« Bloc auriculoventriculaire du troisième degré » : différence entre les versions

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{{Information maladie
{{Information maladie
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| acronyme = BAV du 3e degré
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}}Un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) est une altération transitoire ou permanente de la conduction normale au niveau auriculo-ventriculaire (AV) de sévérité variable.  
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Un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) est une altération transitoire ou permanente de la conduction normale au niveau du noeud auriculo-ventriculaire (AV) pouvant être de sévérité variable.  


Généralement, les BAV sont séparés selon deux classifications :  
Généralement, les BAV sont séparés selon deux classes :  


* selon la présentation électrocardiographique (ECG) :  
* la présentation électrocardiographique (ECG) :  
** le BAV du premier degré<ref group="note">Le bloc AV du premier degré correspond à un allongement fixe de la conduction AV dépassant le délai de conduction habituel (>200ms).</ref>
** le BAV du premier degré<ref group="note">Le bloc AV du premier degré correspond à un allongement fixe de la conduction AV dépassant le délai de conduction habituel (>200ms).</ref>
** le BAV du deuxième degré (soit type I/ Wenckebach et le type II/ Mobitz)<ref group="note">Le bloc AV du deuxième degré correspond à un allongement intermittent du délai AV qui augmente progressivement jusqu'à ce qu'il y ait une non-conduction complète d'une onde P non suivie d'un complexe QRS (2e degré type I, Wenckebach) ou une perte de conduction subite d'une one P non suivie d'un QRS avec un intervalle PR relativement fixe au préalable (2e degré type II, Mobitz).</ref>
** le BAV du deuxième degré (soit type I/Wenckebach et le type II/Mobitz)<ref group="note">Le bloc AV du deuxième degré correspond à un allongement intermittent du délai AV qui augmente progressivement jusqu'à ce qu'il y ait une non-conduction complète d'une onde P non suivie d'un complexe QRS (2e degré type I, Wenckebach) ou une perte de conduction subite d'une one P non suivie d'un QRS avec un intervalle PR relativement fixe au préalable (2e degré type II, Mobitz).</ref>
** le BAV du troisième degré (aussi appelé BAV complet)
** le BAV du troisième degré (aussi appelé BAV complet)
* selon la séparation électrophysiologique<ref group="note">Cette dernière classification dépend du site anatomo-physiologique où le délai de conduction survient. Le site anatomo-physiologique de l'atteinte de conduction peut souvent, mais pas toujours, être déduit de par la présentation électrocardiographique.</ref> :  
* la localisation du BAV au niveau du système de conduction spécialisé cardiaque<ref group="note">Cette dernière classification dépend du site anatomo-physiologique où le délai de conduction survient. Le site anatomo-physiologique de l'atteinte de conduction peut souvent, mais pas toujours, être déduit de par la présentation électrocardiographique.</ref> :  
** BAV nodal  
** BAV nodal
** BAV infra-nodal (infra-Hissien)
** BAV infranodal (intra-Hissien ou infra-Hissien)


Les blocs du premier et du deuxième degrés sont des altérations incomplètes et/ou intermittentes de la conduction auriculo-ventriculaire.
Les blocs AV du premier et du deuxième degrés sont des altérations incomplètes et/ou intermittentes de la conduction auriculo-ventriculaire.  


En contraste, le bloc AV du troisième degré est une perte complète de communication et de coordination entre les oreillettes et les ventricules. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Vinicius|nom1=Knabben|prénom2=Lovely|nom2=Chhabra|prénom3=Matthew|nom3=Slane|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=31424783|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545199/|consulté le=2022-05-29}}</ref> Cette absence de conduction peut être intermittente ou persistante et se manifeste par un rythme d'échappement pouvant être jonctionnel ou ventriculaire.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Fred M.|nom1=Kusumoto|prénom2=Mark H.|nom2=Schoenfeld|prénom3=Coletta|nom3=Barrett|prénom4=James R.|nom4=Edgerton|titre=2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society|périodique=Circulation|volume=140|numéro=8|date=2019-08-20|doi=10.1161/CIR.0000000000000628|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000628|consulté le=2022-05-28|pages=e382–e482}}</ref> Étant donné une diminution sévère de la fréquence cardiaque en comparaison avec la normale, il peut y avoir une baisse du débit cardiaque<ref group="note">Étant donné que celui-ci est défini par la fréquence cardiaque x volume éjectionnel.</ref>, ce qui peut occasionner des symptômes graves, tels le choc cardiogénique ou la syncope. C'est un phénomène qui peut être acquis ou congénital. 
En revanche, le bloc AV du troisième degré est une perte complète de la coordination entre les oreillettes et les ventricules<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Vinicius|nom1=Knabben|prénom2=Lovely|nom2=Chhabra|prénom3=Matthew|nom3=Slane|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=31424783|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545199/|consulté le=2022-05-29}}</ref>. Cette absence de conduction peut être intermittente ou constante et se manifeste par un rythme d'échappement pouvant être jonctionnel ou ventriculaire selon la localisation anatomique du bloc<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Fred M.|nom1=Kusumoto|prénom2=Mark H.|nom2=Schoenfeld|prénom3=Coletta|nom3=Barrett|prénom4=James R.|nom4=Edgerton|titre=2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society|périodique=Circulation|volume=140|numéro=8|date=2019-08-20|doi=10.1161/CIR.0000000000000628|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000628|consulté le=2022-05-28|pages=e382–e482}}</ref>. La diminution importante et pathologique de la fréquence cardiaque peut entraîner une baisse du débit cardiaque<ref group="note">Étant donné que celui-ci est défini par la fréquence cardiaque x volume éjectionnel.</ref>, occasionnant des symptômes graves, tels le choc cardiogénique ou la syncope.      
==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
Bien que les blocs AV soient assez fréquents, les blocs AV du troisième degré sont relativement rares. <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Emelia J.|nom1=Benjamin|prénom2=Michael J.|nom2=Blaha|prénom3=Stephanie E.|nom3=Chiuve|prénom4=Mary|nom4=Cushman|titre=Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association|périodique=Circulation|volume=135|numéro=10|date=2017-03-07|issn=1524-4539|pmid=28122885|pmcid=5408160|doi=10.1161/CIR.0000000000000485|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28122885/|consulté le=2022-05-29|pages=e146–e603}}</ref> L'incidence dans la population générale semble être faible (0,02 % à 0,04 %). Chez les personnes ayant un fardeau de maladie plus important, l'incidence augmente jusqu'à 1,1 % chez les personnes atteintes de diabète sucré et de 0,6 % chez celles souffrant d'hypertension.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Mohammad-Reza|nom1=Movahed|prénom2=Mehrtash|nom2=Hashemzadeh|prénom3=M. Mazen|nom3=Jamal|titre=Increased prevalence of third-degree atrioventricular block in patients with type II diabetes mellitus|périodique=Chest|volume=128|numéro=4|date=2005-10|issn=0012-3692|pmid=16236932|doi=10.1378/chest.128.4.2611|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16236932/|consulté le=2022-05-29|pages=2611–2614}}</ref><ref name=":0" />
Bien que les blocs AV soient assez fréquents, ceux du troisième degré sont relativement rares<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Emelia J.|nom1=Benjamin|prénom2=Michael J.|nom2=Blaha|prénom3=Stephanie E.|nom3=Chiuve|prénom4=Mary|nom4=Cushman|titre=Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association|périodique=Circulation|volume=135|numéro=10|date=2017-03-07|issn=1524-4539|pmid=28122885|pmcid=5408160|doi=10.1161/CIR.0000000000000485|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28122885/|consulté le=2022-05-29|pages=e146–e603}}</ref>. L'incidence dans la population générale semble faible (0,02 % à 0,04 %) et peut augmenter légèrement pour les personnes ayant un fardeau de maladie plus important : elle augmente jusqu'à 1,1 % chez les patients avec un diabète sucré et de 0,6 % chez les hypertendus<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Mohammad-Reza|nom1=Movahed|prénom2=Mehrtash|nom2=Hashemzadeh|prénom3=M. Mazen|nom3=Jamal|titre=Increased prevalence of third-degree atrioventricular block in patients with type II diabetes mellitus|périodique=Chest|volume=128|numéro=4|date=2005-10|issn=0012-3692|pmid=16236932|doi=10.1378/chest.128.4.2611|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16236932/|consulté le=2022-05-29|pages=2611–2614}}</ref><ref name=":0" />. En termes généraux, les blocs AV auraient une prévalence de 11 cas par 10 000 personnes âgées de 55 ans et moins et 55 cas par 10 000 personnes âgées de 65 ans et plus<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Shaan|nom1=Khurshid|prénom2=Seung Hoan|nom2=Choi|prénom3=Lu-Chen|nom3=Weng|prénom4=Elizabeth Y.|nom4=Wang|titre=Frequency of Cardiac Rhythm Abnormalities in a Half Million Adults|périodique=Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology|volume=11|numéro=7|date=2018-07|issn=1941-3149|issn2=1941-3084|doi=10.1161/CIRCEP.118.006273|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.118.006273|consulté le=2023-01-28|pages=e006273}}</ref>.
 
Généralement, les troubles de la conduction cardiaque et la bradycardie sont davantage retrouvés chez les personnes plus âgées<ref name=":3" />.
 
Le BAV complet est un phénomène qui peut être acquis ou congénital.
 
Les étiologies de BAV congénital acquis sont le plus souvent dégénératives. La cause la plus fréquente du BAV complet congénital est la transmission d'auto-anticorps de la mère au foetus durant la période in utero dans environ 70 % des cas<ref>{{Citation d'un article|langue=Danois|auteur1=Johansen AS, Herlin T|titre=Neonatal lupus syndrome. Association with complete congenital atrioventricular block|périodique=Ugeskr Laeger|date=Avril 1998|issn=|lire en ligne=|pages=}}</ref>. D'autres causes un peu moins fréquentes incluent les maladies cardiaques congénitales et le BAV complet congénital idiopathique. Lorsqu'elles sont associées aux cardiopathies congénitales, les maladies les plus fréquemment constatées sont : la L-transposition des gros vaisseaux, les défauts du coussin endocardique (ex. : canal AV complet) et les syndromes associés avec une communication auriculaire isolée<ref>{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=Anderson RH, Ho SY|titre=The disposition of the conduction tissues in congenitally malformed hearts with reference to their embryological development.|périodique=J Perinat Med.|date=1991|issn=PMID: 1779360|lire en ligne=|pages=Suppl 1:201-6}}</ref>.


Généralement, les troubles de la conduction cardiaque et la bradycardie sont davantage retrouvés chez les personnes plus âgées. <ref name=":3" />
Le BAV congénital affecte 1 cas par 15 000-20 000 naissances<ref>{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=Michaëlsson M, Engle MA.|titre=Congenital complete heart block: an international study of the natural history.|périodique=Cardiovasc Clin.|date=1972|issn=PMID: 4273004.|lire en ligne=|pages=4(3):85-101}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=Brito-Zerón P, Izmirly PM, Ramos-Casals M, Buyon JP, Khamashta MA|titre=The clinical spectrum of autoimmune congenital heart block.|périodique=Nat Rev Rheumatol.|date=2015 May|issn=doi: 10.1038/nrrheum.2015.29|lire en ligne=|pages=11(5):301-12}}</ref>.
==Étiologies==
==Étiologies==
L'étiologie sous-jacente des blocs AV est variable : elle est similaire aux étiologies des autres types de blocs. <ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Anthony H.|nom1=Kashou|prénom2=Amandeep|nom2=Goyal|prénom3=Tran|nom3=Nguyen|prénom4=Lovely|nom4=Chhabra|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=29083636|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459147/|consulté le=2022-05-29}}</ref> Les étiologies possibles peuvent être classées selon si elles sont réversibles ou irréversibles ainsi que congénitale ou acquises. <ref name=":3" />
L'étiologie sous-jacente des blocs AV est variable : elle est similaire aux étiologies des autres types de blocs<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Anthony H.|nom1=Kashou|prénom2=Amandeep|nom2=Goyal|prénom3=Tran|nom3=Nguyen|prénom4=Lovely|nom4=Chhabra|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=29083636|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459147/|consulté le=2022-05-29}}</ref>. Les étiologies possibles peuvent être classées selon qu'elles sont réversibles ou irréversibles ainsi que congénitales ou acquises<ref name=":3" />. Les étiologies des blocs AV complets sont souvent similaires à celles des autres types de blocs, car il s'agit souvent d'un continuum.
 
{{Encart
| contenu = La recherche de l'étiologie sous-jacente est particulièrement importante : certaines causes sont réversibles et leur traitement pourrait, dans certains cas, éviter l'installation d'un cardiostimulateur permanent. Certains exemples incluent : l'hyperkaliémie, l'ischémie, la myocardite et la maladie de Lyme.
| type = avertissement
}}
 
