Cancer du larynx

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Cancer du larynx
Maladie
Tumor Laryngis-01.jpg
Cancer du larynx vu lors d'une endoscopie
Caractéristiques
Signes Adénopathies cervicales, Stridor, Masse cervicale, Tirage , Dysphonie, Perte de poids (approche clinique), Tumeur laryngée
Symptômes Dysphagie, Perte de poids, Toux chronique, Dyspnée , Odynophagie, Dysphonie, Hémoptysies , Otalgie , Asthénie , Dysphagie (approche clinique)
Diagnostic différentiel Sialadénite, Kyste du canal thyréoglosse, Kyste de la fente branchiale, Laryngocèle, Papillomatose respiratoire récurrente, Laryngite chronique, Lymphadénite bactérienne, Oedème de Reinke, Polype laryngé, Nodule laryngé, Granulome laryngé, Hémangiome laryngé
Informations
Terme anglais Laryngeal cancer
Autres noms Néoplasie du larynx, néoplasie laryngée
Wikidata ID Q852423
Spécialités ORL, Oncologie

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[ Classe (v3) ]

Le cancer du larynx est une maladie caractérisée par le développement de cellules tumorales dans le larynx, aussi appelé la boîte vocale.[1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Un nombre total de 210 606 nouveaux cas de cancer du larynx a été diagnostiqué en 2017 de par le monde. Bien qu'on ait observé une augmentation du nombre de cas chez les femmes ces dernières décennies en rapport avec une consommation plus importante de tabac chez celles-ci, les hommes sont toujours beaucoup plus affectés, avec un ratio homme / femme de 5:1.[2] [3] La prévalence du cancer du larynx augmente avec l'âge et on observe un pic de l'incidence après 65 ans.[2] Aux États Unis, on estime que 12 620 nouveaux cas de cancer du larynx seront diagnostiqués en 2021 et que 3770 décès seront attribués à la maladie.[4] Au Canada, le cancer du larynx représentait 0,9% des nouveaux cas de cancers chez les hommes en 2019 et on a observé une baisse du taux d'incidence normalisé selon l'âge de 2,6% chez les hommes ces dernières décennies (1984 à 2015).[5]

Un statut socioéconomique bas et le retard de référence à un spécialiste sont associés à un diagnostic tardif du cancer du Larynx.[6][7]

2 Physiopathologie[modifier | w]

Le larynx est un organe essentiel puisqu'il assure la protection des voies respiratoires pendant la déglutition, la respiration et la phonation.[8] Les fonctions du larynx peuvent être affectées en cas de cancer selon la taille et la localisation de la tumeur. En effet, les tumeurs de l'étage sus-glottique peuvent à un stade avancé entrainer une obstruction des voies aériennes; les tumeurs glottiques quant à elles entrainent très souvent des troubles de la phonation de manière précoce.[9][10]

Une exposition répétée de la muqueuse laryngée à diverses substances cancérogènes telle que la fumée de tabac conduit à des mutations génétiques acquises susceptibles de provoquer une néoplasie. On pense qu'un minimum de 4 à 6 mutations est nécessaire pour la progression vers des tumeurs solides.[11]

Plus de 95% des cancers du larynx sont des carcinomes épidermoïdes.[12][9] Ils débutent comme une affection précancéreuse appelée dysplasie, dont une proportion évolue vers une affection cancéreuse limitée à la muqueuse épithéliale. Cette forme précoce de cancer peut, si elle n'est pas traitée, évoluer en un cancer épidermoïde invasif susceptible de se propager aux structures avoisinantes. Le diagnostic précoce est donc un élément pronostic majeur des cancers du larynx.[13][14]

3 Présentation clinique[modifier | w]

3.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Plusieurs facteurs ont été décrits comme associés au cancer du larynx[15][10]:

3.2 Questionnaire[modifier | w]

Un cancer du larynx doit être recherché chez tout patient de plus de 45 ans avec:
  • une dysphonie persistante inexpliquée OU
  • une adénopathie cervicale persistante et inexpliquée.

