Status asthmaticus

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Status asthmaticus
Maladie
Asthma attack-illustration NIH.jpg
La figure A Poumons et voies respiratoires. La figure B montre une coupe transversale d'une voie aérienne normale. La figure C montre une coupe transversale d'une voie aérienne chez un patient asthmatique
Caractéristiques
Signes Agitation, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Pouls paradoxal, Battement des ailes du nez, Diminution du murmure vésiculaire, Cyanosé, Wheezing
Symptômes
Orthopnée, Dyspnée , Élocution monosyllabique, Toux
Diagnostic différentiel
Pneumothorax, Corps étranger, Angio-œdème, Pneumomédiastin, Une cardiopathie congénitale, Aspergillose bronchopulmonaire, Dysfonctionnement des cordes vocales, Pneumonie
Informations
Spécialités Pédiatrie, pneumologie

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Le status asthmaticus est une urgence médicale, une forme extrême d'exacerbation de l'asthme caractérisée par une hypoxémie, une hypercarbie et une insuffisance respiratoire secondaire. C'est une crise d'asthme ne répondant pas au traitement bronchodilatateur en inhalation standard, qui peut être responsable d'une insuffisance respiratoire aiguë potentiellement fatale[1].

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l'enfant, avec une fréquence variant de 7 à 10 % dans la population pédiatrique[Référence nécessaire]. C'est la première cause d’absentéisme scolaire chez l'enfant et la troisième cause d’absentéisme au travail pour les parents[Référence nécessaire].

La prévalence de l'asthme a augmenté de façon continue depuis les années 1970[Référence nécessaire]. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que 235 millions de personnes dans le monde, et plus de 25 millions de personnes aux États-Unis, sont touchées par cette maladie[Référence nécessaire]. L'asthme est l'une des maladies chroniques les plus fréquentes de l'enfance, affectant plus de 6 millions d'enfants aux États-Unis[Référence nécessaire]. Elle est plus fréquente chez les garçons prépubères et chez les filles après la puberté avec une prévalence plus grande chez les populations d'origine noire non hispanique et chez la population portoricaine.[Référence nécessaire]

Au Canada, plus de 15 % des enfants souffrent d’asthme et malheureusement, chez plus de la moitié d'entre eux la maladie est mal contrôlée[Référence nécessaire]. L’asthme est la principale cause d’hospitalisation en pédiatrie[2] : 1 à 6 % des crises d'asthme nécessitant un séjour dans un service de réanimation vont également nécessiter un séjour dans un service de réanimation [3].[Référence nécessaire]

On note une baisse récente de la mortalité due à cette maladie, malgré sa prévalence croissante[Référence nécessaire]. Aux États-Unis, environ 3,400 décès secondaires à l'asthme sont rapportés chaque année, avec un taux de mortalité 2 à 3 fois plus élevée chez les Noirs que chez les Blancs[4].

2 Physiopathologie[modifier | w]

Lors d'une crise d'asthme sévère, une fermeture prématurée des voies respiratoires pendant la phase d'expiration entraîne une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle et le piégeage de l'air.

Une distribution hétérogène du piégeage de l'air entraîne une discordance ventilation-perfusion et un métabolisme anaérobie qui déclenchera par la suite une hypoxémie et une acidose lactique.

Cette acidose lactique est compensée dans un premier temps par une alcalose respiratoire et, dans un deuxième temps, elle est aggravée une fois que la fatigue respiratoire et l'acidose respiratoire s'ensuivent[5].

Physiologiquement, l'asthme aigu est divisé en deux phases :

  1. une phase bronchospastique précoce : observée quelques minutes après l'exposition à l'allergène avec dégranulation des mastocytes et libération de médiateurs inflammatoires comme l'histamine, la prostaglandine D2 et le leucotriène C4
  2. une phase inflammatoire ultérieure : provoquant un gonflement des voies respiratoires et un œdème dus aux éosinophiles libéra des protéines cationiques éosinophiles et des protéines basiques majeures.

