Ischémie mésentérique aiguë

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Ischémie mésentérique aiguë (IMA)
Maladie
Ischémie mésentérique aiguë.png
Image tomodensitométrique d'ischémie mésentérique aiguë
Caractéristiques
Signes Choc, Hypotension artérielle, Péritonisme, Rectorragie, Tachycardie , Tachypnée , Sensibilité abdominale, Distension abdominale
Symptômes Rectorragie, Nausée, Vomissement, Diaphorèse, Diarrhée , Douleur abdominale périombilicale, Douleur abdominale sévère, Douleur abdominale soudaine, Douleur abdominale progressive
Diagnostic différentiel Acidocétose diabétique, Appendicite, Occlusion intestinale, Lithiase urinaire, Grossesse ectopique, Cholécystite aiguë, Obstruction de l'intestin grêle, Colite aiguë, Rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale, Perforation gastro-intestinale, Gastrite aiguë, Pancréatite aiguë, Diverticulite colique aiguë
Informations
Terme anglais Acute mesenteric ischemia
Autres noms ischémie intestinale aiguë
Spécialités Gastroentérologie, Chirurgie générale, Soins intensifs, Médecine d'urgence, Médecine interne

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[ Classe (v2) ]

L'ischémie mésentérique aiguë (IMA) est une affection due à une baisse soudaine du flux sanguin à travers les vaisseaux mésentériques. Sans traitement approprié et en temps opportun, une nécrose du petit et du gros intestin se produit, entraînant une septicémie et potentiellement la mort. [1][2][3][4][5][6][7]

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'IMA est un syndrome rare avec une prévalence de 1 hospitalisation sur 1000. L'IMA occlusive est plus fréquente chez la femme (1H:3F), tandis que l'ischémie secondaire à une thrombose veineuse est présent autant chez l'homme que chez la femme (1F:1H). Les patients plus âgés et les patients présentant de nombreuses comorbidités sévères présentent plus fréquemment cette condition.[4][8] Pour l'ischémie secondaire à une thrombose veineuse, les patients sont plus jeune (50-60 ans). L'incidence est d'environ 12.9 pour 100 000 personnes-années[Référence nécessaire].[4]

2 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies de l'IMA inclut[4][9][10][8][11][12][13] :

Ischémie mésentérique aigüe causée par la thrombose veineuse mise en évidence par contraste MDCT reconstruction sur le plan coronal (A), confirmé par la chirurgie (B)

3 Physiopathologie[modifier | w]

Une embolie artérielle mésentérique aiguë est souvent d'origine cardiogénique et affecte principalement l'artère mésentérique supérieure (AMS). Les événements précédents incluent la tachyarythmie auriculaire, l'insuffisance cardiaque congestive, l'ischémie ou l'infarctus du myocarde, la cardiomyopathie, une valve mécanique et l'anévrisme ventriculaire, qui entraînent la formation d'un thrombus qui s'embolise plus tard pour provoquer une ischémie. Les patients atteints de thrombose artérielle mésentérique aiguë ont généralement une maladie athéroscléreuse préexistante. Le vasospasme dans l'AMS accompagne souvent ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) secondaire à une insuffisance cardiaque, une hypoxémie périphérique ou une lésion de reperfusion. [4]

Le syndrome évolue rapidement vers une ischémie et une nécrose, car le flux sanguin collatéral est limité.[4] Dans de rares cas, les vasopresseurs (par exemple, la cocaïne et la noradrénaline) et les ergotamines peuvent causer une IMNO. Ces agents provoquent une vasoconstriction et une diminution du flux sanguin dans le mésentère, ce qui peut entraîner une ischémie de l'intestin.[4]

Dans le cas d'une ischémie causée par la thrombose veineuse, l'obstruction veineuse augmentant la pression veineuse résulte en congestion veineuse. L'augmentation de pression capillaire causée par la congestion veineuse fait diminuer la perfusion intestinale (ischémie).[8]

Finalement, l'ischémie par bas débit splanchnique est souvent causée par une hypovolémie, une baisse de la précharge ou un choc distributif (exemple : sepsis). Ces conditions s'ajoutent souvent à une maladie athérosclérotique et donc le patient vasculopathe est plus sujet à ischémier son grêle.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Facteurs de risque en fonction des grandes classes étiologiques[4][8]
Classe étiologique Facteurs de risque
Ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO)
Ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO)
Thrombose veineuse

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Une apparition brusque des symptômes doit faire penser davantage à une embolie artérielle, alors qu'un début plus progressif oriente vers une thrombose veineuse.[8]

Symptômes en fonction des grandes classes étiologiques[8][4]
Classe étiologique Symptômes
Ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO)
Ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO)
  • Douleur abdominale diffuse qui varie en gravité et en consistance
Thrombose veineuse

4.3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen physique, les éléments suivants peuvent être retrouvés [8][4]:

5 Examens paracliniques[modifier | w]

En présence d'une sémiologie et des facteurs de risque compatibles, une ischémie mésentérique aiguë ne peut pas être exclue sur la base des examens paracliniques seuls (ex. FSC, lactate et gaz normaux).

