Laryngotrachéite virale aiguë chez l'enfant

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Laryngotrachéite virale aiguë chez l'enfant (LTVA)
Maladie

Signe du clocher : la trouvaille typique à la radiographie des tissus mous du cou de la LTVA
Son
Caractéristiques
Signes Stridor, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Battement des ailes du nez, Fièvre , Cyanose , Hypoxémie (signe paraclinique)
Symptômes
Dyspnée , Détresse respiratoire, Infection des voies respiratoires supérieures, Dysphonie, Toux
Diagnostic différentiel
Bronchiolite, Diphtérie, Abcès rétropharyngé, Inhalation de fumée, Abcès périamygdalien, Trachéite bactérienne, Hémangiome laryngé, Cancer du larynx, Anaphylaxie, Épiglottite, Aspiration de corps étranger, Laryngite spamodique
Informations
Terme anglais Croup, Laryngotracheitis
Autres noms Faux croup, laryngotrachéobronchite, laryngite spasmodique, laryngite striduleuse, larungotrachéite
Wikidata ID Q836356
Spécialités Pédiatrie, Médecine d'urgence, Médecine familiale, Soins intensifs, ORL


La laryngotrachéite virale aiguë (LTVA) (ou faux croup) est une infection des voies respiratoires inférieures d'origine virale qui touche la région sous-glottique (immédiatement en-dessous des cordes vocales et la trachée supérieure). Il s'agit de la cause la plus fréquente d'obstruction des voies respiratoires supérieures chez l'enfant. [1]

La définition de la laryngotrachéite virale aiguë est hautement variable d'une ressource à l'autre. Le croup[note 1], le faux croup, la laryngite spasmodique, la laryngite striduleuse, la laryngotrachéite, la laryngotrachéobronchite sont autant d'expression utilisées de manière interchangeable dans les différentes ressources[2][3][4][5]. Dans le contexte de la présente page, le laryngotrachéite virale aiguë décrit l'infection virale qui entraine un oedème sous-glottique et qui survient classiquement chez l'enfant < 5 ans dans un contexte viral.

La laryngite spasmodique ne sera pas traitée dans la présente page : même si la symptomatologie est similaire, l'étiologie, la physiopathologie ainsi que le traitement sont différents. Elle sera l'objet d'une page distincte.

L'usage du mot « croup » et « faux croup » est déconseillé en raison de l'ambiguïté quant à l'utilisation de ces termes.

Épidémiologie

Le LTVA touche typiquement les jeunes enfants. Le LTVA affecte environ 3 % des enfants par an, généralement entre 6 mois et trois ans.[6] Il y a un pic d'incidence vers l'âge de 2 ans est observé. Seulement 5% des enfants auront une récurrence de leurs symptômes. [1] Il est plus fréquent chez les garçons que chez les filles avec un ratio de 1,5:1. Également, l'incidence atteint son maximum lors des saisons d'automne et d'hiver. [4]

Cette affection des voies respiratoires entraîne des taux importants de consultations à l'urgence (soit une proportion de 3.2% à 5.1% des consultations à l'urgence en Alberta chez les moins de 2 ans) et d'hospitalisation au Canada. [4] Cependant, moins de 5% d'entre eux seront hospitalisés. En effet, environ 85 % des cas sont définis comme étant léger et moins de 1 % sont considérés comme étant sévère.[7][8]

Étiologies

La LTVA est provoqué par des virus [6][4][8]:

Physiopathologie

Le LTVA est une inflammation des voies respiratoires sous-glottiques qui provoque un oedème du larynx et de la trachée supérieure. Le gonflement entraîne une obstruction partielle des voies respiratoires supérieures, soit un rétrécissement des voies respiratoires supérieures variable selon l'atteinte qui mène à une altération du flux d'air responsable des manifestations cliniques du LTVA. [6][8]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque connus sont uniquement associés au LTVA récurrent, soit plus de 2 épisodes par années. Il sont les suivants:[8]

Questionnaire

On retrouve fréquemment des symptômes de bronchite et de rhinite virale dans la LTVA.
Si l'odynophagie, une cervicalgie ou le drooling sont au premier plan, il faut considérer un autre diagnostic.

Le tableau clinique classique débute avec une période de 24 à 48h de symptômes non spécifiques d'IVRS suivis d'une installation rapide des symptômes caractéristiques tels que :

Toux aboyante chez un enfant de 11 mois atteint de LTVA

Typiquement, ils durent 3 à 7 jours et atteignant leur pic de sévérité les jours 3 ou 4. Une fièvre peut également être présente, mais son absence ne devrait pas réduire la suspicion de LTVA.[7]

Examen clinique

Les éléments suivants pourront être retrouvés à l'examen physique[6][8]:

Examens paracliniques

Attention ! Les tests paracliniques peuvent provoquer une agitation.

