Hémothorax

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Hémothorax
Maladie
Massive right hemothorax.jpg
Radiographie pulmonaire d'un hémothorax droit massif
Caractéristiques
Signes Détresse respiratoire, Tachypnée , Déviation trachéale, Emphysème sous-cutané, Mouvement paradoxal de la paroi thoracique, Cyanose , Signe de la ceinture de sécurité , Gonflement du visage, Veines cervicales distendues, Bruits respiratoires diminués ou absents, Mouvement abdominal excessif avec respiration, Signe de l'abdomen scaphoïde
Symptômes
Dyspnée , Douleur thoracique
Diagnostic différentiel
Pneumothorax, Empyème, Mésothéliome, Chylothorax, Tamponnade cardiaque, Épanchement pleural
Informations
Terme anglais Hemothorax
Wikidata ID Q369073
Spécialités Médecine d'urgence, chirurgie générale, pneumologie

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L'hémothorax est une accumulation de sang (hématocrite > 50%) dans l'espace pleural, un espace potentiel entre les plèvres viscérale et pariétale. Le mécanisme le plus courant de traumatisme est une lésion contondante ou pénétrante des structures intrathoraciques ou extrathoraciques qui entraînent un saignement dans le thorax. Les saignements peuvent provenir de la paroi thoracique, des artères mammaires internes, des artères intercostales, des gros vaisseaux, du médiastin, du myocarde, du parenchyme pulmonaire, du diaphragme ou de l'abdomen.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les atteintes thoraciques surviennent dans environ 60 % des cas de polytraumatismes et sont responsables de 20 à 25 % des décès par traumatisme.[1][2] 30 à 50 % des patients souffrant d'une sévère agression thoracique présentent une contusion pulmonaire, un pneumothorax et un hémothorax concomitants.[3][4] Le traumatisme thoracique est la cause la plus fréquente d’hémothorax, contribuant à environ 16 000-30 000 décès par an. Viennent ensuite les causes iatrogènes et, moins fréquemment, les causes spontanées ou néoplasiques.[5][6][7]

2 Étiologies[modifier | w]

Il existe trois catégories étiologiques d'hémothorax les plus fréquentes: spontané, iatrogène et les traumatismes. Les lésions traumatiques (contondantes ou pénétrantes) des structures thoraciques sont les causes les fréquentes d'hémothorax. La plupart des cas d'hémothorax résultent d'un mécanisme contondant avec une mortalité globale de 9,4% .[8] Les causes non traumatiques sont moins fréquentes. Les exemples incluent iatrogène, séquestration pulmonaire, vasculaire, néoplasie, coagulopathies, cataménial et processus infectieux.

3 Physiopathologie[modifier | w]

Les saignements dans l'hémithorax peuvent provenir de blessures diaphragmatiques, médiastinales, pulmonaires, pleurales, de la paroi thoracique et de l'abdomen. Chaque hémithorax peut contenir 40 % du volume sanguin circulant d'un patient. La réponse physiologique précoce d'un hémothorax comporte des composantes hémodynamiques et respiratoires.

La gravité de la réponse physiologique dépend de la localisation de la lésion, de la réserve fonctionnelle du patient, du volume de sang et de la vitesse d'accumulation dans l'hémithorax.[9][10][11] Dans la réponse précoce, l'hypovolémie aiguë entraîne une diminution de la précharge, une dysfonction du ventricule gauche et une diminution du débit cardiaque. Le sang dans l'espace pleural affecte la capacité vitale fonctionnelle du poumon en créant une hypoventilation alvéolaire, un décalage V/Q et un shunt anatomique.  Un hémothorax important peut entraîner une augmentation de la pression hydrostatique qui exerce une pression dans la veine cave et le parenchyme pulmonaire, entraînant une diminution de la précharge et une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire. Ces mécanismes entraînent une physiologie de l'hémothorax sous tension et provoquent une instabilité hémodynamique, un collapsus cardiovasculaire et la mort.

En cas d'hémothorax non traité ou résiduel, il existe une réponse tardive qui comprend des risques d'infections augmentées, une cicatrisation anormale qui peut mener au fibrothorax. En effet, l'hémothorax résiduel est une complication qui se produit lorsque le sang reste trop longtemps dans la cavité plurale, diminuant ainsi la capacité vitale fonctionnelle. Le sang peut coaguler et être difficile à retirer par un cathéter ou par un drain thoracique. Le sang qui reste trop longtemps peut se surinfecter par translocation ou contamination par les drains et devenir un empyème. Les membranes pleurales et le tissu pulmonaire sont également plus enclins à se cicatriser en cas d'hémothorax non traité. Avec le temps, cela peut conduire à une fibrose de ces tissus entraînant un fibrothorax.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les mécanismes d'action prédictifs d'une blessure thoracique importante sont les accidents de véhicule à moteur à plus de 55 km/h, les chutes de plus de 5 m, l'éjection des piétons à plus de 3 m et les traumatismes avec un niveau de conscience abaissé.[9]

