Obstruction de l'intestin grêle

De Wikimedica
Aller à la navigation Aller à la recherche
Obstruction de l'intestin grêle
Maladie
Upright X-ray demonstrating small bowel obstruction.jpg
Radiographie abdominale démontrant une occlusion intestinale avec de multiples niveaux hydro-aériques
Caractéristiques
Signes Hernie, Rigidité, Hypotension , Tachycardie , Présence de cicatrices, Bruits intestinaux anormaux, Borborygmes, Sensibilité diffuse ou focale, Ressaut, Présence de masse, Fièvre , Distension abdominale , Défense abdominale
Symptômes
Vomissements, Nausées, Vomissements fécaloïdes, Ballonnements, Absence de passage de gaz et de selles, Douleur abdominale aiguë (approche clinique)
Diagnostic différentiel
Maladies inflammatoires intestinales, Iléus paralytique, Syndrome de pseudo-occlusion intestinale, Pullulation bactérienne, Pancréatite aiguë, Ischémie mésentérique aiguë, Gastro-entérite virale, Constipation (signe clinique)
Informations
Terme anglais Small bowel obstruction
Autres noms Occlusion intestinale, subocclusion, pseudo-obstruction
Spécialités Chirurgie générale, gastro-entérologie, médecine d'urgence

OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée par un comité éditorial


L'occlusion de l'intestin grêle est une urgence chirurgicale courante en raison d'un blocage mécanique de l'intestin. Les obstructions de l'intestin grêle peuvent être partielles ou complètes et peuvent être non étranglées ou étranglées. [1][2][3][4]

1 Épidémiologie[modifier | w]

On estime que plus de 300 000 laparotomies sont pratiquées chaque année aux États-Unis pour une occlusion de l'intestin grêle. L'intestin grêle comprend 80% des obstructions intestinales. Il y a une incidence similaire chez les hommes et les femmes. Il y a une incidence plus élevée avec l'âge et le nombre d'interventions intra-abdominales. [5][4]

Les obstructions de l'intestin grêle représentent 15% des consultations pour douleur abdominale. 30% des cas ont besoin de chirurgie et 7 à 42% sont étranglées. [6]

2 Étiologies[modifier | w]

L'étiologie la plus courante d'occlusion de l'intestin grêle est les adhérences post-chirurgicales, principalement après les chirurgies gastro-intestinales ou gynécologiques. Les néoplasies abdominales et les hernies incarcérées viennent, respectivement, en deuxième et troisième positions. D'autres étiologies courantes comprennent la maladie inflammatoire de l'intestin (maladie de Crohn), l'impaction des selles, les corps étrangers, les abcès intra-péritonéaux et le volvulus. Dans la population pédiatrique, les causes courantes comprennent l'atrésie congénitale, la sténose du pylore, d'autres anomalies congénitales et l'invagination. [7][4][6]

Étiologies en fonction de la localisation [6]
Extraluminales Intramurales Intraluminales
Adhérences Congénital : malrotation, duplication, kystes Cholélithiase
Hernies : externe ou interne Inflammatoire : Crohn, infection

(tuberculose, diverticulite, actinomycose)

Bézoard
Néoplasie : carcinomatose Néoplasie: primaire ou métastase Entérolithiase
Abcès Traumatiques : hématomes, sténose ischémique Corps étranger
Autres : invagination intestinale, endométriose, sténose radique, entéropathie radique

2.1 Occlusion post-opératoire précoce[modifier | w]

C'est une occlusion qui survient moins de 30 jours après l'opération. Elle représente 1-4% des cas et est causée par des adhérences. Il est important de la différencier de l'iléus post-opératoire. Dans l'occlusion post-opératoire, il y a un retour de transit avant les symptômes obstructifs, ce qui n'est pas le cas dans l'iléus. De plus, il n'y a pas d'air dans le côlon à l'imagerie.[6]

Si l'occlusion survient à la suite d'une chirurgie ouverte, un traitement conservateur est préconisé, alors que si c'est après une laparoscopie, il faut souvent retourner en salle d'opération car elle est fréquemment causée par une hernie interne.[6]

2.2 Occlusion maligne[modifier | w]

L'occlusion maligne est une occlusion de l'intestin grêle secondaire à une néoplasie. Elle survient dans 10-30% des néoplasies gastro-intestinales et 5-50% des néoplasies ovariennes. Qu'elle soit intra ou extraluminale, la néoplasie peut causer une occlusion ou une invagination. Elle peut aussi affecter le péristaltisme.[6]

L'occlusion maligne se manifeste souvent plus progressivement et la majorité sont des occlusions partielles. Elle peut également être multiétagée (s'il y a plusieurs implants de carcinomatose). La tomodensitométrie abdominale est l'examen de choix. Il est possible de procéder à une imagerie avec contraste pour la visualiser, soit une entéroclyse ou transit du grêle (détecte mieux les néoplasie intraluminales) ou la gorgée au graffin, qui est préférée au baryum dans ce cas-ci.[6]

On préfère un traitement conservateur, bien qu'une chirurgie (résection ou dérivation) est possible si le patient remplit certaines conditions :

  • bon statut de performance : absence de métastase à distance extensive, absence d’ascite incontrôlable, absence de radiothérapie abdominale, statut nutritionnel adéquat
  • néoplasie lentement progressive : cancer de l'estomac de bas grade, pseudomyxome, colorectal, cancer urologique
  • survie estimée > 6 mois ; mais il pourrait y avoir un bénéfice si survie estimée > 2 mois car la cure d'occlusion permet au patient de recevoir des traitements complémentaires et de s'alimenter

2.3 Syndrome de l'artère mésentérique supérieure[modifier | w]

Ce syndrome est causée par la compression de l'artère mésentérique supérieure (AMS) sur le 3e segment du duodénum (D3). Les facteurs de risque sont un trauma spinal, une perte de poids rapide, comme c'est le cas après une chirurgie bariatrique, et les anomalies congénitales, comme l'angle de Treitz court. Il se manifeste par des symptômes occlusifs post-prandiaux.[6]

