Obstruction de l'intestin grêle

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Obstruction de l'intestin grêle
Maladie

Radiographie abdominale démontrant une occlusion intestinale avec de multiples niveaux hydro-aériques
Caractéristiques
Signes Sepsis, Hypovolémie, Masse abdominale, Péritonisme, Cicatrice, Hernie abdominale, Rigidité, Sensibilité diffuse ou focale, Ressaut, Masse rectale, Distension abdominale , Péristaltisme, Défense abdominale , Bruits intestinaux, Impaction fécale
Symptômes
Nausées, Ballonnements, Absence de gaz, Douleur abdominale, Vomissement , Absence de selle
Diagnostic différentiel
Maladies inflammatoires intestinales, Syndrome de pseudo-occlusion intestinale, Pullulation bactérienne, Iléus, Pancréatite aiguë, Ischémie mésentérique aiguë, Gastro-entérite virale, Constipation (signe clinique), Entérite bactérienne, Colite bactérienne
Informations
Terme anglais Small bowel obstruction
Autres noms Occlusion intestinale, Subocclusion, Pseudo-obstruction, Occlusion du grêle
Wikidata ID Q16244733
Spécialités Chirurgie générale, Gastro-entérologie, Médecine d'urgence


L'occlusion de l'intestin grêle est une urgence chirurgicale courante en raison d'un blocage mécanique de l'intestin. Les obstructions de l'intestin grêle peuvent être partielles ou complètes et peuvent être non étranglées ou étranglées. [1][2][3][4]

Épidémiologie

Plus de 300 000 laparotomies seraient pratiquées chaque année aux États-Unis pour une occlusion de l'intestin grêle. L'intestin grêle comprend 80% des obstructions intestinales. Il y a une incidence similaire chez les hommes et les femmes. Il y a une incidence plus élevée avec l'âge et le nombre d'interventions intra-abdominales. [5][4]

Les obstructions de l'intestin grêle représentent 15% des consultations pour douleur abdominale. 30% des cas ont besoin de chirurgie et 7 à 42% sont étranglées. [6]

Étiologies

Dans l'ordre, les trois causes les plus fréquentes sont [6]:

  1. les adhérences intestinales
  2. les néoplasies abdominales
  3. les hernies incarcérées.

Dans la population pédiatrique, les causes courantes comprennent l'atrésie intestinale, la sténose du pylore et l'invagination[4].

Étiologies en fonction de la localisation [6]
Localisation de l'obstruction Étiologies
Extraluminales
Intramurales
Intraluminales

Physiopathologie

Physiopathologie de l'occlusion intestinale

L'obstruction de l'intestin grêle entraîne une distension intestinale proximale et une décompression intestinale distale. Au début, le péristaltisme peut augmenter, entraînant des selles fréquentes et des diarrhées. Des vomissements peuvent survenir en raison de la distension proximale de l'intestin. À la suite de l'augmentation du péristaltisme, l'intestin se fatigue et se dilate. Une collection de fluide intraluminal, appelée 3e espace, se forme souvent dans l'intestin et dans sa paroi (oedème pariétal). Cela cause de la déshydratation, de l'hypovolémie et des désordres électrolytiques. Il est même possible de tomber en choc à cause de la formation du 3e espace. La ventilation peut aussi être compromise à cause de l'augmentation de la pression intra-abdominale. [7]

Avec l'augmentation de la pression intraluminale, le retour veineux de l'intestin diminue. Cela entraîne un œdème et une inflammation de la paroi intestinale. La paroi intestinale épaissie et inflammée présente un risque d'ischémie et de translocation bactérienne par perte de l'intégrité des jonctions cellulaires. La translocation bactérienne peut provoquer une péritonite et une bactériémie, le plus souvent dues à Escherichia coli. La translocation bactérienne amplifie l'inflammation. Au fur et à mesure que l'intestin augmente sa pression, le flux artériel sera coupé, entraînant une ischémie intestinale et éventuellement une perforation, une péritonite, un choc septique et la mort si elle n'est pas traitée.[8][4][6][7]

Présentation clinique

Facteurs de risque

L'incidence des occlusions sur adhérences est restée la même au cours des 20 dernières années, car la population vieillit et ce sont les interventions par laparotomie antérieure à l'ère laparoscopique qui sont en cause.

