Bloc auriculoventriculaire du troisième degré

Bloc auriculoventriculaire du troisième degré

Maladie
Bloc AV du 3e degré sur une bande de rythme
Caractéristiques
Signes	Pâleur, Bruits cardiaques, Remplissage capillaire, Bradycardie , Onde A canon des jugulaires, Hypotension artérielle , Diaphorèse , Bruit de canon
Symptômes	Confusion, Signes vitaux, Maladie de Lyme, Myocardite, Pâleur, Chirurgie cardiaque, Intoxication médicamenteuse, Dyspnée , Syndrome coronarien aigu, Nausée, ... Vertige , Voyage, Lipothymie , Altération de l'état de conscience , Syncope , Fatigue , Infection virale, Douleur thoracique , Asymptomatique , Vomissement , Intervention électrophysiologique, Sueur, Utilisateur de drogue intraveineuse [+]
Diagnostic différentiel	Épilepsie, Hypotension orthostatique, Attaque de panique, Accident vasculaire cérébral, Bradycardie sinusale, Tamponnade cardiaque, Hypersensibilité du sinus carotidien, Fibrillation ventriculaire, Tachycardie ventriculaire, Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, ... Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type 1, Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type 2, Maladie du noeud sinusal, Bigéminisme, Choc vasovagal, Pause sinusale, Vol de la sous-clavière, Syndrome factice [+]
Informations
Terme anglais	Third-degree atrioventricular (AV) block or complete AV block
Autres noms	BAV complet
Wikidata ID	Q93662236
Spécialités	Cardiologie, Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne
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Un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) est une altération transitoire ou permanente de la conduction normale au niveau auriculo-ventriculaire (AV) de sévérité variable.

Généralement, les BAV sont séparés selon deux classifications :

• selon la présentation électrocardiographique (ECG) :
  • le BAV du premier degré
  • le BAV du deuxième degré (soit type I/ Wenckebach et le type II/ Mobitz)
  • le BAV du troisième degré (aussi appelé BAV complet)
• selon la séparation électrophysiologique :
  • BAV nodal
  • BAV infra-nodal (infra-Hissien)

Les blocs du premier et du deuxième degrés sont des altérations incomplètes et/ou intermittentes de la conduction auriculo-ventriculaire.

En contraste, le bloc AV du troisième degré est une perte complète de communication et de coordination entre les oreillettes et les ventricules. Cette absence de conduction peut être intermittente ou persistante et se manifeste par un rythme d'échappement pouvant être jonctionnel ou ventriculaire. Étant donné une diminution sévère de la fréquence cardiaque en comparaison avec la normale, il peut y avoir une baisse du débit cardiaque, ce qui peut occasionner des symptômes graves, tels le choc cardiogénique ou la syncope. C'est un phénomène qui peut être acquis ou congénital.

Épidémiologie

Bien que les blocs AV soient assez fréquents, les blocs AV du troisième degré sont relativement rares. L'incidence dans la population générale semble être faible (0,02 % à 0,04 %). Chez les personnes ayant un fardeau de maladie plus important, l'incidence augmente jusqu'à 1,1 % chez les patients avec un diabète sucré et de 0,6 % chez les hypertendus. En termes généraux, les blocs auriculo-ventriculaires auraient une prévalence de 11 cas par 10 000 personnes âgées de 55 ans et moins et 55 cas par 10 000 personnes âgées de 65 ans et plus.

Généralement, les troubles de la conduction cardiaque et la bradycardie sont davantage retrouvés chez les personnes plus âgées.

Étiologies

L'étiologie sous-jacente des blocs AV est variable : elle est similaire aux étiologies des autres types de blocs. Les étiologies possibles peuvent être classées selon si elles sont réversibles ou irréversibles ainsi que congénitale ou acquises.

La fibrose du système de conduction idiopathique représente près de la moitiés des cas de bloc AV en général. La fibrose idiopathique du système de conduction se caractérise en deux types d'affection selon l'âge d'apparition des désordres de la conduction soit la maladie de Lenègre (<60 ans) et de Lev (>70 ans). La maladie de Lev est surtout une atteinte des tissus à proximité du système de conduction cardiaque alors que la maladie de Lenègre est une maladie qui affecte de manière plus ciblée le système de conduction entant que tel. La maladie de Lenègre peut parfois se présenter de manière héréditaire et avoir une relation avec la mutation des canaux sodiques SCN5A. Cette affection pourrait représenter jusqu'à 0.15 implantations par 1000 personnes dans plusieurs cohortes mondiales.

