Adhérences intestinales

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Adhérences intestinales
Maladie
Adhesions.jpg
Des adhérences dans la partie inférieure de l'abdomen.
Caractéristiques
Signes Aucun signe clinique
Symptômes
Ballonnements, Obstruction de l'intestin grêle, Nausées et vomissements (approche clinique), Douleur abdominale chronique (approche clinique), Distension abdominale , Infertilité (approche clinique), Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Asymptomatique , Nausées et vomissements en pédiatrie (approche clinique), Constipation
Diagnostic différentiel
Appendicite, Maladies inflammatoires intestinales, Endométriose, Diverticulite de Meckel, Cancer digestif, Constipation chez l'adulte (approche clinique), Dysménorrhée (approche clinique), Ischémie mésentérique chronique, Diverticulite colique aiguë, Ischémie mésentérique aiguë, Volvulus du grêle, Torsion épiploïque
Informations
Terme anglais Adhérences intestinales

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Les adhérences intestinales sont des bandes irrégulières de tissu cicatriciel qui se forment entre deux structures qui ne sont normalement liées entre elles. Ces bandes de tissu peuvent se développer lorsque l'organisme se remet d'une perturbation des tissus, consécutive à une intervention chirurgicale, une infection, un traumatisme ou à une irradiation. Bien que les adhérences abdominales soient une réponse normale à la lésion de la surface péritonéale, elles sont à l'origine d'une morbidité importante, notamment d'une obstruction adhérentielle de l'intestin grêle (OAI), de l'infertilité chez les femmes, de douleurs abdominales chroniques, et créent un environnement difficile pour les futures interventions chirurgicales.[1][2][3][4] Il existe également des bandes adhérentielles congénitales, tels que les bandes de Ladd dans la malrotation intestinale ou des diverticules de Meckel.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les adhérences représentent environ 1 % de toutes les admissions en chirurgie générale et 3 % de toutes les laparotomies. On estime que la gestion des complications liées aux adhérences coûte plus de 2 milliards de dollars par an aux États-Unis.[5]

2 Étiologies[modifier | w]

La source la plus probable d'adhérences abdominales dans le monde occidental est une chirurgie abdominale antérieure. Les interventions chirurgicales les plus susceptibles d'être associées à une obstruction adhérentielle de l'intestin grêle sont les interventions gynécologiques ouvertes, la création d'une anastomose entre la poche iléale et l'anus (réservoir iléo-anal), et enfin, la colectomie ouverte.  Les autres causes d'adhérences comprennent (sans s'y limiter) les traumatismes, la diverticulite, la maladie de Crohn, la dérivation ventriculo-péritonéale (VP), la péritonite (par exemple, la péritonite tuberculeuse), les maladies inflammatoires pelviennes et les radiations abdominales ou pelviennes. Des conditions congénitales tel que la malrotation peuvent également être associées à des adhérences connues sous le nom de bandes de Ladd.[5]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Lorsque la surface péritonéale est blessée au cours d'une intervention chirurgicale ou d'un événement traumatique, une réponse de réparation est initiée. La formation d'adhérences implique une interaction complexe de cytokines et de facteurs de croissance sécrétés par les cellules proches de la zone de la blessure. La réponse à la blessure commence immédiatement par l'hémostase et la coagulation, qui libèrent plusieurs messagers chimiques. Les cellules messagères les plus abondantes sont les leucocytes, en particulier les macrophages, et les cellules mésothéliales.[6][7]  Les macrophages envoient un signal qui attire de nouvelles cellules mésothéliales qui réépithélialisent la totalité de la surface péritonéale lésée (contrairement à la cicatrisation traditionnelle qui se fait de bord à bord). Cette réponse passe par une phase inflammatoire immédiate qui culmine au quatrième ou cinquième jour. La présence d'adhérences dépend principalement de l'équilibre entre le dépôt et la dégradation de la fibrine (fibrinolyse).

Une matrice de gel de fibrine est nécessaire à la formation d'adhérences. Plusieurs systèmes enzymatiques agissent pour briser la fibrine dans le péritoine, ce qui assure la protection contre les adhérences, comme l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA), qui peut éliminer la matrice de gel de fibrine et réduire ainsi l'incidence des adhérences. L'étendue de la fibrinolyse et le contact des surfaces endommagées sont des événements clés dans la détermination de l'étendue de la formation des adhérences. Une fibrinolyse incomplète et une mauvaise résorption des produits de dégradation permettent à la cicatrisation du tissu conjonctif et aux adhérences de se développer, permettant finalement la croissance des fibroblastes, des capillaires et des nerfs.

