Exacerbation aiguë de l'asthme

Exacerbation aiguë de l'asthme

Maladie
Pathophysiologie de l'asthme par accumulation de mucus
Caractéristiques
Signes	Coma, Confusion, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Pouls paradoxal, Battement des ailes du nez, Faible effort respiratoire, Épuisement, Augmentation du temps expiratoire, ... Dyspnée à la parole, Position penchée vers l'avant, Anxiété , Cyanose , Hypoxémie (signe paraclinique), Bradycardie , Head bobbing, Hypotension artérielle , Amplitude thoracique, Murmure vésiculaire [+]
Symptômes	Activités de la vie quotidienne, Dyspnée , Infection des voies respiratoires supérieures, Expectorations, Respiration sifflante, Fatigue , Douleur thoracique , Toux , Sibilances , Wheezing, ... IVRI, Tolérance à l'effort [+]
Diagnostic différentiel	Embolie pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Fibrose kystique, Bronchiectasies, Bronchite aiguë, Bronchiolite, Aspiration, Dysfonction des cordes vocales, Sténose trachéale, Laryngotrachéomalacie, ... Trachéite bactérienne, Inhalation d'un corps étranger, Reflux gastro-œsophagien, Cancer du larynx, Pneumonie, Anaphylaxie, Exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique, Laryngotrachéite virale aiguë chez l'enfant, Aspergillose bronchopulmonaire allergique, Syndrome de Churg-Strauss [+]
Informations
Terme anglais	Asthma
Autres noms	Syndrome obstructif réversible
Wikidata ID	Q35869
Spécialités	Pneumologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale
Révision éditoriale le 19 janvier 2021 Révision linguistique le 2022-02-19

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L'exacerbation de l'asthme est l'aggravation aigue des symptômes de l’asthme et de la fonction pulmonaire causée par une obstruction réversible des voies respiratoires inférieures (bronchospasme).

L'exacerbation de l'asthme est l'aggravation aigue des symptômes de l’asthme et de la fonction pulmonaire causée par une obstruction réversible des voies respiratoires inférieures (bronchospasme).

Épidémiologie

Sur le plan épidémiologique, le degré de contrôle de l’asthme est un prédicteur cruciale de la probabilité d’exacerbation de la maladie, y compris l’insuffisance respiratoire, la mort et l'hospitalisation

-L'exacerbation de l'asthme est une pathologie courante ,50% des consultations sont représentés par les enfants d'âge préscolaire, ce qui entraine un taux d'absentéisme d'école accrue

Étiologies

L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40 % des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1 % des adultes font de l'asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la génétique et par l'exposition environnementale.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Antécédents d’asthme

• Antécédents d’épisode d’asthme quasi mortel (p. ex. nécessité d’une intubation, acidose respiratoire, admission à l’USI)
• Admission à l’hôpital pour exacerbation de l’asthme
• Visites multiples à l’urgence pour des exacerbations d’asthme au cours de la dernière année
• Facteurs liés aux médicaments
• Besoin de ≥ 3 médicaments pour le contrôle de l’asthme
• Utilisation actuelle ou arrêt récent des corticostéroïdes oraux
• Aucune utilisation actuelle de corticostéroïdes inhalés
• Forte dépendance ou augmentation de la fréquence des besoins en SABA

Comorbidités

• Maladie cardiovasculaire ou respiratoire : p. ex. pneumonie, arythmies cardiaques
• Maladie psychiatrique ou facteurs psychosociaux
• Autre : obésité, diabète sucré, allergies alimentaires

Caractéristiques comportementales ou psychosociales

• Non-respect des rendez-vous de traitement, de surveillance et de suivi
• Risque social (p. ex. isolement, emploi précaire)
• Trouble lié à la consommation d’alcool ou de substance

• Questionnaire

Comorbidités

• Maladie cardiovasculaire ou pulmonaire chronique
• Consommation de drogues illicites ou problèmes psychosociaux majeurs
• Allergie alimentaire

Faibles compétences en cogestion de l’asthme

• Ne pas prendre de glucocorticoïdes inhalés
• Antécédents de mauvaise observance des médicaments contre l’asthme et/ou d’un plan d’action écrit contre l’asthme

Examen clinique[5]

La gravité des symptômes déterminent les signes et symptômes

La première manifestation de l’asthme peut se manifester sous forme d'une exacerbation

Symptômes courants

• Dyspnée
• Augmentation de la toux

Signes vitaux et apparence générale

• Tachypnée
• Tachycardie
• Pulsus paradoxus
• Hypoxémie (faible SpO2, cyanose possible)
• Altération de l’état mental

Signes de bronchoconstriction

• Phase expiratoire prolongée
• Respiration sifflante expiratoire
• Poitrine silencieuse
• Hyperrésonsance sur percussion
• Déplacement inférieur et mauvais mouvement du diaphragme

Signes d’augmentation du travail respiratoire (WOB) : p. ex. utilisation de muscles accessoires

Les caractéristiques d’un arrêt respiratoire imminent comprennent un thorax silencieux, une altération de l’état mental, une bradycardie, une respiration paradoxale, un épuisement des muscles respiratoires et des signes d’insuffisance respiratoire sous ABG (p. ex. normalisation de l' pH et PunCO2 chez un patient fatigant).

Approche clinique

Modèle:Évaluation de la gravité [6]

Sévérité	Symptômes	Signes	Évaluation fonctionnelle
Légère exacerbation de l’asthme	Dyspnée à l’effort Capacité de parler normalement / en phrases Tolère la position couchée sur le dos	Tachypnée Respiration sifflante à l’expiration finale	PEFR : ≥ 70% prévus SpO2 ≥ 95 %
Exacerbation modérée de l’asthme	Dyspnée au repos Capacité de parler en phrases Agitation Préférence pour s’asseoir que de s’allonger	Tachypnée Respiration sifflante forte tout au long de l’expiration Utilisation possible de muscles accessoires Tachycardie (< 120/min)	DEFR : 40 à 69 % prévus SpO2 90–95%
Exacerbation sévère de l’asthme	Dyspnée au repos Capacité de parler avec des mots Agitation Position du trépied	Tachypnée sévère (> 30/min) Respiration sifflante inspiratoire et expiratoire Utilisation des muscles accessoires Tachycardie (> 120/min) Pulsus paradoxus	PEFR : < 40% prévus SpO2 < 90 % Hypercapnie (PunCO2 ≥ 42 mm Hg)
Exacerbation de l’asthme potentiellement mortelle (arrêt respiratoire imminent)	Incapacité de parler en raison de la dyspnée Somnolence, confusion, transpiration	Poitrine silencieuse Respiration paradoxale Bradycardie Altération de l’état mental	DEP (si effectué) : < 25 % prévus Signes d’insuffisance respiratoire de type I et/ou d’insuffisance respiratoire de type 2

Diagnostic

Le diagnostic d’une exacerbation aiguë de l’asthme est principalement clinique.