Dans la maladie de Lev, le type de bloc dépendra de la localisation spécifique de la fibrose ou des calcifications. L'atteinte prédominante de l'anneau mitro-aortique a le potentiel d'atteindre de manière prédominante le nœud AV en raison de sa contiguïté anatomique et ainsi de mener à un bloc.

Étiologies des blocs AV

Catégories	Étiologies
Congénitales/Génétique	Mutations génétiques (ex. SCN5A) Transposition des gros vaisseaux Bloc auriculo-ventriculaire congénital
Infectieuses	Endocardite bactérienne avec abcès périvalvulaire Maladie de Lyme Fièvre rhumatismale Toxoplasmose Maladie de Chagas
Inflammatoires/Infiltratives	Myocardite Amyloïdose Sarcoïdose Sclérodermie systémique Polyarthrite rhumatoïde Arthrite réactive Lupus érythémateux systémique
Ischémiques	Infarctus du myocarde Angine stable Angine instable Cardiomyopathie ischémique
Dégénératives	Maladie de Lev Maladie de Lenègre Cardiomyopathie valvulaire Cardiomyopathie idiopathique
Vagales (augmentation du tonus)	Syndrome d'apnée-hypopnée du sommeil Athlètes de haut niveau Neurocardiogénique
Intoxications et médication	Intoxication aux bêta-bloqueurs Intoxication aux bloqueurs des canaux calciques Intoxication à la digoxine Médications à dose standard (ex. bêta-bloqueurs, verapamil, diltiazem, digoxine, antiarythmiques, nutraceutiques)
Métaboliques et endocrines	Troubles acido-basiques Hyperkaliémie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Phéochromocytome Hypoaldostéronisme
Autres	Dystrophie myotonique Dystrophie d'Erb Dystrophie de Kearns-Sayre Lymphome
Iatrogéniques	Ablation par cathéter du noeud auriculo-ventriculaire Chirurgie cardiaque (particulièrement les remplacements valvulaires) Remplacement de la valve aortique

Physiopathologie

Système de conduction cardiaque

Dans un BAV de troisième degré, la conduction électrique est anormale entre l’oreillette et le ventricule; la voie normale, constituée du noeud AV, est effectivement bloquée. Cela mène à une dissociation auriculo-ventriculaire.

Le concept de dissociation auriculo-ventriculaire n'est pas exclusif au BAV complet . La fibrillation ou le flutter auriculaire, une tachycardie ectopique avec foyer jonctionnel et la tachycardie ventriculaire sont d'autres exemples de dissociation auriculo-ventriculaire. Effectivement, le nœud SA poursuit son activité à un rythme fixe, mais les ventricules s'activent par un rythme d'échappement (jonctionnel ou ventriculaire) afin de conserver la fonction cardiaque malgré le bloc AV.

Les blocs de conduction peuvent survenir à plusieurs endroits au niveau du tissu cardiaque spécialisé soit aux niveaux nodal, intra-Hissien ou infra-Hissien. Dans la pratique cardiologique courante, il est plutôt difficile de différencier le bloc Hissien d'un bloc infra-Hissien, alors on utilise plutôt la nomenclature nodal ou infranodal (comprenant intra et infra-Hissien).

Les blocs nodaux peuvent voir leur conduction varier avec l'influx sympathique et parasympathique. Par exemple, ils peuvent s'améliorer avec l'emploi d'atropine, à l'exercice et, au contraire, peuvent s'empirer avec une stimulation vagale telle une manoeuvre de Valsalva. L'aspect du complexe QRS dans un bloc supra-Hissien est souvent mince comparé au bloc infranodal, car la conduction électrique se fait via le système de conduction cardiaque spécialisé et non par le biais de cellules non spécialisées. De par le site d'échappement qui est Hissien, la fréquence cardiaque d'échappement est plus rapide que les blocs Hissiens et infra-Hissien (environ 40 à 60 bpm). Ce type de bloc peut avoir un pronostic meilleur que les blocs infra-nodaux.

