« Asthme » : différence entre les versions

L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. C'est beaucoup plus courant chez les enfants^[1]^[2]^[3].

Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio garçon/fille de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire^[1]^[2]^[3].

Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient supérieure chez les femmes ; les cas d'apparition à l'âge adulte après 40 ans sont principalement des femmes^[4]^[3].

La prévalence de l'asthme est plus élevée aux âges extrêmes de la vie en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire^[4]^[3]. De tous les cas d'asthme, environ 66 % sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50 % des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte^[3]^[5].

L'asthme étant associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées, il est plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales^[1]^[2]^[3].

Étiologies

L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40 % des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1 % des adultes font de l'asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la génétique et par l'exposition environnementale^[3].

Physiopathologie

L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent causée par une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen) qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration^[3].

Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses^[3].

Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, du dépôt de collagène et de la desquamation épithéliale ainsi que du remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse)^[3].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Facteurs déclencheurs de l'asthme
Classes	Facteurs déclencheurs^[3]
Pro-inflammatoires	allergène acariens, poussière squames d'animaux pollens plumes, moisissures substances industrielles Origines animales (lab) Origine végétale (farine, café, poussière de bois) Agents chimiques ou biologiques (nickel, isocyanates, sels, platine) infection virale des voies respiratoires Sinusite chronique
Irritatifs	Ne causent pas d'inflammation bronchique Dépendent du degré d'hyperactivité de chaque asthmatique Quelques exemples Inhalation d'air froid exercice physique reflux gastro-œsophagien facteurs émotionnelsou stress
Mixtes	Peuvent accentuer l'inflammation des bronches polluants atmosphériques fumée de cigarette obésité^[6] Peuvent causer un bronchospasme acide acétylsalicylique AINS Certains additifs alimentaires (sulfites, benzoates, glutamate) bêta-bloqueurs (crée un bronchospasme chez tous les asthmatiques)
Prédisposition génétique	antécédents personnels d'atopie^[7]^[8]^[3] eczéma, rhinite allergique, allergie alimentaire antécédents familiaux d'atopie^[7]^[8]^[3]

Questionnaire

Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme^[3] :

une toux sèche périodique, souvent nocturne, récidivante
une sensation d'oppression thoracique
des sibilances (wheezing)
une dyspnée d'effort et au repos
des expectorations
des symptômes s'aggravant la nuit, puis s'atténuent dans la journée^[3]
des symptômes aggravés par les allergies, l'exercice et les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS)^[3]
des symptômes répondant rapidement aux B2-agonistes par inhalation.

Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.

Examen clinique

La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également^[3].

À l'examen pulmonaire, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants^[3] :

des sibilances (le plus fréquemment rencontré)
certains signes peuvent également signaler un certain niveau de gravité, comme lors d'une exacerbation aiguë :
- une augmentation du temps expiratoire
- le wheezing
- une dyspnée à la parole
- la position penchée vers l'avant, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)
- le tirage sus-sternal et intercostal
- la tachycardie
- la tachypnée
- l'hyperinflation thoracique
- l'anxiété
certains éléments à l'examen physique signalent un état critique, dans lequel la vie du patient pourrait être en danger^{[note 1]} :
- la cyanose centrale
- un débit expiratoire maximal inférieur à 33 % du meilleur résultat personnel
- une PCO2 normale
- une poitrine silencieuse (à cause de la forte diminution du flux d'air)
- une faible effort respiratoire
- une bradycardie (indiquant une fatigue musculaire respiratoire sévère)^[3]
- des arythmies
- une hypotension artérielle
- un pouls paradoxal^{[note 2]}
- de l'épuisement
- de la confusion et un coma.

Examens paracliniques

La méthode diagnostique de choix est la spirométrie, qui doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.