Le diagnostic est posé avec une oesophago-gastro-duodénoscopie (OGD), où on constate une obstruction de D3. Dans les études de transit, un arrêt de passage à D3 et une dilatation en proximal sont visibles. Si une tomodensitométrie est réalisée, on peut voir une occlusion à D3, un angle aorto-AMS < 25°, une distance aorto-AMS < 8 mm, une fixation haute du ligament de Treitz ou encore une AMS basse.[6]

Le meilleur traitement consiste en une duodéno-jéjunostomie. La procédure Strong, soit la mobilisation du duodénum à droite de l'AMS, peut aussi être réalisée, mais le taux d'échec s'élève à 25%. Autrement, une gastro-jéjunostomie est possible.[6]

2.4 Iléus[modifier | w]

L'iléus est un arrêt temporaire du transit intestinal. Il se manifeste par une distension abdominale sans douleur crampiforme, car il n'y a pas de péristaltisme. À la radiographie de l'abdomen, on peut noter une distension de l'intestin grêle et du côlon. Aucun traitement médicamenteux n'a été prouvé efficace pour stimuler le grêle, donc le traitement est conservateur. Il est toutefois important de corriger la cause ou arrêter la médication qui pourrait contribuer à l'iléus.[6]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Physiopathologie de l'occlusion intestinale

L'obstruction de l'intestin grêle entraîne une distension intestinale proximale et une décompression intestinale distale. Au début, le péristaltisme peut augmenter, entraînant des selles fréquentes et des diarrhées. Des vomissements peuvent survenir en raison de la distension proximale de l'intestin. À la suite de l'augmentation du péristaltisme, l'intestin se fatigue et se dilate. Une collection de fluide intraluminal, appelée 3e espace, se forme souvent dans l'intestin et dans sa paroi (oedème pariétal). Cela cause de la déshydratation, de l'hypovolémie et des désordres électrolytiques. Il est même possible de tomber en choc à cause de la formation du 3e espace. La ventilation peut aussi être compromise à cause de l'augmentation de la pression intra-abdominale. [8]

Avec l'augmentation de la pression intraluminale, le retour veineux de l'intestin diminue. Cela entraîne un œdème et une inflammation de la paroi intestinale. La paroi intestinale épaissie et inflammée présente un risque d'ischémie et de translocation bactérienne par perte de l'intégrité des jonctions cellulaires (thight junctions). La translocation bactérienne peut provoquer une péritonite et une bactériémie, le plus souvent dues à Escherichia coli. La translocation bactérienne amplifie l'inflammation. Au fur et à mesure que l'intestin augmente sa pression, le flux artériel sera coupé, entraînant une ischémie intestinale et éventuellement une perforation, une péritonite, un choc septique et la mort si elle n'est pas traitée.[9][4][6][8]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les principaux facteurs de risque d'obstruction de l'intestin grêle sont[6] :

  • antécédent de chirurgie
    • laparotomie : 63% forment des adhérences, 11-20% d'hernie incisionnelle
    • laparoscopie : < 2% d'hernie incisionnelle, moins d'adhérences mais présentes quand même [10]
    • chirurgie pelvienne (urologie, gynécologique, colorectale)
    • l'incidence des occlusions sur adhérences est restée la même au cours des 20 dernières années, car la population vieillit et ce sont les interventions par laparotomie antérieure à l'ère laparoscopique qui sont en cause
  • maladie inflammatoire intestinale
  • néoplasie
  • hernie abdominale

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Voici les principaux éléments à rechercher au questionnaire si on suspecte une obstruction de l'intestin grêle : [6]

  • douleur abdominale aiguë
    • crampiforme au début
    • si devient constante, cela suggère de l'ischémie et du péritonisme
    • la vitesse d'apparition de la douleur nous oriente vers une cause probable. Une douleur à début abrupt pointe vers une hernie, un volvulus ou des adhérences. Alors qu'une douleur à début lentement progressif pointe davantage vers une néoplasie ou une maladie inflammatoire
  • nausées et vomissements
    • plus présents si l'obstruction est haute
    • symptôme précoce
    • si vomissements fécaloïdes, c'est un indice de pullulation bactérienne
  • ballonnements
    • présents seulement si l'obstruction est basse
  • absence de passage de gaz et de selles
    • toutefois, le passage de selle n'exclue pas une occlusion complète

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Voici les principaux signes à rechercher à l'examen physique : [4][6][11][8]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Des examens paracliniques sont souvent nécessaire pour l'évaluation et la gestion de l'occlusion de l'intestin. Toutefois, outre confirmer le diagnostic et les complications franches, on recherche l’ischémie avant qu’elle se complique et donc on ne doit pas se fier uniquement aux examens paracliniques pour identifier le patient ayant besoin d'intervention chirurgicale. On doit interpréter les bilans avec diligence.

5.1 Bilan sanguin[modifier | w]

Les analyses suivantes sont sensibles mais peu spécifiques à l'occlusion [6] :

Radiographie simple en position debout d'une obstruction de l'intestin grêle

5.2 Imageries[modifier | w]

Les imageries sont indispensables pour diagnostiquer une obstruction de l'intestin grêle : [1][13][4][14][15][6]