Les principaux facteurs de risque d'obstruction de l'intestin grêle sont[6] :

Questionnaire

Au questionnaire, les symptômes suivants sont suggestifs d'une obstruction de l'intestin grêle[6] :

  • une douleur abdominale aiguë :
    • initialement crampiforme et intermittente
    • si la douleur abdominale devient constante, cela suggère de l'ischémie et du péritonisme
    • la vitesse d'apparition de la douleur nous oriente vers une cause probable :
  • les nausées et les vomissements sont des symptômes précoces, particulièrement si l'obstruction est haute (si les vomissements sont fécaloïdes, c'est un indice de pullulation bactérienne)
  • les ballonnements peuvent être présents, particulièrement si l'obstruction est basse
  • l'absence de gaz et l'absence de selle sont pathognomoniques (toutefois, le passage de selle n'exclue pas une occlusion complète : le site distal à l'occlusion doit se vider avant qu'il n'y ait plus de gaz et de selle).

Examen clinique

À l'examen physique, les signes suivants sont à rechercher[4][6][10][7] :

Examens paracliniques

Des examens paracliniques sont nécessaires pour l'évaluation et la gestion de l'occlusion de l'intestin. Toutefois, outre confirmer le diagnostic et les complications franches, on recherche l’ischémie avant qu’elle ne se complique : on ne doit pas se fier uniquement aux examens paracliniques pour identifier le patient ayant besoin d'intervention chirurgicale. On doit interpréter les bilans avec diligence.

Bilan sanguin

Les anses borgnes (closed-loop) ne relâchent pas toujours leur acide lactique : il ne faut pas se faire rassurer par des lactates normaux s'il y a des signes de souffrances intestinales au TDM ou à l'examen physique.

Les analyses suivantes sont sensibles, mais peu spécifiques à l'occlusion [6]:

Imageries

Examens radiologiques de l'occlusion intestinale[1][11][4][12][13][6]
Examen radiologique Explications
Tomodensitométrie abdominale avec contraste[Se: 93 %][Sp: 100 %]
  • Elle est recommandée chez tous les patients[14], mais peut être omise chez le patient avec occlusion adhérentielle à répétition sans signe de souffrance intestinale.
  • Avec contraste IV (et non per os[note 2]) si le patient a une fonction rénale normale et sans aucune autre contre-indication
  • Les signes paracliniques à rechercher sont les suivants.[15]
    1. La visualisation d'un point de transition est mis en évidence par un intestin dilaté (diamètre > 3 cm), épais et non compressible adjacent à l'intestin grêle décompressé ou affaissé. Il témoigne d'une occlusion de haut grade, car la taille de la lumière intestinale est réduite d'au moins 50%
    2. Déterminer si l'obstruction est simple ou en anse borgne (closed-loop). Une obstruction en close-loop est lorsque deux parties d'anses grêle distinctes sont obstruées au même point dans l'abdomen. L'anse borgne prend alors une forme de C ou de U et est parfois associée à un signe du tourbillon[note 3] vu dans les cas de volvulus du grêle. Il est crucial de ne pas manquer une obstruction du grêle avec une anse borgne comme cette entité est à haut risque d'ischémie et lié à une grande morbidité et mortalité : il s'agit d'une urgence chirurgicale.
    3. La présence d'ischémie ou de signes prédictifs d'ischémie (sensibilité 85-100%) :
  • La fécalisation du grêle peut permettre d'identifier le site de certaine obstruction. La fécalisation a surtout lieu dans les obstructions sub-aiguë ou dans les obstructions partielles et est secondaire à la pullulation bactérienne en amont de l'obstruction.
  • Il est à noter que le diagnostic radiologique d'obstruction du grêle est un diagnostic d'exclusion. Les adhérences ne peuvent être vues sur la tomodensitométrie. Dans le contexte qu'aucune cause est visualisée, et surtout chez un patient avec des antécédents de chirurgie abdominale ou avec un processus inflammatoire intra-abdominal chronique, l'étiologie adhérentielle sera favorisée.[15]
Radiographie abdominale[Se: 50 %][Sp: 75 %]
  • Il s'agit d'un test de dépistage initial.
    • Si la probabilité pré-test du diagnostic est élevée, il est préférable de demander une tomodensitométrie d'emblée.
    • Si la probabilité pré-test est basse (ex. un patient chez qui on suspecte d'abord une gastro-entérite virale, mais pour qui on demande une radiographie abdominale par précaution), une radiographie abdominale est une bonne option pour exclure le diagnostic.
    • Elle peut être utile chez les patients avec des occlusions à répétition sans signe de souffrance intestinale.
  • Les grandes qualités de la radiographie simple sont son accessibilité, son faible rayonnement ionisant et la possibilité d'administrer un agent de contraste PO (gastrograffin) pour suivre et potentiellement traiter l'occlusion intestinale.
  • Elle est normale ou non spécifique dans 10-30% des cas : la radiographie ne peut pas exclure la présence d'une occlusion de l'intestin grêle si la probabilité pré-test est élevée.[6]
  • Les trois vues à obtenir sont :
    • la vue des coupoles diaphragmatiques qui permet de voir s'il y a de l'air libre dans l'abdomen
    • la vue en décubitus dorsal pour voir la distribution de l'air dans le côlon
    • la vue debout pour voir les niveaux aériens dans le grêle ou le côlon.
  • Les indices d'occlusion sont :
  • Les indices d'occlusion de haut grade sont :
  • La présence d'air dans le côlon ou le rectum permet d'exclure une occlusion du grêle complète.
Échographie abdominale
  • L'échographie est très rarement utilisée (sauf en pédiatrie), car les causes d'occlusion en pédiatrie (ex. malrotation intestinale) peuvent être identifiées à l'échographie.
  • L'échographie est plus sensible et spécifique que les radiographies, mais ne remplace pas la TDM et ne doit pas retarder la consultation en chirurgie.
Entéroclyse - transit du grêle standard
  • Examen de choix pour différencier une occlusion partielle d'une occlusion complète, mais peu utile pour déterminer l'étiologie, la présence d'ischémie et d'anse borgne (closed-loop).
  • Elle est indiquée si la TDM est non-diagnostique, surtout si l'occlusion est chronique ou à répétition.
  • Elle est uile pour les maladies multi-étagées comme la maladie de Crohn, l'entérite radique ou la carcinomatose.
IRM abdominale
  • Aucun rôle, sauf chez la femme enceinte.
Entéro-IRM
  • Il s'agit d'un transit du grêle effectué par IRM.
  • Il permet une bonne évaluation de la qualité de la paroi du grêle pour les maladies pariétales comme la maladie de Crohn.

Approche clinique

Tout d'abord, face à un tableau qui laisse soupçonner une occlusion de l'intestin grêle, il est important de s'assurer que c'est bien une obstruction mécanique, et non fonctionnelle, comme ce serait le cas avec un iléus paralytique par exemple. Une augmentation du péristaltisme et des bruits intestinaux est un indice d'obstruction mécanique.

Ensuite, il faut différencier les occlusions du grêle et celles du côlon. Pour ce faire, on peut utiliser la radiographie simple de l'abdomen, qui montrera la présence d'air et de distension dans le côlon si c'est une obstruction du côlon.