Explications des différents examens paracliniques recommandés^[3]^[9]
Examen paraclinique	Explications
Spirométrie	Examen de première intention chez tous les individus de 6 ans et plus^[9]. Il sert à confirmer le diagnostic et à faire le suivi du contrôle de l'asthme^[9]. Il faut savoir que les symptômes et les résultats de la spirométrie ne corrèlent pas toujours^[9]. Résultats attendus : VEMS diminué, CVF diminué VEMS/CVF diminué (Tiffeneau) VEMS augmenté de 12 % ou plus et de plus de 200 mL par rapport à la valeur de base après inhalation de B2-agoniste courte action (ex. salbutamol) Avec ces résultats, il est possible de conclure à un syndrome obstructif réversible, diagnostic de l'asthme.
Essai thérapeutique^[10]	Réversibilité des symptômes à la suite de l'utilisation d'agents pharmacologiques servant à corriger l'asthme. Indiqué chez les jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) incapables de procéder à la spirométrie^[9].
Débit expiratoire de pointe (DEP)^{[note 3]}^[3]	La variabilité du DEP peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix. Une augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20 % et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide par rapport au débit prébronchodilatation est caractéristique de l'asthme. Les limites de ce test : il dépend de l'effort du patient il requiert une bonne formation il peut sous-estimer l'obstruction bronchique. Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
Provocation à la méthacholine (ou à l'histamine)	Il peut être nécessaire pour déterminer la présence d'une hyperréactivité des voies aériennes. Ce test n'est pas utilisé à l'urgence ou lors d'un épisode aigu. Ce test est surtout utilisé lorsque l'asthme est suspecté, mais que la spirométrie est normale. Ce test est parfois utilisé pour le suivi de la gravité de l'asthme chronique.
Oxymétrie de pouls	Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration. Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en périarrêt. Une saturation en oxygène inférieure à 92 % signe une gravité de l'état du patient.
Électrolytes sanguins	Les électrolytes doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol, car l'un de ses effets indésirables est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire, ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire.
Gaz artériel, capillaire ou veineux	Le gaz artériel est plutôt utilisé aux soins intensifs lorsqu'une canule artérielle est disponible. Le gaz capillaire est généralement ce qui est utilisé à l'urgence. Le gaz veineux est généralement peu utilisé. Le gaz permet de révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire. Une PCO2 normale est un drapeau rouge chez le patient avec une crise d'asthme sévère.
ECG	tachycardie sinusale, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline. En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé. Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
Spirométrie à l'effort	Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice.
Radiographie pulmonaire	La RXP est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
Tomodensitométrie thoracique	Elle est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.

Approche clinique

Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter de l'asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite saisonnière, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes ; il importe de savoir s'ils apparaissent au froid ou sont exacerbés par lui, s'ils se manifestent à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène.

Pendant l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspectes d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher une cyanose, un tirage, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène diminuée, car ce sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.

Afin de confirmer le diagnostic chez un patient de 6 ans et plus, il faut passer une spirométrie. Si elle indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12 % et de 200 mL à la suite de la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, un test de provocation à la méthacholine, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme.

Afin de confirmer le diagnostic chez un enfant entre 1 an et 5 ans, il faut faire un essai thérapeutique. L'administration de médicaments servant à traiter l'asthme est commencée, puis le diagnostic est confirmé si les symptômes d'obstruction du flot d'air s'améliorent à la suite de la prise des agents pharmacologiques.

Classification de l'asthme

Score de PRAM (acronyme anglais pour Pediatric Respiratory Assesment Measure)

Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez l'enfant^[11]. Ce score n'a pas été validé chez l'adulte.

Score de PRAM
Paramètre	Valeur	Score
Satuation en oxygène	> 94 %	0
	92-94 %	1
	< 92 %	2
Tirage sus-sternal	Absent	0
Tirage sus-sternal	Présent	2
Contraction des muscles scalènes	Absente	0
Contraction des muscles scalènes	Présente	2
Murmure vésiculaire	Normal	0
	↓ aux base	1
	↓ base + apex	2
	Minimal ou absent	3
Sibilances	Absentes	0
	Expiratoires seulement	1
	Inspiratoire ± expiratoires	2
	Audible sans stéthoscope ou absentes (murmure vésiculaire minimal ou absent)	3

Les pointages sont donc additionnés pour établir le score PRAM situé entre 0 et 12. Le pointage obtenu permettra de classifier la sévérité de la crise d'asthme ainsi^[11] :

PRAM 0-3 : crise légère
PRAM 4-7 : crise modérée
PRAM 8-12 : crise sévère.

Classification de la sévérité de l'asthme

Cette classification permet de recommander un traitement initial en fonction de la sévérité des symptômes.

