Lésions cardiaques pénétrantes

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Lésions cardiaques pénétrantes
Classe de maladie
Trauma cardiaque pénétrant.jpg
TDM avec contraste en plan coronal démontrant une rupture de la paroi latérale du ventricule gauche (flèche blanche) avec extravasation de contraste et une tamponnade secondaire (triangle blanc).
Caractéristiques
Signes Choc, Pneumothorax, Hypotension , Tachycardie , Tamponnade cardiaque, Hémothorax, Douleur à la palpation du sternum, Lacération thoracique, Ecchymose thoracique
Symptômes
Hémorragie, Douleur dorsale, Dyspnée , Lipothymie , Syncope , Douleur thoracique , Palpitations
Étiologies
Blessure par balle, Blessure par arme blanche, Empalement, Explosions

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Un traumatisme cardiaque pénétrant inclut toute injure des tissus cardiaque secondaire à un corps étranger, souvent sous forme d'un projectile.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures. Plus de 90% des patient décédent avant d'arriver à l'hôpital. Parmi ceux qui se rendent à l'hôpital, le taux de survie est de 20 à 75%. La majorité des décès préhospitaliers auraient lieu en contexte de choc hémorragique.[1]

Ce type de trauma est retrouvé de manière particulière dans le contexte militaire, ce qui rend une véritable incidence difficile à évaluer.[2]

Le ventricule droit est le plus souvent blessé, suivi par le ventricule gauche, puis les oreillettes ou les blessures à plusieurs chambres.[3][4]

Ils sont présents dans 2% des traumas pénétrants.[5]

2 Étiologies[modifier | w]

Les traumatismes cardiaques pénétrants sont principalement dus à des blessures par arme blanche, des blessures par balle, des explosions et les empalements.[6][7]

3 Présentation clinique[modifier | w]

3.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Des patients de tous âges et tous genres peuvent être victime d'une blessure cardiaque pénétrante, mais le fait d'être un homme ou d'être âgé dans la trentaine/quarantaine sont des facteurs de risque. [4]

3.2 Questionnaire[modifier | w]

L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme pénétrant à la poitrine ou au dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles. Si disponible, il faut rechercher les éléments suivants :

Il est aussi important de questionner les médicaments pris par le patient ainsi que leur posologie, plus particulièrement les anticoagulants et antiplaquettaires.

Certains patients peuvent être inconscients en choc hémorragique. Il faut alors questionner les premiers répondants ou les témoins.

3.3 Examen clinique[modifier | w]

Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.

L'examen physique ciblé du trauma cardiaque pourrait inclure les trouvailles suivantes [8]:

L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support (ATLS) et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé.

4 Examens paracliniques[modifier | w]

4.1 Laboratoires[modifier | w]

Les prises de sang recommandées sont [10] :

Un bilan plus extensif (dosage des drogues urinaires, bilans métaboliques, etc.) n'est pas recommandé d'emblée dans la plupart des cas de trauma (évaluer selon la pertinence individuelle)[11].

4.2 Imageries et électrophysiologie[modifier | w]

Modalités recommandées dans le trauma cardiaque pénétrant
Modalité Commentaires
Échographie cardiaque Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une échographie cardique. On l'utilise surtout pour [12]:
  • diagnostiquer la tamponnade cardiaque et assister dans le processus de péricardiocentèse
  • diagnostiquer un pneumothorax ou un hémothorax
  • évaluer la fonction des différentes chambres cardiaques dans le contexte post-traumatique.
Radiographie pulmonaire
  • La radiographie peut démontrer la présence et l'emplacement approximatif d'un corps étranger, la présence d'un hémothorax, d'un pneumothorax, une luxation cardiaque, des fractures costales et un volet thoracique.
  • La radiographie pulmonaire n'est pas recommandée pour évaluer la tamponnade cardiaque aiguë. [13] En effet, comme le péricarde est une structure rigide difficilement distendue, on ne remarquera pas de cardiomégalie dans le contexte d'une atteinte aigue[12].
TDM TAP avec contraste La TDM fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :

Elle peut aussi aider à identifier la trajectoire d'un projectile et l'emplacement exact d'un corps étranger intrathoracique.[12]

ECG Il n'y a pas de critère diagnostique spécifique pour le traumatisme cardiaque pénétrant à l'ECG. Toutefois, il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :

Plus spécifiquement dans les traumas pénétrants, il est documenté que la présence de bruits cardiaques diminués accompagnés d'une élévation du segment ST dans les dérivations précordiales supporte le diagnostic d'une perforation péricardique [12].

