Diverticulite colique aiguë

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Diverticulite colique aiguë
Maladie
Diverticulitis.png
Diverticulite au TDM
Caractéristiques
Signes Diminution du péristaltisme, Péritonisme, Hypotension , Tachycardie , Sensibilité à la palpation, Distension abdominale , Masse palpable
Symptômes
Nausées et vomissements, Fièvre , Pollakiurie , Douleur abdominale constante ou intermittente au quadrant inférieur gauche/droit, Douleur d'apparition progressive, Antécédent d'épisode semblable, Urgence mictionnelle, Dysurie , Diarrhée , Constipation
Diagnostic différentiel
Syndrome du côlon irritable, Appendicite, Maladies inflammatoires intestinales, Cholécystite aiguë, Néphrolithiase, Obstruction de l'intestin grêle, Colite infectieuse, Cancer de côlon, Douleurs gynécologiques, Chronique, Torsion d'appendice épiploïque, Ischémie mésentérique aiguë
Informations
Spécialités Chirurgie générale, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Gastro-entérologie

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La diverticulite est l'inflammation d'un diverticule. Le diverticule est une protubérance en forme de sac qui se développe le long du tractus gastro-intestinal.[1] Nous aborderons explicitement la diverticulite colique aiguë dans le cadre de ce texte.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Parallèlement à la diverticulose, l'incidence de la diverticulite dépend de la géographie. Elle est rare dans les pays asiatiques et africains tandis qu'elle est commune dans les pays occidentaux. Ceci s'explique par les habitudes alimentaires.[2] L'âge est le second facteur déterminant. L'âge médian d'admission pour une diverticulite est de 63 ans. L'incidence de la maladie est de 10 à 25% chez les patients atteints d'une diverticulose.[1] Il n'y a toutefois pas d'association entre le nombre de diverticules et le risque de diverticulite. La diverticulite est davantage au colon gauche (95%) qu'au colon droit (5%) dans les pays occidentaux tandis qu'elle est majoritairement caecale chez la population asiatique.[3] La diverticulite du colon droit atteint généralement une population plus jeune que la diverticulite du colon gauche.[2]

La diverticulite atteint l'homme et la femme. La distribution fluctue avec l'âge. L'incidence est plus élevée chez l'homme sous la barre des 50 ans tandis qu'elle est plus grande chez la femme une fois au-dessus des 70 ans.[4]

L'incidence de la maladie semble être en augmentation. Une étude américaine montre une augmentation des admissions de 26% et des chirurgies électives de 29% en lien avec la diverticulite en sept ans (1998 à 2005). L'augmentation était particulièrement marquée chez les patients entre 18 et 44 ans, soit 82% par rapport aux admissions et 73% au niveau des chirurgies.[4] Ces augmentations pourraient s'expliquer par l'amélioration des modalités diagnostiques des dernières décennies.[1]

2 Étiologie[modifier | w]

On pense que la diverticulite survient lors d'une atteinte de la muqueuse diverticulaire causée par:[5][6]

  • un trauma direct (ex: fécalithe)
  • une ischémie du diverticule.

Il était autrefois accepté que la diverticulite était secondaire à une perforation causée par une élévation exagérée de la pression intraluminale. Cette théorie est toutefois de plus en plus écartée avec l'avancement des connaissances. Les récentes études démontrent que la perforation est plutôt une conséquence de l'inflammation causée par l'un des deux phénomènes ci-haut.[7]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Physiopathologie de la diverticulite aiguë

Tout comme l'étiologie, la physiopathologie de la diverticulite n'est pas totalement claire et repose plutôt sur des théories.