L'occlusion peut être partielle ou complète, c'est-à-dire si la lumière intestinale est totalement obstruée ou non. L'absence totale de selles et de gaz oriente vers une occlusion complète. L'occlusion peut aussi être simple ou compliquée, s'il y a un compromis vasculaire et une menace d'ischémie de l'intestin. Les occlusions causées par une hernie étranglée ou par une anse borgne (closed-loop) sont des exemples d'occlusions compliquées. Plusieurs indices de l'étiologie peuvent être recherchés au questionnaire et à l'examen physique, notamment les antécédents de chirurgie abdominale, la présence d'hernie ou de symptômes suggestifs d'un cancer. Des examens d'imagerie nous permettent de confirmer la présence de l'occlusion intestinale et peuvent aussi préciser l'étiologie. L'examen de choix est la tomodensitométrie axiale, quand elle est possible, après avoir effectué une radiographie 3 incidences qui servira d'examen de référence pendant l'épisode de soin. Il est possible d'omettre la tomodensitométrie si le patient ne présente pas de signe de souffrance intestinale (température, leucocytose et/ou péritonisme) et que le patient a déjà eu une intervention chirurgicale. Le diagnostic le plus probable est alors l'occlusion sur adhérences.

Des études de laboratoire de routine doivent également être faits pour évaluer l'ischémie intestinale, l'inflammation, le degré de déshydratation et pour écarter les diagnostics concomitants. Ceux-ci peuvent inclure une formule sanguine complète, l'acide lactique, l'analyse d'urine et un bilan de coagulation. Il faut se rappeler toutefois que les analyses de laboratoire ne sont pertubées que lorsque la situation est avancée et on ne doit pas se fier uniquement à ce critère pour suspecter la souffrance intestinale. En effet, en utilisant uniquement les éléments cliniques, nous avons jusqu'à 50% d'erreur, et en combinant les éléments paracliniques tels que l'imagerie et les analyses sanguines, notre validité diagnostique augmente à 70-96%[16][7][8][17].

Le choix du traitement dépend de l'état clinique du patient. S'il y présence d'un abdomen aigu, aucun antécédent chirurgical, si une hernie est visualisée ou si les examens paracliniques pointent vers une occlusion compliquée, le traitement est chirurgical d'emblée. S'il n'y a pas d'abdomen aigu, le traitement conservateur peut être essayer pour environ 48h, selon le jugement clinique et l'évolution du patient. S'il échoue, il faudrait procéder au traitement chirurgical, qui consiste à lever la cause de l'obstruction et réséquer les parties non-viables d'intestin au besoin.[6]

Diagnostic

L'occlusion intestinale est suspectée cliniquement, mais confirmée par les examens paracliniques, qui nous permettent également de trouver l'étiologie et déterminer la sévérité de la situation.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'occlusion du grêle comprend :[4][18][19]

Traitement

Il y a une grande variabilité de pratique dans le traitement de l'occlusion intestinale[20] et il y a peu d'études de qualité sur le sujet.

Traitement conservateur

Le traitement conservateur (non chirurgical) peut être tenté sécuritairement dans les situations suivantes[6] :

  1. les étiologies suspectées sont les adhérences ou le post-opératoire précoce
  2. il n'y a pas d'indication chirurgicale (ex. signe d'ischémie), de signe clinique ou radiologique d'occlusion compliquée
  3. les situations médicales suivantes :

Le traitement initial de l'occlusion du grêle consiste en :