Des moyens de reconnaître une origine nodale du bloc AV complet sont : l'absence de bloc de branche préalable ou de bloc AV du premier degré, la présence de situation pouvant altérer transitoirement la conduction AV: état vagal, manoeuvre de Valsalva, intoxication à la médication bradycardisante (eg. bêta-bloquants).

Les blocs infra-nodaux comprennent les blocs intra-Hissien et infra-Hissien. Cette distinction est moins cliniquement utile car leur prise en charge est souvent similaire. Ces blocs sont aussi sujets aux influences autonomes sympathiques et parasympathiques. Par exemple, l'exercice ou l'emploi d'atropine pourrait détériorer la conduction auriculo-ventriculaire. il pourrait y avoir une conduction. Plus le niveau des blocs est bas dans le système de His-Purkinje, plus la fréquence cardiaque sera lente, car les cellules ventriculaires ont une fréquence de dépolarisation autonome qui est plus lente (environ 30-40 bpm) que le système de conduction spécialisé Hissien.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont :

• l'âge avancé

• le diabète sucré
• l'hypertension artérielle
• la MCAS et l'infarctus du myocarde à onde Q
• l'insuffisance rénale aiguë ou chronique (via le risque accru d'hyperkaliémie)
• les interventions cardiaques impliquant l'anneau mitro-aortique ou le noeud AV :
  • le remplacement de la valve aortique (chirurgical ou percutané)
  • l'ablation de tachycardie par cathéter (ex. ablation de tachycardie supraventriculaire paroxystique par réentrée nodale)
  • la myomectomie septale
  • toutes chirurgies implicant l'anneau mitro-aortique
• les troubles de conduction interventriculaires (bloc de branche gauche, bloc de branche droit, bloc bifasciculaire).
• les maladies infiltratives (amyloïdose, sarcoïdose, hémochromatose, sclérodermie)
• la myocardite
• certaines channelopathies (eg. mutation SCN5A).

Questionnaire

La symptomatologie du patient variera en fonction des comorbidités, de la vitesse du rythme d'échappement, de la fraction d'éjection et selon si le bloc est fixe ou intermittent.

Au questionnaire, certains éléments doivent être recherchés :

• des antécédents de syncope inexpliquée
• une intoxication médicamenteuse (volontaire ou involontaire)
• la prise de médicaments pouvant jouer sur la fréquence cardiaque, le QRS et l'intervalle QT (ex. digoxine)
• la consommation de drogues (notamment pour évaluer le risque d'endocardite infectieuse)
• les antécédents d'intervention électrophysiologiques (ex. ablation de tachycardie par réentrée nodale)
• les antécédents d'interventions chirurgicales cardiaques
• des symptômes d'infarctus du myocarde
• les symptômes de myocardite ou d'infection virale récente à la myocardite
• les symptômes de la maladie de Lyme (car il peut s'agir d'une cause réversible)
• la possibilité de voyage récent
• la prise des signes vitaux par le patient à son domicile lors des symptômes (avec emphase sur le pouls et la tension artérielle).

Les patients se présenteront généralement avec un ou plusieurs de ces symptômes :

• les étourdissements
• la lipothymie
• la syncope (survient typiquement avec un début et une fin soudaine et sans prodrome)
• la fatigue
• la dyspnée
• la douleur thoracique
• des nausées, des sueurs, des vomissements et une pâleur
• la confusion ou une altération de l'état de conscience.

S'il s'agit de symptômes intermittents, il est important de questionner des éléments qui peuvent provoquer les symptômes :

• les repas
• le stress
• l'activité physique
• les positions
• etc.

Les enfants et les adolescents avec un bloc AV complet isolé peuvent être asymptomatiques, mais manifesteront en général des symptômes à l’âge adulte. Cependant, presque la totalité des patients seront symptomatiques. De plus, ceux avec une pathologie cardiaque sous-adjacente, des complexes QRS larges, un long segment QT ou un bloc AV complet découvert à un jeune âge sont plus à risque d’être symptomatiques et même de mourir subitement.

