4=Ducharme|titre=Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum – 2010 Consensus Summary for Children Six Years of Age and Over, and Adults|périodique=Canadian Respiratory Journal|volume=17|numéro=1|date=2010|issn=1198-2241|pmid=20186367|pmcid=PMC2866209|doi=10.1155/2010/827281|lire en ligne=http://www.hindawi.com/journals/crj/2010/827281/|consulté le=2020-12-20|pages=15–24}}</ref><ref name=":09" />
!Examen paraclinique
!Examen paraclinique
!Explications
!Explications
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!{{Examen paraclinique|nom=Spirométrie|indication=}}
!{{Examen paraclinique|nom=Spirométrie|indication=}}
|
|
*Examen de première intention chez tous les individus de 6 ans et plus<ref name=":3" />.
*La spirométrie est utile pour faire le diagnostic de l'asthme, mais également '''pour quantifier l'exacerbation.'''
*Il sert à confirmer le diagnostic et à faire le suivi du contrôle de l'asthme<ref name=":3" />.
*Examen de première intention chez tous les individus > 6 ans. Difficile à réaliser chez les enfants < 6 ans ou lors d'une exacerbation sévère. <ref name=":14" />
*Il faut savoir que les symptômes et les résultats de la spirométrie ne corrèlent pas toujours<ref name=":3" />.
*Les symptômes et les résultats de la spirométrie ne corrèlent pas toujours. En contexte d'exacerbation, le VEMS et le DEP serait de meilleurs indicateurs de la sévérité de l'exacerbation par rapport aux symptômes.
*Résultats attendus :
*L'objectif est de déterminer s'il y a un changement par rapport à la fonction pulmonaire antérieure du patient.
**{{Signe paraclinique|nom=VEMS diminué|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Signe paraclinique|nom=CVF diminué|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
*Les résultats attendus pour l'exacerbation de l'asthme sont :
**{{Signe paraclinique|nom=VEMS/CVF diminué|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (Tiffeneau)
**un {{Signe paraclinique|nom=VEMS|diminution=1|affichage=VEMS diminué}}  
**{{Signe paraclinique|nom=VEMS augmenté de 12 % ou plus et de plus de 200 mL par rapport à la valeur de base après inhalation de B2-agoniste courte action|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (ex. salbutamol)
**une {{Signe paraclinique|nom=CVF|diminution=1|affichage=CVF diminuée}}
**Avec ces résultats, il est possible de conclure à un syndrome obstructif réversible, diagnostic de l'asthme.
**un ratio {{Signe paraclinique|nom=VEMS/CVF|diminution=1|affichage=VEMS/CVF diminué}} (Tiffeneau)
|-
**un {{Signe paraclinique|nom=DEP|diminution=1|affichage=DEP diminué}}
!Essai thérapeutique<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Francine M|nom1=Ducharme|prénom2=Sharon D|nom2=Dell|prénom3=Dhenuka|nom3=Radhakrishnan|prénom4=Roland M|nom4=Grad|titre=Diagnosis and Management of Asthma in Preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society Position Paper|périodique=Canadian Respiratory Journal|volume=22|numéro=3|date=2015|issn=1198-2241|pmid=25893310|pmcid=PMC4470545|doi=10.1155/2015/101572|lire en ligne=http://www.hindawi.com/journals/crj/2015/101572/|consulté le=2020-12-19|pages=135–143}}</ref>
**un {{Signe paraclinique|nom=VEMS|augmentation=1|quantité=> 12 %|provocation=B2-agoniste courte action|affichage=VEMS augmenté > 12 %}} ou {{Signe paraclinique|nom=VEMS|augmentation=1|quantité=> 200 mL|provocation=B2-agoniste courte action|affichage=> 200 mL après l'inhalation de BACA}} (ex. salbutamol)
|
*On peut quantifier la sévérité de l'exacerbation avec la mesure du VEMS. <ref name=":14" />
*Réversibilité des symptômes à la suite de l'utilisation d'agents pharmacologiques servant à corriger l'asthme.
**Normal > 80 % de la prédite
*Indiqué chez les jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) incapables de procéder à la spirométrie<ref name=":3" />.
**Léger [80-70]
**Modéré [50-69]
**Sévère [0-49]
|-
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!{{Examen paraclinique|nom=Débit expiratoire de pointe|indication=}} (DEP)<ref group="note">Peak flow en anglais et fréquemment nommé ainsi en clinique.</ref><ref name=":09" />
!{{Examen paraclinique|nom=Débit expiratoire de pointe|indication=}} (DEP)<ref group="note">Peak flow en anglais et fréquemment nommé ainsi en clinique.</ref><ref name=":09" />
|
|
*La variabilité du DEP peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
*Une série de mesures de DEP peut s'avérer très utile et acceptable pour diagnostiquer une exacerbation aiguë.<ref name=":15">{{Citation d'un article|langue=|auteur1=|prénom1=Kohei|nom1=Hasegawa|prénom2=Simon S.|nom2=Craig|prénom3=Stephen J.|nom3=Teach|prénom4=Carlos A.|nom4=Camargo|titre=Management of Asthma Exacerbations in the Emergency Department|périodique=The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice|volume=9|numéro=7|date=2021-07|issn=|doi=10.1016/j.jaip.2020.12.037|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2213219820313994|consulté le=2023-06-26|pages=2599–2610}}</ref>
*Une {{Signe paraclinique|nom=augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20 % et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} par rapport au débit prébronchodilatation est caractéristique de l'asthme.
*Le DEP, bien que souvent plus disponible et rapide à utiliser que la spirométrie, est moins sensible comparativement à la spirométrie et peut s'avérer non fiable, particulièrement chez les enfants < 10 ans. <ref name=":14" />
*Une {{Signe paraclinique|nom=débit de pointe|palliation=BACA|augmentation=1|quantité=> 60 L/min|affichage=augmentation du DEP > 60 L/min}} ({{Signe paraclinique|nom=débit de pointe|palliation=BACA|augmentation=1|quantité=> 20 %|affichage=> 20 %}}) après application d'un BACA par rapport au débit prébronchodilatation est caractéristique de l'asthme.
*Les limites de ce test :  
*Les limites de ce test :  
**il dépend de l'effort du patient
**il dépend de l'effort du patient
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*Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
*Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
|-
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Provocation à la méthacholine|indication=Provocation à la méthacholine}} (ou à l'histamine)
!Essai thérapeutique<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Francine M|nom1=Ducharme|prénom2=Sharon D|nom2=Dell|prénom3=Dhenuka|nom3=Radhakrishnan|prénom4=Roland M|nom4=Grad|titre=Diagnosis and Management of Asthma in Preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society Position Paper|périodique=Canadian Respiratory Journal|volume=22|numéro=3|date=2015|issn=1198-2241|pmid=25893310|pmcid=PMC4470545|doi=10.1155/2015/101572|lire en ligne=http://www.hindawi.com/journals/crj/2015/101572/|consulté le=2020-12-19|pages=135–143}}</ref>
|
*Il peut être nécessaire pour déterminer la présence d'une hyperréactivité des voies aériennes.
*Ce test n'est pas utilisé à l'urgence ou lors d'un épisode aigu.
*Ce test est surtout utilisé lorsque l'asthme est suspecté, mais que la spirométrie est normale.
*Ce test est parfois utilisé pour le suivi de la gravité de l'asthme chronique.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Oxymétrie de pouls|indication=Oxymétrie de pouls}}
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*Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration.
*Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en périarrêt.
*Une {{Signe paraclinique|nom=saturation en oxygène inférieure à 92 %|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}} signe une gravité de l'état du patient.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Électrolytes sanguins}}
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*Les électrolytes doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol, car l'un de ses effets indésirables est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire, ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire.
*L'essai thérapeutique avec du salbutamol peut être utilisé comme « examen paraclinique ». Si les symptômes sont réversibles avec l'emploi de salbutamol, cela augmente la probabilité qu'il s'agisse d'une exacerbation aiguë de l'asthme.
*Chez les jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) incapables de procéder à la spirométrie, l'essai thérapeutique peut s'avérer utile.
|-
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!{{Examen paraclinique|nom=Gaz artériel|indication=Gaz artériel}}, {{Examen paraclinique|nom=Gaz capillaire|indication=|affichage=capillaire}} ou {{Examen paraclinique|nom=Gaz veineux|affichage=veineux}}
!{{Examen paraclinique|nom=Gaz artériel|indication=Gaz artériel}}, {{Examen paraclinique|nom=Gaz capillaire|indication=|affichage=capillaire}} ou {{Examen paraclinique|nom=Gaz veineux|affichage=veineux}}
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|
*La gazométrie sanguine n'est habituellement pas indiquée, à moins d'une absence d'amélioration de l'état de la personne à la suite d'un traitement maximal agressif. <ref name=":14" />
*Le gaz artériel est plutôt utilisé aux soins intensifs lorsqu'une canule artérielle est disponible.
*Le gaz artériel est plutôt utilisé aux soins intensifs lorsqu'une canule artérielle est disponible.
*Le gaz capillaire est généralement ce qui est utilisé à l'urgence.
*Le gaz capillaire ou le gaz veineux sont les deux tests les plus fréquemment utilisés à l'urgence. Le gaz capillaire est un peu plus fiable que le gaz veineux pour les états respiratoires. Le gaz veineux est généralement peu utilisé.
*Le gaz veineux est généralement peu utilisé.
*Le gaz permet de révéler une {{Signe paraclinique|nom=Hypoxémie (signe paraclinique)}} et une {{Signe paraclinique|nom=acidose respiratoire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.
*Le gaz permet de révéler une {{Signe paraclinique|nom=hypoxémie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et une {{Signe paraclinique|nom=acidose respiratoire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.
*Une PCO2 normale est un drapeau rouge chez le patient avec une crise d'asthme sévère.
*Une PCO2 normale est un drapeau rouge chez le patient avec une crise d'asthme sévère.
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|-
!{{Examen paraclinique|nom=ECG|indication=ECG}}
!{{Examen paraclinique|nom=ECG|indication=ECG}}<ref name=":09" /><ref name=":3" />
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*{{Signe paraclinique|nom=Tachycardie sinusale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline.
*Le signe le plus fréquent est la {{Signe paraclinique|nom=Tachycardie sinusale|affichage=tachycardie sinusale}} en raison de l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline.
*En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé.
*En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé.
*Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
*Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Spirométrie à l'effort|indication=Spirométrie à l'effort}}
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*Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice.
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!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire|indication=Radiographie pulmonaire}}
!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire|indication=Radiographie pulmonaire}}
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|
*La RXP est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
*La RXP n'est pas nécessaire pour diagnostiquer l'exacerbation aiguë de l'asthme, mais davantage pour exclure d'autres diagnostics différentiels (pneumothorax, surcharge, pneumonie, etc.).  
|-
*On doit éviter de prescrire la radiographie pulmonaire chez tous les patients.<ref name=":18" /> La RXP devrait être réservée au cas suivants <ref name=":14" />:  
!{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie thoracique|indication=Tomodensitométrie thoracique}}
**tous les cas sévères
|
**l'hypoxémie
*Elle est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.
**les cas qui présentent une douleur thoracique
|}
**la fièvre prolongée
==Approche clinique==
**une asymétrie à l'auscultation
Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter de l'asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite saisonnière, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes ; il importe de savoir s'ils apparaissent au froid ou sont exacerbés par lui, s'ils se manifestent à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène.
**l'absence de réponse au traitement conventionnel maximal.
 
*La prescription d'une RXP d'emblée augmente les chances de surdiagnostiquer les pneumonies (faux positifs). 
Pendant l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspectes d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher une cyanose, un tirage, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène diminuée, car ce sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.
 
Afin de confirmer le diagnostic chez un patient de 6 ans et plus, il faut passer une spirométrie. Si elle indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12 % et de 200 mL à la suite de la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, un test de provocation à la méthacholine, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme.
 
Afin de confirmer le diagnostic chez un enfant entre 1 an et 5 ans, il faut faire un essai thérapeutique. L'administration de médicaments servant à traiter l'asthme est commencée, puis le diagnostic est confirmé si les symptômes d'obstruction du flot d'air s'améliorent à la suite de la prise des agents pharmacologiques.
 
===Classification de l'asthme===
 
====Score de PRAM (acronyme anglais pour Pediatric Respiratory Assesment Measure)====
Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez l'enfant<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Asthme aigu|url=http://www.urgencehsj.ca/protocoles/asthme-aigu/|site=Urgence CHU Sainte-Justine|consulté le=2020-12-18}}</ref>. Ce score n'a pas été validé chez l'adulte.
 