  • la consultation en chirurgie générale sans délai
  • garder le patient NPO
  • l'analgésie PRN
  • insérer un tube nasogastrique (décompression gastrique)[note 7]
  • l'hydratation intraveineuse :
    • elle permet de remplacer les pertes causées par les vomissements, la formation du 3e espace et le jeûne
    • s'il y a beaucoup de vomissements ou si le drainage via le TNG est abondant, du KCl peut être ajouté au soluté de base
    • elle permet de limiter le catabolisme via l'ajout de dextrose dans le soluté (soluté + KCl + dextrose)
  • les antibiotiques :
    • ne sont généralement pas nécessaires (il n'y a aucune évidence que cela diminue la translocation bactérienne[21])
    • à donner si le patient est toxique ou en période pré-opératoire[note 8]
  • une sonde urinaire PRN pour monitorer les excrétats
  • le test au contraste hydrosoluble (gastrografin) peut être tenté[14], car il est sécuritaire (pas d'augmentation de mortalité ou morbidité) et qu'il y a un faible risque d’ischémie lors du protocole (3-6%).
Test au contraste hydrosoluble (gastrografin)
Explications
Pourquoi ?
  • Le mécanisme probable serait un appel osmotique qui diminuerait l'oedème pariétal et donc augmenterait le péristaltisme[22].
Quand ? Le moment d'administration du test au gastrografin est variable :
  • entre la 2e et la 5e journée (EAST)
  • à l'admission puis après 48h (WSES-Bologne).
Protocole
  1. 100 cc de contraste hydrosoluble non dilué par le TNG
  2. Clamper le TNG de 2 à 4h
  3. Radiographie abdominale 3 incidences
  4. Déclamper le tube
  5. Répéter Rx Abdo q 8h x 2 si échec de passage du contraste dans le colon
Il est important de déclamper le TNG en cours de test si le patient est nauséeux, car il y a un risque d'aspiration si l'estomac se distend trop.
Avantages
  • Les avantages comprennent :
    • une accélération de la résolution de l'occlusion chez les patients traités sans chirurgie
    • une diminution probable d'intervention chirurgicale
    • une diminution de la durée d'hospitalisation même s'il y a un échec au traitement conservateur (on identifie plus rapidement les patients ayant besoin d'une intervention chirurgicale)
  • Le test au gastrografin[Se: 0.92 %][Sp: 0.93 %] prédit la résolution de l'occlusion SANS chirurgie si le contraste atteint le colon à 24h à la radiographie[23].
Utilité diagnostique
  • Quel serait le meilleur moment pour faire la radiographie ?
    • 24h post-administration (moment le plus fréquemment fait et décrit)
    • Sensibilité augmentée si fait > 2-6h (82%)
    • Pas de différence entre 8-12h (97%) versus 24-36h (99%)[23]
    • Certains auteurs recommandent 8h pour une prise en charge plus précoce[24]
Évolution attendue
  • L'échec d'atteinte du colon influence, mais ne dicte pas, la décision d’opérer.

Cette prise en charge conservatrice est souvent suffisante les occlusions partielles ou non compliquées de l'intestin grêle.

L'évolution attendue avec le traitement conservateur est une amélioration en 48h (85-95%) :

  • 75% des occlusions partielles et 41-73% des occlusions complètes se résolvent
  • 3-6% des occlusions vont s'étrangler.

Voici certains signes qui indiquent un échec au traitement conservateur :

  • l'absence de reprise du transit en 5 jours (la mortalité et les complications augmentent après 3 jours de traitement conservateur[25])
  • l'augmentation de la douleur ou de la distension abdominale
  • de la fièvre de novo
  • l'augmentation des globules blancs.

Si ce n'est pas un tableau clair d'échec, il est possible de répéter la TDM. Le clampage du TNG pendant 4h est aussi une option possible : si le résidu est < 100 cc et qu'il n'y a pas de nausées si de vomissements, on peut alors cesser le TNG.

Traitement chirurgical

Un traitement chirurgical est indiqué pour une occlusion de l'intestin grêle dans les cas suivants[6]:

  • une obstruction compliquée (ischémie, anse borgne, hernie incarcérée)
  • l'échec au traitement conservateur
  • une occlusion sans antécédents chirurgicaux (un traitement conservateur pourrait être tenté dans certaines situations, voir ci-bas).

Le traitement chirurgical se fait :

  • précocement s'il y a des signes de souffrance
  • à la suite de l'échec à un traitement conservateur de 48h.

