Bloc auriculoventriculaire du troisième degré

Bloc auriculoventriculaire du troisième degré (BAV du 3e degré)

Maladie
Bloc AV du 3e degré sur une bande de rythme
Caractéristiques
Signes	Pâleur, Bruits cardiaques, Remplissage capillaire, Bradycardie , Onde A canon des jugulaires, Hypotension artérielle , Diaphorèse , Bruit de canon
Symptômes	Confusion, Signes vitaux, Maladie de Lyme, Myocardite, Pâleur, Chirurgie cardiaque, Intoxication médicamenteuse, Dyspnée , Syndrome coronarien aigu, Nausée, ... Vertige , Voyage, Lipothymie , Altération de l'état de conscience , Syncope , Fatigue , Infection virale, Douleur thoracique , Asymptomatique , Vomissement , Intervention électrophysiologique, Sueur, Utilisateur de drogue intraveineuse [+]
Diagnostic différentiel	Épilepsie, Hypotension orthostatique, Attaque de panique, Accident vasculaire cérébral, Bradycardie sinusale, Tamponnade cardiaque, Hypersensibilité du sinus carotidien, Fibrillation ventriculaire, Tachycardie ventriculaire, Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, ... Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type 1, Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type 2, Maladie du noeud sinusal, Bigéminisme, Choc vasovagal, Pause sinusale, Vol de la sous-clavière, Syndrome factice [+]
Informations
Terme anglais	Third-degree atrioventricular (AV) block or complete AV block
Autres noms	Bloc auriculoventriculaire complet, Bloc auriculo-ventriculaire complet, Bloc auriculoventriculaire du troisième degré, Bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré, Bloc auriculoventriculaire du 3e degré, BAV complet, BAV du troisième degré, Bloc AV complet, Bloc AV du 3e degré
Wikidata ID	Q93662236
SNOMED CT ID	27885002
Spécialités	Cardiologie, Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne
Révision éditoriale le 2023-02-03

__NOVEDELETE__

Un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) est une altération transitoire ou permanente de la conduction normale au niveau du noeud auriculo-ventriculaire (AV) pouvant être de sévérité variable.

Généralement, les BAV sont séparés selon deux classes :

• la présentation électrocardiographique (ECG) :
  • le BAV du premier degré
  • le BAV du deuxième degré (soit type I/Wenckebach et le type II/Mobitz)
  • le BAV du troisième degré (aussi appelé BAV complet)
• la localisation du BAV au niveau du système de conduction spécialisé cardiaque :
  • BAV nodal
  • BAV infranodal (intra-Hissien ou infra-Hissien)

Les blocs AV du premier et du deuxième degrés sont des altérations incomplètes et/ou intermittentes de la conduction auriculo-ventriculaire.

En revanche, le bloc AV du troisième degré est une perte complète de la coordination entre les oreillettes et les ventricules. Cette absence de conduction peut être intermittente ou constante et se manifeste par un rythme d'échappement pouvant être jonctionnel ou ventriculaire selon la localisation anatomique du bloc. La diminution importante et pathologique de la fréquence cardiaque peut entraîner une baisse du débit cardiaque, occasionnant des symptômes graves, tels le choc cardiogénique ou la syncope.

Épidémiologie

Bien que les blocs AV soient assez fréquents, ceux du troisième degré sont relativement rares. L'incidence dans la population générale semble faible (0,02 % à 0,04 %) et peut augmenter légèrement pour les personnes ayant un fardeau de maladie plus important : elle augmente jusqu'à 1,1 % chez les patients avec un diabète sucré et de 0,6 % chez les hypertendus. En termes généraux, les blocs AV auraient une prévalence de 11 cas par 10 000 personnes âgées de 55 ans et moins et 55 cas par 10 000 personnes âgées de 65 ans et plus.

Généralement, les troubles de la conduction cardiaque et la bradycardie sont davantage retrouvés chez les personnes plus âgées.

Le BAV complet est un phénomène qui peut être acquis ou congénital.

Les étiologies de BAV congénital acquis sont le plus souvent dégénératives. La cause la plus fréquente du BAV complet congénital est la transmission d'auto-anticorps de la mère au foetus durant la période in utero dans environ 70 % des cas. D'autres causes un peu moins fréquentes incluent les maladies cardiaques congénitales et le BAV complet congénital idiopathique. Lorsqu'elles sont associées aux cardiopathies congénitales, les maladies les plus fréquemment constatées sont : la L-transposition des gros vaisseaux, les défauts du coussin endocardique (ex. : canal AV complet) et les syndromes associés avec une communication auriculaire isolée.