  • radiographie simple de l'abdomen[Se: 50%][Sp: 75%] : test de dépistage initial (pour tous) pour déterminer les niveaux de liquide et s'il y a présence d'air libre intra-abdominal
    • normal ou non-spécifique dans 10-30% [6]
    • ne peut pas exclure la présence d'une occlusion de l'intestin grêle
    • 3 vues à obtenir :
      • coupoles diaphragmatiques : présence d'air libre dans l'abdomen
      • décubitus dorsal : présence ou pattern d'air dans le côlon
      • debout : niveaux aériens dans le grêle ou le côlon
    • indices d'occlusion :
      • diamètre de l'intestin grêle > 6 cm
      • diamètre côlon > 12 cm (occlusion du colon)
      • caecum > 15 cm (occlusion du colon, risque de rupture)
    • indices d'occlusion de haut grade
      • > 2 niveaux hydro-aériques
      • largeur du niveau > 2,5 cm
      • hauteur entre 2 niveau > 5 mm
    • la présence d'air dans le côlon ou le rectum permet d'exclure une occlusion du grêle complète
    • la grande qualité de la radiographie simple est son accessibilité, son faible rayonnement ionisant et la possibilité d'administrer un agent de contraste PO (gastrograffin) pour suivre et potentiellement traiter l'occlusion intestinale
      Niveaux aériens vus à la tomodensitométrie dans un cas d'occlusion de l'intestin grêle
  • tomodensitométrie abdominale avec contraste[Se: 93%][Sp: 100%](TDM) : imagerie par excellence
    • avec contraste IV (et non per os[note 1]) si le patient a une fonction rénale normale et sans aucune autre contre-indication
    • désormais recommandée chez tous[16], mais peut être omise chez le patient avec occlusion adhérentielle à répétition sans signe de souffrance intestinale
    • caractéristiques diagnostiques :
      • visualisation d'un point de transition : spécifique à l'obstruction
        • mis en évidence par un intestin dilaté (diamètre > 2,5 cm), épais et non compressible adjacent à l'intestin grêle décompressé ou affaissé
        • témoigne d'une occlusion de haut grade, car la taille de la lumière intestinale est réduite d'au moins 50%
      • présence d'ischémie (sensibilité 85-100%)
        • épaississement de la paroi
        • augmentation de l'atténuation de la paroi
        • signe de cible (target sign)
        • pneumatose intestinale
        • liquide ou hémorragie dans le mésentère
        • aéroportie
  • Obstruction de l'intestin grêle à l'échographie
    échographie abdominale : plus sensible et spécifique que les radiographies, mais ne remplace pas la TDM et ne doit pas retarder la consultation en chirurgie, très rarement utilisée sauf en pédiatrie car les causes d'occlusion (exemple : malrotation intestinale) peuvent être identifiées à l'échographie
    • est peu indiquée à cause de l'interférence causée par le grêle dilaté (contenu aérien), mais utile pour les patients chez qui on veut éviter les radiations (ex : femme enceinte) ou chez qui l'imagerie doit être faite au chevet (ex: patient aux soins intensifs en état critique)
    • indices d'occlusion
      • dilatation de l'intestin grêle > 3 cm
        • peut aussi être présent dans l'iléus
      • paroi intestinale oedémateuse > 3 mm
        • aussi présente si inflammation intestinale
      • non-compressibilité de l'intestin
      • présence de liquide libre
      • péristaltisme antérograde-rétrograde : spécifique de l'obstruction
      • visualisation d'un point de transition : spécifique de l'obstruction
  • entéroclyse - transit du grêle standard
    • examen de choix pour différencier une occlusion partielle d'une occlusion complète, mais peu utile pour déterminer l'étiologie, la présence d'ischémie et d'anse borgne (closed-loop)
    • est indiquée si la TDM est non-diagnostique, surtout si l'occlusion est chronique ou à répétition
    • utile pour les maladies multi-étagées comme la maladie de Crohn, l'entérite radique ou la carcinomatose
  • IRM abdominal : aucun rôle sauf chez la femme enceinte
  • Entéro-IRM : il s'agit d'un transit du grêle effectué par IRM
    • permet une bonne évolution de la qualité de la paroi du grêle pour les maladies pariétales comme la maladie de Crohn

6 Approche clinique[modifier | w]

Tout d'abord, face à un tableau qui laisse soupçonner une occlusion de l'intestin grêle, il est important de s'assurer que c'est bien une obstruction mécanique, et non fonctionnelle, comme ce serait le cas avec un iléus paralytique par exemple. Une augmentation du péristaltisme et des bruits intestinaux est un indice d'obstruction mécanique.

Ensuite, il faut différencier les occlusions du grêle et celles du côlon. Pour ce faire, on peut utiliser la radiographie simple de l'abdomen, qui montrera la présence d'air et de distension dans le côlon si c'est une obstruction du côlon.

L'occlusion peut être partielle ou complète, c'est-à-dire si la lumière intestinale est totalement obstruée ou non. L'absence totale de selles et de gaz oriente vers une occlusion complète. L'occlusion peut aussi être simple ou compliquée, s'il y a un compromis vasculaire et une menace d'ischémie de l'intestin. Les occlusions causées par une hernie étranglée ou par une anse borgne (closed-loop) sont des exemples d'occlusions compliquées. Plusieurs indices de l'étiologie peuvent être recherchés au questionnaire et à l'examen physique, notamment les antécédents de chirurgie abdominale, la présence d'hernie ou de symptômes suggestifs d'un cancer. Des examens d'imagerie nous permettent de confirmer la présence de l'occlusion intestinale et peuvent aussi préciser l'étiologie. L'examen de choix est la tomodensitométrie axiale, quand elle est possible, après avoir effectué une radiographie 3 incidences qui servira d'examen de référence pendant l'épisode de soin. Il est possible d'omettre la tomodensitométrie si le patient ne présente pas de signe de souffrance intestinale (température, leucocytose et/ou péritonisme) et que le patient a déjà eu une intervention chirurgicale. Le diagnostic le plus probable est alors l'occlusion sur adhérences.

Des études de laboratoire de routine doivent également être faits pour évaluer l'ischémie intestinale, l'inflammation, le degré de déshydratation et pour écarter les diagnostics concomitants. Ceux-ci peuvent inclure une formule sanguine complète, l'acide lactique, l'analyse d'urine et un bilan de coagulation. Il faut se rappeler toutefois que les analyses de laboratoire ne sont pertubées que lorsque la situation est avancée et on ne doit pas se fier uniquement à ce critère pour suspecter la souffrance intestinale. En effet, en utilisant uniquement les éléments cliniques, nous avons jusqu'à 50% d'erreur, et en combinant les éléments paracliniques tels que l'imagerie et les analyses sanguines, notre validité diagnostique augmente à 70-96%[7][8][9][17].

