« Diarrhée aiguë (approche clinique) » : différence entre les versions

La diarrhée est classiquement définie par la production de trois selles liquides (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. Elle est considérée aiguë lorsque sa durée est inférieure à 14 jours, persistante si elle dure entre 14 et 30 jours et chronique au-delà de 30 jours. ^[1]

Objectif du CMC
Diarrhée aiguë (22-1)

Épidémiologie

En 2017, il y avait annuellement près de 1.7 milliards de cas de diarrhées infantiles, dont 525 000 décès chez les patients de moins de 5 ans selon l'OMS^[2]. La majorité de ces maladies diarrhéiques peuvent être prévenues par des mesures d'hygiène de base, des installations sanitaires adéquates et par des sources d'eau potable.^[2]

Les maladies diarrhéiques sont la deuxième cause de mortalité infantile dans le monde.^[2]

Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmis par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés^[3]. Certains micro-organismes sont endémiques dans quelques régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (ex.: Vibrio cholera, Entamoeba histiolytica, etc.)^[4]^[5]^[6].

Étiologies

La majorité des diarrhées aiguës sont infectieuses et auto-résolutives.

Étiologies des diarrhées aiguës^[4]^[5]^[6]^[8]^[9]
Classe	Sous-classe	Explications
Infectieuses (90%)	Viral	Norovirus Rotavirus Hépatite A Adénovirus Astrovirus CMV etc.
	Bactérienne ^{[note 1]}	Clostridium perfringens Aeromonas Bacillus cereus Cholera Vibrio parahemolyticus Vibrio vulnificus S. areas Listeria monocytogenes Yersinia enterocolitica E. coli entérotoxinogène E. coli O157H7 Shigella Campylobacter jejuni Salmonelle non typhi Colite à Clostridium difficile
	Parasitaire	Giardia lamblia Entamoeba histolytica Schistosomiase Cystoisosporose etc.
Non infectieuses (10 %)	Diarrhées para-infectieuses	Certaines infections en dehors du tractus gastro-intestinal (ex: pyélonéphrite, malaria, pneumonie) peuvent également occasionner des diarrhées aiguës^[6].
	Médicaments^{[note 2]}	Antibiotiques^{[note 3]} Laxatifs et prokinétiques IPP^{[note 4]} Metformine Statines IECA Colchicine Immunothérapie Chimiothérapie Radiothérapie AINS^{[note 5]} ISRS Magnésium Vitamine C
	Produits toxiques	Arsenic Mercure Plomb Insecticides (organophosphates)
	Aliments^[9]^[10]	Café Alcool Boissons gazeuses Lactose Additifs alimentaires (sorbitol, fructose, xylitol) Glutamate monosodique
	Intoxication alimentaire	L'ingestion de toxines bactériennes ou non bactériennes est responsable du tableau clinique^[11].
	Processus abdominaux aigus	Appendicite Diverticulite Ischémie mésentérique aiguë Colite ischémique Occlusion intestinale Etc.
	Présentation aiguë d'une cause de diarrhées chroniques^{[note 6]}	Maladies inflammatoires de l'intestin Colite microscopique Maladie coeliaque Syndrome du côlon irritable Etc.
	Maladies systémiques	Hyperthyroïdie Sevrage aux opioïdes Syndrome cholinergique Etc.

Physiopathologie

Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin^[3]. Elle peut résulter aussi d'un transit digestif plus rapide.

Diarrhée sécrétoire

La diarrhée sécrétoire signifie qu'il y a une augmentation de la sécrétion active. Il y a peu ou pas de dommages structurels. Dans le monde, la cause la plus fréquente de ce type de diarrhée est une toxine cholérique qui stimule la sécrétion d'anions, en particulier d'ions chlorure (Cl^–). Par conséquent, pour maintenir un équilibre de charge dans le tractus gastro-intestinal, du sodium (Na⁺) est transporté avec lui, ainsi que de l'eau. Dans ce type de diarrhée, la sécrétion de liquide intestinal est isotonique avec le plasma.^[12]^[13] Elle continue même en l'absence d'apport alimentaire par voie orale.^[14]

Diarrhée osmotique

La diarrhée osmotique survient lorsqu'il y a trop d'osmoles dans l'intestin par rapport au plasma.^[13] La diarrhée osmotique peut résulter ^[14]:

d'une consommation excessive d'aliments trop sucrés
d'une digestion altérée (ex. maladie pancréatique ou maladie coeliaque) dans laquelle les nutriments sont laissés dans la lumen et créent un appel d'eau
des laxatifs osmotiques
d'une ingestion trop importante de magnésium, de vitamine C, de lactose, de fructose ou de sorbitol.

Dans la plupart de ces cas, la diarrhée osmotique s'arrête lorsque l'agent responsable est arrêté. ^[12]^[14]

Diarrhée exsudative

La diarrhée exsudative se produit avec la présence de sang et de pus dans les selles. Cela se produit avec les maladies inflammatoires de l'intestin, telles que la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse, et d'autres infections graves telles que E. coli ou d'autres formes d'intoxication alimentaire.^[13]^[12]^[14]

Diarrhée inflammatoire

La diarrhée inflammatoire survient lorsqu'il y a des dommages à la muqueuse ou à la bordure en brosse, ce qui entraîne une perte passive de liquides riches en protéines et une diminution de la capacité pour absorber ces fluides perdus. Les caractéristiques des trois autres types de diarrhée peuvent être trouvées dans ce type de diarrhée.^[15] Elle peut être causée par des infections bactériennes, des infections virales, des infections parasitaires ou des problèmes auto-immuns tels que les maladies inflammatoires de l'intestin. Elle peut également être causée par la tuberculose, le cancer du côlon et l'entérite.^[13]^[14]