Caractéristiques de l'asthme chronique en fonction de la sévérité^[12]
Classe	Caractéristiques
Asthme intermittent	Symtômes présents ≤ 2 jours/semaine Symptômes nocturnes présents ≤ 2 jours/mois Utilisation de BACA ≤ 2 jours/semaine Aucune limitation des AVQ Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme 0-1 exacerbation/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme léger persistant	Symptômes > 2 jours/semaine (mais pas chaque jour) Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois (1-2 X/mois chez les < 4 ans) Utilisation de BACA > 2 jours/semaine mais pas quotidiennement Légère limitation des AVQ Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme modéré persistant	Symptômes die Symptômes nocturnes présents ≥ 1 fois/semaine mais pas tous les jours (3-4 X/mois chez les < 4 ans) Utilisation des BACA die Limitation modérée des AVQ Spirométrie anormale (VEMS 60 % et 80 %, Tiffeneau 75-80 %) ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme sévère persistant	Symptômes die toute la journée Symptômes nocturnes die (> 1/semaine chez les < 4 ans) Utilisation des BACA die et plusieurs fois par jour Limitation sévère des AVQ Spirométrie anormale (≤ 60 % de la valeur attendue, Tiffeneau < 75 %) ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes

Diagnostic

Âge 1 à 5 ans

Avec signes d'obstruction

Le diagnostic d'asthme est posé chez un enfant (critères 1 + 2 + 3)^[10] :

ayant des épisodes récurrents (≥ 2 épisodes) d'exacerbations asthmatiformes
- les symptômes sont préférablement documentés par des professionnels de la santé
- les symptômes peuvent être documentés par les parents, mais les symptômes doivent être convaincants (alternatif)
- s'il y a eu un seul épisode avec réversibilité, il s'agit alors d'asthme suspecté : le diagnostic d'asthme n'est posé qu'au deuxième épisode
ayant une amélioration de ses symptômes à la suite d'une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme (voir tableau)
- l'amélioration est documentée par un professionnel de la santé (préférable) ; la durée d'observation et le traitement recommandé pour évaluer la réversibilité varient en fonction de la gravité des symptômes (voir tableau ci-dessous)
- l'amélioration peut être documentée par les parents (alternatif)
  - une réversibilité des symptômes convaincants après administration de BACA
  - une amélioration des symptômes après un traitement de 3 mois de CSI ± BACA
sans éléments pouvant suggérer un diagnostic alternatif.

Essai thérapeutique chez un enfant de 1 à 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique^[10]
Degré de sévérité de l'obstruction bronchique	Agent administré	Dose	Période d'observation
Léger	Salbutamol	0,25 inh/kg (max. 10 inhalations) X 1 à ajuster selon l'effet	30 minutes
Modéré à sévère	Salbutamol	0,25 inh/kg q 20 min PRN X 3 (max. 10 inhalations à la fois)	60 minutes
Modéré à sévère	Corticostéroïde	Prednisone ou Prednisolone 2 mg/kg (max. 50 mg par dose) Dexaméthasone 0,6 mg/kg (max. 10 mg par dose)	3-4 heures

Une réponse sous-optimale au salbutamol est attendue chez un enfant avec un asthme qui dure depuis longtemps et qui est mal contrôlé. En effet, l'obstruction du flot d'air n'est alors pas attribuable au bronchospasme, mais plutôt à l'inflammation, ce qui explique la faible réponse aux bronchodilatateurs^[10].

Sans signes d'obstruction

La plupart des enfants asthmatiques sont asymptomatiques et ne présentent aucun signe d'obstruction du flot d'air à l'examen physique lors de leur évaluation. Dans ces cas, l'asthme est suspecté lorsque le patient répond à tous ces critères (1+2+3)^[10] :

≥ 2 épisodes de symptômes compatibles avec l'asthme
aucune documentation antérieure par un professionnel de la santé de signes obstructifs à l'examen physique OU d'amélioration après la prise de traitement pour l'asthme
aucun diagnostic alternatif.

Lorsque l'asthme est suspecté, la conduite à tenir est de commencer un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol (selon la gravité des symptômes) afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est réalisée par les parents, tandis que celle via les corticostéroïdes est réalisée par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé si les symptômes s'améliorent à l'intérieur de la période normale (voir tableau)^[10].

Essai thérapeutique chez un enfant de 1 à 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air^[10]
Degré de sévérité	Agent administré	Dose	Amélioration des symptômes
Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois) Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)	Salbutamol	2 inh q 4-6 heures PRN	30 minutes
Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine) Minimum 1 exacerbation modérée à sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)	Salbutamol	2 inh q 4-6 heures PRN	30 minutes
	Corticostéroïde inhalé	Beclométhasone100 mcg BID inh Ciclenoside 200 mcg die inh Fluticasone 100-125 mcg BID inh	3 mois

Un suivi est fait à 6 semaines et à 3 mois afin de s'assurer de l'adhérence au traitement^[10].

