Adhérences intestinales

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Adhérences intestinales
Maladie

Des adhérences dans la partie inférieure de l'abdomen.
Caractéristiques
Signes Aucun signe clinique
Symptômes
Ballonnement, Obstruction de l'intestin grêle, Nausées et vomissements (approche clinique), Infertilité (approche clinique), Douleur abdominale, Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Asymptomatique , Nausées et vomissements en pédiatrie (approche clinique), Constipation
Diagnostic différentiel
Appendicite, Maladies inflammatoires intestinales, Endométriose, Diverticulite de Meckel, Cancer digestif, Constipation chez l'adulte (approche clinique), Dysménorrhée (approche clinique), Ischémie mésentérique chronique, Diverticulite colique aiguë, Ischémie mésentérique aiguë, Volvulus du grêle, Torsion épiploïque
Informations
Terme anglais Adhérences intestinales
Spécialités Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Gastro-entérologie

Les adhérences intestinales sont des bandes irrégulières de tissu cicatriciel qui se forment entre deux structures qui ne sont normalement liées entre elles. Ces bandes de tissu peuvent se développer lorsque l'organisme se remet d'une perturbation des tissus, consécutive à une intervention chirurgicale, une infection, un traumatisme ou à une irradiation. [1][2][3][4]

Épidémiologie

Les adhérences représentent environ 1 % de toutes les admissions en chirurgie générale et 3 % de toutes les laparotomies. On estime que la gestion des complications liées aux adhérences coûte plus de 2 milliards de dollars par an aux États-Unis.[5]

Étiologies

Les étiologies des adhérences intestinales sont [5]:

Physiopathologie

Lorsque la surface péritonéale est blessée au cours d'une intervention chirurgicale ou d'un événement traumatique, une réponse de réparation est initiée. La formation d'adhérences implique une interaction complexe de cytokines et de facteurs de croissance sécrétés par les cellules proches de la zone de la blessure. La réponse à la blessure commence immédiatement par l'hémostase et la coagulation, qui libèrent plusieurs messagers chimiques. Les cellules messagères les plus abondantes sont les leucocytes, en particulier les macrophages, et les cellules mésothéliales.[6][7]  Les macrophages envoient un signal qui attire de nouvelles cellules mésothéliales qui réépithélialisent la totalité de la surface péritonéale lésée (contrairement à la cicatrisation traditionnelle qui se fait de bord à bord). Cette réponse passe par une phase inflammatoire immédiate qui culmine au quatrième ou cinquième jour. La présence d'adhérences dépend principalement de l'équilibre entre le dépôt et la dégradation de la fibrine (fibrinolyse).

Pathophysiologie des adhérences péritonéales

Une matrice de gel de fibrine est nécessaire à la formation d'adhérences. Plusieurs systèmes enzymatiques agissent pour briser la fibrine dans le péritoine, ce qui assure la protection contre les adhérences, comme l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA), qui peut éliminer la matrice de gel de fibrine et réduire ainsi l'incidence des adhérences. L'étendue de la fibrinolyse et le contact des surfaces endommagées sont des événements clés dans la détermination de l'étendue de la formation des adhérences. Une fibrinolyse incomplète et une mauvaise résorption des produits de dégradation permettent à la cicatrisation du tissu conjonctif et aux adhérences de se développer, permettant finalement la croissance des fibroblastes, des capillaires et des nerfs.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque d'adhérences sont:

Questionnaire

La majorité des patients présentant des adhérences intestinales sont asymptomatiques.

Chez les patients symptomatiques, les symptômes sont :

Une douleur péri-ombilicale avec des crampes toutes les 4 ou 5 minutes est typique d'une occlusion intestinale. Une douleur plus focale peut indiquer une irritation péritonéale. L'apparition soudaine d'une douleur intense peut suggérer une ischémie intestinale aiguë et une possible perforation.

Examen physique

Tous les patients qui ont déjà subi une intervention chirurgicale abdominales sont susceptibles d'avoir des adhérences intestinales.

La majorité du temps, l'examen abdominal ne démontre aucun signe clinique objectivable.

