« Pneumothorax » : différence entre les versions

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| acronyme = PTX
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{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}


Un pneumothorax est défini comme une accumulation d'air à l'extérieur du poumon mais à l'intérieur de la cavité pleurale.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catherine L.|nom1=McKnight|prénom2=Bracken|nom2=Burns|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28722915|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441885/|consulté le=2020-12-15}}</ref>
Un pneumothorax est défini comme une accumulation d'air à l'extérieur du poumon mais à l'intérieur de la cavité pleurale.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catherine L.|nom1=McKnight|prénom2=Bracken|nom2=Burns|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28722915|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441885/|consulté le=2020-12-15}}</ref>


== Épidémiologie ==
==Épidémiologie==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}Le pneumothorax spontané primaire survient principalement entre 20 et 30 ans. Son incidence aux États-Unis est de 7 pour 100 000 hommes et de 1 pour 100 000 femmes par an <ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=L. J.|nom1=Melton|prénom2=N. G.|nom2=Hepper|prénom3=K. P.|nom3=Offord|titre=Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974|périodique=The American Review of Respiratory Disease|volume=120|numéro=6|date=1979-12|issn=0003-0805|pmid=517861|doi=10.1164/arrd.1979.120.6.1379|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/517861/|consulté le=2020-12-15|pages=1379–1382}}</ref>. La majorité des récidives surviennent au cours de la première année et l'incidence de celles-ci varie largement de 25% à 50%. Le taux de récidive est le plus élevé au cours des 30 premiers jours. <ref name=":0" />
Le pneumothorax spontané primaire survient principalement entre 20 et 30 ans. Son incidence aux États-Unis est de 7 pour 100 000 hommes et de 1 pour 100 000 femmes par an <ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=L. J.|nom1=Melton|prénom2=N. G.|nom2=Hepper|prénom3=K. P.|nom3=Offord|titre=Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974|périodique=The American Review of Respiratory Disease|volume=120|numéro=6|date=1979-12|issn=0003-0805|pmid=517861|doi=10.1164/arrd.1979.120.6.1379|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/517861/|consulté le=2020-12-15|pages=1379–1382}}</ref>. La majorité des récidives surviennent au cours de la première année et l'incidence de celles-ci varie largement de 25% à 50%. Le taux de récidive est le plus élevé au cours des 30 premiers jours. <ref name=":0" />


Le pneumothorax spontané secondaire est plus observé chez les patients âgés de 60 à 65 ans. Son incidence est de 6,3 pour 1000 000 hommes et 2 pour 100 000 femmes. Le ratio homme / femme est de 3:1.<ref name=":0" />
Le pneumothorax spontané secondaire est plus observé chez les patients âgés de 60 à 65 ans. Son incidence est de 6,3 pour 1000 000 hommes et 2 pour 100 000 femmes. Le ratio homme/femme est de 3:1.<ref name=":0" />


L'incidence du pneumothorax iatrogène est de 5 pour 10000 admissions à l'hôpital.<ref name=":0" /> Il survient plus fréquemment que le pneumothorax spontané<ref name=":0" />, et son incidence est directement proportionnelle au nombre de procédures invasives effectuées<ref name=":62">{{Citation d'un article|prénom1=B.|nom1=Celik|prénom2=E.|nom2=Sahin|prénom3=A.|nom3=Nadir|prénom4=M.|nom4=Kaptanoglu|titre=Iatrogenic pneumothorax: etiology, incidence and risk factors|périodique=The Thoracic and Cardiovascular Surgeon|volume=57|numéro=5|date=2009-08|issn=1439-1902|pmid=19629891|doi=10.1055/s-0029-1185365|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19629891/|consulté le=2020-12-27|pages=286–290}}</ref>.
L'incidence du pneumothorax iatrogène est de 5 pour 10 000 admissions à l'hôpital.<ref name=":0" /> Il survient plus fréquemment que le pneumothorax spontané<ref name=":0" />, et son incidence est directement proportionnelle au nombre de procédures invasives effectuées<ref name=":62">{{Citation d'un article|prénom1=B.|nom1=Celik|prénom2=E.|nom2=Sahin|prénom3=A.|nom3=Nadir|prénom4=M.|nom4=Kaptanoglu|titre=Iatrogenic pneumothorax: etiology, incidence and risk factors|périodique=The Thoracic and Cardiovascular Surgeon|volume=57|numéro=5|date=2009-08|issn=1439-1902|pmid=19629891|doi=10.1055/s-0029-1185365|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19629891/|consulté le=2020-12-27|pages=286–290}}</ref>.


L'incidence du pneumothorax sous tension est difficile à déterminer car un tiers des cas dans les centres de traumatologie présentaient des thoracostomies à l'aiguille de décompression avant d'arriver à l'hôpital, et tous n'étaient pas atteints de pneumothorax sous tension.<ref name=":0" />
L'incidence du pneumothorax sous tension est difficile à déterminer car un tiers des cas dans les centres de traumatologie présentaient des thoracostomies à l'aiguille de décompression avant d'arriver à l'hôpital, et tous n'étaient pas atteints de pneumothorax sous tension.<ref name=":0" />
==Étiologies==
Il est possible de classifier les pneumothorax selon leur étiologie. <ref name=":0" />


<u>Pneumomediastinum has an incidence of 1 case per 10,000 admissions in the hospital.<ref name=":0" /></u>
*Le '''pneumothorax spontané primaire''' (PSP) survient lorsque le patient n'a pas d'antécédents de maladie pulmonaire sous-jacente ({{Étiologie|nom=idiopathique}}).
== Étiologies ==
**Il se produit chez les jeunes grands et minces en raison de forces de cisaillement accrues ou d'une pression plus négative à l'apex du poumon.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}Il existe deux types de pneumothorax: traumatique et atraumatique. Les deux sous-types de pneumothorax atraumatique sont primaires et secondaires.<ref name=":0" /> Le pneumothorax spontané primaire (PSP) survient lorsque le patient n'a pas d'antécédents de maladie pulmonaire sous-jacente, tandis que le pneumothorax spontané secondaire (SSP) est associé à des antécédents de maladie pulmonaire sous-jacente.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Muhammad A.|nom1=Baig|prénom2=Muhammad B.|nom2=Majeed|prénom3=Bashar M.|nom3=Attar|prénom4=Zubair|nom4=Khan|titre=Efficacy and Safety of Indwelling Pleural Catheters in Management of Hepatic Hydrothorax: A Systematic Review of Literature|périodique=Cureus|volume=10|numéro=8|date=2018-08-06|issn=2168-8184|pmid=30338185|pmcid=6175258|doi=10.7759/cureus.3110|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30338185/|consulté le=2020-12-27|pages=e3110}}</ref><ref name=":22">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jafet A.|nom1=Ojeda Rodriguez|prénom2=John E.|nom2=Hipskind|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30252313|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526057/|consulté le=2020-12-27}}</ref>
*Le '''pneumothorax spontané secondaire''' (PSS) est associé à des antécédents de maladie pulmonaire sous-jacente ({{Étiologie|nom=MPOC}}, {{Étiologie|nom=fibrose kystique}}, {{Étiologie|nom=pneumonie|principale=0}}, {{Étiologie|nom=néoplasie pulmonaire}}, {{Étiologie|nom=fistule bronchopulmonaire}}).<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Muhammad A.|nom1=Baig|prénom2=Muhammad B.|nom2=Majeed|prénom3=Bashar M.|nom3=Attar|prénom4=Zubair|nom4=Khan|titre=Efficacy and Safety of Indwelling Pleural Catheters in Management of Hepatic Hydrothorax: A Systematic Review of Literature|périodique=Cureus|volume=10|numéro=8|date=2018-08-06|issn=2168-8184|pmid=30338185|pmcid=6175258|doi=10.7759/cureus.3110|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30338185/|consulté le=2020-12-27|pages=e3110}}</ref><ref name=":22">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jafet A.|nom1=Ojeda Rodriguez|prénom2=John E.|nom2=Hipskind|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30252313|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526057/|consulté le=2020-12-27}}</ref>
*Un '''pneumothorax traumatique''' peut être le résultat d'un {{Étiologie|nom=traumatisme thoracique contondant|principale=0}} ou {{Étiologie|nom=traumatisme thoracique pénétrant|principale=0|affichage=pénétrant}}.<ref name=":0" />
**Il est possible de subdiviser cette classe en pneumothorax traumatique fermé et ouvert. Le pneumothorax est ouvert s'il y a communication entre l'espace pleural et l'extérieur du poumon.
*Le '''pneumothorax iatrogène''' survient en raison d'une complication d'une {{Étiologie|nom=procédure médicale}} ou {{Étiologie|nom=procédure chirurgicale|affichage=chirurgicale}}.
**Toute intervention à proximité de l'abdomen et en particulier du thorax, peut provoquer un pneumothorax iatrogène ({{Étiologie|nom=biopsie pulmonaire à l'aiguille}}, {{Étiologie|nom=cathétérisme veineux central}}, {{Étiologie|nom=ventilation à pression positive}})<ref name=":22" /><ref name=":0" /><ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Andrea|nom1=Loiselle|prénom2=James M.|nom2=Parish|prénom3=James A.|nom3=Wilkens|prénom4=Dawn E.|nom4=Jaroszewski|titre=Managing iatrogenic pneumothorax and chest tubes|périodique=Journal of Hospital Medicine|volume=8|numéro=7|date=2013-07|issn=1553-5606|pmid=23765922|doi=10.1002/jhm.2053|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23765922/|consulté le=2020-12-27|pages=402–408}}</ref>.
*Le '''[[Pneumothorax sous tension|pneumothorax sous tension]]''' survient lorsque la pression à l'intérieur de la cavité thoracique augmente et cause un état de choc obstructif. Ce type de pneumothorax fera l'objet d'une page à part.
*Il y a également des causes plutôt rares et qui ne sont pas inclut dans la classification ci-haut :
**le pneumothorax par {{Étiologie|nom=perforation oesophagienne}}
**le pneumothorax cataménial<ref name=":02" /> (secondaire à l'{{Étiologie|nom=endométriose|principale=0|affichage=endométriose thoracique}}).


Un pneumothorax traumatique peut être le résultat d'un traumatisme contondant ou pénétrant.<ref name=":0" />
La notion de pneumothorax occulte <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Chad G.|nom1=Ball|prénom2=Andrew W.|nom2=Kirkpatrick|prénom3=David V.|nom3=Feliciano|titre=The occult pneumothorax: what have we learned?|périodique=Canadian Journal of Surgery. Journal Canadien De Chirurgie|volume=52|numéro=5|date=2009-10|issn=1488-2310|pmid=19865549|pmcid=2769131|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19865549|consulté le=2020-12-23|pages=E173–179}}</ref> existe également. Cette classification ne correspond pas à une étiologie particulière : il est défini comme un pneumothorax visible au TDM, mais non visible à la radiographie pulmonaire<ref name=":14" />. Un pneumothorax occulte peut aussi se présenter comme un pneumothorax résiduel suite à un drainage pleural par tube de thoracostomie qui est visible au TDM, mais non-visible à la radiographie pulmonaire<ref name=":14" />


Il existe aussi un autre type de pneumothorax: le pneumothorax iatrogène, qui survient en raison d'une complication d'une procédure médicale ou chirurgicale. Toute intervention à proximité de l'abdomen, en particulier du thorax, peut provoquer un pneumothorax iatrogène <u>(source?)</u>. Toutefois, la principale cause de pneumothorax iatrogène est la biopsie pulmonaire à l'aiguille (transthoracique et transbronchique), et la deuxième cause principale est le cathétérisme veineux central, puis la ventilation à pression positive peut aussi être une case de pneumothorax iatrogène.<ref name=":0" /><ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Andrea|nom1=Loiselle|prénom2=James M.|nom2=Parish|prénom3=James A.|nom3=Wilkens|prénom4=Dawn E.|nom4=Jaroszewski|titre=Managing iatrogenic pneumothorax and chest tubes|périodique=Journal of Hospital Medicine|volume=8|numéro=7|date=2013-07|issn=1553-5606|pmid=23765922|doi=10.1002/jhm.2053|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23765922/|consulté le=2020-12-27|pages=402–408}}</ref>
Les pneumothorax peuvent être aussi classés comme simples, sous tension ou ouverts. Cette classification n'est pas en fonction de l'étiologie, mais elle est tout de même importante à mentionner.


En résumé, il est possible de classifier les pneumothorax selon leur étiologie:
*Un '''pneumothorax simple''' ne déplace pas les structures médiastinales comme le fait un pneumothorax sous tension.
* Spontané
*Le '''pneumothorax sous tension''' survient le plus souvent dans les services de soins intensifs, chez les patients ventilés à pression positive, il survient lorsque la pression dans l'espace pleural est positive tout au long du cycle respiratoire<ref name=":22" />.
** Primaire
*Le '''pneumothorax ouvert''' est une plaie ouverte dans la paroi thoracique à travers laquelle l'air entre et sort.<ref name=":0" />
*** Absence de maladie pulmonaire sous-jacente
** Secondaire
*** Présence d'une maladie pulmonaire sous-jacente: MPOC, Fibrose kystique, Infection pulmonaire, Néoplasie pulmonaire
* Traumatique
* Iatrogène
* Autre<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=M|nom1=Henry|prénom2=T|nom2=Arnold|prénom3=J|nom3=Harvey|titre=BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax|périodique=Thorax|volume=58|numéro=Suppl 2|date=2003-5|issn=0040-6376|pmid=12728149|pmcid=1766020|doi=10.1136/thorax.58.suppl_2.ii39|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1766020/|consulté le=2020-12-29|pages=ii39–ii52}}</ref>
** Par perforation oesophagienne
** Cataménial (très rare)
Il faut savoir qu'il existe aussi la notion de pneumothorax occulte <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Chad G.|nom1=Ball|prénom2=Andrew W.|nom2=Kirkpatrick|prénom3=David V.|nom3=Feliciano|titre=The occult pneumothorax: what have we learned?|périodique=Canadian Journal of Surgery. Journal Canadien De Chirurgie|volume=52|numéro=5|date=2009-10|issn=1488-2310|pmid=19865549|pmcid=2769131|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19865549|consulté le=2020-12-23|pages=E173–179}}</ref>:
*Un pneumothorax occulte est défini comme un pneumothorax visible au TDM, mais non-visible à la radiographie pulmonaire<ref name=":14" />
*Un pneumothorax occulte peut aussi se présenter comme un pneumothorax résiduel suite à un drainage pleural par tube de thoracostomie qui est visible au TDM, mais non-visible à la radiographie pulmonaire<ref name=":14" />
 
== Physiopathologie ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}Un pneumothorax se produit lorsque de l'air s'accumule entre les plèvres pariétale et viscérale à l'intérieur de la poitrine. L'accumulation d'air peut exercer une pression sur le poumon et le faire s'effondrer. Le degré de collapsus détermine la présentation clinique du pneumothorax. L'air peut pénétrer dans l'espace pleural par deux mécanismes, soit par un traumatisme provoquant une communication à travers la paroi thoracique, soit par le poumon par rupture de la plèvre viscérale.<ref name=":0" />


==Physiopathologie==
Le gradient de pression à l'intérieur du thorax change avec un pneumothorax. Normalement, la pression de l'espace pleural est négative par rapport à la pression atmosphérique. Lorsque la paroi thoracique se dilate vers l'extérieur, le poumon se dilate également vers l'extérieur en raison de la tension superficielle entre les plèvre pariétale et viscérale. Les poumons ont tendance à s'affaisser en raison du recul élastique.<ref name=":0" />
Le gradient de pression à l'intérieur du thorax change avec un pneumothorax. Normalement, la pression de l'espace pleural est négative par rapport à la pression atmosphérique. Lorsque la paroi thoracique se dilate vers l'extérieur, le poumon se dilate également vers l'extérieur en raison de la tension superficielle entre les plèvre pariétale et viscérale. Les poumons ont tendance à s'affaisser en raison du recul élastique.<ref name=":0" />


Lorsqu'il y a communication entre les alvéoles et l'espace pleural, l'air remplit cet espace, ce qui change le gradient de pression à l'intérieur du thorax. L'équilibre de l'unité de collapsus pulmonaire est alors atteint, ou la rupture est scellée. Le pneumothorax grossit et le poumon devient plus petit en raison de cette capacité vitale, et la pression partielle d'oxygène diminue.<ref name=":0" />
Lorsqu'il y a communication entre les alvéoles et l'espace pleural, l'air s'accumule entre les plèvres pariétale et viscérale à l'intérieur de la poitrine, ce qui change le gradient de pression à l'intérieur du thorax.<ref name=":0" /> L'accumulation d'air exerce une pression sur le poumon et celui-ci s'affaisse. Le degré d'affaissement du poumon détermine la présentation clinique du pneumothorax.  
 