Pour ce qui est de la théorie du trauma, il est suggéré que la dyskinésie intestinale, pouvant être retrouvée dans la diverculose, favorise la formation de fécalithe. L'augmentation de pression intraluminale, encore une fois commune dans la maladie diverticulaire, pourrait favoriser l'introduction d'un tel fécalithe dans un diverticule. Il est cru que cette impaction fécale vient à éroder la muqueuse diverticulaire et encourage la prolifération bactérienne intradiverticulaire. Ces deux processus affectent directement l'intégrité la muqueuse et l'expose à l'installation de l'inflammation. Cette théorie permet de justifier l'antibiothérapie comme fondement du traitement de la diverticulite.[6]

Pour ce qui est de la théorie de l'ischémie, il est suggéré que celle-ci peut être provoquée par une compression chronique ou récurrente des vasa recta perfusant la muqueuse diverticulaire. Ces compressions proviennent des contractions du colon, pouvant être particulièrement importante dans les cas de dyskinésie intestinale. L'hypoperfusion de la muqueuse amène au long cours une ischémie de l'apex du diverticule, ce qui l'expose à l'installation de l'inflammation. Cette théorie pourrait permettre de justifier le résultat de diverses études démontrant l'efficacité du traitement symptomatique, donc sans antibiotique, dans des cas sélectionnés de diverticulite.[6]

Dans les deux cas, l'inflammation focale favorise la translocation bactérienne et/ou la nécrose de la région atteinte, ce qui mène à une perforation. Les microperforations sont généralement bien contenues dans la graisse mésentérique, ce qui favorise la formation d'abcès. Il est aussi possible qu'une fistulisation des organes adjacents ou qu'une obstruction intestinale survienne, principalement dans les cas d'inflammation chronique. Une péritonite peut également se développer notamment dans les cas de macroperforation, ce qui peut être rapidement mortel si elle n'est pas adressée.[1]

La classification de Hinchey permet de classifier l'importance de la perforation colique. Il est à noter que les microperforations ne se retrouvent pas sur l'échelle: [3]

Classification de Hinchey
Grade Description
Ia Phlegmon
Ib Abcès péricolique (<4cm)
II Abcès volumineux (>4cm) et/ou fistule
III Péritonite purulente (rupture d'abcès)
IV Péritonite féculente

L'altération du microbiote pourrait avoir un rôle à jouer dans la physiopathologie de la maladie. Des changements significatifs ont en effet été démontrés entre les contrôles et les patients souffrant d'une diverticulite. Ces changements peuvent provoquer une certaine modulation de l'inflammation, favorisant ainsi le développement de la maladie. Davantage d'études sont toutefois nécessaires afin de juger de l'importance de cette contribution.[5]

Les études génétiques et histopathologiques suggèrent qu'une dysrégulation du système immunitaire a de plus un rôle à jouer dans l'étiologie de la diverticulite.[5]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque sont sensiblement les mêmes que ceux de la diverticulose: [1]

Les statines auraient un effet protecteur. [1]

L'association entre la diverticulite, l'alcool et la caféine est controversée.[2][8]

Contrairement à une croyance populaire, il n'y a pas d'association entre la maladie diverticulaire et la consommation de noix, de fruits à pépins, de maïs et de maïs soufflé.[2][9]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

La présentation clinique de la diverticulite aiguë varie en fonction de l'importance de l'inflammation et de la présence de complication. La présentation peut varier selon la localisation de la diverticulite, notamment pour la région douloureuse, comme dans le cas d'un sigmoïde redondant ou à une moindre mesure dans celui d'une diverticulite caecale. L'inflammation peut également affecter des structures adjacentes. Par exemple, il demeure commun d'observer conjointement à la diverticulite une inflammation de la vessie causant des symptômes urinaires.

Voici les éléments qui peuvent être retrouvés au questionnaire: [1][3]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Voici les éléments qui peuvent être retrouvés à l'examen physique: [1][10]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoires[modifier | w]

Les paramètres sanguins suivants peuvent appuyer le diagnostic d'une diverticulite:[1][11]

Les paramètres urinaires suivant peuvent montrer une atteinte conjointe du système urinaire:[11]

5.2 Imageries[modifier | w]

Les imageries suivantes peuvent être demandées s'il y a suspicion de diverticulite:[1][3][11][7]