Le choix du traitement dépend de l'état clinique du patient. S'il y présence d'un abdomen aigu, aucun antécédent chirurgical, si une hernie est visualisée ou si les examens paracliniques pointent vers une occlusion compliquée, le traitement est chirurgical d'emblée. S'il n'y a pas d'abdomen aigu, le traitement conservateur peut être essayer pour environ 48h, selon le jugement clinique et l'évolution du patient. S'il échoue, il faudrait procéder au traitement chirurgical, qui consiste à lever la cause de l'obstruction et réséquer les parties non-viables d'intestin au besoin.[6]

7 Diagnostic[modifier | w]

On utilise le questionnaire, l'examen physique et les signes cliniques pour diagnostiquer une occlusion intestinale (arrêt de passage des gaz et des selles). Les éléments paracliniques nous permettent de trouver l'étiologie et déterminer la sévérité de la situation.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de l'occlusion du grêle comprend :[4][18][19]

9 Traitement[modifier | w]

Il y a une grande variabilité de pratique[20] et il y a peu d'études de qualité et quelques méta-analyses sur le sujet. Il existe deux grands guidelines pour la prise en charge de l'occlusion intestinale : les lignes directrices du EAST (Eastern Association for Surgery of Trauma) 2008-2012[16] et les lignes directrices du WSES-Bologne de 2013 (World Society of Emergency Surgery)[21]. Le traitement conservateur peut être tenté sécuritairement en absence de signe clinique ou radiologique d’occlusion compliquée. On doit comprendre que l'application du traitement conservateur non-chirurgical est d'abord indiqué chez les patients qui ne montrent aucun signe d'ischémie, mais également qu'il est impératif de l'identifier et l'opérer rapidement pendant le traitement avec un monitoring étroit du patient.

9.1 Traitement conservateur[modifier | w]

Voici les conditions pour essayer un traitement conservateur[6] :

  1. étiologies :
    • adhérences
    • post-opératoire précoce
  2. absence d'indication chirurgicale
  3. situations médicales suivantes

Le traitement initial de l'occlusion du grêle consiste en :

  • consultation en chirurgie sans délai
  • garder le patient à jeun
  • réanimation liquidienne : soluté + KCl + dextrose (compensation du jeûne, augmentation du catabolisme)
    • remplace les pertes causées par les vomissements, la formation du 3e espace et le jeûne qui suit
  • décompression gastrique avec un tube en intra-gastrique (aucun avantage à le positionner plus loin)
  • contrôle de la douleur
  • les antibiotiques ne sont pas nécessaires, aucune évidence que cela diminue la translocation bactérienne[22]
    • à donner si patient toxique et en pré-opératoire
    • si on en donne, ils doivent couvrir la flore intestine, les bactéries Gram négatifs et les anaérobes
  • sonde urinaire pour monitorer les excrétats si l'état du patient le requiert

Cette prise en charge conservatrice est souvent suffisante pour les iléus et les occlusions partielles ou non compliquées de l'intestin grêle.

9.1.1 Test au contraste hydrosoluble ou gastrografin[modifier | w]

Le test au contraste hydrosoluble est recommandé comme partie intégrante du traitement conservateur[16].

  • Sécuritaire (pas d'augmentation de mortalité ou morbidité)
  • Faible risque d’ischémie lors du protocole (3-6%)

Il existe plusieurs protocoles d'administration du test, en voici un exemple :

  1. 100 cc de contraste hydrosoluble non dilué par le tube naso-gastrique
  2. Clamper le TNG 2-4h
  3. Rx Abdominal 3 incidences
  4. Déclamper le tube
  5. Répéter Rx Abdo q8h x 2 si échec de passage du contraste dans le colon
    • Il est important de déclamper le tube naso-gastrique en cours de test si le patient est nauséeux, car il y a un risque d'aspiration si l'estomac se distend trop.

Le moment d'administration du test au gastrografin est différent selon la littérature consultée. Selon le EAST, il faudrait le faire après 48h d'observation, en-dedans de 5 jours. Selon le WSES-Bologne, ce serait à l'admission ou après 48h.

9.1.1.1 Utilité thérapeutique[modifier | w]
  • Mécanisme[23] : appel osmotique qui diminuerait l'oedème pariétal et donc augmenterait le péristaltisme.
  • Accélération de la résolution de l'occlusion chez les patients traités sans chirurgie.
  • Diminution probable d'intervention chirurgicale
  • Diminution de la durée d'hospitalisation
    • même si échec au traitement conservateur (on identifie plus rapidement les patients ayant besoin d'une intervention chirurgicale)
9.1.1.2 Utilité diagnostique[modifier | w]
  • Quel serait le meilleur moment pour faire la radiographie ?
    • 24h post-administration, moment le plus fréquemment fait et décrit
    • Sensibilité augmentée si fait > 2-6h (82%)
    • Pas de différence entre 8-12h (97%) versus 24-36h (99%)[24]
    • Certains auteurs recommandent 8h pour une prise en charge plus précoce[25]
9.1.1.3 Évolution attendue[modifier | w]
  • L'échec atteinte du colon influence, mais ne dicte pas, la décision d’opérer
  • L'évolution attendue avec le traitement conservateur est :
    • amélioration en 48h pour les patients qui réussissent le traitement conservateur (85-95%)
      • 75% des occlusions partielles et 41-73% des occlusions complètes se résolvent
  • 3-6% des occlusions vont s'étrangler

Voici certains signes qui indiquent un échec au traitement conservateur :

  • absence de reprise du transit en 5 jours
  • augmentation de la douleur ou de la distension abdominale
  • fièvre de novo
  • augmentation des globules blancs

Si ce n'est pas un tableau clair d'échec, il est possible de répéter la TDM. Le clampage du tube nasogastrique (TNG) pendant 4h est aussi une option possible ; si le résidu est < 100 cc et qu'il n'y a pas de nausées si de vomissements, on peut alors cesser le TNG.

La mortalité est augmentée, de même que les complications, si on attend plus de 3 jours depuis le début de la prise en charge d'un patient en occlusion intestinale qui ne se résout pas[26].