L'examen abdominal sera anormal s'il y a une complication associée à l'adhérence (ex. occlusion intestinale, ischémie intestinale, etc.).

Examens paracliniques

Laboratoires

Lorsque les adhérences intestinales sont asymptomatiques, aucun examen de laboratoires n'est nécessaire.

Lorsqu'elles deviennent symptomatiques, les examens de laboratoires correspondent à ceux de la complication. Par exemple, lorsque les adhérences entraînent une obstruction intestinale, les examens de laboratoires et d'imageries sont ceux de cette dernière.

Laparoscopie démontrant des adhérences de l'intestin grêle

Imageries

Diagnostic

La laparoscopie et la laparotomie sont les seuls moyens de confirmer le diagnostic d'adhérences. Cependant, les imageries peuvent aider au diagnostic en éliminant des diagnostics différentiels.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel consiste aux diagnostics suivants :

Traitement

Les adhérences intestinales asymptomatiques n'ont pas besoin de traitement.

Lorsque l'adhérence intestinale est symptomatique en raison d'une complication (ex. occlusion intestinale), il faut d'abord traiter la complication de l'adhérence.

Le traitement définitif des adhérences intestinales symptomatiques sont l'adhésiolyse. Les indications de l'adhésiolyse sont :

  • l'obstruction de l'intestin grêle
  • l'obstruction en boucle fermée (closed-loop)
  • l'ischémie mésentérique aiguë
  • la nécrose ou la perforation de la paroi intestinale.

Suivi

Il n'y a pas de suivi particulier, sauf si la cause est une maladie inflammatoire chronique (par exemple, maladie inflammatoire intestinale). Il faut demander au patient de revenir s'il y a une récidive des symptômes car les épisodes d'obstructions peuvent être récurrents.

Complications

Bien que les adhérences abdominales soient une réponse normale à la lésion de la surface péritonéale, elles sont à l'origine d'une morbidité importante.

Les complications de l'adhérence intestinale sont :

Évolution

L'évolution des adhérences dépend de la cause de ceux-ci. Si elles sont causées par une inflammation, alors un bon contrôle de la maladie qui a provoqué l'inflammation est nécessaire. À chaque fois que le patient subit une chirurgie, ses risques de développer de nouvelles adhérences s'accroît.

Prévention

Un antécédent de chirurgie abdominale est le principal facteur de risque de développer des adhérences. Certains précautions durant les chirurgies abdominales permettent de prévenir la survenue d'adhérences.

  • Les principes fondamentaux de la prévention comprennent la minimisation des blessures, la création d'une barrière entre les surfaces blessées (exemple : interposition épiploïque), la prévention de la coagulation excessive de l'exsudat séreux, l'élimination ou la dissolution de la fibrine déposée, la minimisation de la réponse fibroblastique aux lésions tissulaires, l'amélioration de l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant et le nouveau fibrinolytique.
  • Une hémostase méticuleuse et une manipulation douce et minimale des tissus sont primordiales. Il est recommandé de prévenir les lésions séreuses en minimisant les traumatismes, les saignements excessifs et l'ischémie, et en gardant le champ opératoire humide.
  • Les éponges de laparotomie sont abrasives et doivent être évitées. Lorsqu'un emballage abdominal ou pelvien est nécessaire, placez les éponges de laparotomie dans des sacs ou des champs en plastique stériles pour minimiser les lésions tissulaires et la formation d'adhérences.
  • La prévention de la réaction de corps étrangers à un excès de suture, de peluches ou de talc minimise le dépôt de fibrine. Les sutures en soie doivent être évitées, car elles sont profibrogènes.
  • La fermeture du péritoine évite que le grêle n'adhère à la musculature ou à l'aponévrose antérieure. Une adhérence aux couches musculaires rend l'entrée abdominale d'une future intervention beaucoup plus risquée.
  • La chirurgie laparoscopique minimise la manipulation des tissus et crée des incisions abdominales plus petites, qui minimisent les adhérences intestinales. Cependant, cela ne garantit pas la prévention des adhérences. Par ailleurs, un temps opératoire plus long et une pression d'insufflation plus élevée peuvent augmenter le risque d'adhérences.