Le traitement chirurgical s'accompagne aussi d'une antibioprophylaxie pour prévenir les complications infectieuses de la chirurgie. L'approche chirurgicale peut se faire par laparotomie ou par laparoscopie.

Approche chirurgicale de l'occlusion intestinale
Approche chirurgicale choisie Explications
Laparoscopie
  • L'entrée se fait par la méthode de Hasson. Si présence de cicatrice est sur la ligne centrale, on passe dans l'hypocondre gauche (ou autre zone vierge). On procède à une exploration de l'intestin en remontant à partir du caecum jusqu'à retrouver l'angle de Treitz[note 9].
  • La laparoscopie est recommandée en première intention par rapport à la laparotomie pour les raisons suivantes :
    • il y aurait moins de nouvelles adhérences crées
    • la convalescence serait plus rapide
    • il y a moins d'infection de plaie et de hernie incisionnelle
    • la mortalité est moindre (même si besoin de conversion en cours d'intervention)[26]
    • elle peut être utilisée comme test diagnostique en vue d'orienter une laparotomie plus ciblée
    • le risque d'entérotomie est globalement le même que la laparotomie
    • le taux de récidive précoce et tardive est le même que la laparatomie.
  • Les limitations sont :
    • la distension importante du grêle
    • la compétence chirurgicale
    • le patient en choc.
  • Les meilleurs cas à faire en laparoscopie sont les cas :
    • d'obstruction partielle
    • l'intestin est peu dilaté
    • une seule adhérence unique anticipée.
  • L'évolution attendue est une réussite dans 40 à 60 % des cas avec un taux de conversion en laparotomie de 20 à 50 %[27]. Il y aurait des entérotomies reconnues dans 5 % et non reconnue dans 3-4 % des cas[28]. La mortalité serait d'environ 1 %.
Laparotomie
Voir la vidéo suivante [1] qui démontre l'utilisation de la fluorescéine pour évaluer la viabilité de l'intestin grêle.
  • Pratiquer l'incision dans un site vierge ou en céphalique par rapport à la cicatrice ancienne afin de faciliter l'entrée abdominale.
  • Traitement selon la cause :
  • On peut tester la viabilité de différentes manières :
    • mettre les intestins 15 min dans une gaze humide et chaude ; s'il y a un retour de la coloration rosée et du péristaltisme, l'intestin est viable
    • l'injection de fluorescéine pour colorer le réseau artériel ou le vert d'indocyanine par fluorescence computorisée (processeur externe)
    • vérifier l'apport artériel avec un doppler.
  • Si la viabilité de l'intestin reste douteuse malgré les tests de viabilité, il reste l'option de re-vérifier dans 18-24h (second look). On procède à une fermeture définitive ou temporaire de l'abdomen. Le patient est habituellement gardé dans le coma artificiel et monitoré étroitement aux soins intensifs. On retourne au bloc opératoire 18-24h après la première intervention après avoir optimisé l'état du patient (température, coagulation, électrolytes, diurèse).