Les patients atteints d'un cancer du larynx peuvent présenter différents symptômes. Ceux-ci diffèrent en fonction de l'étage touché [9][10][14]:

  • la dysphonie est le symptôme le plus fréquent ; elle survient précocement dans les cancers de l'étage glottique et plus tardivement dans les cancers sus-glottiques et sous-glottiques [23]
  • l'odynophagie et l'otalgie (plus fréquents en cas d'atteinte sus-glottique)
  • la dysphagie[24][25]:
    • elle survient généralement à un stade avancé de la tumeur quelque soit l'étage concerné
    • il convient de préciser si c'est une dysphagie aux solides et/ou liquides et s'il y a de l'aspiration
  • l'hémoptysie (possible dans la forme sous-glottique)
  • la toux chronique
  • la dyspnée
  • la perte de poids:
    • elle doit susciter une évaluation de l'apport alimentaire qui précisera les quantités ingérées par repas.

Une évaluation des comorbidités du patient doit être effectuée à la recherche de pathologies cardiovasculaires, neurologiques ou broncho-pulmonaires susceptibles d'influencer la prise en charge.

3.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique d'un patient suspect de cancer du larynx doit être minutieux et comporter[9][10][23]:

  • une évaluation de l'état général à la recherche d'une asthénie et / ou d'une perte de poids
  • une évaluation de l'état nutritionnel du patient par le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) à la recherche de signes de malnutrition[26]
  • un examen ORL qui doit comporter :
    • une observation du patient à la recherche d'un tirage, d'un stridor audible ou d'une dysphonie
    • une inspection et une palpation de la cavité orale et de l'oropharynx
    • une palpation du cou à la recherche de masses et/ou d'adénopathies cervicales (fréquentes en cas d'atteinte sus-glottique ou sous-glottique)
    • une laryngoscopie (indirecte ou directe flexible) afin :
      • de vérifier la perméabilité des voies aériennes
      • de mettre en évidence des anomalies de la muqueuse
      • d'évaluer l'étendue locale de la tumeur laryngée et la mobilité des cordes vocales.

4 Examens paracliniques[modifier | w]

Examens complémentaires en cas de suspicion de cancer du larynx[9][10][14]
Examen complémentaires Commentaires
Tomodensitométrie du cou et du thorax
  • La TDM et/ou l'IRM est (sont) réalisée(s) chez tout patient suspect de cancer du larynx.
  • La TDM et l'IRM permettent d'évaluer l'extension de la tumeur et servent à la classification par stades.
  • L'imagerie du thorax est réalisée en cas de tumeur à un stade avancé.
Imagerie par résonnance magnétique du cou et du thorax
Tomographie par émission de positrons Elle peut être considérée dans les stades III et IV à la recherche de métastases à distance.
Tomodensitométrie de l'abdomen Le foie représente une localisation à distance fréquente dans le cancer du larynx. La TDM de l'abdomen est réalisée en cas de suspicion de métastase.
Biopsie laryngée
  • L'analyse histologique de la biopsie confirme le diagnostic.
  • La biopsie de la lésion primaire peut être réalisée sous anesthésie générale par microchirurgie laryngée. La biopsie sous anesthésie locale est possible dans certains cas, par nasolaryngoscopie flexible ou laryngoscopie indirecte rigide.
Biopsie ganglionnaire Une aspiration à l'aiguille fine des adénopathies présentent permet d'en déterminer la nature tumorale ou non.
Bilan biologique Le bilan biologique est réalisé dans le cadre de l'évaluation pré-thérapeutique et comporte notamment:

4.1 Histopathologie[modifier | w]

Plus de 95% des cancers du larynx sont des carcinomes épidermoïdes. La forme précancéreuse, appelée dysplasie, est désormais répartie en deux groupes par l'organisation mondiale de la santé[27]:

  • les dysplasies de bas grade (précédemment appelées dysplasies légères)
  • et les dysplasies de haut grade (regroupant les dysplasies modérées et sévères, ainsi que les carcinomes in situ).