{{Inclure une section d'une page|page=PRAM (score)|section=Classification}}
 
====Classification de la sévérité de l'asthme====
Cette classification permet de recommander un traitement initial en fonction de la sévérité des symptômes.
{| class="wikitable"
|+Caractéristiques de l'asthme chronique en fonction de la sévérité<ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=U.S. Department gf Health and Human Services|titre=Asthma Care Quick Reference|passage=|lieu=|éditeur=|date=septembre 2012|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.nhlbi.nih.gov/sites/default/files/media/docs/12-5075.pdf}}</ref>
!Classe
!Caractéristiques
|-
!Asthme intermittent
|
*Symtômes présents ≤ 2 jours/semaine
*Symptômes nocturnes présents ≤ 2 jours/mois
*Utilisation de BACA ≤ 2 jours/semaine
*Aucune limitation des AVQ
*Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme
*0-1 exacerbation/année nécessitant des corticostéroïdes
|-
!Asthme léger persistant
|
*Symptômes > 2 jours/semaine (mais pas chaque jour)
*Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois (1-2 X/mois chez les < 4 ans)
*Utilisation de BACA > 2 jours/semaine mais pas quotidiennement
*Légère limitation des AVQ
*Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme
*≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
|-
|-
!Asthme modéré persistant
!{{Examen paraclinique|nom=Ions}}
|
|
*Symptômes die
* Les électrolytes sanguins sont importants à demander initialement puis à surveiller si le patient reçoit une quantité importante de B-agonistes car ces derniers abaissent le potassium.
*Symptômes nocturnes présents ≥ 1 fois/semaine mais pas tous les jours (3-4 X/mois chez les < 4 ans)
*Utilisation des BACA die
*Limitation modérée des AVQ
*Spirométrie anormale (VEMS 60 % et 80 %, Tiffeneau 75-80 %)
*≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
|-
|-
!Asthme sévère persistant
!Autres examens
|
|
*Symptômes die toute la journée
* Si le questionnaire et l'examen physique sont atypiques, d'autres examens paracliniques peuvent être demandés pour exclure d'autres diagnostics (ex. FSC, troponinémie, D-dimère, angio-TDM thoracique, etc.).
*Symptômes nocturnes die (> 1/semaine chez les < 4 ans)
*Utilisation des BACA die et plusieurs fois par jour
*Limitation sévère des AVQ
*Spirométrie anormale (≤ 60 % de la valeur attendue, Tiffeneau < 75 %)
*≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
|}
|}


==Diagnostic==
==Diagnostic==
===Âge 1 à 5 ans===
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Changement majeur dans les nouvelles lignes directrices en asthme (GINA 2019)|url_topmu1=mf-tt-04-03-changement-majeur-dans-les-nouvelles-lignes-directrices-en-asthme-gina-2019|url_topmf1=mf-tt-04-03-changement-majeur-dans-les-nouvelles-lignes-directrices-en-asthme-gina-2019}}
 
Le diagnostic de l'exacerbation aiguë de l'asthme ne comporte pas de critères spécifiques : le diagnostic se base sur les symptômes, l'examen physique et les examens paracliniques (VEMS et DEP).  
====Avec signes d'obstruction====
Le diagnostic d'asthme est posé chez un enfant ('''critères 1 + 2 + 3''')<ref name=":2" /> :
 
#ayant des épisodes récurrents (≥ 2 épisodes) d'exacerbations asthmatiformes
#*les symptômes sont préférablement documentés par des professionnels de la santé
#*les symptômes peuvent être documentés par les parents, mais les symptômes doivent être convaincants '''(alternatif)'''
#*s'il y a eu un seul épisode avec réversibilité, il s'agit alors d'asthme '''suspecté''' : le diagnostic d'asthme n'est posé qu'au deuxième épisode
#ayant une amélioration de ses symptômes à la suite d'une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme (voir tableau)
#*l'amélioration est documentée par un professionnel de la santé '''(préférable)''' ; la durée d'observation et le traitement recommandé pour évaluer la réversibilité varient en fonction de la gravité des symptômes (voir tableau ci-dessous)
#*l'amélioration peut être documentée par les parents '''(alternatif)'''
#**une réversibilité des symptômes convaincants après administration de BACA
#**une amélioration des symptômes après un traitement de 3 mois de CSI ± BACA
#sans éléments pouvant suggérer un diagnostic alternatif.
 
{| class="wikitable"
|+Essai thérapeutique chez un enfant de 1 à 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique<ref name=":2" />
!Degré de sévérité de l'obstruction bronchique
!Agent administré
!Dose
!Période d'observation
|-
!Léger
|Salbutamol
|
*0,25 inh/kg (max. 10 inhalations) X 1 à ajuster selon l'effet
|30 minutes
|-
! rowspan="2" |Modéré à sévère
|Salbutamol
|
*0,25 inh/kg q 20 min PRN X 3 (max. 10 inhalations à la fois)
|60 minutes
|-
|Corticostéroïde
|
*Prednisone ou Prednisolone 2 mg/kg (max. 50 mg par dose)
*Dexaméthasone 0,6 mg/kg (max. 10 mg par dose)
|3-4 heures
|}
Une réponse sous-optimale au salbutamol est attendue chez un enfant avec un asthme qui dure depuis longtemps et qui est mal contrôlé. En effet, l'obstruction du flot d'air n'est alors pas attribuable au bronchospasme, mais plutôt à l'inflammation, ce qui explique la faible réponse aux bronchodilatateurs<ref name=":2" />.
 
====Sans signes d'obstruction====
La plupart des enfants asthmatiques sont asymptomatiques et ne présentent aucun signe d'obstruction du flot d'air à l'examen physique lors de leur évaluation. Dans ces cas, l'asthme est '''suspecté''' lorsque le patient répond à tous ces critères (1+2+3)<ref name=":2" /> : 
 
#≥ 2 épisodes de symptômes compatibles avec l'asthme
#aucune documentation antérieure par un professionnel de la santé de signes obstructifs à l'examen physique OU d'amélioration après la prise de traitement pour l'asthme
#aucun diagnostic alternatif.
 
Lorsque l'asthme est suspecté, la conduite à tenir est de commencer un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol (selon la gravité des symptômes) afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est réalisée par les parents, tandis que celle via les corticostéroïdes est réalisée par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé si les symptômes s'améliorent à l'intérieur de la période normale (voir tableau)<ref name=":2" />.
{| class="wikitable"
|+Essai thérapeutique chez un enfant de 1 à 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air<ref name=":2" />
!Degré de sévérité
!Agent administré
!Dose
!Amélioration des symptômes
|-
|
*Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
*Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
|Salbutamol
|
*2 inh q 4-6 heures PRN
|30 minutes
|-
| rowspan="2" |
*Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
*Minimum 1 exacerbation modérée à sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
|Salbutamol
|
*2 inh q 4-6 heures PRN
|30 minutes
|-
|Corticostéroïde
inhalé
|
*Beclométhasone100 mcg BID inh
*Ciclenoside 200 mcg die inh
*Fluticasone 100-125 mcg BID inh
|3 mois
|}
Un suivi est fait à 6 semaines et à 3 mois afin de s'assurer de l'adhérence au traitement<ref name=":2" />.
 
===Âge > 6 ans===
Dans cette tranche d'âge, le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. '''La spirométrie est la méthode diagnostique de choix'''. Si elle est non concluante, d'autres examens diagnostiques sont recommandés.
{| class="wikitable"
|+Résultats des examens paracliniques permettant de confirmer le diagnostic d'asthme chez l'enfant > 6 ans<ref name=":3" />
!Enfant
!Adulte
|-
! colspan="2" |EXAMEN DIAGNOSTIQUE
|-
! colspan="2" |'''Spirométrie'''
|-
|'''Critères 1 + 2 :'''
#VEMS/CVF < à 0,8-0,9
#VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12 %
|'''Critères 1 + 2 :'''
#VEMS/CVF < 0,75-0,8
#VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12% et ≥ 200 mL
|-
! colspan="2" |'''Débit de pointe<ref group="note">C'est un test intéressant pour l'asthme lié au travail.</ref>'''
|-
|DEP augmenté post-bronchodilatateur ≥ 20 %
|'''Critères 1 OU 2 :'''
#DEP amélioré post-bronchodilatateur
#*de 60 L/min '''OU'''
#*≥ 20 %
#Variation diurne
#*> 8 % selon 2 mesures par jour '''OU'''
#*> 20 % selon de multiples mesures par jour
|-
! colspan="2" |'''Test de provocation à la méthacholine'''
|-
| colspan="2" |PC<sub>20</sub> < 4 mg/mL <ref group="note">PC20 = Concentration de métacholine entraînant une baisse de 20% du VEMS. Entre 4 et 16 mg/mL est une zone grise ; > 16 mg/mL est négatif.</ref>
|-
! colspan="2" |'''Test de provocation à l'exercice'''
|-
| colspan="2" |VEMS diminué post-exercice ≥ 10-15 %
|}


==Diagnostic différentiel==
==Diagnostic différentiel==
Le diagnostic différentiel principal de l'asthme est<ref name=":09" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Francine M.|nom1=Ducharme|prénom2=Sharon D.|nom2=Dell|prénom3=Dhenduka|nom3=Radhakrishnan|prénom4=Roland M.|nom4=Grad|titre=Diagnosis and management of asthma in preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position paper|périodique=Canadian Respiratory Journal|volume=22|numéro=3|date=2015-05|issn=1916-7245|pmid=25893310|pmcid=4470545|doi=10.1155/2015/101572|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25893310|consulté le=2020-12-16|pages=135–143}}</ref> :
Le diagnostic différentiel de l'exacerbation de l'asthme inclut <ref name=":15" />:  


*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anaphylaxie}}
* des problématiques infectieuses :
*l'obstruction des voies respiratoires supérieures ({{Diagnostic différentiel|nom=corps étranger}}, {{Diagnostic différentiel|nom=tumeur}}, {{Diagnostic différentiel|nom=anneau vasculaire}})
** la {{Diagnostic différentiel|nom=trachéite bactérienne}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=dysfonction des cordes vocales}}
** le {{Diagnostic différentiel|nom=Laryngotrachéite virale aiguë chez l'enfant|affichage=faux croup}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}
*des causes cardiaques
** la {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiolite}}
**l'{{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance cardiaque}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=bronchite}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=aspergillose bronchopulmonaire allergique}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}
* des problématiques ORL :
*le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-œsophagien}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngotrachéomalacie}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=rhinosinusite allergique}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=rhinosinusite infectieuse}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dysfonction des cordes vocales}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=faux croup}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=néoplasie du larynx}}
*certaines maladies infectieuses
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose trachéale}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngite striduleuse}}
* des problématiques cardiopulmonaires :
**la {{Diagnostic différentiel|nom=trachéite}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=fibrose kystique}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiolite}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance cardiaque}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=tuberculose}}
** les {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiolite}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=coqueluche}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=Exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique|affichage=exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique}}
*les maladies congénitales et génétiques de l'enfance
** les {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiectasies}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngomalacie}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=inhalation d'un corps étranger}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose trachéale}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=aspiration}}
**les {{Diagnostic différentiel|nom=cardiopathies congénitales}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=RGO}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=malformation congénitale des voies respiratoires inférieures}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anaphylaxie}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=dysplasie bronchopulmonaire}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome de Churg-Strauss}}.
**la {{Diagnostic différentiel|nom=fibrose kystique}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=dyskinésie ciliaire primaire}}
**des {{Diagnostic différentiel|nom=déficits immunitaires}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=aspiration}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=atélectasie}}
*les {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiectasies}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=œsophagite éosinophilique}}
*les {{Diagnostic différentiel|nom=troubles de la déglutition}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome d'hyperventilation}} et l'{{Diagnostic différentiel|nom=attaque de panique}}.