Les examens sont nécessaires pour évaluer la gravité de l’exacerbation de l’asthme ainsi que pour éliminer les diagnostics différentiels de dyspnée.

Tests de la fonction respiratoire

• Indication:

Avant d’initier le traitement de l’exacerbation aiguë de l’asthme (uniquement si rapidement disponible et toléré par le patient)

Ne retardez pas le traitement pour terminer l’évaluation de la fonction pulmonaire.

• Objectif

Évaluer la gravité à la présentation

Surveiller la réponse au traitement initial

• Modalités

Spirométrie : mesure plus fiable, mais peut ne pas être réalisable pendant les exacerbation

Débitmètre de pointe : plus facile à obtenir en situation d’urgence ; mesure uniquement le DEP

• Constatations à l’appui

DEP inférieur à la valeur initiale (voir « Évaluation de la gravité de l’exacerbation de l’asthme » pour une interprétation détaillée

Diminué VEMS1

Gaz du sang artériel

• Indications

PEFR ou VEMS1< 50 % prévus

Mauvaise réponse au traitement de l’asthme aigu

Aggravation clinique

• Premiers résultats

Alcalose respiratoire

Une hypoxémie peut être présente

• Résultats tardifs (indiquant une exacerbation sévère)

Acidose respiratoire

Hypoxémie sévère (PunO2 < 60 mm Hg)

Hypercapnie (PunCO2 > 40–45 mm Hg)

Radiographie du thorax

Pas systématiquement requis

• Indications

Suspicion d’une maladie comorbide (p. ex. pneumonie, pneumothorax))

Évaluation des diagnostics différentiels (p. ex. SDRA, ICC, aspiration de corps étrangers))

• Constatations à l’appui

Signes d’hyperinflation pulmonaire

1. Aspect horizontal des côtes
2. Augmentation du nombre de côtes au-dessus du niveau du diaphragme
3. Diaphragme plat

Épaississement bronchique

Signes d’autres maladies concomitantes, le cas échéant

Études diagnostiques supplémentaires

Études de laboratoire

• CBC : Considérez s’il y a suspicion de pneumonie concomitante.
• BMP : Envisager pour les patients déjà traités par SABA et/ou corticostéroïdes.

ECG (ligne de base)

• Patients > 50 ans
• Patients atteints de MPOC ou de comorbidités cardiovasculaires (p. ex. maladie coronarienne))

Chez les patients souffrant d’asthme aigu, envisager la possibilité de compliquer des facteurs concomitants tels que la pneumonie, l’atélectasie ou le pneumothorax.

Diagnostic différentiel

• Anaphylaxie
• Bronchite aiguë
• Aspiration de corps étrangers
• Embolie pulmonaire
• Pneumothorax
• Pneumonie
• Insuffisance cardiaque aiguë
• Compression trachéale ou bronchique soudaine
• Aspergillose bronchopulmonaire allergique
• Dysfonctionnement des cordes vocales
• Trouble respiratoire dysfonctionnel (p. ex. hyperventilation, respiration thoracique dominante) [9]
• Spécifique aux nourrissons ou aux jeunes enfants
  • Bronchiolite (enfants < 2 ans; causée par le VRS)
  • Laryngotracheomalacie (nourrissons; provoque un stridor inspiratoire)
  • Dysplasie bronchopulmonaire (chez les prématurés)

Traitement

Objectifs du traitement

• Correction de l’hypoxémie (voir « Oxygénothérapie à court terme » et « Systèmes d’administration d’oxygène de base »)
• Inversion de l’obstruction des voies respiratoires inférieures avec des bronchodilatateurs
• Réduction du risque de rechute

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant

Gravité	Critère	Médication
Légère	PRAM 1-3 VEMS ≥ 70 %	salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement < 20 kg : 5 inh q 30-60 min X 1-2 doses > 20 kg : 10 inh q 30-60 min X 1-2 doses +/- Corticostéroïde dexaméthasone 0,3-0,6 mg/kg PO X 1 (max 16 mg) prednisolone 2 mg/kg
Modérée	PRAM 4-5 VEMS 60-70 %	Maintenir SaO2 ≥ 92-94 % Salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement < 20 kg : 5 inh q 20-30 min. X 2 doses > 20 kg : 10 inh q 20-30 min. X 2 doses Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh) Nébulisation Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible 0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN Corticostéroïde Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO X 1 (max. 16 mg) Favoriser la dexaméthasone (meilleure tolérance) à la prednisolone Prednisolone 2 mg/kg
Modérée à sévère	PRAM 6-7 VEMS 50-60 %	Maintenir SaO2 ≥ 92-94 % Salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement < 20 kg : 5 inh q 20 min. X 3 doses > 20 kg : 10 inh q 20 min. X 3 doses Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh) Nébulisation Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible 0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN ipratropium 20 mcg/inh avec chambre d'espacement 4 inh q 20 min. X 3 doses Nébulisation < 20 kg : 250 mcg q 20 min. X 3 doses > 20 kg : 500 mcg q 20 min. X 3 doses Corticostéroïde Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM (max. 16 mg) Favoriser dexaméthasone (meilleure tolérance) méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max 80 mg) si PO impossible Prednisolone 2 mg/kg PO
Sévère	PRAM 8-10 VEMS < 50 %	Maintenir SaO2 ≥ 92-94 % Salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement < 20 kg : 5 inh q 20 min. X 3 doses > 20 kg : 10 inh q 20 min. X 3 doses Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh) Nébulisation Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible 0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN Ipratropium 20 mcg/inh avec chambre d'espacement 4 inh q 20 min. X 3 doses Nébulisation < 20 kg : 250 mcg q 20 min. X 3 doses > 20 kg : 500 mcg q 20 min. X 3 doses Corticostéroïde Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM X 1 (max. 16 mg) Favoriser dexaméthasone (meilleure tolérance) Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max. 80 mg) si PO impossible
Très sévère	PRAM 11-12 Insuffisance respiratoire	Maintenir SaO2 ≥ 92-94 % Moniteur cardiaque Soins intensifs pédiatriques Salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement < 20 kg : 5 inh q 30-60 min. X 1-2 doses > 20 kg : 10 inh Nébulisation < 20 kg : 7,5 mg/h > 20 kg : 15 mg/h IV de 1 à 3 mcg/kg/min. IV (max. 80 mcg/min) Ipratropium 20 mcg/inh avec chambre d'espacement < 30 kg : 4 inh q 20 min. X 3 doses > 30 kg : 8 inh q 20 min. X 3 doses Corticostéroïde Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max. 80 mg) sulfate de magnésium 50-75 mg/kg IV (max. 2,5 g) sur 20-30 min. Monitoring cardiorespiratoire X 1h TA q 5 min. pendant perfusion puis q 15 min. X 2 héliox aminophylline gaz halogénés

Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères :

• pas de tirage pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
• bonne entrée d'air à l'auscultation pulmonaire, avec au maximum de légères sibilances
• SaO2 à l'air ambiant > 90 %
• Score PRAM ≤ 3

Il faut garder le patient pour une observation prolongée/admission s'il présente ces critères :

• une crise de modérée à sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes
• toute situation psychosociale rendant le traitement à la maison difficile
• tout besoin en oxygène
• patient qui a besoin de nébulisations
• des comorbidités importantes.

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte

Les mesures suivantes sont applicables aux patients de 16 ans et plus.

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte

Étape du traitement	Mesures
Traitement initial	Maintenir SaO2 ≥ 92 % Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP) Salbutamol Par inhalateur et chambre d'espacement (100 mcg/inh) 4-8 inh q 15-20 minutes x 3 Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes x 3 ET Bromure d'ipratropium Par inhalateur et chambre d'espacement (20 mcg/inh) 4-8 inh q 15-20 minutes x 3 Par nébuliseur 250-500 mcg q 15-20 minutes X 3
	Pour les patients ayant un VEMS ou un DEP < 60 % ou ayant de la dyspnée modérée à sévère : Corticostéroïde (à administrer dans la première heure de traitement) Prednisone PO 50 mg x 1 co OU Méthylprednisolone IV : 40-125 mg dilués dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9 % x 1 dose administrée sur 15-30 minutes si la voie orale est compromise
Si aucune réponse au traitement initial : Traitement de l'asthme sévère	Si le VEMS ou le DEP sont impossibles ou sont < 40 % : Augmenter salbutamol Par inhalateur et chambre d'espacement (100 mcg/inh) 1 inh q 30-60 secondes pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient surveiller l'apparition de tremblements ou de tachycardie > 130 Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes PRN Par nébuliseur de façon continue, autant que nécessaire ET Augmenter bromure d'ipratropium Par inhalateur et chambre d'espacement (20 mcg/inh) OU 1 inh q 30-60 secondes pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient Par nébuliseur : 250-500 mcg q 15-20 minutes PRN ET Corticostéroïde (à administrer dans la première heure de traitement) Méthylprednisolone IV 40-125 mg IV X 1 OU Hydrocortisone 250-500 mg IV X 1 ET Sulfate de magnésium IV 2 g IV sur 20 min
Si aucune réponse au traitement de l'asthme sévère : Traitement de l'asthme potentiellement mortel	Administration d'O2 à haute concentration (> 60 % si possible) avec oxymétrie continue Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP) Sulfate de magnésium 2 g IV x 1 dose administrée sur 20 minutes Épinéphrine IM 0,3-0,5 mg q 20 minutes PRN Épinéphrine IV en injection 0,1 mg IV sur 5-10 minutes Épinéphrine IV en perfusion 1-4 mcg/min
Si aucune réponse au traitement de l'asthme potentiellement mortel : Traitement de l'asthme réfractaire	Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP) afin de caractériser le degré d'amélioration Méthylxanthine IV Non recommandé comme bronchodilatateur dans les 4 premières heures de traitement Commencer par 3-6 mg/kg IV sur 30 minutes Réduire la dose de 50 % si le patient prend déjà de l'aminophylline ou de la théophylline Puis, infuser à une vitesse de 0,2-1 mg/kg/h Intubation Ventilation assistée
	Si toujours aucune réponse au traitement : Exclure les diagnostics de pneumothorax et d'obstruction respiratoire supérieure B2-agonistes IV Agent anesthésique en inhalation

Certains critères sont à observer afin de décider de l'orientation du patient. Le patient peut être renvoyé chez lui s'il respecte ces critères :

• à l'examen physique, aucune détresse respiratoire n'est notée, et les fréquences cardiaque et respiratoire sont normales

• patient stable avec une réponse clinique soutenue au dernier traitement
• VEMS ou DEP > 60 % de la valeur prédite
• SaO₂ > 98 % à l'air ambiant.

Des mesures sont à prendre au moment de renvoyer le patient chez lui :

• évaluer le niveau d'éducation du patient sur sa condition et sur la technique d'inhalation
• s'assurer de l'accès à une quantité suffisante de B2-agonistes et de corticostéroïdes inhalés pour le traitement chronique
• prescrire Prednisone 30-60 mg PO die x 7-14 jours
• prescrire un corticostéroïde inhalé.

Les critères suivants indiquent que le patient répond mal au traitement et qu'il faut l'hospitaliser :

• à l'examen physique, des symptômes sévères, de la somnolence et de la confusion sont observés
• le VEMS ou le DEP sont impossibles à effectuer ou < 40 % de la valeur prédite
• SaO₂ < 95 % à l'air ambiant

Complications

Plusieurs complications sont redoutées :

• l'insuffisance respiratoire (pouvant évoluer jusqu'à la mort)
• le status asthmaticus
• l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique.

Prévention

L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux.

Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids.

Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites.

Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance.

