Hémothorax

L'hémothorax est une accumulation de sang (hématocrite > 50%) dans l'espace pleural, un espace potentiel entre les plèvres viscérale et pariétale.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les atteintes thoraciques surviennent dans environ 60 % des cas de polytraumatismes et sont responsables de 20 à 25 % des décès par traumatisme.^[1] 30 à 50 % des patients souffrant d'une sévère agression thoracique présentent une contusion pulmonaire, un pneumothorax et un hémothorax concomitants.^[2]

2 Étiologies[modifier | w]

Il existe trois catégories étiologiques d'hémothorax :

les traumatismes thoraciques contondants sont les plus fréquents, suivi par les traumatismes traumatismes thoraciques pénétrants ; ces deux mécanismes traumatiques regroupe la majeure partie des hémothorax
les hémothorax spontanés (séquestration pulmonaire, vasculaire, néoplasie, coagulopathies, cataménial et processus infectieux)
l'iatrogénie.

3 Physiopathologie[modifier | w]

Les saignements dans l'hémithorax peuvent provenir de blessures diaphragmatiques, médiastinales, pulmonaires, pleurales, de la paroi thoracique et de l'abdomen. Les saignements peuvent provenir de vaisseaux de la paroi thoracique, des artères mammaires internes, des artères intercostales, des gros vaisseaux, du médiastin, du myocarde, du parenchyme pulmonaire, du diaphragme ou de l'abdomen.

Chaque hémithorax peut contenir 40 % du volume sanguin circulant d'un patient. La réponse physiologique précoce d'un hémothorax comporte des composantes hémodynamiques et respiratoires.

La gravité de la réponse physiologique dépend de la localisation de la lésion, de la réserve fonctionnelle du patient, du volume de sang et de la vitesse d'accumulation dans l'hémithorax.^[3]^[4]^[5] Dans la réponse précoce, l'hypovolémie aiguë entraîne une diminution de la précharge, une dysfonction du ventricule gauche et une diminution du débit cardiaque. Le sang dans l'espace pleural affecte la capacité vitale fonctionnelle du poumon en créant une hypoventilation alvéolaire, un décalage V/Q et un shunt anatomique. Un hémothorax important peut entraîner une augmentation de la pression hydrostatique qui exerce une pression dans la veine cave et le parenchyme pulmonaire, entraînant une diminution de la précharge et une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire. Ces mécanismes entraînent une physiologie de l'hémothorax sous tension et provoquent une instabilité hémodynamique, un collapsus cardiovasculaire et la mort.

En cas d'hémothorax non traité ou résiduel, il existe une réponse tardive qui comprend des risques d'infections augmentées, une cicatrisation anormale qui peut mener au fibrothorax. En effet, l'hémothorax résiduel est une complication qui se produit lorsque le sang reste trop longtemps dans la cavité plurale, diminuant ainsi la capacité vitale fonctionnelle. Le sang peut coaguler et être difficile à retirer par un cathéter ou par un drain thoracique. Le sang qui reste trop longtemps peut se surinfecter par translocation ou contamination par les drains et devenir un empyème. Les membranes pleurales et le tissu pulmonaire sont également plus enclins à se cicatriser en cas d'hémothorax non traité. Avec le temps, cela peut conduire à une fibrose de ces tissus entraînant un fibrothorax.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Dans un contexte traumatique, le protocole d'évaluation de l'ATLS est requis.

Les facteurs de risque de développer un hémothorax sont :

un mécanisme traumatique à haute énergie^[3] :
la prise d'anticoagulants et d'antiaggrégants plaquettaires.

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Outre les autres plaintes en lien avec le traumatisme, le patient avec un hémothorax se plaindra généralement d'une douleur thoracique et de la dyspnée.

Lorsque le patient n'est pas en mesure de répondre aux questions, le mécanisme traumatique peut être questionné auprès des services préhospitaliers ou des témoins.