Le BAV congénital affecte 1 cas par 15 000-20 000 naissances.

Étiologies

L'étiologie sous-jacente des blocs AV est variable : elle est similaire aux étiologies des autres types de blocs. Les étiologies possibles peuvent être classées selon qu'elles sont réversibles ou irréversibles ainsi que congénitales ou acquises. Les étiologies des blocs AV complets sont souvent similaires à celles des autres types de blocs, car il s'agit souvent d'un continuum.

La recherche de l'étiologie sous-jacente est particulièrement importante : certaines causes sont réversibles et leur traitement pourrait, dans certains cas, éviter l'installation d'un cardiostimulateur permanent. Certains exemples incluent : l'hyperkaliémie, l'ischémie, la myocardite et la maladie de Lyme.

Étiologies des blocs AV

Catégories	Étiologies
Dégénératives	La fibrose idiopathique du système de conduction représente près de la moitié des cas de tous les cas de BAV en général. Deux maladies distinctes sont décrites en fonction de l'âge d'apparition : la maladie de Lev (>70 ans) la maladie de Lenègre (<60 ans) Cardiomyopathie valvulaire Cardiomyopathie idiopathique
Ischémiques	Infarctus du myocarde Angine stable Angine instable Cardiomyopathie ischémique
Congénitales/Génétiques	Mutations génétiques (ex. : SCN5A) Transposition des gros vaisseaux Bloc auriculo-ventriculaire congénital
Infectieuses	Endocardite bactérienne avec abcès périvalvulaire Maladie de Lyme Fièvre rhumatismale Toxoplasmose Maladie de Chagas
Inflammatoires/Infiltratives	Myocardite Amyloïdose Sarcoïdose Sclérodermie systémique Polyarthrite rhumatoïde Arthrite réactive Lupus érythémateux systémique
Vagales (augmentation du tonus)	Syndrome d'apnée-hypopnée du sommeil Athlètes de haut niveau Neurocardiogénique
Intoxications et médications	Intoxication aux bêta-bloqueurs Intoxication aux bloqueurs des canaux calciques Intoxication à la digoxine Médications à dose standard (ex. : bêta-bloqueurs, verapamil, diltiazem, digoxine, antiarythmiques, nutraceutiques)
Métaboliques et endocrines	Troubles acido-basiques Hyperkaliémie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Phéochromocytome Hypoaldostéronisme
Autres	Dystrophie myotonique Dystrophie d'Erb Dystrophie de Kearns-Sayre Lymphome
Iatrogéniques	Ablation par cathéter du noeud auriculo-ventriculaire Chirurgie cardiaque (particulièrement les remplacements valvulaires) Remplacement de la valve aortique

Physiopathologie

Système de conduction cardiaque

Dans un BAV de troisième degré, la conduction électrique est anormale entre l’oreillette et le ventricule; la voie normale, constituée du noeud AV, est effectivement bloquée. Cela mène à une dissociation auriculo-ventriculaire.

Le concept de dissociation auriculo-ventriculaire n'est pas exclusif au BAV complet. La fibrillation ou le flutter auriculaire, une tachycardie ectopique avec foyer jonctionnel et la tachycardie ventriculaire sont d'autres exemples de dissociation auriculo-ventriculaire. Effectivement, le nœud SA poursuit son activité à un rythme fixe, mais les ventricules s'activent par un rythme d'échappement (jonctionnel ou ventriculaire) afin de conserver la fonction cardiaque, malgré le bloc de conduction AV.

Les blocs de conduction peuvent survenir à plusieurs endroits au niveau du tissu cardiaque spécialisé, soit aux niveaux nodaux, intra-Hissien ou infra-Hissien. Dans la pratique cardiologique courante, il est plutôt difficile de différencier le bloc Hissien d'un bloc infra-Hissien, alors on utilise plutôt la nomenclature nodale ou infranodale (comprenant intra et infra-Hissien).

Les blocs nodaux peuvent voir leur conduction varier avec l'influx sympathique et parasympathique. Par exemple, la conduction peut s'améliorer avec l'emploi d'atropine pendant l'exercice et, au contraire, elle peut s'aggraver avec une stimulation vagale telle qu'une manoeuvre de Valsalva. L'aspect du complexe QRS dans un bloc supra-Hissien est souvent mince comparé au bloc infranodal, car la conduction électrique se fait via le système de conduction cardiaque spécialisé et non par le biais de cellules non spécialisées. De par le site d'échappement qui est Hissien, la fréquence cardiaque d'échappement est plus rapide que les blocs Hissiens et infra-Hissien (environ 40 à 60 bpm). Ce type de bloc peut avoir un meilleur pronostic que les blocs infranodaux.

