Exacerbation aiguë de l'asthme

Exacerbation aiguë de l'asthme

Maladie
Pathophysiologie de l'asthme par accumulation de mucus
Caractéristiques
Signes	Coma, Confusion, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Pouls paradoxal, Battement des ailes du nez, Faible effort respiratoire, Épuisement, Augmentation du temps expiratoire, Dyspnée à la parole, Position penchée vers l'avant, Anxiété , Cyanose , Hypoxémie (signe paraclinique), Bradycardie , Head bobbing, Hypotension artérielle , Amplitude thoracique, Murmure vésiculaire
Symptômes	Activités de la vie quotidienne, Dyspnée , Infection des voies respiratoires supérieures, Expectorations, Respiration sifflante, Fatigue , Douleur thoracique , Toux , Sibilances , Wheezing, IVRI, Tolérance à l'effort
Diagnostic différentiel	Embolie pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Fibrose kystique, Bronchiectasies, Bronchite aiguë, Bronchiolite, Aspiration, Dysfonction des cordes vocales, Sténose trachéale, Laryngotrachéomalacie, Trachéite bactérienne, Inhalation d'un corps étranger, Reflux gastro-œsophagien, Cancer du larynx, Pneumonie, Anaphylaxie, Exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique, Laryngotrachéite virale aiguë chez l'enfant, Aspergillose bronchopulmonaire allergique, Syndrome de Churg-Strauss
Informations
Terme anglais	Asthma exacerbation, Acute asthma, Acute severe asthma, Acute asthma exacerbation
Wikidata ID	Q35869
Spécialités	Pneumologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale, Soins intensifs, Pédiatrie
Révision éditoriale le 2023-07-14

L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires inférieurs provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.

L'exacerbation aiguë de l'asthme se définit comme une détérioration aiguë ou subaiguë des symptômes et de la fonction pulmonaire par rapport à l'état de base du patient.

La forme la plus sévère de l'exacerbation aiguë de l'asthme est le status asthmaticus qui correspond à une exacerbation aiguë de l'asthme sévère et de longue durée qui ne répond pas aux traitements standards.

1 Épidémiologie

L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. L'asthme est plus fréquente chez les enfants.

Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio garçon/fille de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire.

Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient supérieure chez les femmes ; les cas d'apparition à l'âge adulte après 40 ans sont principalement des femmes.

La prévalence de l'asthme est plus élevée aux âges extrêmes de la vie en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire. De tous les cas d'asthme, environ 66 % sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50 % des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte.

L'asthme étant associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées, il est plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales.

2 Étiologies

Les étiologies de l'exacerbation de l'asthme sont :

• l'IVRS
• la pneumonie
• l'exposition à des allergènes inhalés
• l'exposition à des allergènes alimentaires
• la pollution atmosphérique
• la faible adhérence aux traitements d'entretien.

Le facteur déclencheur le plus commun d'une exacerbation de l'asthme est une infection respiratoire par rhinovirus humain, plus particulièrement les sous-types A et C. Chez l'enfant d'âge scolaire, les taux d'admission à l'hôpital pour exacerbation de l'asthme sont corrélés avec l'aspect saisonnier du rhinovirus humain, ces taux augmentant notamment à l'automne et au début de l'hiver (septembre à décembre) et à nouveau au printemps. Chez l'adulte, des pics similaires sont observés. D'autres virus respiratoires peuvent causer une exacerbation de l'asthme, comme le virus respiratoire syncytial (VRS).

3 Physiopathologie

L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent causée par une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen) qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration.

Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses.

Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, du dépôt de collagène et de la desquamation épithéliale ainsi que du remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse).