Le pneumothorax spontané chez la majorité des patients survient en raison de la rupture de bulles d'emphysème. Le pneumothorax spontané primaire est défini comme survenant chez des patients sans maladie pulmonaire sous-jacente, mais ces patients avaient des bulles ou des bulles asymptomatiques à la thoracotomie. Le pneumothorax spontané primaire se produit chez les jeunes grands et minces en raison de forces de cisaillement accrues ou d'une pression plus négative à l'apex du poumon. L'inflammation pulmonaire et le stress oxydatif sont essentiels à la pathogenèse du pneumothorax spontané primaire. Les fumeurs actifs ont une augmentation des cellules inflammatoires dans les petites voies respiratoires et courent donc un risque accru de pneumothorax.<ref name=":0" />


Le pneumothorax spontané est un processus multifactoriel et a été associé à des augmentations de la pression transpulmonaire et à des anomalies de la plèvre viscérale. Des augmentations aiguës de la pression alvéolaire qui dépassent la pression interstitielle pulmonaire peuvent entraîner une rupture alvéolaire et une fuite d'air pleural. En outre, des points de faiblesse dans la plèvre viscérale dus à des bulles sous-pleurales, des bulles, une nécrose pulmonaire et d'autres anomalies du tissu conjonctif peuvent prédisposer les alvéoles à se rompre dans les deux types de pneumothorax spontané, bien que le mécanisme exact de la façon dont cela ne soit pas entièrement compris. Des bulles intactes sans défaut explicite de la plèvre viscérale se sont avérées associées à un pneumothorax spontané; cependant, les analyses histopathologiques et les études au microscope électronique à balayage des tissus obtenus à partir de thoracotomies suggèrent que la desquamation des cellules pleurales mésothéliales peut jouer un rôle significatif dans le développement du pneumothorax spontané.<ref name=":54">{{Citation d'un article|prénom1=Steven P.|nom1=Walker|prénom2=Anna C.|nom2=Bibby|prénom3=Paul|nom3=Halford|prénom4=Louise|nom4=Stadon|titre=Recurrence rates in primary spontaneous pneumothorax: a systematic review and meta-analysis|périodique=The European Respiratory Journal|volume=52|numéro=3|date=09 2018|issn=1399-3003|pmid=30002105|doi=10.1183/13993003.00864-2018|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30002105/|consulté le=2020-12-28}}</ref><ref name=":64">{{Citation d'un article|prénom1=Luca|nom1=Bertolaccini|prénom2=Maria Teresa|nom2=Congedo|prénom3=Alessandro|nom3=Bertani|prénom4=Piergiorgio|nom4=Solli|titre=A project to assess the quality of the published guidelines for managing primary spontaneous pneumothorax from the Italian Society of Thoracic Surgeons|périodique=European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery|volume=54|numéro=5|date=11 01, 2018|issn=1873-734X|pmid=29788194|doi=10.1093/ejcts/ezy199|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29788194/|consulté le=2020-12-28|pages=920–925}}</ref><ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=John|nom1=Costumbrado|prénom2=Sassan|nom2=Ghassemzadeh|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083723|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459302/|consulté le=2020-12-28}}</ref>
L'air peut pénétrer dans l'espace pleural par deux mécanismes <ref name=":0" />:


Les pneumothorax traumatiques peuvent résulter d'un traumatisme contondant ou pénétrant, ceux-ci créent souvent une valve unidirectionnelle dans l'espace pleural (laissant l'air entrer mais pas sortir) et donc un compromis hémodynamique.<ref name=":0" />
*par un traumatisme provoquant une communication à travers la paroi thoracique
*par le poumon par rupture de la plèvre viscérale.


Les pneumothorax peuvent être aussi classés comme simples, sous tension ou ouverts. Un pneumothorax simple ne déplace pas les structures médiastinales comme le fait un pneumothorax sous tension. Le pneumothorax sous tension survient le plus souvent dans les services de soins intensifs, chez les patients ventilés à pression positive, il survient lorsque la pression dans l'espace pleural est positive tout au long du cycle respiratoire<ref name=":22" />. Le pneumothorax ouvert, lui, est une plaie ouverte dans la paroi thoracique à travers laquelle l'air entre et sort.<ref name=":0" />
Le pneumothorax spontané est un processus multifactoriel et a été associé à des augmentations de la pression transpulmonaire et à des anomalies de la plèvre viscérale. L'inflammation pulmonaire et le stress oxydatif sont essentiels à la pathogenèse du pneumothorax spontané primaire. Les fumeurs actifs ont une augmentation des cellules inflammatoires dans les petites voies respiratoires et courent donc un risque accru de pneumothorax.D es augmentations aiguës de la pression alvéolaire qui dépassent la pression interstitielle pulmonaire peuvent entraîner une rupture alvéolaire et une fuite d'air pleural. En outre, des points de faiblesse dans la plèvre viscérale dus à des bulles sous-pleurales, des bulles, une nécrose pulmonaire et d'autres anomalies du tissu conjonctif peuvent prédisposer les alvéoles à se rompre dans les deux types de pneumothorax spontané, bien que le mécanisme exact de la façon dont cela ne soit pas entièrement compris. Des bulles intactes sans défaut explicite de la plèvre viscérale se sont avérées associées à un pneumothorax spontané; cependant, les analyses histopathologiques et les études au microscope électronique à balayage des tissus obtenus à partir de thoracotomies suggèrent que la desquamation des cellules pleurales mésothéliales peut jouer un rôle significatif dans le développement du pneumothorax spontané.<ref name=":54">{{Citation d'un article|prénom1=Steven P.|nom1=Walker|prénom2=Anna C.|nom2=Bibby|prénom3=Paul|nom3=Halford|prénom4=Louise|nom4=Stadon|titre=Recurrence rates in primary spontaneous pneumothorax: a systematic review and meta-analysis|périodique=The European Respiratory Journal|volume=52|numéro=3|date=09 2018|issn=1399-3003|pmid=30002105|doi=10.1183/13993003.00864-2018|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30002105/|consulté le=2020-12-28}}</ref><ref name=":64">{{Citation d'un article|prénom1=Luca|nom1=Bertolaccini|prénom2=Maria Teresa|nom2=Congedo|prénom3=Alessandro|nom3=Bertani|prénom4=Piergiorgio|nom4=Solli|titre=A project to assess the quality of the published guidelines for managing primary spontaneous pneumothorax from the Italian Society of Thoracic Surgeons|périodique=European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery|volume=54|numéro=5|date=11 01, 2018|issn=1873-734X|pmid=29788194|doi=10.1093/ejcts/ezy199|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29788194/|consulté le=2020-12-28|pages=920–925}}</ref><ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=John|nom1=Costumbrado|prénom2=Sassan|nom2=Ghassemzadeh|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083723|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459302/|consulté le=2020-12-28}}</ref><ref name=":0" />


== Présentation clinique ==
Le pneumothorax spontané primaire se produit chez les jeunes grands et minces en raison de forces de cisaillement accrues ou d'une pression plus négative à l'apex du poumon.


=== Facteurs de risque ===
Le pneumothorax spontané secondaire survient le plus fréquemment en raison de la rupture de bulles d'emphysème asymptomatiques.  
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}
* {{Facteur de risque|nom=Facteur de risque 1}}
* {{Facteur de risque|nom=Facteur de risque 2}}
* {{Facteur de risque|nom=Facteur de risque 3}}
* ...


Facteurs de risque de '''pneumothorax spontané primaire''' <ref name=":0" />:
Les pneumothorax traumatiques peuvent résulter d'un traumatisme contondant ou pénétrant, ceux-ci créent souvent une valve unidirectionnelle dans l'espace pleural (laissant l'air entrer mais pas sortir) et donc un compromis hémodynamique.<ref name=":0" />
 
*Sexe masculin
*Âge dans la vingtaine
*Grande taille
*Morphologie mince
*Tabac
**Le risque de pneumothorax spontané chez les gros fumeurs est 102 fois plus élevé que chez les non-fumeurs<ref name=":0" />
*Grossesse
*Syndrome de Marfan
*Histoire familiale de pneumothorax


Maladies associées à un '''pneumothorax spontané secondaire''' <ref name=":0" />:
==Présentation clinique==


*Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
===Facteurs de risque===
{| class="wikitable"
|+Facteurs de risque du pneumothorax<ref name=":0" /><ref name=":02" />
!Type
!Facteurs de risque
|-
!Pneumothorax spontané primaire
|
*{{Facteur de risque|nom=Sexe masculin|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=Âge dans la vingtaine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=Grande taille|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=Mince|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=Tabac|RR=102|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref group="note">Pneumothorax spontané = 1 non fumeur pour 102 fumeurs.</ref>
*{{Facteur de risque|nom=Grossesse|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=Syndrome de Marfan|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=ATCD familiaux|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=ATCD personnel|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
|-
!Pneumothorax spontané secondaire
|
*{{Facteur de risque|nom=Maladie pulmonaire obstructive chronique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**26 pneumothorax sur 100 000 sont associés à une MPOC<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=D.|nom1=Gupta|prénom2=A.|nom2=Hansell|prénom3=T.|nom3=Nichols|prénom4=T.|nom4=Duong|titre=Epidemiology of pneumothorax in England|périodique=Thorax|volume=55|numéro=8|date=2000-08|issn=0040-6376|pmid=10899243|pmcid=1745823|doi=10.1136/thorax.55.8.666|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10899243/|consulté le=2020-12-15|pages=666–671}}</ref>
**26 pneumothorax sur 100 000 sont associés à une MPOC<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=D.|nom1=Gupta|prénom2=A.|nom2=Hansell|prénom3=T.|nom3=Nichols|prénom4=T.|nom4=Duong|titre=Epidemiology of pneumothorax in England|périodique=Thorax|volume=55|numéro=8|date=2000-08|issn=0040-6376|pmid=10899243|pmcid=1745823|doi=10.1136/thorax.55.8.666|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10899243/|consulté le=2020-12-15|pages=666–671}}</ref>
*Asthme
*{{Facteur de risque|nom=Asthme|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*Pneumonie (par exemple: nécrosante, à pneumocystis (VIH))<ref name=":02" />
*{{Facteur de risque|nom=Pneumonie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} (ex. nécrosante, à pneumocystis (VIH))<ref name=":02" />''<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=M|nom1=Henry|prénom2=T|nom2=Arnold|prénom3=J|nom3=Harvey|titre=BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax|périodique=Thorax|volume=58|numéro=Suppl 2|date=2003-5|issn=0040-6376|pmid=12728149|pmcid=1766020|doi=10.1136/thorax.58.suppl_2.ii39|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1766020/|consulté le=2020-12-29|pages=ii39–ii52}}</ref>''<ref group="note">Le pneumothorax chez un patient portant du VIH est souvent associé à ''pneumocystis jiroveci'' ou ''carinii.''</ref>
**Le pneumothorax chez un patient portant du VIH est souvent associé à ''pneumocystis jiroveci'' ou ''carinii<ref name=":11" />''
*{{Facteur de risque|nom=Abcès pulmonaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":02" />
*Abcès pulmonaire<ref name=":02" />
*{{Facteur de risque|nom=Tuberculose|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*Tuberculose
*Maladie pulmonaire interstitielle<ref name=":02" />
*Maladie pulmonaire interstitielle<ref name=":02" />
**Fibrose pulmonaire idiopathique
**{{Facteur de risque|nom=Fibrose pulmonaire idiopathique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**Sarcoïdose
**{{Facteur de risque|nom=Sarcoïdose|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**Lymphangioléiomyomatose
**{{Facteur de risque|nom=Lymphangioléiomyomatose|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*Fibrose kystique
*{{Facteur de risque|nom=Fibrose kystique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*Maladie du tissu conjonctif<ref name=":02" />
*Maladie du tissu conjonctif<ref name=":02" />
**Syndrome de Marfan
**{{Facteur de risque|nom=Syndrome de Marfan|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**Syndrome d'Ehlers-Danlos
**{{Facteur de risque|nom=Syndrome d'Ehlers-Danlos|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**Polyarthrite rhumatoïde
**{{Facteur de risque|nom=Polyarthrite rhumatoïde|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*Carcinome bronchogène
*{{Facteur de risque|nom=Carcinome bronchogène|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*ARDS sévère
*{{Facteur de risque|nom=Syndrome de détresse respiratoire aigu|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} (ARDS)
*Histiocytose à cellules de Langerhans
*{{Facteur de risque|nom=Histiocytose à cellules de Langerhans|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*Maladie vasculaire du collagène
*{{Facteur de risque|nom=Consommation de drogues par inhalation|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} comme la cocaïne ou la marijuana
*Consommation de drogues par inhalation comme la cocaïne ou la marijuana
*{{Facteur de risque|nom=Infarctus pulmonaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":02" />
*Cataménial (c.-à-d. Associé aux règles secondaires à l'endométriose thoracique)<ref name=":02" />
*{{Facteur de risque|nom=Aspiration de corps étrangers|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":02" />
*Infarctus pulmonaire<ref name=":02" />
*{{Facteur de risque|nom=Syndrome de Birt-Hogg-Dube|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":02" />
*Aspiration de corps étrangers<ref name=":02" />
|-
*Syndrome de Birt-Hogg-Dube<ref name=":02" />
!'''Pneumothorax iatrogène'''
 
|
Procédures et situations médicales mettant à risque de '''pneumothorax iatrogène''' <ref name=":0" />:
*{{Facteur de risque|nom=Insertion d'un cathéter veineux central dans la veine sous-clavière|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":53">{{Citation d'un article|prénom1=Lisa|nom1=Shieh|prénom2=Minjoung|nom2=Go|prénom3=Daniel|nom3=Gessner|prénom4=Jonathan H.|nom4=Chen|titre=Improving and sustaining a reduction in iatrogenic pneumothorax through a multifaceted quality-improvement approach|périodique=Journal of Hospital Medicine|volume=10|numéro=9|date=2015-09|issn=1553-5606|pmid=26041246|pmcid=5548000|doi=10.1002/jhm.2388|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26041246/|consulté le=2020-12-27|pages=599–607}}</ref><ref name=":22" />
 