Les facteurs déclencheurs les plus fréquents sont :

  • la non-observance du traitement de fond : c’est le premier élément qui doit être recueilli lors de la consultation de suivi par une écoute attentive et bienveillante des familles. L’observance n’est en effet que de 50 % chez l’enfant et diminue chez l’adolescent[6]
  • la mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation : la vérification de la technique d’inhalation à chaque consultation est indispensable
  • le tabagisme passif : augmente la fréquence des crises et des symptômes et il est associé à une dégradation de la fonction respiratoire
  • l’exposition à des polluants extérieurs ou intérieurs
  • l’exposition à des concentrations élevées d’aéro-allergènes (acariens, blattes, moisissures, animaux, pollen)
  • l'infection virale des voies aérienne supérieure VAS ou inférieure VAI[6].

3 Présentation clinique[modifier | w]

3.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les patients à risque de nécessiter une prise en charge en USI pour l'asthme comprennent ceux qui ont des antécédents tels que[7] :

3.2 Questionnaire[modifier | w]

Pendant les exacerbations aiguës sévère, les enfants peuvent avoir un travail respiratoire considérablement accru ou une respiration sifflante audible, ce qui peut être apprécié par les soignants et une présentation rapide pour une évaluation plus approfondie[8].

Les informations à vérifier lors de ces visites pendant une crise aiguë comprennent les éléments suivants :

  • Quelles interventions ont eu lieu avant l'arrivée, par exemple, les traitements par nébuliseur ou l'utilisation d'un inhalateur de secours.
  • Si l'enfant a pris d'autres médicaments contre l'asthme tel que prescrit.
  • Si l'enfant a déjà été hospitalisé pour asthme.
  • Si une admission en soins intensifs était requise.
  • Si l'enfant a déjà eu besoin d'une intubation.
  • Si l'enfant a pris des stéroïdes oraux pour des exacerbations de l'asthme et si oui, quand[9].

L'enfant pourra présenter les symptômes suivants :

3.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen ciblé d'une exacerbation d'une crise d 'asthme doit inclure[10] :

  • les signes vitaux: tachypnée, tachycardie
  • un examen cardiaque: pouls paradoxal
  • une observation de somnolence, d'anxiété ou d'agitation
  • un examen pulmonaire: wheezing (expiratoire ou inspiratoire), tirage, battement des ailes du nez, élocution monosyllabique[10] :
    • Un enfant dont on avait précédemment noté que le travail respiratoire était considérablement accru, mais qui est maintenant « fatigué », semble respirer à un rythme normal ou qui devient léthargique, peut avoir une insuffisance respiratoire imminente[8].
    • Chez un enfant présentant une obstruction importante des voies respiratoires, il peut arriver un moment où le wheezing peut ne plus être présent. Cette absence indique que l'enfant déplace un volume d'air minimal.
    • Un enfant qui développe un état mental altéré, semble vraiment léthargique, ne répond plus, est cyanosé ou a une diminution du murmure vésiculaire présente des signes d'insuffisance respiratoire imminente et peut rapidement décompenser en arrêt respiratoire.
    • Les enfants peuvent présenter une augmentation de la sécrétion nasale, un gonflement des muqueuses ou des polypes nasaux, ce qui correspond à une rhinite allergique[8]. L'examen de la peau peut révéler une dermatite atopique.
    • Des signes tels qu'une éruption urticarienne ou un stridor peuvent suggérer d'autres diagnostics ou conditions comorbides.

4 Examens paracliniques[modifier | w]

Les exacerbations de l'asthme sont diagnostiquées cliniquement et ne nécessitent pas systématiquement d'études de laboratoire extensives ou d'imagerie[8] :

5 Approche clinique[modifier | w]

Devant toute exacerbation d'une crise d'asthme, une évaluation du risque reste indispensable afin de guider la prise en charge[11].