Examen clinique

L'examen clinique devrait rechercher les éléments suivants :

• aux signes vitaux et à l'apparence générale :
  • une bradycardie franche (<45-50 bpm)
  • une hypotension artérielle
• l'examen cardiovasculaire :
  • une intensité variable du B1, parfois soudainement augmenté et intense (bruit de canon)
  • un possible dédoublement du B1 paradoxal
  • une onde A canon des jugulaires (contraction de l'oreillette droite sur une valve tricuspide fermée)
  • une diminution du remplissage capillaire
  • rechercher des signes d'insuffisance cardiaque aiguë ou chronique et des signes de choc cardiogénique (pâleur, confusion, oligo-anurie, extrémités froides, etc.)
  • rechercher un souffle cardiaque (forte association du bloc AV avec les cardiomyopathies, les valvulopathies ou l'endocardite)
• l'examen pulmonaire :
  • rechercher une tachypnée si bradycardie sévère
  • rechercher une détresse respiratoire si bradycardie sévère
  • rechercher des crépitants pulmonaires si insuffisance cardiaque sous-adjacente
  • rechercher un épanchement pleural si insuffisance cardiaque sous-adjacente
• l'examen cutané :
  • une diaphorèse
  • une pâleur
  • dans un deuxième temps, un examen cutané complet est à réaliser dans l'optique de démasquer certaines étiologies rares de BAV du 3e.

Examens paracliniques

Après avoir stabilisé le patient avec une bradycardie significative, la composante la plus importante de l'évaluation initiale est l'électrocardiogramme.

ECG

L'électrocardiogramme est absolument essentiel dans le diagnostic et la prise en charge du BAV du 3e degré.

L'ECG du BAV du 3e degré permettra de relever les éléments suivants :

• la dissociation auriculoventriculaire
• la fréquence de l'onde P plus grande que la fréquence du complexe QRS
• la fréquence cardiaque et la morphologie du QRS permet souvent de localiser le bloc dans le système de conduction cardiaque :
  • un QRS large et une fréquence < 40 bpm suggère un échappement ventriculaire
  • un QRS étroit et une fréquence > 40 bpm suggère un échappement jonctionnel

ECG d'un bloc cardiaque complet

Fichier:ECG d'un bloc cardiaque complet infranodal.png

ECG d'un bloc cardiaque complet

Le site anatomique du bloc AV a une importance clinique. Si l'ECG et le tableau clinique ne sont pas concluants, il est possible de le déterminer par une étude électrophysiologique invasive (EPS).

L'ECG permettra également d'objectiver des signes de maladies sous-jacentes :

• des signes d'ischémie (étiologie possible)
• la présence d'un délai de conduction interventriculaire (bloc de branche gauche, bloc bifasciculaire) et de bloc AV du premier degré avant la présentation en BAV du 3e degré suggère un bloc infra-nodal ; l'absence de ces trouvailles peut suggérer un bloc nodal.

Laboratoires

Les examens sanguins suivants sont importants pour évaluer la stabilité du patient et corriger les anomalies réversibles le cas échéant:

• une formule sanguine complète (une leucocytose pourrait orienter l'étiologie vers une cause infectieuse telle que l'endocardite ou la maladie de Lyme)
• les ions, la calcémie et la magnésémie (l'hyperkaliémie et l'hypercalcémie sont des étiologies d'un BAV du 3e degré)
• une TSH afin de rechercher l'hypothyroïdie sévère
• la créatininémie (pour le calcul de la fonction rénale en vue du traitement et pour évaluer la sévérité du choc cardiogénique, le cas échéant)
• une glycémie
• l'INR et le TCA (en prévision de potentielles interventions comme la pose d'un cardio-stimulateur)
• un gaz veineux, capillaire ou artériel et des lactates sériques afin d'évaluer la perfusion périphérique (une hyperlactatémie et/ou une acidose sont des signes paracliniques à redouter qui orientent vers un choc cardiogénique, donc une complication du BAV du 3e degré)
• une troponine afin d'évaluer la possibilité de syndrome coronarien aigu et de myocardite
• un dosage de digoxine PRN pour exclure l'intoxication digitalique accidentelle ou intentionnelle
• une sérologie de Lyme PRN si cardite de Lyme suspectée.

Une fois le patient stabilisé, la recherche des causes secondaires et potentiellement réversibles d’un bloc AV est importante avant d’entamer un traitement . Selon l’anamnèse, des investigations pour des causes médicamenteuses, rhumatologiques, endocriniennes ou infectieuses peuvent être réalisées.