Âge > 6 ans

Dans cette tranche d'âge, le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. La spirométrie est la méthode diagnostique de choix. Si elle est non concluante, d'autres examens diagnostiques sont recommandés.

Résultats des examens paracliniques permettant de confirmer le diagnostic d'asthme chez l'enfant > 6 ans^[9]
Enfant	Adulte
EXAMEN DIAGNOSTIQUE
Spirométrie
Critères 1 + 2 : VEMS/CVF < à 0,8-0,9 VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12 %	Critères 1 + 2 : VEMS/CVF < 0,75-0,8 VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12% et ≥ 200 mL
Débit de pointe^{[note 4]}
DEP augmenté post-bronchodilatateur ≥ 20 %	Critères 1 OU 2 : DEP amélioré post-bronchodilatateur de 60 L/min OU ≥ 20 % Variation diurne > 8 % selon 2 mesures par jour OU > 20 % selon de multiples mesures par jour
Test de provocation à la méthacholine
PC₂₀ < 4 mg/mL ^{[note 5]}
Test de provocation à l'exercice
VEMS diminué post-exercice ≥ 10-15 %

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel principal de l'asthme est^[3]^[13] :

l'anaphylaxie
l'obstruction des voies respiratoires supérieures (corps étranger, tumeur, anneau vasculaire)
une dysfonction des cordes vocales
la maladie pulmonaire obstructive chronique
des causes cardiaques (souffle cardiaque, insuffisance cardiaque, cyanose lors des repas, croissance insuffisante chez l'enfant, tachypnée, hépatomégalie)
- l'insuffisance cardiaque
- une myocardite
- une péricardite
le reflux gastro-œsophagien (toux en position couchée ou lors des repas, vomissements à la suite d'un repas, inconfort abdominal)
la rhinosinusite allergique ou rhinosinusite infectieuse (Écoulement nasal persistant)
la laryngotrachéite virale aiguë
certaines maladies infectieuses
- la laryngite striduleuse
- la trachéite
- la bronchiolite (1^er épisode de wheezing chez un enfant < 1 an)
- la pneumonie
- la tuberculose
- la coqueluche (toux sévère paroxystique, toux initialement entendue comme un chant de coq)
les maladies congénitales et génétiques de l'enfance
- la laryngomalacie
- la sténose trachéale
- les cardiopathies congénitales
- une malformation congénitale des voies respiratoires inférieures
- la dysplasie bronchopulmonaire (naissance prématurée, besoin prolongé en administration d'oxygène (avec ou sans ventilation mécanique))
- la fibrose kystique
- la dyskinésie ciliaire primaire (détresse respiratoire néo-natale, apparition précoce des symptômes, toux quotidienne et chronique, congestion nasale chronique, situs inversus (possible))
- des déficits immunitaires
l'aspiration
l'atélectasie
les bronchiectasies
l'œsophagite éosinophilique (dysphagie, toux déclenchée par le fait de manger ou de boire)
les troubles de la déglutition
le syndrome d'hyperventilation et l'attaque de panique.

Voici un tableau résumant les différentes pathologies autres que l'asthme à considérer selon la sémiologie du patient^[10].

Diagnostic alternatif à considérer en fonction de la présentation clinique^[10]
Signes et/ou symptômes	Diagnostic à considérer
Stridor Respiratoire bruyante lors des pleurs, des repas, en position couchée ou en contexte d'infection respiratoire	Obstruction des voies respiratoires supérieures Infectieux : croup, trachéite Intrinsèque : laryngomalacie, sténose trachéale Extrinsèque : anneau vasculaire, tumeur
Toux d'apparition subite Wheezing ou stridor lors des repas ou du jeu Histoire d'étouffement Pneumonie récurrente à la même localisation	Inhalation d'un corps étranger Aspiration de nourriture ou de contenu gastrique
Contact infectieux Signes focaux à la radiographie pulmonaire	Pneumonie Atélectasie Tuberculose Coqueluche
Symptômes depuis l'enfance Pneumonie récurrente Signes focaux à la radiographie pulmonaire	Malformation congénitale des voies respiratoires
Toux productive chronique Hippocratisme digital Retard de croissance chez l'enfant Pneumonie récurrente Apparition des symptômes à l'enfance Stéatorrhée (possible)	Bronchiectasie Fibrose kystique
Incapacité de s'alimenter Toux productive Respiratoire bruyante à la suite d'un repas	Troubles de la déglutition (avec possible aspiration)
Infections récurrentes, persistantes ou atypiques	Troubles immunitaires

Traitement

Contenu TopMédecine

Changement majeur dans les nouvelles lignes directrices en asthme (GINA 2019) (MU) (MF)

S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse.

