Diarrhée aiguë (approche clinique)
La diarrhée est classiquement définie par la production de trois selles liquides (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. Elle est considérée aiguë lorsque sa durée est inférieure à 14 jours, persistante si elle dure entre 14 et 30 jours et chronique au-delà de 30 jours. [1]
Diarrhée aiguë (22-1)
Épidémiologie
En 2017, il y avait annuellement près de 1.7 milliards de cas de diarrhées infantiles, dont 525 000 décès chez les patients de moins de 5 ans selon l'OMS[2]. La majorité de ces maladies diarrhéiques peuvent être prévenues par des mesures d'hygiène de base, des installations sanitaires adéquates et par des sources d'eau potable.[2]
Les maladies diarrhéiques sont la deuxième cause de mortalité infantile dans le monde.[2]
Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmis par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés[3]. Certains micro-organismes sont endémiques dans quelques régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (ex.: Vibrio cholera, Entamoeba histiolytica, etc.)[4][5][6].
Étiologies
La majorité des diarrhées aiguës sont infectieuses et auto-résolutives.
Classe | Sous-classe | Explications |
---|---|---|
Infectieuses (90%) | Viral | |
Bactérienne | ||
Parasitaire | ||
Non infectieuses (10 %) | Diarrhées para-infectieuses |
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Médicaments[note 2] | ||
Produits toxiques |
| |
Aliments[9][10] |
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Intoxication alimentaire |
| |
Processus abdominaux aigus | ||
Présentation aiguë d'une cause de diarrhées chroniques[note 6] | ||
Maladies systémiques |
Physiopathologie
Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin[3]. Elle peut résulter aussi d'un transit digestif plus rapide.
Diarrhée sécrétoire
La diarrhée sécrétoire signifie qu'il y a une augmentation de la sécrétion active. Il y a peu ou pas de dommages structurels. Dans le monde, la cause la plus fréquente de ce type de diarrhée est une toxine cholérique qui stimule la sécrétion d'anions, en particulier d'ions chlorure (Cl–). Par conséquent, pour maintenir un équilibre de charge dans le tractus gastro-intestinal, du sodium (Na+) est transporté avec lui, ainsi que de l'eau. Dans ce type de diarrhée, la sécrétion de liquide intestinal est isotonique avec le plasma.[12][13] Elle continue même en l'absence d'apport alimentaire par voie orale.[14]
Diarrhée osmotique
La diarrhée osmotique survient lorsqu'il y a trop d'osmoles dans l'intestin par rapport au plasma.[13] La diarrhée osmotique peut résulter [14]:
- d'une consommation excessive d'aliments trop sucrés
- d'une digestion altérée (ex. maladie pancréatique ou maladie coeliaque) dans laquelle les nutriments sont laissés dans la lumen et créent un appel d'eau
- des laxatifs osmotiques
- d'une ingestion trop importante de magnésium, de vitamine C, de lactose, de fructose ou de sorbitol.
