Pyélonéphrite aiguë

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Pyélonéphrite aiguë (PNA)
Maladie
Pyelonephritis beidseits 51W - CT KM pv axial coronar - 001.jpg
PNA droite au TDM
Caractéristiques
Signes Fièvre , Altération de l'état de conscience , Punch rénal, Douleur à la palpation de l'hypochondre droit, Douleur à la palpation de l'hypochondre gauche
Symptômes
Frissons, Nausées, Diminution de l'état général, Hématurie macroscopique , Fièvre , Douleur abdominale, Cystite aiguë, Vomissement , Lombalgie , Malaises
Diagnostic différentiel
Colique néphritique, Appendicite, Colique biliaire, Maladie inflammatoire pelvienne, Abcès intra-abdominal, Cholécystite aiguë, Bactéiurie asymptomatique, Pancréatite aiguë, Infarctus rénal, Pneumonie, Hématome rétropéritonéal, Prostatite aiguë, Obstruction urinaire
Informations
Terme anglais Pyelonephritis
Wikidata ID Q506652
Spécialités Urologie, infectiologie
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La pyélonéphrite aiguë (PNA) est une infection bactérienne des reins. La PNA survient comme une complication de la cystite qui se propage de la vessie aux reins et à leurs systèmes collecteurs. [1]

La PNA peut être divisée en simple et compliquée[1][2]:

  • La PNA compliquée comprend:
    • les patientes enceintes
    • les hommes, enfants et femmes post-ménopausées
    • les patients atteints de diabète non contrôlé
    • un histoire d'instrumentation urologique (sonde, cathétérismes, stent, JJ, cystoscopies, etc.)
    • les greffés rénaux
    • les anomalies anatomiques urinaires
    • les urolithiases infectées
    • les abcès rénaux
    • la nécrose papillaire
    • la pyélonéphrite emphysémateuse
    • l'insuffisance rénale aiguë ou chronique
    • les patients immunodéprimés
    • les patients atteints d'infections bactériennes nosocomiales.
  • La PNA simple est une infection du parenchyme rénal avec un tractus génitourinaire normal sans histoire d'instrumentation[3] chez la femme en âge de procréer.

1 Épidémiologie[modifier | w]

La PNA à un taux de 15 à 17 cas pour 10 000 femmes et de 3 à 4 cas pour 10 000 hommes par an. Les jeunes femmes sexuellement actives sont les patientes les plus souvent atteintes de PNA. Les groupes d'âge extrême, tels que les personnes âgées et les nourrissons, sont également à risque en raison d'anomalies anatomiques et de changements hormonaux. Les femmes enceintes peuvent également être à risque, et 20 à 30% développeront une pyélonéphrite aiguë, généralement au cours du 2e et du début du 3e trimestre. La pyélonéphrite aiguë n'a pas de prédisposition raciale. [4][1]

2 Étiologies[modifier | w]

La PNA est principalement causée par les bactéries Gram négatif[1][2] :

D'autres organismes moins fréquents peuvent inclure staphylococcus saprohyticus, d'autres entérocoques, S. aureus (devrait soulever la possibilité d'une origine autre que urinaire[5]) et pseudomonas spp. (chez ceux avec des sondes à demeure)[2].

Chez la plupart des patients, l'organisme infectant proviendra de leur flore fécale[2].

3 Physiopathologie[modifier | w]

Les bactéries peuvent atteindre les reins de 2 manières : par propagation hématogène et par infection ascendante à partir des voies urinaires inférieures. La propagation hématogène est moins fréquente et survient généralement chez les patients présentant des obstructions urétérales ou chez les patients immunodéprimés et affaiblis. La plupart des patients développeront une pyélonéphrite aiguë par infection ascendante. L'infection ascendante passe par plusieurs étapes. Les bactéries s'attachent d'abord aux cellules épithéliales de la muqueuse urétrale et se déplacent ensuite vers la vessie via l'urètre, soit par le biais d'instruments, soit par des infections des voies urinaires qui surviennent plus fréquemment chez les femmes. Les infections urinaires sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes en raison des urètres plus courts, des changements hormonaux et de la proximité de l'anus. L'obstruction des voies urinaires causée un calcul rénal peut également entraîner une pyélonéphrite aiguë. Une obstruction de la sortie de l'urine peut entraîner une vidange incomplète et une stase urinaire, ce qui provoque la multiplication des bactéries sans être évacuées. Une cause moins fréquente de pyélonéphrite aiguë est le reflux vésico-urétéral, qui est une affection congénitale où l'urine reflue de la vessie vers les reins.[1]