Voici les grandes lignes à retenir pour élaborer un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient ^[3]:

Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme
Déterminer le niveau de maitrise optimal
Déterminer le plus bas niveau de traitement permettant de maintenir cette maitrise
Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme
Assurer un enseignement et un suivi adéquats
Évaluer la technique de l'inhalateur
Souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien

Principes non pharmacologiques

Ils sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes :

Éviter les facteurs déclencheurs^[3]
bonnes habitudes de vie^[3]
exercice physique régulier^[3]
perte de poids^[3]
Éducation sur l'importance de l'adhérence au traitement^[10]^[9]
Éducation sur les bonnes techniques d'inhalation^[10]^[9]
choix d'un inhalateur approprié^[10]
- Enfants de 1 an à 3 ans : chambre d'espacement et masque facial ajusté
- Enfants de 4 et 5 ans : chambre d'espacement et embout buccal
plan d'action écrit^[9]
- Permet une autosupervision de ses symptômes et du contrôle de son asthme
- Contient des indications claires des mesures à prendre en cas de perte de contrôle
- Contient des indications claires sur les circonstances dans lesquelles il est important de consulter un médecin

Traitement chronique de l'enfant de 1 à 5 ans

Traitement initial chez les enfants de 1 à 5 ans en fonction de la sévérité des symptômes^[10]
Degré de sévérité des symptômes d'asthme	Agent administré	Dose
Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois) Exacerbations légères PRAM 0-3 (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)	Salbutamol	1-2 inh q 4-6 heures PRN
Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine) ≥ 1 exacerbation modérée à sévère PRAM 4-12	Salbutamol	1-2 inh q 4-6 heures PRN
	Corticostéroïdes	X 3 mois puis réévaluer Dose faible Beclomethasone 50 mcg inh BID Ciclenoside 100 mcg inh die Fluticasone 50 mcg inh BID Dose modérée Beclomethasone 100 mcg inh BID Ciclenoside 200 mcg inh die Fluticasone 100-125 mcg inh BID

Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale^[10].

Traitement pharmacologique de l'enfant de 6 à 11 ans

Traitement d'entretien de l'asthme chez l'enfant de 6 à 11 ans^[9]^[14]
Étape	Classe pharmacologique	Médicaments
Étape 1	BACA PRN	Salbutamol 1-2 inh QID PRN
Étape 2	BACA PRN + CSI faible dose	Salbutamol 1-2 inh QID PRN CSI faible dose beclomethasone ≤ 200 mcg/jour budesonide ≤ 400 mcg/jour ciclesonide ≤ 200 mcg/jour fluticasone ≤ 200 mcg/jour
Étape 3	BACA PRN + CSI dose modérée	Salbutamol 1-2 inh QID PRN CSI dose modérée Beclomethasone 200-400 mcg/jour Budesonide 400-800 mcg/jour Ciclesonide 200-400 mcg/jour Fluticasone 200-400 mcg/jour
Étape 4	BACA PRN + CSI dose modérée/élevée + BALA/ARLT	Idem + : CSI élevée Beclomethasone > 400 mcg/jour Budesonide > 800 mcg inh BID Ciclesonide > 400 mcg/jour Fluticasone > 400 mcg/jour BALA formotérol 6-12 mcg 1 inh BID salmétérol 50 mcg 1 inh BID ARLT montelukast 5 mg PO die
Étape 5	BACA PRN + CSI dose élevée + BALA/ARLT + corticostéroïdes PO/anti-IGe	Idem + corticostéroïdes^{[note 6]} omalizumab sc q 2-4 semaines selon IgE et poids