Des moyens de reconnaître une origine nodale du bloc AV complet sont :

• l'absence de bloc de branche préalable ou de bloc AV du premier degré
• la présence de situation pouvant altérer transitoirement la conduction AV (état vagal, manoeuvre de Valsalva, intoxication à la médication bradycardisante (ex. : bêta-bloquants)).

Les blocs infranodaux comprennent les blocs intra-Hissien et infra-Hissien. Cette distinction est moins cliniquement utile, car leur prise en charge est souvent similaire. Ces blocs sont aussi sujets aux influences autonomes sympathiques et parasympathiques. Par exemple, l'exercice ou l'emploi d'atropine pourrait détériorer la conduction auriculo-ventriculaire. Plus le niveau des blocs est apical dans le système de His-Purkinje, plus la fréquence cardiaque sera lente, car les cellules ventriculaires ont une fréquence de dépolarisation autonome qui est plus lente (environ 30-40 bpm) que le système de conduction spécialisé Hissien.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont  :

• l'âge avancé

• le diabète sucré
• l'hypertension artérielle
• la MCAS et l'infarctus du myocarde à onde Q
• l'insuffisance rénale aiguë ou chronique (via le risque accru d'hyperkaliémie)
• les interventions cardiaques impliquant l'anneau mitro-aortique ou le noeud AV :
  • le remplacement de la valve aortique (chirurgical ou percutané)
  • l'ablation de tachycardie par cathéter (ex. : ablation de tachycardie supraventriculaire paroxystique par réentrée nodale)
  • la myomectomie septale
  • toutes interventions chirurgicales impliquant l'anneau mitro-aortique
• les troubles de conduction interventriculaires (bloc de branche gauche, bloc de branche droit, bloc bifasciculaire).
• les maladies infiltratives (amyloïdose, sarcoïdose, hémochromatose, sclérodermie)
• la myocardite
• certaines channelopathies (ex. : mutation SCN5A).

Questionnaire

La symptomatologie du patient variera en fonction des comorbidités, de la vitesse du rythme d'échappement, de la fraction d'éjection et du caractère fixe ou intermittent du bloc.

Au questionnaire, certains éléments doivent être recherchés :

• des antécédents de syncope inexpliquée
• une intoxication médicamenteuse (volontaire ou involontaire)
• la prise de médicaments pouvant jouer sur la fréquence cardiaque, le QRS et l'intervalle QT (ex. : digoxine)
• l'utilisation de drogue intraveineuse (notamment pour évaluer le risque d'endocardite infectieuse)
• les antécédents d'intervention électrophysiologiques (ex. : ablation de tachycardie par réentrée nodale)
• les antécédents d'interventions chirurgicales cardiaques
• des symptômes d'infarctus du myocarde
• les symptômes de myocardite ou d'infection virale récente à la myocardite
• les symptômes de la maladie de Lyme (car il peut s'agir d'une cause réversible)
• la possibilité de voyage récent
• la prise des signes vitaux par le patient à son domicile lors des symptômes (avec emphase sur le pouls et la tension artérielle).

Généralement, les patients se présenteront avec un ou plusieurs de ces symptômes :

• les étourdissements
• la lipothymie
• la syncope (survient typiquement avec un début et une fin soudaine et sans prodrome)
• la fatigue
• la dyspnée
• la douleur thoracique
• des nausées, des sueurs, des vomissements et une pâleur
• la confusion ou une altération de l'état de conscience.

S'il s'agit de symptômes intermittents, il est important de questionner des éléments qui peuvent provoquer les symptômes :

• les repas
• le stress
• l'activité physique
• les positions
• etc.

Le BAV congénital peut se présenter de manière asymptomatique ou par des symptômes relatifs à l'insuffisance cardiaque chronotrope.

Les enfants et les adolescents avec un bloc AV complet isolé peuvent être asymptomatiques, mais manifesteront, en général, des symptômes à l’âge adulte. Cependant, presque la totalité des patients sera symptomatique. De plus, ceux avec une pathologie cardiaque sous-adjacente, des complexes QRS larges, un long segment QT ou un bloc AV complet découvert à un jeune âge sont plus à risque d’être symptomatiques et même de mourir subitement.