E. coli est la bactérie la plus courante à l'origine de la pyélonéphrite aiguë en raison de sa capacité unique à adhérer et à coloniser les voies urinaires et les reins. E. coli a des molécules adhésives appelées P-fimbriae, qui interagissent avec les récepteurs à la surface des cellules uroépithéliales. Les reins infectés par E. coli peuvent entraîner une réponse inflammatoire aiguë qui peut provoquer une cicatrisation du parenchyme rénal. Bien que le mécanisme dans lequel se produit la cicatrisation rénale soit encore mal compris, on a émis l'hypothèse que l'adhésion des bactéries aux cellules rénales perturbe les barrières protectrices, ce qui entraîne une infection localisée, une hypoxie, une ischémie et une coagulation dans le but de contenir l'infection. Les cytokines inflammatoires, les toxines bactériennes et d'autres processus réactifs entraînent en outre une pyélonéphrite complète et dans de nombreux cas, des symptômes systémiques de septicémie et de choc.[1]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque sont[1] :

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les symptômes se développent généralement en quelques heures ou au cours d'une journée et sont[1]:

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants[1] :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoires[modifier | w]

À faire pour tous[5][3]
Examen Résultats attendus Remarques
Analyse d'urine
  • En cas de nitrites positifs, suspecter la présence de E. coli[1].
  • À moins d'un test normal, prélever par cathéter ou ponction sus-pubienne chez les enfants de 2 à 36 mois[7].
    • L'urine chez les enfants propres peut être prélevée par clean catch[7].
Culture d'urine
  • Crucial pour guider l'antibiothérapie.
  • Les cultures d'urines précédentes peuvent être utilisées pour évaluer le potentiel de résistances.

Les investigations suivantes seront généralement faites dans les cas suivants:

  • usosepsis
  • PNA compliquée
  • hospitalisation nécessaire
  • patient moribond.
Selon la situation clinique[3][5]
Examen Résultats attendus Remarques
Hémocultures
  • S'il y a suspicion d'urosepsis.
B-HCg
  • La prise en charge de la PNA chez la femme enceinte diffère.
  • Chez toutes les femmes.
FSC
  • Chez les patients plus malades.
Créatinine sérique
  • À la recherche de complications, notamment l'IRA.
Ionogramme
CRP
  • Utile pour le suivi de la réponse à l'antibiothérapie.

5.2 Imagerie[modifier | w]

L'imagine peut être nécessaire dans les cas suivants[3] :

  • urosepsis ou choc septique
  • pas d'amélioration malgré une antibiothérapie appropriée
  • suspicion d'urolithiase, obstruction urinaire ou abcès rénal.

Privilégier le TDM (l'échographie peut être faite s'il faut éviter l'exposition aux radiations[note 2])[3].

Examen Résultats attendus Remarques Image
TDM abdominopelvien[Se: 72 %[8]][Sp: 58 %[9]] [10]
  • C- s'il faut éliminer une urolithiase
 Pyelonephritis beidseits 51W - CT KM pv axial coronar - 001.jpg
Echographie abdominale[10]
  • Souvent normale.
  • Surtout utile pour déceler les complications.

  • Abcès autour des 2 reins[11]

  • Pyélonéphrite avec augmentation de l'échogénécité corticale et diminution de la distinction du pôle supérieur[12]

Radiographie abdominale[10]
  • Rôle très limité, utile seulement en l'absence d'autres modalités pour tenter de démontrer la présence d'un calcul.
Scintigraphie rénale[13]
  • Rôle très limité.
  • Les défauts apparaissent de manière irrégulière en périphérie du rein.
 PIELONEFR IZQ.jpg

6 Approche clinique[modifier | w]

Si le patient a déjà fait des PNA ou des cystites, tenter de trouver des cultures d'urines précédentes afin de guider l'antibiothérapie.

Autrement, la prise en charge réside en savoir si la PNA est compliquée ou pas.

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de la PNA est[1]:

8 Traitement[modifier | w]

8.1 En ambulatoire - PNA non-compliquée[modifier | w]

Les patients suivants (incluant les enfants de > 2 mois[7]) avec des PNA non-compliquées (et femmes enceintes < 24 semaines[15]) peuvent être traités en ambulatoire si :

  1. bon état général
  2. PO bien toléré.

Les enfants de < 2 mois doivent être hospitalisés et subir les investigations nécessaire pour cette population[7].

Intention Population Antibiotique
1ère[16] Adultes
  • ciprofloxacine 500 mg PO BID x 7j (10 à 14 jours pour l'homme)
  • ciprofloxacine XL 1000 mg PO DIE x 7j (10 à 14 jours pour l'homme)
  • levofloxacine 500 mg PO DIE x 7j (10 à 14 jours pour l'homme)
  • En cas de risque de bactéries multirésistantes[note 3][note 4] et d'allergie aux fluoroquinolones, traiter avec de l'etrapenem IV en attendant le résultat de la culture.[3]
Enfants > 2 mois[7]
  • céfixime 8 mg/kg/j PO DIE x 7 - 10j
  • Se fier aux susceptibilités locales de l'E. coli non nosocomial
Après l'antibiogramme[16] Adultes
Enfants > 2 mois[7]
Dose IV ou IM x 1[5][3] Adultes Considérer donner une dose IV des agents suivants avant le congé du patient:

Il est pertinent de consulter les guide d'antibiogouvernance locaux pour des traitements ajustés au résistances locales.