Bénin Modéré Sévère Arrêt respiratoire imminent
Symptômes
Essoufflement En marchant Au repos (bébé - pleurs plus doux et plus courts, difficulté à s'alimenter) Au repos (bébé - arrête de s'alimenter)
Peut s'allonger Préfère s'asseoir Se tient debout
Parle en Phrases Phrases Mots
Vigilance Peut être agité Habituellement agité * Habituellement agité * Somnolent ou confus
Signes cliniques
Fréquence respiratoire Augmentée Augmentée Souvent > 30 / minute Mauvais effort respiratoire, semble épuisé
Utilisation de muscles accessoires; rétractions suprasternales Généralement pas Communément Habituellement Mouvement thoracoabdominal paradoxal
Respiration sifflante Modéré, souvent expiratoire Bruyant; tout au long de l'expiration Habituellement fort; tout au long de l'inhalation et de l'expiration Absence de respiration sifflante (poitrine silencieuse)
Impulsion / minute <100 100 à 120 > 120 Bradycardie
Pulsus paradoxus Absent jusqu'à <10 mmHg Peut être présent

10 à 25 mmHg

Souvent présent

> 25 mmHg (adulte)

20 à 40 mmHg (enfant)

L'absence suggère une fatigue des muscles respiratoires
Autres Cyanose
Évaluation fonctionnelle
Pourcentage de PEF prédit ou pourcentage de record personnel ≥ 70% Environ 40 à 69% ou la réponse aux bêta-agonistes inhalés dure < 2 heures < 40% < 25%

Remarque: les tests PEF peuvent ne pas être nécessaires dans les attaques très graves

PaO2 (dans l'air ambiant) Normal (test généralement pas nécessaire) ≥ 60 mmHg (test généralement pas nécessaire) < 60 mmHg: cyanose possible
PCO2 < 42 mmHg (test généralement pas nécessaire) < 42 mmHg (test généralement pas nécessaire) ≥ 42 mmHg: insuffisance respiratoire possible
SpO2 pour cent (dans l'air ambiant) au niveau de la mer > 95% (test généralement pas nécessaire) 90 à 95% (test généralement pas nécessaire) < 90%
L'hypercapnie (hypoventilation) se développe plus facilement chez les jeunes enfants que chez les adultes et les adolescents.
TA Hypotension

5.1 Score d'index pulmonaire[modifier | w]

Il existe plusieurs systèmes de notation pour aider à évaluer la gravité de l'asthme chez les enfants. Le plus populaire est le score de l'indice pulmonaire.

Score d'index pulmonaire (PIS)[11]
Points Fréquence respiratoire Respiration sifflante Rapport inspiratoire / expiratoire Utilisation des muscles accessoires Saturation d'oxygène
< 6 ans ≥ 6 ans
0 ≤ 30 ≤ 20 Aucun* 2 : 1 Aucun 99 à 100
1 31 à 45 21 à 35 Fin d'expiration 1 : 1 + 96 à 98
2 46 à 60 36 à 50 Expiration complète 1 : 2 ++ 93 à 95
3 * > 60 > 50 Inspiration et expiration 1 : 3 +++ < 93

Le score total varie de 0 à 15. Le PIS est interprété comme suit:

  • exacerbation légère : < 7
  • exacerbation modérée : 7 à 11
  • exacerbation sévère : ≥ 12

Cependant, le PIS peut sous-estimer le degré de maladie chez un enfant plus âgé. Les enfants plus âgés, avec des phases expiratoires prolongées, peuvent devenir bradypnéiques avec une crise modérée à sévère. À ce titre, leur score pour la fréquence respiratoire peut être faussement rassurant[11].

6 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les conditions qui peuvent imiter une crise d'asthme doivent toujours être prises en compte lors de l'examen physique, en particulier si la réponse à la réanimation initiale n'est pas celle attendue[5].

