Lésions cardiaques contondantes

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Lésions cardiaques contondantes
Classe de maladie
Caractéristiques
Signes Choc, Pneumothorax, Pâleur, Extrémités froides, Tension veineuse centrale augmentée, Hypotension , Tachycardie , Tachypnée , Bradypnée, Rythme cardiaque irrégulier, Fracture costale, Fracture sternale, Volet thoracique, Hypoxémie (signe paraclinique), Plaies thoraciques, Hémothorax, Reflux hépato-jugulaire augmenté, Bradycardie , Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Hypertension artérielle
Symptômes
Dyspnée , Lipothymie , Altération de l'état de conscience , Syncope , Douleur thoracique , Palpitations , Diaphorèse
Étiologies
Accident de la route, Blessure par écrasement, Accidents sportifs, Chute chez la personne âgée, Piéton frappé
Informations
Wikidata ID Q6947899
Spécialités Cardiologie, Traumatologie, Médecine d'urgence, Soins intensifs, Anesthésie

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Les lésions cardiaques contondantes comprennent toutes les lésions cardiaques secondaires à l'application d'une force contondante au thorax.

Objectif du CMC
Blessures au thorax (109-4)

1 Épidémiologie[modifier | w]

Comme il n'existe aucune définition officielle permettant le diagnostic des lésions cardiaques contondantes, leur incidence varie grandement dans la littérature. Il existe actuellement peu de données existantes.

Selon les sources, elle serait entre 8 et 71%. On sait toutefois qu'on les retrouve chez jusqu'à 20% des victimes de traumatisme contondant.[1]

Les traumas cardiaque ont un taux de mortalité plus élevé qu'aucune autre lésion à un organe.[2]

Il est aussi important de noter qu'un trauma cardiaque contondant est souvent associé à un polytraumatisme incluant d'autres atteintes thoraciques comme des fractures costales, fractures sternales, pneumothorax, hémothorax et contusions pulmonaires. [1] Jusqu'à 80% des patients avec un traumatisme contondant cardiaque ont des blessures concomittantes.[2]

2 Étiologies[modifier | w]

Un traumatisme cardiaque contondant est généralement causé par un impact direct sur la poitrine antérieure, une décélération soudaine à grande vitesse, une compression de la poitrine ou un mélange de ceux-ci.[1]

Les accidents de la route sont la cause la plus fréquente (environ 50% des patients atteints[3]) et peuvent inclure les trois mécanismes ci-dessus. Les piétons frappés par des véhicules motorisés (35% des patients atteints[3]) représentent la deuxième cause la plus fréquente.[2] Finalement, les chutes d'une certaine hauteur, les blessures par écrasement et les traumatismes apparemment inoffensifs tels que les accidents sportifs (balle de baseball frappant la poitrine) ou les animaux (coups de pied d'un animal) peuvent également causer des blessures cardiaques contondantes.[4][5][6]

3 Classification[modifier | w]

Classification du traumatisme cardiaque [7][1]
Grade Description de la blessure
I Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG[note 1], contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante
Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque.
II Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade
III Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales sans insuffisance cardiaque.
Lacération péricardique contondante avec hernie cardiaque
Trauma cardiaque contondant avec insuffisance cardiaque
Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade
IV Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales avec insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec insuffisance de la valve aortique ou mitrale
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes
V Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche
Lésions ganglionnaires stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes
VI Avulsion contondante du cœur
Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque

Il est aussi possible de classifier les traumas contondants selon le spectre des structures cardiaques pouvant être atteintes. Ce spectre comprend des atteintes allant de légères à fatales et sont le plus souvent diagnostiqué histologiquement. La nature exacte de le la lésion est donc le plus souvent confirmée chirurgicalement ou bien par autopsie. [8]

  • Les contusions myocardiques sont l'atteinte la plus commune et la plus inoffensive. Elles sont toutefois plus inquiétante chez les patients présentant de multiples comorbidités pré-traumatiques tels que la présence d'une maladie cardiovasculaire ou des comorbidités liés au trauma telle qu'une fracture sternale.[1] Le commotio cordis est un décès cardiaque soudain chez un jeune adulte à la suite d'un trauma contondant mineur au niveau de la boîte cardiaque en l'absence d'anomalies structurelles, habituellement secondaire à une arythmie maligne. Il s'agit donc d'une version grave de la contusion myocardique.[9][note 2]
  • Les atteintes péricardiques peuvent se présenter sous forme d'instabilité hémodynamique ou d'arrêt cardiaque. Il est important de reconnaïtre rapidement les complications péricardiaques comme l'épanchement péricardique et la tamponnade afin d'augmenter le taux de survie de ces atteintes. [10] Parmi les autres complications possibles, on retrouve, entres autres, l'éviscération cardiaque et la torsion des grands vaisseaux.
  • Les blessures coronariennes sont plus rares, parfois secondaires à un trauma direct provoquant une thrombose coronarienne. Les patients présentant déjà des anomalies coronariennes (comme une maladie cardiaque athérosclérotique) ont plus de risque de subir ce type de blessures[11].
  • La rupture d'un pilier peut mener à un choc par dysfonctionnement valvulaire et nécessite parfois une réparation chirurgicale. Cette complication peut se présenter de façon aiguë ou bien plus tardivement.
  • Les atteintes valvulaires sont aussi possibles. La valve aortique est la valve la plus souvent atteinte, suivi par la valve mitrale.
  • La rupture du myocarde est rare mais fatale. Elle se présente habituellement avec une hypotension profonde et une tamponnade péricardique. Les ruptures cardiaques sont habituellement très symptomatiques et sont visualisables à l'imagerie ou lors de chirurgies exploratoires.[9] Une des conséquences rares, mais grave (taux de survie entre 36.4-42.9%[10]) du traumatisme cardiaque est la hernie cardiaque. Il s'agit d'un relâchement de la paroi cardiaque en raison de déchirures du péricarde permettant la sortie du tissus myocardique, souvent asymptomatique mais pouvant causer un choc cardiogénique. Cette atteinte est difficile à distinguer sur les imageries mais peut donner les mêmes stigmates que l'épanchement péricardique.[9]