4 Présentation clinique

4.1 Facteurs de risque

Les facteurs de risque de l'exacerbation aiguë de l'asthme sont :

• l'asthme non controlé
• en lien avec la médication
  • l'utilisation fréquente de BACA (> 600 doses par année, donc > 1,65 doses/jour)
  • un corticostéroïde inhalé à une dose inadéquate
  • l'absence de corticostéroïde inhalé
  • une faible adhérence au traitement
  • une mauvaise technique d'inhalation
• en lien avec des conditions médicales chroniques :
  • l'obésité
  • la rhinosinusite chronique
  • le RGO
  • la grossesse
  • des allergies alimentaires confirmées
• l'exposition à la cigarette, à la cigarette électronique, à la pollution atmosphérique et aux allergènes inhalés (ex. animaux, fortes odeurs, poêle à bois, tapis, poussière, etc.)
• un contexte socioéconomique difficile
• des problèmes psychologiques importants
• un VEMS abaissé
• une grande réponse aux bronchodilatateurs
• l'hyperéosinophilie
• un FeNO augmenté
• une intubation pour l'asthme dans le passé
• un séjour aux soins intensifs pour l'asthme dans le passé
• au moins une exacerbation de l'asthme sévère < 1 an
• des visites à l'urgence pour l'exacerbation de l'asthme
• une hospitalisation pour l'asthme < 1 an
• une exacerbation après la fin d'un corticostéroïde systémique
• l'absence de plan d'action pour l'asthme.

4.2 Questionnaire

Les symptômes de l'exacerbation aiguë de l'asthme sont :

• une respiration sifflante
• une sensation d'oppression thoracique
• la dyspnée à l'effort et au repos
• de la toux
• des expectorations
• des symptômes compatibles avec une IVRS ou une IVRI
• de la fatigue
• une diminution de la tolérance à l'effort
• des symptômes répondant rapidement aux B2-agonistes par inhalation
• une diminution des AVQ.

4.3 Examen physique

À l'examen physique, l'exacerbation de l'asthme se caractérise de la manière suivante :

• à l'apparence générale :
  • l'anxiété
  • la position penchée vers l'avant, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)
  • de l'épuisement (signe d'insuffisance respiratoire imminente)
  • de la confusion et un coma (insuffisance respiratoire)
  • de la cyanose centrale ou périphérique (signe de gravité)
• aux signes vitaux :
  • la tachycardie et la tachypnée sont fréquents
  • une désaturation (SaO2 92% ou moins a été associée à une plus grande morbidité et à un plus grand risque d'échec de prise en charge)
  • une bradycardie (insuffisance respiratoire sévère)
  • une hypotension artérielle et un pouls paradoxal (choc obstructif, signe de sévérité important)
• à l'examen pulmonaire :
  • une augmentation du temps expiratoire
  • le wheezing
  • des sibilances diffuses
  • une dyspnée à la parole
  • le tirage sus-sternal et intercostal
  • l'amplitude thoracique diminuée
  • une murmure vésiculaire diminué (à cause de la forte diminution du flux d'air)
  • une faible effort respiratoire
  • le battement des ailes du nez
  • le head bobbing.

5 Score PRAM (enfant)

Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez l'enfant.

Ce score n'a pas été validé chez l'adulte.

Score de PRAM

Paramètre	Valeur	Score
Satuation en oxygène	> 94 %	0
	92-94 %	1
	< 92 %	2
Tirage sus-sternal	Absent	0
	Présent	2
Contraction des muscles scalènes	Absente	0
	Présente	2
Murmure vésiculaire	Normal	0
	↓ aux base	1
	↓ base + apex	2
	Minimal ou absent	3
Sibilances	Absentes	0
	Expiratoires seulement	1
	Inspiratoire ± expiratoires	2
	Audible sans stéthoscope ou absentes (murmure vésiculaire minimal ou absent)	3

Les pointages sont donc additionnés pour établir le score PRAM situé entre 0 et 12. Le pointage obtenu permettra de classifier la sévérité de la crise d'asthme ainsi :

• PRAM 0-3 : crise légère
• PRAM 4-7 : crise modérée
• PRAM 8-12 : crise sévère.