Les facteurs de risque d'une évolution défavorable sont:[1]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

La collecte approfondie et précise des antécédents du patient, des témoins ou des intervenants de services préhospitaliers permet de déterminer les patients qui présentent un risque faible ou élevé de lésion intrathoracique. Les éléments importants de l'histoire comprennent:

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Les résultats physiques suivants devraient inciter le clinicien à envisager ces conditions :[1]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Examens de laboratoire[modifier | w]

Le bilan recommandé pour un hémothorax comprend:[9]

5.2 Imageries[modifier | w]

Le sang "soulève" les poumons en emplissant l'espace pleural, suite à une intoxication aux anti-coagulants.

La tomodensitométrie est la méthode d'évaluation privilégiée des lésions intrathoraciques; cependant, cela peut ne pas être faisable chez le patient traumatisé instable. De plus, les petits centres peuvent ne pas avoir de scanner facilement disponible. La radiographie thoracique a été utilisée traditionnellement comme outil de dépistage pour évaluer les blessures potentiellement mortelles immédiates. La littérature récente suggère que l'échographie au chevet du patient peut être utile en complément des modalités d'imageries traditionnelles. Cette dernière est rapide, fiable, reproductible et surtout portable. Il est utilisable au chevet du patient pour le triage et l'identification des blessures potentiellement mortelles. [12][13][14][15][16]

La radiographie du thorax reste l'outil diagnostique initial dans le dépistage des lésions thoraciques traumatiques. Les études montrent que l'échographie est un outil de diagnostic supérieur à la radiographie pour la détection des lésions thoraciques traumatiques (p. ex. pneumothorax et hémothorax).[17] Une revue systémique a rapporté que l'échographie a une sensibilité plus élevée (67%) par rapport à la radiographie thoracique (54%). La sensibilité était encore plus élevée, à 70 %, lorsqu'un médecin urgentiste effectuait l'eFAST. Dans une étude prospective, la sensibilité et la spécificité de l'échographie thoracique dans la détection de l'hémothorax étaient respectivement de 92 % et de 100 %.[18] En outre, l'échographie peut détecter aussi peu que 20 ml de liquide pleural, contre 175 ml avec la radiographie, et sa sensibilité est de 100 % pour la détection des épanchements supérieurs à 100 ml.

  • Radiographie pulmonaire montrant un hémopneumothorax sous tension du côté droit.
    Image échographique  d'une grande collection de liquide (*) vue ici au-dessus du diaphragme (flèches) autour du lobe inférieur droit effondré (pointes de flèches). Notez également le liquide intra-abdominal libre (étoile blanche).
    L'échographie au chevet en trauma (eFAST) comprend, en plus des quatre vues conventionnelles, des vues obliques de l'hémidiaphragme pour évaluer le liquide libre (hémothorax) et des vues antérieures pour évaluer le pneumothorax. Dans un poumon sain et bien aéré, l'air empêche la visualisation directe des structures profondément à l'interface du diaphragme et de la plèvre viscérale du poumon. Un hémothorax apparaîtra comme un espace anéchogène(noir) ou pauvre en écho entre le diaphragme et la plèvre pariétale dans la cavité costophrénique. Le liquide peut également contenir des échos hétérogènes provenant de sang coagulé ou d'une partie de tissu pulmonaire lacéré. La présence de liquide pleural permet de visualiser la colonne vertébrale thoracique au-delà de l'angle costophrénique, connu sous le nom de « signe de la colonne vertébrale ». Ce phénomène est dû à la perte d'artéfact miroir du diaphragme. Une autre caractéristique de l'échographie est sa capacité à quantifier le volume d'épanchement.
  • En radiographie thoracique, l'aspect d'un hémothorax important peut être similaire à celui d'un épanchement pleural. Il peut être presque impossible de différencier un hémothorax des autres causes d'épanchement pleural. L'hémothorax sera visible à l'angle costodiaphragmatique (signe du ménisque) s'il est supérieur à 175 ml en antéropostérieur ou 50 ml en latéral.

L'angiographie par TDM (angioCT) est également une imagerie fort utile lors de traumatismes vasculaires au thorax. En effet, afin de procéder à une embolisation d'un saignement artériel, un angioCT doit être effectué en vue de localiser le saignement. De plus, il permet d'évaluer l'intégrité des structures vasculaires médiastinales en cas d'accidents à forte décélération.