**particulièrement si la procédure se fait sans l'utilisation d'ultrasons (c'est-à-dire « à l'aveugle ») en utilisant des repères<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Michael J.|nom1=Kilbourne|prénom2=Grant V.|nom2=Bochicchio|prénom3=Thomas|nom3=Scalea|prénom4=Yan|nom4=Xiao|titre=Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement|périodique=Journal of the American College of Surgeons|volume=208|numéro=1|date=2009-01|issn=1879-1190|pmid=19228511|doi=10.1016/j.jamcollsurg.2008.09.025|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19228511/|consulté le=2020-12-27|pages=104–109}}</ref><ref group="note">Six erreurs techniques courantes au cours de cette procédure peuvent entraîner un pneumothorax : 1) une identification inadéquate du repère 2) une mauvaise position d'insertion 3) l'insertion de l'aiguille à travers le périoste 4) une trajectoire trop peu profonde avec l'aiguille 5) une trajectoire de l'aiguille à angle céphalique excessif 6) le fait de ne pas maintenir l'aiguille en place pour le passage du fil.</ref>
*Insertion sous-clavière d'un cathéter veineux central<ref name=":53">{{Citation d'un article|prénom1=Lisa|nom1=Shieh|prénom2=Minjoung|nom2=Go|prénom3=Daniel|nom3=Gessner|prénom4=Jonathan H.|nom4=Chen|titre=Improving and sustaining a reduction in iatrogenic pneumothorax through a multifaceted quality-improvement approach|périodique=Journal of Hospital Medicine|volume=10|numéro=9|date=2015-09|issn=1553-5606|pmid=26041246|pmcid=5548000|doi=10.1002/jhm.2388|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26041246/|consulté le=2020-12-27|pages=599–607}}</ref><ref name=":22" />
*{{Facteur de risque|nom=Biopsie pleurale|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**particulièrement si la procédure se fait sans l'utilisation d'ultrasons (c'est-à-dire «aveuglément») en utilisant des repères<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Michael J.|nom1=Kilbourne|prénom2=Grant V.|nom2=Bochicchio|prénom3=Thomas|nom3=Scalea|prénom4=Yan|nom4=Xiao|titre=Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement|périodique=Journal of the American College of Surgeons|volume=208|numéro=1|date=2009-01|issn=1879-1190|pmid=19228511|doi=10.1016/j.jamcollsurg.2008.09.025|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19228511/|consulté le=2020-12-27|pages=104–109}}</ref>
*{{Facteur de risque|nom=Biopsie pulmonaire transbronchique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**six erreurs techniques courantes au cours de cette procédure peuvent entraîner un pneumothorax<ref name=":7" />:
*{{Facteur de risque|nom=Biopsie pulmonaire transthoracique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
***une identification inadéquate du repère
*{{Facteur de risque|nom=Ventilation à pression positive|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
***une mauvaise position d'insertion
*{{Facteur de risque|nom=Trachéotomie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
***l'insertion de l'aiguille à travers le périoste
*{{Facteur de risque|nom=Bloc nerveux intercostal|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
***une trajectoire trop peu profonde avec l'aiguille
*Patient en situation de {{Facteur de risque|nom=traumatisme instable|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} ou de code<ref name=":53" /><ref name=":22" />
***une trajectoire de l'aiguille à angle céphalique excessif
***le fait de ne pas maintenir l'aiguille en place pour le passage du fil
*Biopsie pleurale
*Biopsie pulmonaire transbronchique
*Biopsie du nodule pulmonaire transthoracique
*Trachéotomie
*Bloc nerveux intercostal
*Ventilation à pression positive
*Patient en situation de traumatisme instable ou de code<ref name=":53" /><ref name=":22" />
**plus susceptible de subir une intervention invasive
**plus susceptible de subir une intervention invasive
**associé à un accès limité aux sites jugulaires internes lorsqu'un site veineux non fémoral est souhaité: entraîne un risque élevé de pneumothorax iatrogène
**associé à un accès limité aux sites jugulaires internes lorsqu'un site veineux non fémoral est souhaité: entraîne un risque élevé de pneumothorax iatrogène


* Placement incorrect d'un kit de nébulisation chez un patient intubé à respiration spontanée<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Sunil Kumar|nom1=Garg|prénom2=Pragya|nom2=Garg|prénom3=Nidhi|nom3=Anchan|prénom4=Ashish|nom4=Jaiswal|titre=Iatrogenic Bilateral Simultaneous Pneumothorax: Call for Vigilance|périodique=Indian Journal of Critical Care Medicine: Peer-Reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine|volume=21|numéro=9|date=2017-09|issn=0972-5229|pmid=28970663|pmcid=5613615|doi=10.4103/ijccm.IJCCM_108_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28970663/|consulté le=2020-12-27|pages=607–609}}</ref>
*{{Facteur de risque|nom=Placement incorrect d'un kit de nébulisation chez un patient intubé à respiration spontanéeme instable|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Sunil Kumar|nom1=Garg|prénom2=Pragya|nom2=Garg|prénom3=Nidhi|nom3=Anchan|prénom4=Ashish|nom4=Jaiswal|titre=Iatrogenic Bilateral Simultaneous Pneumothorax: Call for Vigilance|périodique=Indian Journal of Critical Care Medicine: Peer-Reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine|volume=21|numéro=9|date=2017-09|issn=0972-5229|pmid=28970663|pmcid=5613615|doi=10.4103/ijccm.IJCCM_108_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28970663/|consulté le=2020-12-27|pages=607–609}}</ref>
* Insertion d'un stimulateur nerveux hypoglosse<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Alberto A.|nom1=Arteaga|prénom2=Kristen D.|nom2=Pitts|prénom3=Andrea F.|nom3=Lewis|titre=Iatrogenic pneumothorax during hypoglossal nerve stimulator implantation|périodique=American Journal of Otolaryngology|volume=39|numéro=5|date=2018-09|issn=1532-818X|pmid=29941192|doi=10.1016/j.amjoto.2018.06.014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29941192/|consulté le=2020-12-27|pages=636–638}}</ref>
*{{Facteur de risque|nom=Insertion d'un stimulateur nerveux hypoglosse|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Alberto A.|nom1=Arteaga|prénom2=Kristen D.|nom2=Pitts|prénom3=Andrea F.|nom3=Lewis|titre=Iatrogenic pneumothorax during hypoglossal nerve stimulator implantation|périodique=American Journal of Otolaryngology|volume=39|numéro=5|date=2018-09|issn=1532-818X|pmid=29941192|doi=10.1016/j.amjoto.2018.06.014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29941192/|consulté le=2020-12-27|pages=636–638}}</ref>
* Acupuncture<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Rumi|nom1=Tagami|prénom2=Takashi|nom2=Moriya|prénom3=Kosaku|nom3=Kinoshita|prénom4=Katsuhisa|nom4=Tanjoh|titre=Bilateral tension pneumothorax related to acupuncture|périodique=Acupuncture in Medicine: Journal of the British Medical Acupuncture Society|volume=31|numéro=2|date=2013-06|issn=1759-9873|pmid=23449179|doi=10.1136/acupmed-2012-010284|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23449179/|consulté le=2020-12-27|pages=242–244}}</ref>
*{{Facteur de risque|nom=Acupuncture|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Rumi|nom1=Tagami|prénom2=Takashi|nom2=Moriya|prénom3=Kosaku|nom3=Kinoshita|prénom4=Katsuhisa|nom4=Tanjoh|titre=Bilateral tension pneumothorax related to acupuncture|périodique=Acupuncture in Medicine: Journal of the British Medical Acupuncture Society|volume=31|numéro=2|date=2013-06|issn=1759-9873|pmid=23449179|doi=10.1136/acupmed-2012-010284|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23449179/|consulté le=2020-12-27|pages=242–244}}</ref>
* Manque de capacité et d'expérience du professionnel de la santé effectuant la procédure<ref name=":7" />
*{{Facteur de risque|nom=Manque d'expérience du professionnel de la santé effectuant la procédure|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":7" /> (surtout en hôpital d'enseignement tertiaire)
** surtout en hôpital d'enseignement tertiaire
|-
Événements mettant à risque de '''pneumothorax traumatique''' <ref name=":0" />:
!Pneumothorax traumatique
 
|
*Traumatisme pénétrant ou contondant
*{{Facteur de risque|nom=Traumatisme pénétrant|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} ou {{Facteur de risque|nom=traumatisme contondant|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*Fracture des côtes
*{{Facteur de risque|nom=Fracture de côtes|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*Plongée ou vol
*{{Facteur de risque|nom=Plongée sous-marine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
Facteurs de risque du '''pneumothorax sous tension''' <ref name=":0" />:
*{{Facteur de risque|nom=Vol d'avion|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
 
|-
*Traumatisme pénétrant ou contondant
!Pneumothorax occulte
*Barotraumatisme dû à la ventilation à pression positive
|
*Trachéotomie percutanée
*{{Facteur de risque|nom=Emphysème sous-cutané|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*Conversion du pneumothorax spontané en tension
**seul facteur de risque toujours significatif
*Pneumothorax ouvert lorsque le pansement occlusif fonctionne comme une valve unidirectionnelle
**mais son absence ne permet pas d'exclure la présence d'un pneumothorax occulte
Facteurs de risque de '''pneumothorax occulte''' <ref name=":14" />:
*{{Facteur de risque|nom=Contusion pulmonaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* Emphysème sous-cutané
*{{Facteur de risque|nom=Fracture costale|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** seul facteur de risque toujours significatif
*{{Facteur de risque|nom=Contusion de la paroi thoracique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** mais son absence ne permet pas d'exclure la présence d'un pneumothorax occulte
|}
* Contusion pulmonaire
===Questionnaire===
* Fracture costale
Le pneumothorax peut être totalement {{Symptôme|nom=asymptomatique|affichage=|prévalence=}}, surtout chez les patients en bonne santé qui subisse un pneumothorax spontané primaire. Par contre, voici les éléments à rechercher au questionnaire <ref name=":02" /><ref name=":0" />:
* Contusion de la paroi thoracique
<u>Causes du pneumomédiastin <ref name=":0" /></u>


*<u>Asthme</u>
*une {{Symptôme|nom=douleur thoracique|affichage=douleur thoracique unilatérale|prévalence=|localisation=unilatérale}} à caractère {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|affichage=pleurétique|prévalence=}} (légère à sévère)
*<u>Parturition</u>
*la douleur est parfois {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|affichage=rétrosternale|prévalence=}}
*<u>Émesis</u>
*une {{Symptôme|nom=douleur à l'épaule|affichage=douleur thoracique qui irradie à l'épaule ipsilatérale|prévalence=}}
*<u>Toux sévère</u>
*une {{Symptôme|nom=Toux (symptôme)|affichage=toux sèche|prévalence=|texture=sèche}}<ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Bates, Barbara, (1928- ...).,|nom2=Szilagyi, Peter G. (médecin),|nom3=Babinet, Paul,|nom4=Retbi, Jean-Marc,|titre=Guide de l'examen clinique|éditeur=Arnette|date=impr. 2010|isbn=978-2-7184-1222-1|isbn2=2-7184-1222-4|oclc=690853376|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/690853376|consulté le=2021-01-05}}</ref>
*<u>Perturbation traumatique de la muqueuse oropharyngée ou œsophagienne <ref name=":0" /></u>
*une {{Symptôme|nom=dyspnée|affichage=|prévalence=}} d'apparition subit, de légère à sévère<ref group="note">En général, la dyspnée est plus légère chez le patient avec un pneumothorax spontané primaire (sans maladie pulmonaire sous-jacente) tandis que la dyspnée est plus fréquemment sévère chez le patient atteint d'un pneumothorax spontané secondaire (avec maladie pulmonaire sous-jacente) en raison d'une diminution de la réserve pulmonaire. </ref>.


=== Questionnaire ===
===Examen clinique===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}La présentation clinique d'un pneumothorax peut aller de la douleur asymptomatique à la douleur thoracique et à l'essoufflement.  
Chez les patients présentant un '''pneumothorax plus petit''', l'examen peut être {{Signe clinique|nom=examen physique normal|affichage=normal|prévalence=}}.  


Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion de pneumothorax spontané <ref name=":0" />:
À l'examen physique d'un '''pneumothorax plus important''' (plus de 15% de l'hémithorax), les constatations suivantes peuvent être notées <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-pneumothorax?search=pneumothorax&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H3647761918|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-05}}</ref>:
* Antécédents familiaux de pneumothorax
* Antécédents personnels de pneumothorax
* Douleur thoracique pleurétique aiguë et sévère unilatérale
** en particulier chez les patients atteints de pneumothorax spontané secondaire<ref name=":02" />
* Douleur thoracique qui irradie vers l'épaule ipsilatérale
* Dyspnée d'apparition subite
* Peu de symptômes (si pneumothorax spontané primaire)
** car des individus par ailleurs en bonne santé tolèrent bien les conséquences physiologiques
*Symptômes survenus au repos<ref name=":02" />
**sans antécédent de composante d'effort
Dans le pneumothorax spontané secondaire <ref name=":0" />:
* Dyspnée plus sévère
** en raison d'une diminution de la réserve pulmonaire sous-jacente
Dans le cas d'un pneumothorax cataménial <ref name=":11" />:
* Douleur thoracique
* Dyspnée
* Hémoptysies
* Symptômes survenant dans les 72 heures suivant le début des menstruations
<u>Les antécédents de pneumothorax dans le passé sont importants car la récidive est observée dans 15 à 40% des cas. Une récidive sur le côté controlatéral peut également survenir.<ref name=":0" /></u>
=== Examen clinique ===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}Chez les patients présentant un pneumothorax plus petit (moins de 15% de l'hémithorax), l'examen peut être sans particularité.


À l'examen physique d'un pneumothorax plus important (plus de 15% de l'hémithorax), les constatations suivantes sont notées <ref name=":0" />:
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : de la {{Signe clinique|nom=tachypnée|affichage=|prévalence=}}, de la {{Signe clinique|nom=tachycardie|affichage=|prévalence=}}, de la {{Signe clinique|nom=désaturation|affichage=|prévalence=}}, une {{Signe clinique|nom=Hypotension artérielle (signe clinique)|affichage=tension artérielle normale|inversion=1}} (si le pneumothorax n'est pas sous tension)
* Inconfort respiratoire
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : normal, TVC normale
* Augmentation de la fréquence respiratoire
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}} :
* Diminution du murmure vésiculaire unilatérale
**une {{Signe clinique|nom=diminution du murmure vésiculaire unilatérale|affichage=|prévalence=}}
* Diminution de l’amplitude thoracique unilatérale
**une {{Signe clinique|nom=diminution de l’amplitude thoracique ipsilatérale|affichage=|prévalence=}}, mais {{Signe clinique|nom=augmentation du volume thoracique ipsilatéral|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">Il y a augmentation du volume thoracique ipsilatéralement, mais le volume thoracique varie beaucoup moins.</ref>
* Diminution des vibrations vocales unilatérale
**une {{Signe clinique|nom=déviation de la trachée du côté ipsilatéral|affichage=|prévalence=}} (contro-latéral dans le cas d'un pneumothorax sous-tension)
* Emphysème sous-cutané (quasi-pathognomonique)
**une {{Signe clinique|nom=diminution des vibrations vocales unilatérale|affichage=|prévalence=}}
* Tympanisme
**du {{Signe clinique|nom=tympanisme thoracique|affichage=|prévalence=}} à la percussion
* Tachycardie<ref name=":02" />
**de l'{{Signe clinique|nom=emphysème sous-cutané|affichage=|prévalence=}} (quasi-pathognomonique)
** l'une des constatations les plus courantes de l'examen physique
**l'utilisation des muscles respiratoires accessoires ({{Signe clinique|nom=tirage intercostal|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=tirage sus-sternal|affichage=sus-sternal|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=tirage sous-costal|affichage=sous-costal|prévalence=}}) dans les pneumothorax les plus importants.
Cependant, chez les patients présentant un pneumothorax spontané plus petit (moins de 15% de l'hémithorax), l'examen peut être sans particularité.  