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à questionner sont^[16]^[5]^[17] :

l'ingestion d'eau non traitée ou contaminée (puits, lacs et rivières)^{[note 7]}
les voyages^{[note 8]}
la fréquentation de certains lieux à haut risque de transmission
- les garderies^{[note 9]}
- les résidences
- les hôpitaux^{[note 10]}
- les prisons
- les bateaux de croisières^{[note 11]}
des contacts infectieux dans l'entourage^{[note 12]}
un antécédent de colite à C.difficile (à risque de récidive)
des antibiotiques ≤ 3 mois^{[note 13]}
un contact avec des tortues^{[note 14]}
des aliments contaminés, particulièrement :
- le poulet^{[note 15]}
- les oeufs crus^{[note 16]}
- les produits laitiers non pasteurisés^{[note 17]}
- le boeuf mal cuit^{[note 18]}
- le porc^{[note 19]}
- des fruits de mer^{[note 20]}
- le riz^{[note 21]}
- des aliments périmés ou douteux (toxines)
les femmes enceintes ^{[note 22]}
l'anémie falciforme et l'anémie hémolytique^{[note 23]}
l'immunosuppression ^{[note 24]}
un antécédent de maladie inflammatoire de l'intestin ^{[note 25]}^[18]
les relations sexuelles anales non protégées^{[note 26]}.

Questionnaire

Éléments importants au questionnaire du patient avec diarrhée aiguë^[5]^[4]^[19]^[6]
Élément de HMA	Caractéristique	Causes possibles
Caractérisation des diarrhées	Durée	≈ 3 jours : suspecter une infection virale > 7 jours : suspecter une infection bactérienne, parasitaire ou une étiologie non infectieuse > 4 semaines : diarrhées chroniques
	Fréquence et quantité	Abondantes : atteinte non inflammatoire, risques de déshydratation, malabsorption et complications associé aux atteintes du grêle. Peu abondantes : associé aux atteintes inflammatoires, surtout en cas de ténesme
	Aspect	Eau de riz : Vibrio cholera Rectorragie : atteinte inflammatoire^{[note 27]}, présentation aiguë d'une MII, Sang sur le papier de toilette : hémorroïdes secondaires aux selles fréquentes Mucus dans les selles Purulent Stéatorrhée : voir Diarrhée chronique
Symptômes associés	Nausée/vomissements	Étiologies infectieuses, particulièrement virales Empoisonnement alimentaire Occlusion intestinale, particulièrement en présence de douleur abdominale Évaluation du risque de déshydratation
	Douleur abdominale	Souvent présente en cas de diarrhées infectieuses Sévère : Oriente vers un processus intra-abdominal pouvant nécessiter un traitement médical ou chirurgical
	Ténesme	Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou Herpès simplex, Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. histolytica, C. difficile, Giardia Maladies inflammatoires de l'intestin
	Fièvre	Causes infectieuses principalement, surtout inflammatoires
Déshydratation	HTO	Indicateurs de déshydratation sévère
	Lipothymie, syncope
	Oligurie
	Apports et soif	Capacité du patient à se réhydrater et à s'alimenter malgré la maladie

Examen clinique

Pour être en mesure de trouver l'étiologie, il est important de distinguer entre la diarrhée inflammatoire vs non inflammatoire, qu'on différencie grâce au questionnaire, à l'examen physique et les laboratoires. Voir la section Approche clinique.

Il est important de vérifier que les symptômes rapportés soient véritablement des selles et non des envies de défécation.

L'examen physique de la diarrhée aiguë comportera les éléments suivants ^[5]^[19] :

aux signes vitaux (on recherche des signes de choc septique ou de choc hypovolémique)
- la tachycardie
- l'hypotension artérielle
- la tachypnée
- la fièvre (oriente vers une diarrhée infectieuse)
l'état général
- une altération de l'état de conscience (choc hypovolémique, intoxication)
- la diminution de l'état général (dû à la maladie elle-même, à la déshydratation ou à une complication métabolique)
- un patient très souffrant (suggestif d'un processus intra-abdominal pouvant nécessiter une intervention chirurgicale)
les signes de déshydratation (HTO, persistance du pli cutané, sécheresse des muqueuses, remplissage capillaire allongé)
l'examen abdominal
- un péristaltisme exagéré ou des bruits métalliques à l'auscultation (occlusion intestinale)
- l'absence de bruits intestinaux (iléus)
- de la distension abdominale important (mégacolon toxique, iléus)
- la douleur sévère à la palpation (processus abdominal aigu)
- les signes de péritonisme (défense, ressaut, ressaut référé)
- les manoeuvres spéciales selon le contexte clinique.

Examens paracliniques

La majorité des diarrhées aiguës étant d'origine infectieuse et auto-résolutives, le bilan paraclinique est indiqué seulement chez les patients avec un risque accru de complications ou d'être atteint d'une pathologie nécessitant un traitement médical ou chirurgical^[4]^[6]^[19].

Par exemple, voici des situations nécessitant des investigations :

une durée ≥ 4 jours en l'absence d'amélioration
une maladie sévère (atteinte marquée de l'état général, déshydratation, rectorragies, fièvre)
une suspicion d'un processus intra-abdominal nécessitant un traitement médical ou chirurgical (ex: douleur abdominale sévère, signes de péritonisme)
des patients vulnérables (enfants, personnes âgées, femmes enceintes, immunosupprimés).


Étiologie suspectée	Investigations suggérées
Virale ou intoxication alimentaire	Aucune investigation n'est requise, sauf si une complication est soupçonnée.
Non infectieuse	La culture de selles et la recherche de parasites dans les selles sont à considérer pour exclure une cause infectieuse. Une TDM abdominal doit être fait si une pathologie intra-abdominale est suspectée. La coloscopie avec biopsie intestinale peut être envisagée pour les cas complexes.
Bactérienne ou parasitaire	Les cultures ou le PCR des selles doivent être faites. La recherche des toxines A et B de C. difficile est nécessaire en présence de facteurs de risque. La recherche de parasites dans les selles est indiquée pour les diarrhées persistantes (plus de 7 jours).

