Ischémie mésentérique aiguë
Maladie | |
Image tomodensitométrique d'ischémie mésentérique aiguë | |
Caractéristiques | |
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Signes | Péritonisme, Tachycardie , Tachypnée , Sensibilité abdominale, Distension abdominale , Rectorragies , Hypotension artérielle , Choc circulatoire |
Symptômes |
Nausée, Douleur abdominale périombilicale, Douleur abdominale sévère, Douleur abdominale soudaine, Douleur abdominale progressive, Diarrhée , Rectorragies , Vomissement , Diaphorèse |
Diagnostic différentiel |
Acidocétose diabétique, Appendicite, Lithiase urinaire, Grossesse ectopique, Cholécystite aiguë, Obstruction de l'intestin grêle, Occlusion du grêle, Colite aiguë, Rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale, Perforation gastro-intestinale, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Acute mesenteric ischemia |
Spécialités | Gastroentérologie, Chirurgie générale, Soins intensifs, Médecine d'urgence, Médecine interne |
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L'ischémie mésentérique aiguë (IMA) est une affection due à une baisse soudaine du flux sanguin à travers les vaisseaux mésentériques. Sans traitement approprié et en temps opportun, une nécrose du petit et du gros intestin se produit, entraînant une septicémie et potentiellement la mort. [1][2][3][4][5][6][7]
Épidémiologie
L'IMA est un syndrome rare avec une prévalence de 1 hospitalisation sur 1000. L'IMA occlusive est plus fréquente chez la femme (1H:3F), tandis que l'ischémie secondaire à une thrombose veineuse est présent autant chez l'homme que chez la femme (1F:1H). Les patients plus âgés et les patients présentant de nombreuses comorbidités sévères présentent plus fréquemment cette condition.[4][8] Pour l'ischémie secondaire à une thrombose veineuse, les patients sont plus jeune (50-60 ans). L'incidence est d'environ 12.9 pour 100 000 personnes-années[Référence nécessaire].[4]
Étiologies
Les étiologies de l'IMA inclut[4][9][10][8][11][12][13] :
- l'ischémie artérielle mésentérique occlusive
- une embolie artérielle (40-50 %) d'origine cardiaque (fibrillation auriculaire, thrombus apical, endocardite, embolie aortique)
- une thrombose artérielle aiguë (25-30 %) (durant un épisode d'hypotension artérielle, choc ou traumatisme abdominal sévère)
- l'ischémie artérielle mésentérique non occlusive (20 %)
- secondaire à un spasme artériel (baisse de débit sanguin) sur médication de type alpha-bloqueur, digoxine, ou vasopressine
- secondaire à une condition clinique telle que choc septique, choc cardiogénique, ou choc hypovolémique
- la thrombose veineuse (10 %)
- la veine mésentérique supérieure est la plus souvent atteinte
- un état pro-coagulant systémique (insuffisance cardiaque, cancer digestif, anovulants, coagulopathie, polycythémie)
- un état pro-coagulant local (hypertension portale, péritonite, abcès intra-abdominal, maladie inflammatoire intestinale).