Certaines de ces conditions peuvent également être une complication d'une crise d'asthme réelle:

  • le pneumothorax : les bruits respiratoires asymétriques et la déviation trachéale avec hypoxie devraient inciter à évaluer le pneumothorax[12]
  • un pneumomédiastin : un bruit de craquement médiastinal ou des crépitations à l'examen autour du cou ou de la poitrine indique un pneumomédiastin
  • l'œdème de Quincke : un stridor inspiratoire doit déclencher une évaluation de l'obstruction trachéale ou de l'œdème de Quincke; des antécédents de trachéotomie ou d'intubation récurrente doivent inciter à envisager une sténose trachéale
  • un corps étranger : une respiration sifflante localisée lors de l'auscultation doit conduire à exclure l'inhalation de corps étrangers, l'obstruction des muqueuses ou l'atélectasie focale[13].
  • un collapsus dynamique excessif des voies aériennes (EDAC): une récidive avec un état d'asthme résolu avec une ventilation à pression positive, en particulier chez l'adulte, devrait éveiller la suspicion d'un collapsus dynamique excessif des voies aériennes (EDAC), confirmé par bronchoscopie ou laryngoscopie dans un contexte contrôlé.
  • une pneumonie: la présence d'autres râles, comme des ronflants ou des crépitants lobaires, amène la pneumonie dans le différentiel.
  • une cardiopathie congénitale
  • une aspergillose bronchopulmonaire allergique
  • un dysfonctionnement des cordes vocales
  • une blessure par inhalation[14].

7 Traitement[modifier | w]

La prise en charge d'une crise d'asthme sévère repose sur la stabilité de l'état du patient.

  • Un patient stable est un patient qui ne présente pas de signes d'insuffisance respiratoire.
  • Un patient instable est un patient qui ne s'améliore pas avec le traitement initial à l'urgence ou qui présente des signes de détresses et doit être admis à l'USI pédiatrique (USIP).

Le tableau qui suit résumera les piliers de la prise en charge initiale.

Prise en charge d'une crise d'asthme sévère (FiO2 de 1,0) chez l'enfant
Patient instable Arrêt cardiaque
  • Réanimation cardiorespiratoire
  • Bronchodilatateur par voix endotrachéale
Insuffisance respiratoire aigue
  1. Intubation a séquence rapide en suivant les étapes suivantes :
    • Préoxygénation avec FiO2 de 1,0
    • Atropine 10 - 20 ug/kg IV
    • Kétamine 1 à 2 mg/kg en IV
    • Pression sur cricoïde
    • Succinylcholine 1,5 mg/kg
    • Procéder à l'intubation
2.Traitement de première intention
Patient stable
  1. Ajuster la FiO2 pour maintenir la SaO2 égale ou supérieure a 95 %
  2. Position semi assise
  3. Bronchodilatateur en nébulisation
  4. Corticoïde
  5. Ipratropium

La prise en charge de ces enfants au niveau de l'USI implique l'administration de glucocorticoïdes, un traitement bronchodilatateur agressif et une surveillance étroite. La ventilation mécanique est réservée aux patients présentant une progression continue vers une insuffisance respiratoire malgré un traitement médical maximal.

Traitement d'une crise d'asthme sévère
Classe thérapeutique Posologies
Glucocorticoïde Méthylprednisone :1-2mg/kg/j divisé en 1 à 2 doses (max 60 mg/j)[15]
Bronchodilatateur[16] Première ligne
  • Albutérol inhalé : 0,15 mg/kg toutes les heure ou bien, pour une administration continue, 10 mg/heure
  • Bromure d'ipratropuim inhalé
  • Sulfate de magnésium en IV : 25 mg a 75 mg/kg dans les 20 minutes suivant l'arrivée à l'unité de soins intensifs