6 Examens paracliniques

Examens paracliniques recommandés pour l'exacerbation aiguë de l'asthme

Examen paraclinique	Explications
Spirométrie	La spirométrie est utile pour faire le diagnostic de l'asthme, mais également pour quantifier l'exacerbation. Examen de première intention chez tous les individus > 6 ans. Difficile à réaliser chez les enfants < 6 ans ou lors d'une exacerbation sévère. Les symptômes et les résultats de la spirométrie ne corrèlent pas toujours. En contexte d'exacerbation, le VEMS et le DEP serait de meilleurs indicateurs de la sévérité de l'exacerbation par rapport aux symptômes. L'objectif est de déterminer s'il y a un changement par rapport à la fonction pulmonaire antérieure du patient. Les résultats attendus pour l'exacerbation de l'asthme sont : un VEMS diminué une CVF diminuée un ratio VEMS/CVF diminué (Tiffeneau) un DEP diminué un VEMS augmenté > 12 % ou > 200 mL après l'inhalation de BACA (ex. salbutamol) On peut quantifier la sévérité de l'exacerbation avec la mesure du VEMS. Normal > 80 % de la prédite Léger [80-70] Modéré [50-69] Sévère [0-49]
Débit expiratoire de pointe (DEP)	Une série de mesures de DEP peut s'avérer très utile et acceptable pour diagnostiquer une exacerbation aiguë. Le DEP, bien que souvent plus disponible et rapide à utiliser que la spirométrie, est moins sensible comparativement à la spirométrie et peut s'avérer non fiable, particulièrement chez les enfants < 10 ans. Une augmentation du DEP > 60 L/min (> 20 %) après application d'un BACA par rapport au débit prébronchodilatation est caractéristique de l'asthme. Les limites de ce test : il dépend de l'effort du patient il requiert une bonne formation il peut sous-estimer l'obstruction bronchique. Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
Essai thérapeutique	L'essai thérapeutique avec du salbutamol peut être utilisé comme « examen paraclinique ». Si les symptômes sont réversibles avec l'emploi de salbutamol, cela augmente la probabilité qu'il s'agisse d'une exacerbation aiguë de l'asthme. Chez les jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) incapables de procéder à la spirométrie, l'essai thérapeutique peut s'avérer utile.
Gaz artériel, capillaire ou veineux	La gazométrie sanguine n'est habituellement pas indiquée, à moins d'une absence d'amélioration de l'état de la personne à la suite d'un traitement maximal agressif. Le gaz artériel est plutôt utilisé aux soins intensifs lorsqu'une canule artérielle est disponible. Le gaz capillaire ou le gaz veineux sont les deux tests les plus fréquemment utilisés à l'urgence. Le gaz capillaire est un peu plus fiable que le gaz veineux pour les états respiratoires. Le gaz veineux est généralement peu utilisé. Le gaz permet de révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire. Une PCO2 normale est un drapeau rouge chez le patient avec une crise d'asthme sévère.
ECG	Le signe le plus fréquent est la tachycardie sinusale en raison de l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline. En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé. Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
Radiographie pulmonaire	La RXP n'est pas nécessaire pour diagnostiquer l'exacerbation aiguë de l'asthme, mais davantage pour exclure d'autres diagnostics différentiels (pneumothorax, surcharge, pneumonie, etc.). On doit éviter de prescrire la radiographie pulmonaire chez tous les patients. La RXP devrait être réservée au cas suivants : tous les cas sévères l'hypoxémie les cas qui présentent une douleur thoracique la fièvre prolongée une asymétrie à l'auscultation l'absence de réponse au traitement conventionnel maximal. La prescription d'une RXP d'emblée augmente les chances de surdiagnostiquer les pneumonies (faux positifs).
Ions	Les électrolytes sanguins sont importants à demander initialement puis à monitorer si le patient reçoit une quantité importante de salbutamol.
Autres examens	Si le questionnaire et l'examen physique sont atypiques, d'autres examens paracliniques peuvent être demandés pour exclure d'autres diagnostics (ex. FSC, troponinémie, D-dimère, angio-TDM thoracique, etc.).

7 Diagnostic

Le diagnostic de l'exacerbation aiguë de l'asthme ne comporte pas de critères spécifiques : le diagnostic se base sur les symptômes, l'examen physique et les examens paracliniques (VEMS et DEP).