La LTVA est un diagnostic clinique. Dans les cas non sévères qui répondent bien au traitement, les examens paracliniques sont inutiles.

Pour les cas atypiques, sévères ou réfractaires, les examens paracliniques suivants peuvent être pertinents [6][8]:

  • la FSC révélera habituellement une lymphocytose, mais permet généralement de suspecter une surinfection bactérienne
  • les sérologies virales (peuvent être utiles dans le traitement de l'influenza ou du VRS)
  • un gaz capillaire
  • une hémoculture
  • la radiographie des tissus mous du cou peut démontrer un rétrécissement caractéristique de la trachée dans 50 % des cas (signe du clocher) en raison de la sténose sous-glottique (ce signe n'est ni sensible ni spécifique)
  • la tomodensitométrie des tissus mous du cou (rarement prescrit) permet d'exclure d'autres conditions obstructives ou plus graves, telles que l'épiglottite, un corps étranger des voies respiratoires, une sténose sous-glottique, un œdème de Quincke, un abcès rétropharyngé et une trachéite bactérienne.

Score de Westley

Afin d'orienter la prise en charge, un système permettant d'évaluer la gravité de l'affection peut être utilisé en clinique. Le système le plus couramment utilisé pour classer la gravité du LTVA est le score de Westley.[7][8]

Score de Westley[6]
Critère
Stridor inspiratoire 0 (aucun) 1 (lorsqu'il est agité) 2 (Au repos)
Rétractations 0 (aucun) 1 (léger) 2 (modéré) 3 (sévère)
Entrée d'air 0 (aucun) 1 (diminué) 2 (nettement diminué)
Cyanose 0 (aucun) 4 (En pleurant) 5 (au repos)
Niveau de conscience 0 (alerte) 5 (Désorienté)
Résultats du score
≤ 2 : léger [3-5] : modéré [6-11] : Sévère ≥ 12 : insuffisance respiratoire imminente

Plus de 85 % des enfants présentent une maladie bénigne ; le LTVA sévère est rare (moins de 1%).[7]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la maladie est [6][4][8]:

Traitement

Traitement recommandé

La prise en charge initiale dépend de la gravité en fonction du score de Westley[4][9]:

  • le patient avec une LTVA légère (score ≤ 2) recevra une dose unique de dexaméthasone et obtiendra son congé sans observation supplémentaire
  • le patient avec une LTVA modérée (score [3-5]) recevra une dose unique de dexaméthasone et sera observé quelques heures
  • le patient avec une LTVA sévère (score ≥ 6]) recevra une dose unique de dexaméthasone, de l'épinéphrine et sera observé quelques heures.
  • le patient avec une LTVA avec insuffisance respiratoire imminente (score ≥ 12]) nécessitera une consultation urgente en ORL et en anesthésie, recevra une dose unique de dexaméthasone, de l'épinéphrine, de l'héliox ou une lunette nasale à haut débit et un transfert vers une unité de soins intensifs pédiatriques. L'intubation est à faire s'il y a détérioration.
Traitements recommandés[6][4][9]
Explications
Corticostéroïdes
  • Les corticostéroïdes, tels que la dexaméthasone, entraînent une résolution plus rapide des symptômes, une diminution du recours aux soins médicaux et une diminution de la durée du séjour.[10] Leur rôle dans le traitement est bien établi.[4]
  • La dexaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM x 1 est la dose la plus couramment utilisée.[note 2] [7]
    • L'administration par la voie orale est favorisée, mais la voie intramusculaire peut être envisagée notamment avec des vomissements ou une détresse respiratoire.[4]
  • La dexaméthasone est supérieure au budésonide pour améliorer les scores des symptômes, mais il n'y a pas de différence dans les taux de réadmission. La combinaison des deux n'apporte pas de bénéfice supplémentaire à la dexaméthasone seule.[4]
Épinéphrine en nébulisation
  • Il y a deux possibilités, peu importe l'âge ou le poids du patient.[4]
  • La L-adrénaline 1:1000 serait potentiellement plus efficace que l'adrénaline racémique à 2 heures en raison de sa durée d'action qui est plus longue.[1]
  • Pour les cas modérés à graves, il a été constaté que l'épinéphrine racémique nébulisée améliore les scores de symptômes en 10 à 30 minutes, mais les avantages peuvent s'estomper après 2 heures. [4]
  • Les recommandations actuelles préconisent une période d'observation prolongée (2 à 4 heures) chez les patients recevant de l'épinéphrine racémique. Le congé avec un suivi étroit est sécuritaire si les symptômes ne récidivent pas durant cette période. [4]
Oxygénothérapie
  • Les patients dont la saturation en oxygène est réduite doivent recevoir de l'oxygénothérapie. [7]
  • Délivrer de l'oxygène par administration blow-by, car cela provoque moins d'agitation que l'utilisation d'un masque ou d'une canule nasale.[7]
Intubation endotrachéale
  • Environ 0,2 % des enfants ont besoin d'une intubation endotrachéale pour l'assistance respiratoire.
  • Utilisez le tube qui est une demi-taille plus petite que la normale pour l'âge/la taille du patient pour tenir compte du rétrécissement des voies respiratoires dû au gonflement et à l'inflammation.[7]
Hospitalisation[6][4]