Examen clinique

L'examen clinique devrait rechercher les éléments suivants :

• aux signes vitaux :
  • une bradycardie franche (< 45-50 bpm)
  • une hypotension artérielle
• l'examen cardiovasculaire :
  • une intensité variable du B1, parfois soudainement augmenté et intense (bruit de canon)
  • un possible dédoublement du B1 paradoxal
  • une onde A canon des jugulaires
  • une diminution du remplissage capillaire
  • rechercher des signes d'insuffisance cardiaque aiguë ou chronique et des signes de choc cardiogénique (pâleur, confusion, oligo-anurie, extrémités froides, etc.)
  • rechercher un souffle cardiaque (forte association du bloc AV avec les cardiomyopathies, les valvulopathies ou l'endocardite)
• l'examen pulmonaire :
  • rechercher une tachypnée si bradycardie sévère
  • rechercher une détresse respiratoire si bradycardie sévère
  • rechercher des crépitants pulmonaires si insuffisance cardiaque sous-adjacente
  • rechercher un épanchement pleural si insuffisance cardiaque sous-adjacente
• l'examen cutané :
  • une diaphorèse
  • une pâleur
  • dans un deuxième temps, un examen cutané complet est à réaliser dans l'optique de démasquer certaines étiologies rares de BAV du 3e degré.

Examens paracliniques

Après avoir stabilisé le patient avec une bradycardie significative, la composante la plus importante de l'évaluation initiale est l'électrocardiogramme.

ECG

L'électrocardiogramme est absolument essentiel dans le diagnostic et la prise en charge du BAV du 3e degré.

L'ECG du BAV du 3e degré permettra de relever les éléments suivants :

• la dissociation auriculoventriculaire
• la fréquence de l'onde P plus grande que la fréquence du complexe QRS
• la fréquence cardiaque et la morphologie du QRS permettent souvent de localiser le bloc dans le système de conduction cardiaque :
  • un QRS large et une fréquence < 40 bpm suggèrent un échappement ventriculaire
  • un QRS étroit et une fréquence > 40 bpm suggère un échappement jonctionnel

ECG d'un bloc cardiaque complet

ECG d'un bloc cardiaque complet

Le site anatomique du bloc AV a une importance clinique. Si l'ECG et le tableau clinique ne sont pas concluants, il est possible de le déterminer par une étude électrophysiologique invasive.

L'ECG permettra également d'objectiver des signes de maladies sous-jacentes :

• des signes d'ischémie (étiologie possible)
• la présence d'un délai de conduction interventriculaire (bloc de branche gauche, bloc bifasciculaire) et de bloc AV du premier degré avant la présentation en BAV du 3e degré suggère un bloc infra-nodal; l'absence de ces trouvailles peut suggérer un bloc nodal.

Laboratoires

Les examens sanguins suivants sont importants pour évaluer la stabilité du patient et corriger les anomalies réversibles le cas échéant :

• une formule sanguine complète (une leucocytose pourrait orienter l'étiologie vers une cause infectieuse telle que l'endocardite ou la maladie de Lyme)
• les ions, la calcémie et la magnésémie (l'hyperkaliémie et l'hypercalcémie sont des étiologies d'un BAV du 3e degré)
• une TSH afin de rechercher l'hypothyroïdie sévère
• la créatininémie (pour le calcul de la fonction rénale en vue du traitement et pour évaluer la sévérité du choc cardiogénique, le cas échéant)
• une glycémie
• l'INR et le TCA (en prévision de potentielles interventions comme la pose d'un cardiostimulateur)
• un gaz veineux, capillaire ou artériel et des lactates sériques afin d'évaluer la perfusion périphérique (une hyperlactatémie et/ou une acidose sont des signes paracliniques à redouter qui orientent vers un choc cardiogénique, donc une complication du BAV du 3e degré)
• une troponine afin d'évaluer la possibilité de syndrome coronarien aigu et de myocardite
• un dosage de digoxine PRN pour exclure l'intoxication digitalique accidentelle ou intentionnelle
• une sérologie de Lyme PRN si une cardite de Lyme est suspectée.

Une fois le patient stabilisé, la recherche des causes secondaires et potentiellement réversibles d’un bloc AV est importante avant d’entamer un traitement. Selon l’anamnèse, des investigations pour des causes médicamenteuses, rhumatologiques, endocriniennes ou infectieuses peuvent être réalisées.

Les patients de moins de 60 ans qui se présentent avec un bloc complet inexpliqué devraient subir des investigations à la recherche d'une sarcoïdose.

Imageries

Des imageries peuvent être demandées pour évaluer les étiologies possibles du bloc AV de 3e degré et les maladies concomitantes. Dans tous les cas, la stabilisation hémodynamique de patients instables par la cardiostimulation temporaire ou permanente est prioritaire à ces examens. Cependant, il arrive que des patients atteints de cette maladie soient assez stables pour permettre certaines de ces investigations.