9.2 Traitement chirurgical[modifier | w]

Un traitement chirurgical est indiqué pour une occlusion de l'intestin grêle si [6]:

  • obstruction compliquée : ischémie ou anse borgne (closed loop)
  • échec du traitement conservateur
  • occlusion sans antécédents chirurgicaux (traitement conservateur pourrait être tenté dans certaines situations, voir ci-bas)
  • hernie incarcérée

La chirurgie se fait précocément s'il y a des signes de souffrance, ou bien à la suite de l'essai du traitement conservateur pendant 48h, qui s'est soldé par un échec. Le traitement chirurgical s'accompagne aussi d'une antibioprophylaxie.

L'approche chirurgicale peut se faire par laparotomie ou par laparoscopie :

  • laparotomie
    • incision dans un site vierge, en céphalique par rapport à la cicatrice ancienne afin de faciliter l'entrée abdominale
    • traitement selon la cause :
    • résection si intestin non-viable
      • tests de viabilité :
        • 15 min dans gaze humide et chaude : retour de la coloration rosée et du péristaltisme
        • injection de fluorescéine pour colorer le réseau artériel ou le vert d'indocyanine par fluorescence computorisée (processeur externe) (exemple : https://www.youtube.com/watch?v=XUtpfzV0e1M)
        • doppler : vérifier l'apport artériel
      • si la viabilité de l'intestin reste douteuse malgré les tests de viabilité, il reste l'option de re-vérifier dans 18-24h (second look[note 2])
  • laparoscopie
    • la laparoscopie est recommandée en première intention par rapport à la laparotomie :
      • création de moins d'adhérences nouvelles
      • convalescence plus rapide
      • moins d'infection de plaie
      • moins de hernie incisionnelle
      • mortalité diminuée (même si besoin de conversion en cours d'intervention)[27]
      • peut être utilisée comme test diagnostic en vue d'orienter une laparotomie plus ciblée
      • mais augmentation du risque d'entérotomie non reconnue (mais pas d'augmentation du risque d'entérotomie globalement en comparaison à laparotomie)
      • limitations : distension importante du grêle, compétence chirurgicale, patient en choc
    • les meilleurs cas à faire en laparoscopie sont :
      • obstruction partielle
      • intestin peu dilaté
      • une seule adhérence unique anticipée
    • l'entrée de fait par la méthode de Hasson. Si présence de cicatrice est sur la ligne centrale, on passe dans l'hypocondre gauche (ou autre zone vierge).
    • on procède à une exploration de l'intestin en remontant à partir du caecum jusqu'à retrouver l'angle de Treitz (ce qu'on appelle «dérouler le grêle dans son entièreté»)
    • évolution :
      • réussite dans 40 à 60% des cas, avec un taux de conversion en laparotomie de 20 à 50%[28]
      • entérotomie dans 5% des cas - non reconnue (3-4%)[29]
      • mortalité : 1%
      • même taux de récidive précoce et tardive que la laparotomie

9.3 Situations particulières[modifier | w]

9.3.1 Abdomen vierge[modifier | w]

Il a été longtemps pensé que l'abdomen vierge était une indication d'intervention chirurgicale d'emblée. Or, ce dogme a été déboulonné dans les dernières années avec une littérature récente. En effet, les adhérences, secondaires à une ancienne infection abdominale ou d'origine congénitale, demeurent l'étiologie la plus fréquente (75% des cas). On retrouve 10% de néoplasie et 5% de hernie interne[30]. La tomodensitométrie aide au diagnostic et il y a concordance radio-chirurgie dans 76% des cas[31].

Le succès du traitement conservateur serait de 61%, ce qui diminuerait la durée d'hospitalisation. La récidive serait de 8%. Le taux de réussite du protocole de gastrografin serait idem à l'abdomen non vierge[32]. L'imagerie du grêle est obligatoire après résolution de l'épisode aigu. Le traitement conservateur n'est pas la norme, mais demeure une avenue intéressante en l'absence de contre-indications.

9.3.2 Carcinomatose[modifier | w]

2% tous cancers avancés[33], par différents mécanismes :

  • Atteinte primaire/secondaire, extrinsèque/intrinsèque, motilité (atteinte méso)
  • Souvent composante occlusion et iléus
  • 1/3 des occlusions sont de nature adhérentielle
    • Atteinte unifocale et intervalle long entre chirurgie oncologique et occlusion

L'imagerie peut difficilement différencier l'occlusion par adhérences vs carcinomatose. La tomodensitométrie peut néanmoins identifier l'état du grêle. Le PET-CT identifie difficilement de l'activité métabolique dans l'ascite et les implants sont parfois trop petits pour rehausser. La prise en charge est une balance entre les risques et les bénéfices pondérés avec la survie probable et les objectifs thérapeutiques. On modulera la décision essentiellement sur la qualité de vie et les volontés du patient. En l'absence d'indication chirurgicale immédiate, le succès d'un traitement conservateur est de l'ordre de 40%.[34] Les occlusions qui vont se résoudre le font dans 92% des cas en-dedans de 7 jours[35]. Le support nutritionnel n'offre pas davantage de survie, sauf si on croit que le patient pourrait ensuite bénéficier d'une chirurgie et d'une chimiothérapie post-opératoire avec une survie estimée à plus de 3 mois[35].

Il n'y a pas assez de données sur l'utilisation du gastrografin, mais en l'absence de contre-indication il peut être tenté. Les corticostéroïdes peuvent être tentés car ils diminueraient les épisodes d'occlusion et seraient sécuritaires. Leur mécanisme serait la fonte de l'oedème avec un effet anticipé de moins de 72h. On débute avec dexamethasone 6-16mg SC-IV, 5-10 jours. Un sevrage est à faire selon la dose minimale efficace. Les anti-sécrétoires peuvent aussi être tentés :

  • gastrique : IPP > ranitidine[35]
  • anticholinergiques : effets secondaires ++, scopolamine < octréotide[36]
  • octréotide : diminue la quantité de vomissement, pourrait aider à la résolution[37]

La palliation interventionnelle peut être de l'ordre d'un tuteur (ex : stent duodénal), d'une stomie de décompression, d'une résection ou d'une dérivation. La résection offre habituellement la meilleure survie, mais la sélection de ces candidats est biaisée par leur meilleur état pré-opératoire.