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|+Étiologies des blocs AV <ref name=":3" />
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!Étiologies
!Étiologies
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!Congénitales
!Dégénératives
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* Mutations génétiques (eg. SCN5A)
*La {{Étiologie|nom=fibrose idiopathique du système de conduction|principale=1|affichage=fibrose idiopathique du système de conduction}} représente près de la moitié des cas de tous les cas de BAV en général<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=M.|nom1=Zoob|prénom2=K. S.|nom2=Smith|titre=Aetiology of Complete Heart-block|périodique=BMJ|volume=2|numéro=5366|date=1963-11-09|issn=0959-8138|issn2=1468-5833|doi=10.1136/bmj.2.5366.1149|lire en ligne=https://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.2.5366.1149|consulté le=2023-01-28|pages=1149–1154}}</ref>. Deux maladies distinctes sont décrites en fonction de l'âge d'apparition :
*{{Étiologie|nom=Bloc auriculo-ventriculaire congénital|principale=0}}
**la {{Étiologie|nom=Maladie de Lev|principale=0|affichage=maladie de Lev}} (>70 ans)<ref group="note">La maladie de Lev est surtout une atteinte des tissus à proximité du système de conduction cardiaque. Dans la maladie de Lev, le type de bloc dépendra de la localisation spécifique de la fibrose ou des calcifications. L'atteinte prédominante de l'anneau mitro-aortique a le potentiel d'atteindre de manière prédominante le nœud AV en raison de sa contiguïté anatomique et ainsi de mener à un bloc.</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Maurice|nom1=Lev|titre=The pathology of complete atrioventricular block|périodique=Progress in Cardiovascular Diseases|volume=6|numéro=4|date=1964-01|doi=10.1016/S0033-0620(64)80005-0|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0033062064800050|consulté le=2023-01-28|pages=317–326}}</ref>
**la {{Étiologie|nom=maladie de Lenègre|principale=0|affichage=maladie de Lenègre}} (<60 ans)<ref group="note">La maladie de Lenègre est une maladie qui affecte de manière plus ciblée le système de conduction en tant que tel.</ref><ref group="note">La maladie de Lenègre peut parfois se présenter de manière héréditaire et avoir une relation avec la mutation des canaux sodiques SCN5A. Cette affection pourrait représenter jusqu'à 0.15 implantations par 1000 personnes dans plusieurs cohortes mondiales.</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Jacques|nom1=Schott|prénom2=Connie|nom2=Alshinawi|prénom3=Florence|nom3=Kyndt|prénom4=Vincent|nom4=Probst|titre=Cardiac conduction defects associate with mutations in SCN5A|périodique=Nature Genetics|volume=23|numéro=1|date=1999-09|issn=1061-4036|issn2=1546-1718|doi=10.1038/12618|lire en ligne=https://www.nature.com/articles/ng0999_20|consulté le=2023-01-28|pages=20–21}}</ref>
*{{Étiologie|nom=Cardiomyopathie valvulaire|principale=0|affichage=Cardiomyopathie valvulaire}}
*{{Étiologie|nom=Cardiomyopathie idiopathique|principale=0|affichage=Cardiomyopathie idiopathique}}
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!Infectieuses
!Ischémiques
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*{{Étiologie|nom=Endocardite bactérienne|principale=0}} avec abcès périvalvulaire
*{{Étiologie|nom=Infarctus du myocarde|principale=0|affichage=Infarctus du myocarde}}
*{{Étiologie|nom=Cardite de Lyme|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Angine stable|principale=0|affichage=Angine stable}}
*{{Étiologie|nom=Fièvre rhumatoïde|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Angine instable|principale=0|affichage=Angine instable}}
*{{Étiologie|nom=Toxoplasmosis|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Cardiomyopathie ischémique|principale=0|affichage=Cardiomyopathie ischémique}}
*{{Étiologie|nom=Maladie de Chagas|principale=0}}
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!Inflammatoires
!Congénitales/Génétiques
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*{{Étiologie|nom=Myocardite|principale=0}}
* Mutations génétiques (ex. : {{Étiologie|nom=SCN5A|principale=0|affichage=SCN5A}})
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Transposition des gros vaisseaux|principale=0|affichage=Transposition des gros vaisseaux}}
*{{Étiologie|nom=Sarcoïdose cardiaque|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Bloc auriculo-ventriculaire congénital|principale=0|affichage=Bloc auriculo-ventriculaire congénital}}
*{{Étiologie|nom=Maladies rhumatismales|principale=0}}
*Sclérodermie
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!Ischémiques
!Infectieuses
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*{{Étiologie|nom=Infarctus du myocarde|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Endocardite|principale=0|affichage=Endocardite bactérienne}} avec abcès périvalvulaire
*{{Étiologie|nom=Angine stable|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Maladie de Lyme|principale=0|affichage=Maladie de Lyme}}
*{{Étiologie|nom=Fièvre rhumatismale|principale=0|affichage=Fièvre rhumatismale}}
*{{Étiologie|nom=Toxoplasmose|principale=0|affichage=Toxoplasmose}}
*{{Étiologie|nom=Maladie de Chagas|principale=0|affichage=Maladie de Chagas}}
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!Dégénératives
!Inflammatoires/Infiltratives
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*{{Étiologie|nom=Maladies de Lev|principale=0}} et {{Étiologie|nom=Maladies de Lenegre|principale=0|affichage=de Lenegre}}
*{{Étiologie|nom=Myocardite|principale=0|affichage=Myocardite}}
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0|affichage=Amyloïdose}}
*{{Étiologie|nom=Sarcoïdose|principale=0|affichage=Sarcoïdose}}
*{{Étiologie|nom=Sclérodermie systémique|principale=0|affichage=Sclérodermie systémique}}
*{{Étiologie|nom=Polyarthrite rhumatoïde|principale=0|affichage=Polyarthrite rhumatoïde}}
*{{Étiologie|nom=Arthrite réactive|principale=0|affichage=Arthrite réactive}}
*{{Étiologie|nom=Lupus érythémateux systémique|principale=0|affichage=Lupus érythémateux systémique}}
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!Vagales (augmentation du tonus)
!Vagales (augmentation du tonus)
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*{{Étiologie|nom=Syndrome d'apnée-hypopnée du sommeil|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Syndrome d'apnée-hypopnée du sommeil|principale=0|affichage=Syndrome d'apnée-hypopnée du sommeil}}
*{{Étiologie|nom=Athlètes de haut niveau|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Athlètes de haut niveau|principale=0|affichage=Athlètes de haut niveau}}
*{{Étiologie|nom=Neurocardiogénique|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Neurocardiogénique|principale=0|affichage=Neurocardiogénique}}
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!Intoxications et médications
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*{{Étiologie|nom=Intoxication aux bêta-bloqueurs|principale=0|affichage=Intoxication aux bêta-bloqueurs}}
*{{Étiologie|nom=Intoxication aux bloqueurs des canaux calciques|principale=0|affichage=Intoxication aux bloqueurs des canaux calciques}}
*{{Étiologie|nom=Intoxication à la digoxine|principale=0|affichage=Intoxication à la digoxine}}
* Médications à dose standard (ex. : {{Étiologie|nom=bêta-bloqueurs|principale=0|affichage=bêta-bloqueurs}}, {{Étiologie|nom=verapamil|principale=0|affichage=verapamil}}, {{Étiologie|nom=diltiazem|principale=0|affichage=diltiazem}}, {{Étiologie|nom=digoxine|principale=0|affichage=}}, {{Étiologie|nom=antiarythmiques|principale=0|affichage=antiarythmiques}}, nutraceutiques)
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!Métaboliques et endocrines
!Métaboliques et endocrines
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*{{Étiologie|nom=Troubles acido-basiques|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Troubles acido-basiques|principale=0|affichage=Troubles acido-basiques}}
*{{Étiologie|nom=Hyperkaliémie|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Hyperkaliémie|principale=0|affichage=Hyperkaliémie}}
*{{Étiologie|nom=Intoxication|principale=0}} (eg. Bêta bloquants, bloqueurs des canaux calciques, digoxine)
*{{Étiologie|nom=Hypothyroïdie|principale=0|affichage=Hypothyroïdie}}
*{{Étiologie|nom=Maladies thyroïdiennes|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0|affichage=Hyperthyroïdie}}
*{{Étiologie|nom=Désordres surrénaliens|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Phéochromocytome|principale=0|affichage=Phéochromocytome}}
*{{Étiologie|nom=Hypoaldostéronisme|principale=0|affichage=Hypoaldostéronisme}}
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!Autres
!Autres
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*{{Étiologie|nom=Maladies neuromusculaires|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Dystrophie myotonique|principale=0|affichage=Dystrophie myotonique}}
*{{Étiologie|nom=Lymphome|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Dystrophie d'Erb|principale=0|affichage=Dystrophie d'Erb}}
*{{Étiologie|nom=Dystrophie de Kearns-Sayre|principale=0|affichage=Dystrophie de Kearns-Sayre}}
*{{Étiologie|nom=Lymphome|principale=0|affichage=Lymphome}}
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!Iatrogéniques
!Iatrogéniques
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*Médications (ex: {{Étiologie|nom=bêta-bloqueurs|principale=0}}, {{Étiologie|nom=bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine|principale=0}}, {{Étiologie|nom=digoxine|principale=0}}, {{Étiologie|nom=antiarythmiques|principale=0}}, nutraceutiques)
*{{Étiologie|nom=Ablation par cathéter du noeud auriculo-ventriculaire|principale=0|affichage=Ablation par cathéter du noeud auriculo-ventriculaire}}
*{{Étiologie|nom=Ablation par cathéter|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Chirurgie cardiaque|principale=0|affichage=Chirurgie cardiaque}} (particulièrement les remplacements valvulaires)
*{{Étiologie|nom=Chirurgie cardiaque|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Remplacement de la valve aortique|principale=0|affichage=Remplacement de la valve aortique}}
*{{Étiologie|nom=Remplacement de la valve aortique par voie percutannée (TAVI)|principale=0}}
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==Physiopathologie==
==Physiopathologie==
Dans un BAV de troisième degré, la conduction électrique normale entre l’oreillette et le ventricule via la voie de conduction normale constituée par le noeud AV<ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Eric J.|nom1=Topol|prénom2=Robert M.|nom2=Califf|titre=Textbook of cardiovascular medicine|éditeur=Lippincott Williams & Wilkins|date=2007|isbn=0-7817-7012-2|isbn2=978-0-7817-7012-5|oclc=70713552|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/70713552|consulté le=2022-05-05}}</ref>. Cela mène à une dissociation auriculo-ventriculaire, caractérisée par des ondes P et des complexes QRS avec des fréquences distinctes à l’ECG suivant la fréquence intrinsèque des cellules spécialisées de conduction. Le concept de dissociation auriculo-ventriculaire n'est pas exclusif au BAV complet <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Eugene|nom1=Braunwald|prénom2=Robert O.|nom2=Bonow|titre=Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine|éditeur=Saunders|date=2012|isbn=978-1-4377-0398-6|isbn2=1-4377-0398-4|isbn3=978-1-4377-2708-1|oclc=671465395|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/671465395|consulté le=2022-08-05}}</ref>. La fibrillation ou le flutter auriculaire, une tachycardie ectopique avec foyer jonctionnel, la tachycardie ventriculaire sont d'autres exemples de dissociation auriculo-ventriculaire<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Eugene|nom1=Braunwald|prénom2=Robert O.|nom2=Bonow|titre=Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine|éditeur=Saunders|date=2012|isbn=978-1-4377-0398-6|isbn2=1-4377-0398-4|isbn3=978-1-4377-2708-1|oclc=671465395|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/671465395|consulté le=2022-08-05}}</ref>. Effectivement, le nœud SA poursuit son activité à un rythme fixe, mais les ventricules s'activent par un rythme d'échappement (jonctionnel ou ventriculaire) afin de conserver la fonction cardiaque***.
[[Fichier:Cardiac Conduction System.jpg|vignette|353x353px|Système de conduction cardiaque]]
Dans un BAV de troisième degré, la conduction électrique est anormale entre l’oreillette et le ventricule; la voie normale, constituée du noeud AV, est effectivement bloquée<ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Eric J.|nom1=Topol|prénom2=Robert M.|nom2=Califf|titre=Textbook of cardiovascular medicine|éditeur=Lippincott Williams & Wilkins|date=2007|isbn=0-7817-7012-2|isbn2=978-0-7817-7012-5|oclc=70713552|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/70713552|consulté le=2022-05-05}}</ref>. Cela mène à une dissociation auriculo-ventriculaire.  
 
Le concept de dissociation auriculo-ventriculaire n'est pas exclusif au BAV complet<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Eugene|nom1=Braunwald|prénom2=Robert O.|nom2=Bonow|titre=Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine|éditeur=Saunders|date=2012|isbn=978-1-4377-0398-6|isbn2=1-4377-0398-4|isbn3=978-1-4377-2708-1|oclc=671465395|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/671465395|consulté le=2022-08-05}}</ref>. La fibrillation ou le flutter auriculaire, une tachycardie ectopique avec foyer jonctionnel et la tachycardie ventriculaire sont d'autres exemples de dissociation auriculo-ventriculaire<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Eugene|nom1=Braunwald|prénom2=Robert O.|nom2=Bonow|titre=Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine|éditeur=Saunders|date=2012|isbn=978-1-4377-0398-6|isbn2=1-4377-0398-4|isbn3=978-1-4377-2708-1|oclc=671465395|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/671465395|consulté le=2022-08-05}}</ref>. Effectivement, le nœud SA poursuit son activité à un rythme fixe, mais les ventricules s'activent par un rythme d'échappement (jonctionnel ou ventriculaire) afin de conserver la fonction cardiaque, malgré le bloc de conduction AV.
 
Les blocs de conduction peuvent survenir à plusieurs endroits au niveau du tissu cardiaque spécialisé, soit aux niveaux nodaux, intra-Hissien ou infra-Hissien. Dans la pratique cardiologique courante, il est plutôt difficile de différencier le bloc Hissien d'un bloc infra-Hissien, alors on utilise plutôt la nomenclature nodale ou infranodale (comprenant intra et infra-Hissien).  


Les blocs de conduction peuvent survenir à plusieurs endroits au niveau du tissus spécialisé cardiaque soit aux niveaux nodal, intra-Hissien ou infra-Hissien. Dans la pratique cardiologique courante, il est plutôt difficile de différencier le bloc Hissien d'un bloc infra-Hissien, alors on utilise plutôt la nomenclature nodal ou infranodal (comprenant intra et infra-Hissien).  
Les blocs nodaux peuvent voir leur conduction varier avec l'influx sympathique et parasympathique. Par exemple, la conduction peut s'améliorer avec l'emploi d'atropine pendant l'exercice et, au contraire, elle peut s'aggraver avec une stimulation vagale telle qu'une manoeuvre de Valsalva. L'aspect du complexe QRS dans un bloc supra-Hissien est souvent mince comparé au bloc infranodal, car la conduction électrique se fait via le système de conduction cardiaque spécialisé et non par le biais de cellules non spécialisées. De par le site d'échappement qui est Hissien, la fréquence cardiaque d'échappement est plus rapide que les blocs Hissiens et infra-Hissien (environ 40 à 60 bpm). Ce type de bloc peut avoir un meilleur pronostic que les blocs infranodaux.  


Les blocs nodaux peuvent voir leur conduction varier avec l'influx sympathique et parasympathique. Par exemple, ils peuvent s'améliorer avec l'emploi d'atropine, à l'exercice et, au contraire, peuvent s'empirer avec une stimulation vagale telle une manoeuvre de Valsalva. L'aspect du complexe QRS dans un bloc supra-Hissien comparé à infranodal est souvent mince car la conduction électrique se fait via le système de conduction cardiaque spécialisés en non par le biais de cellules non-spécialisées. De par le site d'échappement qui est Hissien, la fréquence cardiaque d'échappement est plus rapide que les blocs Hissiens et infra-Hissien (environ 40 à 60 bpm).  Ce type de bloc peut avoir un pronostic meilleur que les blocs infra-nodaux.
Des moyens de reconnaître une origine nodale du bloc AV complet sont :


Des moyens de reconnaître une origine nodale du bloc AV complet sont : l'absence de bloc de branche préalable ou de bloc AV du premier degré, la présence de situation pouvant altérer transitoirement la conduction AV: état vagal, manoeuvre de Valsalva, intoxication à la médication bradycardisante (eg. bêta-bloquants).
* l'absence de bloc de branche préalable ou de bloc AV du premier degré
* la présence de situation pouvant altérer transitoirement la conduction AV (état vagal, manoeuvre de Valsalva, intoxication à la médication bradycardisante (ex. : bêta-bloquants)).