La présence d'un ou plusieurs des critères suivants est une indication d'hospitalisation dans le cadre du LTVA :

  • des signes et symptômes respiratoires persistants (ex: détresse respiratoire modérée persistante, stridor au repos, tirage) après des stéroïdes il y a au moins 4 heures
  • des signes et des symptômes persistants après 2 traitements ou plus avec de l'épinéphrine
  • les symptômes pendant la période d'observation se sont aggravés (ex: récidive de tirage ou stridor au repos) ou ne se sont pas améliorés de manière notable
  • des visites répétées.
Antiviraux

Traitements non recommandés

Traitements non recommandés pour la LTVA[7]
Traitement
Antibiotiques
  • Le LTVA est une maladie virale. Les antibiotiques sont réservés aux cas où une infection bactérienne primaire ou secondaire est suspectée (trachéite bactérienne).
Vapeur chaude
  • Il n'y a pas de bénéfice démontré avec l'administration de vapeur chaude inhalée ou d'air humidifié.
Médicaments contre la toux
  • Ils contiennent généralement du dextrométhorphane ou de la guaifénésine, sont déconseillés.
Héliox
  • Peu de preuves soutiennent son utilisation systématique dans le traitement du LTVA. Cependant, sa combinaison avec l'oxygène peut réduire la détresse respiratoire dans des cas graves et être utilisé pour éviter l'intubation.

Suivi

Lorsque tous les critères suivants sont remplis, le congé est sécuritaire :[6][4]

  • au moins 2 heures depuis la dernière nébulisation d'épinéphrine racémique sans récidive de tirage ou stridor au repos
  • la capacité de s'hydrater adéquatement
  • un aspect non toxique
  • des parents fiables et une bonne compréhension des raisons de reconsultation.

Complications

Les complications de cette maladie, bien qu'elles soient peu fréquentes, sont les suivantes [6]:

Évolution

C'est une affection auto-résolutive qui dure 3 à 7 jours.[6] Le pronostic favorable considérant que le taux de mortalité est de moins de 0,5%. [8]

Prévention

La vaccination contre la grippe peut réduire l'incidence du LTVA provoqué par l'influenza.[7]

Notes

  1. Le croup désigne la diphtérie.
  2. Les doses de 0,15 mg/kg, 0,3 mg/kg et 0,6 mg/kg semble être aussi efficace, mais ce n'est pas clairement établi.

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,0 1,1 et 1,2 « Bottom Line Recommendations: Croup (2020) », sur TREKK (consulté le 15 avril 2023)
  2. « Croup », sur www.cheo.on.ca, (consulté le 4 mai 2023)
  3. « Prévention et contrôle des infections dans les services de garde et écoles du Québec », (consulté le 4 mai 2023)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 et 4,14 Société canadienne de pédiatrie, « La prise en charge du croup à la salle d’urgence | Société canadienne de pédiatrie », sur cps.ca (consulté le 7 avril 2023)
  5. « Croup », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  6. 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 et 6,11 Omeed Sizar et Barbara Carr, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613724, lire en ligne)
  7. 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 et 7,10 Omeed Sizar et Barbara Carr, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613724, lire en ligne)
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 et 8,8 (en-US) Dustin K. Smith, Andrew J. McDermott et John F. Sullivan, « Croup: Diagnosis and Management », American Family Physician, vol. 97, no 9,‎ , p. 575–580 (lire en ligne)
  9. 9,0 et 9,1 (en) « Croup - Bottom Line Recommendations », sur trekk.ca, (consulté le 5 mai 2023)
  10. Candice L. Bjornson, Terry P. Klassen, Janielee Williamson et Rollin Brant, « A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup », The New England Journal of Medicine, vol. 351, no 13,‎ , p. 1306–1313 (ISSN 1533-4406, PMID 15385657, DOI 10.1056/NEJMoa033534, lire en ligne)
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