9.3.3 Pédiatrie[modifier | w]

Il est généralement convenu de procéder de la même façon en pédiatrie. Le diagnostic différentiel dans l'abdomen vierge est toutefois différent.

9.3.4 Occlusion post-opératoire précoce[modifier | w]

La définition[38] la plus acceptée est l'occlusion intestinale <30 jours post-opératoire ET une occlusion clinique + radiologique après avoir eu un épisode de transit. La tomodensitométrie est recommandée. Sa fréquence est rare (6% après une intervention par laparoscopie et 10% après une laparotomie)[39], mais elle est morbide et prédictive d'occlusion future. Les causes les plus fréquentes sont les adhérences (92%) et les hernies internes[39]. Si l'intervention index a été effectuée par laparotomie, on réexplore par cette même modalité. Si l'intervention initiale était par laparoscopie, 25% des cas pourront être résolus par cette modalité. La laparoscopie n'augmente pas le risque d'entérotomie, de mortalité ou de complications mineures. Idéalement, il faut procéder en deçà de 14 jours afin de faire face à moins d'inflammation. Il a toutefois été prouvé qu'il pouvait être sécuritaire d'intervenir après 14 jours si l'état du patient le permet[40].

10 Suivi[modifier | w]

Il n'y a pas de suivi particulier sauf si la cause est une maladie chronique (exemple : entérite radique, maladie inflammatoire). Le patient doit être instruit de revenir s'il y avait une récidive des symptômes car les épisodes d'occlusion peuvent être récurrents.

11 Complications[modifier | w]

Les complications qui peuvent survenir à la suite d'une occlusion de l'intestin grêle sont :[4][41]

12 Évolution[modifier | w]

L'évolution de la maladie dépend de la cause de l'obstruction intestinale.

Lors d'un traitement chirurgical de l'occlusion, il y a un risque de faire de nouvelles adhérences, qui pourraient causer une autre occlusion par la suite.

13 Prévention[modifier | w]

Il est possible de diminuer son risque de faire une occlusion de l'intestin grêle en modifiant certains éléments de sa diète et ses habitudes de vie.

Comme les néoplasies peuvent causer des obstruction, on peut tenter de prévenir le cancer colorectal avec une diète riche en fruits et en légumes, mais pauvres en gras, de même que faire le dépistage du cancer du côlon avec la recherche de sang dans les selles, aux 2 ans, après l'âge de 50 ans.

Afin de prévenir les hernies, il faut éviter de lever des charges lourdes, qui augmentent la pression intra-abdominale, ce qui pousse l'intestin dans les zones de faiblesse de la paroi abdominale. [42]

14 Notes[modifier | w]

  1. le liquide accumulé dans la lumière intestinale sert de contraste aqueux ; par ailleurs, du contraste hydrosoluble peut être administré mais le patient est souvent porteur d'un tube nasogastrique
  2. On procède à une fermeture définitive ou temporaire de l'abdomen. Le patient est habituellement gardé dans le coma artificiel et monitoré étroitement aux soins intensifs. On retourne au bloc opératoire 18-24h après la première intervention après avoir optimisé l'état du patient (température, coagulation, électrolytes, diurèse).