8 Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'exacerbation de l'asthme inclut :

• des problématiques infectieuses :
  • la trachéite bactérienne
  • le faux croup
  • la pneumonie
  • la bronchiolite
  • la bronchite
  • l'aspergillose bronchopulmonaire allergique
• des problématiques ORL :
  • la laryngotrachéomalacie
  • la dysfonction des cordes vocales
  • la néoplasie du larynx
  • la sténose trachéale
• des problématiques cardiopulmonaires :
  • la fibrose kystique
  • l'embolie pulmonaire
  • l'insuffisance cardiaque
  • les bronchiolite
  • l'exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique
  • les bronchiectasies
• l'inhalation d'un corps étranger
• l'aspiration
• le RGO
• l'anaphylaxie
• le syndrome de Churg-Strauss.

9 Traitement

Certaines concepts-clés concernent tous les patients avec une exacerbation aiguë de l'asthme.

Catégorie	Éléments de prise en charge générale
Pharmacologique	Le traitement de l'exacerbation de l'asthme aiguë devrait être instauré rapidement à la suite de l'évaluation initiale. Les sédatifs, les antibiotiques et les antagonistes des récepteurs de la leucotriène ne sont pas recommandés dans le traitement de l'exacerbation aiguë de l'asthme. Les beta-2-agonistes à courte action (BACA) inhalés (ex. salbutamol) devraient être utilisés dans tout patient avec exacerbation aiguë de l'asthme. Ceux-ci doivent être administrés via chambre d'espacement ou nébulisation. Ils agissent rapidement (3-5 minutes) permettant notamment de relaxer les muscles lisses des voies respiratoires. Pour des patients avec exacerbations sévères de l'asthme, la recherche démontre des avantages à leur utilisation continue plutôt qu'intermittente. Le salbutamol en aérosol-doseur est aussi efficace que celui administré en nébulisation. Les nébulisations ont tendance à provoquer davantage d'effets secondaires. Les corticostéroïdes systémiques devraient être administrés rapidement à l'arrivée à l'urgence (<1h) pour améliorer le flot respiratoire limité par l'inflammation, l'oedème et les sécrétions. L'efficacité des corticostéroïdes PO est la même que les corticostéroïdes IV. Idéalement, il vaut mieux privilégier la voie PO lorsque c'est possible, sauf dans les cas sévères où le patient n'est pas en mesure de prendre quoique ce soit par la bouche. Le rôle des corticostéroïdes inhalés à haute dose chez l'adulte et chez l'enfant n'est pas encore pratique courante. Pour les patients avec des symptômes modérés à sévères, les BACA devraient toujours être utilisés en combinaison avec les anticholinergiques inhalés (réduction des hospitalisations et amélioration de la fonction respiratoire).
Non pharmacologique	On vise une SaO2 ≥ 92-94 % chez l'enfant et de 93-95 % chez l'adulte. Des voies intraveineuses et un monitorage cardiaque continu est nécessaire pour tous les patients avec une présentation sévère initiale. Il est important de réévaluer fréquemment la réponse aux traitements. La spirométrie (VEMS et DEP) est un bon outil de réponse au traitement (pré/post traitement). Il est absolument essentiel de valider la technique d'utilisation des inhalateurs. Il est important de valider l'adhérence au traitement d'entretien à chaque visite à l'urgence.

