Mégacôlon toxique

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Mégacôlon toxique
Maladie
Toxic Megacolon in Ulcerative Colitis.jpg
Radiographie d'un mégacôlon toxique dans la colite ulcéreuse
Caractéristiques
Signes Hypotension , Tachycardie , Tachypnée , Sensibilité abdominale, Choc septique, Fièvre , Abdomen distendu, Diminution des bruits abdominaux, Douleur à la percussion abdominale, Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Choc hypovolémique non-hémorragique, Défense abdominale
Symptômes
Vomissements, Nausées, Fièvre , Altération de l'état de conscience , Distension abdominale , Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Diarrhée , Rectorragies , Perte de poids
Diagnostic différentiel
Maladie de Chagas, Fécalome, Appendicite, Volvulus du sigmoïde, Syndrome d'Ogilvie, Maladie de Crohn, Obstruction de l'intestin grêle, Dysmotilité gastro-intestinale diffuse, Sténose anastomotique, Maladie de Hirschsprung, Diverticulite colique aiguë, Colite ulcéreuse fulminante, Mégacolon acquis, Volvulus du cæcum, Cancer du rectum, Colites, Colite à cytomegalovirus, Sténose diverticulaire, Obstruction du colon
Informations
Terme anglais Toxic megacolon
Wikidata ID Q588321
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Infectiologie, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs

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Le mégacôlon toxique est une complication rare, mais potentiellement mortelle, de l'inflammation du côlon. C'est une dilatation non obstructive du côlon, qui peut être totale ou segmentaire, généralement associée à une toxicité systémique.[1][2]

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'incidence du mégacôlon toxique dans la population générale est inconnue. Le mégacôlon toxique peut survenir chez les hommes et les femmes de tous âges.

Néanmoins, les personnes les plus à risque sont celles qui souffrent d'une maladie inflammatoire de l'intestin, particulièrement au stade précoce de la maladie.[1] La présence de mégacôlon toxique au début de la maladie est plus souvent observée dans la maladie de Crohn, avant le développement de lésions fibreuses : une fois la fibrose sévère installée, le côlon ne peut pas se dilater.[3][4] Cependant, l'incidence chez les personnes atteintes d'une maladie inflammatoire de l'intestin a fait l'objet d'études et les résultats sont quelque peu contradictoires : certaines études montrent une incidence plus élevée chez les patients atteints de colite ulcéreuse (8 à 10 % contre 2,3 % pour les patients atteints de la maladie de Crohn), tandis que d'autres montrent une incidence plus élevée dans la maladie de Crohn (1 à 2,5 % contre 4,4 à 6,3 %). [5][2][3][6]

Au cours des dernières années, le nombre de cas de mégacôlon toxique liés à la colite à Clostridium difficile a augmenté. Avant 1990, l'augmentation se situait entre 0,4 % et 3 %, alors qu'après 1990 elle était de 4,3 %, proportionnellement à sa prévalence des patients hospitalisés.[4][7][8][9][6] L'infection à C. difficile peut être asymptomatique ou entraîner une maladie grave avec mégacôlon toxique.[10][11][12]

2 Étiologies[modifier | w]

Le mégacôlon toxique peut être une complication potentielle de toute colite infectieuse pathogène. Les causes courantes incluent : [2][13][6]

3 Physiopathologie[modifier | w]

La pathogenèse du mégacôlon toxique n'est pas entièrement connue. Néanmoins, l'un des mécanismes possibles proposés suggère que l'inflammation de la muqueuse initie le processus. Ce processus libère des médiateurs inflammatoires, des produits bactériens et augmente la production d'oxyde nitrique synthase inductible (iNOS), qui à son tour augmente l'oxyde nitrique (NO) et provoque ainsi une dilatation du côlon. Une étude a montré que les patients atteints de mégacôlon toxique présentaient en effet des niveaux significativement élevés d'iNOS dans la muscularis propria, ce qui pourrait soutenir ce mécanisme proposé.[14] De plus, le mégacôlon toxique conduit à une inflammation du muscle lisse du côlon, ce qui provoque sa paralysie et éventuellement une dilatation.[15][6]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs pouvant précipiter l'apparition d'un mégacôlon toxique comprennent les suivants, mais ne sont pas limités à ceux-ci [4][6]:

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Voici quelques éléments à rechercher au questionnaire pouvant orienter vers un diagnostic de mégacôlon toxique : [6][2]

Il est aussi pertinent de questionner la prise de stéroïdes, car ceux-ci peuvent masquer le tableau complet du mégacôlon toxique[note 1][2][6][4].

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Voici des éléments pouvant être retrouvés à l'examen physique en présence d'un mégacôlon toxique : [4][8][2]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoire[modifier | w]

Les analyses de laboratoires incluent généralement les éléments suivants : [6][16]

Les patients qui présentent une diarrhée sévère et une perte de volume peuvent présenter les signes de laboratoire suivants, indiquant un mauvais pronostic : [2][6][16]

5.2 Imagerie[modifier | w]

Modalité Commentaire
Radiographie abdominale simple La radiographie abdominale simple reste la modalité la plus fréquemment utilisée. On peut observer :
TDM abdominale C+
Échographie abdominale
  • L'échographie abdominale est peu utile pour établir un diagnostic. [19][2][6]
Coloscopie
  • La coloscopie n'est pas nécessaire pour le diagnostic en plus d'être déconseillée en raison du risque élevé de perforation.[2][6]
Mégacôlon toxique à la tomodensitométrie : dilatation pathologique du colon (épaississement et rehaussement de la paroi colique, diamètre augmenté)

5.3 Histopathologie[modifier | w]

Le mégacôlon toxique partage avec la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn les caractéristiques grossières suivantes à l'histopathologie :