Épidémiologie

Sur le plan épidémiologique, le degré de contrôle de l’asthme est un prédicteur cruciale de la probabilité d’exacerbation de la maladie, y compris l’insuffisance respiratoire, la mort et l'hospitalisation

-L'exacerbation de l'asthme est une pathologie courante ,50% des consultations sont représentés par les enfants d'âge préscolaire, ce qui entraine un taux d'absentéisme d'école accrue

Étiologies

L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40 % des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1 % des adultes font de l'asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la génétique et par l'exposition environnementale.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Antécédents d’asthme

• Antécédents d’épisode d’asthme quasi mortel (p. ex. nécessité d’une intubation, acidose respiratoire, admission à l’USI)
• Admission à l’hôpital pour exacerbation de l’asthme
• Visites multiples à l’urgence pour des exacerbations d’asthme au cours de la dernière année
• Facteurs liés aux médicaments
• Besoin de ≥ 3 médicaments pour le contrôle de l’asthme
• Utilisation actuelle ou arrêt récent des corticostéroïdes oraux
• Aucune utilisation actuelle de corticostéroïdes inhalés
• Forte dépendance ou augmentation de la fréquence des besoins en SABA

Comorbidités

• Maladie cardiovasculaire ou respiratoire : p. ex. pneumonie, arythmies cardiaques
• Maladie psychiatrique ou facteurs psychosociaux
• Autre : obésité, diabète sucré, allergies alimentaires

Caractéristiques comportementales ou psychosociales

• Non-respect des rendez-vous de traitement, de surveillance et de suivi
• Risque social (p. ex. isolement, emploi précaire)
• Trouble lié à la consommation d’alcool ou de substance

Questionnaire

Comorbidités

• Maladie cardiovasculaire ou pulmonaire chronique
• Consommation de drogues illicites ou problèmes psychosociaux majeurs
• Allergie alimentaire

Faibles compétences en cogestion de l’asthme

• Ne pas prendre de glucocorticoïdes inhalés
• Antécédents de mauvaise observance des médicaments contre l’asthme et/ou d’un plan d’action écrit contre l’asthme

Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme :

• une toux sèche périodique, souvent nocturne, récidivante
• une sensation d'oppression thoracique
• des sibilances (wheezing)
• la dyspnée à l'effort et au repos
• des expectorations
• des symptômes s'aggravant la nuit, puis s'atténuent dans la journée
• des symptômes aggravés par les allergies, l'exercice et les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS)
• des symptômes répondant rapidement aux B2-agonistes par inhalation.

Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.

Examen clinique

La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également.

À l'examen pulmonaire, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants :

• des sibilances (le plus fréquemment rencontré)
• certains signes peuvent également signaler un certain niveau de gravité, comme lors d'une exacerbation aiguë :
  • une augmentation du temps expiratoire
  • le wheezing
  • une dyspnée à la parole
  • la position penchée vers l'avant, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)
  • le tirage sus-sternal et intercostal
  • la tachycardie
  • la tachypnée
  • l'hyperinflation thoracique
  • l'anxiété
• certains éléments à l'examen physique signalent un état critique, dans lequel la vie du patient pourrait être en danger :
  • la cyanose centrale
  • un débit expiratoire maximal inférieur à 33 % du meilleur résultat personnel
  • une PCO2 normale
  • une poitrine silencieuse (à cause de la forte diminution du flux d'air)
  • une faible effort respiratoire
  • une bradycardie (indiquant une fatigue musculaire respiratoire sévère)
  • des arythmies
  • une hypotension artérielle
  • un pouls paradoxal
  • de l'épuisement
  • de la confusion et un coma.

Examens paracliniques

La méthode diagnostique de choix est la spirométrie, qui doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.

Explications des différents examens paracliniques recommandés

Examen paraclinique	Explications
Spirométrie	Examen de première intention chez tous les individus de 6 ans et plus. Il sert à confirmer le diagnostic et à faire le suivi du contrôle de l'asthme. Il faut savoir que les symptômes et les résultats de la spirométrie ne corrèlent pas toujours. Résultats attendus : VEMS diminué, CVF diminué VEMS/CVF diminué (Tiffeneau) VEMS augmenté de 12 % ou plus et de plus de 200 mL par rapport à la valeur de base après inhalation de B2-agoniste courte action (ex. salbutamol) Avec ces résultats, il est possible de conclure à un syndrome obstructif réversible, diagnostic de l'asthme.
Essai thérapeutique	Réversibilité des symptômes à la suite de l'utilisation d'agents pharmacologiques servant à corriger l'asthme. Indiqué chez les jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) incapables de procéder à la spirométrie.
Débit expiratoire de pointe (DEP)	La variabilité du DEP peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix. Une augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20 % et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide par rapport au débit prébronchodilatation est caractéristique de l'asthme. Les limites de ce test : il dépend de l'effort du patient il requiert une bonne formation il peut sous-estimer l'obstruction bronchique. Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
Provocation à la méthacholine (ou à l'histamine)	Il peut être nécessaire pour déterminer la présence d'une hyperréactivité des voies aériennes. Ce test n'est pas utilisé à l'urgence ou lors d'un épisode aigu. Ce test est surtout utilisé lorsque l'asthme est suspecté, mais que la spirométrie est normale. Ce test est parfois utilisé pour le suivi de la gravité de l'asthme chronique.
Oxymétrie de pouls	Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration. Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en périarrêt. Une saturation en oxygène inférieure à 92 % signe une gravité de l'état du patient.
Électrolytes sanguins	Les électrolytes doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol, car l'un de ses effets indésirables est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire, ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire.
Gaz artériel, capillaire ou veineux	Le gaz artériel est plutôt utilisé aux soins intensifs lorsqu'une canule artérielle est disponible. Le gaz capillaire est généralement ce qui est utilisé à l'urgence. Le gaz veineux est généralement peu utilisé. Le gaz permet de révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire. Une PCO2 normale est un drapeau rouge chez le patient avec une crise d'asthme sévère.
ECG	tachycardie sinusale, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline. En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé. Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
Spirométrie à l'effort	Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice.
Radiographie pulmonaire	La RXP est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
Tomodensitométrie thoracique	Elle est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.

Approche clinique

Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter de l'asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite saisonnière, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes ; il importe de savoir s'ils apparaissent au froid ou sont exacerbés par lui, s'ils se manifestent à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène.

Pendant l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspectes d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher une cyanose, un tirage, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène diminuée, car ce sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.

Afin de confirmer le diagnostic chez un patient de 6 ans et plus, il faut passer une spirométrie. Si elle indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12 % et de 200 mL à la suite de la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, un test de provocation à la méthacholine, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme.

Afin de confirmer le diagnostic chez un enfant entre 1 an et 5 ans, il faut faire un essai thérapeutique. L'administration de médicaments servant à traiter l'asthme est commencée, puis le diagnostic est confirmé si les symptômes d'obstruction du flot d'air s'améliorent à la suite de la prise des agents pharmacologiques.

Classification de l'asthme

Score de PRAM (acronyme anglais pour Pediatric Respiratory Assesment Measure)

Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez l'enfant. Ce score n'a pas été validé chez l'adulte.