Pathophysiologie des adhérences péritonéales
Laparoscopie montrant des adhérences de l'intestin grêle.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les principaux facteurs de risque d'adhérences sont:

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les adhérences sont responsables de la plupart des cas d'obstruction intestinale dans les pays occidentaux. La majorité des patients présentant des adhérences intestinales sont asymptomatiques. Les patients symptomatiques se manifestent généralement par une occlusion intestinale (obstruction intestinale complète ou partielle), des douleurs chroniques et l'infertilité chez les femmes. Bien que cette relation soit mal comprise, il existe des preuves que des adhérences étendues peuvent limiter la mobilité naturelle des organes, ce qui entraîne des douleurs viscérales. De plus, les interférences avec la capture et le transport des ovules, les adhérences tubaires ou intra-utérines peuvent entraver le transport des spermatozoïdes et l'implantation des embryons causant de l'infertilité chez les femmes.

Le plus souvent, les patients symptomatiques décrivent:

Une douleur péri-ombilicale avec des crampes toutes les 4 ou 5 minutes est typique. Une douleur plus focale peut indiquer une irritation péritonéale. L'apparition soudaine d'une douleur intense peut suggérer une ischémie intestinale aiguë et une possible perforation.

La formation de tissu cicatriciel qui entrave le mouvement des aliments, peut ralentir le débit, provoquer une surcroissance bactérienne et entraîner une pullulation bactérienne. Dans ce cas, les patients auront également des douleurs abdominales, une distension abdominale, des ballonnements et même de la constipation.

4.3 Examen physique[modifier | w]

Tout patient ayant subi une chirurgie abdominale ou pelvienne antérieure et présentant une obstruction doit être suspecté d'avoir des adhérences intestinales. Une évaluation physique complète de l'abdomen doit alors être effectuée. La majorité du temps, l'examen physique des adhérences intestinales est normal et il n'y aura aucun signe clinique objectivable. Cependant, les adhérences peuvent entraîner une obstruction de l'intestin grêle ou une péritonite, auquel cas l'examen physique révèlera les trouvailles de la maladie en question.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Examens de laboratoires[modifier | w]

Lorsque les adhérences intestinales ne sont pas symptomatiques, aucun examen de laboratoires n'est nécessaire. Lorsqu'elles deviennent symptomatiques, les examens de laboratoires correspondent à ceux de la complication. Par exemple, lorsque les adhérences entraînent une obstruction intestinale, les examens de laboratoires et d'imageries sont ceux de cette dernière.

5.2 Imageries[modifier | w]

L'examen direct de l'abdomen sous forme de laparascopie ou de laparotomie est le seul moyen direct de confirmer le diagnostic d'adhérences. Les imageries tels que la radiographie, l'échographie, la résonnance magnétique, la tomodensitométrie et l'étude de contraste de l'intestin grêle peuvent être utilisées ; cependant, elles sont moins fiables que la visualisation directe pour identifier les adhérences intestinales[8][9]. Des signes tels que le signe du pontage graisseux, une formation en forme de cordon qui contient de la graisse mésentérique et forme une connexion à travers le péritoine ; la torsion ou le tourbillon du mésentère (signe du tourbillon) ; et l'ancrage de l'épiploon sont des signes spécifiques d'obstruction qui peuvent être observés chez les patients présentant une obstruction due à des adhérences. Une dilatation du grêle avec un changement de calibre abrupte de celui-ci sans évidence de volvulus est souvent signe qu'une adhérence coince l'anse intestinale.

6 Approche clinique[modifier | w]

La présences d'adhérences en soi ne nécessite un traitement seulement lorsqu'elle devient symptomatique. Ainsi, en présence d'une présentation clinique laissant suspecter une complication des adhérences, il faut faire l'examen physique du patient afin de vérifier la présence d'obstruction intestinale, ce qui peut nécessiter un traitement plus rapidement. Ensuite, des imageries peuvent être effectuées afin d'aider le diagnostic de la condition et sa gravité.