15 Références[modifier | w]

  1. 1,0 et 1,1 Allison F. Linden, Manish T. Raiji, Jonathan E. Kohler et Erica M. Carlisle, « Evaluation of a water-soluble contrast protocol for nonoperative management of pediatric adhesive small bowel obstruction », Journal of Pediatric Surgery, vol. 54, no 1,‎ , p. 184–188 (ISSN 1531-5037, PMID 30414689, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2018.10.002, lire en ligne)
  2. John D. Gilbert et Roger W. Byard, « Obturator hernia and the elderly », Forensic Science, Medicine, and Pathology, vol. 15, no 3,‎ , p. 491–493 (ISSN 1556-2891, PMID 30397870, DOI 10.1007/s12024-018-0046-z, lire en ligne)
  3. Katie Love Bower, Daniel I. Lollar, Sharon L. Williams et Farrell C. Adkins, « Small Bowel Obstruction », The Surgical Clinics of North America, vol. 98, no 5,‎ , p. 945–971 (ISSN 1558-3171, PMID 30243455, DOI 10.1016/j.suc.2018.05.007, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 et 4,7 Michael A. Schick, Sarang Kashyap et Marcelle Meseeha, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846346, lire en ligne)
  5. Matthew K. Edwards, Christopher S. Kuppler, Chasen A. Croft et Hannah M. Eason-Bates, « Adhesive Closed-loop Small Bowel Obstruction », Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine, vol. 2, no 1,‎ , p. 31–34 (ISSN 2474-252X, PMID 29849259, Central PMCID 5965135, DOI 10.5811/cpcem.2017.10.35927, lire en ligne)
  6. 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 6,15 6,16 6,17 6,18 6,19 et 6,20 « Application Chirurgie » (consulté le 16 octobre 2020)
  7. 7,0 et 7,1 Lyndsey E. Wessels, Richard Y. Calvo, Casey E. Dunne et Jason M. Bowie, « Outcomes in adhesive small bowel obstruction from a large statewide database: What to expect after nonoperative management », The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 86, no 4,‎ , p. 651–657 (ISSN 2163-0763, PMID 30907786, DOI 10.1097/TA.0000000000002196, lire en ligne)
  8. 8,0 8,1 8,2 et 8,3 (en) Courtney M. Touwnsend, R. Daniel Beauchamps, B. Mark Evers, Kenneth L. Mattox, Sabiston Textbook of Surgery, Philadelphie, Elsevier, (ISBN 978-0-323-40162-3), p. 1247
  9. 9,0 et 9,1 Brit Long, Jennifer Robertson et Alex Koyfman, « Emergency Medicine Evaluation and Management of Small Bowel Obstruction: Evidence-Based Recommendations », The Journal of Emergency Medicine, vol. 56, no 2,‎ , p. 166–176 (ISSN 0736-4679, PMID 30527563, DOI 10.1016/j.jemermed.2018.10.024, lire en ligne)
  10. (en) T. Yamada, K. Okabayashi, H. Hasegawa et M. Tsuruta, « Meta-analysis of the risk of small bowel obstruction following open or laparoscopic colorectal surgery: Small bowel obstruction after colorectal surgery », British Journal of Surgery, vol. 103, no 5,‎ , p. 493–503 (DOI 10.1002/bjs.10105, lire en ligne)
  11. Ramy Behman, Avery B. Nathens, Nicole Look Hong et Petros Pechlivanoglou, « Evolving Management Strategies in Patients with Adhesive Small Bowel Obstruction: a Population-Based Analysis », Journal of Gastrointestinal Surgery: Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, vol. 22, no 12,‎ , p. 2133–2141 (ISSN 1873-4626, PMID 30051307, DOI 10.1007/s11605-018-3881-z, lire en ligne)
  12. Cyril Cosse, Jean Marc Regimbeau, David Fuks et François Mauvais, « Serum Procalcitonin for Predicting the Failure of Conservative Management and the Need for Bowel Resection in Patients with Small Bowel Obstruction », Journal of the American College of Surgeons, vol. 216, no 5,‎ , p. 997–1004 (ISSN 1072-7515, DOI 10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.051, lire en ligne)
  13. Stefania Tamburrini, Marina Lugarà, Francesco Iaselli et Pietro Paolo Saturnino, « Diagnostic Accuracy of Ultrasound in the Diagnosis of Small Bowel Obstruction », Diagnostics (Basel, Switzerland), vol. 9, no 3,‎ (ISSN 2075-4418, PMID 31390727, Central PMCID 6787646, DOI 10.3390/diagnostics9030088, lire en ligne)
  14. Maryam Al Ali, Sarah Jabbour et Salma Alrajaby, « ACUTE ABDOMEN systemic sonographic approach to acute abdomen in emergency department: a case series », The Ultrasound Journal, vol. 11, no 1,‎ , p. 22 (ISSN 2524-8987, PMID 31544223, Central PMCID 6755127, DOI 10.1186/s13089-019-0136-5, lire en ligne)
  15. Ekin Ozturk, Marianne van Iersel, Martijn Mwj Stommel et Yvonne Schoon, « Small bowel obstruction in the elderly: a plea for comprehensive acute geriatric care », World journal of emergency surgery: WJES, vol. 13,‎ , p. 48 (ISSN 1749-7922, PMID 30377439, Central PMCID 6196030, DOI 10.1186/s13017-018-0208-z, lire en ligne)
  16. 16,0 16,1 et 16,2 Adrian A. Maung, Dirk C. Johnson, Greta L. Piper et Ronald R. Barbosa, « Evaluation and management of small-bowel obstruction », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 73,‎ , S362–S369 (ISSN 2163-0755, DOI 10.1097/ta.0b013e31827019de, lire en ligne)
  17. Martin D. Zielinski, Patrick W. Eiken, Michael P. Bannon et Stephanie F. Heller, « Small Bowel Obstruction—Who Needs an Operation? A Multivariate Prediction Model », World Journal of Surgery, vol. 34, no 5,‎ , p. 910–919 (ISSN 0364-2313 et 1432-2323, DOI 10.1007/s00268-010-0479-3, lire en ligne)
  18. Adrian K. McGrath, Fatimah Suliman, Noel Thin et Ashish Rohatgi, « Adult intussusception associated with mesenteric Meckel's diverticulum and antimesenteric ileal polyp », BMJ case reports, vol. 12, no 9,‎ (ISSN 1757-790X, PMID 31537591, Central PMCID 6754700, DOI 10.1136/bcr-2019-230612, lire en ligne)
  19. Ioana Baiu et Mary T. Hawn, « Small Bowel Obstruction », JAMA, vol. 319, no 20,‎ 05 22, 2018, p. 2146 (ISSN 1538-3598, PMID 29800183, DOI 10.1001/jama.2018.5834, lire en ligne)
  20. Herbert Freund, Reoperative Abdominal Surgery, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd., (ISBN 978-1-907816-55-0, lire en ligne), p. 193–193
  21. (en) Salomone Di Saverio, Federico Coccolini, Marica Galati et Nazareno Smerieri, « Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group », World Journal of Emergency Surgery, vol. 8, no 1,‎ , p. 42 (ISSN 1749-7922, DOI 10.1186/1749-7922-8-42, lire en ligne)