On distingue plusieurs formes de carcinomes épidermoïdes du larynx : le carcinome épidermoïde standard, le carcinome verruqueux, le carcinome à cellules fusiformes, le carcinome épidermoïde basaloïde et le carcinome épidermoïde papillaire. Parmi les autres formes histologiques moins fréquentes, on peut citer le carcinome neuroendocrine, le lymphome, l'adénocarcinome, le plasmocytome et les tumeurs métastatiques.[9][10][28]

5 Approche clinique[modifier | w]

Le larynx est divisé en trois régions anatomiques : l'étage sus-glottique, l'étage glottique et l'étage sous-glottique. La stadification des cancers épidermoïdes du larynx est déterminée par le site de l'atteinte et est basée sur le système TNM développé par l'American Joint Committee on Cancer (AJCC). Les informations de stadification sont recueillies à partir de l'examen physique, de l'évaluation endoscopique et de l'imagerie. La stadification doit être précise puisqu'elle détermine le choix des modalités thérapeutiques. [29][9]

Classification TNM des tumeurs de larynx[29]
T: Tumeur primitive
TX Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
Étage sus-glottique
T1 Tumeur limitée à une sous-localisation de l’étage sus-glottique avec mobilité normale des cordes vocales
T2 Tumeur envahissant la muqueuse de plus d’une sous-localisation de l’étage susglottique ou glottique ou extraglottique (muqueuse de la base de la langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) sans fixation du larynx
T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation glottique et/ou envahissement des régions suivantes : régions rétrocricoïdienne, espace préépiglottique, espace paraglottique et/ou corticale interne du cartilage thyroïde
T4a Tumeur envahissant le cartilage thyroïde et/ou envahissant les tissus extralaryngés, c'est-à-dire la trachée, les tissus mous du cou dont les muscles profond, les muscles extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et l’œsophage
T4b Tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales, ou englobant l’artère carotide.
Étage glottique
T1 Tumeur limitée à une ou deux cordes vocales (pouvant envahir la commissure antérieure ou postérieure), avec mobilité normale
T1a Tumeur limitée à une corde vocale
T1b Tumeur envahissant les deux cordes vocales
T2 Tumeur envahissant l’étage sus- et/ou sous-glottique, et/ou diminution de la mobilité glottique
T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation de la corde vocale et/ou envahissant l’espace paraglottique et/ou avec érosion minime du cartilage thyroïde (corticale interne)
T4a Tumeur envahissant le cartilage thyroïde ou les tissus extralaryngés, c'est-à-dire la trachée, les tissus mous du cou notamment la musculature profonde, les muscles extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous hyoïdiens, la thyroïde, l’œsophage
T4b Tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales, ou englobant l’artère carotide
Étage sous-glottique
T1 Tumeur limitée à la sous-glotte
T2 Tumeur étendue au plan glottique avec mobilité normale ou diminuée
T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation glottique
T4a Tumeur envahissant le cartilage cricoïde ou le cartilage thyroïde et/ou les tissus extralaryngés, c'est-à-dire la trachée, les tissus mous du cou notamment, la musculature profonde, les muscles extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous-hyoïdiens, la thyroïde, l’œsophage.
T4b Tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales, ou englobant l’artère carotide.
N: Adénopathies régionales
N1 Métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension sans extension extraganglionnaire N3a Métastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus grande dimension, sans extension extraganglionnaire N3b Métastase(s) ganglionnaire(s) unique ou multiples avec signe clinique d’extension extraganglionnaire*
N2 Métastases telles que :
N2a Métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral > 3 cm mais ≤ 6 cm dans sa plus grande dimension sans extension extraganglionnaire
N2b Métastases ganglionnaires multiples homolatérales, toutes ≤ 6 cm dans leur plus grande dimension, sans extension extraganglionnaire
N2c Métastases ganglionnaires bilatérales ou controlatérales, toutes ≤ 6 cm dans leur plus grande dimension, sans extension extraganglionnaire
N3a Métastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus grande dimension, sans extension extraganglionnaire
N3b Métastase(s) ganglionnaire(s) unique ou multiples avec signe clinique d’extension extraganglionnaire
M: Métastases à distance
M0 Pas de métastases à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance

6 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic du cancer du larynx est suspecté au questionnaire et à l'examen physique (laryngoscopie), puis confirmé par une biopsie. Des examens d'imagerie doivent être réalisés pour la stadification.[9][14]

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Devant toute suspicion de cancer du larynx, les autres causes de dysphonie et de masse cervicale ci-dessous doivent être éliminées : [30][15]

8 Traitement[modifier | w]

L'objectif principal du traitement est de guérir le cancer tout en préservant la fonction du larynx. Le traitement et ses résultats dépendent cependant de la localisation et du stade de la tumeur.[14][9] À un stade précoce de la maladie, une seule modalité thérapeutique (radiothérapie ou chirurgie) est le plus souvent suffisante. À un stade avancé, la combinaison de différentes modalités thérapeutiques est très souvent nécessaire et est déterminé par une équipe multidisciplinaire.[9][31]

Traitement du cancer du larynx à un stade précoce (stades I et II) [32][9][33]
Localisation de la tumeur Modalités thérapeutiques Commentaires
Supraglottique Approche conservatrice par:
  • chirurgie (microchirurgie assistée au laser le plus souvent) ou par
  • radiothérapie

Traitement électif du cou par évidement cervical bilatéral

  • Risque important d'envahissement ganglionnaire dans les tumeurs supraglottiques
  • Taux de survie à 5 ans d'environ 55-75%
Glottique Approche conservatrice par:
  • chirurgie (microchirurgie assistée au laser le plus souvent) ou par
  • radiothérapie

Surveillance cervicale (pas de traitement électif des aires ganglionnaires)