  • Tomodensitométrie abdominale: Test de choix (SE 97%, SP 99%)
    • Préférablement faite avec un contraste oral ou rectal hydrosoluble et un contraste intraveineux
    • Signe de diverticulite
      • Épaississement localisé de la paroi intestinale (>4mm)
      • Infiltration des graisses au pourtour
      • Présence de diverticules coliques
    • Signe de complication:
      • Présence d'une collection de liquide encapsulé, avec des bulles d'air ou avec un niveau aérique, suggérant un abcès
      • Dilatation du colon ou des anses grêles avec des niveaux aériques suggérant une occlusion intestinale
      • Air extracolique dans des organes autre que le colon ou la paroi abdominale, suggérant une fistule
      • Extravasation abdominale de contraste, suggérant une perforation, la formation d'un sinus intramural ou d'une fistule
      • Air libre, suggérant une péritonite
    • Dans 10% des cas, une diverticulite ne peut être distinguée d'un carcinome du colon
  • Échographie abdominale (SE 84-94%, SP 80-93%)
    • Utile, particulièrement chez la femme, pour exclure d'autres causes de douleur pelvienne
    • Utilité limitée chez le patient obèse
    • Signe de diverticulite
      • Réaction inflammatoire péridiverticulaire hypoéchogène
      • Abcès mural ou péridiverticulaire. Des bulles d'air peuvent être présentes
      • Épaississement localisé de la paroi intestinale (>4mm)
      • Présence de diverticules coliques
  • Résonance magnétique
    • Alternative à la tomodensitométrie
    • Pourrait permettre de mieux distinguer un processus néoplasique d'une diverticulite
  • Radiographie abdominale 3 incidences
    • Peut suggérer une complication:
      • Signe d'obstruction intestinale (épaississement localisé des parois du colon et niveaux aériques)
      • Air libre, visible dans 30% des perforations et péritonite.

6 Approche clinique[modifier | w]

Lorsqu'un patient se présente avec une douleur au quadrant inférieur gauche, au quadrant inférieur droit ou avec une douleur sus-pubienne et qu'une diverticulite est suspectée, il est important d'aller chercher les éléments clés à l'histoire. Une douleur progressive accompagnée de changement des habitudes intestinales, de fièvre et d'inappétence font suspecter une diverticulite. Un indice des plus suggestifs est un antécédent d'épisode semblable. Lorsque l'examen physique fait suspecter une diverticulite non compliquée, il est pertinent d'appuyer le diagnostic avec une formule sanguine complète, les électrolytes, les marqueurs inflammatoires et une analyse d'urine. Quoique controversé, il demeure suggéré par la majorité des lignes directrices de pratiquer une tomodensitométrie abdominopelvienne pour confirmer le diagnostic.[12] Si la tomodensitométrie n'est pas disponible, il est recommandé de diriger le patient vers une échographie abdominale.

Dans le cas où une péritonite est suspectée, l'imagerie conventionnelle soit la radiographie abdominale 3 incidences puis la tomodensitométrie permettront de confirmer la perforation et d'orienter le diagnostic vers une origine diverticulaire.

Dans le cas d'une femme en âge de procréer, le dosage du β-HCG doit être fait le plus tôt possible.

7 Diagnostic[modifier | w]

La diverticulite peut être diagnostiquée que par la clinique. Il est toutefois recommandé de supporter le diagnostic par des examens paracliniques puisqu'il est évalué qu'un diagnostic clinique seul est erroné dans 24 à 68% des cas.[1]

La diverticulite est dite non compliquée ou compliquée selon la présence d'abcès, de fistule, d'occlusion ou de péritonite.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de la diverticulite aiguë est:

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Médical[modifier | w]

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  • Diverticulite non compliquée: un frein sur les antibiotiques (MU) (MF) (SI)

La diverticulite non compliquée est adressée de manière médicale. Selon la présentation, elle est prise en charge en externe. Dans ce cas, le taux de réussite du traitement est de 94 à 97%.[1]