Les blocs infra-nodaux comprennent les blocs intra-Hissien et infra-Hissien. Cette distinction est moins cliniquement utile car leur prise en charge est souvent similaire. Ces blocs sont aussi sujets aux influences autonomes sympathiques et parasympathiques. En général, la réaction d'un bloc infra-nodal aux influences sympathiques et parasympathique. Ils pourraient avoir une conduction auriculo-ventriculaire se déteriorer à l'exercice et avec l'emploi d'atropine. Plus leur niveau est bas dans le système de His-Purkinje, plus la fréquence cardiaque sera lente, car les cellules ventriculaires ont une fréquence de dépolarisation autonome qui est plus lente (environ 30-40 bpm) que le système de conduction spécialisé Hissien.  
Les blocs infranodaux comprennent les blocs intra-Hissien et infra-Hissien. Cette distinction est moins cliniquement utile, car leur prise en charge est souvent similaire. Ces blocs sont aussi sujets aux influences autonomes sympathiques et parasympathiques. Par exemple, l'exercice ou l'emploi d'atropine pourrait détériorer la conduction auriculo-ventriculaire. Plus le niveau des blocs est apical dans le système de His-Purkinje, plus la fréquence cardiaque sera lente, car les cellules ventriculaires ont une fréquence de dépolarisation autonome qui est plus lente (environ 30-40 bpm) que le système de conduction spécialisé Hissien.  
==Présentation clinique==
==Présentation clinique==
===Facteurs de risque===
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque sont <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Eugene|nom1=Braunwald|prénom2=Robert O.|nom2=Bonow|titre=Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine|éditeur=Saunders|date=2012|isbn=978-1-4377-0398-6|isbn2=1-4377-0398-4|isbn3=978-1-4377-2708-1|oclc=671465395|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/671465395|consulté le=2022-08-07}}</ref>:
Les facteurs de risque sont <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Eugene|nom1=Braunwald|prénom2=Robert O.|nom2=Bonow|titre=Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine|éditeur=Saunders|date=2012|isbn=978-1-4377-0398-6|isbn2=1-4377-0398-4|isbn3=978-1-4377-2708-1|oclc=671465395|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/671465395|consulté le=2022-08-07}}</ref> :


* L'âge
* l'{{Facteur de risque|nom=adulte|âge=personnes âgées|affichage=âge avancé}}


* le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré}}
* le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré}}
* l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}
* l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}
* la {{Facteur de risque|nom=maladie coronarienne|affichage=maladie coronarienne}} et l'{{Facteur de risque|nom=infarctus du myocarde à onde Q|affichage=infarctus du myocarde à onde Q}}
* la {{Facteur de risque|nom=maladie coronarienne athérosclérotique|affichage=MCAS}} et l'{{Facteur de risque|nom=infarctus du myocarde|affichage=infarctus du myocarde à onde Q|autre=à onde Q}}
* l'{{Facteur de risque|nom=Insuffisance rénale aiguë|affichage=insuffisance rénale aiguë}} ou {{Facteur de risque|nom=Insuffisance rénale chronique|affichage=chronique}} (via le risque accru d'hyperkaliémie)
* l'{{Facteur de risque|nom=Insuffisance rénale aiguë|affichage=insuffisance rénale aiguë}} ou {{Facteur de risque|nom=Insuffisance rénale chronique|affichage=chronique}} (via le risque accru d'hyperkaliémie)
* les interventions cardiaques impliquant l'anneau mitro-aortique ou le noeud AV :  
* les interventions cardiaques impliquant l'anneau mitro-aortique ou le noeud AV :  
** le {{Facteur de risque|nom=remplacement percutané de la valve aortique|affichage=remplacement percutané de la valve aortique}} (TAVI)
** le {{Facteur de risque|nom=remplacement de la valve aortique|affichage=remplacement de la valve aortique}} (chirurgical ou percutané)
** le {{Facteur de risque|nom=remplacement chirurgical de valve aortique|affichage=remplacement chirurgical de valve aortique}}
** l'{{Facteur de risque|nom=ablation de tachycardie par cathéter|affichage=ablation de tachycardie par cathéter}} (ex. : ablation de tachycardie supraventriculaire paroxystique par réentrée nodale)
** l'{{Facteur de risque|nom=ablation de tachycardie par cathéter|affichage=ablation de tachycardie par cathéter}} (ex. ablation de tachycardie supraventriculaire paroxystique par réentrée nodale)
** la {{Facteur de risque|nom=myomectomie septale|affichage=myomectomie septale}}
* les {{Facteur de risque|nom=troubles de conduction interventriculaires|affichage=troubles de conduction interventriculaires}} ({{Facteur de risque|nom=bloc de branche gauche|affichage=bloc de branche gauche}}, {{Facteur de risque|nom=bloc de branche droit|affichage=bloc de branche droit}}, {{Facteur de risque|nom=bloc bifasciculaire|affichage=bloc bifasciculaire}}).
** toutes interventions chirurgicales impliquant l'anneau mitro-aortique
* Les maladies infiltratives (amyloïdose, sarcoïdose, hémochromatose, Sclérodermie)
* les troubles de conduction interventriculaires ({{Facteur de risque|nom=bloc de branche gauche|affichage=bloc de branche gauche}}, {{Facteur de risque|nom=bloc de branche droit|affichage=bloc de branche droit}}, {{Facteur de risque|nom=bloc bifasciculaire|affichage=bloc bifasciculaire}}).
* La myocardite
* les maladies infiltratives ({{Facteur de risque|nom=amyloïdose}}, {{Facteur de risque|nom=sarcoïdose}}, {{Facteur de risque|nom=hémochromatose}}, {{Facteur de risque|nom=sclérodermie}})
* Certaines channelopathies (eg. mutation SCN5A)
* la {{Facteur de risque|nom=myocardite}}
*
* certaines {{Facteur de risque|nom=channelopathies}} (ex. : mutation SCN5A).
===Questionnaire===
===Questionnaire===
La symptomatologie du patient variera en fonction des comorbidités, de la vitesse du rythme d'échappement, de la fraction d'éjection et selon si le bloc est fixe ou intermittent. <ref name=":3" /><ref name=":0" />
La symptomatologie du patient variera en fonction des comorbidités, de la vitesse du rythme d'échappement, de la fraction d'éjection et du caractère fixe ou intermittent du bloc<ref name=":3" /><ref name=":0" />.


Au questionnaire, certains éléments d'histoire  doivent être recherchés <ref name=":0" />:
Au questionnaire, certains éléments doivent être recherchés<ref name=":0" /> :
* des {{Élément d'histoire|nom=antécédents de syncope}} inexpliquée
* des {{Élément d'histoire|nom=Syncope (symptôme)|affichage=antécédents de syncope inexpliquée|autre=inexpliquée}}
* l'{{Élément d'histoire|nom=intoxication aux médicaments|affichage=intoxication volontaire ou involontaire aux médicaments}}
* une {{Élément d'histoire|nom=intoxication médicamenteuse|affichage=intoxication médicamenteuse}} (volontaire ou involontaire)
* la {{Élément d'histoire|nom=consommation de drogues}} (notamment pour évaluer le risque d'endocardite infectieuse)
* la prise de médicaments pouvant jouer sur la fréquence cardiaque, le QRS et l'intervalle QT (ex. : digoxine)
* les {{Élément d'histoire|nom=antécédents d'intervention électrophysiologiques}} (ex. ablation de tachycardie par réentrée nodale)
* l'{{Élément d'histoire|nom=utilisateur de drogue intraveineuse|affichage=utilisation de drogue intraveineuse}} (notamment pour évaluer le risque d'endocardite infectieuse)
* Les antécédents d'interventions chirurgicales cardiaques incluant, mais ne se limitant pas à:
* les {{Élément d'histoire|nom=intervention électrophysiologique|affichage=antécédents d'intervention électrophysiologiques}} (ex. : ablation de tachycardie par réentrée nodale)
** Remplacement valvulaire aortique chirurgical ou percutanné (TAVI)
* les {{Élément d'histoire|nom=chirurgie cardiaque|affichage=antécédents d'interventions chirurgicales cardiaques}}
** Myomectomie septale
* des symptômes d'{{Élément d'histoire|nom=infarctus du myocarde}}
** Chirurgies implicant l'anneau mitro-aortique
* les symptômes de {{Élément d'histoire|nom=myocardite}} ou d'{{Élément d'histoire|nom=infection virale|temps=récente|affichage=infection virale récente}} à la myocardite
* des {{Élément d'histoire|nom=symptômes d'infarctus du myocarde}}.
* les symptômes de la {{Élément d'histoire|nom=maladie de Lyme}} (car il peut s'agir d'une cause réversible)
* Symptômes de myocardite ou d'infection virale prodromale à la myocardite
* la possibilité de {{Élément d'histoire|nom=voyage|affichage=voyage récent|temps=récent}}<ref name=":3" />
* Symptômes de la maladie de Lyme (car il peut s'agir d'une cause réversible)
* la prise des {{Élément d'histoire|nom=signes vitaux|affichage=signes vitaux par le patient à son domicile lors des symptômes|autre=ambulatoire|temps=lors des symptômes}} (avec emphase sur le pouls et la tension artérielle).
* La prise des signes vitaux par le patient à son domicile lors des symptômes (avec emphase sur le pouls et la tension artérielle)
Les patients se présenteront généralement avec un ou plusieurs de ces symptômes <ref name=":0" />:  
Généralement, les patients se présenteront avec un ou plusieurs de ces symptômes<ref name=":0" /> :  
* les {{Symptôme|nom=étourdissements}}
* les {{Symptôme|nom=étourdissements}}
* la {{Symptôme|nom=Lipothymie (symptôme)|affichage=lipothymie}}
* la {{Symptôme|nom=Lipothymie (symptôme)|affichage=lipothymie}}
Ligne 148 : Ligne 185 :
* la {{Symptôme|nom=fatigue}}
* la {{Symptôme|nom=fatigue}}
* la {{Symptôme|nom=dyspnée}}
* la {{Symptôme|nom=dyspnée}}
* des {{Symptôme|nom=nausées|affichage=nausées}}, des {{Symptôme|nom=sueurs|affichage=sueurs}}, des {{Symptôme|nom=Vomissement (signe clinique)|affichage=vomissements}} et une {{Symptôme|nom=pâleur|affichage=pâleur}}
* la {{Symptôme|nom=Douleur thoracique (symptôme)}}
* des {{Symptôme|nom=nausée|affichage=nausées}}, des {{Symptôme|nom=sueur|affichage=sueurs}}, des {{Symptôme|nom=Vomissement (signe clinique)|affichage=vomissements}} et une {{Symptôme|nom=pâleur|affichage=pâleur}}
* la {{Symptôme|nom=confusion|affichage=confusion}} ou une {{Symptôme|nom=altération de l'état de conscience|affichage=altération de l'état de conscience}}.
* la {{Symptôme|nom=confusion|affichage=confusion}} ou une {{Symptôme|nom=altération de l'état de conscience|affichage=altération de l'état de conscience}}.
S'il s'agit de symptômes intermittents, il est important de questionner des éléments qui peuvent provoquer les symptômes :
* les repas
* le stress
* l'activité physique
* les positions
* etc.
{{Encart
| contenu = Le BAV congénital peut se présenter de manière asymptomatique ou par des symptômes relatifs à l'insuffisance cardiaque chronotrope.
| type = confirmation
}}


Les enfants et les adolescents avec un bloc AV complet isolé peuvent être {{Symptôme|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatiques}}, mais manifesteront en général des symptômes à l’âge adulte<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>. Cependant, presque la totalité des patients seront symptomatiques. De plus, ceux avec une pathologie cardiaque sous-adjacente, des complexes QRS larges, un long segment QT ou un bloc AV complet découvert à un jeune âge sont plus à risque d’être symptomatiques et même de mourir subitement<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>.
Les enfants et les adolescents avec un bloc AV complet isolé peuvent être {{Symptôme|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatiques}}, mais manifesteront, en général, des symptômes à l’âge adulte<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>. Cependant, presque la totalité des patients sera symptomatique. De plus, ceux avec une pathologie cardiaque sous-adjacente, des complexes QRS larges, un long segment QT ou un bloc AV complet découvert à un jeune âge sont plus à risque d’être symptomatiques et même de mourir subitement<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>.
===Examen clinique===
===Examen clinique===
L'examen clinique devrait rechercher les éléments suivants<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Peter|nom1=Libby|prénom2=Robert O.|nom2=Bonow|prénom3=Douglas L.|nom3=Mann|prénom4=Gordon F.|nom4=Tomaselli|titre=Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine|date=2022|isbn=9780323824675|oclc=1286711171|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1286711171|consulté le=2022-06-09}}</ref> :  
L'examen clinique devrait rechercher les éléments suivants<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Peter|nom1=Libby|prénom2=Robert O.|nom2=Bonow|prénom3=Douglas L.|nom3=Mann|prénom4=Gordon F.|nom4=Tomaselli|titre=Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine|date=2022|isbn=9780323824675|oclc=1286711171|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1286711171|consulté le=2022-06-09}}</ref> :  
* aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} et à l'apparence générale :  
* aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} :  
** une {{Signe clinique|nom=bradycardie|affichage=bradycardie}} franche (<45-50 bpm)
** une {{Signe clinique|nom=bradycardie|affichage=bradycardie}} franche (< 45-50 bpm)
** une {{Signe clinique|nom=hypotension artérielle|affichage=hypotension artérielle}}
** une {{Signe clinique|nom=hypotension artérielle|affichage=hypotension artérielle}}
* des signes de {{Signe clinique|nom=choc cardiogénique|affichage=choc cardiogénique}} sont possibles (pâleur, confusion, oligo-anurie, extrémités froides)
* l'{{Examen clinique|nom=examen cardiovasculaire}} :
* l'{{Examen clinique|nom=examen cardiovasculaire}} :
** une {{Signe clinique|nom=intensité variable du B1|affichage=intensité variable du B1}}, parfois soudainement augmenté et intense (bruit de canon)
** une {{Signe clinique|nom=B1|affichage=intensité variable du B1|qualité=variable}}, parfois soudainement augmenté et intense ({{Signe clinique|nom=bruit de canon|affichage=bruit de canon}})
** un possible {{Signe clinique|nom=dédoublement du B1 paradoxal|affichage=dédoublement du B1 paradoxal}}
** un possible {{Signe clinique|nom=B1|affichage=dédoublement du B1 paradoxal|qualité=dédoublement paradoxal}}
** une {{Signe clinique|nom=onde A canon des jugulaires }}(contraction de l'oreillette droite sur une valve tricuspide fermée)
** une {{Signe clinique|nom=onde A canon des jugulaires }}<ref group="note">Contraction de l'oreillette droite sur une valve tricuspide fermée</ref>
** une {{Signe clinique|nom=diminution de la recharge capillaire}}
** une {{Signe clinique|nom=remplissage capillaire|diminution=1|affichage=diminution du remplissage capillaire}}
** rechercher des signes d'{{Signe clinique|nom=insuffisance cardiaque aiguë|affichage=insuffisance cardiaque aiguë}} ou chronique
** rechercher des signes d'insuffisance cardiaque aiguë ou chronique et des signes de choc cardiogénique (pâleur, confusion, oligo-anurie, extrémités froides, etc.)
** rechercher un souffle cardiaque (forte association du bloc AV avec les cardiomyopathies, les valvulopathies ou l'endocardite)
** rechercher un souffle cardiaque (forte association du bloc AV avec les cardiomyopathies, les valvulopathies ou l'endocardite)
* l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire}} :
* l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire}} :
** une {{Signe clinique|nom=Tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}} si bradycardie sévère
** rechercher une tachypnée si bradycardie sévère
** une {{Signe clinique|nom=détresse respiratoire|affichage=détresse respiratoire}} si bradycardie sévère
** rechercher une détresse respiratoire si bradycardie sévère
** Des crépitants pulmonaires  
** rechercher des crépitants pulmonaires si insuffisance cardiaque sous-adjacente
** un épanchement pleural (si insuffisance cardiaque sous-adjacente).
** rechercher un épanchement pleural si insuffisance cardiaque sous-adjacente
* l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}} :
* l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}} :
** une {{Signe clinique|nom=diaphorèse}}
** une {{Signe clinique|nom=diaphorèse}}
** une {{Signe clinique|nom=pâleur}}
** une {{Signe clinique|nom=pâleur}}
** dans un deuxième temps, un examen cutané complet est à réaliser dans l'optique de démasquer certaines étiologies rares de BAV du 3e  
** dans un deuxième temps, un examen cutané complet est à réaliser dans l'optique de démasquer certaines étiologies rares de BAV du 3e degré<ref group="note">* Maladie de Lyme (érythème migrans, arthrite)
*** Maladie de Lyme (érythème migrans, arthrite)
* Signes de sclérodermie (faciès sclérodermique, raynaud, calcinose, etc.)
*** Signes de sclérodermie (faciès sclérodermique, raynaud, calcinose, etc.)
* Peau excessivement bronzée (signe non-spécifique d'hémochromatose)
*** Peau excessivement bronzée (signe non-spécifique d'hémochromatose)
</ref>.
==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==
*  
*  
Ligne 182 : Ligne 230 :


=== ECG ===
=== ECG ===
L'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=Indication}} est absolument essentielle dans le diagnostic et la prise en charge du BAV du 3e degré.  
L'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme}} est absolument essentiel dans le diagnostic et la prise en charge du BAV du 3e degré.  