Traitement pharmacologique de l'enfant > 12 ans et adultes

Étape	Classe pharmacologique	Médicaments
Étape 1	BACA PRN	Salbutamol 1-2 inh QID PRN
Étape 2	BACA PRN + CSI faible dose	Salbutamol 1-2 inh QID PRN CSI faible dose Beclomethasone ≤ 250 mcg/jour Budesonide ≤ 400 mcg/jour Ciclesonide ≤ 200 mcg/jour Fluticasone ≤ 250 mcg/jour Mométasone ≤ 200 mcg/jour
Étape 3	BACA PRN + CSI dose modérée	Salbutamol 1-2 inh QID PRN CSI dose modérée Beclomethasone 250-500 mcg/jour Budesonide 400-800 mcg/jour Ciclesonide 200-400 mcg/jour Fluticasone 250-500 mcg/jour Mométasone 400-800 mcg/jour
Étape 4	BACA PRN + CSI dose modérée/élevée + BALA/ARLT	Idem + : CSI élevée Beclomethasone > 500 mcg/jour Budesonide > 800 mcg inh BID Ciclesonide > 400 mcg/jour Fluticasone > 500 mcg/jour Mométasone > 800 mcg/jour BALA^{[note 7]} Formotérol 6-12 mcg inh BID Salmétérol 50 mcg 1 inh BID ARLT Montelukast 10 mg PO die Zafirlukast 20 mg PO BID
Étape 5	BACA PRN + CSI dose élevée + BALA/ARLT+ corticostéroïdes PO/anti-IGe	Idem + Corticos PO^{[note 6]} Omalizumab sc q 2-4 semaines selon IgE et poids^{[note 8]}

Suivi

L'asthme est une maladie chronique et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Il faut les informer de la nécessité de surveiller la maladie et l'observance des médicaments ainsi que leur remettre un plan d'action écrit contre l'asthme^[3].

Critères de maitrise de l'asthme
Paramètres	Maitrise acceptable
Symptômes diurnes	< 4/semaine
Symptômes nocturnes	< 1/semaine
Activité physique	Normale
Exacerbations	Légères, peu fréquentes
Absentéisme	Aucun
B-agoniste PRN	< 4 doses/semaine
VEMS	≥ 90 % du meilleur résultat personnel
DEP	≥ 90 % du meilleur résultat personnel
Variabilité du DEP	< 10-15 % de la variation diurne

Les critères ci-dessus permettent de questionner et d'évaluer le patient afin de déterminer si son asthme est contrôlé ou non ; si les critères ne sont pas respectés, les mesures non pharmacologiques et pharmacologiques doivent être adaptées. Si un patient se présente d'urgence à l'hôpital à cause de l'exacerbation aiguë de son asthme, cela dénote que son asthme n'est pas contrôlé et qu'il faut adapter le traitement. Un suivi du contrôle de l'asthme est effectué par spirométrie à chaque visite chez les patients de 6 ans et plus. Le but de la thérapie est d'obtenir une spirométrie normale ou presque normale^[9].

Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ressentent, en fait, peu de symptômes ou aucun. Cette mauvaise perception de leurs symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lorsqu'un patient perd le contrôle de son asthme, il remarque souvent des changements dans ses symptômes avant d'observer des changements à la spirométrie^[9].

Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas à mesurer leur débit de pointe, mais cela peut s'avérer utile pour ceux qui perçoivent mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Les résultats de débit de pointe doivent être interprétés prudemment, car ils sont souvent subjectifs ; le traitement ne doit pas être déterminé en fonction des résultats de ce test^[9].

Complications

Plusieurs complications sont redoutées :

l'insuffisance respiratoire (pouvant évoluer jusqu'à la mort)
le status asthmaticus^{[note 9]}
l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique^{[note 10]}.

Évolution

De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.

L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70 % de la valeur prédite et une plus grande réversibilité^[15].

L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école, conduit à de multiples admissions à l'hôpital et augmente le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie^[3].

Prévention

L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux^[3].

Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids^[3].

Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites^[3].

Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance^[3].

Notes

↑ Il est nécessaire de l'identifier tôt car il peut entraîner une mortalité élevée.
↑ Baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l'inspiration
↑ Peak flow en anglais et fréquemment nommé ainsi en clinique.
↑ C'est un test intéressant pour l'asthme lié au travail.
↑ PC20 = Concentration de métacholine entraînant une baisse de 20% du VEMS. Entre 4 et 16 mg/mL est une zone grise ; > 16 mg/mL est négatif.
↑ ^6,0 et ^6,1 Son utilisation devrait être le plus possible évitée, surtout chez les enfants, en raison des effets secondaires. Il faut avoir évalué et exclu toutes les causes possibles pouvant expliquer le contrôle difficile de l'asthme
↑ Les BALA ne devraient jamais être prescrits seuls. Les CSI/BALA peuvent être combinés dans un même inhalateur chez les > 12 ans (Fluticasone/Salmeterol, Budenoside/Formoterol).
↑ Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif. Condititions d'utilisation: Asthme réfractaire, Avec allergie toute l'année à un aéroallergène, IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL, Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent.
↑ Bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement
↑ Réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp.