Laboratoires

Outre la recherche des toxines de C. difficile, les résultats des prélèvements fécaux prennent du temps avant d'être disponibles, il ne faut donc pas les attendre avant d'initier un traitement chez un patient avec des drapeaux rouges.

Un bilan sanguin de base peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et détecter des complications métaboliques^[4].

la formule sanguine complète pour rechercher la leucocytose (ex. étiologie infectieuse), l'éosinophilie (ex. infections parasitaires) et la thrombopénie (ex. SHU)
les électrolytes pour rechercher l'hypokaliémie et l'hypo/hypernatrémie
la créatininémie pour rechercher une IRA secondaire à l'hypovolémie ou dans le SHU
un gaz veineux pour rechercher l'acidose métabolique ou alcalose métabolique
les lactates pour rechercher l'hyperlactatémie
la CRP pour évaluer le degré d'inflammation.

Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement.

Prélèvements fécaux disponibles
Type de prélèvement fécal	Explications
Culture de selle	Les cultures de selles ont une sensibilité limitée et ne doivent donc pas être utilisée systématiquement, bien qu'elles soient utiles chez certains patients vulnérables ou plus malades. Elles permettent également de cibler une éventuelle antibiothérapie en fonction de l'antibiogramme^[5]. Elles sont indiquées en cas de diarrhées sanglantes ou purulentes, fièvre, patients toxiques ou avec déshydratation sévère, enfants, patients immunosupprimés^[19].
PCR dans les selles	Les analyses moléculaires ont une vitesse et un taux de positivité supérieurs aux cultures de selles traditionnelles, mais détectent un nombre limité de pathogènes (typiquement Salmonella, Campylobacter, E. coli O157H7, Giardia, E. histolytica, Cryptosporidium et rotavirus). En présence d'une atteinte systémique, le PCR peut être demandé en parallèle à la culture afin d'accélérer le processus d'identification du pathogène responsable, mais la culture demeure nécessaire pour préciser l'antibiothérapie^[19].
Recherche des toxines de Clostridium difficile	À faire en présence de facteurs de risque (voir section drapeaux rouges).
Recherche de parasite dans les selles	La recherche de parasites est à prescrire selon la suspicion clinique, typiquement en présence de diarrhées persistantes depuis plus de 7 jours ou de facteurs de risque (ex: retour de voyage, consommation d'eau non traitée)^[5]^[19]^[20].
Leucocytes fécaux	Les leucocytes fécaux orientent vers une étiologie infectieuse inflammatoire^[5].

Imageries

Certaines imageries peuvent clarifier le diagnostic ou guider la conduite clinique.

La radiographie de l'abdomen est un choix adéquat d'investigation initiale s'il y a une suspicion d'iléus, de mégacôlon, de perforation intestinale ou de subocclusion^[19].
La tomodensitométrie abdominale est le test de référence pour exclure les pathologies intra-abdominales graves qui se présentent avec diarrhées et douleurs abdominales (ex: ischémie mésentérique, iléite, colite, appendicite, diverticulite, etc.)^[4]^[19]. Le protocole d'injection de produit de contraste varie en fonction de la cause suspectée.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges à surveiller sont ^[6]^[21]^[22]^[4]^[23] :

la consommation d'antibiotique depuis moins de 3 mois^{[note 28]}
une hospitalisation active ou récente (< 2 à 3 mois)^{[note 28]}
un antécédent d'infection à C. difficile (risque de récidive)
un antécédent de maladie inflammatoire de l'intestin^{[note 29]}
les personnes âgées, les enfants et les femmes enceintes^{[note 30]}
l'immunosuppression^{[note 24]}^[4]
tout signe ou symptôme de déshydratation ou de choc hypovolémique^{[note 31]}
des désordres électrolytiques
la cessation subite du transit après des diarrhées sévères^{[note 32]}
l'absence de péristaltisme^{[note 33]}
une distension abdominale importante^{[note 33]}
les signes de péritonisme^{[note 34]}
une douleur abdominale sévère^{[note 34]}
l'IRC pré-existante^{[note 35]}
la prise d'IECA, d'ARA et d'AINS^{[note 35]}
l'oligurie ou l'anurie^{[note 36]}.

Approche clinique

Diarrhée inflammatoire vs non inflammatoire

Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non inflammatoire^[5].

Les diarrhées inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (parfois aussi appelée colite infectieuse). Sa présentation est typiquement celle de fièvre avec des selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée, les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation^[17].

La variante non inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée. Ce mécanisme explique le tableau de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse), sans fièvre ni saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques et/ou une hypovolémie.

Caractéristiques de la diarrhée inflammatoire vs non inflammatoire^[5]^[24]^[25]
Caractéristiques	Inflammatoire	Non inflammatoire
Site d’infection	Côlon	Grêle
Mécanisme	Envahissement de la muqueuse, relâche de cytotoxines et inflammation. La réponse inflammatoire et la destruction de la muqueuse accentue le déséquilibre entre absorption et sécrétion.	Attachement sur la bordure en brosse et relâche de toxines. Celles-ci augmentent subséquemment la sécrétion d'électrolytes à travers l'entérocyte par l'intermédiaire de messagers intracellulaires (ex. AMP cyclique).
Analyse de selles	Présence de leucocytes fécaux	Absence de leucocytes fécaux
Tableau clinique	Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus. Symptômes systémiques.	Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante. Généralement afébrile.
Complications	Désordres électrolytiques Hémorragie, ischémie colique Iléus, mégacôlon (surtout avec C. difficile) Perforation (rare)	Désordres électrolytiques Déshydratation sévère
Étiologies principales	Bactérienne : Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli O157:H7, C. difficile, Mycobactéries Virale : CMV (surtout chez les patients immunosupprimés) Parasitaire : Entamoeba histiolytica	Bactérienne : Bacillus cereus, Clostridium perfringens, S. aureus, E. coli ETEC, Vibrio cholera Virale : Adénovirus, Norovirus, Rotavirus Parasitaire : Giardia, Cryptosporidium