9.1 Traitement pharmacologique chez l'enfant

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant

Gravité	Critère	Médication
Légère	PRAM 1-3 VEMS ≥ 70 %	Salbutamol avec chambre d'espacement < 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  5  inhalations q 30-60 min x 1-2 doses > 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  10  inhalations q 30-60 min x 1-2 doses +/- Corticostéroïde Déxaméthasone 0,3-0,6 mg/kg PO q 24-36h x 2 doses (max 16 mg) Prednisolone 2 mg/kg/jour PO DIE x 3-5 jours (max 50 mg)
Modérée	PRAM 4-5 VEMS 60-70 %	Salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement < 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  5  inhalations q 20-30 min x 2 doses > 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  10  inhalations q 20-30 min x 2 doses Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh) Corticostéroïde Déxaméthasone 0,3-0,6 mg/kg PO q 24-36h x 2 doses (max 16 mg) Prednisolone 2 mg/kg/jour PO DIE x 3-5 jours (max 50 mg)
Modérée à sévère	PRAM 6-7 VEMS 50-60 %	Salbutamol avec chambre d'espacement < 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  5  inhalations q 20 min x 3 doses > 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  10  inhalations q 20 min x 3 doses Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh) Ipratropium 20 mcg/inh  4  inhalations q 20 min x 3 doses avec chambre d'espacement Corticostéroïde Déxaméthasone 0,3-0,6 mg/kg PO q 24-36h x 2 doses (max 16 mg) Prednisolone 2 mg/kg/jour PO DIE x 3-5 jours (max 50 mg)
Sévère	PRAM 8-10 VEMS < 50 %	Idem à modérée à sévère. S'il n'y a pas d'amélioration rapidement, traiter comme un status asthmaticus (voir PRAM 11-12).
Très sévère	PRAM 11-12 Insuffisance respiratoire	Moniteur cardiaque Soins intensifs pédiatriques Salbutamol Salbutamol avec aérochambre < 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  5  inhalations q 20 min x 3 doses > 20 kg : salbutamol 100 mcg/inh  10  inhalations q 20 min x 3 doses Salbutamol en nébulisation < 20 kg : salbutamol nébulisation  7,5 mg/h en continue > 20 kg : salbutamol nébulisation  15 mg/h en continue Salbutamol 1-3 mcg/kg/min IV (max 80 mcg/min) Ipatropium Ipratropium avec chambre d'espacement < 30 kg : Ipratropium 20 mcg/inh  4  inhalations q 20 min x 3 doses > 30 kg : Ipratropium 20 mcg/inh  8  inhalations q 20 min x 3 doses Ipratropium par nébulisation < 30 kg : Ipratropium 250 mcg/dose nébulisation q 20 min x 3 doses > 30 kg : Ipratropium 500 mcg/dose nébulisation q 20 min x 3 doses Méthylprednisolone 2 mg/kg IV X 1 (max 80 mg) puis Méthylprednisolone 1 mg/kg IV q 6h (max 40 mg) Sulfate de magnésium 50-75 mg/kg IV X 1 sur 20-30 min (max 2,5 g) Monitoring cardiorespiratoire X 1h TA q 5 min. pendant perfusion puis q 15 min. X 2 Si les mesures précédentes n'ont pas réussi, il peut être nécessaire de procéder à une intubation endotrachéale. La kétamine est un excellent choix comme médicament d'induction. La procédure est TRÈS risquée dans l'asthme sévère. La ventilation non invasive peut être envisagée si le patient est conscient et en mesure de tolérer le masque en attendant que les traitements précédents produisent leur effet. Il ne s'agit pas d'un traitement définitif. L'héliox, l'aminophylline IV et les gaz halogénés à discuter avec les USIP/anesthésie.