Score de PRAM

Paramètre	Valeur	Score
Satuation en oxygène	> 94 %	0
	92-94 %	1
	< 92 %	2
Tirage sus-sternal	Absent	0
	Présent	2
Contraction des muscles scalènes	Absente	0
	Présente	2
Murmure vésiculaire	Normal	0
	↓ aux base	1
	↓ base + apex	2
	Minimal ou absent	3
Sibilances	Absentes	0
	Expiratoires seulement	1
	Inspiratoire ± expiratoires	2
	Audible sans stéthoscope ou absentes (murmure vésiculaire minimal ou absent)	3

Les pointages sont donc additionnés pour établir le score PRAM situé entre 0 et 12. Le pointage obtenu permettra de classifier la sévérité de la crise d'asthme ainsi :

• PRAM 0-3 : crise légère
• PRAM 4-7 : crise modérée
• PRAM 8-12 : crise sévère.

Classification de la sévérité de l'asthme

Cette classification permet de recommander un traitement initial en fonction de la sévérité des symptômes.

Caractéristiques de l'asthme chronique en fonction de la sévérité

Classe	Caractéristiques
Asthme intermittent	Symtômes présents ≤ 2 jours/semaine Symptômes nocturnes présents ≤ 2 jours/mois Utilisation de BACA ≤ 2 jours/semaine Aucune limitation des AVQ Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme 0-1 exacerbation/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme léger persistant	Symptômes > 2 jours/semaine (mais pas chaque jour) Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois (1-2 X/mois chez les < 4 ans) Utilisation de BACA > 2 jours/semaine mais pas quotidiennement Légère limitation des AVQ Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme modéré persistant	Symptômes die Symptômes nocturnes présents ≥ 1 fois/semaine mais pas tous les jours (3-4 X/mois chez les < 4 ans) Utilisation des BACA die Limitation modérée des AVQ Spirométrie anormale (VEMS 60 % et 80 %, Tiffeneau 75-80 %) ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme sévère persistant	Symptômes die toute la journée Symptômes nocturnes die (> 1/semaine chez les < 4 ans) Utilisation des BACA die et plusieurs fois par jour Limitation sévère des AVQ Spirométrie anormale (≤ 60 % de la valeur attendue, Tiffeneau < 75 %) ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes

Diagnostic

Âge 1 à 5 ans

Avec signes d'obstruction

Le diagnostic d'asthme est posé chez un enfant (critères 1 + 2 + 3) :

1. ayant des épisodes récurrents (≥ 2 épisodes) d'exacerbations asthmatiformes
   • les symptômes sont préférablement documentés par des professionnels de la santé
   • les symptômes peuvent être documentés par les parents, mais les symptômes doivent être convaincants (alternatif)
   • s'il y a eu un seul épisode avec réversibilité, il s'agit alors d'asthme suspecté : le diagnostic d'asthme n'est posé qu'au deuxième épisode
2. ayant une amélioration de ses symptômes à la suite d'une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme (voir tableau)
   • l'amélioration est documentée par un professionnel de la santé (préférable) ; la durée d'observation et le traitement recommandé pour évaluer la réversibilité varient en fonction de la gravité des symptômes (voir tableau ci-dessous)
   • l'amélioration peut être documentée par les parents (alternatif)
     • une réversibilité des symptômes convaincants après administration de BACA
     • une amélioration des symptômes après un traitement de 3 mois de CSI ± BACA
3. sans éléments pouvant suggérer un diagnostic alternatif.

Essai thérapeutique chez un enfant de 1 à 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique

Degré de sévérité de l'obstruction bronchique	Agent administré	Dose	Période d'observation
Léger	Salbutamol	0,25 inh/kg (max. 10 inhalations) X 1 à ajuster selon l'effet	30 minutes
Modéré à sévère	Salbutamol	0,25 inh/kg q 20 min PRN X 3 (max. 10 inhalations à la fois)	60 minutes
	Corticostéroïde	Prednisone ou Prednisolone 2 mg/kg (max. 50 mg par dose) Dexaméthasone 0,6 mg/kg (max. 10 mg par dose)	3-4 heures

Une réponse sous-optimale au salbutamol est attendue chez un enfant avec un asthme qui dure depuis longtemps et qui est mal contrôlé. En effet, l'obstruction du flot d'air n'est alors pas attribuable au bronchospasme, mais plutôt à l'inflammation, ce qui explique la faible réponse aux bronchodilatateurs.

Sans signes d'obstruction

La plupart des enfants asthmatiques sont asymptomatiques et ne présentent aucun signe d'obstruction du flot d'air à l'examen physique lors de leur évaluation. Dans ces cas, l'asthme est suspecté lorsque le patient répond à tous ces critères (1+2+3) :

1. ≥ 2 épisodes de symptômes compatibles avec l'asthme
2. aucune documentation antérieure par un professionnel de la santé de signes obstructifs à l'examen physique OU d'amélioration après la prise de traitement pour l'asthme
3. aucun diagnostic alternatif.

Lorsque l'asthme est suspecté, la conduite à tenir est de commencer un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol (selon la gravité des symptômes) afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est réalisée par les parents, tandis que celle via les corticostéroïdes est réalisée par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé si les symptômes s'améliorent à l'intérieur de la période normale (voir tableau).

Essai thérapeutique chez un enfant de 1 à 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air

Degré de sévérité	Agent administré	Dose	Amélioration des symptômes
Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois) Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)	Salbutamol	2 inh q 4-6 heures PRN	30 minutes
Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine) Minimum 1 exacerbation modérée à sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)	Salbutamol	2 inh q 4-6 heures PRN	30 minutes
	Corticostéroïde inhalé	Beclométhasone100 mcg BID inh Ciclenoside 200 mcg die inh Fluticasone 100-125 mcg BID inh	3 mois

Un suivi est fait à 6 semaines et à 3 mois afin de s'assurer de l'adhérence au traitement.

Âge > 6 ans

Dans cette tranche d'âge, le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. La spirométrie est la méthode diagnostique de choix. Si elle est non concluante, d'autres examens diagnostiques sont recommandés.