Pathogènes probables en fonction des symptômes majeurs

**Pathogènes probables en fonction chez les adultes** ^[26]^[27]^[28]
Symptôme majeur	Agents pathogènes probables	Période d'incubation moyenne	Sources alimentaires classiques et indices épidémiologiques
Vomissement	S. aureus	1 à 6 heures	Aliments préparés (par exemple salades, produits laitiers, viande)
	B. cereus	1 à 6 heures	Riz, viande
	Norovirus	24 à 48 heures	Coquillages, plats préparés, salades, sandwichs, fruits Éclosions dans les restaurants, les établissements de soins de santé, les écoles et garderies, les bateaux de croisière, les militaires.
Diarrhée liquide	C. perfringens	8 à 16 heures	Viandes, volailles, sauces
	E. coli entérotoxinogène	1 à 3 jours	Aliments ou eau contaminés par des matières fécales Voyager dans des contextes aux ressources limitées
	Virus entériques	10 à 72 heures	Aliments ou eau contaminés par des matières fécales
	C. parvum	2 à 28 jours	Légumes, fruits, lait non pasteurisé, eau Garderies Piscines et sources d'eau récréatives Exposition aux animaux Diarrhée chronique dans une infection avancée par le VIH
	C. cayetanensis	1 à 11 jours	Baies importées, basilic
	Autres virus entériques (rotavirus, adénovirus entériques, astrovirus, sapovirus)	10 à 72 heures	Aliments ou eau contaminés par des matières fécales Garderies Gastroentérite chez les enfants Adultes immunodéprimés
	Giardia lamblia	7 à 14 jours	Aliments ou eau contaminés par des matières fécales Garderies Piscines Voyages, randonnées pédestres, camping (surtout lorsqu'il y a contact avec l'eau dans laquelle résident les castors)
	Listeria monocytogènes	1 jour (gastro-entérite)	Viandes transformées/charcuteries, hot-dogs, fromages à pâte molle, pâtés et fruits À risque: grossesse, état immunodéprimé, âge extrême
	C. difficile	N / A	Utilisation d'antibiotiques Hospitalisation Chimiothérapie anticancéreuse Suppression de l'acide gastrique Maladie inflammatoire de l'intestin
Diarrhée inflammatoire	Campylobacter spp.	2 à 5 jours	Volaille, lait cru, eau Voyager dans des contextes aux ressources limitées Contact animal (jeunes chiots ou chatons, contact professionnel)
	Salmonella non typhoïde	1 à 3 jours	Oeufs, volaille, viande, lait ou jus non pasteurisés, produits frais Contact avec les animaux (zoos pour enfants, reptiles, volailles vivantes, autres animaux de compagnie) Voyager dans des contextes aux ressources limitées
	E. coli producteur de shigatoxines	1 à 8 jours	Boeuf haché, lait et jus non pasteurisés, crudités, eau Garderies Maisons de retraite Âge extrême
	Shigella spp.	1 à 3 jours	Contamination fécale des aliments et de l'eau Garderies Conditions de vie surpeuplées Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Voyage dans des contextes aux ressources limitées
	V. parahémolytique	2 à 48 heures	Coquillages crus
	Yersinia spp.	4 à 6 jours	Porc ou produits à base de porc, eau non traitée Anomalies du métabolisme du fer (par exemple, cirrhose, hémochromatose, thalassémie) Transfusion sanguine
	Entamoeba histolytica	1 à 3 semaines	Aliments ou eau contaminés par des matières fécales Voyages dans des contextes aux ressources limitées Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

Traitement

Traitement de support

Peu importe l'étiologie, la base du traitement des diarrhées repose sur la réplétion adéquate en eau et électrolytes, idéalement à domicile et par voie orale lorsque tolérée. De nombreuses solutions de réhydratation orale sont disponibles sur le marché. L'alimentation doit être reprise sans restriction dès que le patient est réhydraté et capable de manger. L'hospitalisation est requise si le patient est gravement déshydraté, incapable de boire ou présente des complications.

Certains médicaments aggravent la déshydratation ou augmentent le risque de complications et leur arrêt devrait être considéré le temps que les diarrhées cessent, notamment les diurétiques, les IECA/ARA, les AINS et la metformine.

Certains médicaments peuvent être utilisés au besoin pour réduire la fréquence et augmenter la consistance des selles (voir tableau).

Principaux agents utilisés en diarrhées aiguës^[4]^[6]^[29]
Médicaments	Médicaments	Mécanisme d'action	Particularités
Agents anti-motilité	Lopéramide (Imodium) Diphénoxylate (Lomotil)	Les agents anti-motilité ralentissent le transit intestinal grâce à leur liaison aux récepteurs μ-opioïdes du système digestif.	Ces agents sont contre-indiqués en cas de diarrhées d'allure inflammatoires (fièvre, diarrhées sanglantes, douleur abdominale, durée ≥ 7 jours), le ralentissement du transit intestinal prolonge l'exposition du tube digestif aux pathogènes, ce qui retarde la guérison et accroit le risque de mégacôlon^[24]^[20].
Agent anti-sécrétoire	Salicylate de bismuth (Pepto-Bismol)	Le mécanisme du salicylate de bismuth est mal compris, mais ce dernier pourrait exercer des effets anti-inflammatoires, anti-sécrétoires et anti-infectieux.	Le salicylate de bismuth est une alternative sécuritaire chez les patients avec la dysenterie ou des diarrhées inflammatoires, mais son efficacité pour réduire la diarrhée est moindre que pour le lopéramide^[4]^[5]. Les contre-indications sont l'allergie à l'aspirine, la grossesse, une colite à CMV, une infection au VIH avancée et l'utilisation d'anticoagulants, d'autres salicylates, de méthotrexate, de doxycycline ou de probénécide^[4].