Classiquement, il était de routine de débuter un traitement antibiotique à tous les patients souffrant d'une diverticulite aiguë. Motivées par les nouvelles évidences qui ont amenées une meilleure compréhension de la physiopathologie de la diverticulite, des études s'intéressent au traitement de la diverticulite non compliquée sans antibiothérapie.[7] L'une de ces études est l'essai randomisé AVOD. L'étude suédoise a comparé le traitement antibiotique au traitement symptomatique seul chez 623 patients hospitalisés pour une diverticulite aiguë diagnostiquée à la tomodensitométrie. L'étude s'est intéressée au taux de complication, qui était similaire (1,9 vs 1,0%), tout comme le séjour intrahospitalier (3 jours dans les deux cohortes) et le taux de récidive (16% dans les deux cohortes). Un suivi longitudinal a démontré qu'il n'y a pas de différence entre le taux de récidive, de complication, de chirurgie ou de cancer colorectal à 11 ans.[13] Une seconde étude néerlandaise, l'essai randomisé DIABOLO, est arrivée à des conclusions similaires.[14] Par ailleurs, une revue Cochrane n'a pas démontré de différence significative entre le traitement antibiotique et le traitement symptomatique. Il est à noter que la plupart des patients des études étaient relativement en bonne santé et souffraient d'une diverticulite aiguë de Hinchey I et ont tous été imagés.[7] De plus, peu de patients remplissaient les critères de traitement en interne.[15] Une étude espagnole récente, l'étude DINAMO, s'est intéressée au traitement en externe de la diverticulite non compliquées et a démontré l'efficacité et l'innocuité du traitement non antibiotique en externe.[16]

La plupart des guides thérapeutiques suggèrent désormais de considérer le traitement en interne sans antibiotique dans des cas sélectionnés de diverticulite aiguë non compliquée sans toutefois définir des critères clairs. Parmi ces guides se trouvent ceux de l'American Society of Colon and Rectal Surgery (ASCRS), l'European Association of Endoscopic Surgery (EAES) et l'American Gastroloenterological Association (AGA). D'autre société comme la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) sont plus réticents et continuent de recommander l'antibiothérapie de routine.[15]

9.1.1 Traitement en externe[modifier | w]

Les critères de traitement en externe sont:[2]

  • Température inférieure à 38,5ºC
  • Absence de vomissement excessif
  • Pas d'évidence de péritonite
  • Diète bien tolérée
  • Fiabilité du patient et résidence à proximité d'un centre hospitalier.

Voici les régimes antibiotiques utilisés:[15]

Traitement antibiotique de la diverticulite aiguë en externe
Premier choix Ciprofloxacine 500mg PO q12h + Métronidazole 500mg PO q8h 7-10 jours
Autres choix Levofloxacine 750mg PO DIE + Métronidazole 500mg PO q8h 7-10 jours
TMP-SMX 160mg/800mg PO q12h + Métronidazole 500mg PO q8h
Amoxiciline-clavulanate 875mg/125mg PO q8h

Il n'y a pas d'évidence qui appuie une restriction de la diète durant le traitement de la diverticulite non compliquée. Une approche régulièrement utilisée est de limiter le patient à une diète liquide durant les 2 ou 3 premiers jours du traitement et permettre un retour progressif à une diète normale, dans le cas d'une amélioration du tableau clinique.[15]

Un patient ne qui ne voit pas d'amélioration de ses symptômes après 2 à 3 jours d'antibiotique par la bouche devrait être hospitalisé et avoir une imagerie de contrôle.[15]

9.1.2 Traitement en interne[modifier | w]

Les critères d'hospitalisation sont:[2]

  • Critères de traitement en externe non remplis
  • Aucune amélioration du tableau clinique après 2 à 3 jours d'antibiotiques PO
  • Comorbidité
    • Âge avancé
    • Immunosuppresion (diabète, IRC, VIH, chimiothérapie active, corticostéroïdes actifs, patient greffé).

Voici les régimes antibiotiques utilisés chez les patients hospitalisés:[2][17]

Traitement antibiotique de la diverticulite aiguë chez les patients hospitalisés
Premier choix Ceftriaxone 2g IV q24h + Métronidazole 500mg IV q8h
Autres choix Ciprofloxacine 400mg IV q12h + Métronidazole 500mg IV q8h
Gentamicine 5mg/kg (max 500mg) IV q24h + Métronidazole 500mg IV q8h
Pipéracilline-tazobactam 3,375g IV q6h
Ertapénem 1g IV q24h