Imageries à considérer dans le BAV du 3e degré

Modalité	Explication
Échographie cardiaque	Une échographie cardiaque, à la recherche d'une cardiomyopathie infiltrative, d'une endocardite ou d'une cardiopathie congénitale. L'échographie cardiaque peut aussi être utile pour évaluer la fonction ventriculaire gauche systolique. Si jamais cette dernière est inférieure à 35-40%, selon le jugement de l'électrophysiologiste, il pourrait être indiqué d'installer un cardiostimulateur-resynchronisateur afin d'éviter la dysfonction cardiaque reliée à l'asynchronisme induit par la stimulation ventriculaire excessive qu'on peut retrouver dans le contexte de BAV complet permanent. Cela pourrait être d'autant plus pertinent s'il y a un bloc de branche gauche existant.
IRM cardiaque	Une imagerie de résonance magnétique est plus rarement utilisée dans l'évaluation aiguë d'un BAV du 3e degré. Lorsqu'elle est employée, on recherche : une cardiopathie infiltrative, telle que l'amyloïdose, la sarcoïdose ou l'hémochromatose une myocardite une anomalie cardiaque congénitale. Il est à noter que certains cardiostimulateurs sont incompatibles avec l'IRM en général. Ceux de nouvelle génération peuvent parfois être compatibles avec l'IRM, mais il faut valider avec les spécialistes responsables du suivi du patient. De plus, l'IRM peut nuire à la qualité technique de l'examen. Tout cela peut faire en sorte que dans certains cas sélectionnés, il peut être important d'obtenir l'examen avant l'installation d'un cardiostimulateur si la situation le permet (ex. : BAV complet transitoire).
TDM cardiaque	Une TDM cardiaque peut être une alternative à l'IRM si cette dernière n'est pas disponible.
Radiographie pulmonaire	Une radiographie pulmonaire, à la recherche de maladies pulmonaires concomitantes.
Étude électrophysiologique	Il s'agit d'une procédure invasive mesurant la conduction du système de conduction cardiaque à l'aide de cathéters. Un intervalle HV ≥ 100 ms est à rechercher. Une étude électrophysiologique est parfois indiquée pour établir le diagnostic ou localiser le bloc AV. L'EPS peut également être utile pour diagnostiquer le bloc AV chez les patients présentant une maladie coronarienne et chez les patients présentant des syncopes ou présyncopes potentiellement cardiaques.

Diagnostic

Le bloc AV de 3e degré est un diagnostic électrocardiographique chez la majorité des patients. La dissociation complète entre le rythme auriculaire (onde P) et le rythme ventriculaire (complexe QRS) sur un ECG standard de 12 dérivations peut confirmer adéquatement le diagnostic.

Une étude électrophysiologique est rarement nécessaire.

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels du BAV du 3e degré sont :

• la bradycardie sinusale
• les autres BAV :
  • le bloc auriculo-ventriculaire du premier degré
  • le bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type 1
  • le bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type 2
• les pseudo-bradycardies :
  • le bigéminisme
  • une erreur de mesure
• le choc vasovagal
• d'autres causes de syncope cardiogénique :
  • une maladie du noeud sinusal (sick sinus syndrome)
  • la pause sinusale
  • la tamponnade cardiaque
  • l'hypotension orthostatique
  • l'hypersensibilité du sinus carotidien
  • la fibrillation ventriculaire
  • la tachycardie ventriculaire
• d'autres causes de syncope non cardiogénique :
  • l'AVC
  • l'épilepsie
  • le vol de la sous-clavière
• certaines pathologies psychiatriques (l'attaque de panique, le syndrome factice).

Traitement

Traitement aigu

Il est important d’exclure un bloc transitoire ou réversible par les examens paracliniques. Cependant, ces examens ne doivent pas retarder la prise en charge médicale d'un patient instable.

Lorsqu'un bloc AV complet est de localisation infra-nodale, il pourrait y avoir une détérioration de la bradycardie ou de l'état hémodynamique ou une certaine inefficacité en comparaison avec un bloc AV nodal.