Résultats des examens paracliniques permettant de confirmer le diagnostic d'asthme chez l'enfant > 6 ans

Enfant	Adulte
EXAMEN DIAGNOSTIQUE
Spirométrie
Critères 1 + 2 : VEMS/CVF < à 0,8-0,9 VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12 %	Critères 1 + 2 : VEMS/CVF < 0,75-0,8 VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12% et ≥ 200 mL
Débit de pointe
DEP augmenté post-bronchodilatateur ≥ 20 %	Critères 1 OU 2 : DEP amélioré post-bronchodilatateur de 60 L/min OU ≥ 20 % Variation diurne > 8 % selon 2 mesures par jour OU > 20 % selon de multiples mesures par jour
Test de provocation à la méthacholine
PC20 < 4 mg/mL
Test de provocation à l'exercice
VEMS diminué post-exercice ≥ 10-15 %

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel principal de l'asthme est :

• l'anaphylaxie
• l'obstruction des voies respiratoires supérieures (corps étranger, tumeur, anneau vasculaire)
• une dysfonction des cordes vocales
• la maladie pulmonaire obstructive chronique
• des causes cardiaques
  • l'insuffisance cardiaque
  • une myocardite
  • une péricardite
• le reflux gastro-œsophagien
• la rhinosinusite allergique ou rhinosinusite infectieuse
• le faux croup
• certaines maladies infectieuses
  • la laryngite striduleuse
  • la trachéite
  • la bronchiolite
  • la pneumonie
  • la tuberculose
  • la coqueluche
• les maladies congénitales et génétiques de l'enfance
  • la laryngomalacie
  • la sténose trachéale
  • les cardiopathies congénitales
  • une malformation congénitale des voies respiratoires inférieures
  • la dysplasie bronchopulmonaire
  • la fibrose kystique
  • la dyskinésie ciliaire primaire
  • des déficits immunitaires
• l'aspiration
• l'atélectasie
• les bronchiectasies
• l'œsophagite éosinophilique
• les troubles de la déglutition
• le syndrome d'hyperventilation et l'attaque de panique.

Voici un tableau résumant les différentes pathologies autres que l'asthme à considérer selon la sémiologie du patient.

Diagnostic alternatif à considérer en fonction de la présentation clinique

Signes et/ou symptômes	Diagnostic à considérer
Écoulement nasal persistant	Rhinosinusite allergique ou infectieuse
Stridor Respiratoire bruyante lors des pleurs, des repas, en position couchée ou en contexte d'infection respiratoire	Obstruction des voies respiratoires supérieures Infectieux : croup, trachéite Intrinsèque : laryngomalacie, sténose trachéale Extrinsèque : anneau vasculaire, tumeur
Toux d'apparition subite Wheezing ou stridor lors des repas ou du jeu Histoire d'étouffement Pneumonie récurrente à la même localisation	Inhalation d'un corps étranger Aspiration de nourriture ou de contenu gastrique
1er épisode de wheezing chez un enfant < 1 an	Bronchiolite
Contact infectieux Signes focaux à la radiographie pulmonaire	Pneumonie Atélectasie Tuberculose Coqueluche
Toux sévère paroxystique Toux initialement entendue comme un chant de coq (possible)	Coqueluche
Naissance prématurée Besoin prolongé en administration d'oxygène (avec ou sans ventilation mécanique)	Dysplasie bronchopulmonaire
Symptômes depuis l'enfance Pneumonie récurrente Signes focaux à la radiographie pulmonaire	Malformation congénitale des voies respiratoires
Toux productive chronique Hippocratisme digital Retard de croissance chez l'enfant Pneumonie récurrente Apparition des symptômes à l'enfance Stéatorrhée (possible)	Bronchiectasie Fibrose kystique
Détresse respiratoire néo-natale Apparition précoce des symptômes Toux quotidienne et chronique Congestion nasale chronique Situs inversus (possible)	Dyskinésie ciliaire primaire
Toux en position couchée ou lors des repas Vomissements à la suite d'un repas Inconfort abdominal	Reflux gastro-œsophagien
Dysphagie Toux déclenchée par le fait de manger ou de boire	Œsophagite éosinophilique
Incapacité de s'alimenter Toux productive Respiratoire bruyante à la suite d'un repas	Troubles de la déglutition (avec possible aspiration)
Infections récurrentes, persistantes ou atypiques	Troubles immunitaires
Souffle cardiaque Insuffisance cardiaque Cyanose lors des repas Croissance insuffisante chez l'enfant Tachypnée Hépatomégalie	Myocardite Péricardite aiguë Cardiopathie congénitale

Traitement

S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse.

Voici les grandes lignes à retenir pour élaborer un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient :

• Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme
• Déterminer le niveau de maitrise optimal
• Déterminer le plus bas niveau de traitement permettant de maintenir cette maitrise
• Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme
• Assurer un enseignement et un suivi adéquats

Principes non pharmacologiques

Ils sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes :

• Éviter les facteurs déclencheurs
• bonnes habitudes de vie
• exercice physique régulier
• perte de poids
• Éducation sur l'importance de l'adhérence au traitement
• Éducation sur les bonnes techniques d'inhalation
• choix d'un inhalateur approprié
  • Enfants de 1 an à 3 ans : chambre d'espacement et masque facial ajusté
  • Enfants de 4 et 5 ans : chambre d'espacement et embout buccal
• plan d'action écrit
  • Permet une autosupervision de ses symptômes et du contrôle de son asthme
  • Contient des indications claires des mesures à prendre en cas de perte de contrôle
  • Contient des indications claires sur les circonstances dans lesquelles il est important de consulter un médecin

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant

Gravité	Critère	Médication
Légère	PRAM 1-3 VEMS ≥ 70 %	salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement < 20 kg : 5 inh q 30-60 min X 1-2 doses > 20 kg : 10 inh q 30-60 min X 1-2 doses +/- Corticostéroïde dexaméthasone 0,3-0,6 mg/kg PO X 1 (max 16 mg) prednisolone 2 mg/kg
Modérée	PRAM 4-5 VEMS 60-70 %	Maintenir SaO2 ≥ 92-94 % Salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement < 20 kg : 5 inh q 20-30 min. X 2 doses > 20 kg : 10 inh q 20-30 min. X 2 doses Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh) Nébulisation Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible 0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN Corticostéroïde Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO X 1 (max. 16 mg) Favoriser la dexaméthasone (meilleure tolérance) à la prednisolone Prednisolone 2 mg/kg
Modérée à sévère	PRAM 6-7 VEMS 50-60 %	Maintenir SaO2 ≥ 92-94 % Salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement < 20 kg : 5 inh q 20 min. X 3 doses > 20 kg : 10 inh q 20 min. X 3 doses Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh) Nébulisation Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible 0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN ipratropium 20 mcg/inh avec chambre d'espacement 4 inh q 20 min. X 3 doses Nébulisation < 20 kg : 250 mcg q 20 min. X 3 doses > 20 kg : 500 mcg q 20 min. X 3 doses Corticostéroïde Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM (max. 16 mg) Favoriser dexaméthasone (meilleure tolérance) méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max 80 mg) si PO impossible Prednisolone 2 mg/kg PO
Sévère	PRAM 8-10 VEMS < 50 %	Maintenir SaO2 ≥ 92-94 % Salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement < 20 kg : 5 inh q 20 min. X 3 doses > 20 kg : 10 inh q 20 min. X 3 doses Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh) Nébulisation Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible 0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN Ipratropium 20 mcg/inh avec chambre d'espacement 4 inh q 20 min. X 3 doses Nébulisation < 20 kg : 250 mcg q 20 min. X 3 doses > 20 kg : 500 mcg q 20 min. X 3 doses Corticostéroïde Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM X 1 (max. 16 mg) Favoriser dexaméthasone (meilleure tolérance) Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max. 80 mg) si PO impossible
Très sévère	PRAM 11-12 Insuffisance respiratoire	Maintenir SaO2 ≥ 92-94 % Moniteur cardiaque Soins intensifs pédiatriques Salbutamol 100 mcg/inh avec chambre d'espacement < 20 kg : 5 inh q 30-60 min. X 1-2 doses > 20 kg : 10 inh Nébulisation < 20 kg : 7,5 mg/h > 20 kg : 15 mg/h IV de 1 à 3 mcg/kg/min. IV (max. 80 mcg/min) Ipratropium 20 mcg/inh avec chambre d'espacement < 30 kg : 4 inh q 20 min. X 3 doses > 30 kg : 8 inh q 20 min. X 3 doses Corticostéroïde Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max. 80 mg) sulfate de magnésium 50-75 mg/kg IV (max. 2,5 g) sur 20-30 min. Monitoring cardiorespiratoire X 1h TA q 5 min. pendant perfusion puis q 15 min. X 2 héliox aminophylline gaz halogénés

Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères :

• pas de tirage pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
• bonne entrée d'air à l'auscultation pulmonaire, avec au maximum de légères sibilances
• SaO2 à l'air ambiant > 90 %
• Score PRAM ≤ 3

Il faut garder le patient pour une observation prolongée/admission s'il présente ces critères :

• une crise de modérée à sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes
• toute situation psychosociale rendant le traitement à la maison difficile
• tout besoin en oxygène
• patient qui a besoin de nébulisations
• des comorbidités importantes.

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte

Les mesures suivantes sont applicables aux patients de 16 ans et plus.

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte

Étape du traitement	Mesures
Traitement initial	Maintenir SaO2 ≥ 92 % Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP) Salbutamol Par inhalateur et chambre d'espacement (100 mcg/inh) 4-8 inh q 15-20 minutes x 3 Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes x 3 ET Bromure d'ipratropium Par inhalateur et chambre d'espacement (20 mcg/inh) 4-8 inh q 15-20 minutes x 3 Par nébuliseur 250-500 mcg q 15-20 minutes X 3
	Pour les patients ayant un VEMS ou un DEP < 60 % ou ayant de la dyspnée modérée à sévère : Corticostéroïde (à administrer dans la première heure de traitement) Prednisone PO 50 mg x 1 co OU Méthylprednisolone IV : 40-125 mg dilués dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9 % x 1 dose administrée sur 15-30 minutes si la voie orale est compromise
Si aucune réponse au traitement initial : Traitement de l'asthme sévère	Si le VEMS ou le DEP sont impossibles ou sont < 40 % : Augmenter salbutamol Par inhalateur et chambre d'espacement (100 mcg/inh) 1 inh q 30-60 secondes pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient surveiller l'apparition de tremblements ou de tachycardie > 130 Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes PRN Par nébuliseur de façon continue, autant que nécessaire ET Augmenter bromure d'ipratropium Par inhalateur et chambre d'espacement (20 mcg/inh) OU 1 inh q 30-60 secondes pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient Par nébuliseur : 250-500 mcg q 15-20 minutes PRN ET Corticostéroïde (à administrer dans la première heure de traitement) Méthylprednisolone IV 40-125 mg IV X 1 OU Hydrocortisone 250-500 mg IV X 1 ET Sulfate de magnésium IV 2 g IV sur 20 min
Si aucune réponse au traitement de l'asthme sévère : Traitement de l'asthme potentiellement mortel	Administration d'O2 à haute concentration (> 60 % si possible) avec oxymétrie continue Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP) Sulfate de magnésium 2 g IV x 1 dose administrée sur 20 minutes Épinéphrine IM 0,3-0,5 mg q 20 minutes PRN Épinéphrine IV en injection 0,1 mg IV sur 5-10 minutes Épinéphrine IV en perfusion 1-4 mcg/min
Si aucune réponse au traitement de l'asthme potentiellement mortel : Traitement de l'asthme réfractaire	Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP) afin de caractériser le degré d'amélioration Méthylxanthine IV Non recommandé comme bronchodilatateur dans les 4 premières heures de traitement Commencer par 3-6 mg/kg IV sur 30 minutes Réduire la dose de 50 % si le patient prend déjà de l'aminophylline ou de la théophylline Puis, infuser à une vitesse de 0,2-1 mg/kg/h Intubation Ventilation assistée
	Si toujours aucune réponse au traitement : Exclure les diagnostics de pneumothorax et d'obstruction respiratoire supérieure B2-agonistes IV Agent anesthésique en inhalation

Certains critères sont à observer afin de décider de l'orientation du patient. Le patient peut être renvoyé chez lui s'il respecte ces critères :

• à l'examen physique, aucune détresse respiratoire n'est notée, et les fréquences cardiaque et respiratoire sont normales

• patient stable avec une réponse clinique soutenue au dernier traitement
• VEMS ou DEP > 60 % de la valeur prédite
• SaO₂ > 98 % à l'air ambiant.

Des mesures sont à prendre au moment de renvoyer le patient chez lui :

• évaluer le niveau d'éducation du patient sur sa condition et sur la technique d'inhalation
• s'assurer de l'accès à une quantité suffisante de B2-agonistes et de corticostéroïdes inhalés pour le traitement chronique
• prescrire Prednisone 30-60 mg PO die x 7-14 jours
• prescrire un corticostéroïde inhalé.