Étant donné que la majorité des hémothorax sont d'origine thoraciques, le questionnaire sera généralement calqué sur l'ATLS.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen physique, les signes à rechercher lors d'un hémothorax sont^[1] :

aux signes vitaux et à l'apparence générale du patient, rechercher des signes de choc hémorragique, de tamponnade cardiaque ou d'insuffisance respiratoire (tachycardie, hypotension artérielle, hypoxie, tachypnée, extrémités froides, remplissage capillaire augmenté, RHJ augmenté, TVC augmentée, etc.)
à l'examen pulmonaire :
- rechercher des hématomes thoraciques et des plaies pénétrantes thoraciques
- à l'auscultation, l'hémothorax se manifestera surtout par une diminution du murmure vésiculaire du côté atteint
- rechercher des atteintes concomitantes (pneumothorax, emphysème sous-cutané, fracture costale, volet thoracique)
faire l'ensemble de l'examen standard du patient traumatisé (ATLS)

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Examens de laboratoire[modifier | w]

Le bilan recommandé pour un hémothorax comprend:^[3]

une FSC qui pourrait révéler une anémie (en aiguë, l'anémie peut être absente même si le saignement est volumineux)
les électrolytes
la calcémie (particulièrement si un protocole de transfusion massive est envisagé)
l'INR/TCA
une créatininémie
une troponine avec un électrocardiogramme s'il y a un contexte de traumatisme thoracique (contusion myocardique)
un gaz et des lactates sériques pour dépister un choc hémorragique secondaire à l'hémothorax.

5.2 Imageries[modifier | w]

Modalités d'imagerie pour l'évaluation de l'hémothorax^[1]^[6]^[7]^[8]^[9]
Modalité d'imagerie	Commentaires
Angiotomodensitométrie thoracique	Si le patient a subi un traumatisme à haute vélocité au thorax, l'angio-TDM thoracique fait partie du protocole standard d'investigation. En vue d'une prise en charge chirurgicale du saignement, l'angioTDM thoracique peut être utile afin de visualiser l'origine du saignement. La prise en charge varie substantiellement s'il s'agit d'un hémothorax secondaire à une fracture costale par rapport à un saignement en raison d'une artère médiastinale lacérée. Dans un contexte traumatique, les informations recueillies par cet examen sont cruciaux pour la prise en charge finale du patient.
Tomodensitométrie thoracique C+	Dans un contexte non traumatique, la TDM thoracique C+ est la méthode d'évaluation initiale privilégiée si un épanchement pleural est d'étiologie indéterminée (autrement dit, si on ne connait pas encore la nature de l'épanchement pleural et qu'on ne sait pas encore qu'il s'agit d'un hémothorax).
Échographie thoracique^{[Se: 67 %][Sp: 99 %]}^[10]	L'échographie s'effectue rapidement au chevet du patient pour l'identification des blessures potentiellement mortelles, ce qui constitue l'avantage principal de cette modalité diagnostique. Le protocole d'échographie eFAST pratiqué à l'urgence dans un contexte traumatique permet de trouver du liquide libre dans la cavité pleurale. Dans un contexte traumatique, l'épanchement pleural est un hémothorax jusqu'à preuve du contraire. La présence de liquide pleural permet de visualiser la colonne vertébrale thoracique au-delà de l'angle costophrénique, connu sous le nom de signe de la colonne vertébrale. Le liquide peut être hétérogène provenant de sang coagulé ou d'une partie de tissu pulmonaire lacéré. Cette modalité permet aussi de dépister la présence de pneumothorax et d'épanchement péricardique, qui peuvent être des lésions concomitantes dans un contexte traumatique. L'échographie est un peu plus sensible que la radiographie, car l'échographie permet de trouver des quantités de liquide pleural beaucoup plus petite (20 mL pour l'échographie contre 175 mL avec la radiographie).
Radiographie pulmonaire^{[Se: 54 %][Sp: 99 %]}^[10]	La radiographie pulmonaire a été utilisée traditionnellement comme outil de dépistage de l'hémothorax. Dans un contexte traumatique, les patients avec un traumatisme thoracique significatif à haute vélocité ou un traumatisme thoracique pénétrant hémodynamiquement stables ne nécessitent pas de radiographie pulmonaire : ceux-ci bénéficient d'une angiotomodensitométrie thoracique d'emblée. Pour les patients hémodynamiquement instables, la radiographie pulmonaire peut être utile au chevet des patients en conjonction avec l'échographie thoracique, mais n'est pas requise systématiquement. Dans un contexte non traumatique, si on suspecte un épanchement pleural, la radiographie pulmonaire est un bon choix d'examen initial pour dépister l'hémothorax. L'aspect d'un hémothorax important peut être similaire à celui d'un épanchement pleural. Il peut être presque impossible de différencier un hémothorax des autres causes d'épanchement pleural. L'hémothorax sera visible à l'angle costodiaphragmatique (émoussement du cul-de-sac costodiaphragmatique) s'il est supérieur à 175 mL en antéropostérieur ou 50 mL en latéral.