L'ECG du BAV du 3e degré permettra de relever les éléments suivants :  
L'ECG du BAV du 3e degré permettra de relever les éléments suivants :  
* la {{Signe paraclinique|nom=dissociation complète de l’onde P et du complexe QRS}}
* la {{Signe paraclinique|nom=dissociation auriculoventriculaire}}<ref group="note">Absence d'association constamment reproductible entre les ondes P et les complexes QRS</ref>
* le {{Signe paraclinique|nom=rythme auriculaire (onde P) plus rapide que le rythme ventriculaire (QRS)}}
* la {{Signe paraclinique|nom=onde P plus rapide que le QRS|affichage=fréquence de l'onde P plus grande que la fréquence du complexe QRS}}
* une dissociation auriculo-ventriculaire complète (absence d'association constamment reproductible entre les onde p et les complexes QRS)
* la fréquence cardiaque et la morphologie du QRS permettent souvent de localiser le bloc dans le système de conduction cardiaque<ref name=":11">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=David|nom1=Laflamme|titre=Précis de cardiologie|date=2020|isbn=978-2-87671-630-8|isbn2=2-87671-630-5|oclc=1164544417|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1164544417|consulté le=2022-05-28}}</ref> :
* la fréquence cardiaque et la morphologie du QRS permet souvent de localiser le bloc dans le système de conduction cardiaque <ref name=":11">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=David|nom1=Laflamme|titre=Précis de cardiologie|date=2020|isbn=978-2-87671-630-8|isbn2=2-87671-630-5|oclc=1164544417|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1164544417|consulté le=2022-05-28}}</ref>:
** un {{Signe paraclinique|nom=QRS large|affichage=QRS large}} et une fréquence < 40 bpm suggèrent un échappement ventriculaire
** un QRS large et une fréquence inférieure à 40 bpm suggère un échappement ventriculaire
** un {{Signe paraclinique|nom=QRS étroit|affichage=QRS étroit}} et une fréquence > 40 bpm suggère un échappement jonctionnel
** un QRS étroit et une fréquence >40 bpm suggère un échappement jonctionnel
[[Fichier:Thirddegreeheartblock.jpg|centré|vignette|791x791px|ECG d'un bloc cardiaque complet|alt=]]
Le site anatomique du bloc AV a une importance clinique. Si l'ECG et le tableau clinique ne sont pas concluants, il est possible de le déterminer par une étude électrophysiologique invasive (EPS).<ref name=":3" />  
[[Fichier:CompleteHeartBlock.jpg|vignette|359x359px|ECG d'un bloc cardiaque complet]]
Le site anatomique du bloc AV a une importance clinique. Si l'ECG et le tableau clinique ne sont pas concluants, il est possible de le déterminer par une {{Examen paraclinique|nom=étude électrophysiologique invasive}}<ref name=":3" />.


L'ECG permettra également d'objectiver des signes de maladies sous-jacentes :  
L'ECG permettra également d'objectiver des signes de maladies sous-jacentes :  
* des signes d'ischémie (étiologie possible)
* des signes d'ischémie (étiologie possible)
* la présence d'un délai de conduction interventriculaire (bloc de branche gauche, bloc bifasciculaire) et de bloc AV du premier degré avant la présentation en BAV du 3e degré suggère un bloc infra-nodal ; l'absence de ces trouvailles peut suggérer un bloc nodal.
* la présence d'un délai de conduction interventriculaire (bloc de branche gauche, bloc bifasciculaire) et de bloc AV du premier degré '''avant la présentation en BAV du 3e degré''' suggère un bloc infra-nodal; l'absence de ces trouvailles peut suggérer un bloc nodal.
 
==== Laboratoires ====
==== Laboratoires ====
Les examens sanguins suivants sont importants pour évaluer la stabilité du patient et corriger les anomalies réversibles le cas échéant:
Les examens sanguins suivants sont importants pour évaluer la stabilité du patient et corriger les anomalies réversibles le cas échéant :
* une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}} (une leucocytose pourrait orienter l'étiologie vers une cause infectieuse telle que l'endocardite ou la maladie de Lyme)
* une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}} (une leucocytose pourrait orienter l'étiologie vers une cause infectieuse telle que l'endocardite ou la maladie de Lyme)
* les {{Examen paraclinique|nom=ions}}, la {{Examen paraclinique|nom=calcémie}} et la {{Examen paraclinique|nom=magnésémie}} (l'hyperkaliémie et l'hypercalcémie sont des étiologies d'un BAV du 3e degré)
* les {{Examen paraclinique|nom=ions}}, la {{Examen paraclinique|nom=calcémie}} et la {{Examen paraclinique|nom=magnésémie}} (l'hyperkaliémie et l'hypercalcémie sont des étiologies d'un BAV du 3e degré)
* une {{Examen paraclinique|nom=TSH}} afin de rechercher l'hypothyroïdie sévère
* une {{Examen paraclinique|nom=TSH}} afin de rechercher l'hypothyroïdie sévère
* la {{Examen paraclinique|nom=créatininémie}} (pour le calcul de la fonction rénale pour les médicaments et pour évaluer la sévérité du choc cardiogénique, le cas échéant)
* la {{Examen paraclinique|nom=créatininémie}} (pour le calcul de la fonction rénale en vue du traitement et pour évaluer la sévérité du choc cardiogénique, le cas échéant)
* une {{Examen paraclinique|nom=glycémie}}
* une {{Examen paraclinique|nom=glycémie}}
* l'{{Examen paraclinique|nom=INR}} et le {{Examen paraclinique|nom=TCA}} (en prévision de potentielles interventions comme la pose d'un cardio-stimulateur)
* l'{{Examen paraclinique|nom=INR}} et le {{Examen paraclinique|nom=TCA}} (en prévision de potentielles interventions comme la pose d'un cardiostimulateur)
* un {{Examen paraclinique|nom=gaz sanguin|affichage=gaz}} veineux, capillaire ou artériel et des {{Examen paraclinique|nom=lactates sériques|affichage=lactates sériques}} afin d'évaluer la perfusion périphérique (une hyperlactatémie et/ou une acidose sont des signes paracliniques à redouter qui orientent vers un choc cardiogénique)
* un {{Examen paraclinique|nom=gaz sanguin|affichage=gaz}} veineux, capillaire ou artériel et des {{Examen paraclinique|nom=lactates sériques|affichage=lactates sériques}} afin d'évaluer la perfusion périphérique (une hyperlactatémie et/ou une acidose sont des signes paracliniques à redouter qui orientent vers un choc cardiogénique, donc une complication du BAV du 3e degré)
* une {{Examen paraclinique|nom=troponine}} afin d'évaluer la possibilité de syndrome coronarien aigu et de myocardite
* une {{Examen paraclinique|nom=troponine}} afin d'évaluer la possibilité de syndrome coronarien aigu et de myocardite
* un {{Examen paraclinique|nom=dosage de digoxine}} PRN pour exclure l'intoxication digitalique accidentelle ou intentionnelle
* un {{Examen paraclinique|nom=dosage de digoxine}} PRN pour exclure l'intoxication digitalique accidentelle ou intentionnelle
* une {{Examen paraclinique|nom=sérologie pour la maladie de Lyme}} PRN si cardite de Lyme suspectée.
* une {{Examen paraclinique|nom=sérologie de Lyme}} PRN si une cardite de Lyme est suspectée.
Une fois le patient stabilisé, la recherche des causes secondaires et potentiellement réversibles d’un bloc AV est importante avant d’entamer un traitement <ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>. Selon l’anamnèse, des investigations pour des causes médicamenteuses, rhumatologiques, endocriniennes ou infectieuses peuvent être réalisées<ref name=":3" />.  
Une fois le patient stabilisé, la recherche des causes secondaires et potentiellement réversibles d’un bloc AV est importante avant d’entamer un traitement<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>. Selon l’anamnèse, des investigations pour des causes médicamenteuses, rhumatologiques, endocriniennes ou infectieuses peuvent être réalisées<ref name=":3" />.  
 
Les patients de moins de 60 ans qui se présentent avec un bloc complet inexpliqué devraient subir des investigations à la recherche d'une sarcoïdose. <ref name=":11" />


==== Imageries ====
==== Imageries ====
Des imageries peuvent être demandées pour évaluer les étiologies possibles du bloc AV de 3e degré et les maladies concomitantes.<ref name=":3" /> Dans tous les cas, la stabilisation hémodynamique de patients instables par la cardiostimulation temporaire ou permanente est prioritaire à ces examens. Cependant, il arrive que des patients atteints de cette maladie soient assez stables pour permettre certaines de ces investigations.  
Des imageries peuvent être demandées pour évaluer les étiologies possibles du bloc AV de 3e degré et les maladies concomitantes<ref name=":3" />. Dans tous les cas, la stabilisation hémodynamique de patients instables par la cardiostimulation temporaire ou permanente est prioritaire à ces examens. Cependant, il arrive que des patients atteints de cette maladie soient assez stables pour permettre certaines de ces investigations.  
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Imageries à considérer dans le BAV du 3e degré
|+Imageries à considérer dans le BAV du 3e degré
Ligne 219 : Ligne 271 :
!{{Examen paraclinique|nom=Échographie cardiaque}}
!{{Examen paraclinique|nom=Échographie cardiaque}}
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* Une échographie cardiaque, à la recherche d'une {{Signe paraclinique|nom=cardiomyopathie infiltrative}}, d'une {{Signe paraclinique|nom=endocardite}}ou d'une {{Signe paraclinique|nom=maladie cardiaque congénitale}}.
* Une échographie cardiaque, à la recherche d'une {{Signe paraclinique|nom=cardiomyopathie infiltrative}}, d'une {{Signe paraclinique|nom=endocardite}} ou d'une {{Signe paraclinique|nom=cardiopathie congénitale}}.


* L'échographie cardiaque peut aussi être utile pour évaluer la fonction ventriculaire gauche systolique. Si jamais cette dernière est inférieure à 35-40%, selon le jugement de l'éléctrophysiologiste, il pourrait être indiqué d'installer un cardiostimulateur-resynchronisateur afin d'éviter la dysfonction cardiaque reliée à l'asynchronisme induit par la stimulation ventriculaire excessive qu'on peut retrouver dans le contexte de BAV complet permanent. Cela pourrait être d'autant plus pertinent s'il y a un bloc de branche gauche existant.
* L'échographie cardiaque peut aussi être utile pour évaluer la fonction ventriculaire gauche systolique. Si jamais cette dernière est inférieure à 35-40%, selon le jugement de l'électrophysiologiste, il pourrait être indiqué d'installer un cardiostimulateur-resynchronisateur afin d'éviter la dysfonction cardiaque reliée à l'asynchronisme induit par la stimulation ventriculaire excessive qu'on peut retrouver dans le contexte de BAV complet permanent. Cela pourrait être d'autant plus pertinent s'il y a un bloc de branche gauche existant.
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!{{Examen paraclinique|nom=Imagerie de résonance magnétique cardiaque|indication=|affichage=IRM cardiaque}}
!{{Examen paraclinique|nom=Imagerie de résonance magnétique cardiaque|indication=|affichage=IRM cardiaque}}
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* Une {{Examen paraclinique|nom=imagerie de résonance magnétique|indication=}} est relativement plus rarement utilisée dans l'évaluation aigue d'un BAV du 3e degré, à la recherche de:
* Une imagerie de résonance magnétique est plus rarement utilisée dans l'évaluation aiguë d'un BAV du 3e degré. Lorsqu'elle est employée, on recherche :
** une maladie infiltrative telle: amyloïdose, sarcoïdose ou hémochromatose
** une {{Signe paraclinique|nom=cardiopathie infiltrative}}, telle que l'amyloïdose, la sarcoïdose ou l'hémochromatose
** une {{Signe paraclinique|nom=myocardite}}
** une {{Signe paraclinique|nom=myocardite}}
** une {{Signe paraclinique|nom=anomalie cardiaque congénitale}}
** une {{Signe paraclinique|nom=anomalie cardiaque congénitale}}.
* Il est à noter que certains cardiostimulateurs sont incompatibles avec l'IRM en général. Ceux de nouvelle génération peuvent parfois être compatibles avec l'IRM mais il faut valider avec les spécialistes responsables du suivi du patient. De plus, l'IRM peut nuire à la qualité technique de l'examen. Tout cela peut faire en sorte que dans certains cas sélectionnés il peut être important d'obtenir l'examen avant l'installation d'un cardiostimulateur si la situation le permet (eg. BAV complet transitoire).
* Il est à noter que certains cardiostimulateurs sont incompatibles avec l'IRM en général. Ceux de nouvelle génération peuvent parfois être compatibles avec l'IRM, mais il faut valider avec les spécialistes responsables du suivi du patient. De plus, l'IRM peut nuire à la qualité technique de l'examen. Tout cela peut faire en sorte que dans certains cas sélectionnés, il peut être important d'obtenir l'examen avant l'installation d'un cardiostimulateur si la situation le permet (ex. : BAV complet transitoire).
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!{{Examen paraclinique|nom=Tomographie cardiaque|indication=}}
!{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie cardiaque|indication=|affichage=TDM cardiaque}}
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* Une {{Examen paraclinique|nom=tomographie cardiaque|indication=}} peut être une alternative à l'IRM si non disponible
* Une TDM cardiaque peut être une alternative à l'IRM si cette dernière n'est pas disponible.
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!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire|indication=}}
!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire|indication=}}
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* Une {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=}}, à la recherche de maladies concomitantes.
* Une radiographie pulmonaire, à la recherche de maladies pulmonaires concomitantes.
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!Étude électrophysiologique
!{{Examen paraclinique|nom=Étude électrophysiologique}}
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* Il s'agit d'une procédure invasive mesurant la conduction du système de conduction cardiaque à l'aide de cathéters.
* Il s'agit d'une procédure invasive mesurant la conduction du système de conduction cardiaque à l'aide de cathéters.
* Un {{Signe paraclinique|nom=intervalle HV égal ou supérieur à 100 msec}}
* Un {{Signe paraclinique|nom=intervalle HV|quantité=≥ 100 msec|affichage=intervalle HV ≥ 100 ms}} est à rechercher.
* Une étude électrophysiologique est parfois indiquée pour établir le diagnostic ou localiser le bloc AV.<ref name=":4" />
* Une étude électrophysiologique est parfois indiquée pour établir le diagnostic ou localiser le bloc AV<ref name=":4" />.
* L'EPS peut également être utile pour diagnostiquer le bloc AV chez les patients présentant une maladie coronarienne et chez les patients présentant des syncopes ou présyncopes potentiellement cardiaques<ref name=":4" />.
* L'EPS peut également être utile pour diagnostiquer le bloc AV chez les patients présentant une maladie coronarienne et chez les patients présentant des syncopes ou présyncopes potentiellement cardiaques<ref name=":4" />.
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==Approche clinique==
==Diagnostic==
Lorsqu'un patient se présente avec un tableau clinique qui suggère un trouble de conduction ou une bradycardie (fatigue, essoufflement, syncope...), il faut procéder à une anamnèse complète, un examen physique, un test sanguin et un ECG afin d'orienter la prise en charge. <ref name=":3" />
Le bloc AV de 3e degré est un diagnostic électrocardiographique chez la majorité des patients. La dissociation complète entre le rythme auriculaire (onde P) et le rythme ventriculaire (complexe QRS) sur un ECG standard de 12 dérivations peut confirmer adéquatement le diagnostic<ref name=":6" />