Dans le '''pneumothorax sous tension''', des résultats supplémentaires sont observés <ref name=":0" />
==Examens paracliniques==


*Trachée déviée en ipsilatéral
===Laboratoires===
*Tachycardie de plus de 134 battements par minute
Les examens de laboratoire suivants sont pertinents pour le pneumothorax lorsqu'une procédure est indiquée :
*Hypotension
*Hypoxémie
*Distension veineuse jugulaire
*Cyanose
*Arrêt respiratoire
*Arrêt cardiaque


Le pneumothorax peut être difficile à diagnostiquer à partir d'un examen physique, en particulier dans une baie de traumatologie bruyante. Cependant, il est essentiel de poser le diagnostic de pneumothorax sous tension lors d'un examen physique.<ref name=":0" />
*une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=|affichage=FSC}}
*l'{{Examen paraclinique|nom=INR|indication=}}/{{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=}}.


== Examens paracliniques ==
D'autres examens de laboratoire peuvent s'ajouter en fonction du diagnostic différentiel. Un {{Examen paraclinique|nom=gaz capillaire|indication=}} peut être indiqué si le patient est dyspnéique.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}Les examens suivants peuvent être utilisés pour le diagnostic du pneumothorax:
* '''Radiographie pulmonaire'''
** Signes:
*** hyperclarté (noir) du côté atteint
**** déplacement de la ligne pleurale viscérale avec un espace dépourvu de marques pulmonaires entre les deux <u>(source? pt spontané?)</u>
**** un espace aérien de 2,5 cm est équivalent à un pneumothorax de 30%<ref name=":0" />
**** prédominant à l'apex
**** la profondeur du décollement pleural est indicateur de l'importance du pneumothorax<ref name=":11" />
***** Un décollement de moins de 2 cm en latéral à la hauteur du hile représente un petit pneumothorax
***** Un décollement de plus de 2 cm en latéral à la hauteur du hile représente un gros pneumothorax (correspond à un pneumothorax de plus de 50%)
*** emphysème sous-cutané
*** élargissement des espaces intercostaux
** Signes d'un pneumothorax sous-tension :
*** déplacement ipsilatéral de la trachée
** Une évaluation du parenchyme pulmonaire et des côtes est essentielle pour exclure une cause sous-jacente
** Une radiographie pulmonaire en expiration peut mettre en évidence un pneumothorax discret
** Une radiographie thoracique postéro-antérieure verticale a une sensibilité de 83% pour la détection d'un pneumothorax<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Swierzy|prénom2=M.|nom2=Helmig|prénom3=M.|nom3=Ismail|prénom4=J.|nom4=Rückert|titre=[Pneumothorax]|périodique=Zentralblatt Fur Chirurgie|volume=139 Suppl 1|date=2014-09|issn=1438-9592|pmid=25264729|doi=10.1055/s-0034-1383029|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25264729/|consulté le=2020-12-27|pages=S69–86; quiz S87}}</ref>
*'''Échographie abdominale''' étendue pour les traumatismes (E-FAST) <ref name=":0" />
**Outil de diagnostic plus récent pour le pneumothorax
**Diagnostic de pneumothorax posé par:
***absence de glissement pulmonaire
***absence d'artefact de queue de comète
***présence d'un point pulmonaire
****glissement pulmonaire juxtaposé à plèvre non glissante<ref name=":9" />
**Méthode diagnostique très dépendante de l'opérateur
**Sensibilité et Spécificité variables
*'''Tomodensitométrie thoracique''' <ref name=":0" />
**Permet de visualiser un pneumothorax occulte<ref name=":14" />
**S'assurer de faire un TDM du thorax au complet<ref name=":14" />
**Plus sensible que la radiographie thoracique, mais entraîne un retard de traitement<ref name=":9" />
**Utile lorsque le diagnostic est incertain, pour les cas complexes ou pour les pneumothorax récidivants<ref name=":11" />
**Indiquée chez un patient ayant subi un traumatisme thoracique, et ce, même si la radiographie pulmonaire est normale<ref name=":17">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Hugh Scott|titre=Le pneumothorax, à qui de s'en occuper?|périodique=Le Médecin du Québec|date=Août 2005|issn=|lire en ligne=https://fmoq-legacy.s3.amazonaws.com/fr/Le%20Medecin%20du%20Quebec/Archives/2000%20-%202009/045-051Scott0805.pdf|pages=}}</ref>
***Car l'incidence de pneumothorax occulte est plus élevée chez les patients traumatisés, et il est important de prévenir l'évolution vers un pneumothorax sous tension<ref name=":17" />


Examens évaluant les conséquences du pneumothorax lorsque la physiologie de la tension est présente <u>(source? pt spontané?)</u>:
===Imageries===
* Gaz artériels-sanguins
{| class="wikitable"
** évaluer l'alcalose respiratoire aigue
|+Signes paracliniques en fonction des différentes modalités diagnostiques<ref name=":0" />
** évaluer les augmentations du gradient d'oxygène alvéolaire-artériel
!Modalité
!Signes paracliniques et commentaires
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire|indication=|Se=83}} <ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Swierzy|prénom2=M.|nom2=Helmig|prénom3=M.|nom3=Ismail|prénom4=J.|nom4=Rückert|titre=[Pneumothorax]|périodique=Zentralblatt Fur Chirurgie|volume=139 Suppl 1|date=2014-09|issn=1438-9592|pmid=25264729|doi=10.1055/s-0034-1383029|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25264729/|consulté le=2020-12-27|pages=S69–86; quiz S87}}</ref>(inspiration/expiration)
|
*Signes
**{{Signe paraclinique|nom=Hyperclarté pulmonaire prédominante à l'apex|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=Déplacement de la ligne pleurale viscérale|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} avec un espace dépourvu de marques pulmonaires entre les deux ({{Signe paraclinique|nom=décollement pleural|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}})
**{{Signe paraclinique|nom=Emphysème sous-cutané|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=Élargissement des espaces intercostaux|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=Déplacement ipsilatéral de la trachée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (si déplacement contralatéral suspecter un pneumothorax sous tension)
**{{Signe paraclinique|nom=Emphysème sous-cutané|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=Médiastin central|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (si médiastin dévié, il faut penser à un pneumothorax sous-tension)
**{{Signe paraclinique|nom=Pneumomédiastin|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=Poumon collabé|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=Deep sulcus sign|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
*Commentaires :
**Une évaluation du parenchyme pulmonaire et des côtes est essentielle pour exclure une cause sous-jacente
**Une radiographie pulmonaire en expiration peut mettre en évidence un pneumothorax discret
*Évaluation de la taille du pneumothorax :
**Un espace aérien de 2,5 cm est équivalent à un pneumothorax de 30%<ref name=":0" />.
**La profondeur du décollement pleural est indicateur de l'importance du pneumothorax<ref name=":11" />
***Un décollement de moins de 2 cm en latéral à la hauteur du hile représente un petit pneumothorax
***Un décollement de plus de 2 cm en latéral à la hauteur du hile représente un gros pneumothorax (correspond à un pneumothorax de plus de 50%)
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Échographie thoracique|indication=|Se=90.9|Sp=98.2|référence_Se=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21868468/|référence_Sp=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21868468/|PLR=50.5|NLR=0.09|référence_PLR=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21868468/|référence_NLR=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21868468/}}
|
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=L’échographie thoracique pour le diagnostic du pneumothorax traumatique?|url_topmu1=tpec-06-01-lechographie-thoracique-pour-le-diagnostic-du-pneumothorax-traumatique/|url_topsi1=tpec-06-01-lechographie-thoracique-pour-le-diagnostic-du-pneumothorax-traumatique/}}
*Diagnostic de pneumothorax posé par:
**{{Signe paraclinique|nom=absence de glissement pulmonaire|prévalence=|Se=100|référence_Se=https://radiopaedia.org/articles/pneumothorax-ultrasound-1?lang=us|Sp=65|référence_Sp=https://radiopaedia.org/articles/pneumothorax-ultrasound-1?lang=us|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=absence d'artefact de queue de comète|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=présence d'un point pulmonaire|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
*Méthode diagnostique dépendant de l'opérateur
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie thoracique|indication=}}
|
*Permet de visualiser un pneumothorax occulte<ref name=":14" />
*S'assurer de faire un TDM du thorax au complet<ref name=":14" />
*Plus sensible que la radiographie thoracique, mais entraîne un retard de traitement<ref name=":9" />
*Utile lorsque le diagnostic est incertain, pour les cas complexes ou pour les pneumothorax récidivants<ref name=":11" />
*Indiquée chez un patient ayant subi un traumatisme thoracique, et ce, même si la radiographie pulmonaire est normale, car l'incidence de pneumothorax occulte est plus élevée chez les patients traumatisés, et il est important de prévenir l'évolution vers un pneumothorax sous tension<ref name=":17">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Hugh Scott|titre=Le pneumothorax, à qui de s'en occuper?|périodique=Le Médecin du Québec|date=Août 2005|issn=|lire en ligne=https://fmoq-legacy.s3.amazonaws.com/fr/Le%20Medecin%20du%20Quebec/Archives/2000%20-%202009/045-051Scott0805.pdf|pages=}}</ref>.
|}


== Approche clinique ==
==Approche clinique==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}Lorsqu'un patient se présente avec une douleur thoracique pleurétique unilatérale ainsi que de la dyspnée, il convient de suspecter un pneumothorax. Il est alors important de s'informer auprès du patient d'antécédents personnels ou familiaux de pneumothorax ainsi que de la présence ou non de maladie pulmonaire sous-jacente. Il est aussi important de suspecter un pneumothorax chez un patient aux soins intensifs ayant eu un cathétérisme veineux central, une biopsie pulmonaire ou une ventilation à pression positive. À l'examen physique, tachycardie, diminution du murmure vésiculaire unilatérale et emphysème sous-cutané orientent fortement vers un pneumothorax. De plus, il faut rester à l'affût de signes tels que trachée déviée, hypotension, hypoxémie et distension veineuse jugulaire qui sont indicateurs de pneumothorax sous tension, ce qui nécessite une prise en charge urgente.
Lorsqu'un patient se présente avec une douleur thoracique pleurétique unilatérale ainsi que de la dyspnée, il convient de suspecter un pneumothorax. Il est alors important de s'informer auprès du patient d'antécédents personnels ou familiaux de pneumothorax ainsi que de la présence ou non de maladie pulmonaire sous-jacente. Il est aussi important de suspecter un pneumothorax chez un patient aux soins intensifs ayant eu un cathétérisme veineux central, une biopsie pulmonaire ou une ventilation à pression positive. À l'examen physique, tachycardie, diminution du murmure vésiculaire unilatérale et emphysème sous-cutané orientent fortement vers un pneumothorax. De plus, il faut rester à l'affût de signes tels que trachée déviée, hypotension, hypoxémie et distension veineuse jugulaire qui sont indicateurs de pneumothorax sous tension, ce qui nécessite une prise en charge urgente.


Afin de confirmer la suspicion clinique, l'imagerie de choix est une radiographie pulmonaire. Un décollement de la ligne pleurale à l'apex est observée avec une hyperclarté indiquant un espace dépourvu de marques pulmonaires. Un TDM thoracique peut aussi être effectué, particulièrement chez les patients traumatisés, afin de vérifier la présence d'un pneumothorax occulte. Un gaz artériel est aussi fait afin d'évaluer les possibles conséquences d'un pneumothorax.
Afin de confirmer la suspicion clinique, l'imagerie de choix est une radiographie pulmonaire. Un décollement de la ligne pleurale à l'apex est observée avec une hyperclarté indiquant un espace dépourvu de marques pulmonaires. Un TDM thoracique peut aussi être effectué, particulièrement chez les patients traumatisés, afin de vérifier la présence d'un pneumothorax occulte. Un gaz artériel est aussi fait afin d'évaluer les possibles conséquences d'un pneumothorax.


== Diagnostic ==
==Diagnostic==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}La radiographie thoracique, l'échographie ou la tomodensitométrie peuvent être utilisées pour le diagnostic, bien que le diagnostic à partir d'une radiographie pulmonaire soit plus courant.<ref name=":0" /> Ainsi, à la radiographie, voici les signes permettant de diagnostiquer le pneumothorax:
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Décompression du pneumothorax en préhospitalier|formation2_nom=Pigtail 101|url_topmu2=courses/tk-05-06-pigtail-101/|url_topsi2=courses/tk-05-06-pigtail-101/|formation3_nom=Pneumothorax spontané : drainage ou pas ?|url_topmu3=courses/ta-05-01-pneumothorax-spontane-drainage-ou-pas/|url_topsi3=courses/ta-05-01-pneumothorax-spontane-drainage-ou-pas/|url_topspu1=courses/spu-ta-05-03-decompression-du-pneumothorax-en-prehospitalier/|formation4_nom=Transport aéromédical : le pneumothorax|url_topmu4=courses/transport-aeromedical-le-pneumothorax/|url_topmf4=courses/transport-aeromedical-le-pneumothorax/|url_topsi4=courses/transport-aeromedical-le-pneumothorax/|url_topspu4=courses/transport-aeromedical-le-pneumothorax/}}
* hyperclarté (noir) du côté atteint
** déplacement de la ligne pleurale viscérale avec un espace dépourvu de marques pulmonaires entre les deux <u>(source? pt spontané?)</u>
** prédominant à l'apex
* emphysème sous-cutané
* élargissement des espaces intercostaux
* déplacement ipsilatéral de la trachée
** si pneumothorax sous tension
Le diagnostic de pneumothorax spontané repose sur une suspicion clinique et peut être confirmé par imagerie.<ref name=":13" /><ref name=":22" />
 
Le pneumothorax iatrogène peut être diagnostiqué cliniquement.<ref name=":9" />
 
== Diagnostic différentiel ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}Les diagnostics différentiels de pneumothorax comprennent:
 
*Aspiration, pneumonie bactérienne ou virale<ref name=":0" />
*Dissection aortique aiguë<ref name=":0" />
*Infarctus du myocarde<ref name=":0" />
*Embolie pulmonaire<ref name=":0" />
*Péricardite aiguë<ref name=":0" />
*Spasme œsophagien<ref name=":0" />
*Rupture œsophagienne<ref name=":0" />
*Fracture des côtes<ref name=":0" />
*Blessures diaphragmatiques <ref name=":0" />
*Hémothorax
*Épanchement pleural
*Pleurésie<ref name=":04">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jafet A.|nom1=Ojeda Rodriguez|prénom2=John E.|nom2=Hipskind|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30252313|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526057/|consulté le=2020-12-27}}</ref>
== Traitement ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}La prise en charge dépend du scénario clinique.<ref name=":0" /> Il faut d'abord déterminer si le patient est stable ou instable.<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Keegan|nom1=Tupchong|titre=Update: Is Needle Aspiration Better Than Chest Tube Placement for the Management of Primary Spontaneous Pneumothorax?|périodique=Annals of Emergency Medicine|volume=72|numéro=1|date=07 2018|issn=1097-6760|pmid=29615265|doi=10.1016/j.annemergmed.2018.02.025|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29615265/|consulté le=2020-12-27|pages=e1–e2}}</ref> Le traitement a priorité sur l'imagerie.
 