5 Classification du traumatisme cardiaque[modifier | w]

Classification du traumatisme cardiaque[14]
Grade Description de la blessure
I Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG (changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST), contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante)
Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque.
II Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade
III Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales sans insuffisance cardiaque.
Lacération péricardique contondante avec hernie cardiaque
Trauma cardiaque contondant avec insuffisance cardiaque
Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade
IV Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales avec insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec insuffisance de la valve aortique ou mitrale
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes
V Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche
Lésions stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes
VI Avulsion contondante du cœur
Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque

6 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Si la lésion traumatique pénétrante n'est pas mis en évidence initialement, le diagnostic pourrait être confondu avec les pathologies suivantes [12]:

7 Traitement[modifier | w]

Le traumatisme cardiaque nécessite une prise en charge multidisciplinaire (urgentologue, chirurgien thoracique, chirurgien cardiaque, cardiologue, radiologiste, anesthésiste, intensiviste, infirmière, perfusionniste, etc.).[15][16]

7.1 Contrôle de l'hémodynamie[modifier | w]

L'hémodynamie doit être contrôlée par :

  • la mise en place de cathéters intraveineux de gros calibre (au moins deux)
  • la réplétion volémique :
  • le renversement de l'anticoagulation, le cas échéant
  • la pose d'une canule artérielle (ou des signes vitaux sériés) et d'un moniteur cardiaque
  • l'administration d'acide tranéxamique (1 g IV sur 10 min puis 1 g IV sur 8h)[17]
  • une thoracostomie (si pneumothorax ou hémothorax)
  • le contrôle de la douleur du patient avec des opioïdes intraveineux (préférablement du fentanyl)
  • l'intubation endotrachéale (presque tous les patients seront intubés éventuellement, car une exploration chirurgicale est à prévoir) :
    • si le patient est en arrêt cardiaque, procéder immédiatement
    • si le patient est conscient, tenter d'améliorer l'hémodynamie avant d'intuber le patient, car une intubation chez un patient en choc hémorragique pourrait provoquer un arrêt cardiaque.

7.2 Algorithme de prise en charge[modifier | w]

Généralement, si le patient est en choc à l'urgence, une thoracotomie d'urgence est de mise. Si le patient est plutôt stable jusqu'à la salle d'opération, on peut y préférer une sternotomie.[18] Toutefois, dans le contexte particulier d'un trauma pénétrant, une approche agressive et d'emblée exploratoire est à préconiser en sachant que le contrôle d'un saignement occulte est central au traitement[12].

La prise en charge du traumatisme cardiaque pénétrant est plus simple que celle du traumatisme cardiaque contondant : le traitement chirurgical est habituellement nécessaire. Si le patient est instable, une péricardiocentèse peut être réalisée avec un cathéter placé pour un drainage intermittent pour aider à stabiliser temporairement le patient. Une sternotomie ou thoracotomie médiane est utilisée pour accéder au cœur avec une péricardiotomie réalisée en évitant le nerf phrénique. Les lacérations peuvent être contrôlées dans un premier temps avec une pression manuelle, un clamp vasculaire (plaies auriculaires) ou l'insertion d'un Foley suivi d'un gonflage du ballon et d'une légère traction. Les produits sanguins peuvent être transfusés via le Foley, en plus d'aider à temporiser une plaie cardiaque.[19]

7.3 Présence de corps étrangers[modifier | w]

Les corps étrangers visibles à l'arrivée du patient doivent être laissés en place jusqu'à la salle d'opération. Si le corps étranger ne peut être retrouvé lors de l'exploration thoracique, il faut envisager deux scénarios [12]:

  • le projectile a passé de part en part (rechercher une plaie de sortie)
  • l'embolisation périphérique du projectile.

Dans tous les cas, il faut retirer le projectile.

7.4 Thoracotomie d'urgence[modifier | w]

La thoracotomie aux urgences est controversée en raison des taux de survie allant d'environ 1 à 30% selon la population de patients. Malgré de faibles taux de survie, l'alternative étant la mort garantie, elle demeure pratiquée dans certaines situations. Une thoracotomie urgente doit être envisagée pour les victimes de traumatisme pénétrant avec une perte de pouls de moins de 15 minutes, bien que les survivants aient à nouveau été documentés avec jusqu'à 32 minutes de RCR.

Différentes approches chirurgicales d'un trauma cardiaque pénétrant [20]
Avantages Inconvénients
Thoracotomie postéro-latérale


  • Bonne exposition de la cavité pleurale
  • Exposition limitée de la cavité péricardique
  • Peut exacerber l'instabilité hémodynamique par le décubitus latéral
Thoracotomie antéro-latérale
  • Accès rapide
  • Exposition adéquate du coeur et médiastin
  • Peut être effectuée par un chirurgien général
  • Incision souvent trop en inférieur
  • Fermetures sternales et thoraciques peuvent être difficiles
Sternotomie médiane
  • Accès rapide
  • Exposition médiastinale optimale
  • Permet la réparation cardiaque
  • Demande habituellement l'expertise d'un chirurgien cardiothoracique

7.5 Réparation de lacérations[modifier | w]

La réparation d'une lacération cardiaque peut être effectuée à l'aide de sutures en polypropylène (Prolene) 3-0, généralement running, matelassé horizontal ou purse stitch. Des compresses ou des morceaux de péricarde sont souvent utilisés pour répartir la tension lors de la réparation des plaies ventriculaires.

