Reflux gastro-oesophagien du nourrisson

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) du nourrisson consiste en la remontée du contenu gastrique dans l'oesophage, accompagné ou non de régurgitations et/ou de vomissement.

Il peut s'agir d'un processus physiologique chez le nouveau-né ou pathologique lorsque les symptômes affectent le fonctionnement du nourrisson ou causent des complications. Comme la symptomatologie n'est pas très spécifique, il peut être parfois difficile de différencier un RGO physiologique de pathologique.

Épidémiologie

Le RGO du nourrisson est une pathologie fréquente chez le nouveau-né en bonne santé. La plupart des nouveaux-nés vont avoir des régurgitations au début de leur vie.

Le RGO pathologique est beaucoup moins fréquent avec une incidence de 1,48 cas pour 1 000 années-personnes chez les nourrissons, diminuant progressivement jusqu'à l'âge de 12 ans. Globalement, la prévalence du RGO pathologique chez l'enfant est estimée entre 1,25% et 3,3%, comparativement à 5% chez l'adulte^[1]^[2].

Étiologies

Parmi les étiologies les plus courantes du RGO chez le nourrisson, on retrouve^[3] :

l'immaturité du sphincter oesophagien inférieur
des jeux de pressions intra-abdominales et intra-thoraciques anormales
une dysmotilité oesophagienne.

Physiopathologie

Les symptômes du RGO s'expliquent par la remontée de contenu gastrique acide dans l'oesophage en raison d'une relaxation inappropriée du sphincter oesophagien inférieur. Cette relaxation inappropriée du sphincter oesophagien inférieur est fréquemment multifactorielle (physiologique, hernies hiatales, clairance œsophagienne altérée, vidange gastrique retardée^[4]).

En remontant dans l'oesophage, le liquide gastrique acide peut provoquer de l'irritation à la muqueuse oesophagienne, ce qui provoque le pyrosis.

Lorsque le liquide gastrique se rend jusqu'au larynx, le liquide gastrique peut provoquer de l'irritation laryngée et même provoquer des micro-aspirations. Cela peut provoquer une raucité de la voix, une toux chronique ainsi qu'un bronchospasme réflexe.^[3]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les conditions suivantes sont associées avec un plus grand risque de souffrir de RGO chez le nourrisson et l'enfant^[3]^[5]^[6]^[7]^[8] :

l'hernie hiatale (incluant une hernie diaphragmatique congénitale)
un trouble neuro-développemental, dont le syndrome de Down
une maladie pulmonaire chronique (asthme, dysplasie bronchopulmonaire, fibrose kystique)
l'épilepsie
des troubles de l'oesophage congénital, dont l'atrésie de l'oesophage
la prématurité
la suralimentation.

Questionnaire

Les symptômes principaux à rechercher auprès du parent du nourrisson chez qui l'on suspecte du RGO pathologique sont^[9]^[10]^[11]^[12] :

des régurgitations ou des vomissements excessifs, incluant leur horaire et lien avec l'alimentation
de l'irritabilité durant les boires et/ou post-prandiale
un temps de repas prolongé
le refus de s'alimenter ou boire
la toux ou l'étouffement pendant l'alimentation
une toux chronique
de l'odynophagie (pleurs lors de la déglutition)
un dos arqué
l'hématémèse
un retard pondéral
une douleur abdominale épigastrique ou une douleur thoracique rétrosternale
les aliments exacerbant les symptômes sont pertinents à rechercher.

Ces symptômes sont toutefois non spécifiques et peuvent mimer de nombreux diagnostics.

Le questionnaire devrait également inclure le type d'alimentation (allaitement maternel versus artificiel), le volume reçu, la fréquence des boires ainsi que le type de formule utilisée, le cas échéant.

Les nourrissons qui régurgitent une partie de leur boire font du RGO, mais ce RGO est considéré « physiologique ». Il pourrait arriver que des parents consultent pour cette problématique, particulièrement s'il s'agit d'un premier bébé dans la famille. Le nourrisson avec un RGO physiologique sera alors totalement asymptomatique, mise à part des régurgitations après les boires.^[13]

Examen clinique

À l'examen physique du RGO pathologique, on recherche les signes suivants^[13] :

les signes vitaux sont habituellement normaux
à l'apparence générale, l'enfant peut être irritable ou complètement asymptomatique au moment de l'évaluation
à la mesure de la croissance (poids, taille), un retard staturopondéral ou une perte de poids peuvent être notés en cas de RGO pathologique, mais cela doit toujours évoquer la possibilité d'un problème plus sérieux
l'examen neurologique est normal, mais il est important de rechercher des signes de troubles neurodéveloppementaux et d'hypertension intracrânienne (ex. fontanelle bombée, macrocéphalie, microcéphalie)
à l'examen pulmonaire, le stridor et le wheezing sont possibles et témoignent d'un passage du liquide gastrique dans les voies aériennes, et donc d'un RGO compliqué
à l'examen de l'abdomen, il peut y avoir une sensibilité à la palpation abdominale épigastrique (tout autre signe lors de la palpation abdominale est anormale).