Voici un tableau résumant les différentes pathologies autres que l'asthme à considérer selon la sémiologie du patient<ref name=":2" />.
==Traitement==
Certaines concepts-clés concernent tous les patients avec une exacerbation aiguë de l'asthme.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Diagnostic alternatif à considérer en fonction de la présentation clinique<ref name=":2" />
|+
!Signes et/ou symptômes
!Catégorie
!Diagnostic à considérer
!Éléments de prise en charge générale
|-
|
*Écoulement nasal persistant
|Rhinosinusite allergique ou infectieuse
|-
|
*Stridor
*Respiratoire bruyante lors des pleurs, des repas, en position couchée ou en contexte d'infection respiratoire
|Obstruction des voies respiratoires supérieures
 
*Infectieux : croup, trachéite
*Intrinsèque : laryngomalacie, sténose trachéale
*Extrinsèque : anneau vasculaire, tumeur
|-
|-
!Pharmacologique
|
|
*Toux d'apparition subite
*Le traitement de l'exacerbation de l'asthme aiguë devrait être instauré rapidement à la suite de l'évaluation initiale.<ref name=":14" />
*Wheezing ou stridor lors des repas ou du jeu
*Les sédatifs, les antibiotiques et les antagonistes des récepteurs de la leucotriène '''ne sont pas recommandés''' dans le traitement de l'exacerbation aiguë de l'asthme<ref name=":18" />.
*Histoire d'étouffement
*Les '''beta-2-agonistes à courte action (BACA) inhalés''' (ex. salbutamol) devraient être utilisés dans tout patient avec exacerbation aiguë de l'asthme. Ceux-ci doivent être administrés via chambre d'espacement ou nébulisation. Ils agissent rapidement (3-5 minutes) permettant notamment de relaxer les muscles lisses des voies respiratoires. Pour des patients avec exacerbations sévères de l'asthme, la recherche démontre des avantages à leur utilisation continue plutôt qu'intermittente. <ref name=":15" />
*Pneumonie récurrente à la même localisation
*'''Le salbutamol en aérosol-doseur est aussi efficace que celui administré en nébulisation'''. Les nébulisations ont tendance à provoquer davantage d'effets secondaires.<ref name=":0" />
|
*Les '''corticostéroïdes systémiques''' devraient être administrés rapidement à l'arrivée à l'urgence (<1h) pour améliorer le flot respiratoire limité par l'inflammation, l'oedème et les sécrétions.<ref name=":15" />
*Inhalation d'un corps étranger
*'''L'efficacité des corticostéroïdes PO est la même que les corticostéroïdes IV'''. Idéalement, il vaut mieux privilégier la voie PO lorsque c'est possible, sauf dans les cas sévères où le patient n'est pas en mesure de prendre quoique ce soit par la bouche.<ref name=":0" />
*Aspiration de nourriture ou de contenu gastrique
*Le rôle des corticostéroïdes inhalés à haute dose chez l'adulte et chez l'enfant n'est pas encore pratique courante.
*Pour les patients avec des symptômes modérés à sévères, les BACA devraient toujours être utilisés en combinaison avec les anticholinergiques inhalés (réduction des hospitalisations et amélioration de la fonction respiratoire)'''<ref name=":18" />'''.
|-
|-
!Non pharmacologique
|
|
*1<sup>er</sup> épisode de wheezing chez un enfant < 1 an
* On vise une '''SaO2 ≥ 92-94 % chez l'enfant et de''' '''93-95 % chez l'adulte.<ref name=":18" /><ref name=":0" />'''
|
* Des {{Traitement|nom=voies intraveineuses}} et un {{Traitement|nom=monitorage cardiaque continu}} est nécessaire pour tous les patients avec une présentation sévère initiale.
*Bronchiolite
* Il est important de réévaluer fréquemment la réponse aux traitements.
|-
* La spirométrie (VEMS et DEP) est un bon outil de réponse au traitement (pré/post traitement).
|
* Il est absolument essentiel de valider la technique d'utilisation des inhalateurs.<ref name=":09" />
*Contact infectieux
*Il est important de valider l'adhérence au traitement d'entretien à chaque visite à l'urgence.<ref name=":09" />
*Signes focaux à la radiographie pulmonaire
|
*Pneumonie
*Atélectasie
*Tuberculose
*Coqueluche
|-
|
*Toux sévère paroxystique
*Toux initialement entendue comme un chant de coq (possible)
|Coqueluche
|-
|
*Naissance prématurée
*Besoin prolongé en administration d'oxygène (avec ou sans ventilation mécanique)
|Dysplasie bronchopulmonaire
|-
|
*Symptômes depuis l'enfance
*Pneumonie récurrente
*Signes focaux à la radiographie pulmonaire
|Malformation congénitale des voies respiratoires
|-
|
*Toux productive chronique
*Hippocratisme digital
*Retard de croissance chez l'enfant
*Pneumonie récurrente
*Apparition des symptômes à l'enfance
*Stéatorrhée (possible)
|
*Bronchiectasie
*Fibrose kystique
|-
|
*Détresse respiratoire néo-natale
*Apparition précoce des symptômes
*Toux quotidienne et chronique
*Congestion nasale chronique
*Situs inversus (possible)
|Dyskinésie ciliaire primaire
|-
|
*Toux en position couchée ou lors des repas
*Vomissements à la suite d'un repas
*Inconfort abdominal
|Reflux gastro-œsophagien
|-
|
*Dysphagie
*Toux déclenchée par le fait de manger ou de boire
|Œsophagite éosinophilique
|-
|
*Incapacité de s'alimenter
*Toux productive
*Respiratoire bruyante à la suite d'un repas
|Troubles de la déglutition
(avec possible aspiration)
|-
|
*Infections récurrentes, persistantes ou atypiques
|Troubles immunitaires
|-
|
*Souffle cardiaque
*Insuffisance cardiaque
*Cyanose lors des repas
*Croissance insuffisante chez l'enfant
*Tachypnée
*Hépatomégalie
|
*Myocardite
*Péricardite aiguë
*Cardiopathie congénitale
|}
|}
 
*
==Traitement==
===Traitement pharmacologique chez l'enfant===
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Changement majeur dans les nouvelles lignes directrices en asthme (GINA 2019)|url_topmu1=mf-tt-04-03-changement-majeur-dans-les-nouvelles-lignes-directrices-en-asthme-gina-2019|url_topmf1=mf-tt-04-03-changement-majeur-dans-les-nouvelles-lignes-directrices-en-asthme-gina-2019}}
S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse.
 
Voici les grandes lignes à retenir pour élaborer un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient :
 
*Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme<ref name=":09" />
*Déterminer le niveau de maitrise optimal<ref name=":09" />
*Déterminer le plus bas niveau de traitement permettant de maintenir cette maitrise<ref name=":09" />
*Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme<ref name=":09" />
*Assurer un enseignement et un suivi adéquats
 
===Principes non pharmacologiques===
Ils sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes :
 
*{{Traitement|nom=Éviter les facteurs déclencheurs|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":09" />
*{{Traitement|nom=Bonnes habitudes de vie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":09" />
*{{Traitement|nom=Exercice physique régulier|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":09" />
*{{Traitement|nom=Perte de poids|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":09" />
*{{Traitement|nom=Éducation sur l'importance de l'adhérence au traitement|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" /><ref name=":3" />
*{{Traitement|nom=Éducation sur les bonnes techniques d'inhalation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" /><ref name=":3" />
*{{Traitement|nom=Choix d'un inhalateur approprié|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" />
**Enfants de 1 an à 3 ans : chambre d'espacement et masque facial ajusté
**Enfants de 4 et 5 ans : chambre d'espacement et embout buccal
*{{Traitement|nom=Plan d'action écrit|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":3" />
**Permet une autosupervision de ses symptômes et du contrôle de son asthme
**Contient des indications claires des mesures à prendre en cas de perte de contrôle
**Contient des indications claires sur les circonstances dans lesquelles il est important de consulter un médecin
 
===Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Physican Orders for Severe Asthma in the Emergency Departmen|url=https://trekk.ca/system/assets/assets/attachments/443/original/2020-02-04_Severe_Asthma_OS_v_1.1.pdf?1580917477|site=TREKK|date=Janvier 2020|consulté le=2 janvier 2021}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Asthme aigu|url=http://www.urgencehsj.ca/protocoles/asthme-aigu/|site=Urgence CHU Sainte-Justine|consulté le=2021-01-02}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Pedi STAT|url=https://apps.apple.com/ca/app/pedi-stat/id327963391|site=App Store|consulté le=2021-01-02}}</ref>
|+Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Physican Orders for Severe Asthma in the Emergency Departmen|url=https://trekk.ca/system/assets/assets/attachments/443/original/2020-02-04_Severe_Asthma_OS_v_1.1.pdf?1580917477|site=TREKK|date=Janvier 2020|consulté le=2 janvier 2021}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Pedi STAT|url=https://apps.apple.com/ca/app/pedi-stat/id327963391|site=App Store|consulté le=2021-01-02}}</ref>
!Gravité
!Gravité
!Critère
!Critère
Ligne 577 : Ligne 264 :
|-
|-
!Légère
!Légère
|PRAM 1-3
!PRAM 1-3
VEMS ≥ 70 %
VEMS ≥ 70 %
|
|
*{{Traitement|nom=Salbutamol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 100 mcg/inh avec chambre d'espacement
*Salbutamol avec chambre d'espacement
**< 20 kg : 5 inh q 30-60 min X 1-2 doses
**< 20 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=5|commercial_name1=|frequency=q 30-60 min|route=inhalations|duration=1-2 doses|form=100 mcg/inh|units=}}
**> 20 kg : 10 inh q 30-60 min X 1-2 doses
**> 20 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=10|commercial_name1=|frequency=q 30-60 min|route=inhalations|duration=1-2 doses|form=100 mcg/inh|units=}}
*+/- Corticostéroïde
*+/- Corticostéroïde
**{{Traitement|nom=Dexaméthasone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 0,3-0,6 mg/kg PO X 1 (max 16 mg)
**{{Traitement pharmacologique|nom=Déxaméthasone|dose=0,3-0,6|commercial_name1=|frequency=q 24-36h|route=PO|duration=2 doses|maximum_dose=16|maximum_dose_units=mg|dose_per_kg=1|units=mg}}
**{{Traitement|nom=Prednisolone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 2 mg/kg
**{{Traitement pharmacologique|nom=Prednisolone|dose=2|commercial_name1=|frequency=DIE|route=PO|duration=3-5 jours|maximum_dose=50|maximum_dose_units=mg|units=mg/kg/jour}}
|-
|-
!Modérée
!Modérée
|PRAM 4-5
!PRAM 4-5
VEMS 60-70 %
VEMS 60-70 %
|
|
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
*Salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement
*Salbutamol  
**< 20 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=5|commercial_name1=|frequency=q 20-30 min|route=inhalations|duration=2 doses|form=100 mcg/inh|units=}}
**100 mcg/inh avec chambre d'espacement
**> 20 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=10|commercial_name1=|frequency=q 20-30 min|route=inhalations|duration=2 doses|form=100 mcg/inh|units=}}
***< 20 kg : 5 inh q 20-30 min. X 2 doses
**Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)<ref name=":4" />
***> 20 kg : 10 inh q 20-30 min. X 2 doses
***Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)
**Nébulisation
***Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
***0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN
*Corticostéroïde
*Corticostéroïde
**Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO X 1 (max. 16 mg)
**{{Traitement pharmacologique|nom=Déxaméthasone|dose=0,3-0,6|commercial_name1=|frequency=q 24-36h|route=PO|duration=2 doses|maximum_dose=16|maximum_dose_units=mg|dose_per_kg=1|units=mg}}
***Favoriser la dexaméthasone (meilleure tolérance) à la prednisolone
**{{Traitement pharmacologique|nom=Prednisolone|dose=2|commercial_name1=|frequency=DIE|route=PO|duration=3-5 jours|maximum_dose=50|maximum_dose_units=mg|units=mg/kg/jour}}
**Prednisolone 2 mg/kg
|-
|-
!Modérée
!Modérée
Ligne 609 : Ligne 290 :