Les patients de moins de 60 ans qui se présentent avec un bloc complet inexpliqué devraient être dépistés à la recherche d'une sarcoïdose.

Imageries

Des imageries peuvent être demandées pour évaluer les étiologies possibles du bloc AV de 3e degré et les maladies concomitantes. Dans tous les cas, la stabilisation hémodynamique de patients instables par la cardiostimulation temporaire ou permanente est prioritaire à ces examens. Cependant, il arrive que des patients atteints de cette maladie soient assez stables pour permettre certaines de ces investigations.

Imageries à considérer dans le BAV du 3e degré

Modalité	Explication
Échographie cardiaque	Une échographie cardiaque, à la recherche d'une cardiomyopathie infiltrative, d'une endocardite ou d'une cardiopathie congénitale. L'échographie cardiaque peut aussi être utile pour évaluer la fonction ventriculaire gauche systolique. Si jamais cette dernière est inférieure à 35-40%, selon le jugement de l'éléctrophysiologiste, il pourrait être indiqué d'installer un cardiostimulateur-resynchronisateur afin d'éviter la dysfonction cardiaque reliée à l'asynchronisme induit par la stimulation ventriculaire excessive qu'on peut retrouver dans le contexte de BAV complet permanent. Cela pourrait être d'autant plus pertinent s'il y a un bloc de branche gauche existant.
IRM cardiaque	Une imagerie de résonance magnétique est plus rarement utilisée dans l'évaluation aiguë d'un BAV du 3e degré. Lorsqu'elle est employée, on recherche : une cardiopathie infiltrative, telle que l'amyloïdose, la sarcoïdose ou l'hémochromatose une myocardite une anomalie cardiaque congénitale. Il est à noter que certains cardiostimulateurs sont incompatibles avec l'IRM en général. Ceux de nouvelle génération peuvent parfois être compatibles avec l'IRM, mais il faut valider avec les spécialistes responsables du suivi du patient. De plus, l'IRM peut nuire à la qualité technique de l'examen. Tout cela peut faire en sorte que dans certains cas sélectionnés, il peut être important d'obtenir l'examen avant l'installation d'un cardiostimulateur si la situation le permet (ex. BAV complet transitoire).
Tomographie cardiaque	Une tomographie cardiaque peut être une alternative à l'IRM si non disponible
Radiographie pulmonaire	Une radiographie pulmonaire, à la recherche de maladies pulmonaires concomitantes.
Étude électrophysiologique	Il s'agit d'une procédure invasive mesurant la conduction du système de conduction cardiaque à l'aide de cathéters. Un intervalle HV ≥ 100 msec est à rechercher. Une étude électrophysiologique est parfois indiquée pour établir le diagnostic ou localiser le bloc AV. L'EPS peut également être utile pour diagnostiquer le bloc AV chez les patients présentant une maladie coronarienne et chez les patients présentant des syncopes ou présyncopes potentiellement cardiaques.

Diagnostic

Le bloc AV de 3e degré est un diagnostic électrocardiographique chez la majorité des patients. La dissociation complète entre le rythme auriculaire (onde P) et le rythme ventriculaire (complexe QRS) sur un ECG standard de 12 dérivations peut confirmer adéquatement le diagnostic.

Rarement, une étude électrophysiologique est nécessaire.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du BAV du 3e degré est :

• la bradycardie sinusale
• les autres BAV :
  • le bloc auriculo-ventriculaire du premier degré
  • le bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type 1
  • le bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type 2
• les pseudo-bradycardies :
  • le bigéminisme
  • une erreur de mesure
• le choc vasovagal
• d'autres causes de syncope cardiogénique :
  • une maladie du noeud sinusal (sick sinus syndrome)
  • la pause sinusale
  • la tamponnade cardiaque
  • l'hypotension orthostatique
  • l'hypersensibilité du sinus carotidien
  • la fibrillation ventriculaire
  • la tachycardie ventriculaire
• d'autres causes de syncope non cardiogénique :
  • l'AVC
  • l'épilepsie
  • le vol de la sous-clavière
• certaines pathologies psychiatriques (l'attaque de panique, le syndrome factice).