À ce jour, aucun moyen pharmacologique ou barrière synthétique n'a été prouvé supérieur à la prévention primaire des adhérences.

Outre les adhérences, les maladies inflammatoires intestinales, la diverticulite, la radiothérapie et les autres facteurs de risques peuvent contribuer au développement des adhérences : il faut impérativement contrôler ces maladies pour limiter la survenue d'adhérence.

Notes

  1. Les interventions chirurgicales les plus susceptibles d'être associées à une obstruction adhérentielle de l'intestin grêle sont les interventions gynécologiques ouvertes, le réservoir iléo-anal et la colectomie ouverte.
  2. Les adhérences sont responsables de la plupart des cas d'obstruction intestinale dans les pays occidentaux.
  3. Bien que cette relation soit mal comprise, il existe des preuves que des adhérences étendues peuvent limiter la mobilité naturelle des organes, ce qui entraîne des douleurs viscérales.
  4. Les adhérences tubaires ou intra-utérines peuvent entraver le transport des spermatozoïdes et l'implantation des embryons causant de l'infertilité chez les femmes.

Références

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  1. Florin Turcu, Octavian Arnăutu et Cătălin Copaescu, « Adhesiolysis-Related Challenges for Laparoscopic Procedures after Ventral Hernia Repair with Intraperitoneal Mesh », Chirurgia (Bucharest, Romania: 1990), vol. 114, no 1,‎ , p. 39–47 (ISSN 1221-9118, PMID 30830843, DOI 10.21614/chirurgia.114.1.39, lire en ligne)
  2. Katsuhiko Kono, Eiki Wada, Tatsuya Nishioka et Yuji Kinuta, « [A Case of Encapsulated Peritoneal Sclerosis Associated with a Ventriculo-Peritoneal Shunt] », No Shinkei Geka. Neurological Surgery, vol. 47, no 2,‎ , p. 211–216 (ISSN 0301-2603, PMID 30818278, DOI 10.11477/mf.1436203919, lire en ligne)
  3. Razan A. Al-Ghassab, Shumaila Tanveer, Noor H. Al-Lababidi et Hazem M. Zakaria, « Adhesive Small Bowel Obstruction due to Pelvic Inflammatory Disease: A Case Report », Saudi Journal of Medicine & Medical Sciences, vol. 6, no 1,‎ , p. 40–42 (ISSN 2321-4856, PMID 30787816, Central PMCID 6196681, DOI 10.4103/sjmms.sjmms_10_17, lire en ligne)
  4. P. Lebert, O. Ernst et M. Zins, « Acquired diverticular disease of the jejunum and ileum: imaging features and pitfalls », Abdominal Radiology (New York), vol. 44, no 5,‎ , p. 1734–1743 (ISSN 2366-0058, PMID 30758535, DOI 10.1007/s00261-019-01928-1, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 Nick J. Welle, Hussain Sajjad, Ayesha Maryam et Bracken Burns, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262174, lire en ligne)
  6. Anna Junga, Māra Pilmane, Zane Ābola et Olafs Volrāts, « The Distribution of Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), Human Beta-Defensin-2 (HBD-2), and Hepatocyte Growth Factor (HGF) in Intra-Abdominal Adhesions in Children under One Year of Age », The Scientific World Journal, vol. 2018,‎ (ISSN 2356-6140, PMID 30692872, Central PMCID 6332881, DOI 10.1155/2018/5953095, lire en ligne)
  7. Gessica Giusto, Selina Iussich, Massimiliano Tursi et Giovanni Perona, « Comparison of two different barbed suture materials for end-to-end jejuno-jejunal anastomosis in pigs », Acta Veterinaria Scandinavica, vol. 61, no 1,‎ , p. 3 (ISSN 1751-0147, PMID 30611301, Central PMCID 6321647, DOI 10.1186/s13028-018-0437-x, lire en ligne)
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