Deuxième ligne

  • Terbutaline en IV : dose de charge intraveineuse de 10 microgrammes/kg administrée en 10 minutes[17]
  • Théophylline
  • Aminophylline : dose de charge intraveineuse de 6 mg/kg, suivie d'une perfusion de 0,5 à 1 mg/kg/heure, titrée en fonction des taux.
Héliox Donner dans des mélanges de gaz fixes contenant 20 % d'oxygène et 80 % d'hélium
VNI[18]
  • Facilite le travail de respiration chez les patients qui progressent vers la fatigue des muscles respiratoires
  • Peut aider à éviter l'intubation endotrachéale chez certains patients qui continuent à avoir des symptômes sévères ou inchangés après l'administration de bronchodilatateurs intraveineux ou en attendant le bénéfice thérapeutique maximal de la pharmacothérapie

Indications possibles de la NPPV[19] :

  • L'utilisation de la NPPV chez les enfants souffrant de statut asthmatique varie d'un centre à l'autre
  • L' essai de NPPV est suggéré dans les situations suivantes, à condition que l'enfant soit alerte, coopératif et sans augmentation des sécrétions des voies respiratoires:
    • L'enfant reste hypoxémique malgré un débit élevé d'oxygène et/ou a une hypercarbie documentée
    • L'enfant évolue vers une fatigue musculaire respiratoire, mais les effets thérapeutiques maximaux des glucocorticoïdes et des bronchodilatateurs n'ont pas été atteints

Limitations de la NPPV[20] :

  • Nécessite la coopération du patient
  • Bloque la capacité d'éliminer les sécrétions des voies respiratoires
  • N'assure pas un contrôle définitif des voies respiratoires
  • Peut provoquer une distension gastrique avec un risque accru d'aspiration
  • Peut provoquer une sensation accrue de ­« faim d'air » lors de l'initiation
  • Les patients peuvent se sentir claustrophobes
Intubation et ventilation mécanique Les patients présentant une progression continue vers une insuffisance respiratoire malgré un traitement médical maximal.

Les indications de l'intubation endotrachéale et de la ventilation mécanique comprennent :

  • Hypoxie
  • État mental altéré, y compris l'agitation et l'obstination
  • Hypercarbie sévère persistante
ECMO (extracorporeal membrane oxyenation) Un traitement de derniers recours pour les crises d'asthme sévères réfractaires à tous les autres traitements
Soins de soutien
  • Moniteur cardiorespiratoire qui affiche un tracé électrocardiogramme continu, une pression artérielle non invasive, une saturation en oxygène et une fréquence respiratoire
  • Assistance hydrique  
  • La sédation : les agents sédatifs qui peuvent être utilisés pour l'intubation comprennent le fentanyl, le midazolam, la kétamine, le propofol et l'étomidate

7.1 Surveillance[modifier | w]

7.1.1 Clinique[modifier | w]

  • Les enfants admis à l'USI pour la prise en charge de l'asthme aigu sévère sont généralement surveillés avec un moniteur cardiorespiratoire qui affiche un tracé électrocardiogramme continu, une pression artérielle non invasive, une saturation en oxygène et une fréquence respiratoire.
  • Une surveillance supplémentaire comprend des auscultations fréquentes. Elle fournit des informations importantes concernant l'aération, la durée optimale de l'expiration et la présence d'un pneumothorax ou d'un bouchon muqueux (indiqué par des bruits respiratoires asymétriques)[21][22].

7.1.2 Paraclinique[modifier | w]

Des prises de sang peuvent être requises pour faire un suivi adéquat de cette condition :

  • une analyse des gaz du sang à toutes les 1 à 4 heures
  • un ionogramme sanguin, magnésémie et phosphatémie aux 6 à 12 heures
  • une analyse de la glycémie à toutes les 8 heures
  • un test de CPK à toutes les 24 heures
  • une culture bactérienne
  • une radiographie thoracique tous les jours[21][22].