Références

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↑ ^3,00 ^3,01 ^3,02 ^3,03 ^3,04 ^3,05 ^3,06 ^3,07 ^3,08 ^3,09 ^3,10 ^3,11 ^3,12 ^3,13 ^3,14 ^3,15 ^3,16 ^3,17 ^3,18 ^3,19 ^3,20 ^3,21 ^3,22 ^3,23 ^3,24 ^3,25 ^3,26 ^3,27 ^3,28 ^3,29 ^3,30 ^3,31 et ^3,32 Muhammad F. Hashmi, Maryam Tariq et Mary E. Cataletto, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 28613651, lire en ligne)
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↑ ^10,00 ^10,01 ^10,02 ^10,03 ^10,04 ^10,05 ^10,06 ^10,07 ^10,08 ^10,09 ^10,10 ^10,11 ^10,12 ^10,13 et ^10,14 (en) Francine M Ducharme, Sharon D Dell, Dhenuka Radhakrishnan et Roland M Grad, « Diagnosis and Management of Asthma in Preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society Position Paper », Canadian Respiratory Journal, vol. 22, n^o 3,‎ 2015, p. 135–143 (ISSN 1198-2241, PMID 25893310, Central PMCID PMC4470545, DOI 10.1155/2015/101572, lire en ligne)
↑ ^11,0 et ^11,1 « Asthme aigu », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 18 décembre 2020)
↑ (en) U.S. Department gf Health and Human Services, Asthma Care Quick Reference, septembre 2012 (lire en ligne)
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↑ Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), Outil d'aide à la décision dans le traitement de l'asthme, janvier 2014 (lire en ligne)
↑ R. M. Sly, « Changing asthma mortality », Annals of Allergy, vol. 73, n^o 3,‎ septembre 1994, p. 259–268 (ISSN 0003-4738, PMID 8092562, lire en ligne)

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Fait partie de la présentation clinique de ...

Est une complication de ...

[9] Il est nécessaire de l'identifier tôt car il peut entraîner une mortalité élevée.

[10] Baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l'inspiration

[13] Peak flow en anglais et fréquemment nommé ainsi en clinique.

[16] C'est un test intéressant pour l'asthme lié au travail.

[17] PC20 = Concentration de métacholine entraînant une baisse de 20% du VEMS. Entre 4 et 16 mg/mL est une zone grise ; > 16 mg/mL est négatif.

[:0-20] 6,0 et ^6,1 Son utilisation devrait être le plus possible évitée, surtout chez les enfants, en raison des effets secondaires. Il faut avoir évalué et exclu toutes les causes possibles pouvant expliquer le contrôle difficile de l'asthme

[21] Les BALA ne devraient jamais être prescrits seuls. Les CSI/BALA peuvent être combinés dans un même inhalateur chez les > 12 ans (Fluticasone/Salmeterol, Budenoside/Formoterol).

[22] Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif. Condititions d'utilisation: Asthme réfractaire, Avec allergie toute l'année à un aéroallergène, IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL, Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent.

[23] Bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement

[24] Réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp.

[:7-1] 1,0 ^1,1 et ^1,2 Anthony C. Yii, Avril Z. Soh, Cynthia B. E. Chee et Yee T. Wang, « Asthma, Sinonasal Disease, and the Risk of Active Tuberculosis », The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice, vol. 7, n^o 2,‎ février 2019, p. 641–648.e1 (ISSN 2213-2201, PMID 30130591, Central PMCID 6363891, DOI 10.1016/j.jaip.2018.07.036, lire en ligne)

[:8-2] 2,0 ^2,1 et ^2,2 Maria D'Amato, Antonio Molino, Giovanna Calabrese et Lorenzo Cecchi, « The impact of cold on the respiratory tract and its consequences to respiratory health », Clinical and Translational Allergy, vol. 8,‎ 2018, p. 20 (ISSN 2045-7022, PMID 29997887, Central PMCID 6031196, DOI 10.1186/s13601-018-0208-9, lire en ligne)

[:09-3] 3,00 ^3,01 ^3,02 ^3,03 ^3,04 ^3,05 ^3,06 ^3,07 ^3,08 ^3,09 ^3,10 ^3,11 ^3,12 ^3,13 ^3,14 ^3,15 ^3,16 ^3,17 ^3,18 ^3,19 ^3,20 ^3,21 ^3,22 ^3,23 ^3,24 ^3,25 ^3,26 ^3,27 ^3,28 ^3,29 ^3,30 ^3,31 et ^3,32 Muhammad F. Hashmi, Maryam Tariq et Mary E. Cataletto, StatPearls, StatPearls Publishing, 2020 (PMID 28613651, lire en ligne)