4 Physiopathologie[modifier | w]

Il faut un traumatisme thoracique d'une force significative pour entraîner un trauma cardiaque contondant étant donné sa localisation dans la cage thoracique (entouré et protégé par d'autres organes et structures osseuses). De plus, une compression abdominale importante peut entraîner une augmentation rapide du retour veineux (pré-charge) et entraîner des dommages cardiaques.[1]

5 Présentation clinique[modifier | w]

5.1 Questionnaire[modifier | w]

L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et témoigne d'un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Il faut rechercher particulièrement les contextes de traumas contondants, pénétrants ou de trauma de la route. Il faut bien préciser le mécanisme exact du traumatisme afin de comprendre les vecteurs de force subits. Le reste du questionnaire est souvent peu révélateur.

Certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications judiciaires potentielles du contexte traumatique. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou autres histoires collatérales.

Les lésions cardiaques contondantes peuvent se manifester par des symptômes cardiaques non spécifiques tels que [12][13][14]:

5.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de l'ATLS et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé. L'ABC (CAB en contexte de trauma) doit être priorisé.

À l'examen physique, les éléments suivants sont possibles dans le contexte d'un traumatisme cardiaque probable :[6][1]

Il faut apporter une attention particulière aux signes de tamponnade cardiaque.

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Pour tous les patients avec un traumatisme cardiaque suspecté, les examens paracliniques suivants sont indiqués :

Une évaluation plus poussée basée sur une lésion sous-jacente suspectée peut être bénéfique, comme l'angiographie coronarienne pour les personnes présentant des schémas d'infarctus à l'ECG ou l'IRM cardiaque pour aider à identifier l'étendue d'une contusion myocardique. Toutefois, ces modalités d'évaluation ne font pas partie de la prise en charge de routine d'un trauma cardiaque.

6.1 Électrocardiogramme et troponines[modifier | w]

L'évaluation spécifique de l'électrocardiogramme en contexte de traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :[18]

L'utilisation de l'ECG et des troponines sériées sont recommandés pour les patients ayant subi un trauma à haut risque[19].

Un ECG normal seul a une valeur prédictive négative élevée pour le trauma cardiaque contondant. [16]

Les troponines peuvent aider à évaluer la présence d'une contusion myocardique ou d'une ischémie secondaire à une lésion vasculaire, et on également une valeur prédictive négative élevée de lésion cardiaque contondante. [17] Toutefois, des troponines élevées ne veulent pas nécessairement dire qu'il y a un traumatisme cardiaque.[2]

Un ECG normal et une troponine avec des résultats dans la normale ont une valeur prédictive négative de près de 100% pour les lésions cardiaques contondantes.[16][20][21] [22]

6.2 Échographie ciblée au chevet[modifier | w]

L'échographie ciblée est cruciale dans l'investigation des patients atteints d'un traumatisme thoracique avec une atteinte cardiaque potentielle. Elle peut aider à diagnostiquer rapidement les complications du traumatisme cardiaque. [23][1]

À noter qu'une échographie transoesophagienne peut être bénéfique et fournir des renseignements supplémentaires chez un patient stable. Elle n'est généralement pas nécessaire.[1]

6.3 Radiographie pulmonaire[modifier | w]

Comme les blessures thoraciques sont fréquemment associées avec les traumas cardiaques contondants, la radiographie pulmonaire est indiquée ainsi qu'une ragiographie de l'hémithorax. Autrement, l'utilité d'une plaque simple est limitée dans le diagnostic du trauma cardiaque contondant.

S'il y a blessure péricardique, on peut retrouver :[1]

6.4 Échographie cardiaque[modifier | w]

Les indications principales de demander une échographie formelle sont notamment la présence d'hypotension et/ou des arythmies cardiaques persistantes. Cette modalité d'imagerie n'est pas utile en tant qu'outil de dépistage de lésion cardiaque contondante. [16]

6.5 Angio-TDM thoracique[modifier | w]

Si on suspecte une lésion cardiaque contondante, l'angio-TDM thoracique doit être réalisée si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :[1]

Elle est utile pour diagnostiquer toutes les autres lésions thoraciques extra-cardiaques concomitantes.