8.2 Hospitalisation[modifier | w]

Hospitaliser les patients suivants[5][14] :

  • PO impossible
  • atteinte de l'état général
  • patient âgé
  • PNA compliquée et femmes enceintes de > 24 semaines[15]
  • suspicion d'urosepsis.
Situation Antibiotique
PNA compliquée ou patient avec mauvais état général
Urosepsis
Enfants > 2 mois[7]

8.2.1 Relais PO et congé[modifier | w]

Après 48h sans fièvre et l'antibiogramme obtenu, un relais PO peut être fait et le patient en bon état général pourra avoir congé.

8.2.2 Consultations[modifier | w]

Les cas suivants requièrent des consultations :

  • femme enceinte
  • anomalie des voies urinaires, lithiase infectée, instrumentation récente (sauf les patients avec sonde ou cathétérismes)
  • les enfants
  • un antécédent de bactéries multirésistantes[note 4].

9 Suivi[modifier | w]

Pour les traitements en ambulatoire, il incombe de faire un suivi (en plus de la réception de la culture) après 3 jours. En l'absence de réponse, considérer une résistance ou un abcès.

9.1 Femmes enceintes[modifier | w]

Chez les patientes enceinte, refaire une culture d'urine 2 semaines après le traitement pour confirmer qu'il n'y a pas de bactéiurie asymptomatique résiduelle.

9.2 Enfants[modifier | w]

Les enfants de moins de 2 ans devraient subir après leur première PNA une échographie des reins et de la vessie à la recherche de reflux vésico-urétéral (grade 4 ou 5) et d'anomalies rénales[7]. Les enfants devraient également être suivis en personne après 48h[7][17].

10 Complications[modifier | w]

Les complications de la PNA sont :

  • l'urosepsis et le choc septique (les patients diabétiques sont à risque[3])
  • un abcès rénal (les patients diabétiques et ceux dont les voies urinaires sont obstruées[3])
  • une septicémie
  • une nécrose papillaire et une IRA
  • une thrombose de la veine rénale
  • une pyélonéphrite emphysémateuse nécrosante[18]: Elle est généralement causée par E. coli ou Klebsiella pneumoniae et observée dans le cadre du diabète et survient plus fréquemment chez les femmes. Le diagnostic peut être posé par échographie, mais la tomodensitométrie est généralement nécessaire. Dans l'ensemble, le taux de mortalité est estimé à environ 38 %, avec de meilleurs résultats associés aux patients qui reçoivent à la fois une prise en charge médicale et chirurgicale par rapport à une prise en charge médicale seule[19].

11 Évolution[modifier | w]

Globalement, la majorité des cas de PNA sont pris en charge en ambulatoire, la plupart des patients s'améliorant avec des antibiotiques oraux. Habituellement, les jeunes femmes sont parmi les plus susceptibles d'être traitées en ambulatoire.[4]

Malgré l'amélioration de la PNA dans la plupart des cas, il existe encore une morbidité et une mortalité importantes qui peuvent être associées aux cas graves de cette maladie. La mortalité globale a été rapportée à environ 10 à 20% dans certaines études, une étude récente de Hong Kong trouvant un taux de mortalité plus proche de 7,4%. Plus important encore, cette étude a révélé que la vieillesse (plus de 65 ans), le sexe masculin, une altération de la fonction rénale ou la présence d'une coagulation intravasculaire disséminée étaient associés à une mortalité accrue.[20]

12 Prévention[modifier | w]

Étant donné que la physiopathologie de la PNA découle de la cystite, les mesures préventives de cette dernière permettront de prévenir la PNA[21].

13 Notes[modifier | w]

  1. ↑ À noter que les urines troubles et nauséabondes seules ne justifient pas une investigation pour une cystite / PNA car ces signes sont très subjectifs et ils peuvent provenir d'une bactéiurie asymptomatique.
  2. ↑ Patient jeune ou enceinte.
  3. ↑ Les facteurs de risques de bactéries multirésistantes sont :
    • une bactérie Gram -
    • un séjour prolongé dans un milieu de soins
    • un usage récent de fluoroquinolones, TMP/SMX ou des bêta-lactamines à grand spectre
    • un voyage dans des zones ou il y a beaucoup de résistantes (Inde, Mexique, etc.)
  4. ↑ 4,0 et 4,1 Résistance à 3 ou plus classes d'antibiotiques, incluant les bactéries productrices de bêta-lactamases.