Situations particulières

Prise en charge pour des situations cliniques particulières
Situation Prise en charge particulière
Abdomen vierge
  • Le dogme selon lequel l'abdomen vierge est une indication d'intervention chirurgicale d'emblée a été déboulonné dans les dernières années. En effet, les adhérences[note 10] demeurent l'étiologie la plus fréquente (75% des cas). On retrouve 10% de néoplasie et 5% de hernie interne[29]. La tomodensitométrie aide au diagnostic et il y a concordance radio-chirurgie dans 76% des cas[30].
  • Le succès du traitement conservateur serait de 61%, ce qui diminuerait la durée d'hospitalisation. La récidive serait de 8%. Le taux de réussite du protocole de gastrografin serait idem à l'abdomen non vierge[31]. L'imagerie du grêle est obligatoire après résolution de l'épisode aigu. Le traitement conservateur n'est pas la norme, mais demeure une avenue intéressante en l'absence de contre-indication.
Carcinomatose
  • Environ 2% de tous les cancers avancés se présenteront par une occlusion intestinale par différents mécanismes[32]:
    • une atteinte primaire/secondaire, extrinsèque/intrinsèque, motilité (atteinte méso)
    • il y a souvent une composante d'occlusion et d'iléus simultanée
    • le 1/3 des occlusions sont de nature adhérentielle (atteinte unifocale et intervalle long entre chirurgie oncologique et occlusion).
  • L'imagerie peut difficilement différencier l'occlusion par adhérences vs carcinomatose. La tomodensitométrie peut néanmoins identifier l'état du grêle. Le PET-CT identifie difficilement de l'activité métabolique dans l'ascite et les implants sont parfois trop petits pour rehausser. La prise en charge est une balance entre les risques et les bénéfices pondérés avec la survie probable et les objectifs thérapeutiques. On modulera la décision essentiellement sur la qualité de vie et les volontés du patient. En l'absence d'indication chirurgicale immédiate, le succès d'un traitement conservateur est de l'ordre de 40%.[33] Les occlusions qui vont se résoudre le font dans 92% des cas en-dedans de 7 jours[34]. Le support nutritionnel n'offre pas davantage de survie, sauf si on croit que le patient pourrait ensuite bénéficier d'une chirurgie et d'une chimiothérapie post-opératoire avec une survie estimée à plus de 3 mois[34].
  • Il n'y a pas assez de données sur l'utilisation du gastrografin, mais en l'absence de contre-indication, il peut être tenté.
  • Les corticostéroïdes peuvent être tentés, car ils diminueraient les épisodes d'occlusion et seraient sécuritaires. Leur mécanisme serait la fonte de l'oedème avec un effet anticipé de moins de 72h. On débute avec dexamethasone 6-16mg SC-IV, 5-10 jours. Un sevrage est à faire selon la dose minimale efficace.
  • Les anti-sécrétoires peuvent aussi être tentés :
    • les IPP sont préférables aux anti-H2 (ex. ranitidine)[34]
    • les anticholinergiques (ex. scopolamine) ont des effets secondaires importants ; l'octréotide est préférable [35]
    • l'octréotide diminue la quantité de vomissement et pourrait aider à la résolution[36].
  • La palliation interventionnelle peut être de l'ordre d'un tuteur (ex. stent duodénal), d'une stomie de décompression, d'une résection ou d'une dérivation. La résection offre habituellement la meilleure survie, mais la sélection de ces candidats est biaisée par leur meilleur état pré-opératoire.
Pédiatrie
  • Il est généralement convenu de procéder de la même façon en pédiatrie. Le diagnostic différentiel dans l'abdomen vierge est toutefois différent.
Occlusion post-opératoire précoce
  • La définition la plus acceptée est l'occlusion intestinale <30 jours post-opératoire ET une occlusion clinique + radiologique après avoir eu un épisode de transit[37].
  • La tomodensitométrie est recommandée.
  • Sa fréquence est rare (6% après une intervention par laparoscopie et 10% après une laparotomie)[38], mais elle est morbide et prédictive d'occlusion future. Elle représente 1-4% des cas totaux d'occlusion intestinale. Les causes les plus fréquentes sont les adhérences (92%) et les hernies internes[38].
  • Si l'occlusion survient à la suite d'une chirurgie ouverte, un traitement conservateur est préconisé, alors que si c'est après une laparoscopie, il faut souvent retourner en salle d'opération, car elle est fréquemment causée par une hernie interne.[6]
  • Si l'intervention index a été effectuée par laparotomie, on réexplore par cette même modalité. Si l'intervention initiale était par laparoscopie, 25% des cas pourront être résolus par cette modalité. La laparoscopie n'augmente pas le risque d'entérotomie, de mortalité ou de complications mineures.
  • Idéalement, il faut procéder en-deçà de 14 jours afin de faire face à moins d'inflammation. Il est probablement sécuritaire d'intervenir après 14 jours si l'état du patient le permet[39].
  • Il est important de la différencier de l'iléus post-opératoire. Dans l'occlusion post-opératoire, il y a un retour de transit avant les symptômes obstructifs, ce qui n'est pas le cas dans l'iléus. De plus, il n'y a pas d'air dans le côlon à l'imagerie.[6]
Occlusion maligne
  • L'occlusion maligne est une occlusion de l'intestin grêle secondaire à une néoplasie. Elle survient dans 10-30% des néoplasies gastro-intestinales et 5-50% des néoplasies ovariennes. Qu'elle soit intra ou extraluminale, la néoplasie peut causer une occlusion ou une invagination. Elle peut aussi affecter le péristaltisme.[6]
  • L'occlusion maligne se manifeste souvent plus progressivement et la majorité sont des occlusions partielles. Elle peut également être multiétagée (s'il y a plusieurs implants de carcinomatose). La tomodensitométrie abdominale est l'examen de choix. Il est possible de procéder à une imagerie avec contraste pour la visualiser, soit une entéroclyse ou transit du grêle (détecte mieux les néoplasies intraluminales) ou la gorgée au graffin, qui est préférée au baryum dans ce cas-ci.[6]
  • On préfère un traitement conservateur, bien qu'une chirurgie (résection ou dérivation) est possible si le patient remplit certaines conditions :
    • l'absence de métastase à distance extensive
    • l'absence d’ascite incontrôlable
    • l'absence de radiothérapie abdominale
    • un statut nutritionnel adéquat
    • une néoplasie lentement progressive (cancer de l'estomac de bas grade, pseudomyxome, colorectal, cancer urologique)
    • une survie estimée > 6 mois, mais il pourrait y avoir un bénéfice si survie estimée > 2 mois, car la cure d'occlusion permet au patient de recevoir des traitements complémentaires et de s'alimenter.