  • Bonnes possibilités de préservation vocale avec les deux modalités de traitement
  • Taux de survie à 5 ans d'environ 90%
Sous-glottique
  • Radiothérapie le plus souvent
  • Chirurgie (comme but de préserver la fonction du larynx)
  • Traitement électif du cou par évidement cervical
  • Radiothérapie adjuvante parfois necessaire en cas de traitement chirurgical
Traitement du cancer du larynx à un stade avancé (stades III et IV)[34][31][35]
Explications Indications Limites
Chimiothérapie combinée à la radiothérapie
  • Le traitement par chimiothérapie combinée à la radiothérapie est privilégié à la chirurgie si on veut préserver la fonction du larynx et nécessite que le patient soit capable de parler et d'avaler avant le traitement.
  • Trois schémas thérapeutiques sont possibles:
    • la chimioradiothérapie concomitante: Bon contrôle locorégional de la tumeur et préservation du larynx. La cisplatine est la molécule la plus souvent utilisée. La bioradiothérapie avec le cetuximab est un traitement alternatif chez les patients ayant des contre-indications à la cisplatine.
    • la chimiothérapie d'induction suivie d'une radiothérapie: Bonne alternative pour préserver la fonctionnalité du larynx mais moins bon contrôle locorégional de la tumeur. La combinaison cisplatine + docétaxel + fluorouracil est la plus souvent utilisée.
    • la thérapie séquentielle: Ajout d'une chimiothérapie d'induction à la chimioradiothérapie concomitante. Risque de toxicité plus élevé. Pourrait être une bonne option pour les grosses tumeurs ou en cas d'envahissement ganglionnaire important. Le protocole le plus souvent utilisé est la combinaison cisplatine + docétaxel + fluorouracil pour l'induction suivi d'une chimioradiothérapie concomitante avec le carboplatine.
  • Tumeurs potentiellement opérables chez patients ayant un bon état de performance
  • Tumeurs inopérables du fait de l'extension locorégionale
  • Risque de toxicité qui pourrait dans certains cas entrainer un œdème ou une sténose, compromettant ainsi les voies respiratoires.
  • Traitement long; le suivi peut être contraignant.
  • Inapproprié pour les patients avec:
    • âge avancé
    • mauvais état de performance
    • destructions des deux cordes vocales (meilleur pronostic fonctionnel avec la chirurgie)
Chirurgie
Chirurgie de préservation du larynx
  • La sélection des patients éligibles se fait sur la base d'une évaluation préopératoire rigoureuse qui doit prendre en compte entre autres la mobilité des cordes vocales, le degré d'invasion des cartilages, la fonctionnalité du larynx, et le potentiel de réhabilitation post-opératoire.
  • La microchirurgie assistée au laser et la laryngectomie partielle ouverte sont des options utilisées.
  • Un traitement adjuvant (radiothérapie ou chimioradiothérapie) est très souvent nécessaire.
  • Petites tumeurs primaires mais stade avancé du fait de la charge ganglionnaire du cou
Laryngectomie totale
  • La laryngectomie totale suivie d'une radiothérapie adjuvante a été longtemps considérée comme le traitement standard du cancer du larynx a un stade avancé.
  • Bien qu'un changement vers des stratégies de préservation d'organe a été noté ces dernières décennies, la laryngectomie totale reste une modalité thérapeutique de choix dans certains cas.
  • Récidives locales après chimioradiothérapie
  • Patients âgés ou fragiles
  • Tumeur résécable avec destruction des deux cordes vocales (meilleur pronostic fonctionnel)
  • Mauvaise fonction du larynx en préopératoire susceptible d'être aggravée en cas de traitement par chimiothérapie combinée à la radiothérapie
  • Trachéostomie permanente
  • Perte définitive de la voix habituelle
Prise en charge cervicale
Elle dépend de différents facteurs dont la localisation et l'extension de la tumeur primaire, la modalité thérapeutique utilisée et la réponse au traitement.
  • Patients ayant une atteinte ganglionnaire avant le traitement de la lésion primaire et traités par chimioradiothérapie :
    • Si régression complète (documentée à la TDM, à l'IRM et à la TEP): surveillance
    • Si pas de réponse adéquate: chirurgie de rattrapage
    • Si persistance d'adénopathies à la TDM ou à la TEP ou résultats équivoques: dissection cervicale
  • Patients traités par chirurgie primaire:
    • Dissection cervicale prophylactique si pas d'atteinte ganglionnaire (N0) ou atteinte précoce (N1)
    • Dissection cervicale si atteinte ganglionnaire clinique
    • Radiothérapie postopératoire si atteinte ganglionnaire confirmée à l'histologie

9 Suivi[modifier | w]

La surveillance après le traitement des cancers de la tête et du cou a pour objectifs de détecter de manière précoce les récidives, de rechercher d'autres tumeurs primaires partageant les même facteurs de risque, d'évaluer et prendre en charge les complications tardives. Le suivi doit être multidisciplinaire et fait intervenir entre autres: oncologues, oto-rhino-laryngologistes, dentistes, diététiciens et spécialistes de la déglutition. Cette surveillance repose sur une évaluation clinique et la réalisation d'examens complémentaires[36][37]

  • Évaluation clinique[36][37][38]
    • Elle se fait sur une base régulière d'un à trois mois durant la première année, deux à six mois durant la deuxième année, quatre à huit mois de la 3e à la 5e année, et annuellement après la cinquième année.
    • Les patients doivent être éduqués sur les signes et symptômes de récidive locale notamment: Dysphonie, douleur, dysphagie, saignement, dyspnée, stridor, masse cervicale.
    • Un examen ORL complet avec laryngoscopie flexible doit être réalisé.
    • L'arrêt du tabac et de l'alcool est recommandé.
  • Examens complémentaires[37][38]
    • Un dosage de la TSH doit être réalisé chez tout patient traité par radiothérapie à la recherche d'une hypothyroïdie.
    • Une évaluation radiologique du traitement doit être faite par TDM, IRM et/ou TEP scanner après douze semaines chez les patients traités par radiothérapie ou chimioradiothérapie; et dans les six mois suivants un traitement chirurgical.
    • La TDM, l'IRM, la TEP et l'échographie peuvent être utilisées pour la surveillance à la recherche de récidives.
    • Une tomodensitométrie à faible dose des poumons doit être réalisée chaque année chez les patients ayant une histoire de tabagisme de 20 ans ou plus.