[:9-4] 4,0 et ^4,1 B. Burrows, R. A. Barbee, M. G. Cline et R. J. Knudson, « Characteristics of asthma among elderly adults in a sample of the general population », Chest, vol. 100, n^o 4,‎ octobre 1991, p. 935–942 (ISSN 0012-3692, PMID 1914608, DOI 10.1378/chest.100.4.935, lire en ligne)

[:10-5] A. J. Martin, L. I. Landau et P. D. Phelan, « Lung function in young adults who had asthma in childhood », The American Review of Respiratory Disease, vol. 122, n^o 4,‎ octobre 1980, p. 609–616 (ISSN 0003-0805, PMID 7436127, DOI 10.1164/arrd.1980.122.4.609, lire en ligne)

[6] Andréa Lessard, Hélène Turcotte, Yvon Cormier et Louis-Philippe Boulet, « Obesity and Asthma », Chest, vol. 134, n^o 2,‎ août 2008, p. 317–323 (ISSN 0012-3692, DOI 10.1378/chest.07-2959, lire en ligne)

[:5-7] 7,0 et ^7,1 Davide Piloni, Claudio Tirelli, Rita Di Domenica et Valentina Conio, « Asthma-like symptoms: is it always a pulmonary issue? », Multidisciplinary Respiratory Medicine, vol. 13,‎ 2018, p. 21 (ISSN 1828-695X, PMID 30123502, Central PMCID 6091004, DOI 10.1186/s40248-018-0136-5, lire en ligne)

[:6-8] 8,0 et ^8,1 Bhumika Aggarwal, Aruni Mulgirigama et Norbert Berend, « Exercise-induced bronchoconstriction: prevalence, pathophysiology, patient impact, diagnosis and management », NPJ primary care respiratory medicine, vol. 28, n^o 1,‎ 08 14, 2018, p. 31 (ISSN 2055-1010, PMID 30108224, Central PMCID 6092370, DOI 10.1038/s41533-018-0098-2, lire en ligne)

[:3-11] 9,00 ^9,01 ^9,02 ^9,03 ^9,04 ^9,05 ^9,06 ^9,07 ^9,08 ^9,09 ^9,10 ^9,11 et ^9,12 (en) M Diane Lougheed, Catherine Lemière, Sharon D Dell et Francine M Ducharme, « Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum – 2010 Consensus Summary for Children Six Years of Age and Over, and Adults », Canadian Respiratory Journal, vol. 17, n^o 1,‎ 2010, p. 15–24 (ISSN 1198-2241, PMID 20186367, Central PMCID PMC2866209, DOI 10.1155/2010/827281, lire en ligne)

[:2-12] 10,00 ^10,01 ^10,02 ^10,03 ^10,04 ^10,05 ^10,06 ^10,07 ^10,08 ^10,09 ^10,10 ^10,11 ^10,12 ^10,13 et ^10,14 (en) Francine M Ducharme, Sharon D Dell, Dhenuka Radhakrishnan et Roland M Grad, « Diagnosis and Management of Asthma in Preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society Position Paper », Canadian Respiratory Journal, vol. 22, n^o 3,‎ 2015, p. 135–143 (ISSN 1198-2241, PMID 25893310, Central PMCID PMC4470545, DOI 10.1155/2015/101572, lire en ligne)

[:0-14] 11,0 et ^11,1 « Asthme aigu », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 18 décembre 2020)

[:4-15] (en) U.S. Department gf Health and Human Services, Asthma Care Quick Reference, septembre 2012 (lire en ligne)

[18] Francine M. Ducharme, Sharon D. Dell, Dhenduka Radhakrishnan et Roland M. Grad, « Diagnosis and management of asthma in preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position paper », Canadian Respiratory Journal, vol. 22, n^o 3,‎ mai 2015, p. 135–143 (ISSN 1916-7245, PMID 25893310, Central PMCID 4470545, DOI 10.1155/2015/101572, lire en ligne)

[:15-19] Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), Outil d'aide à la décision dans le traitement de l'asthme, janvier 2014 (lire en ligne)

[:16-25] R. M. Sly, « Changing asthma mortality », Annals of Allergy, vol. 73, n^o 3,‎ septembre 1994, p. 259–268 (ISSN 0003-4738, PMID 8092562, lire en ligne)

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