sévère
sévère
|PRAM 6-7
!PRAM 6-7
VEMS 50-60 %
VEMS 50-60 %
|
|
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
*Salbutamol avec chambre d'espacement
*Salbutamol  
**< 20 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=5|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=inhalations|duration=3 doses|form=100 mcg/inh|units=}}
**100 mcg/inh avec chambre d'espacement
**> 20 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=10|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=inhalations|duration=3 doses|form=100 mcg/inh|units=}}
***< 20 kg : 5 inh q 20 min. X 3 doses
**Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)
***> 20 kg : 10 inh q 20 min. X 3 doses
*{{Traitement pharmacologique|nom=Ipratropium|dose=4|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=inhalations|duration=3 doses|form=20 mcg/inh|units=}} avec chambre d'espacement
***Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)
**Nébulisation
***Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
***0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN
*{{Traitement|nom=Ipratropium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
**20 mcg/inh avec chambre d'espacement
***4 inh q 20 min. X 3 doses
**Nébulisation
***< 20 kg : 250 mcg q 20 min. X 3 doses
***> 20 kg : 500 mcg q 20 min. X 3 doses
*Corticostéroïde  
*Corticostéroïde  
**Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM (max. 16 mg)
**{{Traitement pharmacologique|nom=Déxaméthasone|dose=0,3-0,6|commercial_name1=|frequency=q 24-36h|route=PO|duration=2 doses|maximum_dose=16|maximum_dose_units=mg|dose_per_kg=1|units=mg}}
***Favoriser dexaméthasone (meilleure tolérance)
**{{Traitement pharmacologique|nom=Prednisolone|dose=2|commercial_name1=|frequency=DIE|route=PO|duration=3-5 jours|maximum_dose=50|maximum_dose_units=mg|units=mg/kg/jour}}
**{{Traitement|nom=Méthylprednisolone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 2 mg/kg IV (max 80 mg) si PO impossible
**Prednisolone 2 mg/kg PO
|-
|-
!Sévère
!Sévère
|PRAM 8-10
!PRAM 8-10
VEMS < 50 %
VEMS < 50 %
|
|
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
*Idem à modérée à sévère.
*Salbutamol
*S'il n'y a pas d'amélioration rapidement, traiter comme un status asthmaticus (voir PRAM 11-12).
**100 mcg/inh avec chambre d'espacement
***< 20 kg : 5 inh q 20 min. X 3 doses
***> 20 kg : 10 inh q 20 min. X 3 doses
***Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)
**Nébulisation
***Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
***0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN
*Ipratropium
**20 mcg/inh avec chambre d'espacement
***4 inh q 20 min. X 3 doses
**Nébulisation
***< 20 kg : 250 mcg q 20 min. X 3 doses
***> 20 kg : 500 mcg q 20 min. X 3 doses
*Corticostéroïde
**Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM X 1 (max. 16 mg)
***Favoriser dexaméthasone (meilleure tolérance)
**Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max. 80 mg) si PO impossible
|-
|-
!Très sévère
!Très sévère
|PRAM 11-12
!PRAM 11-12
Insuffisance respiratoire
Insuffisance respiratoire
|
|
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
*Moniteur cardiaque
*Moniteur cardiaque
*Soins intensifs pédiatriques
*Soins intensifs pédiatriques
*Salbutamol  
*Salbutamol
**100 mcg/inh avec chambre d'espacement
**Salbutamol avec aérochambre
***< 20 kg : 5 inh q 30-60 min. X 1-2 doses
***< 20 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=5|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=inhalations|duration=3 doses|form=100 mcg/inh|units=}}
***> 20 kg : 10 inh
***> 20 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=10|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=inhalations|duration=3 doses|form=100 mcg/inh|units=}}
**Nébulisation
**Salbutamol en nébulisation
***< 20 kg : 7,5 mg/h
***< 20 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=7,5|commercial_name1=|frequency=|duration=|form=nébulisation|units=mg/h|dose_length=en continue}}
***> 20 kg : 15 mg/h
***> 20 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=15|commercial_name1=|frequency=|route=|duration=|form=nébulisation|units=mg/h|dose_length=en continue}}
**IV de 1 à 3 mcg/kg/min. IV (max. 80 mcg/min)
**{{Traitement pharmacologique|nom=Salbutamol|dose=1-3|commercial_name1=|frequency=|route=IV|duration=|units=mcg/kg/min|maximum_dose=80|maximum_dose_units=mcg/min}}
*Ipratropium
*Ipatropium
**20 mcg/inh avec chambre d'espacement
**Ipratropium avec chambre d'espacement  
***< 30 kg : 4 inh q 20 min. X 3 doses
***< 30 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=Ipratropium|dose=4|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=inhalations|duration=3 doses|form=20 mcg/inh|units=}}
***> 30 kg : 8 inh q 20 min. X 3 doses
***> 30 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=Ipratropium|dose=8|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=inhalations|duration=3 doses|form=20 mcg/inh|units=}}
*Corticostéroïde
**Ipratropium par nébulisation
**Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max. 80 mg)
***< 30 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=Ipratropium|dose=250|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=nébulisation|duration=3 doses|units=mcg/dose}}
*{{Traitement|nom=Sulfate de magnésium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 50-75 mg/kg IV (max. 2,5 g) sur 20-30 min.
***> 30 kg : {{Traitement pharmacologique|nom=Ipratropium|dose=500|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=nébulisation|duration=3 doses|units=mcg/dose}}
*{{Traitement pharmacologique|nom=Méthylprednisolone|dose=2|commercial_name1=|frequency=X 1|route=IV|duration=|maximum_dose=80|maximum_dose_units=mg|dose_per_kg=1|units=mg}} puis {{Traitement pharmacologique|nom=Méthylprednisolone|dose=1|commercial_name1=|frequency=q 6h|route=IV|duration=|maximum_dose=40|maximum_dose_units=mg|units=mg/kg}}
*{{Traitement pharmacologique|nom=Sulfate de magnésium|dose=50-75|commercial_name1=|frequency=X 1|route=IV|maximum_dose=2,5|maximum_dose_units=g|dose_per_kg=1|units=mg|dose_length=sur 20-30 min}}
**Monitoring cardiorespiratoire X 1h
**Monitoring cardiorespiratoire X 1h
**TA q 5 min. pendant perfusion puis q 15 min. X 2
**TA q 5 min. pendant perfusion puis q 15 min. X 2
*{{Traitement|nom=Héliox|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
*Si les mesures précédentes n'ont pas réussi, il peut être nécessaire de procéder à une {{Traitement|nom=Intubation endotrachéale}}. La kétamine est un excellent choix comme médicament d'induction. La procédure est TRÈS risquée dans l'asthme sévère.
*{{Traitement|nom=Aminophylline|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
*La {{Traitement|nom=ventilation non invasive}} peut être envisagée si le patient est conscient et en mesure de tolérer le masque en attendant que les traitements précédents produisent leur effet. Il ne s'agit pas d'un traitement définitif.
*{{Traitement|nom=Gaz halogénés|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
*L'{{Traitement pharmacologique|nom=héliox|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}, l'{{Traitement pharmacologique|nom=aminophylline|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=IV|duration=}} et les {{Traitement pharmacologique|nom=gaz halogénés|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}} à discuter avec les USIP/anesthésie.
|}
|}
Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Recommandations de base: Asthme|url=https://trekk.ca/system/assets/assets/attachments/440/original/2020-01-23_Asthme_BLR_FRENCH_v_1.5.pdf?1579801442|site=trekk|date=janvier 2020|consulté le=18 décembre 2020}}</ref> :
===Traitement pharmacologique chez l'adulte===
 
*
*pas de tirage pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
*bonne entrée d'air à l'auscultation pulmonaire, avec au maximum de légères sibilances
*SaO2 à l'air ambiant > 90 %
*Score PRAM ≤ 3
 
Il faut garder le patient pour une observation prolongée/admission s'il présente ces critères<ref name=":1" /><ref name=":09" /> :
 
*une crise de modérée à sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes
*toute situation psychosociale rendant le traitement à la maison difficile
*tout besoin en oxygène
*patient qui a besoin de nébulisations
*des comorbidités importantes.
 
===Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte===
Les mesures suivantes sont applicables aux patients de 16 ans et plus<ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Ontario Lung Association|titre=Emergency Department Management of Asthma (Adult)|passage=|lieu=Ontario|éditeur=|date=février 2009|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/cmaj/suppl/2009/10/26/cmaj.080072.DC1/non-mcivor-1-at.pdf}}</ref>.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte<ref name=":18" /><ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Ontario Lung Association|titre=Emergency Department Management of Asthma (Adult)|passage=|lieu=Ontario|éditeur=|date=février 2009|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/cmaj/suppl/2009/10/26/cmaj.080072.DC1/non-mcivor-1-at.pdf}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=R.|nom1=Hodder|prénom2=M. D.|nom2=Lougheed|prénom3=B. H.|nom3=Rowe|prénom4=J. M.|nom4=FitzGerald|titre=Management of acute asthma in adults in the emergency department: nonventilatory management|périodique=Canadian Medical Association Journal|volume=182|numéro=2|date=2010-02-09|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=19858243|pmcid=PMC2817338|doi=10.1503/cmaj.080072|lire en ligne=http://www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.080072|consulté le=2021-01-04|pages=E55–E67}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/acute-exacerbations-of-asthma-in-adults-emergency-department-and-inpatient-management?search=acute%20asthma%20exacerbation&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H4106669619|site=www.uptodate.com|consulté le=2023-07-07}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/albuterol-salbutamol-drug-information?search=salbutamol&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2023-07-07}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=Université Laval - Requête expirée|url=https://auth01.ulaval.ca/idp/profile/SAML2/Redirect/SSO?execution=e1s1|site=auth01.ulaval.ca|consulté le=2023-07-07}}</ref>
Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte<ref name=":12" /><ref name=":13" />
!Gravité du traitement
!Étape du traitement
!Critères
!Mesures
!Mesures
|-
|-
| rowspan="2" |'''Traitement initial'''
!Exacerbation mineure ou modérée
|
*Maintenir SaO2 ≥ 92 %
*Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
*'''Salbutamol'''
**Par inhalateur et chambre d'espacement (100 mcg/inh) 4-8 inh q 15-20 minutes x 3
**Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes x 3<ref group="note" name=":1">Solution de salbutamol 5 mg/mL, donc 1 mL dans 3 mL de chlorure de sodium 0,9% q 15-20 minutes PRN</ref>
 
'''ET'''
 
*'''Bromure d'ipratropium'''
**Par inhalateur et chambre d'espacement (20 mcg/inh) 4-8 inh q 15-20 minutes x 3
**Par nébuliseur 250-500 mcg q 15-20 minutes X 3<ref group="note" name=":2">Solution de 250 mcg/mL, donc 1-2 mL dans 3 mL de chlorure de sodium 0,9%</ref>
*
|-
|Pour les patients ayant un VEMS ou un DEP < 60 % ou ayant de la dyspnée modérée à sévère :
 
*'''Corticostéroïde''' (à administrer dans la première heure de traitement<ref name=":13">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=R.|nom1=Hodder|prénom2=M. D.|nom2=Lougheed|prénom3=B. H.|nom3=Rowe|prénom4=J. M.|nom4=FitzGerald|titre=Management of acute asthma in adults in the emergency department: nonventilatory management|périodique=Canadian Medical Association Journal|volume=182|numéro=2|date=2010-02-09|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=19858243|pmcid=PMC2817338|doi=10.1503/cmaj.080072|lire en ligne=http://www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.080072|consulté le=2021-01-04|pages=E55–E67}}</ref>)
**Prednisone PO 50 mg x 1 co '''OU'''
**Méthylprednisolone IV : 40-125 mg dilués dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9 % x 1 dose administrée sur 15-30 minutes
***si la voie orale est compromise
|-
|Si aucune réponse au traitement initial :
 
'''Traitement de l'asthme sévère'''
|Si le VEMS ou le DEP sont impossibles ou sont < 40 % :
 
*Augmenter '''salbutamol'''
**Par inhalateur et chambre d'espacement (100 mcg/inh) 1 inh q 30-60 secondes
***pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient
***surveiller l'apparition de tremblements ou de tachycardie > 130
**Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes PRN<ref group="note" name=":1" />
**Par nébuliseur de façon continue, autant que nécessaire
 
'''ET'''
 
*Augmenter '''bromure d'ipratropium'''
**Par inhalateur et chambre d'espacement (20 mcg/inh) '''OU'''
***1 inh q 30-60 secondes
****pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient
**Par nébuliseur : 250-500 mcg q 15-20 minutes PRN<ref group="note" name=":2" />
 
'''ET'''
 
*'''Corticostéroïde''' (à administrer dans la première heure de traitement<ref name=":13" />)
**Méthylprednisolone IV 40-125 mg IV X 1 '''OU'''<ref group="note">Dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9%</ref>
**Hydrocortisone 250-500 mg IV X 1  <ref group="note">Dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9%</ref>
 
'''ET'''
 
*'''Sulfate de magnésium''' IV
**2 g IV sur 20 min <ref group="note" name=":3">MgSO4 solution de 0,5 g/mL, donc 4 mL dilué dans 100 mL de D5W</ref>
|-
|Si aucune réponse au traitement de l'asthme sévère :
'''Traitement de l'asthme potentiellement mortel'''
|
*Administration d'O<sub>2</sub> à haute concentration (> 60 % si possible) avec oxymétrie continue
*Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
*'''Sulfate de magnésium''' 2 g IV x 1 dose administrée sur 20 minutes <ref group="note" name=":3" />
*'''Épinéphrine''' IM 0,3-0,5 mg q 20 minutes PRN<ref group="note">'''Épinéphrine''' 1 mg/mL, donc 0,3-0,5 mL</ref>
*'''Épinéphrine''' IV en injection 0,1 mg IV sur 5-10 minutes<ref group="note">1 mL de solution 1 mg/mL dilué dans 9 mL de chlorure de sodium 0,9%, administrer 0,1 mg (1 mL) IV sur 5-10 minutes</ref>
*'''Épinéphrine''' IV en perfusion 1-4 mcg/min<ref group="note">'''Épinéphrine''' 1 mg/mL, 2 mL de solution dilué dans 250 mL de D5W</ref>
|-
| rowspan="2" |Si aucune réponse au traitement de l'asthme potentiellement mortel :
'''Traitement de l'asthme réfractaire'''
|
*Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
**afin de caractériser le degré d'amélioration
*'''Méthylxanthine''' IV
**Non recommandé comme bronchodilatateur dans les 4 premières heures de traitement
**Commencer par 3-6 mg/kg IV sur 30 minutes
***Réduire la dose de 50 % si le patient prend déjà de l'aminophylline ou de la théophylline
**Puis, infuser à une vitesse de 0,2-1 mg/kg/h
*Intubation
*Ventilation assistée
|-
|Si toujours aucune réponse au traitement :
 
*Exclure les diagnostics de pneumothorax et d'obstruction respiratoire supérieure
*B2-agonistes IV
*Agent anesthésique en inhalation
|}
Certains critères sont à observer afin de décider de l'orientation du patient. Le patient peut être renvoyé chez lui s'il respecte ces critères<ref name=":12" /> :
 
*à l'examen physique, aucune détresse respiratoire n'est notée, et les fréquences cardiaque et respiratoire sont normales
 
*patient stable avec une réponse clinique soutenue au dernier traitement
*VEMS ou DEP > 60 % de la valeur prédite
*SaO<sub>2</sub> > 98 % à l'air ambiant.
 