9.2 Traitement pharmacologique chez l'adulte

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte

Gravité du traitement	Critères	Mesures
Exacerbation mineure ou modérée	Parle en phrases Préfère s'asseoir plutôt que se coucher RR < 30 Absence de tirage < 120 bpm [90-95] % SaO2 DEP > 50% de la prédite ou du meilleur résultat personnel	Salbutamol avec chambre d'espacement Première heure : salbutamol 100 mcg/inh  2-10  inhalations q 20 min x 1h Les patients dont l'exacerbation est légère auront une résolution de leurs symptômes après la première heure de traitement et pourront généralement obtenir leur congé après une courte période d'observation. Après la première heure de traitement, si le patient demeure symptomatique, il vaut mieux prévoir un traitement régulier sur plusieurs heures. Le patient est alors hospitalisé ou observé à l'urgence, selon les pratiques et les trajectoires dans votre établissement. Si le patient a une exacerbation modérée et doit rester en observation à l'hôpital, le salbutamol doit être prescrit régulièrement. Le traitement doit être adapté à chaque patient et varie considérablement en fonction de la réponse au traitement (Salbutamol 100 mcg/inh  2-8  inhalations q 1-4h). Ipratropium 20 mcg/inh  4-8  inhalations q 15-20 min x 3 doses (si modéré) Prednisone 50 mg PO DIE x 5-7 jours
Exacerbation sévère	Parle en mots Assis penché vers l'avant Agité RR >30/min Tirage + >120 bpm < 90% SaO2 DEP < 50% de la prédite ou du meilleur résultat personnel	Salbutamol Options de traitement pour la première heure : Salbutamol 100 mcg/inh  4-10  inhalations q 20 min x 3 doses Salbutamol 100 mcg/inh  1  inhalations q 30-60 secondes (max 20 inhalations) Salbutamol nébulisation  15 mg/h en continue Salbutamol nébulisation  5 mg q 20 min x 1h Selon les limites tolérables par le patient Surveiller l'apparition de tremblements ou de tachycardie > 130 Après la première heure, l'administration de salbutamol dépend de la réponse au traitement. Salbutamol 100 mcg/inh  4-10  inhalations q 1-4h Salbutamol nébulisation  2,5-5 mg q 1-4h Ipratopium avec chambre d'espacement (20 mcg/inh) Ipratropium 20 mcg/inh  4-8  inhalations q 15-20 min x 1h puis Ipratropium 20 mcg/inh  2-4  inhalations q 4-6h Ipratropium 250-500 mcg en nébulisation q 15-20 min x 1h puis Ipratropium 250-500 mcg en nébulisation q 4-6 h Les corticostéroïdes sont à administrer dans la première heure de traitement. Prednisone 50 mg PO DIE x 5-7 jours Méthylprednisolone 125 mg IV x 1 dose puis Méthylprednisolone 60-80 mg IV q 6-12h Traitements à considérer Admission aux soins intensifs et/ou transfert vers établissement de soins tertiaire Sulfate de magnésium 2 g IV X 1 sur 20-30 min (à considérer) Si les mesures précédentes n'ont pas réussi, il peut être nécessaire de procéder à une intubation endotrachéale. La kétamine est un excellent choix comme médicament d'induction. La procédure est TRÈS risquée dans l'asthme sévère. La ventilation non invasive peut être envisagée si le patient est conscient et en mesure de tolérer le masque en attendant que les traitements précédents produisent leur effet. Il ne s'agit pas d'un traitement définitif. L'exacerbation de l'asthme est-elle une manifestation de l'anaphylaxie ? Si oui, considérer l'épinéphrine IV/IM. Exclure les diagnostics de pneumothorax et d'obstruction respiratoire supérieure. L'héliox, l'aminophylline IV et les gaz halogénés à discuter avec les USI.

9.3 Trajectoire recommandée

L'état clinique et la fonction pulmonaire après la première heure de traitement est plus fiable que l'état du patient à l'arrivée à l'urgence.

La décision de donner congé au patient est basée sur le jugement clinique, la sévérité des symptômes et la réponse au traitement, les comorbidités, l'adhérence au traitement et l'environnement psychosocial.

Trajectoire recommandée de l'exacerbation aiguë de l'asthme chez l'adulte et chez l'enfant