La prise en charge du pneumothorax spontané dépend de plusieurs facteurs, dont la stabilité du patient, la taille du pneumothorax, la survenue (c.-à-d. Premier épisode ou récidive) et le type de pneumothorax.<ref name=":13" /><ref name=":22" />
 
En général, pour les patients avec un pneumothorax minime et sans compromis hémodynamique, une simple observation est acceptable: le patient doit rester au repos et une radiographie de contrôle est faite.


Les patients avec symptômes ainsi des signes d'instabilité hémodynamique (généralement, un pneumothorax de 25% ou plus) doivent recevoir <ref name=":0" />:
Le diagnostic de pneumothorax spontané repose d'abord sur une suspicion clinique à l'histoire et l'examen physique, mais est confirmé par imagerie.<ref name=":13" /><ref name=":22" /> La radiographie thoracique, l'échographie ou la tomodensitométrie peuvent être utilisées pour le diagnostic, bien que le diagnostic à partir d'une radiographie pulmonaire soit plus courant.<ref name=":0" /> Le diagnostic est posé lorsqu'on objective un décollement pleural par une modalité d'imagerie.
*'''administration d'oxygène'''
==Diagnostic différentiel==
** l'air peut être réabsorbé de l'espace pleural à un taux de 1,5% / jour; l'utilisation d'oxygène supplémentaire peut augmenter ce taux de réabsorption
Le diagnostic différentiel de pneumothorax comprend <ref name=":0" /><ref name=":04">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jafet A.|nom1=Ojeda Rodriguez|prénom2=John E.|nom2=Hipskind|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30252313|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526057/|consulté le=2020-12-27}}</ref>:
*** l'oxygène augmente le taux d'absorption du gaz de la cavité pleurale jusqu'à quatre fois (par rapport à l'absorption de 1% à 2% du volume par jour sans oxygène)<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Jost|nom1=Schnell|prénom2=Meinrad|nom2=Beer|prénom3=Stephan|nom3=Eggeling|prénom4=Wolfgang|nom4=Gesierich|titre=Management of Spontaneous Pneumothorax and Post-Interventional Pneumothorax: German S3 Guideline|périodique=Respiration; International Review of Thoracic Diseases|volume=97|numéro=4|date=2019|issn=1423-0356|pmid=30041191|doi=10.1159/000490179|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30041191/|consulté le=2020-12-28|pages=370–402}}</ref><ref name=":92">{{Citation d'un article|prénom1=Amy|nom1=Wong|prénom2=Elena|nom2=Galiabovitch|prénom3=Krishna|nom3=Bhagwat|titre=Management of primary spontaneous pneumothorax: a review|périodique=ANZ journal of surgery|volume=89|numéro=4|date=04 2019|issn=1445-2197|pmid=29974615|doi=10.1111/ans.14713|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29974615/|consulté le=2020-12-28|pages=303–308}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Conceição|nom1=Santos|prénom2=Saurabh|nom2=Gupta|prénom3=Melissa|nom3=Baraket|prénom4=Peter J.|nom4=Collett|titre=Outcomes of an initiative to improve inpatient safety of small bore thoracostomy tube insertion|périodique=Internal Medicine Journal|volume=49|numéro=5|date=05 2019|issn=1445-5994|pmid=30230151|pmcid=6851751|doi=10.1111/imj.14110|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30230151/|consulté le=2020-12-28|pages=644–649}}</ref><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=John|nom1=Costumbrado|prénom2=Sassan|nom2=Ghassemzadeh|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083723|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459302/|consulté le=2020-12-28}}</ref>
** en augmentant la fraction de concentration d'oxygène inspirée, l'azote de l'air atmosphérique est déplacé
*** ce qui modifie le gradient de pression entre l'air dans l'espace pleural et les capillaires
* '''décompression à l'aiguille'''
** avec un angiocathéter de calibre 14 à 16 et de 4,5 cm de longueur
** effectuée juste au-dessus de la côte dans le deuxième espace intercostal de la ligne médioclaviculaire
** l'intervention ne doit pas être suspendue pour attendre l'imagerie
*** la décompression à l'aiguille peut être effectuée si le patient est instable du point de vue hémodynamique avec des antécédents et un examen physique convaincants, indiquant un pneumothorax sous tension
**nécessité absolue de décompression à l'aiguille <ref name=":11" />:
***pneumothorax symptomatique


* '''drainage pleural par tube de thoracostomie'''
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=aspiration}}
** en cas d'échec de la décompression à l'aiguille
*la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}
** le tube peut être placé à deux positions<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=H.|nom1=Drinhaus|prénom2=T.|nom2=Annecke|prénom3=J.|nom3=Hinkelbein|titre=[Chest decompression in emergency medicine and intensive care]|périodique=Der Anaesthesist|volume=65|numéro=10|date=2016-10|issn=1432-055X|pmid=27629501|doi=10.1007/s00101-016-0219-7|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27629501/|consulté le=2020-12-27|pages=768–775}}</ref>:
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}
*** Position de Bulau
*le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome coronarien aigu}} (STEMI, NSTEMI, angine instable)
**** au-dessus de la côte dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal antérieur à la ligne médio-axillaire
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}
***Position de Monaldi
*la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite aiguë}}
****dans le deuxième ou le troisième espace intercostal de la ligne médio-claviculaire
*le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme œsophagien}}
** la taille du tube de thoracotomie varie généralement en fonction de
*la {{Diagnostic différentiel|nom=rupture œsophagienne}}
*** la taille et le poids du patient
*la {{Diagnostic différentiel|nom=fracture des côtes}}
*** l'existence ou non d'un hémothorax associé
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hémothorax}}
**** Pour un pneumothorax spontané: 8-14F<ref name=":11" />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=épanchement pleural}}
**** Pour un hémo-pneumothorax: 22F<ref name=":11" />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=pleurésie}}.
**** Pour un pneumothorax traumatique: 36F<ref name=":11" />
**création d'une pression négative générée par un joint hydraulique ou une aspiration<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Chengdi|nom1=Wang|prénom2=Mengyuan|nom2=Lyu|prénom3=Jian|nom3=Zhou|prénom4=Yang|nom4=Liu|titre=Chest tube drainage versus needle aspiration for primary spontaneous pneumothorax: which is better?|périodique=Journal of Thoracic Disease|volume=9|numéro=10|date=2017-10|issn=2072-1439|pmid=29268413|pmcid=5723764|doi=10.21037/jtd.2017.08.140|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29268413/|consulté le=2020-12-27|pages=4027–4038}}</ref>
***pour réduire l'air dans l'espace pleural<ref name=":15" />
**nécessité absolue de drain thoracique <ref name=":11" />:
***instabilité hémodynamique
***pneumothorax bilatéraux
***hydropneumothorax
**nécessité relative de drain thoracique <ref name=":11" />:
***pneumothorax spontané de plus de 50% (> 2 cm)
***échec à une tentative de décompression à l'aiguille (aspiration à l'aiguille) d'un pneumothorax spontané
****ne pas tenter une seconde aspiration!
**complication possible du drainage thoracique: Fuite persistante
***présence de bulles dans le tube pendant plus de 48 heures avec ou sans ré-expansion pulmonaire complète<ref name=":11" />
****traitement: succion à de -10 à 20 cmH<sub>2</sub>O
Différents spécialistes peuvent être à consulter pour le traitement d'un pneumothorax<ref name=":0" />:
*Radiologue interventionnel
*Chirurgien thoracique
*Consultant en pneumologie


=== Traitement d'un pneumothorax spontané primaire ===
==Traitement==
Pour un premier épisode de petit pneumothorax spontané primaire '''asymptomatique''' (profondeur généralement inférieure à 2 cm) <ref name=":0" />:
* retour à la maison sans traitement
** Si une radiographie thoracique répétée montre des signes d'un pneumothorax stable et que le patient a accès à un suivi adéquat, le patient peut être renvoyé avec des précautions de retour strictes <u>pour un nouveau contrôle de 24 heures</u> <ref name=":03" />
* suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines
** avec radiographie pulmonaire de contrôle<ref name=":11" />
Pour un premier épisode de pneumothorax spontané primaire '''symptomatique''' (ou si la profondeur est supérieure à 2 cm) <ref name=":0" />:
* administration d'oxygène et surveillance cardio-pulmonaire continue<ref name=":8" /><ref name=":92" /><ref name=":10" /><ref name=":03" />
* décompression à l'aiguille
* après l'aspiration;
** si le patient s'améliore et que la profondeur résiduelle est inférieure à 2 cm, le patient est retourné à la maison
** sinon, un drainage pleural par tube de thoracostomie est effectué
Pour les patients atteints de pneumothorax spontané primaire '''récidivant''', la prise en charge consiste en<ref name=":03" />:
* administration d'oxygène et surveillance cardio-pulmonaire continue<ref name=":8" /><ref name=":92" /><ref name=":10" /><ref name=":03" />
* admission du patient
* drainage pleural par tube de thoracostomie
** en tant que pont vers une chirurgie VATS
*** Si un patient ne souhaite pas subir de VATS, est un mauvais candidat à la chirurgie ou qui est pris en charge dans un établissement où la VATS n'est pas facilement disponible, une pleurodèse chimique peut être réalisée


=== Traitement d'un pneumothorax spontané secondaire ===
===Immédiat===
Aussi refaire une radiographie thoracique.<ref name=":03" />
{{Vidéo TopMédecine|id=637202683}}
La prise en charge dépend du scénario clinique.<ref name=":0" />  


Pour un pneumothorax spontané secondaire de taille / profondeur '''inférieure à 1 cm''' et qu'il n'y a pas de dyspnée <ref name=":0" />:
*Il faut d'abord déterminer si le patient est stable ou instable.<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Keegan|nom1=Tupchong|titre=Update: Is Needle Aspiration Better Than Chest Tube Placement for the Management of Primary Spontaneous Pneumothorax?|périodique=Annals of Emergency Medicine|volume=72|numéro=1|date=07 2018|issn=1097-6760|pmid=29615265|doi=10.1016/j.annemergmed.2018.02.025|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29615265/|consulté le=2020-12-27|pages=e1–e2}}</ref>
* admission du patient
*Le traitement a priorité sur l'imagerie.
* observation pendant 24 heures
*L'étiologie probable du pneumothorax doit être déterminé.
* suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines<ref name=":11" />
*En général, pour les patients avec un pneumothorax minime et sans compromis hémodynamique, une simple observation est acceptable: le patient doit rester au repos et une radiographie de contrôle est faite.
** avec radiographie pulmonaire de contrôle<ref name=":11" />
*Si le patient est '''instable hémodynamiquement''', la [[thoracostomie à l'aiguille]] ou au [[Thoracostomie au doigt|doigt]] est habituellement nécessaire.
Pour un pneumothorax spontané secondaire de taille / profondeur '''comprise entre 1 et 2 cm <ref name=":0" />''':
*De l'{{Traitement|nom=oxygène|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} par ventimask 100 % est utile chez la majorité des patients pour une période de 4-6h. Ceci augmente la vitesse de résorption du pneumothorax.<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Jost|nom1=Schnell|prénom2=Meinrad|nom2=Beer|prénom3=Stephan|nom3=Eggeling|prénom4=Wolfgang|nom4=Gesierich|titre=Management of Spontaneous Pneumothorax and Post-Interventional Pneumothorax: German S3 Guideline|périodique=Respiration; International Review of Thoracic Diseases|volume=97|numéro=4|date=2019|issn=1423-0356|pmid=30041191|doi=10.1159/000490179|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30041191/|consulté le=2020-12-28|pages=370–402}}</ref><ref name=":92">{{Citation d'un article|prénom1=Amy|nom1=Wong|prénom2=Elena|nom2=Galiabovitch|prénom3=Krishna|nom3=Bhagwat|titre=Management of primary spontaneous pneumothorax: a review|périodique=ANZ journal of surgery|volume=89|numéro=4|date=04 2019|issn=1445-2197|pmid=29974615|doi=10.1111/ans.14713|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29974615/|consulté le=2020-12-28|pages=303–308}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Conceição|nom1=Santos|prénom2=Saurabh|nom2=Gupta|prénom3=Melissa|nom3=Baraket|prénom4=Peter J.|nom4=Collett|titre=Outcomes of an initiative to improve inpatient safety of small bore thoracostomy tube insertion|périodique=Internal Medicine Journal|volume=49|numéro=5|date=05 2019|issn=1445-5994|pmid=30230151|pmcid=6851751|doi=10.1111/imj.14110|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30230151/|consulté le=2020-12-28|pages=644–649}}</ref><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=John|nom1=Costumbrado|prénom2=Sassan|nom2=Ghassemzadeh|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083723|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459302/|consulté le=2020-12-28}}</ref><ref group="note">L'air peut être réabsorbé de l'espace pleural à un taux de 1,5% / jour; l'utilisation d'oxygène supplémentaire peut augmenter ce taux de réabsorption.</ref>
* décompression à l'aiguille


* la décompression à l'aiguille permet de voir la taille résiduelle du pneumothorax;
{| class="wikitable"
** Si la profondeur après l'aspiration à l'aiguille est inférieure à 1 cm:
|+Traitement du pneumothorax en fonction de l'étiologie<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Spontaneous pneumothorax - WikEM|url=https://wikem.org/wiki/Spontaneous_pneumothorax|site=wikem.org|consulté le=2021-01-05}}</ref>
*** administration d'oxygène
!Sous-type de pneumothorax
*** observation
!Traitement
|-
!Pneumothorax spontané primaire
|'''Premier épisode'''
*Si le patient est '''asymptomatique''' et que le pneumothorax ≤ 2 cm au hile, il est généralement admis que le patient doit recevoir de l'oxygène pendant 6h (VM 100%), puis le patient peut retourner à la maison avec un suivi radiologique et médical dans 24h, suivi d'un contrôle radiologique à 2-4 semaines. Si le pneumothorax augmente en cours de suivi, la thoracostomie est indiquée. Des instructions claires de reconsultation doivent être enseignées au patient.
*Si le patient est '''symptomatique''' ou si le pneumothorax est ≥ 2 cm au hile, il est recommandé d'administrer de l'{{Traitement|nom=oxygène|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, d'établir une surveillance cardio-pulmonaire continue et de procéder à une aspiration à l'aiguille. <ref name=":8" /><ref name=":92" /><ref name=":10" /><ref name=":03" /> Après 4h, on obtient une radiographie pulmonaire de contrôle. Si le patient s'améliore, qu'il ne nécessite pas d'oxygène et que le pneumothorax résiduel est ≤ 2 cm, le patient peut retourner à la maison avec un suivi à 24h puis à 2 semaines. Sinon, le patient aura une thoracostomie.