Le patient devrait avoir une réanimation liquidienne. Il doit être gardé nil per os (NPO) et un tube nasogastrique doit être installé en présence de vomissement excessif. Autrement, le patient doit être NPO ou sous diète liquide selon de la sévérité de son infection. Une analgésie peut être proposée au patient.[2]

Un relais per os (PO) peut être fait lorsque les globules blancs et la température se sont normalisés sur 48h consécutives. Le traitement antibiotique doit durer au total 10 à 14 jours.[15]

Un congé peut être considéré lorsque les signes vitaux et les globules blancs du patient se sont normalisés, que la douleur abdominale sévère soit résolue (si initialement présente) et que la diète PO est bien tolérée. Une réadmission secondaire à l'échec du traitement est à prévoir dans 6,6% des cas. La cause principale de cet échec est une complication de la diverticulite.[18]

Si aucune amélioration du tableau clinique n'est observée après 2 à 3 jours d'antibiotiques, une imagerie de contrôle doit être fait pour exclure une complication.[2]

9.2 Chirurgical[modifier | w]

Le traitement chirurgical de la diverticulite aiguë est nécessaire en présence de complications ou lors de diverticulites aiguës récidivantes. L'approche par laparoscopie sera préférée. Toutefois, si la chirurgie paraît complexe et que le patient est suffisamment stable, une laparatomie pourra être fait d'emblée.[2]

Vue laparoscopique d'une diverticulose sigmoïdienne

Il est estimé que 15% des patients souffrant d'une maladie diverticulaire devront un jour avoir une intervention chirurgicale.[19]

9.2.1 Intervention urgente[modifier | w]

9.2.1.1 Macroperforation (Hinchey III et IV)[modifier | w]

Dans le cas d'une macroperforation, une résection en urgence de la zone atteinte du colon est nécessaire. Trois procédures peuvent être pratiquées, soit la procédure de Hartmann, la résection avec anastomose primaire avec ou sans iléostomie de dérivation et la lavage péritonéal par laparoscopie. Auparavant, la procédure de Hartmann était considérée comme le standard. Toutefois, de plus en plus de données montrent que les deux procédures se valent au niveau de la morbidité et la mortalité opératoire. Une méta-analyse avance qu'il y aurait plus de bénéfices à pratiquer une résection avec anastomose primaire en ce qui a trait à la stomie; moins de patients conservent une stomie un an après l'opération et beaucoup moins de complications majeures ont été observées lors du renversement de la stomie comparativement à la procédure de Hartmann.[20] Selon le guide thérapeutique de 2020 de l'American Society of Colon and Rectal Surgery (ASCRS), la décision de pratiquer l'une ou l'autre des procédures relève des préférences du chirurgien, des caractéristiques du patient et des facteurs liés à la chirurgie. [7]

La procédure de Hartmann consiste à réséquer la partie du colon atteint et de faire une colostomie terminale. Le colon est réséqué du rectum supérieur jusqu'à 1 à 2 cm de région saine en amont du colon malade. Le rectum peut être suturé ou amené à la peau dans le but de faire une fistule muqueuse pour dépressuriser le moignon distal. Dans un deuxième temps, la colostomie sera renversée quelques mois plus tard par une anastomose colorectale lorsque possible. Par sa difficulté technique et sa morbidité, l'anastomose n'est pratiquée que chez 50 à 60% des patients. Dans le cas d'une péritonite fécale, la colostomie est généralement renversée un an plus tard afin de laisser l'inflammation s'amenuiser.[2][21]

La résection avec anastomose primaire avec ou sans iléostomie consiste à réséquer la partie du colon atteint et de pratiquer directement une anastomose. Une iléostomie de dérivation peut être faite dans le but de mettre en repos le colon pour favoriser sa guérison et diminuer les risques de fuite anastomotique dans le contexte chirurgical aigu. Dans un deuxième temps, il sera possible de renverser l'iléostomie chez 44% des patients, et ce, environ 3 mois plus tard. Une colonoscopie devra être pratiquée avant l'opération pour exclure un processus néoplasique, des polypes et évaluer la bonne guérison de l'anastomose colorectale. Pour ce faire, il est possible aussi de demander un lavement hydrosoluble plutôt qu'une coloscopie.[2]

