Acidose métabolique

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Acidose métabolique
Maladie
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Informations
Wikidata ID Q1598200
Spécialité Néphrologie

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[ Classe (v3) ]
Objectif du CMC
Anomalies de la concentration en ions hydrogène (45)

L'acidose métabolique est caractérisée par un pH ≤ 7,34 secondaire à une diminution des bicarbonates sériques : HCO3- ≤ 24 mEq / L. Comme tous les troubles acido basique, l'acidose métabolique doit être adressée sérieusement, d'abord en identifiant la cause sous-jacente.

1 Étiologies[modifier | w]

  • La première étape pour déterminer la cause de l'acidose est de calculer le trou anionique : Na plasmatique - Cl plasmatique - HCO3- plasmatique (normal = 10-12 mmol). [1] Le trou anionique correspond plus précisément à la concentration d'anions sériques non mesurés. La neutralité du plasma dicte que les anions doivent équilibrer les cations pour maintenir une charge neutre. Par conséquent, le sodium (Na), le cation primaire du plasma, est équilibré par la somme des anions bicarbonate et chlorure en plus des anions non mesurés, qui représentent l'intervalle anionique. Les anions non mesurés comprennent le lactate et l'acétoacétate, et ceux-ci sont souvent certains des principaux contributeurs à l'acidose métabolique.[2][3][4][5]
    • Trou anionique normal[1]
      • Perte de HCO3-
        • Conditions gastro-intestinales : diarrhées, diversions urétérales (vessie iléale, urétérosigmoïdostomie), fistules biliaires ou pancréatiques, tube de drainage
        • Conditions rénales : Acidose tubulaire, ingestion de toluène (phase tardive) ou de certains médicaments (ifosfamide, ténofovir, topiramate, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
      • Diminution de l'excrétion rénale de H+ secondaire à différentes atteintes rénales
  • Le calcul du trou anionique urinaire permet de déterminer l'origine de l'acidose lorsque gap est normal : Na urinaire + K urinaire - Cl urinaire[1]
    • Si le résultat est +, l'acidose est secondaire à une étiologie rénale
    • Si le résultat est -, l'acidose est secondaire à une étiologie digestive
    • Trou anionique augmenté[1]
      • Il existe différents acronymes pour se souvenir des causes d'acidose métabolique avec anion gap augmenté. En voici un (MALFAITES) :
        • M : Méthanol
        • A : Acidocétose diabétique
        • L : Lactates (hypoperfusion, metformin, cyanures, insuffisance hépatique qui diminue la clairance des lattâtes)
        • F : Fer
        • A : Acidocétose alcoolique ou de jeune (ou nouvellement, associée aux iSGLT2)
        • I : Insuffisance rénale (avancée), isoniazide
        • T : Toluène (en aigue)
        • E : Ethylène glycol
        • S : Salicylates
  • Le calcul du trou osmolaire permet de savoir le trou anionique est secondaire à la présence d'osmoles (méthanol, éthylène glycol, etc.) : Osmolarité plasmatique mesurée - Osmolarité plasmatique calculée. Osm calculée = (2 x Na) + urée + glucose. Normal = moins de 10mosm/L[1]
  • Le rapport delta/delta permet également de préciser la cause. Il s'agit du rapport delta trou anionique / delta bicarbonates. Autrement dit : Trou anionique actuel - 10 / HCO3- actuels - 24[1]
    • Si ≤ 1,1 : acidose métabolique à trou anionique normal combinée (ou acidose métabolique secondaire à D-lactates ou toluène combinée)
    • Si ≥ 2,1 : alcalose métabolique ajoutée
    • Si ≈ 1,6 : acidose lactique
    • Si ≈1,1 : acidocétose
  • N.B. Le trou anionique peut être faussement normal en présence d'une hypoalbuminémie (l'albumine étant le principal anion non mesuré). Une diminution de 10 g/L d'albumine diminue le trou anionique de 2,5 mmol.[1]

2 Physiopathologie[modifier | w]

Équation de Henderson-Hasselbalch : pH = 6.1 + log [HCO3- ] / 0.03 x pCO2[1]

2.1 Présentation clinique[modifier | w]

2.2 Questionnaire[modifier | w]

  • Recherche de la cause
    • ATCDS : diabète, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, etc.
    • Présence de vomissements (perte de H+), diarrhées (pertes de bicarbonates)
    • Médicaments
    • Drogues
    • ...
  • Les symptômes sont surtout ceux de la cause. Une acidémie modérée est, à elle seule, asymptomatique. Une acidémie plus sévère (pH < 7,10) peut entraîner des nausées, des vomissements et une sensation de malaise. Les symptômes peuvent survenir à un pH plus élevé si l'acidose se développe rapidement.[6]

2.3 Examen clinique[modifier | w]

  • Selon la cause
    • Ex. : Acidocétose : haleine fruitée, muqueuses sèches
  • Une hyper ventilation peut être présente comme mécanisme compensateur

3 Approche clinique[modifier | w]

Comme pour tous les troubles acido-basiques, il faut toujours s'assurer de la compensation adéquate.

pCO2 HCO3-
Acidose métabolique -12 -10
Alcalose métabolique +7 +10
Acidose respiratoire aigue +10 +1
Acidose respiratoire chronique +10 +3
Alcalose respiratoire aigue -10 -2
Alcalose respiratoire chronique -10 -4

4 Examens paracliniques[modifier | w]

  • Gaz capillaire ou artériel plus fiables
  • Gaz veineux moins fiable pour PCO2 et pH
  • Ions, u/c
  • Lactates
  • SMU pour cétones ou B hydrooxybutyrate
  • Dosage d'ASA, etc.
  • ...

5 Traitement[modifier | w]

  • Le traitement dépend de la cause. Se référer aux conditions spécifiques pour une explication approfondie du traitement approprié.
  • En aigu, il est recommandé de donner du NaHCO3 seulement si les HCO3- sont en bas de 10 mmol et ce pour viser des HCO3- entre 10 mmol et 12 mmol ou un pH entre 7,1 et 7,2. En donner avec des bicarbonates au-dessus de ces seuils pourrait être néfaste (sauf si la cause est une perte de bicarbonates (ex.: diarrhées) où il est recommandé d'en donner à des seuils plus élevés). [1]
  • Si le trou osmolaire est augmenté, débuter rapidement les antidotes des substances ingérées (ex.: fomépizole)
  • L'hémodialyse peut être nécessaire dans l'insuffisance rénale et parfois dans certaines intoxications (méthanol, éthylène glycol, etc.)

6 Suivi[modifier | w]

Il est important de faire un suivi rapproché de l'acidose métabolique (gaz sériés) et de corriger rapidement la cause, l'acidémie trop importante pouvant mener à l'arrêt cardiaque.

7 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 et 1,8 « Acidose métabolique », sur Lanthiermed.com (consulté le 12 février 2021)
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31036389
  3. Ioannis Vasileiadis, Emmanouil Alevrakis, Sevasti Ampelioti et Dimitrios Vagionas, « Acid-Base Disturbances in Patients with Asthma: A Literature Review and Comments on Their Pathophysiology », Journal of Clinical Medicine, vol. 8, no 4,‎ (ISSN 2077-0383, PMID 31027265, PMCID 6518237, DOI 10.3390/jcm8040563, lire en ligne)
  4. Devansh G. Pandey et Sandeep Sharma, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30969579, lire en ligne)
  5. Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte ; aucun texte n’a été fourni pour les références nommées :0
  6. « Acidose métabolique », sur Merckmanual.com (consulté le 12 février 2021)