Suivi

Après la résolution hospitalière de l'occlusion, il n'y a pas de suivi particulier, sauf si la cause est une maladie chronique (ex. entérite radique, maladie inflammatoire intestinale) ou s'il s'agit d'un cancer.

Le patient doit revenir s'il y a une récidive des symptômes, car les occlusions intestinales peuvent être récurrentes.

Complications

Les complications qui peuvent survenir à la suite d'une occlusion de l'intestin grêle sont[4]:

Évolution

L'évolution de la maladie dépend de la cause de l'obstruction intestinale. Lors d'un traitement chirurgical de l'occlusion, il y a un risque de faire de nouvelles adhérences, qui pourraient causer une autre occlusion par la suite.

Prévention

La prévention de l'occlusion de l'intestin grêle repose sur la prévention des étiologies sous-jacentes :

  • la prévention de tout cancer abdominal
  • la prévention de toute condition chirurgicale abdominale pour limiter le risque d'adhérence post-chirurgical
  • la prévention des hernies inguinales (éviter de lever des charges lourdes)
  • la prévention des rechutes des maladies inflammatoires intestinales.

Autrement, il est difficile de prévenir les occlusions intestinales elles-mêmes.

Notes

  1. Principalement après les chirurgies gastro-intestinales ou gynécologiques.
  2. le liquide accumulé dans la lumière intestinale sert de contraste aqueux ; par ailleurs, du contraste hydrosoluble peut être administré mais le patient est souvent porteur d'un tube nasogastrique
  3. Whirlpool sign, torsion des vaisseaux mésentériques.
  4. Gas dans les parois du grêle engendré par la nécrose
  5. Peut aussi être présent dans l'iléus
  6. Aussi présente si inflammation intestinale
  7. Il n'y a aucun avantage à positionner le TNG plus loin que l'estomac.
  8. Si les antibiotiques sont donnés, ils doivent couvrir la flore intestine, les bactéries Gram négatifs et les anaérobes
  9. Ce qu'on appelle «dérouler le grêle dans son entièreté»
  10. Secondaires à une ancienne infection abdominale ou d'origine congénitale.

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