Le lavage péritonéal par laparoscopie est une alternative aux deux autres procédures dans le cas de péritonite purulente. L'ASCRS déconseille cette technique dans le cas de péritonite fécale. Il demeure que cette procédure a comme avantage d'être moins morbide et de diminuer la nécessité de stomie. Toutefois, le taux de mortalité à un an est similaire aux deux autres procédures. Des interventions subséquentes sont aussi communément nécessaires et le lavage péritonéal par laparoscopie devrait être réservé aux chirurgiens d'expérience, et ce, dans des cas sélectionnés de péritonite purulente. L'ASCRS recommande donc de favoriser une résection au lavage. Durant la procédure, il n'est pas recommandé de chercher la perforation. Si elle est identifiée et est de petite taille, elle peut être réparée. Les abcès doivent être drainés durant le lavage. Une résection élective 3 à 6 mois plus tard est conseillée, mais ne sera pas nécessaire chez 50% des patients.[2][7][21]

9.2.1.2 Perforation localisée (Hinchey I et II)[modifier | w]

Selon leurs présentations, les perforations de grades I et II peuvent être adressées médicalement, par drainage percutané ou chirurgicalement. Les perforations localisées se présentent sous forme de phlegmon ou d'abcès. Les abcès de grande taille (>4cm) doivent être drainés en percutané sous guidage échographique ou tomodensitométrique. La voie transabdominale est préférée, mais dans certains cas, il peut être nécessaire de faire un drainage transglutéal, transrectal ou transvaginal. Le taux de succès de cette technique est de 80%. Lorsque le drainage est impossible, un lavage péritonéal par laparoscopie avec drainage est nécessaire. Une résection colique immédiate peut être faite si les conditions de stabilité sont rencontrées (peu d'inflammation, état nutritionnel normal) mais sera habituellement faite en électif 3 mois plus tard. Les abcès de petite taille (<4cm) seront traités de manière médicale par antibiothérapie prolongée.[2][21]

Une chirurgie est indiquée chez les patients sans amélioration clinique et radiologique après quelques jours de traitement médical, après un échec du drainage ou avec une détérioration clinique.[21]

9.2.1.3 Occlusion colique[modifier | w]

Chez un patient avec une occlusion colique secondaire à une diverticulite aiguë, une résection colique est indiquée. Une iléostomie de dérivation peut être pratiquée s'il est trop risqué d'opérer la résection en aigu. La résection définitive devra être fait dans un deuxième temps pour écarter la possibilité néoplasique et lever l'obstruction.[21] Toutefois, il est possible que l'occlusion colique régresse avec un traitement médical prolongé et avec l'iléostomie de dérivation. Avant la résection définitive, une coloscopie pré-opératoire est nécessaire pour évaluer exactement la cause de l'occlusion. Après la résection, l'iléostomie est renversée quelques semaines plus tard en l'absence de complications chirurgicales.

Résection sigmoïdienne partielle post diverticulite. Trajet fistulaire (tige) et épaississement de la paroi adjacente.
9.2.1.4 Fistule[modifier | w]

Les fistules se résorbent rarement d'elles-mêmes. Il est peu commun qu'une fistule soit une indication de faire une chirurgie d'urgence (2%).[22]

Dans le cas d'une fistule colovésicale ou colovaginale, la région fistulaire du colon est retirée avec un procédure de Hartmann ou une résection avec anastomose primaire. Le trou fistulaire au niveau de la vessie ou du vagin ferme souvent de lui-même. Dans le cas d'une fistule colovésicale, il suffit de laisser une sonde urinaire en place 7 à 10 jours et dans le cas d'une fistule vaginale, il suffit d'interposer l'épiploon. Les récidives sont peu fréquentes. Si la taille du trou fistulaire est considérable, il peut être fermé à l'aide de point de suture.[2][23]

Dans le cas d'une fistule coloentérique, les régions fistulaires du colon et de l'intestin grêle (souvent l'iléon terminal) sont réséquées et une double anastomose primaire est pratiquée.[23]

Aucune technique n'a été décrite pour la fistule colo-utérine étant donné sa rareté. La seule littérature disponible à son sujet est des cas rapportés.[23] Il est alors suggéré de démanteler la fistule, procéder à la résection colique avec anastomose, mais de laisser l'utérus in situ. Le cas contraire, il y a risque de fistulisation avec la tranche de section vaginale s'il y a une fuite anastomotique.