Que le diagnostic soit posé ou non, de manière générale, le traitement aigu des blocs AV de 3^e degré chez les patients symptomatiques suit les mêmes recommandations que la prise en charge de la bradycardie (< 50 bpm). Les premières étapes de la prise en charge sont :

1. le maintien des voies aériennes et de la respiration
2. l'administration d'oxygène PRN
3. un monitorage continue des signes vitaux
4. des accès veineux (2 voies IV de gros calibre)
5. tous les cas de BAV du 3e degré devraient être discutés avec un 'cardiologue' pour orienter vers le traitement définitif
6. cesser ou suspendre tous les médicaments chronotropes négatifs (ex. : bêtabloqueurs, bloqueurs des canaux calciques, digoxine, etc.) :
   • ces médications pourraient être indiquées pour le traitement d'autres affections (ex. : fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque) : la forte indication de maintenir des médicaments chronotropes négatifs pourrait renforcer la prescription d'un cardiostimulateur permanent même si le bloc AV complet est transitoire, car le risque de récurrence est important
   • il est important de rechercher explicitement une intoxication volontaire ou involontaire à ces médicaments, car une intoxication pourrait nécessiter un traitement spécifique
7. les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables devront recevoir un traitement médicamenteux (voir le tableau ci-dessous)
8. l'installation d'un cardiostimulateur :
   • dans le cas où les manifestations sont réfractaires aux traitements pharmacologiques, un cardiostimulateur temporaire peut être considéré jusqu’à résolution du bloc ou l’implantation d’un cardiostimulateur permanent
   • pour un patient qui a d'emblée une indication de stimulateur permanent, il est préférable, si c'est possible, de procéder directement sans passer par un stimulateur temporaire
   • pour les patients avec une étiologie transitoire ou réversible, il est préférable d'installer un cardiostimulateur temporaire en attendant que le traitement médical de la cause sous-jacente ait été tenté : en cas d'échec, on installe alors un cardiostimulateur permanent.

Traitements médicamenteux usuels

Médicament	Commentaires
Atropine 0,5-1 mg IV q 3-5 min PRN (max 3 mg)	À utiliser chez tous les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables Sera probablement inefficace s'il y a présence d'un bloc infranodal (rythme d'échappement ventriculaire)
Dopamine 5-20 μg/kg/min IV perfusion	En deuxième ligne (si l'atropine est inefficace) À utiliser chez tous les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables Ces médicaments servent de pont en attendant le stimulateur transcutané et le stimulateur cardiaque définitif Augmente la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la contractilité cardiaque Généralement, privilégier l'épinéphrine ou la dopamine, car ces traitements sont plus facilement accessibles et les équipes de personnel infirmier sont habituées à les utiliser, ce qui diminue les délais et les risques d'erreurs
Épinéphrine 2-10 μg/min IV perfusion
Isoprotérenol 1-20 μg/min IV perfusion
Dobutamine 2-20 μg/kg/min IV perfusion	Si le patient est en BAV du 3e degré et en insuffisant cardiaque à FEVG diminué, la dobutamine est à considérer

Stimulateurs cardiaques temporaires

Type	Commentaires
cardiostimulateur transcutané	Position standard des électrodes du cardiostimulateur transcutané Le cardiostimulateur transcutané devrait être installé chez tous les patients, même ceux qui sont totalement asymptomatiques, ce qui assure une sécurité en cas de dégradation subite de l'état. Pour les patients asymptomatiques, il n'est pas nécessaire d'activer la cardio-stimulation : le cardiostimulateur doit être prêt et au chevet du patient. Pour les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables, la cardiostimulation doit être entamée d'emblée. Les détails de la cardiostimulation transcutanée seront discutés sur l'article dédié, mais voici les paramètres de base : installer les électrodes de cardiostimulation activer le mode cardiostimulation sur l'appareil de défibrillation mettre une fréquence cardiaque à 60 bpm monter progressivement l'intensité du courant jusqu'à ce que le QRS et le pouls soient au-dessus de 60 bpm. Il est important de penser à l'analgésie du patient, car la cardiostimulation transcutanée externe peut être douloureuse.
cardiostimulateur endoveineux	Lors d'échec du traitement médicamenteux en aigu En attente de la résolution du bloc AV lorsque l'on suspecte qu'il est causé par une étiologie transitoire ou en attente de l'implantation d'un simulateur cardiaque permanent. Les raisons peuvent être multiples pour considérer l'implantation d'un cardiostimulateur endoveineux en attendant le cardiostimulateur permanent : le cardiostimulateur transcutané est mal toléré par le patient (douleur) le temps entre la prise en charge initiale et le traitement définitif sera long (ex. : pratique en région éloignée, long transfert sur la route ou en avion)

Traitement à long terme

Si l'étiologie est non réversible, le traitement à long terme du BAV du 3^e degré sera un cardiostimulateur implantable. Les affections les plus courantes nécessitants un stimulateur permanent avec un bloc AV complet sont les suivantes :

• une condition chronique (fibrillation auriculaire ou bradycardie permanente)

• une condition non attribuable à une cause réversible ou physiologique

• une étiologie sous-jacente réversible ou transitoire réfractaire au traitement

• un patient symptomatique en raison d'une médication qui doit être prise en continu et pour lequel il n’y a pas d’alternative possible.