14 Références[modifier | w]

  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 et 1,10 Mariya Belyayeva et Jordan M. Jeong, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30137822, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 et 2,8 (en) F. Bourdeau, M. Semret, V. Loo, T. Lee, Empiric Management of Urinary Tract Infections (UTI), Montréal, MUHC, (lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 et 3,12 (en) Perneet Sekhon et Julian Marsden, « Complicated UTI/Urosepsis Management : BC Emergency Medicine Network », sur www.bcemergencynetwork.ca, (consulté le 10 décembre 2022)
  4. ↑ 4,0 et 4,1 Christopher A. Czaja, Delia Scholes, Thomas M. Hooton et Walter E. Stamm, « Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis », Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, vol. 45, no 3,‎ , p. 273–280 (ISSN 1537-6591, PMID 17599303, DOI 10.1086/519268, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 et 5,7 « Infections urinaires », sur lanthiermed.com (consulté le 10 décembre 2022)
  6. ↑ https://wikem.org/wiki/Pyelonephritis
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 et 7,8 Société canadienne de pédiatrie, « Le diagnostic et la prise en charge des infections urinaires chez les nourrissons et les enfants | Société canadienne de pédiatrie », sur cps.ca (consulté le 22 décembre 2022)
  8. ↑ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26838799/
  9. ↑ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26838799/
  10. ↑ 10,0 10,1 et 10,2 (en-US) Frank Gaillard, « Acute pyelonephritis | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 10 décembre 2022)
  11. ↑ (en) Kristoffer Lindskov Hansen, Michael Bachmann Nielsen et Caroline Ewertsen, « Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review », Diagnostics, vol. 6, no 1,‎ , p. 2 (ISSN 2075-4418, PMID 26838799, Central PMCID PMC4808817, DOI 10.3390/diagnostics6010002, lire en ligne)
  12. ↑ (en) Kristoffer Lindskov Hansen, Michael Bachmann Nielsen et Caroline Ewertsen, « Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review », Diagnostics, vol. 6, no 1,‎ , p. 2 (ISSN 2075-4418, PMID 26838799, Central PMCID PMC4808817, DOI 10.3390/diagnostics6010002, lire en ligne)
  13. ↑ M. Majd, A. R. Nussbaum Blask, B. M. Markle et E. Shalaby-Rana, « Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with 99mTc-DMSA, SPECT, spiral CT, MR imaging, and power Doppler US in an experimental pig model », Radiology, vol. 218, no 1,‎ , p. 101–108 (ISSN 0033-8419, PMID 11152787, DOI 10.1148/radiology.218.1.r01ja37101, lire en ligne)
  14. ↑ 14,0 14,1 14,2 14,3 et 14,4 (en) « Pyelonephritis - WikEM », sur wikem.org (consulté le 10 décembre 2022)
  15. ↑ 15,0 et 15,1 Céline Leclerc et Christian Rheault, Mémo-périnatalité : guide pratique : période prénatale, travail et accouchement, période post-partum, nouveau-né, (ISBN 978-2-9810350-2-8 et 2-9810350-2-9, OCLC 1262568796, lire en ligne)
  16. ↑ 16,0 et 16,1 « Guide d'usage optimal: Infection urinaire chez l'adulte », sur INESSS, (consulté le 1er avril 2021)
  17. ↑ « Infection Urinaire- PNA et Cystite », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 22 décembre 2022)
  18. ↑ Joanne Shields et Alexander P. Maxwell, « Acute pyelonephritis can have serious complications », The Practitioner, vol. 254, no 1728,‎ , p. 19, 21, 23–24, 2 (ISSN 0032-6518, PMID 20486480, lire en ligne)
  19. ↑ Susan C. Stone, William K. Mallon, Jeanine M. Childs et Stephen D. Docherty, « Emphysematous pyelonephritis: clues to rapid diagnosis in the Emergency Department », The Journal of Emergency Medicine, vol. 28, no 3,‎ , p. 315–319 (ISSN 0736-4679, PMID 15769576, DOI 10.1016/j.jemermed.2004.07.015, lire en ligne)
  20. ↑ Vera Y. Chung, C. K. Tai, C. W. Fan et C. N. Tang, « Severe acute pyelonephritis: a review of clinical outcome and risk factors for mortality », Hong Kong Medical Journal = Xianggang Yi Xue Za Zhi, vol. 20, no 4,‎ , p. 285–289 (ISSN 1024-2708, PMID 24625386, DOI 10.12809/hkmj134061, lire en ligne)
  21. ↑ W. E. Stamm et S. R. Norrby, « Urinary tract infections: disease panorama and challenges », The Journal of Infectious Diseases, vol. 183 Suppl 1,‎ , S1–4 (ISSN 0022-1899, PMID 11171002, DOI 10.1086/318850, lire en ligne)
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