Cesser l'agent causal

Une proportion significative de diarrhée peut être causée par des médicaments ou des aliments. Conséquemment, il peut être approprié de cesser les médicaments, tout en considérant la raison pour laquelle le médicament a été introduit (on doit considérer le risque vs le bénéfice de l'arrêt du médicament). Les agents causaux potentiels à cesser si possible sont :

les grands classiques :
- les antibiotiques
- les laxatifs et prokinétiques
- les IPP (colite microscopique)
- la metformine
- la colchicine
l'immunothérapie (cause à ne pas manquer, de plus en plus fréquente avec l'avènement de ces thérapies)
les statines
les IECA
la chimiothérapie
la radiothérapie (colite radique)
les AINS
les ISRS
le magnésium
la vitamine C
le café, l'alcool, les boissons gazeuses, le lactose, le sorbitol, le fructose, le xylitol et le glutamate monosodique.

Antibiothérapie empirique

Les patients atteints de diarrhées dont l'étiologie est probablement virale ou secondaire à une intoxication alimentaire ne nécessitent pas d'investigation, ni de traitements autres que le traitement de support.

En cas de diarrhée prolongée, nosocomiale, d'allure bactérienne ou chez un patient en retour de voyage, âgé de plus de 65 ans ou immunosupprimé, les investigations appropriées doivent être effectuées et une antibiothérapie empirique peut être débutée en attendant les résultats des cultures de selles^[5]^[16].

Les quinolones (ex. ciprofloxacine 500 mg PO BID) sont les plus souvent prescrites. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500 mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle^[5]^[20].

Il existe deux exceptions notables à l’antibiothérapie empirique :

E. coli O157:H7 : l'antibiothérapie est associée à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (SHU) et est donc à éviter^[5]
C. difficile : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO^[21].

Suivi

Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes. Une diarrhée aiguë non inflammatoire qui persiste plus de 7 jours évoque la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessite des investigations et des traitements appropriés^[5].

Certains pathogènes causant des diarrhées doivent être déclarées aux autorités de santé publique. Au Québec, il s’agit de^[30] :

Vibrio cholera
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
le syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à E. coli producteur de shigatoxines
toute éclosion de gastro-entérite d'étiologie indéterminée.

Complications

Les principales complications en lien avec les diarrhées aiguës sont^[4]^[23]^[31]:

la déshydratation et l'hypovolémie
les désordres électrolytiques (hyponatrémie, hypernatrémie, hypokaliémie)
l'insuffisance rénale aiguë
le mégacôlon toxique^{[note 37]}
l'iléus
l'ischémie intestinale
la perforation intestinale.

Notes

↑ Les bactéries sont la 2e cause de diarrhées infectieuses après les virus et la 1ère cause de diarrhées du voyageur.
↑ Tous les médicaments devraient être revus. Ceux introduits récemment sont les plus susceptibles d'être incriminés.
↑ En raison de leurs effets indésirables ou d'une infection à C. difficile
↑ Effets indésirables ou cause de colite microscopique
↑ Effets indésirables ou cause de colite microscopique
↑ Il peut s'agir de la présentation initiale d'une pathologie chronique non diagnostiquée ou d'une exacerbation d'une maladie connue.
↑ Campylobacter jejuni, E. coli O157H7, Shigella, Giardia lamblia
↑ Dans les pays tropicaux, penser à Enthamoeba histolityca. Sinon, les plus fréquents sont E.coli entérotoxinogène, Campylobacter jejuni, Salmonella et Shigella.
↑ Rotavirus, Shigella, Cryptosporidium, Giardia
↑ Clostridium difficile, rotavirus, norovirus
↑ Norovirus, rotavirus
↑ Oriente vers une étiologie infectieuse, le plus souvent viral
↑ Facteur de risque présent dans 90 % des cas de C. difficile.
↑ Salmonella non typhi
↑ Salmonelle non typhi, Campylobacter jejuni
↑ Salmonelle non typhi
↑ Salmonelle non typhi, E. coli O157H7, Campylobacter jejuni
↑ E. coli O157H7
↑ Yersinia enterocolitica
↑ Vibrio vulnificus, V. parahemolyticus, V. cholera
↑ Bacillus cereus
↑ Listeria monocytogenes
↑ Salmonella
↑ ^24,0 et ^24,1 Infections parasitaires, mycobactériennes, CMV, Salmonella, Listeria monocytogenes, Cryptosporidium, Isospora.
↑ Devrait faire évoquer le diagnostic différentiel d'exacerbation de leur maladie de base. De plus, les patients avec MII sont plus à risque d'une évolution défavorable de leur diarrhée si la cause s'avère infectieuse.
↑ Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpès simplex
↑ Salmonella, Shigella, Campylobacter, Shiga toxin–producing E. coli, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia
↑ ^28,0 et ^28,1 Infection à C.difficile
↑ Considérer une exacerbation
↑ Patients à risque de complications
↑ HTO, tachycardie, hypotension artérielle, muqueuses sèches, persistance du pli cutané, altération de l'état de conscience, diminution des apports PO
↑ Penser notamment au mégâcolon toxique
↑ ^33,0 et ^33,1 Iléus
↑ ^34,0 et ^34,1 Suspecter un processus abdominal aigu
↑ ^35,0 et ^35,1 Risque de détérioration de la fonction rénale
↑ Signe de déshydratation sévère ou d'insuffisance rénale aiguë
↑ Le risque de mégacôlon toxique est augmenté lors des infections à C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157 entérohémorragique ou entéro-agrégatif et avec la prise d'agents anti-motilité.