Physiopathologie
Une embolie artérielle mésentérique aiguë est souvent d'origine cardiogénique et affecte principalement l'artère mésentérique supérieure (AMS). Les événements précédents incluent la tachyarythmie auriculaire, l'insuffisance cardiaque congestive, l'ischémie ou l'infarctus du myocarde, la cardiomyopathie, et l'anévrisme ventriculaire, qui entraînent la formation d'un thrombus qui s'embolise plus tard pour provoquer une ischémie. Les patients atteints de thrombose artérielle mésentérique aiguë ont généralement une maladie athéroscléreuse préexistante. Le vasospasme dans l'AMS accompagne souvent ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) secondaire à une insuffisance cardiaque, une hypoxémie périphérique ou une lésion de reperfusion. [4]
Le syndrome évolue rapidement vers une ischémie et une nécrose, car le flux sanguin collatéral est limité.[4] Dans de rares cas, les vasopresseurs (par exemple, la cocaïne et la noradrénaline) et les ergotamines peuvent causer une IMNO. Ces agents provoquent une vasoconstriction et une diminution du flux sanguin dans le mésentère, ce qui peut entraîner une ischémie de l'intestin.[4]
Dans le cas d'une ischémie causée par la thrombose veineuse, l'obstruction veineuse augmentant la pression veineuse résulte en congestion veineuse. L'augmentation de pression capillaire causée par la congestion veineuse fait diminuer la perfusion intestinale (ischémie).[8]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Classe étiologique | Facteurs de risque |
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Ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO) | |
Ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) | |
Thrombose veineuse |
Questionnaire
Une apparition brusque des symptômes doit faire penser davantage à une embolie artérielle, alors qu'un début plus progressif oriente vers une thrombose veineuse.[8]
Classe étiologique | Symptômes |
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Ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO) |
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Ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) |
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Thrombose veineuse |
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Examen clinique
À l'examen physique, les éléments suivants peuvent être retrouvés [8][4]:
- aux signes vitaux : une tachycardie, une tachypnée, une hypotension artérielle, de l'hyperthermie
- des signes de choc
- à l'examen abdominal :
- une sensibilité abdominale
- le patient se plaint d'une douleur abdominale intense rapportée, mais la palpation abdominale est discordante avec l'intensité de la douleur perçue
- des signes de péritonisme (tardif)
- une distension abdominale
- un abdomen chirurgical
- une sensibilité abdominale
- à l'examen cardiaque :
- rechercher un souffle cardiaque de novo (endocardite emboligène) et un rythme cardiaque irrégulier (FA)
- au toucher rectal : une rectorragie peut être présente
- à l'inspection des extrémités : rechercher des signes d'ischémie des extrémités (oriente vers une cause embolique).
Examens paracliniques
Laboratoires
Les prises de sang incluent généralement les éléments suivants[8][14][15][16]:
- une FSC, qui démontrera une leucocytose[Se: 0.90 %[17]]
- les ions (peut s'accompagner d'une dysélectrolytémie)
- une créatininémie
- une IRA peut accompagner l'ischémie mésentérique
- un bilan hépatique et une lipase
- un gaz sanguin, qui démontre une acidose métabolique[Se: 0.88 %[18]]
- des lactates augmentés[Se: 0.86 %[19]][Sp: 0.44 %[20]]
- grouper-croiser (en vue d'une opération chirurgicale).
Des taux élevé de l-lactate[Se: 0.86 %[21]][Sp: 0.44 %[22]] et de lactate déshydrogénase sont observés dans l'IMA de stade avancé, mais les valeurs de laboratoire et les biomarqueurs pour l'IMA ne sont pas spécifiques et n'ont pas de pouvoir diagnostique. [8][15]
Imagerie
L'examen initial de choix est l'angio-TDM abdominale[Se: 0.93 %[23]][Sp: 1 %[24]][VPP: 1 %[25]][VPN: 0.94 %[26]] pour confirmer une ischémie et le site d'occlusion. La radiographie abdominale simple, l'échographie duplex et l'angiographie par résonance magnétique ont des indications étroites dans le diagnostic d'IMA.[4][15]
Classe étiologique | Examens paracliniques |
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Ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO) |
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Ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) |
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Thrombose veineuse |
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Diagnostic
Le diagnostic d'IMA doit être évoqué chez tout patient âgé de plus de 50 ans, avec facteurs de risque, se présentant avec une douleur abdominale sévère d'apparition subite. Le diagnostic est difficile, car les symptômes ne sont pas spécifiques et l'indice de suspicion doit être élevé. Puisque cette condition est très urgente, le diagnostic clinique remplace les tests diagnostiques qui retarderaient le traitement.[4][29]
Si le patient présente des signes péritonéaux clairs, c'est une indication chirurgicale qui doit être traitée en urgence (laparotomie exploratrice). La chirurgie sera alors à la fois diagnostique et thérapeutique.[4]
Dans les cas moins urgents, un diagnostic d'IMO peut être confirmé par l'imagerie comme angio-TDM, et un diagnostic d'IMNO peut être confirmé par l'angiographie.[8]
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de l'IMA est le suivant [4]:
- la colite aiguë
- la rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale
- l'occlusion intestinale
- l'acidocétose diabétique
- la perforation gastro-intestinale
- l'appendicite aiguë
- la pancréatite aiguë
- la cholécystite aiguë
- la gastrite aiguë
- la grossesse ectopique
- la lithiase urinaire.