À l'histoire il est pertinent d'explorer le début, la fréquence, la durée, le contexte et les modificateurs des symptômes. La revue de la médication est importante en portant une attention particulière aux médicaments directement liés au bloc AV complet comme la digoxine. Il faut investiguer la causalité potentielle entre les manifestations cliniques et les repas, le stress, l'activité physique, les positions, etc. Une revue complète des antécédents personnels et familiaux doit être faite. Le possibilité de voyage récent est à questionner. <ref name=":3" /> Les antécédents médicaux incluent souvent la présence d'une maladie cardiovasculaire et/ou de ses facteurs de risque, notamment le diabète sucré, l'hypertension, la dyslipidémie et le tabagisme, etc.<ref name=":0" />
Une étude électrophysiologique est rarement nécessaire.  
==Diagnostic différentiel==
Les diagnostics différentiels du BAV du 3e degré sont :  


Comme le bloc AV de 3e degré est une atteinte sévère pouvant mettre en jeu la vie du patient, il est primordial de monitorer l'état hémodynamique de celui-ci et de diagnostiquer rapidement la maladie pour pouvoir la prendre en charge de manière optimale. Pour ce faire, des bilans sanguins de base doivent être demandés (FSC, glycémie, électrolytes) ainsi qu'un ECG. L'électrocardiogramme standard (12 dérivations) est l'examen paraclinique de première ligne pour diagnostiquer un bloc AV de 3e degré.  
* la {{Diagnostic différentiel|nom=bradycardie sinusale}}<ref group="note">Peut être physiologique (athlète) ou iatrogénique (médication)</ref>
* les autres BAV :
** le {{Diagnostic différentiel|nom=bloc auriculo-ventriculaire du premier degré}}
** le {{Diagnostic différentiel|nom=bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type 1}}
** le {{Diagnostic différentiel|nom=bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type 2}}
* les pseudo-bradycardies<ref group="note">Fréquence cardiaque normale malgré une fréquence cardiaque perçue comme bradycarde</ref> :
** le {{Diagnostic différentiel|nom=bigéminisme}}<ref group="note">Deux battements sont si rapprochés qu'ils peuvent être perçus manuellement ou par un appareil comme un seul battement et diviser la fréquence réelle en deux.</ref>
** une erreur de mesure<ref group="note">* Pouls d'intensité variable (eg. fibrillation auriculaire)
* Inexpérience du patient ou de la personne effectuant la mesure
* Défaillance de l'appareil de mesure
</ref>
* le {{Diagnostic différentiel|nom=choc vasovagal}}<ref group="note">Déshydratation, manque de sommeil, douleur, condition digestive aiguë, etc.</ref>
* d'autres causes de syncope cardiogénique :
** une {{Diagnostic différentiel|nom=maladie du noeud sinusal}} (''sick sinus syndrome'')
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pause sinusale}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=tamponnade cardiaque}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypotension orthostatique}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypersensibilité du sinus carotidien}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=fibrillation ventriculaire}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=tachycardie ventriculaire}}
* d'autres causes de syncope non cardiogénique :
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=AVC}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=épilepsie}}
** le {{Diagnostic différentiel|nom=vol de la sous-clavière}}
* certaines pathologies psychiatriques (l'{{Diagnostic différentiel|nom=attaque de panique}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome factice}}).  


Les patients de moins de 60 ans qui se présentent avec un bloc complet inexpliqué devraient être dépistés à la recherche d'une sarcoïdose. <ref name=":11" />
==Traitement==
==Diagnostic==
Le bloc AV de 3e degré est un diagnostic électrocardiographique chez la majorité des patients. La dissociation complète entre le rythme auriculaire (onde P) et le rythme ventriculaire (complexe QRS) sur un ECG standard de 12 dérivations peut confirmer adéquatement le diagnostic. <ref name=":6" /> 


Rarement, une étude électrophysiologique est nécessaire. 
=== Traitement aigu ===
==Diagnostic différentiel==
{{Encart
Le diagnostic différentiel se sépare en fonction de la présentation sous forme de bradycardie ou de syncope indifférenciée. Il arrivera parfois que le BAV complet sera transitoire et qu'on devra élargir le diagnostic différentiel aux autres formes de syncopes.
| contenu = Il est important d’exclure un bloc transitoire ou réversible par les examens paracliniques. Cependant, ces examens ne doivent pas retarder la prise en charge médicale d'un patient instable.
| type = erreur
}}{{Encart
| contenu = Lorsqu'un bloc AV complet est de localisation infra-nodale, il pourrait y avoir une détérioration de la bradycardie ou de l'état hémodynamique ou une certaine inefficacité en comparaison avec un bloc AV nodal.
| type = erreur
}}
Que le diagnostic soit posé ou non, de manière générale, le traitement aigu des blocs AV de 3<sup>e</sup> degré chez les patients symptomatiques suit les mêmes recommandations que la prise en charge de la bradycardie (< 50 bpm)<ref name=":11" />. Les premières étapes de la prise en charge sont<ref name=":7">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Yuliya Lytvyn & Maleeha A. Qazi|titre=Toronto Notes 2022|passage=A33, C20-C21, C73, ER30|lieu=Ontario, Canada|éditeur=Type & Graphics Inc|date=2022|pages totales=1597|isbn=978-1-927363-94-2|lire en ligne=}}</ref> : 


Bradycardie:
# le {{Traitement|nom=maintien des voies aériennes|affichage=maintien des voies aériennes}} et de la respiration 
# l'administration d'{{Traitement|nom=oxygénothérapie|affichage=oxygène}} PRN 
# un {{Traitement|nom=monitorage continue des signes vitaux|affichage=monitorage continue des signes vitaux}} 
# des {{Traitement|nom=accès veineux|affichage=accès veineux}} (2 voies IV de gros calibre) 
#'''tous les cas''' de BAV du 3e degré devraient être discutés avec un '''{{Traitement|nom=consultation en cardiologie|affichage=cardiologue}}''' pour orienter vers le traitement définitif
#{{Traitement|nom=cesser les médicaments chronotropes négatifs|affichage=cesser}} ou {{Traitement|nom=suspendre les médicaments chronotropes négatifs|affichage=suspendre tous les médicaments chronotropes négatifs}} (ex. : bêtabloqueurs, bloqueurs des canaux calciques, digoxine, etc.)<ref group="note">Tout dépendant de l'étiologie suspectée du bloc AV, surtout si on suspecte un bloc AV nodal, l'arrêt de la médication chronotrope négative  peut être tenté, surtout si on suspecte qu'il y a un lien entre l'introduction ou l'augmentation de ce type de médication et la survenue d'un bloc AV complet.</ref> : 
#*'''ces médications pourraient être indiquées pour le traitement d'autres affections''' (ex. : fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque) : la forte indication de maintenir des médicaments chronotropes négatifs pourrait renforcer la prescription  d'un cardiostimulateur permanent même si le bloc AV complet est transitoire, car le risque de récurrence est important
#* il est important de rechercher explicitement une intoxication volontaire ou involontaire à ces médicaments, car une intoxication pourrait nécessiter un traitement spécifique<ref group="note">Ex. digibind pour l'intoxication à la digoxine, protocole spécial d'insulinothérapie pour l'intoxication aux bêtabloqueurs, etc.</ref>
# les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables devront recevoir un traitement médicamenteux (voir le tableau ci-dessous)
# l'installation d'un cardiostimulateur<ref name=":3" /> :
#*'''dans le cas où les manifestations sont réfractaires aux traitements pharmacologiques''', un cardiostimulateur temporaire peut être considéré jusqu’à résolution du bloc ou l’implantation d’un cardiostimulateur permanent
#* '''pour un patient qui a d'emblée une indication de stimulateur permanent''', il est préférable, si c'est possible, de procéder directement sans passer par un stimulateur temporaire
#* '''pour les patients avec une étiologie transitoire ou réversible''', il est préférable d'installer un cardiostimulateur temporaire en attendant que le traitement médical de la cause sous-jacente ait été tenté : en cas d'échec, on installe alors un cardiostimulateur permanent<ref group="note">Ex. la toxicité associée à la digoxine peut être traitée par des fragments d’anticorps neutralisant, la cardite de Lyme peut se résoudre avec des antibiotiques, la sarcoïdose peut être réversible aussi chez certains patients avec des corticostéroïdes, les bloc AV asymptomatiques induits par une augmentation du tonus vagal. </ref>.


* Pseudo-bradycardie (i.e. fréquence cardiaque normale malgré une fréquence cardiaque perçue comme bradycarde)
{| class="wikitable"
** Bigéminisme (Deux battements sont si rapprochés qu'ils peuvent être perçus manuellement ou par un appareil comme un seul battement et diviser la fréquence réelle en deux)
|+Traitements médicamenteux usuels<ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=RxVigilance|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/fr/c94.htm|site=rx.vigilance.ca|date=janvier 2023|consulté le=11 janvier 2023}}</ref>
** Erreur de mesure
!Médicament
*** Pouls d'intensité variable (eg. fibrillation auriculaire)
!Commentaires
*** Inexpérience du patient ou de la personne effectuant la mesure
|-
*** Défaillance de l'appareil de mesure
!{{Traitement pharmacologique|nom=Atropine|dose=0,5-1|units=mg|frequency=q 3-5 min|route=IV|duration=|prn=1|maximum_dose=3|maximum_dose_units=mg}}
* État vagal ponctuel (Déshydratation, manque de sommeil, douleur, condition digestive aigue)
|
* Tonus vagal de base augmenté (eg. athtlète)
* À utiliser chez tous les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables
* Iatrogénique via la médication bradycardisante (eg. bêta-bloqueurs)
* Sera probablement inefficace s'il y a présence d'un bloc infranodal (rythme d'échappement ventriculaire)
* Dysfonction du noeud sinusal (Sick sinus syndrome)
|-
* Bloc AV de haut degré (Bloc AV du deuxième degré si fréquent qu'il occasionne une fréquence près du BAV complet (2-3:1)
!{{Traitement pharmacologique|nom=Dopamine|dose=5-20|units=μg/kg/min|frequency=perfusion|route=IV|duration=}}
* Pause de conversion (pause survenant au moment de la cardioversion de tachyarrythmie)
| rowspan="3" |
* En deuxième ligne (si l'atropine est inefficace)
* À utiliser chez tous les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables
* Ces médicaments servent de pont en attendant le stimulateur transcutané et le stimulateur cardiaque définitif
* Augmente la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la contractilité cardiaque
* Généralement, '''privilégier l'épinéphrine ou la dopamine''', car ces traitements sont plus facilement accessibles et les équipes de personnel infirmier sont habituées à les utiliser, ce qui diminue les délais et les risques d'erreurs
|-
!{{Traitement pharmacologique|nom=Épinéphrine|dose=2-10|units=μg/min|frequency=perfusion|route=IV}}
|-
!{{Traitement pharmacologique|nom=Isoprotérenol|dose=1-20|units=μg/min|frequency=perfusion|route=IV}}
|-
!{{Traitement pharmacologique|nom=Dobutamine|dose=2-20|units=μg/kg/min|frequency=perfusion|route=IV}}
|
* Si le patient est en BAV du 3e degré et en insuffisant cardiaque à FEVG diminué, la dobutamine est à considérer
|}


Syncope/lipothymie/étourdissements
{| class="wikitable"
|+Stimulateurs cardiaques temporaires<ref name=":7" />
!Type
!Commentaires
|-
!{{Traitement|nom=Cardiostimulateur transcutané}}
|[[Fichier:Defibrillation Electrode Position.jpg|vignette|186x186px|Position standard des électrodes du cardiostimulateur transcutané]]
* Le cardiostimulateur transcutané '''devrait être installé chez tous les patients''', même ceux qui sont totalement asymptomatiques, ce qui assure une sécurité en cas de dégradation subite de l'état.
* '''Pour les patients asymptomatiques''', il n'est pas nécessaire d'activer la cardio-stimulation : le cardiostimulateur doit être prêt et au chevet du patient.
* '''Pour les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables,''' la cardiostimulation doit être entamée d'emblée. Les détails de la cardiostimulation transcutanée seront discutés sur l'article dédié, mais voici les paramètres de base :
** installer les électrodes de cardiostimulation
** activer le mode cardiostimulation sur l'appareil de défibrillation
** mettre une fréquence cardiaque à 60 bpm
** monter progressivement l'intensité du courant jusqu'à ce que le QRS et le pouls soient au-dessus de 60 bpm.
* Il est important de penser à l'analgésie du patient, car la cardiostimulation transcutanée externe peut être douloureuse.
|-
!{{Traitement|nom=Cardiostimulateur endoveineux}}
|
* Lors d'échec du traitement médicamenteux en aigu


* Choc vasovagal
* En attente de la résolution du bloc AV lorsque l'on suspecte qu'il est causé par une étiologie transitoire ou en attente de l'implantation d'un simulateur cardiaque permanent.
* Choc hypovolémique
* Les raisons peuvent être multiples pour considérer l'implantation d'un cardiostimulateur endoveineux en attendant le cardiostimulateur permanent :
* Crise épileptiforme
** le cardiostimulateur transcutané est mal toléré par le patient (douleur)
* Embolie pulmonaire
** le temps entre la prise en charge initiale et le traitement définitif sera long (ex. : pratique en région éloignée, long transfert sur la route ou en avion)
* Hypoperfusion cérébrale
|}
* Syndrome de vol de la sous-clavière
=== Traitement à long terme ===
* Tachycardie ventriculaire
* AVC vertébrobasilaire
* Vertige paroxysmal béninin
* Hyperventilation
* Syndrome factice


==Traitement==
Si l'étiologie est non réversible, le traitement à long terme du BAV du 3<sup>e</sup> degré sera un {{Traitement|nom=cardiostimulateur implantable}}. Les affections les plus courantes nécessitants un stimulateur permanent avec un bloc AV complet sont les suivantes<ref name=":3" /> :


Que le diagnostic soit posé ou non, le traitement aigu des blocs AV de 3<sup>e</sup> degré chez les patients symptomatiques ou hémodynamiquement instables suit les mêmes recommandations que la prise en charge de la bradycardie de manière générale qui sont les suivantes: <ref name=":11" />
* une condition chronique (fibrillation auriculaire ou bradycardie permanente<ref name=":11" />)
*l' {{Traitement|nom=Atropine}}
*les {{Traitement|nom=Agonistes beta-adrénergiques}}
*l' {{Traitement|nom=Aminophylline}}
*le {{Traitement|nom=Stimulateur cardiaque transcutané}}
*le {{Traitement|nom=Stimulateur cardiaque endo-veineux}}.


Pour la suspicion d’un bloc situé au niveau nodal, l’atropine (0,5mg IV aux 3-5min pour total 3mg) est la première ligne pour améliorer la conduction, les symptômes et augmenter le rythme ventriculaire. Lorsque la probabilité d’une ischémie coronarienne est faible, il est possible d’envisager des agonistes bêta adrénergiques (dopamine (5-20μg/kg/min), adrénaline (2-10μg/min) et isoprotélénol (2-20μg/min).<ref name=":11" /> Dans le contexte d’un infarctus du myocarde inférieur aigu, on pourrait considérer l’aminophylline intraveineuse (IV). Dans le cas où les manifestations sont réfractaires à la thérapie, un stimulateur transcutané ou trans-veineux peut être considéré jusqu’à résolution du bloc ou l’implantation d’un stimulateur permanent. Cependant, pour un patient qui a une indication de stimulateur permanent, il est préférable de procéder directement sans passer par un stimulateur temporaire si c'est possible.<ref name=":3" />
* une condition non attribuable à une cause réversible ou physiologique


Le traitement à long terme du bloc cardiaque du 3<sup>e</sup> degré sera souvent un {{Traitement|nom=stimulateur cardiaque permanent}}. Les indications de stimulateurs permanents les plus courantes avec le bloc AV complet sont les suivantes:<ref name=":3" />
* une étiologie sous-jacente réversible ou transitoire réfractaire au traitement


* Une condition chronique (fibrillation auriculaire ou bradycardie permanente<ref name=":11" />)
* un patient symptomatique en raison d'une médication qui doit être prise en continu et pour lequel il n’y a pas d’alternative possible.
Le modèle du cardiostimulateur (simple chambre, double chambre, défibrillateur, etc.) doit être adapté en fonction des comorbidités de chaque patient<ref name=":3" />.