Pour le nourrisson qui a un RGO physiologique (régurgitation simple), l'examen physique est complètement normal^[13].

Examens paracliniques

Les examens paracliniques ne sont généralement pas nécessaires, car l'anamnèse et l'examen physique sont suffisants pour diagnostiquer le RGO chez le nourrisson^[13].

Des examens paracliniques peuvent être indiqués seulement si le RGO se complique de retard pondéral significatif et persistant, d’hématémèses, de problèmes respiratoires chroniques ou d’autres complications majeures^[3].

Examens paracliniques pour le RGO du nourrisson^[3]^[14]
Examen paraclinique	Description
OGD	Il y a peu de preuves pour soutenir l'utilisation de l'endoscopie avec ou sans biopsie pour le diagnostic du RGO pathologique chez les nourrissons, car le RGO pathologique peut tout de même exister malgré l'aspect endoscopique normal de la muqueuse œsophagienne et l'absence d'anomalies histologiques. L'OGD peut être utile pour évaluer la muqueuse en présence de symptômes ou de signes d'alarme, tels que l'hématémèse, la dysphagie, le retard de croissance ou l'anémie. L'OGD peut être utile pour détecter les complications du RGO comme l'œsophagite érosive, les sténoses et l'œsophage de Barrett, mais aussi pour éliminer certains diagnostics différentiels, tels que l'oesophagite éosinophilique et les ulcères.
pHmétrie œsophagienne	La pH-métrie oesophagienne a longtemps été considérée comme la meilleure technique pour mesurer le RGO. Plus récemment, l'enregistrement sans fil du pH est utilisé comme alternative à la surveillance par sonde de pH. La capsule est clipsée sur la muqueuse œsophagienne et est censée tomber après 48 heures. Ces méthodes sont souvent peu utiles pour établir et confirmer le diagnostic de RGO compliqué chez le nourrisson.
Transit œsophago-gastrique (repas baryté)	Cet examen est particulièrement utile pour mettre en évidence des malformations gastro-intestinales chez le nourrisson ayant des vomissements ou des régurgitations excessives et pourrait être utile dans le diagnostic de plusieurs conditions médicales dont une hernie hiatale, une malrotation ou une sténose du pylore. Pour le diagnostic du RGO pathologique, la sensibilité et la spécificité de cet examen sont faibles.
Échographie abdominale^{[Se: 95 %][Sp: 11 %]}	Comme il s'agit d'une modalité dont le résultat est praticien dépendant, cet examen n'est pas indiqué pour le diagnostic du RGO compliqué. Au mieux, lorsqu'effectuée après un repas, elle permet parfois de visualiser un RGO. Cet examen est utile pour éliminer certains diagnostics différentiels.
Scintigraphie oesophagienne^{[Se: 69 %][Sp: 78 %]}	Cette modalité peut mettre en évidence radiologiquement la présence de reflux dans l'oesophage. Elle évalue également le temps de vidange gastrique et peut démontrer une aspiration pulmonaire. Toutefois, les résultats de cet examen vont rarement influencer le plan de traitement.
Manométrie œsophagienne	Cette modalité ne mesure pas le RGO, mais peut être utile pour en démontrer l'étiologie. Elle peut permettre de diagnostiquer un syndrome de rumination ou mettre en évidence des troubles de la motilité oesophagienne chez les nourrissons présentant des symptômes similaires au RGO pathologique. Toutefois, cet examen ne permet pas d'établir une bonne corrélation entre les données qu’on en tire et l’importance du RGO.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du RGO chez le nourrisson inclut ^[13] :

la gastroentérite virale
l'achalasie
la hernie hiatale
l'hernie incarcérée
l'allergie aux protéines de lait de vache, l'oesophagite éosinophilique et le FPIES
les coliques infantiles
la sténose du pylore
l'intussusception
l'atrésie intestinale
la sténose intestinale
la malrotation intestinale
l'ingestion d'un corps étranger
la gastrite
l'ulcère gastrique ou duodénale
la gastroparésie
toutes les causes d'hypertension intracrânienne.

Traitement

Pour les nourrissons avec un RGO physiologique (régurgitation), aucun traitement pharmacologique ne doit être proposé. Normalement, les mesures non pharmacologiques mentionnées ci-dessous sont suffisantes pour diminuer la fréquence des régurgitations.