Dans la plupart de ces cas, la diarrhée osmotique s'arrête lorsque l'agent responsable est arrêté. [12][14]
Diarrhée exsudative
La diarrhée exsudative se produit avec la présence de sang et de pus dans les selles. Cela se produit avec les maladies inflammatoires de l'intestin, telles que la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse, et d'autres infections graves telles que E. coli ou d'autres formes d'intoxication alimentaire.[13][12][14]
Diarrhée inflammatoire
La diarrhée inflammatoire survient lorsqu'il y a des dommages à la muqueuse ou à la bordure en brosse, ce qui entraîne une perte passive de liquides riches en protéines et une diminution de la capacité pour absorber ces fluides perdus. Les caractéristiques des trois autres types de diarrhée peuvent être trouvées dans ce type de diarrhée.[15] Elle peut être causée par des infections bactériennes, des infections virales, des infections parasitaires ou des problèmes auto-immuns tels que les maladies inflammatoires de l'intestin. Elle peut également être causée par la tuberculose, le cancer du côlon et l'entérite.[13][14]
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque à questionner sont[16][5][17] :
- l'ingestion d'eau non traitée ou contaminée (puits, lacs et rivières)[note 7]
- les voyages[note 8]
- la fréquentation de certains lieux à haut risque de transmission
- les garderies[note 9]
- les résidences
- les hôpitaux[note 10]
- les prisons
- les bateaux de croisières[note 11]
- des contacts infectieux dans l'entourage[note 12]
- un antécédent de colite à C.difficile (à risque de récidive)
- des antibiotiques ≤ 3 mois[note 13]
- un contact avec des tortues[note 14]
- des aliments contaminés, particulièrement :
- le poulet[note 15]
- les oeufs crus[note 16]
- les produits laitiers non pasteurisés[note 17]
- le boeuf mal cuit[note 18]
- le porc[note 19]
- des fruits de mer[note 20]
- le riz[note 21]
- des aliments périmés ou douteux (toxines)
- les femmes enceintes [note 22]
- l'anémie falciforme et l'anémie hémolytique[note 23]
- l'immunosuppression [note 24]
- un antécédent de maladie inflammatoire de l'intestin [note 25][18]
- les relations sexuelles anales non protégées[note 26].
Questionnaire
Élément de HMA | Caractéristique | Causes possibles |
---|---|---|
Caractérisation des diarrhées | Durée |
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Fréquence et quantité |
| |
Aspect |
| |
Symptômes associés | Nausée/vomissements |
|
Douleur abdominale |
| |
Ténesme |
| |
Fièvre |
| |
Déshydratation | HTO | Indicateurs de déshydratation sévère |
Lipothymie, syncope | ||
Oligurie | ||
Apports et soif | Capacité du patient à se réhydrater et à s'alimenter malgré la maladie |
Examen clinique
L'examen physique de la diarrhée aiguë comportera les éléments suivants [5][19] :
- aux signes vitaux (on recherche des signes de choc septique ou de choc hypovolémique)
- la tachycardie
- l'hypotension artérielle
- la tachypnée
- la fièvre (oriente vers une diarrhée infectieuse)
- l'état général
- une altération de l'état de conscience (choc hypovolémique, intoxication)
- la diminution de l'état général (dû à la maladie elle-même, à la déshydratation ou à une complication métabolique)
- un patient très souffrant (suggestif d'un processus intra-abdominal pouvant nécessiter une intervention chirurgicale)
- les signes de déshydratation (HTO, persistance du pli cutané, sécheresse des muqueuses, remplissage capillaire allongé)
- l'examen abdominal
- un péristaltisme exagéré ou des bruits métalliques à l'auscultation (occlusion intestinale)
- l'absence de bruits intestinaux (iléus)
- de la distension abdominale important (mégacolon toxique, iléus)
- la douleur sévère à la palpation (processus abdominal aigu)
- les signes de péritonisme (défense, ressaut, ressaut référé)
- les manoeuvres spéciales selon le contexte clinique.
Examens paracliniques
La majorité des diarrhées aiguës étant d'origine infectieuse et auto-résolutives, le bilan paraclinique est indiqué seulement chez les patients avec un risque accru de complications ou d'être atteint d'une pathologie nécessitant un traitement médical ou chirurgical[4][6][19].
Par exemple, voici des situations nécessitant des investigations :
- une durée ≥ 4 jours en l'absence d'amélioration
- une maladie sévère (atteinte marquée de l'état général, déshydratation, rectorragies, fièvre)
- une suspicion d'un processus intra-abdominal nécessitant un traitement médical ou chirurgical (ex: douleur abdominale sévère, signes de péritonisme)
- des patients vulnérables (enfants, personnes âgées, femmes enceintes, immunosupprimés).