6 Approche clinique[modifier | w]

Il est essentiel d'évaluer, de reconnaître et d'intervenir rapidement en cas de blessures thoraciques suspectes. L'American College of Surgeons a établi le protocole American Traumatic Life Support (ATLS) qui met en œuvre une approche normalisée et méthodique de l'évaluation de chaque patient traumatisé.[19] Dans le cas de lésions thoraciques traumatiques, l'évaluation cardio-pulmonaire doit être prioritaire car, si elle n'est pas effectuée, elle présente l'indice de mortalité le plus élevé.[20] Les lésions des autres structures thoraciques doivent être prises en compte : côtes, clavicule, trachée, bronches, œsophage et vaisseaux. La radiographie effectuée au chevet lors de l'évaluation initiale (primary survey) permet de diagnostiquer un hémothorax significatif. Un drain thoracique pourra être installé en salle de réanimation à des fins thérapeutiques et diagnostiques.

7 Diagnostic[modifier | w]

Un hémothorax est suspecté sur la base des signes et des symptômes au questionnaire ainsi que des trouvailles à l'examen physique et l'imagerie de base. Le diagnostic est généralement confirmé par une radiographie du thorax ou une échographie au chevet, mais une tomodensitométrie sera effectuée pour orienter le geste technique et tenter de déterminer l'origine du saignement si la stabilité du patient le permet. Le diagnostic est confirmé par l'installation du drain. Il est également important d'évaluer la cause du saignement thoracique. Même si les traumatismes contondants ou pénétrants sont les causes les plus fréquentes d'hémothorax, l'origine peut être néoplasique, spontané sur l'anticoagulation, infectieux, etc.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Certaines conditions cliniques qui peuvent se présenter similairement à un hémothorax sont:[4]

L'image échographique d'un épanchement pleural est caractérisée par un espace sans écho entre les plèvres viscérale et pariétale.

9 Traitement[21][modifier | w]

Radiographie du thorax montrant en a) un hémothorax gauche et une silhouette cardiaque élargie et en b) un hémothorax résiduel et une silhouette cardiaque élargie persistante après le drainage par tube pleural.
Images préopératoires. (A) Radiographie thoracique montrant un hémothorax sous tension gauche ; (B) La tomodensitométrie thoracique montre un hémothorax gauche et un saignement dans l'espace thoracique à partir d'une branche de l'artère phrénique inférieure gauche ; (C) Notez la fuite de produit de contraste dans l'espace thoracique lors de l'angiographie de l'artère phrénique gauche sélectionnée ; (D) Le saignement a été nettement réduit après l'embolisation de l'artère.
La thoracoscopie montre des hémorragies sous-pleurales au niveau des côtes T3 et T4 gauches ainsi qu'une pénétration de la plèvre entre les côtes T4 et T5 gauches.
Détection peropératoire d'une tumeur pleurale hémorragique entourée d'un hémothorax massif.

Une collection minime de sang (définie comme inférieure à 300 ml) dans la cavité pleurale ne nécessite généralement aucun traitement ; le sang se résorbe habituellement au cours de plusieurs semaines. Si le patient est stable et ne présente pas de détresse respiratoire majeure, une intervention chirurgicale n'est généralement pas nécessaire. Ce groupe de patients peut être traité par analgésiques si nécessaire et observé par une imagerie répétée après 4 à 6 heures et 24 heures.

Dans la mesure du possible, il faut référer pour la mise en place d'un drain thoracique.  Un tube de large calibre (28 - 32 Fr) est placé dans le 5e ou 6e espace intercostal[note 1], ligne axillaire antérieure, avec une orientation postéro-inférieure dans la portion déclive de l'hémithorax. Le drain est ensuite relié à un système sous-vide pour récolter le contenu de la cavité pleurale, en calculer la quantité et le débit. En outre, l'insertion du tube permet de quantifier le sang afin de déterminer si une intervention chirurgicale est nécessaire.[4]

Selon la littérature, les indications d'une intervention chirurgicale par thoracotomie d'urgence comprennent: [4]

  • 1500 ml de drainage sanguin en 24 heures à travers le drain thoracique
  • 300-500 ml/h pendant 2 à 4 heures consécutives après l'insertion du tube thoracique
  • grande blessure au vaisseau ou à la paroi thoracique
  • tamponade péricardique [4].

La persistance d'un hémothorax, visible sur radiographies, après la mise en place d'un tube de thoracostomie, doit être traité avec une chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée, et non un second tube thoracique puisque sauf si l'imagerie démontre la mauvaise position du premier drain. En effet, la consistance de l'hémothorax est souvent trop solide et il doit y avoir une décortication ciblée du caillot. La chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) doit être effectuée dans les 3 à 7 premiers jours de l'hospitalisation afin de réduire le risque d'infection.