7 Diagnostic[modifier | w]

En général, un diagnostic d'adhérence est posé lorsque la suspicion clinique et une histoire détaillée indiquent des facteurs de risque antérieurs. La laparoscopie ou la laparotomie est le seul moyen direct de confirmer le diagnostic d'adhérences et de lever l'obstruction le cas échéant. Cependant, les imageries peuvent aider au diagnostic en éliminant des diagnostics différentiels.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les diagnostics qui peuvent avoir une présentation clinique similaire aux adhérences obstructives sont:

9 Traitement[modifier | w]

La majeure partie du traitement est centrée sur les manifestations cliniques des symptômes, comme le traitement de l'obstruction secondaire aux adhérences. En effet, la présence d'adhérences intestinales asymptomatiques ne nécessite aucun traitement. Le traitement définitif des adhérences intestinales provoquant des symptômes est la laparoscopie ou la laparotomie avec adhésiolyse. Également, d'autres traitements peuvent être nécessaire, comme des antibiotiques, s'il y a présence de complications tel qu'une pullulation bactérienne.

10 Suivi[modifier | w]

Il n'y a pas de suivi particulier, sauf si la cause est une maladie inflammatoire chronique (par exemple, maladie inflammatoire intestinale). Il faut demander au patient de revenir s'il y a une récidive des symptômes car les épisodes d'obstructions peuvent être récurrents.

11 Complications[modifier | w]

Les complications d'une intervention chirurgicale ultérieure en présence d'adhérences peuvent inclure : un accès difficile à l'abdomen et une anatomie déformée, l'incapacité de réaliser une chirurgie laparoscopique en toute sécurité, une lésion accidentelle de l'intestin grêle (entérotomie), de la vessie ou des uretères, une augmentation de la durée de l'intervention et une augmentation des pertes sanguines.

Cependant, une douleur persistante est souvent une indication de complication de l'obstruction et nécessite une intervention chirurgicale.

Les indications d'une intervention chirurgicale sont:

Ces complications de l'obstruction reposent sur l'examen clinique et radiologique et doivent être transportées en salle d'opération pour une exploration abdominale en temps utile si cela est justifié. Les patients souffrant de péritonite doivent bénéficier d'une consultation chirurgicale rapide.

12 Évolution[modifier | w]

L'évolution des adhérences dépend de la cause de ceux-ci. Si elles sont causées par une inflammation, alors un bon contrôle de la maladie est nécessaire. À chaque fois que le patient subit une chirurgie, ses risques de développer de nouvelles adhérences s'accroît.

13 Prévention[modifier | w]

Pour prévenir les adhérences, il faut se pencher sur les causes de celles-ci. Étant donné que les chirurgies abdominales sont les facteurs de risque principaux des adhérences, il existe un domaine de recherche et un vaste champ d'amélioration comprend la prévention des adhérences péritonéales. Bien que l'utilisation de méthodes pharmacologiques n'ait pas été approuvée, l'accent a été mis sur les agents barrières pour empêcher les adhérences et la technique du chirurgien. Les principes fondamentaux de la prévention comprennent la minimisation des blessures, la création d'une barrière entre les surfaces blessées (exemple : interposition épiploïque), la prévention de la coagulation excessive de l'exsudat séreux, l'élimination ou la dissolution de la fibrine déposée, la minimisation de la réponse fibroblastique aux lésions tissulaires, l'amélioration de l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant et le nouveau fibrinolytique. À ce jour, aucun moyen pharmacologique (exemples : instillation de corticostéroïde ou d'antibiotiques dans la cavité abdominale) ou barrière synthétique n'a été prouvé supérieur à la prévention primaire des adhérences.

Les techniques chirurgicales comprennent :

  • manipulation douce des tissus : une hémostase méticuleuse et une manipulation douce et minimale des tissus sont primordiales. Il est recommandé de prévenir les lésions séreuses en minimisant les traumatismes, les saignements excessifs et l'ischémie, et en gardant le champ opératoire humide.
  • les éponges de laparotomie sont abrasives et doivent être évitées. Lorsqu'un emballage abdominal ou pelvien est nécessaire, placez les éponges de laparotomie dans des sacs ou des champs en plastique stériles pour minimiser les lésions tissulaires et la formation d'adhérences.
  • la prévention de la réaction de corps étrangers à un excès de suture, de peluches ou de talc minimise le dépôt de fibrine. Les sutures en soie doivent être évitées car elles sont profibrogènes.
  • la survenue d'adhérences est similaire quelle que soit la fermeture du péritoine après laparotomie, mais la fermeture du péritoine évite que le grêle ne s'adhère à la musculature ou l'aponévrose antérieure ce qui rend l'entrée abdominale d'une future intervention beaucoup plus risquée.
  • la chirurgie laparoscopique minimise la manipulation des tissus et crée des incisions abdominales plus petites, qui minimisent les adhérences intestinales. Cependant, cela ne garantit pas la prévention des adhérences ; et un temps opératoire plus long et une pression d'insufflation plus élevée peuvent augmenter le risque d'adhérences.