Étiologie suspectée | Investigations suggérées |
---|---|
Virale ou intoxication alimentaire |
|
Non infectieuse |
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Bactérienne ou parasitaire |
|
Laboratoires
Un bilan sanguin de base peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et détecter des complications métaboliques[4].
- la formule sanguine complète pour rechercher la leucocytose (ex. étiologie infectieuse), l'éosinophilie (ex. infections parasitaires) et la thrombopénie (ex. SHU)
- les électrolytes pour rechercher l'hypokaliémie et l'hypo/hypernatrémie
- la créatininémie pour rechercher une IRA secondaire à l'hypovolémie ou dans le SHU
- un gaz veineux pour rechercher l'acidose métabolique ou alcalose métabolique
- les lactates pour rechercher l'hyperlactatémie
- la CRP pour évaluer le degré d'inflammation.
Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement.
Type de prélèvement fécal | Explications |
---|---|
Culture de selle |
|
PCR dans les selles |
|
Recherche des toxines de Clostridium difficile |
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Recherche de parasite dans les selles | |
Leucocytes fécaux |
|
Imageries
Certaines imageries peuvent clarifier le diagnostic ou guider la conduite clinique.
- La radiographie de l'abdomen est un choix adéquat d'investigation initiale s'il y a une suspicion d'iléus, de mégacôlon, de perforation intestinale ou de subocclusion[19].
- La tomodensitométrie abdominale est le test de référence pour exclure les pathologies intra-abdominales graves qui se présentent avec diarrhées et douleurs abdominales (ex: ischémie mésentérique, iléite, colite, appendicite, diverticulite, etc.)[4][19]. Le protocole d'injection de produit de contraste varie en fonction de la cause suspectée.
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges à surveiller sont [6][21][22][4][23] :
- la consommation d'antibiotique depuis moins de 3 mois[note 28]
- une hospitalisation active ou récente (< 2 à 3 mois)[note 28]
- un antécédent d'infection à C. difficile (risque de récidive)
- un antécédent de maladie inflammatoire de l'intestin[note 29]
- les personnes âgées, les enfants et les femmes enceintes[note 30]
- l'immunosuppression[note 24][4]
- tout signe ou symptôme de déshydratation ou de choc hypovolémique[note 31]
- des désordres électrolytiques
- la cessation subite du transit après des diarrhées sévères[note 32]
- l'absence de péristaltisme[note 33]
- une distension abdominale importante[note 33]
- les signes de péritonisme[note 34]
- une douleur abdominale sévère[note 34]
- l'IRC pré-existante[note 35]
- la prise d'IECA, d'ARA et d'AINS[note 35]
- l'oligurie ou l'anurie[note 36].
Approche clinique
Diarrhée inflammatoire vs non inflammatoire
Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non inflammatoire[5].
Les diarrhées inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (parfois aussi appelée colite infectieuse). Sa présentation est typiquement celle de fièvre avec des selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée, les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation[17].
La variante non inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée. Ce mécanisme explique le tableau de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse), sans fièvre ni saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques et/ou une hypovolémie.