** Si la profondeur après l'aspiration à l'aiguille est de plus de 2 cm:
'''Épisodes subséquents'''<ref name=":03" />
*** drainage pleural par tube de thoracostomie
Pour un pneumothorax spontané secondaire de taille / profondeur de '''plus de 2 cm''' ou de dyspnée importante (ou pneumothorax bilatéral<ref name=":03" />) <ref name=":0" />:
* administration d'oxygène et surveillance cardio-pulmonaire continue<ref name=":8" /><ref name=":92" /><ref name=":10" /><ref name=":03" />
* drainage pleural par tube de thoracostomie
* aiguillage vers un spécialiste thoracique<ref name=":03" />
** mais pas tant que le patient n'est pas stabilisé avec un drain thoracique<ref name=":03" />


=== Traitement d'un pneumothorax traumatique ===
*La prise en charge consiste en l'{{Traitement|nom=Administration d'oxygène|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, la surveillance cardio-pulmonaire continue et la {{Traitement|nom=Thoracostomie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} en tant que pont vers une chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS).<ref name=":8" /><ref name=":92" /><ref name=":10" /><ref name=":03" />Si un patient ne souhaite pas subir de VATS, est un mauvais candidat à la chirurgie ou est pris en charge dans un établissement où la VATS n'est pas facilement disponible, une {{Traitement|nom=pleurodèse chimique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peut être réalisée.
Un pneumothorax traumatique '''simple et asymptomatique''' peut être seulement mis sous observation sans traitement supplémentaire.<ref name=":11" />
|-
* observation du patient
!Pneumothorax spontané secondaire<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Andrew|nom1=MacDuff|prénom2=Anthony|nom2=Arnold|prénom3=John|nom3=Harvey|titre=Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010|périodique=Thorax|volume=65|numéro=Suppl 2|date=2010-08-01|issn=0040-6376|issn2=1468-3296|pmid=20696690|doi=10.1136/thx.2010.136986|lire en ligne=https://thorax.bmj.com/content/65/Suppl_2/ii18|consulté le=2021-01-05|pages=ii18–ii31}}</ref><ref name=":8" /><ref name=":92" /><ref name=":10" /><ref name=":03" />
** suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines<ref name=":11" />
|'''Guide de pratique de la ''British Thoracic Society 2010'''''
*** avec radiographie pulmonaire de contrôle<ref name=":11" />
*Si le patient est '''dyspnéique''' et que le pneumothorax est '''> 2 cm à la hauteur du hile''', on admet le patient avec une thoracostomie, de l'oxygène et une surveillance cardiopulmonaire continue.
Le traitement d'une plaie thoracique ouverte aspirante (avec entrée d'air via la paroi thoracique<ref name=":11" />) consiste en <ref name=":0" />:
* un pansement occlusif à trois faces (en premier lieu) (fermeture temporaire<ref name=":11" />)
* un drainage pleural par tube de thoracostomie<ref name=":11" />
* une réparation du défaut de la paroi thoracique
En présence d'un hémopneumothorax, il faut faire <ref name=":11" />:
* un drainage pleural par tube de thoracostomie


=== Traitement d'un pneumothorax iatrogène ===
*Si le patient est '''asymptomatique''' et que le pneumothorax est entre '''1-2 cm à la hauteur du hile,''' une aspiration à l'aiguille est indiquée. Si le pneumothorax résiduel est < 1 cm, le patient est admis pour 24h avec de l'oxygène pour 4-6h.
Le traitement du pneumothorax iatrogène consiste en <ref name=":11" />:
*Si le patient est '''asymptomatique''' et que le pneumothorax est entre < '''1 cm à la hauteur du hile,''' le patient est admis pour 24h avec de l'oxygène pour 4-6h.
* observation du patient
|-
** (suffisante la majorité du temps)
!Pneumothorax traumatique
** suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines<ref name=":11" />
|
*** avec radiographie pulmonaire de contrôle<ref name=":11" />
*Si le pneumothorax traumatique est '''simple, asymptomatique''' '''et < 3.5 cm à l'apex,''' un suivi radiologique et clinique dans 24h puis à 2-4 semaines est adéquat.<ref name=":11" />
* décompression à l'aiguille
*Si le pneumothorax est associé à un hémothorax, si le patient doit être ventilé mécaniquement ou s'il est hémodynamiquement instable, la thoracostomie est nécessaire<ref name=":11" />.
* puis, drainage pleural par tube de thoracotomie s'il y a progression
*Si le patient est stable, le pneumothorax est symptomatique ou > 3.5 cm à l'apex, une aspiration à l'aiguille doit être envisagé.
*Si le pneumothorax est ouvert, le traitement consiste en consiste en <ref name=":11" /><ref name=":0" />:
**un {{Traitement|nom=pansement occlusif à trois faces|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (fermeture temporaire)
**une {{Traitement|nom=thoracostomie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
**une {{Traitement|nom=réparation thoracique chirurgicale|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}.
|-
!Pneumothorax iatrogène
|Le traitement du pneumothorax iatrogène consiste en <ref name=":11" />:


=== Traitement d'un pneumothorax occulte ===
*Observation du patient
En présence d'un pneumothorax occulte '''asymptomatique''', il faut faire <ref name=":14" />:
**(suffisante la majorité du temps)
* observation du patient
**suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines<ref name=":11" />
* puis, radiographie pulmonaire le lendemain
***avec radiographie pulmonaire de contrôle<ref name=":11" />
** un drainage pleural par tube de thoracostomie est fait si le pneumothorax a progressé
*{{Traitement|nom=Thoracostomie à l'aiguille|affichage=Décompression à l'aiguille}}
En présence d'un pneumothorax occulte '''symptomatique''', il faut faire <ref name=":14" />:
*puis, {{Traitement|nom=Thoracostomie|affichage=drainage pleural par tube de thoracostomie}} s'il y a progression
* drainage pleural par tube de thoracostomie


=== Traitement d'un pneumothorax sous tension ===
Chez tous les patients ventilés mécaniquement, la {{Traitement|nom=thoracostomie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est nécessaire.
Les patients cliniquement instables présentant des symptômes sévères ou des symptômes évocateurs d'un pneumothorax sous tension peuvent être traités par <ref name=":8" /><ref name=":92" /><ref name=":10" /><ref name=":03" />:
|-
* décompression à l'aiguille d'urgence
!Pneumothorax occulte
* puis, drainage pleural par tube de thoracostomie
|
*En présence d'un pneumothorax occulte '''asymptomatique''', un suivi radiologique et clinique à 24h puis 2-4 semaines est recommandé <ref name=":14" />. Si le pneumothorax progresse, la thoracostomie est indiquée.


=== Intervention chirurgicale ===
*En présence d'un pneumothorax occulte '''symptomatique''', il faut procéder à une thoracostomie ou un drainage à l'aiguille. <ref name=":14" />
Il existe deux types d'approche chirurgicale pour le pneumothorax lorsqu'indiqué: la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) ou la thoracotomie. La VATS est moins invasive que la thoracotomie et s'est avéré être une mesure efficace dans le traitement et la prévention de la récidive spontanée de pneumothorax.<ref name=":03" />
|-
!Femme enceinte<ref name=":11" />
|
*Risque plus élevé de récidive pendant la grossesse et l'accouchement
*Favoriser accouchement avec épidurale
*Favoriser accouchement vaginal avec assistance (forceps, ventouse, ...) pour diminuer les efforts de la mère
*Si césarienne: favoriser anesthésie régionale plutôt que générale
*Si la patiente souhaite d'autres grossesses dans le futur : Chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS)
|-
!Fibrose kystique<ref name=":11" />
|
*La thoracostomie est indiquée chez tous le<sup></sup>s patients.
*La pleurod<sup></sup>èse ou la pleure<sup></sup>ctomie diminue le taux de récidive à 5%.
|-
!Pneumothorax sous tension
|{{Page principale|lien=Pneumothorax sous tension}}
|}


Indications de l'intervention chirurgicale <u>(</u>VATS ou thoracotomie<u>)</u> <ref name=":0" />:
===Intervention chirurgicale===
Il existe deux types d'approche chirurgicale pour le pneumothorax lorsqu'indiqué : la chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) ou la thoracotomie. Ces deux approches se sont avérés être une mesure efficace dans le traitement et la prévention de la récidive spontanée de pneumothorax.<ref name=":03" />


*Fuite d'air continue pendant plus de 5-7 jours<ref name=":11" />
Les indications de l'intervention chirurgicale comprennent <ref name=":0" />:  
*Pneumothorax bilatéraux
*Le premier épisode chez un patient ayant un profession à haut risque (plongeurs, pilotes)
*Récidive de pneumothorax ipsilatéral
*Pneumothorax en controlatéral<ref name=":11" />
*Patients atteints du SIDA<ref name=":0" />
*Hémothorax spontané<ref name=":11" />
*Grossesse<ref name=":11" />


<u>La chirurgie consiste en une bullectomie, une pleurectomie et une pleurodèse.<ref name=":03" /></u> La pleurodèse sert à occlure l'espace pleural. Il existe deux types de pleurodèse <ref name=":0" />:
*une fuite d'air continue pendant plus de 5-7 jours<ref name=":11" />
* '''Pleurectomie/Bullectomie<ref name=":11" />/Pleurodèse mécanique'''
*des pneumothorax bilatéraux
** une abrasion de gaze sèche<ref name=":03" />
*le premier épisode chez un patient ayant un profession à haut risque (plongeurs, pilotes)
** taux de récidive du pneumothorax<ref name=":11" />
*la récidive de pneumothorax ipsilatéral
*** de 5% par VATS
*le pneumothorax en controlatéral<ref name=":11" />
*** de 1% par thoracotomie
*les patients atteints du SIDA<ref name=":0" />
** options:
*l'hémothorax spontané<ref name=":11" />
*** décapage de la plèvre pariétale (pleurectomie)
*la grossesse<ref name=":11" />.
*** ou;
*** utilisation d'un tampon abrasif ou d'une gaze sèche (pleurodèse mécanique)
**léger avantage de la pleurectomie par rapport à la pleurodèse mécanique par thoracotomie<ref name=":11" />
* '''Pleurodèse chimique'''
** introduction d'irritants via le tube de thoracostomie<ref name=":03" /> ou via VATS ou via thoracotomie<ref name=":11" />
*** les processus inflammatoires associés à la pleurodèse chimique conduisent à la formation d'adhérences pleurales qui oblitèrent efficacement l'espace pleural<ref name=":03" />
** chez les patients frêles, ne pouvant supporter une chirurgie plus extensive<ref name=":11" /> (qui peuvent ne pas tolérer la pleurodèse mécanique)
** options (irritants de la muqueuse pleurale pouvant être utilisés):
*** talc (meilleur choix<ref name=":11" />)
*** tétracyclines
*** doxycycline
*** minocycline
**taux de de récidive de pneumothorax de 10-20%  malgré une procédure adéquate<ref name=":11" />
***traitement prouvé inférieur à la pleurectomie


=== Traitement de certains pneumothorax particuliers ===
La chirurgie consiste en une bullectomie, une pleurectomie et une pleurodèse.<ref name=":03" /> Il existe deux types de pleurodèse <ref name=":0" />.
Pour un pneumothorax chez une '''femme enceinte''' <ref name=":11" />:
{| class="wikitable"
* Risque plus élevé de récidive pendant la grossesse et l'accouchement
!Procédure
* Favoriser accouchement avec épidurale
!Détails
* Favoriser accouchement vaginal avec assistance (forceps, ventouse, ...) pour diminuer les efforts de la mère
!Récidive
* Si césarienne: favoriser anesthésie régionale plutôt que générale
|-
* Si la patiente souhaite d'autres grossesses dans le futur: VATS
!{{Traitement|nom=Pleurectomie|affichage=Pleurectomie}}''',''' {{Traitement|nom=Bullectomie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} '''et''' {{Traitement|nom=Pleurodèse mécanique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}'''<ref name=":11" />'''
Pour un pneumothorax '''cataménial''' <ref name=":11" />:
|
* Par thoracoscopie et thoracotomie
*Options:
** Fermeture des fenestrations diaphragmatiques <u>avec ou sans mesh</u>
*#décapage de la plèvre pariétale (pleurectomie)
** Électrocoagulation des implants
*#utilisation d'un tampon abrasif ou d'une gaze sèche (pleurodèse mécanique)
** Pleurodèse et Pleurectomie
*Il y aurait un léger avantage de la pleurectomie par rapport à la pleurodèse mécanique par thoracotomie<ref name=":11" />
Pour un pneumothorax chez un patient '''porteur du VIH''' <ref name=":11" />:
|
* Pleurodèse/Pleurectomie bilatérale (traitement agressif)
* Le taux de récidive du pneumothorax est de 5% par VATS et de 1% par thoracotomie<ref name=":11" />
Pour un pneumothorax chez un patient ayant la '''fibrose kystique''' <ref name=":11" />:
|-
* Drainage pleural par tube de thoracostomie
!{{Traitement|nom=Pleurodèse chimique|affichage=Pleurodèse chimique}}
* Pleurodèse ou Pleurectomie
|
** diminue le taux de récidive à 5%
*Il y a introduction d'irritants via le tube de thoracostomie<ref name=":03" /> ou via VATS ou via thoracotomie<ref name=":11" />. Les processus inflammatoires associés à la pleurodèse chimique conduisent à la formation d'adhérences pleurales qui oblitèrent efficacement l'espace pleural<ref name=":03" />
*Surtout indiqué chez les patients frêles, ne pouvant supporter une chirurgie plus extensive<ref name=":11" /> (qui peuvent ne pas tolérer la pleurodèse mécanique).
*Options (irritants de la muqueuse pleurale pouvant être utilisés):
*#talc (meilleur choix<ref name=":11" />)
*#tétracyclines
*#doxycycline
*#minocycline
|
* Taux de de récidive de pneumothorax de 10-20% malgré une procédure adéquate<ref name=":11" />


== Suivi ==
*Traitement prouvé inférieur à la pleurectomie.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Pour un petit pneumothorax spontané primaire asymptomatique (profondeur généralement inférieure à 2 cm) pour lequel aucun traitement invasif n'est nécessaire, un suivi en ambulatoire est fait après 2 à 4 semaines.<ref name=":0" /><blockquote>
|}


</blockquote>
==Suivi==
Pour un petit pneumothorax spontané primaire asymptomatique (profondeur généralement inférieure à 2 cm) pour lequel aucun traitement invasif n'est nécessaire, un suivi en ambulatoire est fait après 2 à 4 semaines.<ref name=":0" />
==Complications==
La complication la plus notable de tout pneumothorax est le '''{{Complication|nom=pneumothorax sous tension|RR=|référence_RR=|RC=}}'''<ref name=":222">{{Citation d'un article|prénom1=Derek J.|nom1=Roberts|prénom2=Simon|nom2=Leigh-Smith|prénom3=Peter D.|nom3=Faris|prénom4=Christopher|nom4=Blackmore|titre=Clinical Presentation of Patients With Tension Pneumothorax: A Systematic Review|périodique=Annals of Surgery|volume=261|numéro=6|date=2015-06|issn=1528-1140|pmid=25563887|doi=10.1097/SLA.0000000000001073|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25563887/|consulté le=2020-12-27|pages=1068–1078}}</ref>. Cette complication met la vie en danger du patient et nécessite une intervention immédiate.


== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}La complication la plus notable de tout pneumothorax est<ref name=":222">{{Citation d'un article|prénom1=Derek J.|nom1=Roberts|prénom2=Simon|nom2=Leigh-Smith|prénom3=Peter D.|nom3=Faris|prénom4=Christopher|nom4=Blackmore|titre=Clinical Presentation of Patients With Tension Pneumothorax: A Systematic Review|périodique=Annals of Surgery|volume=261|numéro=6|date=2015-06|issn=1528-1140|pmid=25563887|doi=10.1097/SLA.0000000000001073|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25563887/|consulté le=2020-12-27|pages=1068–1078}}</ref>:
* Le pneumothorax sous tension
** met la vie en danger et nécessite une intervention immédiate
Les complications possibles d'un pneumothorax sont <ref name=":0" />:
Les complications possibles d'un pneumothorax sont <ref name=":0" />:
* {{Complication|nom=Complication 1}}
* {{Complication|nom=Complication 2}}
* {{Complication|nom=Complication 3}}
*Insuffisance ou arrêt respiratoire
*Arrêt cardiaque
*Pyopneumothorax
*Empyème
*Œdème pulmonaire Rexpansion
*Pneumopéricarde
*Pneumopéritoine
*Pneumohémothorax
*Fistule bronchopulmonaire
*Dommages au faisceau neurovasculaire lors d'une thoracostomie tubulaire
*Douleur et infection cutanée au site de la thoracostomie du tube
*Fuite d'air persistante<ref name=":232">{{Citation d'un article|prénom1=Mark|nom1=Slade|titre=Management of pneumothorax and prolonged air leak|périodique=Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine|volume=35|numéro=6|date=2014-12|issn=1098-9048|pmid=25463161|doi=10.1055/s-0034-1395502|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25463161/|consulté le=2020-12-27|pages=706–714}}</ref><ref name=":04" />
*Échec de la ré-expansion pulmonaire<ref name=":232" /><ref name=":04" />


== Évolution ==
*l'{{Complication|nom=insuffisance respiratoire|RR=|référence_RR=|RC=}} ou l'{{Complication|nom=arrêt respiratoire|RR=|référence_RR=|RC=}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}
*l'{{Complication|nom=arrêt cardiaque|RR=|référence_RR=|RC=}}
*l'{{Complication|nom=empyème|RR=|référence_RR=|RC=}}
*le {{Complication|nom=pneumopéricarde|RR=|référence_RR=|RC=}}
*le {{Complication|nom=pneumopéritoine|RR=|référence_RR=|RC=}}
*l'{{Complication|nom=hémothorax|RR=|référence_RR=|RC=}}
*le {{Complication|nom=pneumothorax persistant|RR=|référence_RR=|RC=}}.


==Évolution==
Le pneumothorax spontané primaire (PSP) est généralement bénin et se résout principalement de lui-même sans aucune intervention majeure. La récidive peut survenir jusqu'à trois ans, mais le risque est le plus élevé au cours du premier mois<ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=David|nom1=Zonies|prénom2=Joel|nom2=Elterman|prénom3=Christopher|nom3=Burns|prénom4=Vincent|nom4=Paul|titre=Trauma patients are safe to fly 72 hours after tube thoracostomy removal|périodique=The Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=85|numéro=3|date=09 2018|issn=2163-0763|pmid=29782482|doi=10.1097/TA.0000000000001976|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29782482/|consulté le=2020-12-27|pages=491–494}}</ref><ref name=":04" />. Le taux de récidive dans les cinq années suivantes est de 30% pour les PSP et de 43% pour les PSS. Le risque de récidive augmente avec chaque pneumothorax subséquent; il est de 30% avec le premier, 40% après un deuxième et plus de 50% après la troisième récurrence. Le pneumothorax spontané primaire n'est pas considéré comme une menace majeure pour la santé, mais des décès ont été signalés.<ref name=":0" />  
Le pneumothorax spontané primaire (PSP) est généralement bénin et se résout principalement de lui-même sans aucune intervention majeure. La récidive peut survenir jusqu'à trois ans, mais le risque est le plus élevé au cours du premier mois<ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=David|nom1=Zonies|prénom2=Joel|nom2=Elterman|prénom3=Christopher|nom3=Burns|prénom4=Vincent|nom4=Paul|titre=Trauma patients are safe to fly 72 hours after tube thoracostomy removal|périodique=The Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=85|numéro=3|date=09 2018|issn=2163-0763|pmid=29782482|doi=10.1097/TA.0000000000001976|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29782482/|consulté le=2020-12-27|pages=491–494}}</ref><ref name=":04" />. Le taux de récidive dans les cinq années suivantes est de 30% pour les PSP et de 43% pour les PSS. Le risque de récidive augmente avec chaque pneumothorax subséquent; il est de 30% avec le premier, 40% après un deuxième et plus de 50% après la troisième récurrence. Le pneumothorax spontané primaire n'est pas considéré comme une menace majeure pour la santé, mais des décès ont été signalés.<ref name=":0" />  


Ligne 512 : Ligne 394 :
La mortalité due au pneumothorax sous tension est élevée si les mesures appropriées ne sont pas prises. <ref name=":0" />
La mortalité due au pneumothorax sous tension est élevée si les mesures appropriées ne sont pas prises. <ref name=":0" />


Un pneumothorax à pneumocystis jiroveci ou carinii (chez un patient portant du VIH) a un haut taux de récidive et de fuite persistante ainsi qu'une mortalité élevée.<ref name=":11" />
Un pneumothorax à ''Pneumocystis jiroveci'' ou ''carinii'' (chez un patient portant du VIH) a un haut taux de récidive et de fuite persistante ainsi qu'une mortalité élevée.<ref name=":11" />
 
== Prévention ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}


{{Sections sémantiques/Maladie}}Les patients atteints de pneumothorax doivent être informés qu'ils ne doivent pas voyager par avion ou dans des régions éloignées avant la résolution complète du pneumothorax, soit pour un minimum de deux semaines après la résolution de leur pneumothorax. Si le transport aérien est nécessaire, une sonde de thoracostomie doit être placée avant le transport.<ref name=":0" /> Chez les patients qui ont subi une thoracostomie par sonde, il est sécuritaire pour eux de voler dès 72 heures après le retrait de la sonde sans risque accru de récidive.<ref name=":21" /><ref name=":04" />  
==Prévention==
Les patients atteints de pneumothorax doivent être informés qu'ils ne doivent pas voyager par avion ou dans des régions éloignées avant la résolution complète du pneumothorax, soit pour un minimum de deux semaines après la résolution de leur pneumothorax. Si le transport aérien est nécessaire, une sonde de thoracostomie doit être placée avant le transport.<ref name=":0" /> Chez les patients qui ont subi une thoracostomie, il est sécuritaire pour eux de voler dès 72 heures après le retrait de la sonde sans risque accru de récidive.<ref name=":21" /><ref name=":04" />  


Les patients ayant des professions à haut risque comme les plongeurs sous-marins et les pilotes doivent être informés qu'ils ne doivent pas plonger ou voler tant que la prise en charge chirurgicale définitive de leur pneumothorax n'est pas terminée. Les patients ayant des antécédents connus de pneumothorax spontané ne doivent pas être médicalement autorisés à exercer des activités de vol ou de plongée sous-marine<ref name=":0" />. Le pneumothorax est donc une contre-indication formelle à la plongée sous-marine sauf si le patient a subi une pleurectomie bilatérale et qu'il y a eu confirmation de la résolution complète de leur pneumothorax par un TDM thoracique.<ref name=":11" />  
Les patients ayant des professions à haut risque comme les plongeurs sous-marins et les pilotes doivent être informés qu'ils ne doivent pas plonger ou voler tant que la prise en charge chirurgicale définitive de leur pneumothorax n'est pas terminée. Les patients ayant des antécédents connus de pneumothorax spontané ne doivent pas être médicalement autorisés à exercer des activités de vol ou de plongée sous-marine<ref name=":0" />. '''Le pneumothorax est donc une contre-indication formelle à la plongée sous-marine''' sauf si le patient a subi une pleurectomie bilatérale et qu'il y a eu confirmation de la résolution complète de leur pneumothorax par un TDM thoracique.<ref name=":11" />  


Il est conseillé à tous les patients d'arrêter de fumer. Ils devraient être évalués pour leur volonté d'arrêter de fumer; ils doivent être éduqués et recevoir une pharmacothérapie s'ils décident d'arrêter.<ref name=":0" />
Il est conseillé à tous les patients d'arrêter de fumer. Ils devraient être évalués pour leur volonté d'arrêter de fumer; ils doivent être éduqués et recevoir une pharmacothérapie s'ils décident d'arrêter.<ref name=":0" />


L'aggravation de l'emphysème sous-cutané peut être associée à une malposition d'un drain thoracique, c'est pourquoi un repositionnement avec un nouveau drain thoracique est recommandé. Une sonde thoracique ne doit jamais être réinsérée car cela peut augmenter le risque d'empyème pour le patient.<ref name=":0" />
L'aggravation de l'emphysème sous-cutané peut être associée à une mauvaise position d'un drain thoracique, c'est pourquoi un repositionnement avec un nouveau drain thoracique est recommandé. La thoracostomie ne doit jamais être réinsérée car cela peut augmenter le risque d'empyème pour le patient.<ref name=":0" />
== Notes ==
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== Références ==
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<references />

Dernière version du 6 septembre 2023 à 11:56

Pneumothorax (PTX)
Classe de maladie

Un important pneumothorax primaire droit, la flèche montre le poumon collabé
Caractéristiques
Signes Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Emphysème sous-cutané, Diminution du murmure vésiculaire unilatérale, Diminution des vibrations vocales unilatérale, Tympanisme thoracique, Diminution de l’amplitude thoracique ipsilatérale, Augmentation du volume thoracique ipsilatéral, Déviation de la trachée du côté ipsilatéral, ... [+]
Symptômes
Dyspnée , Douleur à l'épaule, Douleur thoracique , Toux , Douleur pleurétique , Asymptomatique
Étiologies
Maladie pulmonaire obstructive chronique, Cause idiopathique, Néoplasie pulmonaire, Endométriose, Fibrose kystique, Fistule bronchopulmonaire, Ventilation à pression positive, Biopsie pulmonaire à l'aiguille, Cathétérisme veineux central, Perforation oesophagienne, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q203601
Spécialités Pneumologie, chirurgie générale, chirurgie thoracique
Suggérer une amélioration
[ Classe (v1) ]


Un pneumothorax est défini comme une accumulation d'air à l'extérieur du poumon mais à l'intérieur de la cavité pleurale.[1]

Épidémiologie

Le pneumothorax spontané primaire survient principalement entre 20 et 30 ans. Son incidence aux États-Unis est de 7 pour 100 000 hommes et de 1 pour 100 000 femmes par an [2]. La majorité des récidives surviennent au cours de la première année et l'incidence de celles-ci varie largement de 25% à 50%. Le taux de récidive est le plus élevé au cours des 30 premiers jours. [1]

Le pneumothorax spontané secondaire est plus observé chez les patients âgés de 60 à 65 ans. Son incidence est de 6,3 pour 1000 000 hommes et 2 pour 100 000 femmes. Le ratio homme/femme est de 3:1.[1]

L'incidence du pneumothorax iatrogène est de 5 pour 10 000 admissions à l'hôpital.[1] Il survient plus fréquemment que le pneumothorax spontané[1], et son incidence est directement proportionnelle au nombre de procédures invasives effectuées[3].

L'incidence du pneumothorax sous tension est difficile à déterminer car un tiers des cas dans les centres de traumatologie présentaient des thoracostomies à l'aiguille de décompression avant d'arriver à l'hôpital, et tous n'étaient pas atteints de pneumothorax sous tension.[1]

Étiologies

Il est possible de classifier les pneumothorax selon leur étiologie. [1]

La notion de pneumothorax occulte [8] existe également. Cette classification ne correspond pas à une étiologie particulière : il est défini comme un pneumothorax visible au TDM, mais non visible à la radiographie pulmonaire[8]. Un pneumothorax occulte peut aussi se présenter comme un pneumothorax résiduel suite à un drainage pleural par tube de thoracostomie qui est visible au TDM, mais non-visible à la radiographie pulmonaire[8]

Les pneumothorax peuvent être aussi classés comme simples, sous tension ou ouverts. Cette classification n'est pas en fonction de l'étiologie, mais elle est tout de même importante à mentionner.

  • Un pneumothorax simple ne déplace pas les structures médiastinales comme le fait un pneumothorax sous tension.
  • Le pneumothorax sous tension survient le plus souvent dans les services de soins intensifs, chez les patients ventilés à pression positive, il survient lorsque la pression dans l'espace pleural est positive tout au long du cycle respiratoire[5].
  • Le pneumothorax ouvert est une plaie ouverte dans la paroi thoracique à travers laquelle l'air entre et sort.[1]

Physiopathologie

Le gradient de pression à l'intérieur du thorax change avec un pneumothorax. Normalement, la pression de l'espace pleural est négative par rapport à la pression atmosphérique. Lorsque la paroi thoracique se dilate vers l'extérieur, le poumon se dilate également vers l'extérieur en raison de la tension superficielle entre les plèvre pariétale et viscérale. Les poumons ont tendance à s'affaisser en raison du recul élastique.[1]

Lorsqu'il y a communication entre les alvéoles et l'espace pleural, l'air s'accumule entre les plèvres pariétale et viscérale à l'intérieur de la poitrine, ce qui change le gradient de pression à l'intérieur du thorax.[1] L'accumulation d'air exerce une pression sur le poumon et celui-ci s'affaisse. Le degré d'affaissement du poumon détermine la présentation clinique du pneumothorax.

L'air peut pénétrer dans l'espace pleural par deux mécanismes [1]:

  • par un traumatisme provoquant une communication à travers la paroi thoracique
  • par le poumon par rupture de la plèvre viscérale.

Le pneumothorax spontané est un processus multifactoriel et a été associé à des augmentations de la pression transpulmonaire et à des anomalies de la plèvre viscérale. L'inflammation pulmonaire et le stress oxydatif sont essentiels à la pathogenèse du pneumothorax spontané primaire. Les fumeurs actifs ont une augmentation des cellules inflammatoires dans les petites voies respiratoires et courent donc un risque accru de pneumothorax.D es augmentations aiguës de la pression alvéolaire qui dépassent la pression interstitielle pulmonaire peuvent entraîner une rupture alvéolaire et une fuite d'air pleural. En outre, des points de faiblesse dans la plèvre viscérale dus à des bulles sous-pleurales, des bulles, une nécrose pulmonaire et d'autres anomalies du tissu conjonctif peuvent prédisposer les alvéoles à se rompre dans les deux types de pneumothorax spontané, bien que le mécanisme exact de la façon dont cela ne soit pas entièrement compris. Des bulles intactes sans défaut explicite de la plèvre viscérale se sont avérées associées à un pneumothorax spontané; cependant, les analyses histopathologiques et les études au microscope électronique à balayage des tissus obtenus à partir de thoracotomies suggèrent que la desquamation des cellules pleurales mésothéliales peut jouer un rôle significatif dans le développement du pneumothorax spontané.[9][10][7][1]

Le pneumothorax spontané primaire se produit chez les jeunes grands et minces en raison de forces de cisaillement accrues ou d'une pression plus négative à l'apex du poumon.

Le pneumothorax spontané secondaire survient le plus fréquemment en raison de la rupture de bulles d'emphysème asymptomatiques.

Les pneumothorax traumatiques peuvent résulter d'un traumatisme contondant ou pénétrant, ceux-ci créent souvent une valve unidirectionnelle dans l'espace pleural (laissant l'air entrer mais pas sortir) et donc un compromis hémodynamique.[1]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Facteurs de risque du pneumothorax[1][7]
Type Facteurs de risque
Pneumothorax spontané primaire
Pneumothorax spontané secondaire
Pneumothorax iatrogène
Pneumothorax traumatique
Pneumothorax occulte

Questionnaire

Le pneumothorax peut être totalement asymptomatique, surtout chez les patients en bonne santé qui subisse un pneumothorax spontané primaire. Par contre, voici les éléments à rechercher au questionnaire [7][1]:

Examen clinique

Chez les patients présentant un pneumothorax plus petit, l'examen peut être normal.