Traitement

Traitement aigu

Que le diagnostic soit posé ou non, le traitement aigu des blocs AV de 3^e degré chez les patients symptomatiques suit les mêmes recommandations que la prise en charge de la bradycardie (< 50 bpm) de manière générale. Après une prise en charge aigue primaire standard (maintien des voies aériennes et de la respiration, oxygène, surveillance continue des paramètres vitaux, accès veineux ), les patients ayant une bradycardie persistante et symptomatique et/ou hémodynamiquement instables devront recevoir un traitement médicamenteux (voir ci-dessous).

Que le patient soit hémodynamiquement stable ou instable, tous les cas de BAV du 3e degré devraient être discuté avec un cardiologue pour orienter vers le traitement définitif.

Il est important d’exclure un bloc transitoire ou réversible par les investigations (ex: ECG, bilan toxicologique au besoin ); cependant, celles-ci ne doivent pas retarder la prise en charge médicale d'un patient instable.

Traitements médicamenteux usuels

Médicament	Commentaires
Atropine 0,5-1 mg IV q 3-5 min PRN (max 3 mg)	À utiliser chez tous les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables. Sera probablement inefficace si bloc infranodal (rythme d'échappement ventriculaire
Dopamine 5-20 μg/kg/min IV perfusion	En deuxième ligne (si atropine inefficace) À utiliser chez tous les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables. Ces médicaments servent de pont en attendant le stimulateur transcutané et le stimulateur cardiaque définitif. Augmente la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la contractilité cardiaque. Généralement, privilégier l'épinéphrine ou la dopamine, car ces traitements sont plus facilement accessibles et les équipes infirmières sont habituées à les utiliser, ce qui diminue les délais et les risques d'erreurs.
Épinéphrine 2-10 μg/min IV perfusion
Isoprotérenol 1-20 μg/min IV perfusion
Dobutamine 2-20 μg/kg/min IV perfusion	Si le patient est en BAV du 3e degré + insuffisant cardiaque à FEVG diminué, la dobutamine est à considérer.

Dans le cas où les manifestations sont réfractaires à la thérapie, un stimulateur transcutané ou trans-veineux peut être considéré jusqu’à résolution du bloc ou l’implantation d’un stimulateur permanent. Cependant, pour un patient qui a une indication de stimulateur permanent, il est préférable de procéder directement sans passer par un stimulateur temporaire si c'est possible (voir section Traitement à long terme).

Traitement aigu: stimulateurs cardiaques temporaires

Type	Commentaires
cardiostimulateur transcutané	Position standard des électrodes du cardiostimulateur transcutané Le cardiostimulateur transcutané devrait être installé chez tous les patients, même ceux qui sont totalement asymptomatiques, ce qui assure une sécurité en cas de dégradation subite de l'état. Pour les patients asymptomatiques, il n'est pas nécessaire d'activer la cardiostimulation : le cardiostimulateur doit être prêt et au chevet du patient. Pour les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables, la cardiostimulation doit être débutée d'emblée. Les détails de la cardiostimulation transcutanée sera discuté sur l'article dédié, mais voici les paramètres de base : installer les électrodes de cardiostimulation activer le mode cardiostimulation sur l'appareil de défibrillation mettre une fréquence cardiaque à 60 bpm monter progressivement l'intensité du courant jusqu'à ce que le QRS et le pouls soit au-dessus de 60 bpm. Il est important de penser à l'analgésie du patient, car la cardiostimulation transcutanée externe peut être douloureuse.
cardiostimulateur endoveineux	Lors d'échec du tx médicamenteux en aigu En attente de la résolution du bloc AV ou de l'implantation d'un simulateur cardiaque permanent. Les raisons peuvent être multiples pour considérer l'implantation d'un cardiostimulateur endoveineux en attendant le cardiostimulateur permanent : le cardiostimulateur transcutané est mal toléré par le patient (douleur) le temps entre la prise en charge initiale et le traitement définitif sera long (ex. pratique en région éloignée, long transfert sur la route ou en avion) les électrodes ne collent pas sur le patient (ex. sudation excessive secondaire à un infarctus du myocarde)

Les patients avec des blocs AV complets d’étiologies transitoire ou réversible identifiées devraient recevoir les traitements médicaux (incluant un stimulateur temporaire) et de support nécessaire avant que l’on détermine leur besoin d’un stimulateur permanent. Effectivement, pour les blocs qui peuvent se résoudre complètement avec le traitement de la cause sous-jacente, l’implantation d’un stimulateur permanent ne devrait pas être effectuée. La même recommandation est applicable pour les cas de bloc AV asymptomatiques induits par une augmentation du tonus vagal. À titre d’exemples, la toxicité associée à la digoxine peut être traitée par des fragments d’anticorps neutralisant, la cardite de Lyme peut se résoudre avec des antibiotiques et la sarcoïdose peut être réversible aussi chez certains patients avec des corticostéroïdes.