Le drainage de l'hémothorax en cas de coagulopathie doit être effectué avec soin en tenant compte de la maladie sous-jacente. Une correction de la fonction de coagulation avant une intervention chirurgicale doit être effectuée si le statut clinique du patient le permet.

Un saignement artériel intercostal doit être suspecté chez les patients présentant un hémothorax persistant ≥ 200 mL/h et un déplacement important d'une côte fracturée. Dans de tels cas, une tomodensitométrie avec contraste doit être réalisée et une embolisation artérielle transcathéter est indiquée si une extravasation de contraste est observée.

Dans un effort pour passer à une méthode non chirurgicale d'évacuation d'un hémothorax retenu, des auteurs ont proposé d'utiliser divers fibrinolytiques. Certains auteurs ont pu documenter l'évacuation de caillots en utilisant des fibrolytiques intrapleuraux. Bien que ces études aient démontré leur efficacité, les agents fibrinolytiques doivent être considérés comme un agent de deuxième ligne après l'intervention chirurgicale lorsque les risques de la chirurgie sont trop importants pour le résultat global du patient. Un thrombolytique intrapleural peut être utilisé pour améliorer le drainage des collections localisées ou exsudatives subaiguës (durée de 6 à 13 jours), en particulier chez les patients où les risques de thoracotomie sont importants.

Par la suite, il faut se pencher davantage sur la cause du saignement. Ainsi, le traitement doit comprendre celui de l'origine: traitement de la néoplasie, réévaluation des médicaments anticoagulants, traitement de l'infection, etc.

10 Suivi[modifier | w]

Le caillot résiduel (défini comme une collection non drainée de 500 ml ou plus) est une séquelle bien connue après une thoracostomie initiale par tube pour hémothorax et doit être évacué tôt dans le parcours hospitalier du patient, si l'état clinique le permet. Il pourra être estimée par tomodensitométrie [TDM] ou une opacification d'un tiers ou plus du thorax sur la radiographie thoracique. Une intervention précoce dans le cas d'un caillot retenu peut être réalisée par thoracoscopie, à condition que l'opération soit planifiée dans la semaine suivant l'épisode hémorragique, sinon les risques opératoires sont augmentés.

11 Complications[modifier | w]

Un hémothorax massif peut conduire à:

Un placement inadéquat du drain thoracique peut entraîner un drainage insuffisant de l'hémothorax, ce qui favorise la formation d'un empyème. Des études montrent une incidence de 26,8 % d'empyème chez les patients présentant un hémothorax retenu post-traumatique. Le fibrothorax résulte d'un dépôt de fibrine dans l'espace pleural. Un drainage inadéquat de l'hémothorax provoque un revêtement inflammatoire dans l'espace pleural entraînant une compression pulmonaire avec altération de la fonction pulmonaire, notamment une diminution de la capacité vitale fonctionnelle.[22]

12 Évolution[modifier | w]

La morbidité et la mortalité de l'hémothorax traumatique sont corrélées à la gravité de la blessure et aux personnes à risque de complications tardives, à savoir l'empyème et le fibrothorax/poumon piégé ; de même qu'aux autres blessures du patient polytraumatisé. Les patients présentant un hémothorax retenu risquent de développer un empyème, ce qui entraîne un séjour prolongé en soins intensifs ou à l'hôpital. Il est donc important de suivre l'état du patient.[23]

De plus, le pronostic du patient dépend également de l'origine de l'hémothorax et peut parfois signer une détérioration de la condition clinique comme dans le cas des néoplasies.

13 Prévention[modifier | w]

L'origine de l'hémothorax peut être très diversifiée et la prévention de l'hémothorax passe par la prévention de chacune de ces conditions. Cependant, l'étiologie la plus fréquente de l'hémothorax étant les traumatismes, des études montrent que l'absence de dispositifs de retenue et l'affaiblissement des facultés du conducteur sont les principaux facteurs contribuant aux blessures graves dans les accidents de la route.[24][25] Les prestataires de soins de santé devraient encourager l'adoption de mesures de sécurité telles que le port de la ceinture de sécurité, l'évitement de la conduite en état d'ébriété et les stratégies de transport alternatives.[26][27][28]

14 Note[modifier | w]

  1. Insérer le drain plus bas augmente les risques de traumatismes d'organes abdominaux. En effet, l'espace thoracique est souvent contracté par la douleur et l'hypoventilation.

15 Références[modifier | w]

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  2. Laura Pumarejo Gomez et Vu H. Tran, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30855807, lire en ligne)
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