5.1 Laboratoires[modifier | w]

Les prises de sang incluent généralement les éléments suivants[8][14][15][16]:

Des taux élevé de l-lactate[Se: 0.86%[21]][Sp: 0.44%[22]] et de lactate déshydrogénase sont observés dans l'IMA de stade avancé, mais les valeurs de laboratoire et les biomarqueurs pour l'IMA ne sont pas spécifiques et n'ont pas de pouvoir diagnostique. [8][15]

5.2 Imagerie[modifier | w]

L'examen initial de choix est l'angio-TDM abdominale pour confirmer une ischémie et le site d'occlusion. La radiographie abdominale simple, l'échographie duplex et l'angiographie par résonance magnétique ont des indications étroites dans le diagnostic d'IMA.[4][15]

Classe étiologique Examens paracliniques
Ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO)
Ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO)
Thrombose veineuse

6 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic d'IMA doit être évoqué chez tout patient âgé de plus de 50 ans, avec facteurs de risque, se présentant avec une douleur abdominale sévère d'apparition subite. Le diagnostic est difficile, car les symptômes ne sont pas spécifiques et l'indice de suspicion doit être élevé. Puisque cette condition est très urgente, le diagnostic clinique remplace les tests diagnostiques qui retarderaient le traitement.[4][24]

Si le patient présente des signes péritonéaux clairs, c'est une indication chirurgicale qui doit être traitée en urgence (laparotomie exploratrice). La chirurgie sera alors à la fois diagnostique et thérapeutique.[4]

Dans les cas moins urgents, un diagnostic d'IMO peut être confirmé par l'imagerie comme angio-TDM, et un diagnostic d'IMNO peut être confirmé par l'angiographie.[8]

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de l'IMA est le suivant [4]:

8 Traitement[modifier | w]

ischémie jéjunale de court de segment

La laparotomie exploratrice permet de poser le diagnostic officiellement, de déterminer l'étendue de la maladie (notamment évaluer la compatibilité avec la vie d'une résection extensive), de contrôler le sepsis, et de corriger la cause si possible et si nécessaire. En effet, la tomodensitométrie et l'examen clinique de l'abdomen permettent d'avoir un doute élevé d'ischémie mésentérique, mais seule une laparotomie permet d'évaluer la viabilité du grêle, et la longueur du ou des segments atteints. Le chirurgien doit prendre la décision de procéder à une résection ou non s'il croit que celle-ci serait trop extensive et futile. Il arrive donc que l'on doive refermer l'abdomen et condamner le patient. Un syndrome de l'intestin court peut se développer s'il y a plus de 50% du grêle de réséqué ou s'il y a <100 cm d'iléon résiduel. Le duodénum et l'estomac doivent également être évalués si le tronc céliaque est en cause. De plus, on doit individualiser la décision selon les comorbidités du patient, son âge, son potentiel de récupération et les antécédents de résection.[25]

Le second objectif est de contrôler le sepsis en procédant à la ou les résections intestinales des portions dévitalisées. Une ligature rapide du mésentère avec une transection mécanique sans anastomose est souvent préconisée. On rééavaluera ultérieurement le potentiel de l'anastomose immédiate versus retardée selon la stabilité du patient, le degré de contamination péritonéale et l'utilisation d'agents vasoactifs. On peut cibler aussi des segments de grêle qui pourraient se reperfuser et être préservés. On favorise donc une seconde laparotomie au cours de laquelle on prendra les décisions finales. Ce «second-look» est souvent effectué 24h à 36h plus tard lorsque le patient est plus stable. Entre-temps un pansement aspiratif de type VAC est souvent utilisé pour contenir l'oedème, éviter un syndrome du compartiment abdominal et évaluer la contamination. La reperfusion et l'iléus font augmenter le volume abdominal de façon significative.[25]

La vascularisation par pontage, endardérectomie ou l'embolectomie sont plus rarement effectuées, car elles doivent être faites avant que l'ischémie intestinale ne soit transmurale, elles doivent être faites par des chirurgiens vasculaires et le patient doit être assez stable pour avoir une intervention chirurgicale plus longue. Quant aux infusions médicamenteuses de papavérine par exemples, elles sont peu disponibles. La revascularisation rétrograde par tuteur n'est offerte que dans les établissements ayant accès à un plateau technique d'angio-intervention.[25]

La cause doit également être adressée :

  • correction de l'arythmie et anticoagulation pour éviter d'autres événements
  • correction de l'hypovolémie
  • contrôle des facteurs de risque de maladie vasculaire.