* Une condition non attribuable à une cause réversible ou physiologique
=== Traitement des BAV du 3e degré suite à l'ischémie ou à la maladie coronarienne athérosclérosante (MCAS) ===
La maladie coronarienne et l'ischémie sont des étiologies fréquentes de BAV du 3e degré. Généralement, les différents types de blocs AV pouvant être rencontrés lors d'infarctus peuvent être séparés en trois sous-étiologies :


* Étiologie sous-jacente réversible ou transitoire réfractaire au traitement
* le tonus vagal augmenté (réflexe de Bezold-Jarisch)
* l'inflammation transitoire  
* la fibrose myocardique suivant l'infarctus. 


* Symptomatique causé par une médication continue où il n’y a pas d’alternative possible.
Il est important de différencier cliniquement ces mécanismes physiopathologiques, car le traitement est radicalement différent.


Cependant, il est important d’exclure un bloc transitoire ou réversible par les investigations. Les patients avec des blocs AV complets d’étiologies transitoire ou réversible devraient recevoir les traitements médicaux (incluant un stimulateur temporaire) et de support nécessaire avant que l’on détermine leur besoin d’un stimulateur permanent. Effectivement, pour les blocs qui peuvent se résoudre complètement avec le traitement de la cause sous-jacente, l’implantation d’un stimulateur permanent ne devrait pas être effectuée. La même recommandation est applicable pour les cas de bloc AV asymptomatiques induits par une augmentation du tonus vagal. À titre d’exemples, la toxicité associée à la digoxine peut être traitée par des fragments d’anticorps neutralisant, la cardite de Lyme peut se résoudre avec des antibiotiques et la sarcoïdose peut être réversible aussi chez certains patients avec des corticostéroïdes.<ref name=":3" />
Lors d'un infarctus avec élévation ST au niveau des dérivations inférieures, il n'est pas rare de rencontrer des bradycardies, tels la bradycardie sinusale, le rythme jonctionnel et les blocs AV du deuxième et du troisième degré. Souvent, ce sous-type de bradycardie répond à des médications chronotropes positives (ex. : l'atropine) et s'améliorent après la reperfusion. Ces types de bradyarythmies en lien avec le tonus vagal augmenté récidivent rarement après la reperfusion.


L’implantation d’un stimulateur à double chambre est recommandée plutôt que celle d’un stimulateur à simple chambre, lorsqu’indiqué. Pour certains cas de comorbidités, d’âge avancé, sédentarité ou autres situations cliniques, la simple chambre peut être efficace selon le jugement clinique. Certaines conditions peuvent amener à considérer un défibrillateur aussi. Le rythme d’activation ventriculaire (physiologique ou droit) du stimulateur dépend de la localisation du bloc, de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) et de la fraction du temps que la stimulation sera requise.<ref name=":3" />
Après certains types d'infarctus, notamment dans la période subaigüe après un infarctus avec élévation ST antérieure étendue, il peut y avoir une période transitoire où des bradycardies, notamment des blocs AV du troisième degré, peuvent survenir. En fonction de la localisation de l'atteinte et de l'extension de l'atteinte, certaines atteintes peuvent récupérer. Dans cette situation, il existe des algorithmes définis afin de déterminer le potentiel de récupération et de récidive. Cela peut permettre de déterminer si la bradycardie doit être uniquement observée ou si l'installation d'un cardiostimulateur endoveineux temporaire ou d'un cardiostimulateur permanent est indiquée.  


==Suivi==
==Suivi==
Après l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent, les patients doivent être conseillés sur le soin des plaies et recevoir des instructions postopératoires. Les patients doivent souvent s'abstenir de conduire pendant environ 2 à 3 semaines et doivent utiliser une écharpe pendant la nuit et par intermittence pendant la journée pour éviter tout mouvement du bras au-dessus du niveau de l'épaule. Ils devraient recevoir une formation sur les appareils connus pour causer des interférences électromagnétiques importantes avec le stimulateur cardiaque, bien que cela soit moins préoccupant avec les appareils de stimulation de nouvelle génération disponibles sur le marché. Les patients doivent également être informés des contrôles périodiques du stimulateur cardiaque, y compris, mais sans s'y limiter, de la fonction de la sonde, des seuils de sonde et de l'évaluation de la durée de vie de la batterie. bloc AV).
Après l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent, les patients doivent être conseillés sur le soin des plaies et recevoir des instructions postopératoires. Ces instructions peuvent être divisées de la manière suivante : 
{| class="wikitable"
|+
!Catégorie
!Instructions
|-
!Surveillance de la plaie
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* Le moment de retrait du pansement et des points ou bandelettes de rapprochement (varie selon les pratiques locales).
 
* Surveiller la survenue de rougeur, d'écoulements, de déhiscence de la plaie et de fièvre afin d'identifier les complications locales et infectieuses et de consulter un professionnel de la santé si c'est le cas.
|-
!Dysfonction du cardiostimulateur
|
* Se présenter à l'urgence s'il y avait un épisode significatif de douleur rétrosternale, de lipothymie, de syncope ou de palpitations.
* Des explications sur la possible survenue de stimulation diaphragmatique et la consultation à la clinique qui a fourni le cardiostimulateur sont nécessaires si cela devait survenir.
|-
!Voyages et déplacements
|
* Il est recommandé que les patients ayant bénéficié de l'installation d'un stimulateur cardiaque attendent au moins une semaine avant de conduire la voiture pour un usage personnel. Il ne devrait pas y avoir eu de dysfonctionnement du cardiostimulateur ni d'altération de l'état de conscience. Aussi, le patient nécessite une capture et une détection appropriée lors des visites régulières à la clinique spécialisée de cardiostimulateur. Le délai avant la conduite est de 1 mois lorsqu'il s'agit de conduite commerciale. Il est à noter que des délais pourraient s'ajouter s’il y a d'autres affections concomitantes (ex. : infarctus du myocarde).
* Théoriquement, les vols commerciaux sont autorisés pour les patients dès le lendemain de l'implant s'il n'y a pas de complications locales (ex. : pneumothorax) et si la classe fonctionnelle est NYHA I ou II.
* Il est recommandé de garder avec soi une carte explicative du dispositif (marque et type de stimulateur cardiaque) lors des déplacements, car il est plus facile de gérer ces dispositifs lors d'état d'urgence si ces informations sont connues. De plus, il est recommandé de mentionner les antécédents d'implantation de cardiostimulateurs lors du passage aux douanes ou à la sécurité aéroportuaire (détecteurs de métaux).
|-
!Interférences électromagnétiques et aux radiations
|
* Les patients devraient recevoir une formation sur les appareils connus pouvant causer des interférences électromagnétiques importantes avec le stimulateur cardiaque, bien que cela soit moins préoccupant avec les appareils de stimulation de nouvelle génération disponibles sur le marché. Les types d'appareils électroniques sont classés en fonction de leurs potentiels d'interférences différents et il existe certaines tables qui les décrivent, mais cela dépasse le cadre de cette page.


Chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde, une insuffisance cardiaque congestive ou des symptômes d'hypoperfusion, une consultation cardiologique urgente est indiquée. Un électrophysiologiste doit également être consulté le cas échéant.<ref name=":0" />
* Parmi certains exemples de dispositifs pouvant causer des interférences électromagnétiques, on retrouve: soudage à l'arc électrique, certains appareils électriques défaillants ainsi que les aimants et les appareils de résonance magnétique. <u>Il est important de consulter un cardiologue</u> avant d'effectuer une résonance magnétique chez un patient porteur d'un stimulateur cardiaque, car dans plusieurs situations, le port d'un stimulateur cardiaque <u>est une contre-indication</u> à la réalisation de ce type d'examen. Cependant, dans certaines conditions et avec des appareils de nouvelle génération IRM-compatibles, il est possible de réaliser des IRM chez les patients porteurs de cardiostimulateurs. La réalisation de ce type d'examen nécessite souvent une visite avant et après à la clinique du cardiostimulateur afin de vérifier l'intégrité de l'appareil.
 
* Certains patients nécessitant de la radiothérapie thoracique pour le traitement de cancers devront être suivis conjointement à la clinique du cardiostimulateur afin de vérifier l'intégrité de l'appareil, car la radiation peut endommager celui-ci et modifier son fonctionnement.
 
* Les patients devant subir une intervention chirurgicale avec un électro-cautère devront être évalués en cardiologie afin de décider si un changement de programmation de l'appareil est nécessaire lors de la chirurgie. Le risque est que le cardiostimulateur peut détecter les stimulations électriques de l'électrocautère et être inhibé par le signal électrique. Donc, si le rythme sous-jacent du patient est une bradycardie sévère, notamment un bloc AV complet, il pourrait y avoir une instabilité hémodynamique lors de l'utilisation de l'électrocautère.
|}
 
=== Suivi à la clinique du cardiostimulateur ===
Les patients devront être suivis à la clinique du cardiostimulateur en présentiel ou à distance. En général, ce suivi s'effectue 6 à 8 semaines après l'implantation, puis aux 6 mois par la suite (à moins d'un changement dans l'état du patient ou du cardiostimulateur). 
 
L'étude détaillée du suivi de cardiostimulateur n'est pas l'objectif de cette page. Les paramètres réévalués lors du suivi à la clinique du cardiostimulateur sont les suivants :
 
* l'état de la logette et signes de déhiscence ou d'infection
* la durée de vie de la pile et le voltage
* le pourcentage de stimulation auriculaire et ventriculaire
* l'état des sondes (impédance et variation de celles-ci)
* le rythme sous-jacent
* la présence de tachyarythmies 
** la fibrillation auriculaire ou arythmies ventriculaires
** la tachycardie reliée au stimulateur cardiaque (''pacemaker-mediated tachycardia'')
* les seuils de détection
* les seuils de stimulation
* la programmation.


==Complications==
==Complications==
Comme c'est le cas pour le pronostic d'un bloc cardiaque du troisième degré, les complications dépendront fréquemment de l'état de santé général du patient et des mécanismes compensatoires.<ref name=":0" />
Les complications de cette maladie sont<ref name=":7" /><ref name=":4" /> :
* la {{Complication|nom=Syncope (symptôme)|affichage=syncope}}
* l'{{Complication|nom=insuffisance cardiaque|affichage=insuffisance cardiaque}}
* le {{Complication|nom=choc cardiogénique|affichage=choc cardiogénique}}
* l'{{Complication|nom=arrêt cardiaque}}.
Les complications dépendront fréquemment de l'état de santé général du patient et des mécanismes compensatoires<ref name=":0" />.


Les complications de cette maladie (à distinguer des complications associées au traitement) chirurgical et médicamenteux<ref name=":4" /> sont:
* la syncope
* l'insuffisance mitrale
* insuffisance cardiaque décompensée
* la mort subite
==Évolution==
==Évolution==
À long terme, le pronostic du bloc AV du troisième degré n'est pas bien étudié, car il est souvent traité en aigu. Avec les avancées de nos jours concernant les stimulateurs cardiaques, le pronostic dépend surtout de la cause sous-adjacente <ref name=":1" /> et de la gravité de la présentation clinique à l'arrivée du patient<ref name=":0" />. Par exemple, le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic<ref name=":1" />.
À long terme, le pronostic exact du bloc AV du troisième degré non traité n'est pas bien documenté, car il est souvent traité en aigu. Avec les avancées de nos jours concernant les stimulateurs cardiaques, le pronostic dépend surtout de la cause sous-adjacente<ref name=":1" /> et de la gravité de la présentation clinique à l'arrivée du patient<ref name=":0" />. Par exemple, le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic<ref name=":1" />.
 
Pour ce qui est du court terme, le site anatomique du bloc AV est lié au pronostic de manière générale. Le bloc AV intra-nodal se caractérise par une progression plus lente ainsi qu'un rythme d'échappement plus rapide et surtout plus fiable que le bloc infra-Hissien. Celui-ci progresse plus rapidement et est plus imprévisible. De plus, contrairement au bloc AV intra-nodal, le bloc infra-Hissien ne répond pas à l'atropine et n'est pas toujours amélioré par des céchécolamines. <ref name=":3" /> Il a aussi été noté que le risque de syncope et de mort subite est augmenté en présence d'un rythme d'échappement moins rapide. L'évolution d'un bloc AV complet va dépendre si la cause est réversible ou non. Si la cause est non réversible, le patient nécessite un stimulateur permanent pour maintenir une conduction optimale.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Bloc auriculoventriculaire - Troubles cardiovasculaires|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-cardiovasculaires/troubles-du-rythme-et-de-la-conduction/bloc-auriculoventriculaire|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2022-05-28}}</ref>


Le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic.<ref name=":0" />
Pour ce qui est du court terme, le site anatomique du bloc AV est lié au pronostic de manière générale. Le bloc AV intranodal se caractérise par une progression plus lente ainsi qu'un rythme d'échappement plus rapide et surtout plus fiable que le bloc infra-Hissien. Celui-ci progresse plus rapidement et est plus imprévisible. De plus, contrairement au bloc AV intranodal, le bloc infra-Hissien ne répond pas à l'atropine et ne s'améliore pas toujours avec  des céchécolamines<ref name=":3" />. Il a aussi été noté que le risque de syncope et de mort subite est augmenté en présence d'un rythme d'échappement moins rapide. L'évolution d'un bloc AV complet va dépendre si la cause est réversible ou non. Si la cause est non réversible, le patient nécessite un stimulateur permanent pour maintenir une conduction optimale<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Bloc auriculoventriculaire - Troubles cardiovasculaires|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-cardiovasculaires/troubles-du-rythme-et-de-la-conduction/bloc-auriculoventriculaire|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2022-05-28}}</ref>.
==Prévention==
L'éducation des patients doit se concentrer sur la diminution du fardeau global de la maladie. Bien qu'ils ne soient pas directement responsables le diabète sucré et l'hypertension, sont associés à une prévalence accrue de bloc AV du troisième degré. D'une manière générale, l'accent mis sur la santé cardiaque globale devrait améliorer le pronostic. <ref name=":0" />  


== Notes ==
Le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic<ref name=":0" />.
==Notes==
<references group="note" />
<references group="note" />
==Références==
==Références==

Dernière version du 17 avril 2024 à 19:29

Bloc auriculoventriculaire du troisième degré (BAV du 3e degré)
Maladie

Bloc AV du 3e degré sur une bande de rythme
Caractéristiques
Signes Pâleur, Bruits cardiaques, Remplissage capillaire, Bradycardie , Onde A canon des jugulaires, Hypotension artérielle , Diaphorèse , Bruit de canon
Symptômes
Confusion, Signes vitaux, Maladie de Lyme, Myocardite, Pâleur, Chirurgie cardiaque, Intoxication médicamenteuse, Dyspnée , Syndrome coronarien aigu, Nausée, ... [+]
Diagnostic différentiel
Épilepsie, Hypotension orthostatique, Attaque de panique, Accident vasculaire cérébral, Bradycardie sinusale, Tamponnade cardiaque, Hypersensibilité du sinus carotidien, Fibrillation ventriculaire, Tachycardie ventriculaire, Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, ... [+]
Informations
Terme anglais Third-degree atrioventricular (AV) block or complete AV block
Autres noms Bloc auriculoventriculaire complet, Bloc auriculo-ventriculaire complet, Bloc auriculoventriculaire du troisième degré, Bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré, Bloc auriculoventriculaire du 3e degré, BAV complet, BAV du troisième degré, Bloc AV complet, Bloc AV du 3e degré
Wikidata ID Q93662236
SNOMED CT ID 27885002
Spécialités Cardiologie, Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne


Un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) est une altération transitoire ou permanente de la conduction normale au niveau du noeud auriculo-ventriculaire (AV) pouvant être de sévérité variable.