7 Approche clinique[modifier | w]

Les signes suivants doivent absolument augmenter la suspicion de la présence d'une atteinte cardiaque contondante [24]:

  • un score de Glasgow < 8
  • un choc, surtout s'il n'y a pas de réponse au traitement
  • la nécessité de poser un drain thoracique
  • la nécessité de réanimation cardiovasculaire sur les lieux du traumatisme.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel du traumatisme cardiaque contient les éléments suivants[25] :

9 Traitement[modifier | w]

Le traumatisme cardiaque nécessite une équipe multidisciplinaire (urgentologue, chirurgien traumatologue, cardiologue, chirurgien cardiaque, radiologiste, perfusionniste et intensiviste).

Comme précédemment discuté, le trauma cardiaque inclus un spectre de différentes entités cliniques qui ont toutes leurs prises en charges spécifiques, allant de l'observation à la chirurgie à cœur ouvert d'urgence.

De façon générale, la littérature ne permet pas de clarifier le traitement optimal des différentes complications d'un traumatisme cardiaque contondante. Il n'existe actuellement pas de recommandations officielles.

9.1 Tamponnade[modifier | w]

Dans le contexte d'une tamponnade, un traitement chirurgical par thoracotomie est le plus souvent indiqué. Sinon, une péricardiocentèse pourrait être effectuée, permettant de diminuer la pression faite sur les chambres cardiaques par l'accumulation liquidienne.[9]

9.2 Contusions myocardiques[modifier | w]

Les contusions myocardiques peuvent présenter des perturbations électriques ou peuvent être trouvées uniquement à l'aide de troponines élevées. Le traitement est déterminé par la gravité d'autres signes tels que l'hypotension ou les dysrythmies de haut grade. L'évaluation de ces patients est parallèle à celle des patients présentant un infarctus du myocarde, avec une gamme similaire de résultats et de complications.[26]

9.3 Atteintes coronariennes[modifier | w]

Les lacérations ou saignements de l'artère coronaire doivent être gérés chirurgicalement avec le contrôle de l'artère impliquée et un pontage coronarien. Dans les cas où des lésions coronariennes non hémorragiques sont suspectées, une angiographie avec une prise en charge basée sur les résultats est généralement indiquée, par exemple avec une endoprothèse coronarienne ou une prise en charge médicale.[26]

9.4 Arythmies[modifier | w]

Les patients présentant un traumatisme thoracique contondant présenteront des anomalies électriques dans 30% des cas[27]. Une prise en charge avancée du maintien de la vie cardiovasculaire (ACLS) doit être initiée pour les arythmies malignes, tout en excluant la présence d'autres lésions traumatiques et d'autres étiologies de l'arythmie. Toutefois, la probabilité de développer des arythmies diminue grandement après les premiers 24 heures.[6]

La présence de toute dysrythmie en dehors de la tachycardie sinusale qui est présumée nouvelle devrait inciter à envisager une surveillance supplémentaire, soit la télémétrie cardiaque et une échocardiographie si ce n'est déjà fait. Les patients souffrant d'arythmies auriculaires qui sont hémodynamiquement stable bénéficient du traitement à l'aide d'un bêta-bloqueur ou d'un inhibiteur calcique. Chez le patient instable, la cardioversion électrique peut être une option si son instabilité est suspectée secondaire à l'arythmie. [28][29][26]

9.5 Valvulopathies[modifier | w]

Les blessures valvulaires peuvent être réparées selon la nature de la blessure. Certains cas, tels que la rupture du muscle papillaire, peuvent nécessiter un remplacement valvulaire.[30][26]

9.6 Rupture myocardique[modifier | w]

La rupture cardiaque peut être mortelle en fonction de l'emplacement et de l'étendue des lésions du tissu cardiaque. La réparation chirurgicale est indiquée par une sternotomie ou une thoracotomie.[31]

10 Complications[modifier | w]

Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :[2]

La majorité des patients n'ont pas de séquelles à long terme, mais il faut tout de même les réévaluer 3 à 6 mois après le traumatisme pour s'assurer de la bonne guérison.[2]

11 Évolution[modifier | w]

Le pronostic de ces patients dépend de l'âge, du traumatisme associé, du choc au moment de la présentation, de la disponibilité d'un chirurgien cardiaque et de l'état de conscience à l'arrivée.[32][26]

12 Notes[modifier | w]

  1. Changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST
  2. Pour qu'un traumatisme entraîne une arythmie maligne, il faut un impact qui entraîne un étirement de la membrane cellulaire myocardique, ce qui induit l'activation de canaux ioniques sensibles à l'étirement. S'en suit une dispersion de la repolarisation pouvant donner naissance à de la fibrillation ventriculaire si ce processus a lieu avant le pic de l'onde T à l'ECG.
  3. Celle-ci est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent jusqu'à preuve du contraire.
  4. « Septal bounce » en anglais. C'est une déviation paradoxale du septum interventriculaire exacerbé par les mouvements respiratoires.

13 Références[modifier | w]

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