Des mesures sont à prendre au moment de renvoyer le patient chez lui<ref name=":12" /> :
 
*évaluer le niveau d'éducation du patient sur sa condition et sur la technique d'inhalation
*s'assurer de l'accès à une quantité suffisante de B2-agonistes et de corticostéroïdes inhalés pour le traitement chronique
*prescrire Prednisone 30-60 mg PO die x 7-14 jours
*prescrire un corticostéroïde inhalé.
 
Les critères suivants indiquent que le patient répond mal au traitement et qu'il faut l'hospitaliser<ref name=":12" /> :
 
*à l'examen physique, des symptômes sévères, de la somnolence et de la confusion sont observés
*le VEMS ou le DEP sont impossibles à effectuer ou < 40 % de la valeur prédite
*SaO<sub>2</sub> < 95 % à l'air ambiant
 
===Traitement chronique de l'enfant de 1 à 5 ans===
{| class="wikitable"
|+Traitement initial chez les enfants de 1 à 5 ans en fonction de la sévérité des symptômes<ref name=":2" />
!Degré de sévérité des symptômes d'asthme
!Agent administré
!Dose
|-
|
|
*Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
* Parle en phrases
*Exacerbations légères PRAM 0-3 (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
* Préfère s'asseoir plutôt que se coucher
|Salbutamol
* RR < 30
* Absence de tirage
* < 120 bpm
* [90-95] % SaO2
* DEP > 50% de la prédite ou du meilleur résultat personnel
|
|
*1-2 inh q 4-6 heures PRN
*'''Salbutamol avec chambre d'espacement'''
**Première heure : {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=2-10|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=inhalations|duration=1h|form=100 mcg/inh|units=}}
***Les patients dont l'exacerbation est légère auront une résolution de leurs symptômes après la première heure de traitement et pourront généralement obtenir leur congé après une courte période d'observation.
**Après la première heure de traitement, si le patient demeure symptomatique, il vaut mieux prévoir un traitement régulier sur plusieurs heures. Le patient est alors hospitalisé ou observé à l'urgence, selon les pratiques et les trajectoires dans votre établissement.
**Si le patient a une exacerbation modérée et doit rester en observation à l'hôpital, le salbutamol doit être prescrit régulièrement. Le traitement doit être adapté à chaque patient et varie considérablement en fonction de la réponse au traitement ({{Traitement pharmacologique|nom=Salbutamol|dose=2-8|commercial_name1=|frequency=q 1-4h|route=inhalations|duration=|form=100 mcg/inh|units=}}).
*{{Traitement pharmacologique|nom=Ipratropium|dose=4-8|commercial_name1=|frequency=q 15-20 min|route=inhalations|duration=3 doses|form=20 mcg/inh|units=}} (si modéré)
*{{Traitement pharmacologique|nom=Prednisone|dose=50|commercial_name1=|units=mg|frequency=DIE|route=PO|duration=5-7 jours}}
|-
|-
| rowspan="2" |
!Exacerbation sévère
*Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
*≥ 1 exacerbation modérée à sévère PRAM 4-12
|Salbutamol
|
|
*1-2 inh q 4-6 heures PRN
* Parle en mots
|-
* Assis penché vers l'avant
|Corticostéroïdes
* Agité
* RR >30/min
* Tirage +
* >120 bpm
* < 90% SaO2
* DEP < 50% de la prédite ou du meilleur résultat personnel
|
|
*X 3 mois puis réévaluer
*'''Salbutamol'''
*Dose faible
**Options de traitement pour la première heure :  
**Beclomethasone 50 mcg inh BID
***{{Traitement pharmacologique|nom=Salbutamol|dose=4-10|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=inhalations|duration=3 doses|form=100 mcg/inh|units=}}
**Ciclenoside 100 mcg inh die
***{{Traitement pharmacologique|nom=Salbutamol|dose=1|commercial_name1=|frequency=q 30-60 secondes|route=inhalations|duration=|form=100 mcg/inh|units=|maximum_dose=20|maximum_dose_units=inhalations}}
**Fluticasone 50 mcg inh BID
***{{Traitement pharmacologique|nom=Salbutamol|dose=15|commercial_name1=|frequency=|route=|duration=|form=nébulisation|units=mg/h|dose_length=en continue}}
*Dose modérée
***{{Traitement pharmacologique|nom=Salbutamol|dose=5|commercial_name1=|frequency=q 20 min|route=|duration=1h|form=nébulisation|units=mg}}
**Beclomethasone 100 mcg inh BID
***Selon les limites tolérables par le patient
**Ciclenoside 200 mcg inh die
***Surveiller l'apparition de tremblements ou de tachycardie > 130
**Fluticasone 100-125 mcg inh BID
**Après la première heure, l'administration de salbutamol dépend de la réponse au traitement.
|}
*** {{Traitement pharmacologique|nom=Salbutamol|dose=4-10|commercial_name1=|frequency=q 1-4h|route=inhalations|form=100 mcg/inh|units=}}
Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale<ref name=":2" />.
***{{Traitement pharmacologique|nom=Salbutamol|dose=2,5-5|commercial_name1=|frequency=q 1-4h|route=|duration=|form=nébulisation|units=mg}}
 
===Traitement chronique de l'e<u>nfant de 6 à 11 ans</u>===
{| class="wikitable"
|+Traitement d'entretien de l'asthme chez l'enfant de 6 à 11 ans<ref name=":3" /><ref name=":15">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)|titre=Outil d'aide à la décision dans le traitement de l'asthme|passage=|lieu=|éditeur=|date=Janvier 2014|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Asthme_2011/outil_asthme_20111031.pdf}}</ref>
!Étape
!Classe pharmacologique
!Médicaments
|-
!Étape 1
|BACA PRN
|
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN
 
*
|-
!Étape 2
|BACA PRN +
CSI faible dose
|
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN
*CSI faible dose
**{{Traitement|nom=Beclomethasone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ≤ 200 mcg/jour
**{{Traitement|nom=Budesonide|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ≤ 400 mcg/jour
**{{Traitement|nom=Ciclesonide|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ≤ 200 mcg/jour
**{{Traitement|nom=Fluticasone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ≤ 200 mcg/jour
|-
!Étape 3
|BACA PRN +
CSI dose modérée
|
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN
*CSI dose modérée
**Beclomethasone 200-400 mcg/jour
**Budesonide 400-800 mcg/jour
**Ciclesonide 200-400 mcg/jour
**Fluticasone 200-400 mcg/jour
|-
!Étape 4
|BACA PRN +
CSI dose modérée/élevée +
 
BALA/ARLT
|
*Idem + :
*CSI élevée
**Beclomethasone > 400 mcg/jour
**Budesonide > 800 mcg inh BID
**Ciclesonide > 400 mcg/jour
**Fluticasone > 400 mcg/jour
*BALA
**{{Traitement|nom=Formotérol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 6-12 mcg 1 inh BID
**{{Traitement|nom=Salmétérol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 50 mcg 1 inh BID
*ARLT
**{{Traitement|nom=Montelukast|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 5 mg PO die
*
|-
!Étape 5
|BACA PRN +
CSI dose élevée +


BALA/ARLT +
*'''Ipratopium avec''' chambre d'espacement (20 mcg/inh)
**{{Traitement pharmacologique|nom=Ipratropium|dose=4-8|commercial_name1=|frequency=q 15-20 min|route=inhalations|duration=1h|form=20 mcg/inh|units=}} puis {{Traitement pharmacologique|nom=Ipratropium|dose=2-4|commercial_name1=|frequency=q 4-6h|route=inhalations|duration=|form=20 mcg/inh|units=}}
**{{Traitement pharmacologique|nom=Ipratropium|dose=250-500|commercial_name1=|frequency=q 15-20 min|route=en nébulisation|duration=1h|units=mcg}} puis {{Traitement pharmacologique|nom=Ipratropium|dose=250-500|commercial_name1=|frequency=q 4-6 h|route=en nébulisation|units=mcg}}
*Les '''corticostéroïdes''' sont à administrer dans la première heure de traitement.
**{{Traitement pharmacologique|nom=Prednisone|dose=50|commercial_name1=|units=mg|frequency=DIE|route=PO|duration=5-7 jours}}
**{{Traitement pharmacologique|nom=Méthylprednisolone|dose=125|commercial_name1=|units=mg|route=IV|duration=1 dose}} puis {{Traitement pharmacologique|nom=Méthylprednisolone|dose=60-80|commercial_name1=|units=mg|route=IV|frequency=q 6-12h}}


corticostéroïdes PO/anti-IGe
*'''Traitements à considérer'''
|
** Admission aux soins intensifs et/ou transfert vers établissement de soins tertiaire
*Idem +
**{{Traitement pharmacologique|nom=Sulfate de magnésium|dose=2|commercial_name1=|frequency=X 1|route=IV|units=g|dose_length=sur 20-30 min|duration=}} (à considérer)
*{{Traitement|nom=Corticostéroïdes|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref group="note" name=":0">Son utilisation devrait être le plus possible évitée, surtout chez les enfants, en raison des effets secondaires. Il faut avoir évalué et exclu toutes les causes possibles pouvant expliquer le contrôle difficile de l'asthme</ref>
** Si les mesures précédentes n'ont pas réussi, il peut être nécessaire de procéder à une {{Traitement|nom=Intubation endotrachéale}}. La kétamine est un excellent choix comme médicament d'induction. La procédure est TRÈS risquée dans l'asthme sévère.
*{{Traitement|nom=Omalizumab|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} sc q 2-4 semaines selon IgE et poids
**La {{Traitement|nom=ventilation non invasive}} peut être envisagée si le patient est conscient et en mesure de tolérer le masque en attendant que les traitements précédents produisent leur effet. Il ne s'agit pas d'un traitement définitif.
** L'exacerbation de l'asthme est-elle une manifestation de l'[[anaphylaxie]] ? Si oui, considérer l'épinéphrine IV/IM. Exclure les diagnostics de pneumothorax et d'obstruction respiratoire supérieure.
** L'{{Traitement pharmacologique|nom=héliox|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}}, l'{{Traitement pharmacologique|nom=aminophylline|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=IV|duration=}} et les {{Traitement pharmacologique|nom=gaz halogénés|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=|duration=}} à discuter avec les USI.
|}
|}


===Traitement chronique de l'enfant > 12 ans et des adultes===
=== Trajectoire recommandée ===
{{Bannière
| contenu = L'état clinique et la fonction pulmonaire après la première heure de traitement est plus fiable que l'état du patient à l'arrivée à l'urgence<ref name=":18" />.
| type = confirmation
}}
La décision de donner congé au patient est basée sur le jugement clinique, la sévérité des symptômes et la réponse au traitement, les comorbidités, l'adhérence au traitement et l'environnement psychosocial.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Étape
|+Trajectoire recommandée de l'exacerbation aiguë de l'asthme chez l'adulte et chez l'enfant
!Classe pharmacologique
!Lieu
!Médicaments
!Critères
|-
|-
!Étape 1
!Observation prolongée/Admission
|BACA PRN
|Il faut garder le patient pour une observation prolongée/admission s'il présente ces critères<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Recommandations de base: Asthme|url=https://trekk.ca/system/assets/assets/attachments/440/original/2020-01-23_Asthme_BLR_FRENCH_v_1.5.pdf?1579801442|site=trekk|date=janvier 2020|consulté le=18 décembre 2020}}</ref><ref name=":09" /><ref name=":18" /><ref name=":14" /> :
|
*tout besoin en oxygène
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN
*une crise de modérée à sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes
*patient qui a besoin de nébulisations
*des comorbidités importantes
*un diagnostic incertain
*une longue distance entre le domicile et l'hôpital le plus proche
*toute situation psychosociale rendant l'adhérence au traitement difficile
*un VEMS ou DEP pré-traitement < 25% de la valeur prédite
*le VEMS ou DEP sont < 40% de la valeur prédite post-traitement.