Lieu	Critères
Observation prolongée/Admission	Il faut garder le patient pour une observation prolongée/admission s'il présente ces critères : tout besoin en oxygène une crise de modérée à sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes patient qui a besoin de nébulisations des comorbidités importantes un diagnostic incertain une longue distance entre le domicile et l'hôpital le plus proche toute situation psychosociale rendant l'adhérence au traitement difficile un VEMS ou DEP pré-traitement < 25% de la valeur prédite le VEMS ou DEP sont < 40% de la valeur prédite post-traitement. Certains facteurs de risque augmente les risques d'être admis à l'hôpital : le sexe féminin l'âge avancé appartenir à une minorité ethnique l'administration > 8 inh de BACA dans les dernières 24 heures une exacerbation sévère des antécédents d'exacerbations sévères des visites non planifiées en établissement requérant l'administration de corticostéroïdes oraux.
USI/centre tertiaire	L'admission aux soins intensifs ou dans un établissement de soins tertiaire devrait être considérée si : le patient présente une détresse sévère sans amélioration de son état 1 à 2 heures post-traitement initial (i.e. PRAM persistant de 8 à 12) il y a une altération de l'état de conscience (somnolence, confusion, agitation) les besoins en oxygène se détériorent le patient est intubé le patient est sous VNI le patient nécessite des traitements IV pour l'asthme (magnésium, salbutamol, etc.).
Retour à domicile	Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères: SpO2 ≥ 92% un score PRAM ≤ 3 (enfant) l'absence de tirage l'absence de détresse respiratoire pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur une bonne entrée d'air à l'auscultation pulmonaire une diminution des sibilances une utilisation de BACA anticipé à la maison ≤ 4 heures un VEMS ou un DEP > 60% de la prédite ou du meilleur résultat personnel avec symptômes minimaux. Des mesures sont à prendre au moment de renvoyer le patient chez lui : évaluer le niveau d'éducation du patient sur sa condition (référer à un programme d'enseignement d'asthme) revoir la technique d'inhalation remettre la prescription de corticostéroïdes PO + BACA PRN + traitement chronique prévoir un rendez-vous de suivi d'ici 1 mois avec le médecin traitant prévoir un plan d'action écrit informer le patient de l'utilisation PRN des beta2-agonistes et de l'importance de noter au quotidien le nombre d'utilisation afin de s'assurer de la diminution progressive dans le temps du besoin de cette utilisation Prévoir un plan d'action écrit personnalisé, incluant les services d'urgences accessibles à proximité Importance d'identifier les facteurs ayant précipité l'exacerbation et les stratégies pour prévenir une récidive Prévoir un rendez-vous de suivi.

9.4 Plan d'action

Dans le but de favoriser l'autogestion des patients asthmatiques, il est important de préparer un plan d'action personnalisé pour ceux-ci afin qu'ils puissent reconnaître et répondre à l'exacerbation/aggravation de leur asthme. Comparativement aux prescriptions seules, un plan d'action augmente l'adhérence aux corticostéroïdes oraux, améliore le contrôle de l'asthme et augmente le nombre de prescriptions de corticostéroïdes inhalés de maintien par les docteurs ainsi que le nombre de recommandations pour un suivi médical. À l'heure actuelle, malgré l'importance des plans d'actions écrits, ceux-ci demeurent faible en terme de prévalence chez les patients avec exacerbation de leur asthme.

10 Suivi

Pour un patient ayant subi une exacerbation aiguë de l'asthme qui quitte l'hôpital, un rendez-vous de suivi devrait avoir lieu < 3 mois par le médecin traitant.

Une référence en pneumologie pour un suivi est recommandé si :

• le patient n'a pas de médecin de famille
• le patient consulte l'urgence à répétition (> 3) pour des exacerbations dans la dernière année
• la crise d'asthme est sévère
• il y a un mauvais contrôle chronique des symptômes.

Chez le patient qui subi une exacerbation récemment, il est important qu'un enseignement sur les techniques de prise de pompe et sur l'asthme ait lieu avant le départ de l'urgence ou dans les semaines suivants le congé si ce n'est pas possible.

11 Complications

La complication principale de l'exacerbation aiguë de l'asthme est l'insuffisance respiratoire (pouvant évoluer jusqu'à la mort).

12 Évolution

De façon générale, le pronostic de l'asthme est favorable en cas de traitement adapté.

L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70 % de la valeur prédite et une plus grande réversibilité.

L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école, conduit à de multiples admissions à l'hôpital et augmente le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie.

13 Prévention

L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux.

Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids.

Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites.

Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance.

15 Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/09 à partir de Asthma (StatPearls / Asthma (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613651 (livre).

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1 Fait partie de la présentation clinique de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.

2 Est une complication de ...

• Asthme
• Infection des voies respiratoires supérieures