Cependant, la caractéristique du mégacôlon toxique est une inflammation transmurale aiguë du côlon avec nécrose et tissu de granulation, rempli de cellules inflammatoires, telles que les neutrophiles et les lymphocytes. Les fibres musculaires sont généralement raccourcies et arrondies avec des collections de cytoplasme éosinophile. [6]

Une caractéristique clé qui distingue le mégacôlon toxique du processus neuropathique est la présence de plexus sous-muqueux et myentérique dans le côlon.[4][6]

6 Diagnostic[modifier | w]

Les critères diagnostiques les plus couramment utilisés pour le mégacôlon toxique sont [1][2][6]:

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel du mégacôlon toxique comprend [20][2][21][6][16] :

8 Traitement[modifier | w]

8.1 Traitement médical[modifier | w]

Le traitement initial implique une thérapie de soutien et une prise en charge médicale visant à décompresser le côlon et à éviter une perforation. Cette approche réussit généralement chez environ la moitié des patients. Les patients doivent être admis à l'unité de soins intensifs en cas de détérioration inattendue. Au départ, la vérification de la formule sanguine complète, de la radiographie abdominale et des électrolytes doit avoir lieu aux douze heures. Lorsque des signes d'amélioration sont observés, la fréquence des examens d'imageries et des analyses de laboratoire peut être réduit à une fois par jour.

La prise en charge médicale inclue : [22][6][23]

  • l'arrêt des médicaments pouvant aggraver le mégacôlon (opioïdes, anticholinergiques, antidiarrhéique)
  • une perfusion IV pour assurer une hydratation adéquate
  • une correction des débalancements électrolytiques
  • le traitement de la cause sous-jacente
  • le repos intestinal (une sonde nasogastrique peut être insérée pour aider à décompresser l'estomac, mais elle ne décompresse pas le côlon)
  • une reprise graduelle de l'alimentation à mesure que l'état du patient s'améliore pour favoriser la guérison intestinale. [2][6]

8.1.1 Chez les patients atteints de colite ulcéreuse[modifier | w]

Les patients atteints de colite ulcéreuse doivent également recevoir des stéroïdes dès que possible. Généralement, la recommandation est [24]:

Des doses plus élevées n'ont pas montré de bénéfices significatifs.[24]

Plusieurs études ont démontré les bénéfices de l'utilisation de la cyclosporine et de l'infliximab chez les patients atteints de colite ulcéreuse. Toutefois, puisque ces études incluaient des patients présentant une colite fulminante plutôt qu'un mégacôlon toxique, ces médicament ne sont généralement pas recommandés dans le cadre du traitement d'un mégacôlon toxique.[2][6]

8.2 Traitement chirurgical[modifier | w]

Un chirurgien doit être impliqué dans les soins du patient dès le premier jour, au cas où une intervention serait nécessaire. Cette collaboration est essentielle car la perforation du côlon est corrélée à un pronostic plus défavorable et augmente le taux de mortalité de 3 à 5 fois. [5][22][6]

Le traitement chirurgical actuel de choix dans le mégacôlon toxique aigu est la colectomie subtotale avec iléostomie. Auparavant, deux méthodes chirurgicales supplémentaires étaient utilisées : la proctocolectomie totale et la méthode Turnbull. La méthode Turnbull était essentiellement une technique de décompression du côlon qui servait à préparer un patient à une colectomie. Cependant, des études ont démontré que cette méthode était associée à une augmentation des saignements et à un taux élevé de mortalité (71 %) comparativement à la colectomie subtotale avec iléostomie (8 %). Les études menées avec des patients traités par proctocolectomie totale ont démontré un taux de mortalité de 21 % .[5][2][6]

Le moment idéal de la chirurgie chez les patients présentant un mégacôlon toxique n'est toujours pas claire. En cas de perforation, de saignement ou de détérioration clinique, une intervention chirurgicale est inévitable. Néanmoins, certaines études concluent à des résultats favorables chez les patients pour lesquels une intervention chirurgicale est effectuée peu de temps après le diagnostic de mégacôlon toxique, tandis que d'autres études montrent une augmentation du taux de mortalité, en particulier chez les patients de plus de 65 ans. Il faut cependant évaluer le patient quotidiennement.[2][6]

9 Complications[modifier | w]

Si le mégacôlon toxique ne reçoit pas de traitement approprié, il présente un risque de rupture.

Ainsi, les complications graves suivantes justifient une intervention chirurgicale immédiate [6]:

D'autres complications peuvent également survenir [2][16]:

10 Évolution[modifier | w]

Pour les patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin, les taux de mortalité sont d'environ 0 à 2 %. Ceci est attribuable à une intervention précoce et à un meilleur traitement.[27] La perforation du côlon est corrélée à un pronostic plus défavorable et augmente le taux de mortalité de 3 à 5 fois. Bien qu'une intervention chirurgicale précoce tend à réduire le taux de mortalité, qui passerait de 22 % à 1,2 %, certaines études démontrent plutôt une augmentation de la mortalité, en particulier chez les patients âgés de plus de 65 ans. [6]

11 Prévention[modifier | w]

Bien que le mégacôlon toxique soit une maladie relativement rare, les patients devraient recevoir une éducation sur cette condition, en particulier ceux qui souffrent d'une maladie inflammatoire de l'intestin. Étant donné que ces patients ont un risque accru de développer un mégacôlon toxique, ils doivent comprendre les facteurs déclenchants et connaître les symptômes associés. Un diagnostic et un traitement précoces augmentent les chances de survie.[6]

12 Notes[modifier | w]

  1. Néanmoins, si le patient continue à avoir de la fièvre pendant 2 ou 3 jours tout en étant traité par stéroïdes, le clinicien doit envisager la possibilité d'une perforation intestinale.

13 Références[modifier | w]

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