Pour les nourrissons avec un RGO pathologique, le traitement passe d'abord par une approche non pharmacologique, puis pharmacologique dans un deuxième temps si échec.

Traitements non pharmacologiques

Les traitements non pharmacologiques sont la première ligne de traitement pour le RGO pathologique. Pour les bébés allaités, une consultation avec un professionnel de santé formé à l'allaitement est importante pour évaluer la prise du sein.

Traitement non pharmacologique du RGO chez le nourrisson
Traitement	Explication
Éviter l'exposition au tabac	La fumée de tabac abaisse la pression du sphincter œsophagien et favorise le RGO chez le nourrisson^[15]. L'exposition auprès du nourrisson devrait donc être évitée. Une étude menée auprès de nourrissons a révélé que ceux ayant une exposition périnatale à la fumée de tabac présentaient des événements de reflux significativement plus fréquents par rapport aux nourrissons non exposés^[16].
Aliments épaissis	L'utilisation d'agents épaississants comme l'amidon de maïs pourrait réduire le nombre quotidien d’épisodes de vomissements et de régurgitations et accentuer une prise de poids chez les nourrissons non allaités au sein^[14]. Cela n'aurait toutefois pas d'impact direct sur la réduction de l'acidité. La Société canadienne de pédiatrie (SCP) recommande un essai thérapeutique de cette méthode durant 2 semaines chez le nourrisson présentant des vomissements importants causé par le RGO pathologique^[17].
Éviter la suralimentation	Il y a un consensus important à l'effet que la diminution du volume des boires et la diminution de la suralimentation sont des mesures efficaces^[14].
Positionnement du nourrisson	L'élévation de la tête post-prandial pourrait aider à diminuer l'acidité gastrique chez les nourrissons^[18]. Il n'y aurait cependant peu de données sur la réduction des symptômes de RGO pathologique^[19]. La SCP ne recommande pas de traitement positionnel pour traiter le RGO et recommande uniquement les positions couchées sur le dos pour éviter la mort subite du nourrisson^[17].
Éviter les protéines de lait de vache	Page principale: Allergie aux protéines de lait de vache Bien que le RGO pathologique est une maladie différente de l'allergie aux protéines de lait de vache, la symptomatologie est similaire dans bien des cas. Si le traitement non pharmacologique standard du RGO pathologique ne fonctionne pas, il faut aussi considérer faire une diète d'exclusion. Chez l'enfant allaité, la mère doit recourir à une diète stricte. Chez l'enfant nourri avec des préparations commerciales, il faut changer de préparation lactée pour une qui ne contient pas de protéines de lait de vache. Voir la page sur l'allergie aux protéines de lait pour plus de détails sur cette condition.

Traitements pharmacologiques

Traitements pharmacologiques du RGO^[20]^[17]
Catégorie	Explications
Antiacides	L'utilisation d'un traitement antiacide ne doit pas être utilisé de façon systématique pour soulager des symptômes présomptifs de RGO pathologique comme les pleurs, l'agitation, la cambrure du dos ou les régurgitations chez les nourrissons qui sont autrement en bonne santé. Il n'y a aucun bénéfice pour diminuer les symptômes de RGO chez le nourrisson en plus d'avoir de nombreux effets secondaires. Comme l'évolution naturelle des symptômes est auto-résolutive, la SCP ne recommande pas de faire l'essai d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) pour poser un diagnostic de RGO pathologique. Ce type de traitement pourrait toutefois être utilisé lorsque le nourrisson présente des signes d'oesophagite érosive (comme des hématémèses, de la difficulté à s'alimenter ou un retard de croissance). Dans ce cas, on tentera d'utiliser un traitement antiacide à la plus basse dose efficace possible pour la plus courte durée possible. Plusieurs antiacides possibles^[21] : Esomeprazole (Nexium) : Poids de 3 à 5 kg : 2 mg PO DIE Poids de 5 à 7,5 kg : 5 mg PO DIE Poids de 7,5 à 20 kg : 10 mg PO DIE *Lansoprazole (Prevacid^®) 1-2 mg/kg PO DIE* Omeprazole (Prilosec) Poids de 3 à 5 kg : 2,5 mg PO DIE Poids de 5 à 10 kg : 5 mg PO DIE Poids de 10 à 20 kg : 10 mg PO DIE
Prokinétiques	Il existe peu de données probantes pour l'utilisation d'agents procinétiques comme la dompéridone ou du métoclopramide pour réduire les symptômes de RGO pathologique chez le nourrisson. Il y aurait plusieurs effets secondaire répertoriés comme des symptômes extrapyramidaux, de la diarrhée ou de la dyskinésie tardive. La SCP recommande donc de ne pas utiliser ceux-ci de façon systématique pour le traitement de symptômes de RGO chez le nourrisson autrement en santé. Métoclopramide 0,1-0,2 mg/kg/dose PO TID à QID (max 10 mg/dose)^[22]

Suivi

Les nourrissons présentant du RGO devraient être réévalués périodiquement lors de l'apparition de nouveaux symptômes ou de signaux d'alarme.