Le modèle du cardiostimulateur (simple chambre, double chambre, défibrillateur, etc.) doit être adapté en fonction des comorbidités de chaque patient.

Traitement des BAV du 3e degré suite à l'ischémie ou à la maladie coronarienne athérosclérosante (MCAS)

La maladie coronarienne et l'ischémie sont des étiologies fréquentes de BAV du 3e degré. Généralement, les différents types de blocs AV pouvant être rencontrés lors d'infarctus peuvent être séparés en trois sous-étiologies :

• le tonus vagal augmenté (réflexe de Bezold-Jarisch)
• l'inflammation transitoire
• la fibrose myocardique suivant l'infarctus.

Il est important de différencier cliniquement ces mécanismes physiopathologiques, car le traitement est radicalement différent.

Lors d'un infarctus avec élévation ST au niveau des dérivations inférieures, il n'est pas rare de rencontrer des bradycardies, tels la bradycardie sinusale, le rythme jonctionnel et les blocs AV du deuxième et du troisième degré. Souvent, ce sous-type de bradycardie répond à des médications chronotropes positives (ex. : l'atropine) et s'améliorent après la reperfusion. Ces types de bradyarythmies en lien avec le tonus vagal augmenté récidivent rarement après la reperfusion.

Après certains types d'infarctus, notamment dans la période subaigüe après un infarctus avec élévation ST antérieure étendue, il peut y avoir une période transitoire où des bradycardies, notamment des blocs AV du troisième degré, peuvent survenir. En fonction de la localisation de l'atteinte et de l'extension de l'atteinte, certaines atteintes peuvent récupérer. Dans cette situation, il existe des algorithmes définis afin de déterminer le potentiel de récupération et de récidive. Cela peut permettre de déterminer si la bradycardie doit être uniquement observée ou si l'installation d'un cardiostimulateur endoveineux temporaire ou d'un cardiostimulateur permanent est indiquée.

Suivi

Après l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent, les patients doivent être conseillés sur le soin des plaies et recevoir des instructions postopératoires. Ces instructions peuvent être divisées de la manière suivante :

Catégorie	Instructions
Surveillance de la plaie	Le moment de retrait du pansement et des points ou bandelettes de rapprochement (varie selon les pratiques locales). Surveiller la survenue de rougeur, d'écoulements, de déhiscence de la plaie et de fièvre afin d'identifier les complications locales et infectieuses et de consulter un professionnel de la santé si c'est le cas.
Dysfonction du cardiostimulateur	Se présenter à l'urgence s'il y avait un épisode significatif de douleur rétrosternale, de lipothymie, de syncope ou de palpitations. Des explications sur la possible survenue de stimulation diaphragmatique et la consultation à la clinique qui a fourni le cardiostimulateur sont nécessaires si cela devait survenir.
Voyages et déplacements	Il est recommandé que les patients ayant bénéficié de l'installation d'un stimulateur cardiaque attendent au moins une semaine avant de conduire la voiture pour un usage personnel. Il ne devrait pas y avoir eu de dysfonctionnement du cardiostimulateur ni d'altération de l'état de conscience. Aussi, le patient nécessite une capture et une détection appropriée lors des visites régulières à la clinique spécialisée de cardiostimulateur. Le délai avant la conduite est de 1 mois lorsqu'il s'agit de conduite commerciale. Il est à noter que des délais pourraient s'ajouter s’il y a d'autres affections concomitantes (ex. : infarctus du myocarde). Théoriquement, les vols commerciaux sont autorisés pour les patients dès le lendemain de l'implant s'il n'y a pas de complications locales (ex. : pneumothorax) et si la classe fonctionnelle est NYHA I ou II. Il est recommandé de garder avec soi une carte explicative du dispositif (marque et type de stimulateur cardiaque) lors des déplacements, car il est plus facile de gérer ces dispositifs lors d'état d'urgence si ces informations sont connues. De plus, il est recommandé de mentionner les antécédents d'implantation de cardiostimulateurs lors du passage aux douanes ou à la sécurité aéroportuaire (détecteurs de métaux).
Interférences électromagnétiques et aux radiations	Les patients devraient recevoir une formation sur les appareils connus pouvant causer des interférences électromagnétiques importantes avec le stimulateur cardiaque, bien que cela soit moins préoccupant avec les appareils de stimulation de nouvelle génération disponibles sur le marché. Les types d'appareils électroniques sont classés en fonction de leurs potentiels d'interférences différents et il existe certaines tables qui les décrivent, mais cela dépasse le cadre de cette page. Parmi certains exemples de dispositifs pouvant causer des interférences électromagnétiques, on retrouve: soudage à l'arc électrique, certains appareils électriques défaillants ainsi que les aimants et les appareils de résonance magnétique. Il est important de consulter un cardiologue avant d'effectuer une résonance magnétique chez un patient porteur d'un stimulateur cardiaque, car dans plusieurs situations, le port d'un stimulateur cardiaque est une contre-indication à la réalisation de ce type d'examen. Cependant, dans certaines conditions et avec des appareils de nouvelle génération IRM-compatibles, il est possible de réaliser des IRM chez les patients porteurs de cardiostimulateurs. La réalisation de ce type d'examen nécessite souvent une visite avant et après à la clinique du cardiostimulateur afin de vérifier l'intégrité de l'appareil. Certains patients nécessitant de la radiothérapie thoracique pour le traitement de cancers devront être suivis conjointement à la clinique du cardiostimulateur afin de vérifier l'intégrité de l'appareil, car la radiation peut endommager celui-ci et modifier son fonctionnement. Les patients devant subir une intervention chirurgicale avec un électro-cautère devront être évalués en cardiologie afin de décider si un changement de programmation de l'appareil est nécessaire lors de la chirurgie. Le risque est que le cardiostimulateur peut détecter les stimulations électriques de l'électrocautère et être inhibé par le signal électrique. Donc, si le rythme sous-jacent du patient est une bradycardie sévère, notamment un bloc AV complet, il pourrait y avoir une instabilité hémodynamique lors de l'utilisation de l'électrocautère.