Radiographie d'un hémothorax droit
TDM thoracique montrant un hémothorax du côté droit, un épanchement pleural gauche et un épanchement péricardique.
Le sang "soulève" les poumons en emplissant l'espace pleural, suite à une intoxication aux anti-coagulants.
Radiographie pulmonaire montrant un hémopneumothorax sous tension du côté droit.
Image échographique d'une grande collection de liquide (*) vue ici au-dessus du diaphragme (flèches) autour du lobe inférieur droit effondré (pointes de flèches). Notez également le liquide intra-abdominal libre (étoile blanche).
L'image échographique d'un épanchement pleural est caractérisée par un espace anéchoique (noire) entre les plèvres viscérale et pariétale.

6 Diagnostic[modifier | w]

Dans un contexte traumatique, l'hémothorax est suspecté cliniquement (mécanisme, traumatisme thoracique, dyspnée), puis confirmé radiologiquement (échographie, TDM, RXP).

Dans un contexte non traumatique, l'hémothorax est suspecté radiologiquement, puis confirmé lors de l'analyse du liquide pleural.

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Certaines conditions cliniques qui peuvent se présenter similairement à un hémothorax sont ^[1]:

8 Traitement[modifier | w]

8.1 Prise en charge médicale[modifier | w]

Prise en charge médicale de l'hémothorax
Modalité thérapeutique	Explications
Désanticoagulation	La désanticoagulation est à individualiser en fonction du contexte : la possibilité de chirurgie ou de geste technique le risque chirurgical le potentiel de dégradation la stabilité hémodynamique le risque en lien à la désanticoagulation en lien avec la maladie qui a motivé l'anticoagulation etc. Pour l'hémothorax non traumatique, il est prudent de suspendre l'anticoagulation au moins temporairement jusqu'à temps d'avoir une idée plus précise de l'étiologie et du plan de traitement.
Analgésie	Si le patient a de la douleur en lien avec un traumatisme, il est nécessaire de la traiter.
Antifibrinolytique	En contexte de traumatisme, l'acide tranéxamique 1 g IV sur 10 minutes puis acide tranéxamique 1 g IV sur 8h est administré.^[11]
Transfusion sanguine	Si le patient est hémodynamiquement stable, une transfusion de culot globulaire peut être nécessaire selon l'hémoglobine du patient et en fonction du seuil transfusionnel de celui-ci. Si le patient est hémodynamiquement instable, l'activation du protocole de transfusion massive peut être nécessaire. Si les soins sont prodigués dans un centre qui ne présente pas protocole de transfusion massive, des transfusions de culot globulaire sous pression seront nécessaires.
ATLS	En contexte de traumatisme, il faut faire une évaluation complète de type ATLS.
Maladie sous-jacente	En fonction de l'étiologie de l'hémothorax, il faut traiter la maladie sous-jacente : le traitement de l'infection sous-jacente le traitement de la néoplasie sous-jacente le traitement de la coagulopathie etc.