*
Certains facteurs de risque augmente les risques d'être admis à l'hôpital<ref name=":18" /> :
|-
* le sexe féminin
!Étape 2
* l'âge avancé
|BACA PRN +
* appartenir à une minorité ethnique
CSI faible dose
* l'administration > 8 inh de BACA dans les dernières 24 heures
|
* une exacerbation sévère
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN
* des antécédents d'exacerbations sévères
*CSI faible dose
* des visites non planifiées en établissement requérant l'administration de corticostéroïdes oraux.
**Beclomethasone ≤ 250 mcg/jour
**Budesonide ≤ 400 mcg/jour
**Ciclesonide ≤ 200 mcg/jour
**Fluticasone ≤ 250 mcg/jour
**Mométasone ≤ 200 mcg/jour
|-
|-
!Étape 3
!USI/centre tertiaire
|BACA PRN +
CSI dose modérée
|
|
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN
* L'admission aux soins intensifs ou dans un établissement de soins tertiaire devrait être considérée si :
*CSI dose modérée
** le patient présente une détresse sévère sans amélioration de son état 1 à 2 heures post-traitement initial (i.e. PRAM persistant de 8 à 12)<ref name=":14" />
**Beclomethasone 250-500 mcg/jour
** il y a une altération de l'état de conscience (somnolence, confusion, agitation)
**Budesonide 400-800 mcg/jour
** les besoins en oxygène se détériorent
**Ciclesonide 200-400 mcg/jour
** le patient est intubé
**Fluticasone 250-500 mcg/jour
** le patient est sous VNI
**Mométasone 400-800 mcg/jour
** le patient nécessite des traitements IV pour l'asthme (magnésium, salbutamol, etc.).
|-
!Étape 4
|BACA PRN +
CSI dose modérée/élevée +
 
BALA/ARLT
|
*Idem + :
*CSI élevée
**Beclomethasone > 500 mcg/jour
**Budesonide > 800 mcg inh BID
**Ciclesonide > 400 mcg/jour
**Fluticasone > 500 mcg/jour
**Mométasone > 800 mcg/jour
*BALA<ref group="note">Les BALA ne devraient jamais être prescrits seuls. Les CSI/BALA peuvent être combinés dans un même inhalateur chez les > 12 ans (Fluticasone/Salmeterol, Budenoside/Formoterol). </ref>
**Formotérol 6-12 mcg inh BID
**Salmétérol 50 mcg 1 inh BID
*ARLT
**Montelukast 10 mg PO die
**Zafirlukast 20 mg PO BID
*
|-
|-
!Étape 5
!Retour à domicile
|BACA PRN +
|Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères<ref name=":1" /><ref name=":14" /><ref name=":18" />:
CSI dose élevée +
* SpO2 ≥ 92%
 
* un score PRAM ≤ 3 (enfant)
BALA/ARLT+
* l'absence de tirage
* l'absence de détresse respiratoire pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
* une bonne entrée d'air à l'auscultation pulmonaire
* une diminution des sibilances
* une utilisation de BACA anticipé à la maison ≤ 4 heures
* un VEMS ou un DEP > 60% de la prédite ou du meilleur résultat personnel avec symptômes minimaux.


corticostéroïdes PO/anti-IGe
Des mesures sont à prendre au moment de renvoyer le patient chez lui<ref name=":18" /><ref name=":0" /> :
|
*évaluer le niveau d'éducation du patient sur sa condition (référer à un programme d'enseignement d'asthme)
*Idem +
*revoir la technique d'inhalation
*Corticos PO<ref group="note" name=":0" />
*remettre la prescription de corticostéroïdes PO + BACA PRN + traitement chronique
*Omalizumab sc q 2-4 semaines selon IgE et poids<ref group="note">Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif. Condititions d'utilisation: Asthme réfractaire, Avec allergie toute l'année à un aéroallergène, IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL, Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent.</ref>
*prévoir un rendez-vous de suivi d'ici 1 mois avec le médecin traitant
*prévoir un plan d'action écrit
*informer le patient de l'utilisation PRN des beta2-agonistes et de l'importance de noter au quotidien le nombre d'utilisation afin de s'assurer de la diminution progressive dans le temps du besoin de cette utilisation
*Prévoir un plan d'action écrit personnalisé, incluant les services d'urgences accessibles à proximité
*Importance d'identifier les facteurs ayant précipité l'exacerbation et les stratégies pour prévenir une récidive
*Prévoir un rendez-vous de suivi.
|}
|}


*
=== Plan d'action ===
Dans le but de favoriser l'autogestion des patients asthmatiques, il est important de préparer un plan d'action personnalisé pour ceux-ci afin qu'ils puissent reconnaître et répondre à l'exacerbation/aggravation de leur asthme. <ref name=":17">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Helen K.|nom1=Reddel|prénom2=Leonard B.|nom2=Bacharier|prénom3=Eric D.|nom3=Bateman|prénom4=Christopher E.|nom4=Brightling|titre=Global Initiative for Asthma Strategy 2021: executive summary and rationale for key changes|périodique=European Respiratory Journal|volume=59|numéro=1|date=2022-01-01|issn=0903-1936|issn2=1399-3003|pmid=34667060|doi=10.1183/13993003.02730-2021|lire en ligne=https://erj.ersjournals.com/content/59/1/2102730|consulté le=2023-06-28}}</ref> Comparativement aux prescriptions seules, un plan d'action augmente l'adhérence aux corticostéroïdes oraux, améliore le contrôle de l'asthme et augmente le nombre de prescriptions de corticostéroïdes inhalés de maintien par les docteurs ainsi que le nombre de recommandations pour un suivi médical. À l'heure actuelle, malgré l'importance des plans d'actions écrits, ceux-ci demeurent faible en terme de prévalence chez les patients avec exacerbation de leur asthme.<ref name=":15" />


===Pièges à éviter lors du traitement de l'asthme===
==Suivi==
{{Page principale|lien=Asthme#Suivi}}Pour un patient ayant subi une exacerbation aiguë de l'asthme qui quitte l'hôpital, un rendez-vous de suivi devrait avoir lieu < 3 mois par le médecin traitant.<ref name=":0" />


*Oublier de retirer le masque du nébuliseur une fois le nébuliseur terminé (laissant ainsi le patient sur seulement 6 L de 02/min, plutôt que de le changer à 15 L/min via un masque sans recycleur)<ref name=":09" />
Une référence en pneumologie pour un suivi est recommandé si <ref name=":0" />:  
*Ne pas évaluer la technique de l'inhalateur<ref name=":09" />
*Négliger de souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien<ref name=":09" />


==Suivi==
* le patient n'a pas de médecin de famille
L'asthme est une maladie chronique inguérissable, et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Il faut les informer de la nécessité de surveiller la maladie et l'observance des médicaments ainsi que leur remettre un plan d'action écrit contre l'asthme<ref name=":09" />.
* le patient consulte l'urgence à répétition (> 3) pour des exacerbations dans la dernière année
{| class="wikitable"
* la crise d'asthme est sévère
|+
* il y a un mauvais contrôle chronique des symptômes.  
Critères de maitrise de l'asthme
!Paramètres
!Maitrise acceptable
|-
|Symptômes diurnes
|< 4/semaine
|-
|Symptômes nocturnes
|< 1/semaine
|-
|Activité physique
|Normale
|-
|Exacerbations
|Légères, peu fréquentes
|-
|Absentéisme
|Aucun
|-
|B-agoniste PRN
|< 4 doses/semaine
|-
|VEMS
|≥ 90 % du meilleur résultat personnel
|-
|DEP
|≥ 90 % du meilleur résultat personnel
|-
|Variabilité du DEP
|< 10-15 % de la variation diurne
|}
Les critères ci-dessus permettent de questionner et d'évaluer le patient afin de déterminer si son asthme est contrôlé ou non ; si les critères ne sont pas respectés, les mesures non pharmacologiques et pharmacologiques doivent être adaptées. Si un patient se présente d'urgence à l'hôpital à cause de l'exacerbation aiguë de son asthme, cela dénote que son asthme n'est pas contrôlé et qu'il faut adapter le traitement. Un suivi du contrôle de l'asthme est effectué par spirométrie à chaque visite chez les patients de 6 ans et plus. Le but de la thérapie est d'obtenir une spirométrie normale ou presque normale<ref name=":3" />.
 
Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ressentent, en fait, peu de symptômes ou aucun. Cette mauvaise perception de leurs symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lorsqu'un patient perd le contrôle de son asthme, il remarque souvent des changements dans ses symptômes avant d'observer des changements à la spirométrie<ref name=":3" />.


Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas à mesurer leur débit de pointe, mais cela peut s'avérer utile pour ceux qui perçoivent mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Les résultats de débit de pointe doivent être interprétés prudemment, car ils sont souvent subjectifs ; le traitement ne doit pas être déterminé en fonction des résultats de ce test<ref name=":3" />.
Chez le patient qui subi une exacerbation récemment, il est important qu'un enseignement sur les techniques de prise de pompe et sur l'asthme ait lieu avant le départ de l'urgence ou dans les semaines suivants le congé si ce n'est pas possible<ref name=":0" />.


==Complications==
==Complications==
Plusieurs complications sont redoutées :
La complication principale de l'exacerbation aiguë de l'asthme est l'{{Complication|nom=insuffisance respiratoire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}} (pouvant évoluer jusqu'à la {{Complication|nom=mort|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}).  
 
*l'{{Complication|nom=insuffisance respiratoire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}} (pouvant évoluer jusqu'à la {{Complication|nom=mort|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}})
*le {{Complication|nom=status asthmaticus|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}<ref group="note">Bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement</ref>
*l'{{Complication|nom=aspergillose broncho-pulmonaire allergique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}<ref group="note">Réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp.</ref>.
 
==Évolution==
==Évolution==
De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.
De façon générale, le pronostic de l'asthme est favorable en cas de traitement adapté.


L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70 % de la valeur prédite et une plus grande réversibilité<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=R. M.|nom1=Sly|titre=Changing asthma mortality|périodique=Annals of Allergy|volume=73|numéro=3|date=1994-09|issn=0003-4738|pmid=8092562|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8092562/|consulté le=2020-11-19|pages=259–268}}</ref>.  
L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70 % de la valeur prédite et une plus grande réversibilité<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=R. M.|nom1=Sly|titre=Changing asthma mortality|périodique=Annals of Allergy|volume=73|numéro=3|date=1994-09|issn=0003-4738|pmid=8092562|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8092562/|consulté le=2020-11-19|pages=259–268}}</ref>.


L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école, conduit à de multiples admissions à l'hôpital et augmente le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie<ref name=":09" />.
L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école, conduit à de multiples admissions à l'hôpital et augmente le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie<ref name=":09" />.

Dernière version du 18 avril 2024 à 08:14

Exacerbation aiguë de l'asthme
Maladie
Caractéristiques
Signes Coma, Confusion, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Pouls paradoxal, Battement des ailes du nez, Faible effort respiratoire, Épuisement, Augmentation du temps expiratoire, ... [+]
Symptômes
Activités de la vie quotidienne, Dyspnée , Infection des voies respiratoires supérieures, Expectorations, Respiration sifflante, Fatigue , Douleur thoracique , Toux , Sibilances , Wheezing, ... [+]
Diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Fibrose kystique, Bronchiectasies, Bronchite aiguë, Bronchiolite, Aspiration, Dysfonction des cordes vocales, Sténose trachéale, Laryngotrachéomalacie, ... [+]
Informations
Terme anglais Asthma exacerbation, Acute asthma, Acute severe asthma, Acute asthma exacerbation
Wikidata ID Q35869
SNOMED CT ID 281239006
Spécialités Pneumologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale, Soins intensifs, Pédiatrie
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[ Classe (v3) ]


L'exacerbation aiguë de l'asthme se définit comme une détérioration aiguë ou subaiguë des symptômes de l'asthme et de la fonction pulmonaire par rapport à l'état de base du patient.[1]

La forme la plus sévère de l'exacerbation aiguë de l'asthme est le status asthmaticus qui correspond à une exacerbation aiguë de l'asthme sévère et de longue durée qui ne répond pas aux traitements standards.[2]

Épidémiologie

L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. L'asthme est plus fréquente chez les enfants[3][4][5].

Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio garçon/fille de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire[3][4][5].

Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient supérieure chez les femmes ; les cas d'apparition à l'âge adulte après 40 ans sont principalement des femmes[6][5].

La prévalence de l'asthme est plus élevée aux âges extrêmes de la vie en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire[6][5]. De tous les cas d'asthme, environ 66 % sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50 % des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte[5][7].

L'asthme étant associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées, il est plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales[3][4][5].