Références

Cette page a été modifiée ou créée le 2023/02/16 à partir de Diarrhea (1137918412), écrite par les contributeurs de Wikipedia (en) et partagée sous la licence CC-BY-SA 4.0 international. Le contenu original est disponible à https://en.wikipedia.org/wiki/Diarrhea.

↑ (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur Dynamed (consulté le 18 décembre 2022)
↑ ^2,0 ^2,1 et ^2,2 (en) « Diarrhoeal disease », sur www.who.int (consulté le 16 février 2023)
↑ ^3,0 et ^3,1 Valerie Nemeth, Hassam Zulfiqar et Nicholas Pfleghaar, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 28846339, lire en ligne)
↑ ^4,00 ^4,01 ^4,02 ^4,03 ^4,04 ^4,05 ^4,06 ^4,07 ^4,08 ^4,09 ^4,10 et ^4,11 (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur Dynamed (consulté le 18 décembre 2022)
↑ ^5,00 ^5,01 ^5,02 ^5,03 ^5,04 ^5,05 ^5,06 ^5,07 ^5,08 ^5,09 ^5,10 ^5,11 ^5,12 ^5,13 et ^5,14 (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur American Family Physician, 1^er février 2014
↑ ^6,0 ^6,1 ^6,2 ^6,3 ^6,4 ^6,5 et ^6,6 Luc Lanthier, Guide pratique de médecine interne, Sherbrooke, Éditions Formed inc, mai 2018, pages 7-11
↑ « Mortality and Burden of Disease Estimates for WHO Member States in 2004 » [xls], World Health Organization
↑ Kasper, Dennis L.,, Fauci, Anthony S., 1940-, Hauser, Stephen L., et Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-, Harrison's principles of internal medicine. (ISBN 978-0-07-180215-4, 0-07-180215-0 et 978-0-07-180213-0, OCLC 893557976, lire en ligne)
↑ ^9,0 et ^9,1 (en) Seth Sweetser, « Evaluating the Patient With Diarrhea: A Case-Based Approach », Mayo Clinic Proceedings, vol. 87, n^o 6,‎ 1^er juin 2012, p. 596–602 (ISSN 0025-6196 et 1942-5546, PMID 22677080, Central PMCID PMC3538472, DOI 10.1016/j.mayocp.2012.02.015, lire en ligne)
↑ (en) Lawrence R. Schiller, Darrell S. Pardi et Joseph H. Sellin, « Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management », Clinical Gastroenterology and Hepatology, vol. 15, n^o 2,‎ 1^er février 2017, p. 182–193.e3 (ISSN 1542-3565 et 1542-7714, PMID 27496381, DOI 10.1016/j.cgh.2016.07.028, lire en ligne)
↑ (en) « Foodborne Illnesses », sur Dynamed (consulté le 19 décembre 2022)
↑ ^12,0 ^12,1 et ^12,2 « The Basics of Diarrhea » [archive du 11 mars 2011], Webmd.com, 17 février 2011
↑ ^13,0 ^13,1 ^13,2 et ^13,3 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées MoonZhang2015
↑ ^14,0 ^14,1 ^14,2 ^14,3 et ^14,4 (en) « Diarrhea », Wikipedia,‎ 7 février 2023 (lire en ligne)
↑ « Evaluating the patient with diarrhea: a case-based approach », Mayo Clinic Proceedings, vol. 87, n^o 6,‎ juin 2012, p. 596–602 (PMID 22677080, Central PMCID 3538472, DOI 10.1016/j.mayocp.2012.02.015)
↑ ^16,0 et ^16,1 Noel Dunn et Chika N. Okafor, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 29083755, lire en ligne)
↑ ^17,0 et ^17,1 Samy A. Azer et Faiz Tuma, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 31335045, lire en ligne)
↑ Maria Chiejina et Hrishikesh Samant, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 29262044, lire en ligne)
↑ ^19,0 ^19,1 ^19,2 ^19,3 ^19,4 ^19,5 ^19,6 et ^19,7 (en) Nicholas E. Kman; Howard A. Werman; Sarah M. Greenberger, Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, McGraw Hill, 2022, p. Chapitre 73: Disorders Presenting Primarily With Diarrhea
↑ ^20,0 ^20,1 et ^20,2 Poitras, Pierre., L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique, Presses de l'Université de Montréal, 2016 (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 2-7606-3627-5, OCLC 954427955, lire en ligne)
↑ ^21,0 et ^21,1 « TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE OU DE LA COLITE ASSOCIÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE », sur INESSS, juin 2017
↑ (en) « Clostridioides (Clostridium) difficile Infection in Adults », sur Dynamed (consulté le 20 décembre 2022)
↑ ^23,0 et ^23,1 (en) Tinsley Randolph Harrison, Harrison's principles of internal medicine, New-York, McGraw-Hill Education, 2018, p. Chapitre 128 : Acute Infectious Diarrheal Diseases and Bacterial Food Poisoning
↑ ^24,0 et ^24,1 Hossein Akhondi et Kari A. Simonsen, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 31869107, lire en ligne)
↑ (en) Shafarenka & Tofighi, Toronto Notes 2019, G15
↑ « C. difficile (Clostridium difficile) », sur sante canada (consulté en 28 decembre2023)
↑ « Diarrhées aiguës infectieuses », sur National Library of médicine (Central PMCID 17329074, DOI 10.1016/j.lpm.2006.11.023, consulté en 28decembre2023)
↑ Dr Faïza AJANA, Lille (fajana@ch-tourcoing.fr) Dr Laurence BARIL, Paris (laurencebaril1@gmail.com) Dr Pascal DEL GIUDICE, Fréjus - Saint-Raphaël (delgiudice-p@chi-fsr.fr) Dr Michel DEVELOUX, Paris (micheldeveloux@yahoo.fr) Pr Loïc EPELBOIN, Cayenne (epelboincrh@hotmail.fr) Pr Jean-François FAUCHER, Limoges (jean-francois.faucher@unilim.fr) Pr Stéphane JAURÉGUIBERRY, Paris (stephane.jaureguiberry@aphp.fr) Pr Eric PICHARD, Paris (eric.pichard.univ@gmail.com) Dr Thierry PISTONE, Bordeaux (thierry.pistone@chu-bordeaux.fr) Pr Christophe RAPP, Paris (rappchristophe5@gmail.com) Dr Yves-Marie VANDAMME, Angers (ymvandamme@chu-angers.fr) Dr Nicolas VIGNIER, Cayenne, Maladies infectieuses tropicales, 2022, 1029 p. (lire en ligne)
↑ Pierre Beaulieu, Précis de pharmacologie du fondamental à la clinique, Les presses de l'université de Montréal, 2010, p. Chapitre 18: Pharmacologie en gastroentérologie
↑ « Démarche pour les médecins - Maladies à déclaration obligatoire (MADO) et signalements en santé publique - Professionnels de la santé - MSSS », sur www.msss.gouv.qc.ca (consulté le 19 mai 2020)
↑ (en) Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e, New York, McGraw Hill, p. Chapter 355: The Spondyloarthritides