Caractéristiques | Inflammatoire | Non inflammatoire |
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Site d’infection |
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Mécanisme |
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Analyse de selles |
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Tableau clinique |
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Complications |
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Étiologies principales |
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Pathogènes probables en fonction des symptômes majeurs
Symptôme majeur | Agents pathogènes probables | Période d'incubation moyenne | Sources alimentaires classiques et indices épidémiologiques |
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Vomissement | S. aureus | 1 à 6 heures |
|
B. cereus | 1 à 6 heures |
| |
Norovirus | 24 à 48 heures |
| |
Diarrhée liquide | C. perfringens | 8 à 16 heures |
|
E. coli entérotoxinogène | 1 à 3 jours |
| |
Virus entériques | 10 à 72 heures |
| |
C. parvum | 2 à 28 jours |
| |
C. cayetanensis | 1 à 11 jours |
| |
Autres virus entériques (rotavirus, adénovirus entériques, astrovirus, sapovirus) | 10 à 72 heures |
| |
Giardia lamblia | 7 à 14 jours |
| |
Listeria monocytogènes | 1 jour (gastro-entérite) |
| |
C. difficile | N / A |
| |
Diarrhée inflammatoire | Campylobacter spp. | 2 à 5 jours |
|
Salmonella non typhoïde | 1 à 3 jours |
| |
E. coli producteur de shigatoxines | 1 à 8 jours |
| |
Shigella spp. | 1 à 3 jours |
| |
V. parahémolytique | 2 à 48 heures |
| |
Yersinia spp. | 4 à 6 jours |
| |
Entamoeba histolytica | 1 à 3 semaines |
|
Traitement
Traitement de support
Peu importe l'étiologie, la base du traitement des diarrhées repose sur la réplétion adéquate en eau et électrolytes, idéalement à domicile et par voie orale lorsque tolérée. De nombreuses solutions de réhydratation orale sont disponibles sur le marché. L'alimentation doit être reprise sans restriction dès que le patient est réhydraté et capable de manger. L'hospitalisation est requise si le patient est gravement déshydraté, incapable de boire ou présente des complications.
Certains médicaments aggravent la déshydratation ou augmentent le risque de complications et leur arrêt devrait être considéré le temps que les diarrhées cessent, notamment les diurétiques, les IECA/ARA, les AINS et la metformine.
Certains médicaments peuvent être utilisés au besoin pour réduire la fréquence et augmenter la consistance des selles (voir tableau).
Médicaments | Médicaments | Mécanisme d'action | Particularités |
---|---|---|---|
Agents anti-motilité |
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Agent anti-sécrétoire |
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Cesser l'agent causal
Une proportion significative de diarrhée peut être causée par des médicaments ou des aliments. Conséquemment, il peut être approprié de cesser les médicaments, tout en considérant la raison pour laquelle le médicament a été introduit (on doit considérer le risque vs le bénéfice de l'arrêt du médicament). Les agents causaux potentiels à cesser si possible sont :
- les grands classiques :
- les antibiotiques
- les laxatifs et prokinétiques
- les IPP (colite microscopique)
- la metformine
- la colchicine
- l'immunothérapie (cause à ne pas manquer, de plus en plus fréquente avec l'avènement de ces thérapies)
- les statines
- les IECA
- la chimiothérapie
- la radiothérapie (colite radique)
- les AINS
- les ISRS
- le magnésium
- la vitamine C
- le café, l'alcool, les boissons gazeuses, le lactose, le sorbitol, le fructose, le xylitol et le glutamate monosodique.
Antibiothérapie empirique
Les patients atteints de diarrhées dont l'étiologie est probablement virale ou secondaire à une intoxication alimentaire ne nécessitent pas d'investigation, ni de traitements autres que le traitement de support.
En cas de diarrhée prolongée, nosocomiale, d'allure bactérienne ou chez un patient en retour de voyage, âgé de plus de 65 ans ou immunosupprimé, les investigations appropriées doivent être effectuées et une antibiothérapie empirique peut être débutée en attendant les résultats des cultures de selles[5][16].
Les quinolones (ex. ciprofloxacine 500 mg PO BID) sont les plus souvent prescrites. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500 mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle[5][20].
Il existe deux exceptions notables à l’antibiothérapie empirique :
- E. coli O157:H7 : l'antibiothérapie est associée à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (SHU) et est donc à éviter[5]
- C. difficile : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO[21].
Suivi
Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes. Une diarrhée aiguë non inflammatoire qui persiste plus de 7 jours évoque la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessite des investigations et des traitements appropriés[5].
Certains pathogènes causant des diarrhées doivent être déclarées aux autorités de santé publique. Au Québec, il s’agit de[30] :
- Vibrio cholera
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- le syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à E. coli producteur de shigatoxines
- toute éclosion de gastro-entérite d'étiologie indéterminée.