Les nourrissons allaités doivent être adressés à des consultantes en lactation ou des professionnels de santé formés en allaitement pour évaluer la mise au sein.

Pour des raisons de sécurité, les patients traités par IPP doivent être réévalués régulièrement pour déterminer si une utilisation continue est nécessaire. En pratique, les cliniciens devraient tenter de sevrer les patients traités par IPP après six mois de traitement, puis périodiquement par la suite, en fonction du contrôle des symptômes. Lors de l’arrêt du traitement après six mois, on peut envisager de passer à un antagoniste des récepteurs de l'histamine H2 pendant deux semaines, suivi d’une diminution progressive afin d'éviter le rebond acide^[23].

Complications

Les complications de cette maladie sont ^[13]:

la oesophagite de reflux
la œsophage de Barrett
la sténose œsophagienne
l'asthme
une laryngite récurrente
des pneumonies d'aspiration
des sinusites à répétition
des otites moyennes aiguës à répétition
prise pondérale insuffisante.

Évolution

À moins d'un mois de vie, environ 20% des nourrissons en santé vont régurgiter après la plupart des boires. Chez les nourrissons de trois à quatre mois de vie, ce sont environ 41% des nourrissons qui vont régurgiter. Par la suite, ces comportements vont diminuer en augmentant l'âge et tendront à disparaître après l'âge d'un an^[17].

Prévention

Il n'existe aucune méthode de prévention efficace du RGO chez le nourrisson.

Références

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[1] Philip M. Sherman, Eric Hassall, Ulysses Fagundes-Neto et Benjamin D. Gold, « A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population », The American Journal of Gastroenterology, vol. 104, n^o 5,‎ mai 2009, p. 1278–1295; quiz 1296 (ISSN 1572-0241, PMID 19352345, DOI 10.1038/ajg.2009.129, lire en ligne)

[2] Ana Ruigómez, Mari-Ann Wallander, Per Lundborg et Saga Johansson, « Gastroesophageal reflux disease in children and adolescents in primary care », Scandinavian Journal of Gastroenterology, vol. 45, n^o 2,‎ 2010, p. 139–146 (ISSN 1502-7708, PMID 19961345, DOI 10.3109/00365520903428606, lire en ligne)

[:0-3] 3,0 ^3,1 ^3,2 ^3,3 et ^3,4 Michel L. Weber, Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique, Montréal, Les Presses de l'Université de Montréal, 1996, 1332 p. (ISBN 2-7606-1591-X), p. 884

[4] Danisa M. Clarrett et Christine Hachem, « Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) », Missouri Medicine, vol. 115, n^o 3,‎ 2018, p. 214–218 (ISSN 0026-6620, PMID 30228725, Central PMCID 6140167, lire en ligne)

[5] Yvan Vandenplas, Colin D Rudolph, Carlo Di Lorenzo et Eric Hassall, « Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) », Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, vol. 49, n^o 4,‎ octobre 2009, p. 498–547 (ISSN 0277-2116, DOI 10.1097/mpg.0b013e3181b7f563, lire en ligne)

[6] P. Coulthard, D. Craig, C. Holden et N. D. Robb, « Current UK dental sedation practice and the 'National Institute for Health and Care Excellence' (NICE) guideline 112: sedation in children and young people », British Dental Journal, vol. 218, n^o 8,‎ avril 2015, E14–E14 (ISSN 0007-0610 et 1476-5373, DOI 10.1038/sj.bdj.2015.338, lire en ligne)

[7] Dinesh S. Pashankar, Zachary Corbin, Syed K. Shah et Sonia Caprio, « Increased Prevalence of Gastroesophageal Reflux Symptoms in Obese Children Evaluated in an Academic Medical Center », Journal of Clinical Gastroenterology, vol. 43, n^o 5,‎ mai 2009, p. 410–413 (ISSN 0192-0790, DOI 10.1097/mcg.0b013e3181705ce9, lire en ligne)

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[22] Drew C. Baird, Dausen J. Harker et Aaron S. Karmes, « Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux in Infants and Children », American Family Physician, vol. 92, n^o 8,‎ 15 octobre 2015, p. 705–714 (ISSN 1532-0650, PMID 26554410, lire en ligne)

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