Étiologies

Les étiologies de l'exacerbation de l'asthme sont [1]:

Le facteur déclencheur le plus commun d'une exacerbation de l'asthme est une infection respiratoire par rhinovirus humain, plus particulièrement les sous-types A et C. Chez l'enfant d'âge scolaire, les taux d'admission à l'hôpital pour exacerbation de l'asthme sont corrélés avec l'aspect saisonnier du rhinovirus humain, ces taux augmentant notamment à l'automne et au début de l'hiver (septembre à décembre) et à nouveau au printemps. Chez l'adulte, des pics similaires sont observés. D'autres virus respiratoires peuvent causer une exacerbation de l'asthme, comme le virus respiratoire syncytial (VRS). [8]

Physiopathologie

L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent causée par une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen) qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration[5].

Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses[5].

Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, du dépôt de collagène et de la desquamation épithéliale ainsi que du remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse)[5].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de l'exacerbation aiguë de l'asthme sont[1][9] :

Questionnaire

Les symptômes de l'exacerbation aiguë de l'asthme sont [5][1]:

Examen physique

À l'examen physique, l'exacerbation de l'asthme se caractérise de la manière suivante [5][9]:

Score PRAM (enfant)

Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez l'enfant[10].

Ce score n'a pas été validé chez l'adulte.


Score de PRAM
Paramètre Valeur Score
Satuation en oxygène > 94 % 0
92-94 % 1
< 92 % 2
Tirage sus-sternal Absent 0
Présent 2
Contraction des muscles scalènes Absente 0
Présente 2
Murmure vésiculaire Normal 0
↓ aux base 1
↓ base + apex 2
Minimal ou absent 3
Sibilances Absentes 0
Expiratoires seulement 1
Inspiratoire ± expiratoires 2
Audible sans stéthoscope ou absentes

(murmure vésiculaire minimal ou absent)

3

Les pointages sont donc additionnés pour établir le score PRAM situé entre 0 et 12. Le pointage obtenu permettra de classifier la sévérité de la crise d'asthme ainsi[10] :

  • PRAM 0-3 : crise légère
  • PRAM 4-7 : crise modérée
  • PRAM 8-12 : crise sévère.

Examens paracliniques

Examens paracliniques recommandés pour l'exacerbation aiguë de l'asthme[11][5]
Examen paraclinique Explications
Spirométrie
  • La spirométrie est utile pour faire le diagnostic de l'asthme, mais également pour quantifier l'exacerbation.
  • Examen de première intention chez tous les individus > 6 ans. Difficile à réaliser chez les enfants < 6 ans ou lors d'une exacerbation sévère. [9]
  • Les symptômes et les résultats de la spirométrie ne corrèlent pas toujours. En contexte d'exacerbation, le VEMS et le DEP serait de meilleurs indicateurs de la sévérité de l'exacerbation par rapport aux symptômes.
  • L'objectif est de déterminer s'il y a un changement par rapport à la fonction pulmonaire antérieure du patient.
  • Les résultats attendus pour l'exacerbation de l'asthme sont :
  • On peut quantifier la sévérité de l'exacerbation avec la mesure du VEMS. [9]
    • Normal > 80 % de la prédite
    • Léger [80-70]
    • Modéré [50-69]
    • Sévère [0-49]
Débit expiratoire de pointe (DEP)[note 1][5]
  • Une série de mesures de DEP peut s'avérer très utile et acceptable pour diagnostiquer une exacerbation aiguë.[12]
  • Le DEP, bien que souvent plus disponible et rapide à utiliser que la spirométrie, est moins sensible comparativement à la spirométrie et peut s'avérer non fiable, particulièrement chez les enfants < 10 ans. [9]
  • Une augmentation du DEP > 60 L/min (> 20 %) après application d'un BACA par rapport au débit prébronchodilatation est caractéristique de l'asthme.
  • Les limites de ce test :
    • il dépend de l'effort du patient
    • il requiert une bonne formation
    • il peut sous-estimer l'obstruction bronchique.
  • Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
Essai thérapeutique[13]
  • L'essai thérapeutique avec du salbutamol peut être utilisé comme « examen paraclinique ». Si les symptômes sont réversibles avec l'emploi de salbutamol, cela augmente la probabilité qu'il s'agisse d'une exacerbation aiguë de l'asthme.
  • Chez les jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) incapables de procéder à la spirométrie, l'essai thérapeutique peut s'avérer utile.
Gaz artériel, capillaire ou veineux
  • La gazométrie sanguine n'est habituellement pas indiquée, à moins d'une absence d'amélioration de l'état de la personne à la suite d'un traitement maximal agressif. [9]
  • Le gaz artériel est plutôt utilisé aux soins intensifs lorsqu'une canule artérielle est disponible.
  • Le gaz capillaire ou le gaz veineux sont les deux tests les plus fréquemment utilisés à l'urgence. Le gaz capillaire est un peu plus fiable que le gaz veineux pour les états respiratoires. Le gaz veineux est généralement peu utilisé.
  • Le gaz permet de révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire.
  • Une PCO2 normale est un drapeau rouge chez le patient avec une crise d'asthme sévère.
ECG[5][11]
  • Le signe le plus fréquent est la tachycardie sinusale en raison de l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline.
  • En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé.
  • Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
Radiographie pulmonaire
  • La RXP n'est pas nécessaire pour diagnostiquer l'exacerbation aiguë de l'asthme, mais davantage pour exclure d'autres diagnostics différentiels (pneumothorax, surcharge, pneumonie, etc.).
  • On doit éviter de prescrire la radiographie pulmonaire chez tous les patients.[1] La RXP devrait être réservée au cas suivants [9]:
    • tous les cas sévères
    • l'hypoxémie
    • les cas qui présentent une douleur thoracique
    • la fièvre prolongée
    • une asymétrie à l'auscultation
    • l'absence de réponse au traitement conventionnel maximal.
  • La prescription d'une RXP d'emblée augmente les chances de surdiagnostiquer les pneumonies (faux positifs).
Ions
  • Les électrolytes sanguins sont importants à demander initialement puis à surveiller si le patient reçoit une quantité importante de B-agonistes car ces derniers abaissent le potassium.
Autres examens
  • Si le questionnaire et l'examen physique sont atypiques, d'autres examens paracliniques peuvent être demandés pour exclure d'autres diagnostics (ex. FSC, troponinémie, D-dimère, angio-TDM thoracique, etc.).

Diagnostic

Contenu TopMédecine
  • Changement majeur dans les nouvelles lignes directrices en asthme (GINA 2019) (MU) (MF)

Le diagnostic de l'exacerbation aiguë de l'asthme ne comporte pas de critères spécifiques : le diagnostic se base sur les symptômes, l'examen physique et les examens paracliniques (VEMS et DEP).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'exacerbation de l'asthme inclut [12]:

Traitement

Certaines concepts-clés concernent tous les patients avec une exacerbation aiguë de l'asthme.

Catégorie Éléments de prise en charge générale
Pharmacologique
  • Le traitement de l'exacerbation de l'asthme aiguë devrait être instauré rapidement à la suite de l'évaluation initiale.[9]
  • Les sédatifs, les antibiotiques et les antagonistes des récepteurs de la leucotriène ne sont pas recommandés dans le traitement de l'exacerbation aiguë de l'asthme[1].
  • Les beta-2-agonistes à courte action (BACA) inhalés (ex. salbutamol) devraient être utilisés dans tout patient avec exacerbation aiguë de l'asthme. Ceux-ci doivent être administrés via chambre d'espacement ou nébulisation. Ils agissent rapidement (3-5 minutes) permettant notamment de relaxer les muscles lisses des voies respiratoires. Pour des patients avec exacerbations sévères de l'asthme, la recherche démontre des avantages à leur utilisation continue plutôt qu'intermittente. [12]
  • Le salbutamol en aérosol-doseur est aussi efficace que celui administré en nébulisation. Les nébulisations ont tendance à provoquer davantage d'effets secondaires.[10]
  • Les corticostéroïdes systémiques devraient être administrés rapidement à l'arrivée à l'urgence (<1h) pour améliorer le flot respiratoire limité par l'inflammation, l'oedème et les sécrétions.[12]
  • L'efficacité des corticostéroïdes PO est la même que les corticostéroïdes IV. Idéalement, il vaut mieux privilégier la voie PO lorsque c'est possible, sauf dans les cas sévères où le patient n'est pas en mesure de prendre quoique ce soit par la bouche.[10]
  • Le rôle des corticostéroïdes inhalés à haute dose chez l'adulte et chez l'enfant n'est pas encore pratique courante.
  • Pour les patients avec des symptômes modérés à sévères, les BACA devraient toujours être utilisés en combinaison avec les anticholinergiques inhalés (réduction des hospitalisations et amélioration de la fonction respiratoire)[1].
Non pharmacologique
  • On vise une SaO2 ≥ 92-94 % chez l'enfant et de 93-95 % chez l'adulte.[1][10]
  • Des voies intraveineuses et un monitorage cardiaque continu est nécessaire pour tous les patients avec une présentation sévère initiale.
  • Il est important de réévaluer fréquemment la réponse aux traitements.
  • La spirométrie (VEMS et DEP) est un bon outil de réponse au traitement (pré/post traitement).
  • Il est absolument essentiel de valider la technique d'utilisation des inhalateurs.[5]
  • Il est important de valider l'adhérence au traitement d'entretien à chaque visite à l'urgence.[5]

Traitement pharmacologique chez l'enfant

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant[10][14][15]
Gravité Critère Médication
Légère PRAM 1-3

VEMS ≥ 70 %

  • Salbutamol avec chambre d'espacement
    • < 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  5  inhalations q 30-60 min x 1-2 doses
    • > 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  10  inhalations q 30-60 min x 1-2 doses
  • +/- Corticostéroïde
Modérée PRAM 4-5

VEMS 60-70 %

  • Salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement
    • < 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  5  inhalations q 20-30 min x 2 doses
    • > 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  10  inhalations q 20-30 min x 2 doses
    • Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)[15]
  • Corticostéroïde
Modérée

à

sévère

PRAM 6-7

VEMS 50-60 %

  • Salbutamol avec chambre d'espacement
    • < 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  5  inhalations q 20 min x 3 doses
    • > 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  10  inhalations q 20 min x 3 doses
    • Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)
  • Ipratropium 20 mcg/inh  4  inhalations q 20 min x 3 doses avec chambre d'espacement
  • Corticostéroïde
Sévère PRAM 8-10

VEMS < 50 %

  • Idem à modérée à sévère.
  • S'il n'y a pas d'amélioration rapidement, traiter comme un status asthmaticus (voir PRAM 11-12).
Très sévère PRAM 11-12

Insuffisance respiratoire

  • Moniteur cardiaque
  • Soins intensifs pédiatriques
  • Salbutamol
    • Salbutamol avec aérochambre
      • < 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  5  inhalations q 20 min x 3 doses
      • > 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  10  inhalations q 20 min x 3 doses
    • Salbutamol en nébulisation
      • < 20 kg : salbutamol nébulisation  7,5 mg/h en continue
      • > 20 kg : salbutamol nébulisation  15 mg/h en continue
    • Salbutamol 1-3 mcg/kg/min IV (max 80 mcg/min)
  • Ipatropium
    • Ipratropium avec chambre d'espacement
      • < 30 kg : Ipratropium 20 mcg/inh  4  inhalations q 20 min x 3 doses
      • > 30 kg : Ipratropium 20 mcg/inh  8  inhalations q 20 min x 3 doses
    • Ipratropium par nébulisation
      • < 30 kg : Ipratropium 250 mcg/dose nébulisation q 20 min x 3 doses
      • > 30 kg : Ipratropium 500 mcg/dose nébulisation q 20 min x 3 doses
  • Méthylprednisolone 2 mg/kg IV X 1 (max 80 mg) puis Méthylprednisolone 1 mg/kg IV q 6h (max 40 mg)
  • Sulfate de magnésium 50-75 mg/kg IV X 1 sur 20-30 min (max 2,5 g)
    • Monitoring cardiorespiratoire X 1h
    • TA q 5 min. pendant perfusion puis q 15 min. X 2
  • Si les mesures précédentes n'ont pas réussi, il peut être nécessaire de procéder à une intubation endotrachéale. La kétamine est un excellent choix comme médicament d'induction. La procédure est TRÈS risquée dans l'asthme sévère.
  • La ventilation non invasive peut être envisagée si le patient est conscient et en mesure de tolérer le masque en attendant que les traitements précédents produisent leur effet. Il ne s'agit pas d'un traitement définitif.
  • L'héliox, l'aminophylline IV et les gaz halogénés à discuter avec les USIP/anesthésie.