Complications
Les principales complications en lien avec les diarrhées aiguës sont[4][23][31]:
- la déshydratation et l'hypovolémie
- les désordres électrolytiques (hyponatrémie, hypernatrémie, hypokaliémie)
- l'insuffisance rénale aiguë
- le mégacôlon toxique[note 37]
- l'iléus
- l'ischémie intestinale
- la perforation intestinale.
Notes
- ↑ Les bactéries sont la 2e cause de diarrhées infectieuses après les virus et la 1ère cause de diarrhées du voyageur.
- ↑ Tous les médicaments devraient être revus. Ceux introduits récemment sont les plus susceptibles d'être incriminés.
- ↑ En raison de leurs effets indésirables ou d'une infection à C. difficile
- ↑ Effets indésirables ou cause de colite microscopique
- ↑ Effets indésirables ou cause de colite microscopique
- ↑ Il peut s'agir de la présentation initiale d'une pathologie chronique non diagnostiquée ou d'une exacerbation d'une maladie connue.
- ↑ Campylobacter jejuni, E. coli O157H7, Shigella, Giardia lamblia
- ↑ Dans les pays tropicaux, penser à Enthamoeba histolityca. Sinon, les plus fréquents sont E.coli entérotoxinogène, Campylobacter jejuni, Salmonella et Shigella.
- ↑ Rotavirus, Shigella, Cryptosporidium, Giardia
- ↑ Clostridium difficile, rotavirus, norovirus
- ↑ Norovirus, rotavirus
- ↑ Oriente vers une étiologie infectieuse, le plus souvent viral
- ↑ Facteur de risque présent dans 90 % des cas de C. difficile.
- ↑ Salmonella non typhi
- ↑ Salmonelle non typhi, Campylobacter jejuni
- ↑ Salmonelle non typhi
- ↑ Salmonelle non typhi, E. coli O157H7, Campylobacter jejuni
- ↑ E. coli O157H7
- ↑ Yersinia enterocolitica
- ↑ Vibrio vulnificus, V. parahemolyticus, V. cholera
- ↑ Bacillus cereus
- ↑ Listeria monocytogenes
- ↑ Salmonella
- ↑ 24,0 et 24,1 Infections parasitaires, mycobactériennes, CMV, Salmonella, Listeria monocytogenes, Cryptosporidium, Isospora.
- ↑ Devrait faire évoquer le diagnostic différentiel d'exacerbation de leur maladie de base. De plus, les patients avec MII sont plus à risque d'une évolution défavorable de leur diarrhée si la cause s'avère infectieuse.
- ↑ Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpès simplex
- ↑ Salmonella, Shigella, Campylobacter, Shiga toxin–producing E. coli, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia
- ↑ 28,0 et 28,1 Infection à C.difficile
- ↑ Considérer une exacerbation
- ↑ Patients à risque de complications
- ↑ HTO, tachycardie, hypotension artérielle, muqueuses sèches, persistance du pli cutané, altération de l'état de conscience, diminution des apports PO
- ↑ Penser notamment au mégâcolon toxique
- ↑ 33,0 et 33,1 Iléus
- ↑ 34,0 et 34,1 Suspecter un processus abdominal aigu
- ↑ 35,0 et 35,1 Risque de détérioration de la fonction rénale
- ↑ Signe de déshydratation sévère ou d'insuffisance rénale aiguë
- ↑ Le risque de mégacôlon toxique est augmenté lors des infections à C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157 entérohémorragique ou entéro-agrégatif et avec la prise d'agents anti-motilité.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2023/02/16 à partir de Diarrhea (1137918412), écrite par les contributeurs de Wikipedia (en) et partagée sous la licence CC-BY-SA 4.0 international. Le contenu original est disponible à https://en.wikipedia.org/wiki/Diarrhea.
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- Approches cliniques
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