Les points clés à retenir lors de la réparation de la plaie sont de s'assurer de prendre des marges adéquates dans le myocarde pour aider à éviter la déchirure des tissus et de placer des sutures ventriculaires pendant la contraction ventriculaire pour aider à minimiser la déchirure du myocarde et d'éviter de ligaturer les artères coronaires lors de la réparation des plaies cardiaques. Enfin, des agrafes ont également été utilisées à la place de la suture pour aider à refermer la plaie, bien qu'elles soient controversées.[21][19]

7.6 Circonstances spéciales[modifier | w]

Des techniques chirurgicales plus avancées peuvent devenir essentielles dans des contextes particuliers.[22]

  • Blessure du coeur postérieur : ne soulever le coeur de sa cavité que pour évaluer les réparations à faire, puis le remettre en place et ainsi à chaque étape de la réparation. Ceci permet de laisser des moments de récupération au muscle cardiaque dans le but d'ainsi éviter des situations d'hypotension profonde, de bradycardie et même à d'arrêt cardiorespiratoire
  • Besoin de placer une suture précise :
    • Utilisation d'adénosine pour causer une asystolie temporaire.
    • Utilisation de bêta-bloqueurs pour ralentir la fréquence cardiaque
  • Blessure coronaire :
    • Si coronaire proximale : Pontage coronarien ou suture profonde en faisant attention de ne pas obstruer le flot coronaire avec le travail de réparation
    • Si coronaire distale : ligature
  • La circulation extracorporelle peut être utiliser comme support après toute chirurgie de réparation cardiovasculaire en contexte de trauma
  • Pour contrôler les complications possibles des chirurgies aussi complexes que celles nécessaires dans la réparation des traumas pénétrant, une fermeture avec un pansement vacuum est souvent préconisée[23]
  • Dans le cas d'un trauma auriculaire, il est recommandé de poser une pince Satinsky pour arrêter le saignement, puis réparer à l'aide de monofilament non-résorbable en points running ou séparés.[24]

8 Suivi[modifier | w]

Le suivi immédiat du patient à l'hôpital sera assuré la majorité du temps par les soins intensifs. Un transfert en milieu approprié est être recommandé. Des échographies cardiaques, des troponines, des radiographies thoraciques sériées ainsi qu'une télémétrie sont indiquées.

9 Complications[modifier | w]

Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :

10 Évolution[modifier | w]

Les facteurs de bon pronostic dans un contexte de trauma cardiaque pénétrant sont [26]:

  • la stabilité hémodynamique à l'arrivée
  • un trauma par arme blanche
  • une tamponnade.

Les prédicteurs de mauvais pronostic indépendants sont :

  • l'altération de l'état de conscience
  • la tension artérielle systolique < 50 mmHg.

11 Notes[modifier | w]

  1. Une fracture sternale est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent.
  2. Un trauma en-dehors de ce repère n'élimine pas un trauma cardiaque.
  3. La tamponnade est la complication dominante chez les patients victimes d'un traumatisme cardiaque pénétrant se rendant vivant en milieu de soins. En effet, la pression intrapéricardique d'une tamponnade peut ralentir une hémorragie dans le contexte d'une lacération cardiaque, augmentant le temps de survie de ce type de blessure. Sa reconnaissance est donc une opportunité d'augmenter le taux de survie dans ces situations.

12 Références[modifier | w]

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  3. Ashley T. Panicker, Kenneth Nugent, Jennifer Mink et Jeffrey Glaser, « Bedside Ultrasonography in the Management of Penetrating Cardiac Injury Caused by a Nail Gun », The Journal of Emergency Medicine, vol. 56, no 2,‎ , p. 197–200 (ISSN 0736-4679, PMID 30389284, DOI 10.1016/j.jemermed.2018.09.036, lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
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  6. M. Šimek, J. Konečný, R. Hájek et I. Čižmář, « [Penetrating Injuries of the Heart and Great Vessels - Fifteen Years of Experience of the Cardiac Surgery Service as a Part of the Major Trauma Centre] », Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traumatologiae Cechoslovaca, vol. 85, no 2,‎ , p. 144–148 (ISSN 0001-5415, PMID 30295602, lire en ligne)
  7. Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
  8. (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 15 novembre 2020)
  9. Marc Hanschen, Karl-Georg Kanz, Chlodwig Kirchhoff et Philipe N. Khalil, « Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study », PLoS ONE, vol. 10, no 7,‎ (ISSN 1932-6203, PMID 26136126, Central PMCID 4489656, DOI 10.1371/journal.pone.0131362, lire en ligne)
  10. Pablo Perel, David Prieto-Merino, Haleema Shakur et Tim Clayton, « Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model », BMJ (Clinical research ed.), vol. 345,‎ , e5166 (ISSN 1756-1833, PMID 22896030, Central PMCID 3419468, DOI 10.1136/bmj.e5166, lire en ligne)
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