Généralement, les BAV sont séparés selon deux classes :

  • la présentation électrocardiographique (ECG) :
    • le BAV du premier degré[note 1]
    • le BAV du deuxième degré (soit type I/Wenckebach et le type II/Mobitz)[note 2]
    • le BAV du troisième degré (aussi appelé BAV complet)
  • la localisation du BAV au niveau du système de conduction spécialisé cardiaque[note 3] :
    • BAV nodal
    • BAV infranodal (intra-Hissien ou infra-Hissien)

Les blocs AV du premier et du deuxième degrés sont des altérations incomplètes et/ou intermittentes de la conduction auriculo-ventriculaire.

En revanche, le bloc AV du troisième degré est une perte complète de la coordination entre les oreillettes et les ventricules[1]. Cette absence de conduction peut être intermittente ou constante et se manifeste par un rythme d'échappement pouvant être jonctionnel ou ventriculaire selon la localisation anatomique du bloc[2]. La diminution importante et pathologique de la fréquence cardiaque peut entraîner une baisse du débit cardiaque[note 4], occasionnant des symptômes graves, tels le choc cardiogénique ou la syncope.

Épidémiologie

Bien que les blocs AV soient assez fréquents, ceux du troisième degré sont relativement rares[3]. L'incidence dans la population générale semble faible (0,02 % à 0,04 %) et peut augmenter légèrement pour les personnes ayant un fardeau de maladie plus important : elle augmente jusqu'à 1,1 % chez les patients avec un diabète sucré et de 0,6 % chez les hypertendus[4][1]. En termes généraux, les blocs AV auraient une prévalence de 11 cas par 10 000 personnes âgées de 55 ans et moins et 55 cas par 10 000 personnes âgées de 65 ans et plus[5].

Généralement, les troubles de la conduction cardiaque et la bradycardie sont davantage retrouvés chez les personnes plus âgées[2].

Le BAV complet est un phénomène qui peut être acquis ou congénital.

Les étiologies de BAV congénital acquis sont le plus souvent dégénératives. La cause la plus fréquente du BAV complet congénital est la transmission d'auto-anticorps de la mère au foetus durant la période in utero dans environ 70 % des cas[6]. D'autres causes un peu moins fréquentes incluent les maladies cardiaques congénitales et le BAV complet congénital idiopathique. Lorsqu'elles sont associées aux cardiopathies congénitales, les maladies les plus fréquemment constatées sont : la L-transposition des gros vaisseaux, les défauts du coussin endocardique (ex. : canal AV complet) et les syndromes associés avec une communication auriculaire isolée[7].

Le BAV congénital affecte 1 cas par 15 000-20 000 naissances[8][9].

Étiologies

L'étiologie sous-jacente des blocs AV est variable : elle est similaire aux étiologies des autres types de blocs[10]. Les étiologies possibles peuvent être classées selon qu'elles sont réversibles ou irréversibles ainsi que congénitales ou acquises[2]. Les étiologies des blocs AV complets sont souvent similaires à celles des autres types de blocs, car il s'agit souvent d'un continuum.

La recherche de l'étiologie sous-jacente est particulièrement importante : certaines causes sont réversibles et leur traitement pourrait, dans certains cas, éviter l'installation d'un cardiostimulateur permanent. Certains exemples incluent : l'hyperkaliémie, l'ischémie, la myocardite et la maladie de Lyme.
Étiologies des blocs AV [2]
Catégories Étiologies
Dégénératives
Ischémiques
Congénitales/Génétiques
Infectieuses
Inflammatoires/Infiltratives
Vagales (augmentation du tonus)
Intoxications et médications
Métaboliques et endocrines
Autres
Iatrogéniques

Physiopathologie

Système de conduction cardiaque

Dans un BAV de troisième degré, la conduction électrique est anormale entre l’oreillette et le ventricule; la voie normale, constituée du noeud AV, est effectivement bloquée[14]. Cela mène à une dissociation auriculo-ventriculaire.

Le concept de dissociation auriculo-ventriculaire n'est pas exclusif au BAV complet[15]. La fibrillation ou le flutter auriculaire, une tachycardie ectopique avec foyer jonctionnel et la tachycardie ventriculaire sont d'autres exemples de dissociation auriculo-ventriculaire[16]. Effectivement, le nœud SA poursuit son activité à un rythme fixe, mais les ventricules s'activent par un rythme d'échappement (jonctionnel ou ventriculaire) afin de conserver la fonction cardiaque, malgré le bloc de conduction AV.

Les blocs de conduction peuvent survenir à plusieurs endroits au niveau du tissu cardiaque spécialisé, soit aux niveaux nodaux, intra-Hissien ou infra-Hissien. Dans la pratique cardiologique courante, il est plutôt difficile de différencier le bloc Hissien d'un bloc infra-Hissien, alors on utilise plutôt la nomenclature nodale ou infranodale (comprenant intra et infra-Hissien).

Les blocs nodaux peuvent voir leur conduction varier avec l'influx sympathique et parasympathique. Par exemple, la conduction peut s'améliorer avec l'emploi d'atropine pendant l'exercice et, au contraire, elle peut s'aggraver avec une stimulation vagale telle qu'une manoeuvre de Valsalva. L'aspect du complexe QRS dans un bloc supra-Hissien est souvent mince comparé au bloc infranodal, car la conduction électrique se fait via le système de conduction cardiaque spécialisé et non par le biais de cellules non spécialisées. De par le site d'échappement qui est Hissien, la fréquence cardiaque d'échappement est plus rapide que les blocs Hissiens et infra-Hissien (environ 40 à 60 bpm). Ce type de bloc peut avoir un meilleur pronostic que les blocs infranodaux.

Des moyens de reconnaître une origine nodale du bloc AV complet sont :

  • l'absence de bloc de branche préalable ou de bloc AV du premier degré
  • la présence de situation pouvant altérer transitoirement la conduction AV (état vagal, manoeuvre de Valsalva, intoxication à la médication bradycardisante (ex. : bêta-bloquants)).

Les blocs infranodaux comprennent les blocs intra-Hissien et infra-Hissien. Cette distinction est moins cliniquement utile, car leur prise en charge est souvent similaire. Ces blocs sont aussi sujets aux influences autonomes sympathiques et parasympathiques. Par exemple, l'exercice ou l'emploi d'atropine pourrait détériorer la conduction auriculo-ventriculaire. Plus le niveau des blocs est apical dans le système de His-Purkinje, plus la fréquence cardiaque sera lente, car les cellules ventriculaires ont une fréquence de dépolarisation autonome qui est plus lente (environ 30-40 bpm) que le système de conduction spécialisé Hissien.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont [1][17] :

Questionnaire

La symptomatologie du patient variera en fonction des comorbidités, de la vitesse du rythme d'échappement, de la fraction d'éjection et du caractère fixe ou intermittent du bloc[2][1].

Au questionnaire, certains éléments doivent être recherchés[1] :

Généralement, les patients se présenteront avec un ou plusieurs de ces symptômes[1] :

S'il s'agit de symptômes intermittents, il est important de questionner des éléments qui peuvent provoquer les symptômes :

  • les repas
  • le stress
  • l'activité physique
  • les positions
  • etc.
Le BAV congénital peut se présenter de manière asymptomatique ou par des symptômes relatifs à l'insuffisance cardiaque chronotrope.

Les enfants et les adolescents avec un bloc AV complet isolé peuvent être asymptomatiques, mais manifesteront, en général, des symptômes à l’âge adulte[18]. Cependant, presque la totalité des patients sera symptomatique. De plus, ceux avec une pathologie cardiaque sous-adjacente, des complexes QRS larges, un long segment QT ou un bloc AV complet découvert à un jeune âge sont plus à risque d’être symptomatiques et même de mourir subitement[19].

Examen clinique

L'examen clinique devrait rechercher les éléments suivants[1][20] :

Examens paracliniques

Après avoir stabilisé le patient avec une bradycardie significative, la composante la plus importante de l'évaluation initiale est l'électrocardiogramme.

ECG

L'électrocardiogramme est absolument essentiel dans le diagnostic et la prise en charge du BAV du 3e degré.

L'ECG du BAV du 3e degré permettra de relever les éléments suivants :

ECG d'un bloc cardiaque complet
ECG d'un bloc cardiaque complet

Le site anatomique du bloc AV a une importance clinique. Si l'ECG et le tableau clinique ne sont pas concluants, il est possible de le déterminer par une étude électrophysiologique invasive[2].

L'ECG permettra également d'objectiver des signes de maladies sous-jacentes :

  • des signes d'ischémie (étiologie possible)
  • la présence d'un délai de conduction interventriculaire (bloc de branche gauche, bloc bifasciculaire) et de bloc AV du premier degré avant la présentation en BAV du 3e degré suggère un bloc infra-nodal; l'absence de ces trouvailles peut suggérer un bloc nodal.

Laboratoires

Les examens sanguins suivants sont importants pour évaluer la stabilité du patient et corriger les anomalies réversibles le cas échéant :

  • une formule sanguine complète (une leucocytose pourrait orienter l'étiologie vers une cause infectieuse telle que l'endocardite ou la maladie de Lyme)
  • les ions, la calcémie et la magnésémie (l'hyperkaliémie et l'hypercalcémie sont des étiologies d'un BAV du 3e degré)
  • une TSH afin de rechercher l'hypothyroïdie sévère
  • la créatininémie (pour le calcul de la fonction rénale en vue du traitement et pour évaluer la sévérité du choc cardiogénique, le cas échéant)
  • une glycémie
  • l'INR et le TCA (en prévision de potentielles interventions comme la pose d'un cardiostimulateur)
  • un gaz veineux, capillaire ou artériel et des lactates sériques afin d'évaluer la perfusion périphérique (une hyperlactatémie et/ou une acidose sont des signes paracliniques à redouter qui orientent vers un choc cardiogénique, donc une complication du BAV du 3e degré)
  • une troponine afin d'évaluer la possibilité de syndrome coronarien aigu et de myocardite
  • un dosage de digoxine PRN pour exclure l'intoxication digitalique accidentelle ou intentionnelle
  • une sérologie de Lyme PRN si une cardite de Lyme est suspectée.

Une fois le patient stabilisé, la recherche des causes secondaires et potentiellement réversibles d’un bloc AV est importante avant d’entamer un traitement[22]. Selon l’anamnèse, des investigations pour des causes médicamenteuses, rhumatologiques, endocriniennes ou infectieuses peuvent être réalisées[2].

Les patients de moins de 60 ans qui se présentent avec un bloc complet inexpliqué devraient subir des investigations à la recherche d'une sarcoïdose. [21]

Imageries

Des imageries peuvent être demandées pour évaluer les étiologies possibles du bloc AV de 3e degré et les maladies concomitantes[2]. Dans tous les cas, la stabilisation hémodynamique de patients instables par la cardiostimulation temporaire ou permanente est prioritaire à ces examens. Cependant, il arrive que des patients atteints de cette maladie soient assez stables pour permettre certaines de ces investigations.

Imageries à considérer dans le BAV du 3e degré
Modalité Explication
Échographie cardiaque
  • L'échographie cardiaque peut aussi être utile pour évaluer la fonction ventriculaire gauche systolique. Si jamais cette dernière est inférieure à 35-40%, selon le jugement de l'électrophysiologiste, il pourrait être indiqué d'installer un cardiostimulateur-resynchronisateur afin d'éviter la dysfonction cardiaque reliée à l'asynchronisme induit par la stimulation ventriculaire excessive qu'on peut retrouver dans le contexte de BAV complet permanent. Cela pourrait être d'autant plus pertinent s'il y a un bloc de branche gauche existant.
IRM cardiaque
  • Une imagerie de résonance magnétique est plus rarement utilisée dans l'évaluation aiguë d'un BAV du 3e degré. Lorsqu'elle est employée, on recherche :
  • Il est à noter que certains cardiostimulateurs sont incompatibles avec l'IRM en général. Ceux de nouvelle génération peuvent parfois être compatibles avec l'IRM, mais il faut valider avec les spécialistes responsables du suivi du patient. De plus, l'IRM peut nuire à la qualité technique de l'examen. Tout cela peut faire en sorte que dans certains cas sélectionnés, il peut être important d'obtenir l'examen avant l'installation d'un cardiostimulateur si la situation le permet (ex. : BAV complet transitoire).
TDM cardiaque
  • Une TDM cardiaque peut être une alternative à l'IRM si cette dernière n'est pas disponible.
Radiographie pulmonaire
  • Une radiographie pulmonaire, à la recherche de maladies pulmonaires concomitantes.
Étude électrophysiologique
  • Il s'agit d'une procédure invasive mesurant la conduction du système de conduction cardiaque à l'aide de cathéters.
  • Un intervalle HV ≥ 100 ms est à rechercher.
  • Une étude électrophysiologique est parfois indiquée pour établir le diagnostic ou localiser le bloc AV[14].
  • L'EPS peut également être utile pour diagnostiquer le bloc AV chez les patients présentant une maladie coronarienne et chez les patients présentant des syncopes ou présyncopes potentiellement cardiaques[14].

Diagnostic

Le bloc AV de 3e degré est un diagnostic électrocardiographique chez la majorité des patients. La dissociation complète entre le rythme auriculaire (onde P) et le rythme ventriculaire (complexe QRS) sur un ECG standard de 12 dérivations peut confirmer adéquatement le diagnostic[22].

Une étude électrophysiologique est rarement nécessaire.

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels du BAV du 3e degré sont :

Traitement

Traitement aigu

Il est important d’exclure un bloc transitoire ou réversible par les examens paracliniques. Cependant, ces examens ne doivent pas retarder la prise en charge médicale d'un patient instable.
Lorsqu'un bloc AV complet est de localisation infra-nodale, il pourrait y avoir une détérioration de la bradycardie ou de l'état hémodynamique ou une certaine inefficacité en comparaison avec un bloc AV nodal.