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.

[10] Les bactéries sont la 2e cause de diarrhées infectieuses après les virus et la 1ère cause de diarrhées du voyageur.

[11] Tous les médicaments devraient être revus. Ceux introduits récemment sont les plus susceptibles d'être incriminés.

[12] En raison de leurs effets indésirables ou d'une infection à C. difficile

[13] Effets indésirables ou cause de colite microscopique

[14] Effets indésirables ou cause de colite microscopique

[17] Il peut s'agir de la présentation initiale d'une pathologie chronique non diagnostiquée ou d'une exacerbation d'une maladie connue.

[24] Campylobacter jejuni, E. coli O157H7, Shigella, Giardia lamblia

[25] Dans les pays tropicaux, penser à Enthamoeba histolityca. Sinon, les plus fréquents sont E.coli entérotoxinogène, Campylobacter jejuni, Salmonella et Shigella.

[26] Rotavirus, Shigella, Cryptosporidium, Giardia

[27] Clostridium difficile, rotavirus, norovirus

[28] Norovirus, rotavirus

[29] Oriente vers une étiologie infectieuse, le plus souvent viral

[30] Facteur de risque présent dans 90 % des cas de C. difficile.

[31] Salmonella non typhi

[32] Salmonelle non typhi, Campylobacter jejuni

[33] Salmonelle non typhi

[34] Salmonelle non typhi, E. coli O157H7, Campylobacter jejuni

[35] E. coli O157H7

[36] Yersinia enterocolitica

[37] Vibrio vulnificus, V. parahemolyticus, V. cholera

[38] Bacillus cereus

[39] Listeria monocytogenes

[40] Salmonella

[:0-41] 24,0 et ^24,1 Infections parasitaires, mycobactériennes, CMV, Salmonella, Listeria monocytogenes, Cryptosporidium, Isospora.

[42] Devrait faire évoquer le diagnostic différentiel d'exacerbation de leur maladie de base. De plus, les patients avec MII sont plus à risque d'une évolution défavorable de leur diarrhée si la cause s'avère infectieuse.

[44] Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpès simplex

[46] Salmonella, Shigella, Campylobacter, Shiga toxin–producing E. coli, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia

[:1-51] 28,0 et ^28,1 Infection à C.difficile

[52] Considérer une exacerbation

[53] Patients à risque de complications

[54] HTO, tachycardie, hypotension artérielle, muqueuses sèches, persistance du pli cutané, altération de l'état de conscience, diminution des apports PO

[55] Penser notamment au mégâcolon toxique

[:2-56] 33,0 et ^33,1 Iléus

[:4-57] 34,0 et ^34,1 Suspecter un processus abdominal aigu

[:3-58] 35,0 et ^35,1 Risque de détérioration de la fonction rénale

[59] Signe de déshydratation sévère ou d'insuffisance rénale aiguë

[68] Le risque de mégacôlon toxique est augmenté lors des infections à C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157 entérohémorragique ou entéro-agrégatif et avec la prise d'agents anti-motilité.

[1] (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur Dynamed (consulté le 18 décembre 2022)

[:10-2] 2,0 ^2,1 et ^2,2 (en) « Diarrhoeal disease », sur www.who.int (consulté le 16 février 2023)

[:0-3] 3,0 et ^3,1 Valerie Nemeth, Hassam Zulfiqar et Nicholas Pfleghaar, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 28846339, lire en ligne)

[:11-4] 4,00 ^4,01 ^4,02 ^4,03 ^4,04 ^4,05 ^4,06 ^4,07 ^4,08 ^4,09 ^4,10 et ^4,11 (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur Dynamed (consulté le 18 décembre 2022)

[:1-5] 5,00 ^5,01 ^5,02 ^5,03 ^5,04 ^5,05 ^5,06 ^5,07 ^5,08 ^5,09 ^5,10 ^5,11 ^5,12 ^5,13 et ^5,14 (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur American Family Physician, 1^er février 2014

[:8-6] 6,0 ^6,1 ^6,2 ^6,3 ^6,4 ^6,5 et ^6,6 Luc Lanthier, Guide pratique de médecine interne, Sherbrooke, Éditions Formed inc, mai 2018, pages 7-11

[7] « Mortality and Burden of Disease Estimates for WHO Member States in 2004 » [xls], World Health Organization

[:7-8] Kasper, Dennis L.,, Fauci, Anthony S., 1940-, Hauser, Stephen L., et Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-, Harrison's principles of internal medicine. (ISBN 978-0-07-180215-4, 0-07-180215-0 et 978-0-07-180213-0, OCLC 893557976, lire en ligne)