8.2 Prise en charge chirurgicale[modifier | w]

Une collection minime de sang (définie comme inférieure à 300 mL) dans la cavité pleurale ne nécessite généralement aucun traitement chirurgical ; le sang se résorbe en quelques semaines. Si le patient est stable et ne présente pas de détresse respiratoire majeure, une intervention chirurgicale n'est généralement pas nécessaire. Si l'hémothorax n'est pas drainé, on peut répéter une imagerie après 4 à 6 heures et 24 heures.^[12]

Traitement chirurgical de l'hémothorax^[1]^[12]
Modalité thérapeutique	Explications
Drain thoracique	Si l'hémothorax est significatif, la mise en place d'un drain thoracique est généralement nécessaire. Un tube 28 - 32 Fr est placé dans le 5e ou 6e espace intercostal^{[note 1]}, ligne axillaire antérieure, avec une orientation postéro-inférieure dans la portion déclive de l'hémithorax. Le drain est ensuite relié à un système sous-vide pour récolter le contenu de la cavité pleurale, en calculer la quantité et le débit. L'insertion du tube permet de quantifier le sang afin de déterminer si une intervention chirurgicale est nécessaire. S'il y a une persistance d'hémothorax malgré l'insertion d'un drain thoracique dans la cavité pleurale, un second drain thoracique n'est généralement pas nécessaire, sauf si l'imagerie démontre la mauvaise position du premier drain.
Thoracotomie d'urgence	Les indications d'une intervention chirurgicale par thoracotomie d'urgence comprennent : 1500 mL de drainage sanguin en 24 heures à travers le drain thoracique 300-500 mL/h pendant 2 à 4 heures consécutives après l'insertion du tube thoracique une traumatisme thoracique importante à la paroi thoracique ou aux vaisseaux thoraciques majeurs une tamponade péricardique.
Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS)	La persistance d'un hémothorax visible sur la radiographies après la mise en place d'un tube de thoracostomie doit être traité avec une chirurgie VATS. En effet, la consistance de l'hémothorax est souvent trop solide et il doit y avoir une décortication ciblée du caillot. La chirurgie VATS doit être effectuée dans les 3 à 7 premiers jours de l'hospitalisation afin de réduire le risque d'infection.
Embolisation artérielle transcathéter	Un saignement artériel intercostal doit être suspecté chez les patients présentant un hémothorax persistant ≥ 200 mL/h et un déplacement important d'une côte fracturée. Une angiotomodensitométrie thoracique doit être réalisée et une 'embolisation artérielle transcathéter' est indiquée si une extravasation de contraste est observée.
Thrombolytique intrapleural	Un thrombolytique intrapleural peut être tenté pour faciliter le drainage des collections localisées ou exsudatives subaiguës (durée de 6 à 13 jours), en particulier chez les patients où les risques de thoracotomie sont importants. Les agents fibrinolytiques doivent être considérés comme un agent de deuxième ligne après l'intervention chirurgicale lorsque les risques de la chirurgie sont trop importants pour le résultat global du patient.

Détection peropératoire d'une tumeur pleurale hémorragique entourée d'un hémothorax massif
La thoracoscopie montre des hémorragies sous-pleurales au niveau des côtes T3 et T4 gauches ainsi qu'une pénétration de la plèvre entre les côtes T4 et T5 gauches.
(A) Hémothorax sous tension gauche à la radiographie pulmonaire (B) Saignement dans l'espace thoracique à partir d'une branche de l'artère phrénique inférieure gauche à la TDM. (C) Fuite de produit de contraste dans l'espace thoracique à l'angiographie de l'artère phrénique gauche. (D) Saignement réduit post-embolisation.
Radiographie du thorax montrant en a) un hémothorax gauche et une silhouette cardiaque élargie et en b) un hémothorax résiduel et une silhouette cardiaque élargie persistante après le drainage par tube pleural

9 Suivi[modifier | w]

Après le drainage de l'hémothorax, le suivi intrahospitalier inclut :

la quantité de sang drainé via le drain thoracique (quantifié en cc/h)
une radiographie thoracique après la pose du drain thoracique puis périodiquement ensuite
le suivi de l'hémoglobine.

10 Complications[modifier | w]

Les complications de l'hémothorax sont :

le choc hémorragique
l'anémie ferriprive
l'insuffisance respiratoire
la tamponnade cardiaque (compression du médiastin par l'hémothorax)
l'empyème^{[note 2]}
le fibrothorax^{[note 3]}.