9.2.2 Diverticulite du colon droit[modifier | w]

Aucun guide thérapeutique traite à ce jour de la diverticulite du colon droit. La gestion de celle-ci est en quelques sortes une extrapolation du traitement de la diverticulite du colon gauche. Une diverticulite du colon droit non compliquée doit être traitée médicalement, tel que décrit ci-haut. La littérature montre qu'il est sécuritaire de traiter médicalement la diverticulite du colon droit de Hinchey I et II comme décrit précédemment. Les taux de récidive et de complication demeurent bas à la suite d'un tel traitement.[24] L'hémicolectomie droite est quant à elle indiquée dans les cas de perforation ou dans les cas où un processus néoplasique est fortement suspecté.[25] Une intervention élective peut être considérée dans les cas décrits à la section suivante.

Diverticulite caecale vue par laparotomie

Une diverticulite aiguë du colon droit et une appendicite peuvent se présenter de manière semblable cliniquement. Dans le cas où une diverticulite du colon droit est diagnostiqué durant une chirurgie d'appendicite présumée, il est recommandé de procéder à une appencicectomie prophylactique et de traiter la diverticulite de manière conservatrice, si celle-ci est non-compliquée ou de Hinchey I/II.[25]

9.2.3 Diverticulite de l'appendice[modifier | w]

La diverticulite de l'appendice est une pathologie rare le plus souvent confondue avec une appendicite aiguë étant donné sa présentation similaire. Le taux de perforation de la diverticulite de l'appendice est évalué à 27%. La maladie diverticulaire de l'appendice est de plus fortement associée aux néoplasies de l'appendice. L'incidence s'élève à près de 27%. La moitié de ceux-ci sont des tumeurs mucineuses appendiculaires de bas grade. Pour ces raisons, une appendicectomie devrait être offerte à un patient souffrant d'une maladie diverticulaire de l'appendice.[26]

9.2.4 Intervention élective[modifier | w]

Une chirurgie élective peut être pratiquée au plus tôt 6 semaines après une diverticulite aiguë. Une colonoscopie est nécessaire en pré-opératoire pour exclure un processus néoplasique, une maladie inflammatoire et des adénomes coliques.[2]

Voici les indications d'une chirurgie élective suivant une diverticulite aiguë:[2]

  • Diverticulite récidivante:
    • Épisodes prouvés à l'imagerie ou persistance des symptômes
    • Selon l'American Society of Colon and Rectal Surgery, la sélection des patients est du cas par cas:
      • Considérer l'âge
      • Considérer la fréquence, la sévérité des crises et l'impact sur la qualité de vie
      • Il est recommandé de faire l'opération chez les patients immunosupprimés après un épisode seulement, il s'agit d'une décision à individualiser selon le type d'immunosuppression, sa durée et les risques opératoires
  • Fistule
  • Occlusion colique
  • Diverticule géant
  • Impossibilité d'exclure un processus néoplasique.

Il y a controverse en ce qui à trait à la diverticulite compliquée d'un abcès ayant nécessité un drainage percutané. Selon la littérature, le taux de récidive et la sévérité des épisodes subséquents seraient plus importantes,[27] ce qui pousse certains auteurs à recommander la colectomie partielle élective.[28] À l'opposé, quelques publications suggèrent que le traitement strictement conservateur demeure comparable.[29][30][31] Selon le guide thérapeutique de l'ASCRS 2020, il est recommandé dans ce cas de considérer la chirurgie élective chez les patients avec peu de risques chirurgicaux. Ceci dévie de leur recommandation du guide de 2014 où il était recommandé de planifier d'emblée une chirurgie élective.[7]