8 Évolution[modifier | w]

Les critères du transfert hors de l'unité de soins intensifs (USI)[23]

Les critères de transition des patients de l'unité de soins intensifs pédiatriques (PICU) à l'unité de pédiatrie générale varient d'un établissement à l'autre et sont en grande partie une question de jugement clinique. Cependant, la prise en compte de plusieurs critères généraux peut s'avérer utile au moment de prendre cette décision, notamment :

  • un sevrage réussi de la ventilation à pression positive invasive ou non invasive (VANP)
  • un sevrage réussi ou un arrêt des bronchodilatateurs intraveineux
  • une fréquence d'administration des bronchodilatateurs en aérosol pouvant se faire en toute sécurité à l'unité de pédiatrie générale
  • un besoin en oxygène dont la fourchette ne dépasse pas la limite de ce qui peut être administré localement et en toute sécurité à l'unité de pédiatrie générale
  • un besoin de surveillance cardio-pulmonaire dans la fourchette de ce qui peut être administré en toute sécurité à l'unité de pédiatrie générale
  • une augmentation minimale du travail de respiration[23].

De tels épisodes peuvent évoluer vers un état d'insuffisance respiratoire progressive réfractaire aux mesures thérapeutiques standards. La reconnaissance précoce de ces épisodes graves, sur la base des signes cliniques, des données de laboratoire et des évaluations de suivi à intervalles rapprochés, peut sauver des vies.

Bien qu'initialement évitée, la ventilation mécanique est indiquée dans certaines situations particulières, notamment l'altération de la conscience, la fatigue respiratoire ou l'arrêt cardio-pulmonaire. Des améliorations récentes apportées aux stratégies de ventilation permettent d'offrir une meilleure protection contre le barotraumatisme, le traumatisme alvéolaire et la neuromyopathie.

Enfin, une fois la crise résolue, il convient de prêter attention aux mesures visant à éviter de futurs épisodes graves pour lesquels le patient présente un risque accru[5].

9 Prévention[modifier | w]

Les spécialistes en asthme s’entendent pour dire que la meilleure thérapie est d’impliquer activement les enfants dans leur traitement. En dépit du fait que les médicaments soient très efficaces pour traiter l’asthme, le succès du traitement repose en bonne partie sur:

  • la compréhension de la maladie : le patient et sa famille doivent comprendre les caractéristiques de l'asthme, les principes d'un traitement efficace, les effets de divers médicaments et les ressources disponibles[24].
  • la reconnaissance et l’éviction des facteurs déclencheurs
  • la prise adéquate de la médication prescrite[25][26].

10 Références[modifier | w]

  1. Revue des Maladies Respiratoires (lire en ligne)
  2. « Asthme », sur Association pulmonaire du Québec (consulté le 16 décembre 2020)
  3. (en) Heinrich A. Werner, « Status Asthmaticus in Children: A Review », Chest, vol. 119, no 6,‎ , p. 1913–1929 (ISSN 0012-3692, DOI 10.1378/chest.119.6.1913, lire en ligne)
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  7. Bradley E. Chipps et Kevin R. Murphy, « Assessment and treatment of acute asthma in children », The Journal of Pediatrics, vol. 147, no 3,‎ , p. 288–294 (ISSN 0022-3476, PMID 16182663, DOI 10.1016/j.jpeds.2005.04.052, lire en ligne)
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 et 8,4 Jenna M. Lizzo et Sara Cortes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31869095, lire en ligne)
  9. Jenna M. Lizzo et Sara Cortes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31869095, lire en ligne)
  10. 10,0 et 10,1 « Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3) | NHLBI, NIH », sur www.nhlbi.nih.gov (consulté le 16 décembre 2020)
  11. 11,0 11,1 et 11,2 R. J. Scarfone, S. M. Fuchs, A. L. Nager et S. A. Shane, « Controlled trial of oral prednisone in the emergency department treatment of children with acute asthma », Pediatrics, vol. 92, no 4,‎ , p. 513–518 (ISSN 0031-4005, PMID 8414819, lire en ligne)
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  13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7956296
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