À l'examen physique d'un pneumothorax plus important (plus de 15% de l'hémithorax), les constatations suivantes peuvent être notées [1][19]:

Examens paracliniques

Laboratoires

Les examens de laboratoire suivants sont pertinents pour le pneumothorax lorsqu'une procédure est indiquée :

D'autres examens de laboratoire peuvent s'ajouter en fonction du diagnostic différentiel. Un gaz capillaire peut être indiqué si le patient est dyspnéique.

Imageries

Signes paracliniques en fonction des différentes modalités diagnostiques[1]
Modalité Signes paracliniques et commentaires
Radiographie pulmonaire[Se: 83 %] [20](inspiration/expiration)
Échographie thoracique[Se: 90.9 %[21]][Sp: 98.2 %[22]][LR+: 50.5[23]][LR-: 0.09[24]]
Contenu TopMédecine
  • L’échographie thoracique pour le diagnostic du pneumothorax traumatique? (MU) (SI)
Tomodensitométrie thoracique
  • Permet de visualiser un pneumothorax occulte[8]
  • S'assurer de faire un TDM du thorax au complet[8]
  • Plus sensible que la radiographie thoracique, mais entraîne un retard de traitement[20]
  • Utile lorsque le diagnostic est incertain, pour les cas complexes ou pour les pneumothorax récidivants[12]
  • Indiquée chez un patient ayant subi un traumatisme thoracique, et ce, même si la radiographie pulmonaire est normale, car l'incidence de pneumothorax occulte est plus élevée chez les patients traumatisés, et il est important de prévenir l'évolution vers un pneumothorax sous tension[27].

Approche clinique

Lorsqu'un patient se présente avec une douleur thoracique pleurétique unilatérale ainsi que de la dyspnée, il convient de suspecter un pneumothorax. Il est alors important de s'informer auprès du patient d'antécédents personnels ou familiaux de pneumothorax ainsi que de la présence ou non de maladie pulmonaire sous-jacente. Il est aussi important de suspecter un pneumothorax chez un patient aux soins intensifs ayant eu un cathétérisme veineux central, une biopsie pulmonaire ou une ventilation à pression positive. À l'examen physique, tachycardie, diminution du murmure vésiculaire unilatérale et emphysème sous-cutané orientent fortement vers un pneumothorax. De plus, il faut rester à l'affût de signes tels que trachée déviée, hypotension, hypoxémie et distension veineuse jugulaire qui sont indicateurs de pneumothorax sous tension, ce qui nécessite une prise en charge urgente.

Afin de confirmer la suspicion clinique, l'imagerie de choix est une radiographie pulmonaire. Un décollement de la ligne pleurale à l'apex est observée avec une hyperclarté indiquant un espace dépourvu de marques pulmonaires. Un TDM thoracique peut aussi être effectué, particulièrement chez les patients traumatisés, afin de vérifier la présence d'un pneumothorax occulte. Un gaz artériel est aussi fait afin d'évaluer les possibles conséquences d'un pneumothorax.

Diagnostic

Contenu TopMédecine
  • Décompression du pneumothorax en préhospitalier (SPU)
  • Pigtail 101 (MU) (SI)
  • Pneumothorax spontané : drainage ou pas ? (MU) (SI)
  • Transport aéromédical : le pneumothorax (MU) (MF) (SI) (SPU)

Le diagnostic de pneumothorax spontané repose d'abord sur une suspicion clinique à l'histoire et l'examen physique, mais est confirmé par imagerie.[4][5] La radiographie thoracique, l'échographie ou la tomodensitométrie peuvent être utilisées pour le diagnostic, bien que le diagnostic à partir d'une radiographie pulmonaire soit plus courant.[1] Le diagnostic est posé lorsqu'on objective un décollement pleural par une modalité d'imagerie.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de pneumothorax comprend [1][28]:

Traitement

Immédiat

La prise en charge dépend du scénario clinique.[1]

  • Il faut d'abord déterminer si le patient est stable ou instable.[29]
  • Le traitement a priorité sur l'imagerie.
  • L'étiologie probable du pneumothorax doit être déterminé.
  • En général, pour les patients avec un pneumothorax minime et sans compromis hémodynamique, une simple observation est acceptable: le patient doit rester au repos et une radiographie de contrôle est faite.
  • Si le patient est instable hémodynamiquement, la thoracostomie à l'aiguille ou au doigt est habituellement nécessaire.
  • De l'oxygène par ventimask 100 % est utile chez la majorité des patients pour une période de 4-6h. Ceci augmente la vitesse de résorption du pneumothorax.[30][31][32][33][note 6]
Traitement du pneumothorax en fonction de l'étiologie[1][34]
Sous-type de pneumothorax Traitement
Pneumothorax spontané primaire Premier épisode
  • Si le patient est asymptomatique et que le pneumothorax ≤ 2 cm au hile, il est généralement admis que le patient doit recevoir de l'oxygène pendant 6h (VM 100%), puis le patient peut retourner à la maison avec un suivi radiologique et médical dans 24h, suivi d'un contrôle radiologique à 2-4 semaines. Si le pneumothorax augmente en cours de suivi, la thoracostomie est indiquée. Des instructions claires de reconsultation doivent être enseignées au patient.
  • Si le patient est symptomatique ou si le pneumothorax est ≥ 2 cm au hile, il est recommandé d'administrer de l'oxygène, d'établir une surveillance cardio-pulmonaire continue et de procéder à une aspiration à l'aiguille. [30][31][32][33] Après 4h, on obtient une radiographie pulmonaire de contrôle. Si le patient s'améliore, qu'il ne nécessite pas d'oxygène et que le pneumothorax résiduel est ≤ 2 cm, le patient peut retourner à la maison avec un suivi à 24h puis à 2 semaines. Sinon, le patient aura une thoracostomie.

Épisodes subséquents[33]

  • La prise en charge consiste en l'administration d'oxygène, la surveillance cardio-pulmonaire continue et la thoracostomie en tant que pont vers une chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS).[30][31][32][33]Si un patient ne souhaite pas subir de VATS, est un mauvais candidat à la chirurgie ou est pris en charge dans un établissement où la VATS n'est pas facilement disponible, une pleurodèse chimique peut être réalisée.
Pneumothorax spontané secondaire[35][30][31][32][33] Guide de pratique de la British Thoracic Society 2010
  • Si le patient est dyspnéique et que le pneumothorax est > 2 cm à la hauteur du hile, on admet le patient avec une thoracostomie, de l'oxygène et une surveillance cardiopulmonaire continue.
  • Si le patient est asymptomatique et que le pneumothorax est entre 1-2 cm à la hauteur du hile, une aspiration à l'aiguille est indiquée. Si le pneumothorax résiduel est < 1 cm, le patient est admis pour 24h avec de l'oxygène pour 4-6h.
  • Si le patient est asymptomatique et que le pneumothorax est entre < 1 cm à la hauteur du hile, le patient est admis pour 24h avec de l'oxygène pour 4-6h.
Pneumothorax traumatique
  • Si le pneumothorax traumatique est simple, asymptomatique et < 3.5 cm à l'apex, un suivi radiologique et clinique dans 24h puis à 2-4 semaines est adéquat.[12]
  • Si le pneumothorax est associé à un hémothorax, si le patient doit être ventilé mécaniquement ou s'il est hémodynamiquement instable, la thoracostomie est nécessaire[12].
  • Si le patient est stable, le pneumothorax est symptomatique ou > 3.5 cm à l'apex, une aspiration à l'aiguille doit être envisagé.
  • Si le pneumothorax est ouvert, le traitement consiste en consiste en [12][1]:
Pneumothorax iatrogène Le traitement du pneumothorax iatrogène consiste en [12]:

Chez tous les patients ventilés mécaniquement, la thoracostomie est nécessaire.

Pneumothorax occulte
  • En présence d'un pneumothorax occulte asymptomatique, un suivi radiologique et clinique à 24h puis 2-4 semaines est recommandé [8]. Si le pneumothorax progresse, la thoracostomie est indiquée.
  • En présence d'un pneumothorax occulte symptomatique, il faut procéder à une thoracostomie ou un drainage à l'aiguille. [8]
Femme enceinte[12]
  • Risque plus élevé de récidive pendant la grossesse et l'accouchement
  • Favoriser accouchement avec épidurale
  • Favoriser accouchement vaginal avec assistance (forceps, ventouse, ...) pour diminuer les efforts de la mère
  • Si césarienne: favoriser anesthésie régionale plutôt que générale
  • Si la patiente souhaite d'autres grossesses dans le futur : Chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS)
Fibrose kystique[12]
  • La thoracostomie est indiquée chez tous les patients.
  • La pleurodèse ou la pleurectomie diminue le taux de récidive à 5%.
Pneumothorax sous tension
Page principale: Pneumothorax sous tension

Intervention chirurgicale

Il existe deux types d'approche chirurgicale pour le pneumothorax lorsqu'indiqué : la chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) ou la thoracotomie. Ces deux approches se sont avérés être une mesure efficace dans le traitement et la prévention de la récidive spontanée de pneumothorax.[33]

Les indications de l'intervention chirurgicale comprennent [1]:

  • une fuite d'air continue pendant plus de 5-7 jours[12]
  • des pneumothorax bilatéraux
  • le premier épisode chez un patient ayant un profession à haut risque (plongeurs, pilotes)
  • la récidive de pneumothorax ipsilatéral
  • le pneumothorax en controlatéral[12]
  • les patients atteints du SIDA[1]
  • l'hémothorax spontané[12]
  • la grossesse[12].

La chirurgie consiste en une bullectomie, une pleurectomie et une pleurodèse.[33] Il existe deux types de pleurodèse [1].

Procédure Détails Récidive
Pleurectomie', bullectomie et pleurodèse mécanique'[12]
  • Options:
    1. décapage de la plèvre pariétale (pleurectomie)
    2. utilisation d'un tampon abrasif ou d'une gaze sèche (pleurodèse mécanique)
  • Il y aurait un léger avantage de la pleurectomie par rapport à la pleurodèse mécanique par thoracotomie[12]
  • Le taux de récidive du pneumothorax est de 5% par VATS et de 1% par thoracotomie[12]
Pleurodèse chimique
  • Il y a introduction d'irritants via le tube de thoracostomie[33] ou via VATS ou via thoracotomie[12]. Les processus inflammatoires associés à la pleurodèse chimique conduisent à la formation d'adhérences pleurales qui oblitèrent efficacement l'espace pleural[33]
  • Surtout indiqué chez les patients frêles, ne pouvant supporter une chirurgie plus extensive[12] (qui peuvent ne pas tolérer la pleurodèse mécanique).
  • Options (irritants de la muqueuse pleurale pouvant être utilisés):
    1. talc (meilleur choix[12])
    2. tétracyclines
    3. doxycycline
    4. minocycline
  • Taux de de récidive de pneumothorax de 10-20% malgré une procédure adéquate[12]
  • Traitement prouvé inférieur à la pleurectomie.

Suivi

Pour un petit pneumothorax spontané primaire asymptomatique (profondeur généralement inférieure à 2 cm) pour lequel aucun traitement invasif n'est nécessaire, un suivi en ambulatoire est fait après 2 à 4 semaines.[1]

Complications

La complication la plus notable de tout pneumothorax est le pneumothorax sous tension[36]. Cette complication met la vie en danger du patient et nécessite une intervention immédiate.

Les complications possibles d'un pneumothorax sont [1]:

Évolution

Le pneumothorax spontané primaire (PSP) est généralement bénin et se résout principalement de lui-même sans aucune intervention majeure. La récidive peut survenir jusqu'à trois ans, mais le risque est le plus élevé au cours du premier mois[37][28]. Le taux de récidive dans les cinq années suivantes est de 30% pour les PSP et de 43% pour les PSS. Le risque de récidive augmente avec chaque pneumothorax subséquent; il est de 30% avec le premier, 40% après un deuxième et plus de 50% après la troisième récurrence. Le pneumothorax spontané primaire n'est pas considéré comme une menace majeure pour la santé, mais des décès ont été signalés.[1]

Les pneumothorax spontanés secondaires (PSS) sont plus mortels, tout dépendant de la maladie pulmonaire sous-jacente et de la taille du pneumothorax. Les patients atteints de MPOC et du VIH ont une mortalité élevée après un pneumothorax. Le taux de mortalité du pneumothorax spontané secondaire est de 10%.[1]

La mortalité due au pneumothorax sous tension est élevée si les mesures appropriées ne sont pas prises. [1]

Un pneumothorax à Pneumocystis jiroveci ou carinii (chez un patient portant du VIH) a un haut taux de récidive et de fuite persistante ainsi qu'une mortalité élevée.[12]

Prévention

Les patients atteints de pneumothorax doivent être informés qu'ils ne doivent pas voyager par avion ou dans des régions éloignées avant la résolution complète du pneumothorax, soit pour un minimum de deux semaines après la résolution de leur pneumothorax. Si le transport aérien est nécessaire, une sonde de thoracostomie doit être placée avant le transport.[1] Chez les patients qui ont subi une thoracostomie, il est sécuritaire pour eux de voler dès 72 heures après le retrait de la sonde sans risque accru de récidive.[37][28]

Les patients ayant des professions à haut risque comme les plongeurs sous-marins et les pilotes doivent être informés qu'ils ne doivent pas plonger ou voler tant que la prise en charge chirurgicale définitive de leur pneumothorax n'est pas terminée. Les patients ayant des antécédents connus de pneumothorax spontané ne doivent pas être médicalement autorisés à exercer des activités de vol ou de plongée sous-marine[1]. Le pneumothorax est donc une contre-indication formelle à la plongée sous-marine sauf si le patient a subi une pleurectomie bilatérale et qu'il y a eu confirmation de la résolution complète de leur pneumothorax par un TDM thoracique.[12]

Il est conseillé à tous les patients d'arrêter de fumer. Ils devraient être évalués pour leur volonté d'arrêter de fumer; ils doivent être éduqués et recevoir une pharmacothérapie s'ils décident d'arrêter.[1]

L'aggravation de l'emphysème sous-cutané peut être associée à une mauvaise position d'un drain thoracique, c'est pourquoi un repositionnement avec un nouveau drain thoracique est recommandé. La thoracostomie ne doit jamais être réinsérée car cela peut augmenter le risque d'empyème pour le patient.[1]

Notes

  1. ↑ Pneumothorax spontané = 1 non fumeur pour 102 fumeurs.
  2. ↑ Le pneumothorax chez un patient portant du VIH est souvent associé à pneumocystis jiroveci ou carinii.
  3. ↑ Six erreurs techniques courantes au cours de cette procédure peuvent entraîner un pneumothorax : 1) une identification inadéquate du repère 2) une mauvaise position d'insertion 3) l'insertion de l'aiguille à travers le périoste 4) une trajectoire trop peu profonde avec l'aiguille 5) une trajectoire de l'aiguille à angle céphalique excessif 6) le fait de ne pas maintenir l'aiguille en place pour le passage du fil.
  4. ↑ En général, la dyspnée est plus légère chez le patient avec un pneumothorax spontané primaire (sans maladie pulmonaire sous-jacente) tandis que la dyspnée est plus fréquemment sévère chez le patient atteint d'un pneumothorax spontané secondaire (avec maladie pulmonaire sous-jacente) en raison d'une diminution de la réserve pulmonaire.
  5. ↑ Il y a augmentation du volume thoracique ipsilatéralement, mais le volume thoracique varie beaucoup moins.
  6. ↑ L'air peut être réabsorbé de l'espace pleural à un taux de 1,5% / jour; l'utilisation d'oxygène supplémentaire peut augmenter ce taux de réabsorption.

Références

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