Traitement pharmacologique chez l'adulte

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte[1][16][17][18][19][20]
Gravité du traitement Critères Mesures
Exacerbation mineure ou modérée
  • Parle en phrases
  • Préfère s'asseoir plutôt que se coucher
  • RR < 30
  • Absence de tirage
  • < 120 bpm
  • [90-95] % SaO2
  • DEP > 50% de la prédite ou du meilleur résultat personnel
  • Salbutamol avec chambre d'espacement
    • Première heure : salbutamol 100 mcg/inh  2-10  inhalations q 20 min x 1h
      • Les patients dont l'exacerbation est légère auront une résolution de leurs symptômes après la première heure de traitement et pourront généralement obtenir leur congé après une courte période d'observation.
    • Après la première heure de traitement, si le patient demeure symptomatique, il vaut mieux prévoir un traitement régulier sur plusieurs heures. Le patient est alors hospitalisé ou observé à l'urgence, selon les pratiques et les trajectoires dans votre établissement.
    • Si le patient a une exacerbation modérée et doit rester en observation à l'hôpital, le salbutamol doit être prescrit régulièrement. Le traitement doit être adapté à chaque patient et varie considérablement en fonction de la réponse au traitement (Salbutamol 100 mcg/inh  2-8  inhalations q 1-4h).
  • Ipratropium 20 mcg/inh  4-8  inhalations q 15-20 min x 3 doses (si modéré)
  • Prednisone 50 mg PO DIE x 5-7 jours
Exacerbation sévère
  • Parle en mots
  • Assis penché vers l'avant
  • Agité
  • RR >30/min
  • Tirage +
  • >120 bpm
  • < 90% SaO2
  • DEP < 50% de la prédite ou du meilleur résultat personnel
  • Salbutamol
    • Options de traitement pour la première heure :
      • Salbutamol 100 mcg/inh  4-10  inhalations q 20 min x 3 doses
      • Salbutamol 100 mcg/inh  1  inhalations q 30-60 secondes (max 20 inhalations)
      • Salbutamol nébulisation  15 mg/h en continue
      • Salbutamol nébulisation  5 mg q 20 min x 1h
      • Selon les limites tolérables par le patient
      • Surveiller l'apparition de tremblements ou de tachycardie > 130
    • Après la première heure, l'administration de salbutamol dépend de la réponse au traitement.
      • Salbutamol 100 mcg/inh  4-10  inhalations q 1-4h
      • Salbutamol nébulisation  2,5-5 mg q 1-4h
  • Ipratopium avec chambre d'espacement (20 mcg/inh)
    • Ipratropium 20 mcg/inh  4-8  inhalations q 15-20 min x 1h puis Ipratropium 20 mcg/inh  2-4  inhalations q 4-6h
    • Ipratropium 250-500 mcg en nébulisation q 15-20 min x 1h puis Ipratropium 250-500 mcg en nébulisation q 4-6 h
  • Les corticostéroïdes sont à administrer dans la première heure de traitement.
  • Traitements à considérer
    • Admission aux soins intensifs et/ou transfert vers établissement de soins tertiaire
    • Sulfate de magnésium 2 g IV X 1 sur 20-30 min (à considérer)
    • Si les mesures précédentes n'ont pas réussi, il peut être nécessaire de procéder à une intubation endotrachéale. La kétamine est un excellent choix comme médicament d'induction. La procédure est TRÈS risquée dans l'asthme sévère.
    • La ventilation non invasive peut être envisagée si le patient est conscient et en mesure de tolérer le masque en attendant que les traitements précédents produisent leur effet. Il ne s'agit pas d'un traitement définitif.
    • L'exacerbation de l'asthme est-elle une manifestation de l'anaphylaxie ? Si oui, considérer l'épinéphrine IV/IM. Exclure les diagnostics de pneumothorax et d'obstruction respiratoire supérieure.
    • L'héliox, l'aminophylline IV et les gaz halogénés à discuter avec les USI.

Trajectoire recommandée

L'état clinique et la fonction pulmonaire après la première heure de traitement est plus fiable que l'état du patient à l'arrivée à l'urgence[1].

La décision de donner congé au patient est basée sur le jugement clinique, la sévérité des symptômes et la réponse au traitement, les comorbidités, l'adhérence au traitement et l'environnement psychosocial.

Trajectoire recommandée de l'exacerbation aiguë de l'asthme chez l'adulte et chez l'enfant
Lieu Critères
Observation prolongée/Admission Il faut garder le patient pour une observation prolongée/admission s'il présente ces critères[21][5][1][9] :
  • tout besoin en oxygène
  • une crise de modérée à sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes
  • patient qui a besoin de nébulisations
  • des comorbidités importantes
  • un diagnostic incertain
  • une longue distance entre le domicile et l'hôpital le plus proche
  • toute situation psychosociale rendant l'adhérence au traitement difficile
  • un VEMS ou DEP pré-traitement < 25% de la valeur prédite
  • le VEMS ou DEP sont < 40% de la valeur prédite post-traitement.

Certains facteurs de risque augmente les risques d'être admis à l'hôpital[1] :

  • le sexe féminin
  • l'âge avancé
  • appartenir à une minorité ethnique
  • l'administration > 8 inh de BACA dans les dernières 24 heures
  • une exacerbation sévère
  • des antécédents d'exacerbations sévères
  • des visites non planifiées en établissement requérant l'administration de corticostéroïdes oraux.
USI/centre tertiaire
  • L'admission aux soins intensifs ou dans un établissement de soins tertiaire devrait être considérée si :
    • le patient présente une détresse sévère sans amélioration de son état 1 à 2 heures post-traitement initial (i.e. PRAM persistant de 8 à 12)[9]
    • il y a une altération de l'état de conscience (somnolence, confusion, agitation)
    • les besoins en oxygène se détériorent
    • le patient est intubé
    • le patient est sous VNI
    • le patient nécessite des traitements IV pour l'asthme (magnésium, salbutamol, etc.).
Retour à domicile Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères[21][9][1]:
  • SpO2 ≥ 92%
  • un score PRAM ≤ 3 (enfant)
  • l'absence de tirage
  • l'absence de détresse respiratoire pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
  • une bonne entrée d'air à l'auscultation pulmonaire
  • une diminution des sibilances
  • une utilisation de BACA anticipé à la maison ≤ 4 heures
  • un VEMS ou un DEP > 60% de la prédite ou du meilleur résultat personnel avec symptômes minimaux.

Des mesures sont à prendre au moment de renvoyer le patient chez lui[1][10] :

  • évaluer le niveau d'éducation du patient sur sa condition (référer à un programme d'enseignement d'asthme)
  • revoir la technique d'inhalation
  • remettre la prescription de corticostéroïdes PO + BACA PRN + traitement chronique
  • prévoir un rendez-vous de suivi d'ici 1 mois avec le médecin traitant
  • prévoir un plan d'action écrit
  • informer le patient de l'utilisation PRN des beta2-agonistes et de l'importance de noter au quotidien le nombre d'utilisation afin de s'assurer de la diminution progressive dans le temps du besoin de cette utilisation
  • Prévoir un plan d'action écrit personnalisé, incluant les services d'urgences accessibles à proximité
  • Importance d'identifier les facteurs ayant précipité l'exacerbation et les stratégies pour prévenir une récidive
  • Prévoir un rendez-vous de suivi.

Plan d'action

Dans le but de favoriser l'autogestion des patients asthmatiques, il est important de préparer un plan d'action personnalisé pour ceux-ci afin qu'ils puissent reconnaître et répondre à l'exacerbation/aggravation de leur asthme. [22] Comparativement aux prescriptions seules, un plan d'action augmente l'adhérence aux corticostéroïdes oraux, améliore le contrôle de l'asthme et augmente le nombre de prescriptions de corticostéroïdes inhalés de maintien par les docteurs ainsi que le nombre de recommandations pour un suivi médical. À l'heure actuelle, malgré l'importance des plans d'actions écrits, ceux-ci demeurent faible en terme de prévalence chez les patients avec exacerbation de leur asthme.[12]

Suivi

Page principale: Asthme#Suivi

Pour un patient ayant subi une exacerbation aiguë de l'asthme qui quitte l'hôpital, un rendez-vous de suivi devrait avoir lieu < 3 mois par le médecin traitant.[10]

Une référence en pneumologie pour un suivi est recommandé si [10]:

  • le patient n'a pas de médecin de famille
  • le patient consulte l'urgence à répétition (> 3) pour des exacerbations dans la dernière année
  • la crise d'asthme est sévère
  • il y a un mauvais contrôle chronique des symptômes.

Chez le patient qui subi une exacerbation récemment, il est important qu'un enseignement sur les techniques de prise de pompe et sur l'asthme ait lieu avant le départ de l'urgence ou dans les semaines suivants le congé si ce n'est pas possible[10].

Complications

La complication principale de l'exacerbation aiguë de l'asthme est l'insuffisance respiratoire (pouvant évoluer jusqu'à la mort).

Évolution

De façon générale, le pronostic de l'asthme est favorable en cas de traitement adapté.

L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70 % de la valeur prédite et une plus grande réversibilité[23].

L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école, conduit à de multiples admissions à l'hôpital et augmente le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie[5].

Prévention

L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux[5].

Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids[5].

Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites[5].

Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance[5].

Notes

  1. ↑ Peak flow en anglais et fréquemment nommé ainsi en clinique.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 et 1,13 (en-US) « 2022 GINA Main Report », sur Global Initiative for Asthma - GINA (consulté le 29 juin 2023)
  2. ↑ (en-US) « Status asthmaticus », sur myhealth.alberta.ca (consulté le 8 juillet 2023)
  3. ↑ 3,0 3,1 et 3,2 Anthony C. Yii, Avril Z. Soh, Cynthia B. E. Chee et Yee T. Wang, « Asthma, Sinonasal Disease, and the Risk of Active Tuberculosis », The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice, vol. 7, no 2,‎ , p. 641–648.e1 (ISSN 2213-2201, PMID 30130591, Central PMCID 6363891, DOI 10.1016/j.jaip.2018.07.036, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 4,1 et 4,2 Maria D'Amato, Antonio Molino, Giovanna Calabrese et Lorenzo Cecchi, « The impact of cold on the respiratory tract and its consequences to respiratory health », Clinical and Translational Allergy, vol. 8,‎ , p. 20 (ISSN 2045-7022, PMID 29997887, Central PMCID 6031196, DOI 10.1186/s13601-018-0208-9, lire en ligne)
  5. ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 5,19 5,20 et 5,21 Muhammad F. Hashmi, Maryam Tariq et Mary E. Cataletto, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613651, lire en ligne)
  6. ↑ 6,0 et 6,1 B. Burrows, R. A. Barbee, M. G. Cline et R. J. Knudson, « Characteristics of asthma among elderly adults in a sample of the general population », Chest, vol. 100, no 4,‎ , p. 935–942 (ISSN 0012-3692, PMID 1914608, DOI 10.1378/chest.100.4.935, lire en ligne)
  7. ↑ A. J. Martin, L. I. Landau et P. D. Phelan, « Lung function in young adults who had asthma in childhood », The American Review of Respiratory Disease, vol. 122, no 4,‎ , p. 609–616 (ISSN 0003-0805, PMID 7436127, DOI 10.1164/arrd.1980.122.4.609, lire en ligne)
  8. ↑ Jamee R. Castillo, Stephen P. Peters et William W. Busse, « Asthma Exacerbations: Pathogenesis, Prevention, and Treatment », The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 5, no 4,‎ , p. 918–927 (ISSN 2213-2198, DOI 10.1016/j.jaip.2017.05.001, lire en ligne)
  9. ↑ 9,00 9,01 9,02 9,03 9,04 9,05 9,06 9,07 9,08 9,09 9,10 et 9,11 Trottier, E. D., Chan, K., Allain, D., & Chauvin-Kimoff, L., « Managing an acute asthma exacerbation in children », Paediatrics & Child Health, 26(7),‎ , p. 438-438 (ISSN 1918-1485, lire en ligne)
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 et 10,9 « Asthme aigu », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 18 décembre 2020)
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  15. ↑ 15,0 et 15,1 (en) « ‎Pedi STAT », sur App Store (consulté le 2 janvier 2021)
  16. ↑ (en) Ontario Lung Association, Emergency Department Management of Asthma (Adult), Ontario, (lire en ligne)
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  18. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 7 juillet 2023)
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  20. ↑ « Université Laval - Requête expirée », sur auth01.ulaval.ca (consulté le 7 juillet 2023)
  21. ↑ 21,0 et 21,1 « Recommandations de base: Asthme », sur trekk, (consulté le 18 décembre 2020)
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  23. ↑ R. M. Sly, « Changing asthma mortality », Annals of Allergy, vol. 73, no 3,‎ , p. 259–268 (ISSN 0003-4738, PMID 8092562, lire en ligne)
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