Traitement à long terme

Le traitement à long terme du bloc cardiaque du 3^e degré sera souvent un cardiostimulateur implantable. Les indications de stimulateurs permanents les plus courantes avec le bloc AV complet sont les suivantes:

• Une condition chronique (fibrillation auriculaire ou bradycardie permanente)

• Une condition non attribuable à une cause réversible ou physiologique

• Étiologie sous-jacente réversible ou transitoire réfractaire au traitement

• Symptomatique causé par une médication continue où il n’y a pas d’alternative possible.

Le modèle du cardiostimulateur (simple chambre, double chambre, défibrillateur, etc.) est à adapter en fonction des comorbidités de chaque patient.

Suivi

Après l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent, les patients doivent être conseillés sur le soin des plaies et recevoir des instructions postopératoires. Les patients doivent souvent s'abstenir de conduire pendant environ 2 à 3 semaines et doivent utiliser une écharpe pendant la nuit et par intermittence pendant la journée pour éviter tout mouvement du bras au-dessus du niveau de l'épaule. Ils devraient recevoir une formation sur les appareils connus pour causer des interférences électromagnétiques importantes avec le stimulateur cardiaque, bien que cela soit moins préoccupant avec les appareils de stimulation de nouvelle génération disponibles sur le marché. Les patients doivent également être informés des contrôles périodiques du stimulateur cardiaque, y compris, mais sans s'y limiter, de la fonction de la sonde, des seuils de sonde et de l'évaluation de la durée de vie de la batterie. bloc AV).

Chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde, une insuffisance cardiaque congestive ou des symptômes d'hypoperfusion, une consultation cardiologique urgente est indiquée. Un électrophysiologiste doit également être consulté le cas échéant.

Complications

Les complications de cette maladie sont:

• la syncope
• l'insuffisance cardiaque
• le choc cardiogénique
• l'arrêt cardiaque.

Les complications dépendront fréquemment de l'état de santé général du patient et des mécanismes compensatoires.

Évolution

À long terme, le pronostic du bloc AV du troisième degré n'est pas bien étudié, car il est souvent traité en aigu. Avec les avancées de nos jours concernant les stimulateurs cardiaques, le pronostic dépend surtout de la cause sous-adjacente et de la gravité de la présentation clinique à l'arrivée du patient. Par exemple, le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic.

Pour ce qui est du court terme, le site anatomique du bloc AV est lié au pronostic de manière générale. Le bloc AV intra-nodal se caractérise par une progression plus lente ainsi qu'un rythme d'échappement plus rapide et surtout plus fiable que le bloc infra-Hissien. Celui-ci progresse plus rapidement et est plus imprévisible. De plus, contrairement au bloc AV intra-nodal, le bloc infra-Hissien ne répond pas à l'atropine et n'est pas toujours amélioré par des céchécolamines. Il a aussi été noté que le risque de syncope et de mort subite est augmenté en présence d'un rythme d'échappement moins rapide. L'évolution d'un bloc AV complet va dépendre si la cause est réversible ou non. Si la cause est non réversible, le patient nécessite un stimulateur permanent pour maintenir une conduction optimale.

Le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic.

Prévention

L'éducation des patients doit se concentrer sur la diminution du fardeau global de la maladie. Bien qu'ils ne soient pas directement responsables le diabète sucré et l'hypertension, sont associés à une prévalence accrue de bloc AV du troisième degré. D'une manière générale, l'accent mis sur la santé cardiaque globale devrait améliorer le pronostic.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2022/05/04 à partir de Third-Degree Atrioventricular Block (StatPearls / Third-Degree Atrioventricular Block (2021/08/09)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31424783 (livre).

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