Que le diagnostic soit posé ou non, de manière générale, le traitement aigu des blocs AV de 3e degré chez les patients symptomatiques suit les mêmes recommandations que la prise en charge de la bradycardie (< 50 bpm)[21]. Les premières étapes de la prise en charge sont[23] :

  1. le maintien des voies aériennes et de la respiration
  2. l'administration d'oxygène PRN
  3. un monitorage continue des signes vitaux
  4. des accès veineux (2 voies IV de gros calibre)
  5. tous les cas de BAV du 3e degré devraient être discutés avec un 'cardiologue' pour orienter vers le traitement définitif
  6. cesser ou suspendre tous les médicaments chronotropes négatifs (ex. : bêtabloqueurs, bloqueurs des canaux calciques, digoxine, etc.)[note 16] :
    • ces médications pourraient être indiquées pour le traitement d'autres affections (ex. : fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque) : la forte indication de maintenir des médicaments chronotropes négatifs pourrait renforcer la prescription d'un cardiostimulateur permanent même si le bloc AV complet est transitoire, car le risque de récurrence est important
    • il est important de rechercher explicitement une intoxication volontaire ou involontaire à ces médicaments, car une intoxication pourrait nécessiter un traitement spécifique[note 17]
  7. les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables devront recevoir un traitement médicamenteux (voir le tableau ci-dessous)
  8. l'installation d'un cardiostimulateur[2] :
    • dans le cas où les manifestations sont réfractaires aux traitements pharmacologiques, un cardiostimulateur temporaire peut être considéré jusqu’à résolution du bloc ou l’implantation d’un cardiostimulateur permanent
    • pour un patient qui a d'emblée une indication de stimulateur permanent, il est préférable, si c'est possible, de procéder directement sans passer par un stimulateur temporaire
    • pour les patients avec une étiologie transitoire ou réversible, il est préférable d'installer un cardiostimulateur temporaire en attendant que le traitement médical de la cause sous-jacente ait été tenté : en cas d'échec, on installe alors un cardiostimulateur permanent[note 18].
Traitements médicamenteux usuels[23][24]
Médicament Commentaires
Atropine 0,5-1 mg IV q 3-5 min PRN (max 3 mg)
  • À utiliser chez tous les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables
  • Sera probablement inefficace s'il y a présence d'un bloc infranodal (rythme d'échappement ventriculaire)
Dopamine 5-20 μg/kg/min IV perfusion
  • En deuxième ligne (si l'atropine est inefficace)
  • À utiliser chez tous les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables
  • Ces médicaments servent de pont en attendant le stimulateur transcutané et le stimulateur cardiaque définitif
  • Augmente la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la contractilité cardiaque
  • Généralement, privilégier l'épinéphrine ou la dopamine, car ces traitements sont plus facilement accessibles et les équipes de personnel infirmier sont habituées à les utiliser, ce qui diminue les délais et les risques d'erreurs
Épinéphrine 2-10 μg/min IV perfusion
Isoprotérenol 1-20 μg/min IV perfusion
Dobutamine 2-20 μg/kg/min IV perfusion
  • Si le patient est en BAV du 3e degré et en insuffisant cardiaque à FEVG diminué, la dobutamine est à considérer
Stimulateurs cardiaques temporaires[23]
Type Commentaires
cardiostimulateur transcutané
Position standard des électrodes du cardiostimulateur transcutané
  • Le cardiostimulateur transcutané devrait être installé chez tous les patients, même ceux qui sont totalement asymptomatiques, ce qui assure une sécurité en cas de dégradation subite de l'état.
  • Pour les patients asymptomatiques, il n'est pas nécessaire d'activer la cardio-stimulation : le cardiostimulateur doit être prêt et au chevet du patient.
  • Pour les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables, la cardiostimulation doit être entamée d'emblée. Les détails de la cardiostimulation transcutanée seront discutés sur l'article dédié, mais voici les paramètres de base :
    • installer les électrodes de cardiostimulation
    • activer le mode cardiostimulation sur l'appareil de défibrillation
    • mettre une fréquence cardiaque à 60 bpm
    • monter progressivement l'intensité du courant jusqu'à ce que le QRS et le pouls soient au-dessus de 60 bpm.
  • Il est important de penser à l'analgésie du patient, car la cardiostimulation transcutanée externe peut être douloureuse.
cardiostimulateur endoveineux
  • Lors d'échec du traitement médicamenteux en aigu
  • En attente de la résolution du bloc AV lorsque l'on suspecte qu'il est causé par une étiologie transitoire ou en attente de l'implantation d'un simulateur cardiaque permanent.
  • Les raisons peuvent être multiples pour considérer l'implantation d'un cardiostimulateur endoveineux en attendant le cardiostimulateur permanent :
    • le cardiostimulateur transcutané est mal toléré par le patient (douleur)
    • le temps entre la prise en charge initiale et le traitement définitif sera long (ex. : pratique en région éloignée, long transfert sur la route ou en avion)

Traitement à long terme

Si l'étiologie est non réversible, le traitement à long terme du BAV du 3e degré sera un cardiostimulateur implantable. Les affections les plus courantes nécessitants un stimulateur permanent avec un bloc AV complet sont les suivantes[2] :

  • une condition chronique (fibrillation auriculaire ou bradycardie permanente[21])
  • une condition non attribuable à une cause réversible ou physiologique
  • une étiologie sous-jacente réversible ou transitoire réfractaire au traitement
  • un patient symptomatique en raison d'une médication qui doit être prise en continu et pour lequel il n’y a pas d’alternative possible.

Le modèle du cardiostimulateur (simple chambre, double chambre, défibrillateur, etc.) doit être adapté en fonction des comorbidités de chaque patient[2].

Traitement des BAV du 3e degré suite à l'ischémie ou à la maladie coronarienne athérosclérosante (MCAS)

La maladie coronarienne et l'ischémie sont des étiologies fréquentes de BAV du 3e degré. Généralement, les différents types de blocs AV pouvant être rencontrés lors d'infarctus peuvent être séparés en trois sous-étiologies :

  • le tonus vagal augmenté (réflexe de Bezold-Jarisch)
  • l'inflammation transitoire
  • la fibrose myocardique suivant l'infarctus.

Il est important de différencier cliniquement ces mécanismes physiopathologiques, car le traitement est radicalement différent.

Lors d'un infarctus avec élévation ST au niveau des dérivations inférieures, il n'est pas rare de rencontrer des bradycardies, tels la bradycardie sinusale, le rythme jonctionnel et les blocs AV du deuxième et du troisième degré. Souvent, ce sous-type de bradycardie répond à des médications chronotropes positives (ex. : l'atropine) et s'améliorent après la reperfusion. Ces types de bradyarythmies en lien avec le tonus vagal augmenté récidivent rarement après la reperfusion.

Après certains types d'infarctus, notamment dans la période subaigüe après un infarctus avec élévation ST antérieure étendue, il peut y avoir une période transitoire où des bradycardies, notamment des blocs AV du troisième degré, peuvent survenir. En fonction de la localisation de l'atteinte et de l'extension de l'atteinte, certaines atteintes peuvent récupérer. Dans cette situation, il existe des algorithmes définis afin de déterminer le potentiel de récupération et de récidive. Cela peut permettre de déterminer si la bradycardie doit être uniquement observée ou si l'installation d'un cardiostimulateur endoveineux temporaire ou d'un cardiostimulateur permanent est indiquée.

Suivi

Après l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent, les patients doivent être conseillés sur le soin des plaies et recevoir des instructions postopératoires. Ces instructions peuvent être divisées de la manière suivante :

Catégorie Instructions
Surveillance de la plaie
  • Le moment de retrait du pansement et des points ou bandelettes de rapprochement (varie selon les pratiques locales).
  • Surveiller la survenue de rougeur, d'écoulements, de déhiscence de la plaie et de fièvre afin d'identifier les complications locales et infectieuses et de consulter un professionnel de la santé si c'est le cas.
Dysfonction du cardiostimulateur
  • Se présenter à l'urgence s'il y avait un épisode significatif de douleur rétrosternale, de lipothymie, de syncope ou de palpitations.
  • Des explications sur la possible survenue de stimulation diaphragmatique et la consultation à la clinique qui a fourni le cardiostimulateur sont nécessaires si cela devait survenir.
Voyages et déplacements
  • Il est recommandé que les patients ayant bénéficié de l'installation d'un stimulateur cardiaque attendent au moins une semaine avant de conduire la voiture pour un usage personnel. Il ne devrait pas y avoir eu de dysfonctionnement du cardiostimulateur ni d'altération de l'état de conscience. Aussi, le patient nécessite une capture et une détection appropriée lors des visites régulières à la clinique spécialisée de cardiostimulateur. Le délai avant la conduite est de 1 mois lorsqu'il s'agit de conduite commerciale. Il est à noter que des délais pourraient s'ajouter s’il y a d'autres affections concomitantes (ex. : infarctus du myocarde).
  • Théoriquement, les vols commerciaux sont autorisés pour les patients dès le lendemain de l'implant s'il n'y a pas de complications locales (ex. : pneumothorax) et si la classe fonctionnelle est NYHA I ou II.
  • Il est recommandé de garder avec soi une carte explicative du dispositif (marque et type de stimulateur cardiaque) lors des déplacements, car il est plus facile de gérer ces dispositifs lors d'état d'urgence si ces informations sont connues. De plus, il est recommandé de mentionner les antécédents d'implantation de cardiostimulateurs lors du passage aux douanes ou à la sécurité aéroportuaire (détecteurs de métaux).
Interférences électromagnétiques et aux radiations
  • Les patients devraient recevoir une formation sur les appareils connus pouvant causer des interférences électromagnétiques importantes avec le stimulateur cardiaque, bien que cela soit moins préoccupant avec les appareils de stimulation de nouvelle génération disponibles sur le marché. Les types d'appareils électroniques sont classés en fonction de leurs potentiels d'interférences différents et il existe certaines tables qui les décrivent, mais cela dépasse le cadre de cette page.
  • Parmi certains exemples de dispositifs pouvant causer des interférences électromagnétiques, on retrouve: soudage à l'arc électrique, certains appareils électriques défaillants ainsi que les aimants et les appareils de résonance magnétique. Il est important de consulter un cardiologue avant d'effectuer une résonance magnétique chez un patient porteur d'un stimulateur cardiaque, car dans plusieurs situations, le port d'un stimulateur cardiaque est une contre-indication à la réalisation de ce type d'examen. Cependant, dans certaines conditions et avec des appareils de nouvelle génération IRM-compatibles, il est possible de réaliser des IRM chez les patients porteurs de cardiostimulateurs. La réalisation de ce type d'examen nécessite souvent une visite avant et après à la clinique du cardiostimulateur afin de vérifier l'intégrité de l'appareil.
  • Certains patients nécessitant de la radiothérapie thoracique pour le traitement de cancers devront être suivis conjointement à la clinique du cardiostimulateur afin de vérifier l'intégrité de l'appareil, car la radiation peut endommager celui-ci et modifier son fonctionnement.
  • Les patients devant subir une intervention chirurgicale avec un électro-cautère devront être évalués en cardiologie afin de décider si un changement de programmation de l'appareil est nécessaire lors de la chirurgie. Le risque est que le cardiostimulateur peut détecter les stimulations électriques de l'électrocautère et être inhibé par le signal électrique. Donc, si le rythme sous-jacent du patient est une bradycardie sévère, notamment un bloc AV complet, il pourrait y avoir une instabilité hémodynamique lors de l'utilisation de l'électrocautère.

Suivi à la clinique du cardiostimulateur

Les patients devront être suivis à la clinique du cardiostimulateur en présentiel ou à distance. En général, ce suivi s'effectue 6 à 8 semaines après l'implantation, puis aux 6 mois par la suite (à moins d'un changement dans l'état du patient ou du cardiostimulateur).

L'étude détaillée du suivi de cardiostimulateur n'est pas l'objectif de cette page. Les paramètres réévalués lors du suivi à la clinique du cardiostimulateur sont les suivants :

  • l'état de la logette et signes de déhiscence ou d'infection
  • la durée de vie de la pile et le voltage
  • le pourcentage de stimulation auriculaire et ventriculaire
  • l'état des sondes (impédance et variation de celles-ci)
  • le rythme sous-jacent
  • la présence de tachyarythmies
    • la fibrillation auriculaire ou arythmies ventriculaires
    • la tachycardie reliée au stimulateur cardiaque (pacemaker-mediated tachycardia)
  • les seuils de détection
  • les seuils de stimulation
  • la programmation.

Complications

Les complications de cette maladie sont[23][14] :

Les complications dépendront fréquemment de l'état de santé général du patient et des mécanismes compensatoires[1].

Évolution

À long terme, le pronostic exact du bloc AV du troisième degré non traité n'est pas bien documenté, car il est souvent traité en aigu. Avec les avancées de nos jours concernant les stimulateurs cardiaques, le pronostic dépend surtout de la cause sous-adjacente[10] et de la gravité de la présentation clinique à l'arrivée du patient[1]. Par exemple, le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic[10].

Pour ce qui est du court terme, le site anatomique du bloc AV est lié au pronostic de manière générale. Le bloc AV intranodal se caractérise par une progression plus lente ainsi qu'un rythme d'échappement plus rapide et surtout plus fiable que le bloc infra-Hissien. Celui-ci progresse plus rapidement et est plus imprévisible. De plus, contrairement au bloc AV intranodal, le bloc infra-Hissien ne répond pas à l'atropine et ne s'améliore pas toujours avec des céchécolamines[2]. Il a aussi été noté que le risque de syncope et de mort subite est augmenté en présence d'un rythme d'échappement moins rapide. L'évolution d'un bloc AV complet va dépendre si la cause est réversible ou non. Si la cause est non réversible, le patient nécessite un stimulateur permanent pour maintenir une conduction optimale[25].

Le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic[1].

Notes

  1. Le bloc AV du premier degré correspond à un allongement fixe de la conduction AV dépassant le délai de conduction habituel (>200ms).
  2. Le bloc AV du deuxième degré correspond à un allongement intermittent du délai AV qui augmente progressivement jusqu'à ce qu'il y ait une non-conduction complète d'une onde P non suivie d'un complexe QRS (2e degré type I, Wenckebach) ou une perte de conduction subite d'une one P non suivie d'un QRS avec un intervalle PR relativement fixe au préalable (2e degré type II, Mobitz).
  3. Cette dernière classification dépend du site anatomo-physiologique où le délai de conduction survient. Le site anatomo-physiologique de l'atteinte de conduction peut souvent, mais pas toujours, être déduit de par la présentation électrocardiographique.
  4. Étant donné que celui-ci est défini par la fréquence cardiaque x volume éjectionnel.
  5. La maladie de Lev est surtout une atteinte des tissus à proximité du système de conduction cardiaque. Dans la maladie de Lev, le type de bloc dépendra de la localisation spécifique de la fibrose ou des calcifications. L'atteinte prédominante de l'anneau mitro-aortique a le potentiel d'atteindre de manière prédominante le nœud AV en raison de sa contiguïté anatomique et ainsi de mener à un bloc.
  6. La maladie de Lenègre est une maladie qui affecte de manière plus ciblée le système de conduction en tant que tel.
  7. La maladie de Lenègre peut parfois se présenter de manière héréditaire et avoir une relation avec la mutation des canaux sodiques SCN5A. Cette affection pourrait représenter jusqu'à 0.15 implantations par 1000 personnes dans plusieurs cohortes mondiales.
  8. Contraction de l'oreillette droite sur une valve tricuspide fermée
  9. * Maladie de Lyme (érythème migrans, arthrite)
    • Signes de sclérodermie (faciès sclérodermique, raynaud, calcinose, etc.)
    • Peau excessivement bronzée (signe non-spécifique d'hémochromatose)
  10. Absence d'association constamment reproductible entre les ondes P et les complexes QRS
  11. Peut être physiologique (athlète) ou iatrogénique (médication)
  12. Fréquence cardiaque normale malgré une fréquence cardiaque perçue comme bradycarde
  13. Deux battements sont si rapprochés qu'ils peuvent être perçus manuellement ou par un appareil comme un seul battement et diviser la fréquence réelle en deux.
  14. * Pouls d'intensité variable (eg. fibrillation auriculaire)
    • Inexpérience du patient ou de la personne effectuant la mesure
    • Défaillance de l'appareil de mesure
  15. Déshydratation, manque de sommeil, douleur, condition digestive aiguë, etc.
  16. Tout dépendant de l'étiologie suspectée du bloc AV, surtout si on suspecte un bloc AV nodal, l'arrêt de la médication chronotrope négative peut être tenté, surtout si on suspecte qu'il y a un lien entre l'introduction ou l'augmentation de ce type de médication et la survenue d'un bloc AV complet.
  17. Ex. digibind pour l'intoxication à la digoxine, protocole spécial d'insulinothérapie pour l'intoxication aux bêtabloqueurs, etc.
  18. Ex. la toxicité associée à la digoxine peut être traitée par des fragments d’anticorps neutralisant, la cardite de Lyme peut se résoudre avec des antibiotiques, la sarcoïdose peut être réversible aussi chez certains patients avec des corticostéroïdes, les bloc AV asymptomatiques induits par une augmentation du tonus vagal.

Références

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