8.1 Ischémie artérielle mésentérique occlusive[modifier | w]

Ischémie artérielle mésentérique occlusive[4][15][26][27][28][29][30][31][32]
Traitement Indication
Embolectomie chirurgicale Pulsation au niveau d'artère mésentérique supérieure disparaît 5-8 cm à partir de l'aorte
Revascularisation par thrombolyse (tPA intra-artériel) Embolie périphérique sans péritonite
Revascularisation par pontage aorto-mésentérique, pontage ilio-mésentérique, artériectomie terminale Sténose et/ou occlusion près de la jonction aortique
Revascularisation par tuteur rétrograde de l'artère mésentérique supérieure À favoriser dans le contexte de choc
Résection intestinale Nécrose de l'intestin
Perfusion de papavérine, prostavasine, héparine Embolisme périphérique sans péritonite
Anibiotiques à large spectre Avant la chirurgie pour éviter septicémie abdominale

8.2 Ischémie artérielle mésentérique non occlusive[modifier | w]

Ischémie artérielle mésentérique non occlusive[4][8][33][34][32]
Traitement Indication
Traitement des conditions sous-jacentes (ie. insuffisance cardiaque, choc septique, hypoxémie, etc.) Tous les patients
Perfusion de papavérine au niveau de l'artère mésentérique supérieure Avec prudence en cas de trouble cardiovasculaire instable, glaucome
Perfusion de PGE1 (Alprostadil) et PGI2 (Epoprostenol) pour favoriser la vasodilatation Avec prudence en cas de trouble cardiovasculaire instable

On fera ensuite une angiographie de contrôle 12-24h post-traitement.[8]

8.3 Thrombose veineuse[modifier | w]

Thrombose veineuse[8][32]
Traitement Indication
Perfusion de papavérine, héparine non fractionnée La papavérine peut être également être utilisée si une intervention chirurgicale est prévue. Son administration se fait autant en pré qu'en post-opératoire.
Revascularisation par thrombolyse intra-artérielle avec radiologie interventionnelle En absence de signe de péritonite
Shunt intrahépatique par voie transjugulaire Hypertension portale avec ischémie veineuse du paroi intestinal causée par la congestion

Dans tous les cas, une anticoagulation à long terme sera nécessaire.[4]

9 Complications[modifier | w]

Les complications associées à l'IMA sont [4]:

CT abdominale: pneumatose intestinale
CT abdominale: l'aéroportie dans les branches de la veine hépatique (A) dans le système veineux hépatique (B)

10 Évolution[modifier | w]

L'ischémie évolue rapidement vers la nécrose (<6h) si le diagnostic et le traitement sont posés tardivement. Lorsque la nécrose s'installe, la mortalité est de 70 à 90%. La classification IMA spécifique affecte la probabilité de mortalité, l'embolie aiguë ayant un meilleur pronostic, suivie de l'IMNO et de la thrombose aiguë. Les facteurs associés à la mortalité comprennent l'âge avancé, la résection intestinale au cours d'une chirurgie de second regard, l'acidose métabolique, l'insuffisance rénale et la durée des symptômes.

  • La mortalité suite à une embolectomie est de 40-60%.
  • La mortalité suite à la création d'un bypass est de 35-45%.

Les principales complications postopératoires de 30 jours comprenaient l'utilisation du ventilateur pendant 48 heures, le choc septique, la pneumonie et la septicémie. Les interventions chirurgicales de suivi étaient courantes, 30% des patients revisitant le service de chirurgie dans les 30 jours et 14% des patients ayant un séjour à l'hôpital de plus de 30 jours. [4][35]

11 Références[modifier | w]

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  2. Sualeh Muslim Khan, Sameh Hany Emile, Zhen Wang et Muhammad Akbar Agha, « Diagnostic accuracy of hematological parameters in Acute mesenteric ischemia-A systematic review », International Journal of Surgery (London, England), vol. 66,‎ , p. 18–27 (ISSN 1743-9159, PMID 30999055, DOI 10.1016/j.ijsu.2019.04.005, lire en ligne)
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  5. Jonathan Bath, Jacob Hartwig, Viktor Y. Dombrovskiy et Todd R. Vogel, « Trends in management and outcomes of vascular emergencies in the nationwide inpatient sample », Vasa, vol. 49, no 2,‎ , p. 99–105 (ISSN 0301-1526 et 1664-2872, DOI 10.1024/0301-1526/a000791, lire en ligne)
  6. Sualeh Muslim Khan, Sameh Hany Emile, Zhen Wang et Muhammad Akbar Agha, « Diagnostic accuracy of hematological parameters in Acute mesenteric ischemia-A systematic review », International Journal of Surgery (London, England), vol. 66,‎ , p. 18–27 (ISSN 1743-9159, PMID 30999055, DOI 10.1016/j.ijsu.2019.04.005, lire en ligne)
  7. María L. Robles-Martín, Juan P. Reyes-Ortega et Alejandro Rodríguez-Morata, « A Rare Case of Ischemia-Reperfusion Injury After Mesenteric Revascularization », Vascular and Endovascular Surgery, vol. 53, no 5,‎ , p. 424–428 (ISSN 1938-9116, PMID 30982410, DOI 10.1177/1538574419839547, lire en ligne)
  8. 8,00 8,01 8,02 8,03 8,04 8,05 8,06 8,07 8,08 8,09 8,10 8,11 8,12 8,13 et 8,14 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 29 décembre 2020)
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