Suivi à la clinique du cardiostimulateur

Les patients devront être suivis à la clinique du cardiostimulateur en présentiel ou à distance. En général, ce suivi s'effectue 6 à 8 semaines après l'implantation, puis aux 6 mois par la suite (à moins d'un changement dans l'état du patient ou du cardiostimulateur).

L'étude détaillée du suivi de cardiostimulateur n'est pas l'objectif de cette page. Les paramètres réévalués lors du suivi à la clinique du cardiostimulateur sont les suivants :

• l'état de la logette et signes de déhiscence ou d'infection
• la durée de vie de la pile et le voltage
• le pourcentage de stimulation auriculaire et ventriculaire
• l'état des sondes (impédance et variation de celles-ci)
• le rythme sous-jacent
• la présence de tachyarythmies
  • la fibrillation auriculaire ou arythmies ventriculaires
  • la tachycardie reliée au stimulateur cardiaque (pacemaker-mediated tachycardia)
• les seuils de détection
• les seuils de stimulation
• la programmation.

Complications

Les complications de cette maladie sont :

• la syncope
• l'insuffisance cardiaque
• le choc cardiogénique
• l'arrêt cardiaque.

Les complications dépendront fréquemment de l'état de santé général du patient et des mécanismes compensatoires.

Évolution

À long terme, le pronostic exact du bloc AV du troisième degré non traité n'est pas bien documenté, car il est souvent traité en aigu. Avec les avancées de nos jours concernant les stimulateurs cardiaques, le pronostic dépend surtout de la cause sous-adjacente et de la gravité de la présentation clinique à l'arrivée du patient. Par exemple, le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic.

Pour ce qui est du court terme, le site anatomique du bloc AV est lié au pronostic de manière générale. Le bloc AV intranodal se caractérise par une progression plus lente ainsi qu'un rythme d'échappement plus rapide et surtout plus fiable que le bloc infra-Hissien. Celui-ci progresse plus rapidement et est plus imprévisible. De plus, contrairement au bloc AV intranodal, le bloc infra-Hissien ne répond pas à l'atropine et ne s'améliore pas toujours avec des céchécolamines. Il a aussi été noté que le risque de syncope et de mort subite est augmenté en présence d'un rythme d'échappement moins rapide. L'évolution d'un bloc AV complet va dépendre si la cause est réversible ou non. Si la cause est non réversible, le patient nécessite un stimulateur permanent pour maintenir une conduction optimale.

Le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2022/05/04 à partir de Third-Degree Atrioventricular Block (StatPearls / Third-Degree Atrioventricular Block (2021/08/09)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31424783 (livre).

__NOVEDELETE__

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.

Fait partie de la présentation clinique de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.

Est une complication de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.