[:9-9] 9,0 et ^9,1 (en) Seth Sweetser, « Evaluating the Patient With Diarrhea: A Case-Based Approach », Mayo Clinic Proceedings, vol. 87, n^o 6,‎ 1^er juin 2012, p. 596–602 (ISSN 0025-6196 et 1942-5546, PMID 22677080, Central PMCID PMC3538472, DOI 10.1016/j.mayocp.2012.02.015, lire en ligne)

[15] (en) Lawrence R. Schiller, Darrell S. Pardi et Joseph H. Sellin, « Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management », Clinical Gastroenterology and Hepatology, vol. 15, n^o 2,‎ 1^er février 2017, p. 182–193.e3 (ISSN 1542-3565 et 1542-7714, PMID 27496381, DOI 10.1016/j.cgh.2016.07.028, lire en ligne)

[16] (en) « Foodborne Illnesses », sur Dynamed (consulté le 19 décembre 2022)

[webmd.com-18] 12,0 ^12,1 et ^12,2 « The Basics of Diarrhea » [archive du 11 mars 2011], Webmd.com, 17 février 2011

[MoonZhang2015-19] 13,0 ^13,1 ^13,2 et ^13,3 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées MoonZhang2015

[:15-20] 14,0 ^14,1 ^14,2 ^14,3 et ^14,4 (en) « Diarrhea », Wikipedia,‎ 7 février 2023 (lire en ligne)

[21] « Evaluating the patient with diarrhea: a case-based approach », Mayo Clinic Proceedings, vol. 87, n^o 6,‎ juin 2012, p. 596–602 (PMID 22677080, Central PMCID 3538472, DOI 10.1016/j.mayocp.2012.02.015)

[:5-22] 16,0 et ^16,1 Noel Dunn et Chika N. Okafor, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 29083755, lire en ligne)

[:4-23] 17,0 et ^17,1 Samy A. Azer et Faiz Tuma, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 31335045, lire en ligne)

[43] Maria Chiejina et Hrishikesh Samant, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 29262044, lire en ligne)

[:12-45] 19,0 ^19,1 ^19,2 ^19,3 ^19,4 ^19,5 ^19,6 et ^19,7 (en) Nicholas E. Kman; Howard A. Werman; Sarah M. Greenberger, Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, McGraw Hill, 2022, p. Chapitre 73: Disorders Presenting Primarily With Diarrhea

[:13-47] 20,0 ^20,1 et ^20,2 Poitras, Pierre., L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique, Presses de l'Université de Montréal, 2016 (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 2-7606-3627-5, OCLC 954427955, lire en ligne)

[:3-48] 21,0 et ^21,1 « TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE OU DE LA COLITE ASSOCIÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE », sur INESSS, juin 2017

[49] (en) « Clostridioides (Clostridium) difficile Infection in Adults », sur Dynamed (consulté le 20 décembre 2022)

[:14-50] 23,0 et ^23,1 (en) Tinsley Randolph Harrison, Harrison's principles of internal medicine, New-York, McGraw-Hill Education, 2018, p. Chapitre 128 : Acute Infectious Diarrheal Diseases and Bacterial Food Poisoning

[:2-60] 24,0 et ^24,1 Hossein Akhondi et Kari A. Simonsen, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 31869107, lire en ligne)

[:6-61] (en) Shafarenka & Tofighi, Toronto Notes 2019, G15

[62] « C. difficile (Clostridium difficile) », sur sante canada (consulté en 28 decembre2023)

[63] « Diarrhées aiguës infectieuses », sur National Library of médicine (Central PMCID 17329074, DOI 10.1016/j.lpm.2006.11.023, consulté en 28decembre2023)

[64] Dr Faïza AJANA, Lille (fajana@ch-tourcoing.fr) Dr Laurence BARIL, Paris (laurencebaril1@gmail.com) Dr Pascal DEL GIUDICE, Fréjus - Saint-Raphaël (delgiudice-p@chi-fsr.fr) Dr Michel DEVELOUX, Paris (micheldeveloux@yahoo.fr) Pr Loïc EPELBOIN, Cayenne (epelboincrh@hotmail.fr) Pr Jean-François FAUCHER, Limoges (jean-francois.faucher@unilim.fr) Pr Stéphane JAURÉGUIBERRY, Paris (stephane.jaureguiberry@aphp.fr) Pr Eric PICHARD, Paris (eric.pichard.univ@gmail.com) Dr Thierry PISTONE, Bordeaux (thierry.pistone@chu-bordeaux.fr) Pr Christophe RAPP, Paris (rappchristophe5@gmail.com) Dr Yves-Marie VANDAMME, Angers (ymvandamme@chu-angers.fr) Dr Nicolas VIGNIER, Cayenne, Maladies infectieuses tropicales, 2022, 1029 p. (lire en ligne)

[65] Pierre Beaulieu, Précis de pharmacologie du fondamental à la clinique, Les presses de l'université de Montréal, 2010, p. Chapitre 18: Pharmacologie en gastroentérologie

[66] « Démarche pour les médecins - Maladies à déclaration obligatoire (MADO) et signalements en santé publique - Professionnels de la santé - MSSS », sur www.msss.gouv.qc.ca (consulté le 19 mai 2020)

[67] (en) Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e, New York, McGraw Hill, p. Chapter 355: The Spondyloarthritides

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[note 1]

[note 2]

[note 3]

[note 4]

[note 5]

[10]

[11]

[note 6]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[note 7]

[note 8]

[note 9]

[note 10]

[note 11]

[note 12]

[note 13]

[note 14]

[note 15]

[note 16]

[note 17]

[note 18]

[note 19]

[note 20]

[note 21]

[note 22]

[note 23]

[note 24]

[note 25]

[18]

[note 26]

[19]

[note 27]

[20]

[21]

[22]

[23]

[note 28]

[note 29]

[note 30]

[note 31]

[note 32]

[note 33]

[note 34]

[note 35]

[note 36]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[note 37]