10 Complications[modifier | w]

Le traitement du cancer du larynx peut être associé à diverses complications, fonctionnelles ou non. Il convient de les rechercher pour une prise en charge adéquate.

Complications du cancer du larynx[14][39]
Complications Commentaires Prise en charge
Xérostomie
  • Résulte de la destruction des glandes salivaires par la radiothérapie
  • Consommation d'aliments à mastiquer (carottes, biscottes...)
  • Prise régulière de petites quantités de liquides sans sucre
  • Utilisation de stimuli non pharmacologiques (substances acides ou amères), ou pharmacologiques (pilocarpine, cevimeline)
  • Utilisation de substituts salivaires
Dysphagie / aspiration
  • La dysphagie peut être évaluée cliniquement, ou radiologiquement par manométrie, fibroscopie ou vidéofluoroscopie
  • Exercices et manœuvres de déglutition
  • Des techniques de dilatation chirurgicale ou d'injection de toxine botulique ont été décrites
Dysphonie
  • Elle dépend de la modalité thérapeutique utilisée et est plus fréquente en cas de laryngectomie totale
Différents moyens de traitement peuvent être utilisés:
  • Larynx artificiel
  • Prothèse trachéo-oesophagienne
  • Voix œsophagienne
Hypothyroïdie
  • Il s'agit d'une hypothyroïdie primaire résultant d'une destruction directe de la thyroïde soit:
    • Par radiothérapie OU
    • Suite à une thyroïdectomie partielle souvent réalisée en cas de laryngectomie totale
  • Dépistage de rigueur durant le suivi
  • Traitement substitutif si nécessaire

Des fistules cutanées et des complications liées à la trachéostomie pourraient également survenir.[14][10]

11 Évolution[modifier | w]

Le cancer du larynx a un taux de survie global à 5 ans de 61% et celui-ci varie en fonction du stade et de la localisation de la tumeur.[40] Ainsi, le taux de survie à 5 ans est de 78% dans les tumeurs limitées au larynx, de 45% en cas d'envahissement locorégional, et de 34% en cas de métastases à distance.[10] Les tumeurs de l'étage glottique diagnostiquées à un stade précoce ont le meilleur pronostic avec un taux de survie à 5 ans de 90%.[32]

12 Prévention[modifier | w]

L'arrêt de la consommation de tabac est associé à une réduction de l'incidence du cancer du larynx d'autant plus importante que l'arrêt du tabac se fait tôt.[41] [42] De même, l'arrêt de la consommation d'alcool est associé à une baisse du risque de cancer du larynx chez les patients ayant une consommation concomitante de tabac.[42] Par ailleurs, il a été suggéré que la pratique d'une activité physique modérée à intense, de même qu'une alimentation riche en fibres pourraient aider à réduire le risque de cancer du larynx.[43][44] La prévention du cancer du larynx repose donc essentiellement sur une modification des habitudes de vie avec pour objectif de réduire les facteurs de risque dont le tabac est le plus important. Le diagnostic et la prise en charge précoce des formes précancéreuses pourrait prévenir la progression vers une forme invasive, ce qui justifie la réalisation d'une fibroscopie en cas de suspicion chez un patient de plus de 45 ans.[13][45]

13 Notes[modifier | w]

  1. Bien que le rôle étiologique de l'alcool soit moins clair que celui du tabac dans la survenue du cancer du larynx, il a avec ce dernier un effet synergique sur le risque de survenue du cancer du larynx.

14 Références[modifier | w]

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