Également, les maladies inflammatoires intestinales, la diverticulite, les radiations et les autres facteurs de risques peuvent également contribuer au développement des adhérences, il est possible de prévenir et/ou de bien contrôler ces maladies pour limiter les risques de développer des adhérences.

14 Références[modifier | w]

  1. Florin Turcu, Octavian Arnăutu et Cătălin Copaescu, « Adhesiolysis-Related Challenges for Laparoscopic Procedures after Ventral Hernia Repair with Intraperitoneal Mesh », Chirurgia (Bucharest, Romania: 1990), vol. 114, no 1,‎ , p. 39–47 (ISSN 1221-9118, PMID 30830843, DOI 10.21614/chirurgia.114.1.39, lire en ligne)
  2. Katsuhiko Kono, Eiki Wada, Tatsuya Nishioka et Yuji Kinuta, « [A Case of Encapsulated Peritoneal Sclerosis Associated with a Ventriculo-Peritoneal Shunt] », No Shinkei Geka. Neurological Surgery, vol. 47, no 2,‎ , p. 211–216 (ISSN 0301-2603, PMID 30818278, DOI 10.11477/mf.1436203919, lire en ligne)
  3. Razan A. Al-Ghassab, Shumaila Tanveer, Noor H. Al-Lababidi et Hazem M. Zakaria, « Adhesive Small Bowel Obstruction due to Pelvic Inflammatory Disease: A Case Report », Saudi Journal of Medicine & Medical Sciences, vol. 6, no 1,‎ , p. 40–42 (ISSN 2321-4856, PMID 30787816, Central PMCID 6196681, DOI 10.4103/sjmms.sjmms_10_17, lire en ligne)
  4. P. Lebert, O. Ernst et M. Zins, « Acquired diverticular disease of the jejunum and ileum: imaging features and pitfalls », Abdominal Radiology (New York), vol. 44, no 5,‎ , p. 1734–1743 (ISSN 2366-0058, PMID 30758535, DOI 10.1007/s00261-019-01928-1, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 Nick J. Welle, Hussain Sajjad, Ayesha Maryam et Bracken Burns, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262174, lire en ligne)
  6. Anna Junga, Māra Pilmane, Zane Ābola et Olafs Volrāts, « The Distribution of Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), Human Beta-Defensin-2 (HBD-2), and Hepatocyte Growth Factor (HGF) in Intra-Abdominal Adhesions in Children under One Year of Age », The Scientific World Journal, vol. 2018,‎ (ISSN 2356-6140, PMID 30692872, Central PMCID 6332881, DOI 10.1155/2018/5953095, lire en ligne)
  7. Gessica Giusto, Selina Iussich, Massimiliano Tursi et Giovanni Perona, « Comparison of two different barbed suture materials for end-to-end jejuno-jejunal anastomosis in pigs », Acta Veterinaria Scandinavica, vol. 61, no 1,‎ , p. 3 (ISSN 1751-0147, PMID 30611301, Central PMCID 6321647, DOI 10.1186/s13028-018-0437-x, lire en ligne)
  8. Benjamin Pirotte, Kenji Inaba, Morgan Schellenberg et Gustavo Recinos, « Intraoperative Consultations to Acute Care Surgery at a Level I Trauma Center », The American Surgeon, vol. 85, no 1,‎ , p. 82–85 (ISSN 1555-9823, PMID 30760350, lire en ligne)
  9. Ramy Behman, Avery B. Nathens, Stephanie Mason et James P. Byrne, « Association of Surgical Intervention for Adhesive Small-Bowel Obstruction With the Risk of Recurrence », JAMA surgery, vol. 154, no 5,‎ , p. 413–420 (ISSN 2168-6262, PMID 30698610, Central PMCID 6537786, DOI 10.1001/jamasurg.2018.5248, lire en ligne)

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