10 Suivi[modifier | w]

Diverticules à la colonoscopie

Tout patient doit avoir une colonoscopie 6 à 8 semaines après l'épisode afin d'exclure un processus néoplasique, une maladie inflammatoire de l'intestin ou toute autre étiologie pouvant avoir mimée une diverticulite.[2] Certaines études ont démontré que le risque de malignité s'élève jusqu'à 11% dans le cas de diverticulite compliquée et jusqu'à 1,3% dans les cas non compliqués.[7] Il est également reconnu que les patients ayant eu une maladie diverticulaire ont plus de risque d'avoir des adénomes coliques.[32]

11 Complications[modifier | w]

La diverticulite est dite compliquée lorsqu'elle est accompagné de:[1][2][11]

  • Abcès (15%)
    • Complication la plus fréquente
    • À suspecter lorsqu'une diverticulite considérée non compliquée ne répond pas au traitement médical après 2 à 3 jours
    • Dans de rare cas, une dissémination portale peut mener à des abcès hépatiques ou une pyléphlébite.
  • Occlusion colique (10%)
    • Rarement une obstruction complète (3%)
  • Fistule (2%)
    • Colovésicale (50-65%)
      • Cause des infections urinaires, de la pneumaturie ou de la fécalurie
    • Colovaginale
      • Surtout post-hystérectomie
    • Colocutanée
      • Exclure la maladie de Crohn
    • Colo-entérique
    • Colo-urétrale (très rare)
    • Colo-utérin (très rare)
  • Péritonite (1-2%)
    • Purulente, secondaire à la rupture d'un abcès
    • Fécale, secondaire à la perforation d'un diverticule.

Dans le cas de diverticulite récidivante, une fibrose peut s'installer et ainsi mener à une occlusion colique, ce qui peut justifier une chirurgie élective.

12 Évolution[modifier | w]

Le pronostic des patients atteints de diverticulite dépend de l'âge à la présentation, de la présence de comorbidité et de la gravité de la maladie. En général, les patients plus jeunes ont tendance à avoir une morbidité plus élevée car ils ont tendance à consulter plus tardivement. Les patients immunosupprimés ont tendance à avoir une morbidité et une mortalité élevées. La mortalité d'une diverticulite non compliquée traitée de manière conservatrice est négligeable tandis qu'elle est de 5% dans le cas d'infection nécessitant une intervention chirurgicale. Lorsque la diverticulite aiguë se complique en péritonite, la mortalité grimpe à 20%.[1][33]

Entre 13 à 30% des patients auront une récidive après un premier épisode à 10 ans. Le risque augmente entre 30 à 50% après un second épisode.[2]

Environ 20% des patients auront des douleurs abdominales chroniques dues à un syndrome du colon irritable ou à une diverticulite chronique à bas bruit. Ces patients peuvent être référés pour une colectomie élective.[1]

13 Prévention[modifier | w]

Un régime alimentaire riche en fibres, l'ingestion d'une quantité d'eau adéquate, un poids santé et pratiquer l'exercice physique peuvent prévenir la diverticulose et donc la diverticulite.[1]

Aucune diète ou restriction alimentaire n'a démontré diminuer l'incidence de diverticulite.[1]

Certaines études se penchent sur l'utilisation de la mesalamine, du rifaximine et des probiotiques pour prévenir les récidives de diverticulite. Les résultats desdites études sont hétérogènes. L'utilisation de ces produits n'est pas typiquement recommandée.[7]

14 Concepts clés[modifier | w]

La diverticulite aiguë est une infection fréquente dans les pays occidentaux. La présentation de la diverticulite aiguë est très large, allant d'asymptomatique à la péritonite. La majorité des diverticulites peut se traiter en externe avec ou sans antibiotiques par la bouche. Si l'infection est plus sévère, une hospitalisation avec des antibiotiques intraveineux est appropriée. Chez 15% des patients, la diverticulite sera dite compliquée et une évaluation chirurgicale sera nécessaire. Lors de l'évaluation d'un patient avec une diverticulite suspectée ou confirmée, il faut être attentif aux signes et symptômes de complication, notamment la péritonite qui nécessitera une intervention d'urgence.[1]

15 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 et 1,17 Linzay CD, Pandit S. Acute Diverticulitis. 2020 Nov 20. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 29083630. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083630
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 et 2,19 « Chirurgie »
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