Le caillot résiduel (défini comme une collection non drainée de 500 mL ou plus) est une séquelle bien connue après une thoracostomie initiale par tube pour hémothorax et doit être évacué tôt dans le parcours hospitalier du patient, si l'état clinique le permet. Il pourra être estimée par tomodensitométrie [TDM] ou une opacification d'un tiers ou plus du thorax sur la radiographie thoracique. Une intervention précoce dans le cas d'un caillot retenu peut être réalisée par thoracoscopie, à condition que l'opération soit planifiée dans la semaine suivant l'épisode hémorragique, sinon les risques opératoires sont augmentés.

11 Évolution[modifier | w]

La morbidité et la mortalité de l'hémothorax traumatique sont corrélées à la gravité de la blessure et aux personnes à risque de complications tardives, à savoir l'empyème et le fibrothorax/poumon piégé ; de même qu'aux autres blessures du patient polytraumatisé. Les patients présentant un hémothorax retenu risquent de développer un empyème, ce qui entraîne un séjour prolongé en soins intensifs ou à l'hôpital. Il est donc important de suivre l'état du patient.^[13]

De plus, le pronostic du patient dépend également de l'origine de l'hémothorax et peut parfois signer une détérioration de la condition clinique comme dans le cas des néoplasies.

Les hémothorax résultant d'un mécanisme contondant auraient une mortalité globale de 9,4%^[14].

12 Prévention[modifier | w]

L'origine de l'hémothorax peut être très diversifiée et la prévention de l'hémothorax passe par la prévention de chacune de ces conditions. Cependant, l'étiologie la plus fréquente de l'hémothorax étant les traumatismes, des études montrent que l'absence de dispositifs de retenue et l'affaiblissement des facultés du conducteur sont les principaux facteurs contribuant aux blessures graves dans les accidents de la route.^[15]^[16] Les prestataires de soins de santé devraient encourager l'adoption de mesures de sécurité telles que le port de la ceinture de sécurité, l'évitement de la conduite en état d'ébriété et les stratégies de transport alternatives.^[17]^[18]^[19]

13 Note[modifier | w]

↑ Insérer le drain plus bas augmente les risques de traumatismes d'organes abdominaux. En effet, l'espace thoracique est souvent contracté par la douleur et l'hypoventilation.
↑ Un placement inadéquat du drain thoracique peut entraîner un drainage insuffisant de l'hémothorax, ce qui favorise la formation d'un empyème. Il y aurait une incidence de 26,8 % d'empyème chez les patients présentant un hémothorax retenu post-traumatique.
↑ Le fibrothorax résulte d'un dépôt de fibrine dans l'espace pleural. Un drainage inadéquat de l'hémothorax provoque un revêtement inflammatoire dans l'espace pleural entraînant une compression pulmonaire avec altération de la fonction pulmonaire, notamment une diminution de la capacité vitale fonctionnelle.

14 Références[modifier | w]

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Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2021/07/11 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international

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1 Fait partie de la présentation clinique de ...

2 Est une complication de ...

Pneumothorax

[13] Insérer le drain plus bas augmente les risques de traumatismes d'organes abdominaux. En effet, l'espace thoracique est souvent contracté par la douleur et l'hypoventilation.

[14] Un placement inadéquat du drain thoracique peut entraîner un drainage insuffisant de l'hémothorax, ce qui favorise la formation d'un empyème. Il y aurait une incidence de 26,8 % d'empyème chez les patients présentant un hémothorax retenu post-traumatique.

[15] Le fibrothorax résulte d'un dépôt de fibrine dans l'espace pleural. Un drainage inadéquat de l'hémothorax provoque un revêtement inflammatoire dans l'espace pleural entraînant une compression pulmonaire avec altération de la fonction pulmonaire, notamment une diminution de la capacité vitale fonctionnelle.

[:1-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 et ^1,4 Laura Pumarejo Gomez et Vu H. Tran, StatPearls, StatPearls Publishing, 2021 (PMID 30855807, lire en ligne)

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Hémothorax

Sommaire

1 Épidémiologie[modifier | w]

2 Étiologies[modifier | w]

3 Physiopathologie[modifier | w]