Les critères suivants indiquent que le patient répond mal au traitement et qu'il faut l'hospitaliser :

• à l'examen physique, des symptômes sévères, de la somnolence et de la confusion sont observés
• le VEMS ou le DEP sont impossibles à effectuer ou < 40 % de la valeur prédite
• SaO₂ < 95 % à l'air ambiant

Traitement chronique de l'enfant de 1 à 5 ans

Traitement initial chez les enfants de 1 à 5 ans en fonction de la sévérité des symptômes

Degré de sévérité des symptômes d'asthme	Agent administré	Dose
Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois) Exacerbations légères PRAM 0-3 (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)	Salbutamol	1-2 inh q 4-6 heures PRN
Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine) ≥ 1 exacerbation modérée à sévère PRAM 4-12	Salbutamol	1-2 inh q 4-6 heures PRN
	Corticostéroïdes	X 3 mois puis réévaluer Dose faible Beclomethasone 50 mcg inh BID Ciclenoside 100 mcg inh die Fluticasone 50 mcg inh BID Dose modérée Beclomethasone 100 mcg inh BID Ciclenoside 200 mcg inh die Fluticasone 100-125 mcg inh BID

Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale.

Traitement chronique de l'enfant de 6 à 11 ans

Traitement d'entretien de l'asthme chez l'enfant de 6 à 11 ans

Étape	Classe pharmacologique	Médicaments
Étape 1	BACA PRN	Salbutamol 1-2 inh QID PRN
Étape 2	BACA PRN + CSI faible dose	Salbutamol 1-2 inh QID PRN CSI faible dose beclomethasone ≤ 200 mcg/jour budesonide ≤ 400 mcg/jour ciclesonide ≤ 200 mcg/jour fluticasone ≤ 200 mcg/jour
Étape 3	BACA PRN + CSI dose modérée	Salbutamol 1-2 inh QID PRN CSI dose modérée Beclomethasone 200-400 mcg/jour Budesonide 400-800 mcg/jour Ciclesonide 200-400 mcg/jour Fluticasone 200-400 mcg/jour
Étape 4	BACA PRN + CSI dose modérée/élevée + BALA/ARLT	Idem + : CSI élevée Beclomethasone > 400 mcg/jour Budesonide > 800 mcg inh BID Ciclesonide > 400 mcg/jour Fluticasone > 400 mcg/jour BALA formotérol 6-12 mcg 1 inh BID salmétérol 50 mcg 1 inh BID ARLT montelukast 5 mg PO die
Étape 5	BACA PRN + CSI dose élevée + BALA/ARLT + corticostéroïdes PO/anti-IGe	Idem + corticostéroïdes omalizumab sc q 2-4 semaines selon IgE et poids

Traitement chronique de l'enfant > 12 ans et des adultes

Étape	Classe pharmacologique	Médicaments
Étape 1	BACA PRN	Salbutamol 1-2 inh QID PRN
Étape 2	BACA PRN + CSI faible dose	Salbutamol 1-2 inh QID PRN CSI faible dose Beclomethasone ≤ 250 mcg/jour Budesonide ≤ 400 mcg/jour Ciclesonide ≤ 200 mcg/jour Fluticasone ≤ 250 mcg/jour Mométasone ≤ 200 mcg/jour
Étape 3	BACA PRN + CSI dose modérée	Salbutamol 1-2 inh QID PRN CSI dose modérée Beclomethasone 250-500 mcg/jour Budesonide 400-800 mcg/jour Ciclesonide 200-400 mcg/jour Fluticasone 250-500 mcg/jour Mométasone 400-800 mcg/jour
Étape 4	BACA PRN + CSI dose modérée/élevée + BALA/ARLT	Idem + : CSI élevée Beclomethasone > 500 mcg/jour Budesonide > 800 mcg inh BID Ciclesonide > 400 mcg/jour Fluticasone > 500 mcg/jour Mométasone > 800 mcg/jour BALA Formotérol 6-12 mcg inh BID Salmétérol 50 mcg 1 inh BID ARLT Montelukast 10 mg PO die Zafirlukast 20 mg PO BID
Étape 5	BACA PRN + CSI dose élevée + BALA/ARLT+ corticostéroïdes PO/anti-IGe	Idem + Corticos PO Omalizumab sc q 2-4 semaines selon IgE et poids

Pièges à éviter lors du traitement de l'asthme

• Oublier de retirer le masque du nébuliseur une fois le nébuliseur terminé (laissant ainsi le patient sur seulement 6 L de 02/min, plutôt que de le changer à 15 L/min via un masque sans recycleur)
• Ne pas évaluer la technique de l'inhalateur
• Négliger de souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien

Suivi

L'asthme est une maladie chronique inguérissable, et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Il faut les informer de la nécessité de surveiller la maladie et l'observance des médicaments ainsi que leur remettre un plan d'action écrit contre l'asthme.

Critères de maitrise de l'asthme

Paramètres	Maitrise acceptable
Symptômes diurnes	< 4/semaine
Symptômes nocturnes	< 1/semaine
Activité physique	Normale
Exacerbations	Légères, peu fréquentes
Absentéisme	Aucun
B-agoniste PRN	< 4 doses/semaine
VEMS	≥ 90 % du meilleur résultat personnel
DEP	≥ 90 % du meilleur résultat personnel
Variabilité du DEP	< 10-15 % de la variation diurne

Les critères ci-dessus permettent de questionner et d'évaluer le patient afin de déterminer si son asthme est contrôlé ou non ; si les critères ne sont pas respectés, les mesures non pharmacologiques et pharmacologiques doivent être adaptées. Si un patient se présente d'urgence à l'hôpital à cause de l'exacerbation aiguë de son asthme, cela dénote que son asthme n'est pas contrôlé et qu'il faut adapter le traitement. Un suivi du contrôle de l'asthme est effectué par spirométrie à chaque visite chez les patients de 6 ans et plus. Le but de la thérapie est d'obtenir une spirométrie normale ou presque normale.

Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ressentent, en fait, peu de symptômes ou aucun. Cette mauvaise perception de leurs symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lorsqu'un patient perd le contrôle de son asthme, il remarque souvent des changements dans ses symptômes avant d'observer des changements à la spirométrie.

Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas à mesurer leur débit de pointe, mais cela peut s'avérer utile pour ceux qui perçoivent mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Les résultats de débit de pointe doivent être interprétés prudemment, car ils sont souvent subjectifs ; le traitement ne doit pas être déterminé en fonction des résultats de ce test.

Complications

Plusieurs complications sont redoutées :

• l'insuffisance respiratoire (pouvant évoluer jusqu'à la mort)
• le status asthmaticus
• l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique.

Évolution

De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.

L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70 % de la valeur prédite et une plus grande réversibilité.

L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école, conduit à de multiples admissions à l'hôpital et augmente le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie.

Prévention

L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux.

Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids.

Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites.

Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/09 à partir de Asthma (StatPearls / Asthma (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613651 (livre).

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Fait partie de la présentation clinique de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.

Est une complication de ...

• Asthme
• Infection des voies respiratoires supérieures
• Tabagisme