Traitement
Ischémie artérielle mésentérique occlusive
Traitement | Indication |
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embolectomie chirurgicale | Pulsation au niveau d'artère mésentérique supérieure disparaît 5-8 cm à partir de l'aorte |
Revascularisation par thrombolyse (tPA intra-artériel) | Embolisme périphérique sans péritonite |
Revascularisation par pontage aorto-mésentérique, pontage ilio-mésentérique, artériectomie terminale | Sténose et/ou occlusion près de la sortie |
Revascularisation par tuteur rétrograde de l'artère mésentérique supérieure (à favoriser dans le contexte de choc) | À favoriser dans le contexte de choc |
résection intestinale | Nécrose de l'intestin |
Perfusion de papavérine, prostavasine, héparine | Embolisme périphérique sans péritonite |
Anibiotiques à large spectre
|
Avant la chirurgie pour éviter septicémie abdominale |
On répétera la laparotomie une seconde fois afin de réévaluer la viabilité des zones suspectes.[4]
Ischémie artérielle mésentérique occlusive
Traitement | Indication |
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Traitement des conditions sous-jacentes (ie. insuffisance cardiaque, choc septique, hypoxémie, etc.) | Tous les patients |
Perfusion de papavérine au niveau de l'artère mésentérique supérieure | Avec prudence en cas de trouble cardiovasculaire instable, glaucome |
Perfusion de PGE1 (alprostadil) et PGI2 (epoprostenol) pour favoriser la vasodilatation | Avec prudence en cas de trouble cardiovasculaire instable |
On fera ensuite une angiographie de contrôle 12-24h post-traitement.[8]
Thrombose veineuse
Traitement | Indication |
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Perfusion de papavérine, héparine non fractionnée (utilisation immédiate) | La papavérine peut être également être utilisée si une intervention chirurgicale est prévue. Son administration se fait autant en pré qu'en post-opératoire. |
Revascularisation par thrombolyse (tPA intra-artériel) avec radiologie interventionnelle | En absence de signe de péritonite |
shunt intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) | Hypertension portale avec ischémie veineuse du paroi intestinal causée par la congestion |
Dans tous les cas, une anticoagulation à long terme avec de la warfarine/héparine sera nécessaire.[4]
Complications
Les complications associées à l'IMA sont [4]:
- la nécrose intestinale
- la perforation intestinale
- la péritonite
- le choc
- l'insuffisance rénale aiguë
- la mort.
Évolution
L'ischémie évolue rapidement vers la nécrose si le diagnostic et le traitement sont posés tardivement. Lorsque la nécrose s'installe, la mortalité est de 70 à 90%. La classification IMA spécifique affecte la probabilité de mortalité, l'embolie aiguë ayant un meilleur pronostic, suivie de l'IMNO et de la thrombose aiguë. Les facteurs associés à la mortalité comprennent l'âge avancé, la résection intestinale au cours d'une chirurgie de second regard, l'acidose métabolique, l'insuffisance rénale et la durée des symptômes.
- La mortalité suite à une embolectomie est de 40-60%.
- La mortalité suite à la création d'un byspass 35-45%.
Les principales complications postopératoires de 30 jours comprenaient l'utilisation du ventilateur pendant 48 heures, le choc septique, la pneumonie et la septicémie. Les interventions chirurgicales de suivi étaient courantes, 30% des patients revisitant le service de chirurgie dans les 30 jours et 14% des patients ayant un séjour à l'hôpital de plus de 30 jours. [4][39]
Références
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2021/01/06 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Acute Mesenteric Ischemia (StatPearls / Acute Mesenteric Ischemia (2020/06/30)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613722 (livre).
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