  22. Jose J. Diaz, Faran Bokhari, Nathan T. Mowery et Jose A. Acosta, « Guidelines for Management of Small Bowel Obstruction », The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, vol. 64, no 6,‎ , p. 1651–1664 (ISSN 0022-5282, DOI 10.1097/ta.0b013e31816f709e, lire en ligne)
  23. Marco Ceresoli, Federico Coccolini, Fausto Catena et Giulia Montori, « Water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis of diagnostic and therapeutic value », The American Journal of Surgery, vol. 211, no 6,‎ , p. 1114–1125 (ISSN 0002-9610, DOI 10.1016/j.amjsurg.2015.06.012, lire en ligne)
  24. 24,0 et 24,1 Marco Ceresoli, Federico Coccolini, Fausto Catena et Giulia Montori, « Water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis of diagnostic and therapeutic value », The American Journal of Surgery, vol. 211, no 6,‎ , p. 1114–1125 (ISSN 0002-9610, DOI 10.1016/j.amjsurg.2015.06.012, lire en ligne)
  25. (en) B. C. Branco, G. Barmparas, B. Schnüriger et K. Inaba, « Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction », British Journal of Surgery, vol. 97, no 4,‎ , p. 470–478 (DOI 10.1002/bjs.7019, lire en ligne)
  26. Dean Schraufnagel, Sean Rajaee et Frederick Heaton Millham, « How many sunsets? Timing of surgery in adhesive small bowel obstruction », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 74, no 1,‎ , p. 181–189 (ISSN 2163-0755, DOI 10.1097/ta.0b013e31827891a1, lire en ligne)
  27. Muhammad S. Sajid, Amir H. Khawaja, Parv Sains et Krishna K. Singh, « A systematic review comparing laparoscopic vs open adhesiolysis in patients with adhesional small bowel obstruction », The American Journal of Surgery, vol. 212, no 1,‎ , p. 138–150 (ISSN 0002-9610, DOI 10.1016/j.amjsurg.2016.01.030, lire en ligne)
  28. Tom Wiggins, Sheraz R. Markar et Adrian Harris, « Laparoscopic adhesiolysis for acute small bowel obstruction: systematic review and pooled analysis », Surgical Endoscopy, vol. 29, no 12,‎ , p. 3432–3442 (ISSN 0930-2794 et 1432-2218, DOI 10.1007/s00464-015-4114-0, lire en ligne)
  29. Donal B. O’Connor et Desmond C. Winter, « The role of laparoscopy in the management of acute small-bowel obstruction: a review of over 2,000 cases », Surgical Endoscopy, vol. 26, no 1,‎ , p. 12–17 (ISSN 0930-2794 et 1432-2218, DOI 10.1007/s00464-011-1885-9, lire en ligne)
  30. Christian Beardsley, Ruelan Furtado, Charles Mosse et Sivakumar Gananadha, « Small bowel obstruction in the virgin abdomen: the need for a mandatory laparotomy explored », The American Journal of Surgery, vol. 208, no 2,‎ , p. 243–248 (ISSN 0002-9610, DOI 10.1016/j.amjsurg.2013.09.034, lire en ligne)
  31. Yvonne Ying-Ru Ng, James Chi-Yong Ngu et Andrew Siang-Yih Wong, « Small bowel obstruction in the virgin abdomen: time to challenge surgical dogma with evidence », ANZ Journal of Surgery, vol. 88, no 1-2,‎ , p. 91–94 (ISSN 1445-1433, DOI 10.1111/ans.13714, lire en ligne)
  32. Yasuyuki Fukami, Yuji Kaneoka, Atsuyuki Maeda et Yuichi Takayama, « Clinical Effect of Water-Soluble Contrast Agents for Small Bowel Obstruction in the Virgin Abdomen », World Journal of Surgery, vol. 42, no 1,‎ , p. 88–92 (ISSN 0364-2313 et 1432-2323, DOI 10.1007/s00268-017-4174-5, lire en ligne)
  33. Sarah E Cousins, Emma Tempest et David J Feuer, « Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer », Cochrane Database of Systematic Reviews,‎ (ISSN 1465-1858, DOI 10.1002/14651858.cd002764.pub2, lire en ligne)
  34. Johannes Bükki, « Re: Recommendations for Bowel Obstruction With Peritoneal Carcinomatosis by Laval et al. », Journal of Pain and Symptom Management, vol. 48, no 5,‎ , e5–e6 (ISSN 0885-3924, DOI 10.1016/j.jpainsymman.2014.07.006, lire en ligne)
  35. 35,0 35,1 et 35,2 Henry John Murray Ferguson, Claire Irene Ferguson, John Speakman et Tariq Ismail, « Management of intestinal obstruction in advanced malignancy », Annals of Medicine and Surgery, vol. 4, no 3,‎ , p. 264–270 (ISSN 2049-0801, DOI 10.1016/j.amsu.2015.07.018, lire en ligne)
  36. Xingang Peng, Peige Wang, Shikuan Li et Guangyong Zhang, « Randomized clinical trial comparing octreotide and scopolamine butylbromide in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction due to advanced ovarian cancer », World Journal of Surgical Oncology, vol. 13, no 1,‎ (ISSN 1477-7819, DOI 10.1186/s12957-015-0455-3, lire en ligne)
  37. George P. Obita, Elaine G. Boland, David C. Currow et Miriam J. Johnson, « Somatostatin Analogues Compared With Placebo and Other Pharmacologic Agents in the Management of Symptoms of Inoperable Malignant Bowel Obstruction: A Systematic Review », Journal of Pain and Symptom Management, vol. 52, no 6,‎ , p. 901–919.e1 (ISSN 0885-3924, DOI 10.1016/j.jpainsymman.2016.05.032, lire en ligne)
  38. Sharif H. Ellozy, Michael T. Harris, Joel J. Bauer et Stephen R. Gorfine, « Early Postoperative Small-Bowel Obstruction », Diseases of the Colon & Rectum, vol. 45, no 9,‎ , p. 1214–1217 (ISSN 0012-3706, DOI 10.1007/s10350-004-6395-6, lire en ligne)
  39. 39,0 et 39,1 S. B. S. Sajja et M. Schein, « Early postoperative small bowel obstruction », British Journal of Surgery, vol. 91, no 6,‎ , p. 683–691 (ISSN 0007-1323 et 1365-2168, DOI 10.1002/bjs.4589, lire en ligne)
  40. Naeem Goussous, Kevin M. Kemp, Michael P. Bannon et Michael L. Kendrick, « Early postoperative small bowel obstruction: open vs laparoscopic », The American Journal of Surgery, vol. 209, no 2,‎ , p. 385–390 (ISSN 0002-9610, DOI 10.1016/j.amjsurg.2014.07.012, lire en ligne)
  41. Xian-Wen Dong, Shi-Liang Huang, Zhou-Hua Jiang et Yu-Fei Song, « Nasointestinal tubes versus nasogastric tubes in the management of small-bowel obstruction: A meta-analysis », Medicine, vol. 97, no 36,‎ , e12175 (ISSN 1536-5964, PMID 30200119, Central PMCID 6133588, DOI 10.1097/MD.0000000000012175, lire en ligne)
  42. (en) « Bowel Obstruction », sur Harvard Health Publishing, (consulté le 31 octobre 2020)

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.