Fatigue, asthénie (approche clinique)

Fatigue, asthénie

Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques	Frottis sanguin, Électrolytes, TSH, Bilan hépatique, Protéine C-Réactive, Maladie de Lyme, VIH, Anticorps anti-nucléaires, Hépatites, Étude du sommeil, ... Spirométrie, Radiographie pulmonaire, Bilan ferrique, ECG, Échocardiogramme, Bilan fonction rénale, Analyse et culture d'urine, Anticorps anti-transglutaminase tissulaire, IgA, Dosage du cortisol, PPD, Gamma-interféron, PHQ-9, GAD-7, SSS-8, Monotest, Sérologie, FSC, Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Drapeaux rouges	Confusion, Ascite, Céphalée (symptôme), Hématémèse, Déficits neurologiques, Perte de poids (approche clinique), Dyspnée (approche clinique), Hémoptysies (approche clinique), Température corporelle élevée (signe clinique), Sudations nocturnes, ... Lymphadénopathie généralisée, Patient ayant l’air malade, Idéations suicidaires (signe clinique) [+]
Informations
Wikidata ID	Q9690
Spécialités	Infectiologie, hématologie, psychiatrie, oncologie, neurologie
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Objectif du CMC
Fatigue (33)

La fatigue est un état résultant de contraintes physiologiques ou psychologiques aboutissant à une diminution des performances physiques ou cognitives. La fatigue physiologique est réversible avec la mise au repos, qui restaure un niveau normal de performances.

L'asthénie dénote une sensation de fatigue associée à un processus pathologique.

Épidemiologie

• 21 à 33 % des patients ont une raison de consultation la fatigue comme plainte principale, entraînant environ sept millions de visites en cabinet par an aux États-Unis.
• La fatigue est rapportée plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes. La prévalence de la fatigue dans les enquêtes de population en Grande-Bretagne et aux États-Unis se situe entre 6,0 et 7,5 %.

• 50% ont des plaintes / problèmes psychologiques associés, surtout si la durée est inférieure à 6 mois
• Pics entre 20 et 40 ans

Étiologies

La fatigue peut être classée en différentes catégories temporelles, telles que les suivantes:

• Fatigue récente: de durée < 1 mois
• Fatigue prolongée: durant 1 à 6 mois
• Fatigue chronique: de durée > 6 mois

La fatigue aiguë ou récente est souvent attribuée à une condition médicale aiguë, qui peut souvent être diagnostiquée sur la base de ses autres manifestations cliniques. La fatigue aiguë peut également être le résultat d'un facteur de stress récent. Par exemple, un patient qui commence à boire de l'alcool pour faire face à une situation stressante à la maison ou au travail peut également présenter de la fatigue. Les patients présentant une fatigue aiguë associée à un état médical ou psychosocial retrouvé nécessitent peu ou pas d'évaluation.

La fatigue subaiguë et chronique est susceptible d'être associée à une condition médicale ou psychologique chronique sous-jacente, à la toxicité des médicaments ou à la consommation de substances. Les étiologies comprennent:

Causes de la fatigue

Psychogénique	Dépression, trouble du sommeil, stresseurs, syndrome de fatigue chronique, trouble d’adaptation,anxiété, violences conjugales
Sommeil	Apnée obstructive du sommeil, trouble du sommeil, mauvaise hygiène du sommeil, travail de nuit
Sédentarité	Style de vie sédentaire, malsain, syndrome d’apnée du sommeil
Vasculaire	AVC, artérite temporale, vasculite, angine valvulopathies, embolie pulmonaire
Infectieux	Viral (mononucléose, hépatite, VIH, CMV), bactérien (TB), fungique, parasitaire (toxoplasmose), endocardite, syphilis tertiaire,malaria
Néoplasie	Toute néoplasie
Nutrition	Anémie (Déficit en fer, déficit en B12)
Neurogénique	Myasthénie grave, syndrome myasténique d’Eaton-Lambert , sclérose en plaques, maladie de Parkinson, Démence
Médicaments	antihistaminiques, anticholinergiques, benzodiazépines, antiépileptiques, antidépresseurs, corticoïdes (abus ou arrêt), interactions
Droques	Alcool, marijuana, opioïde, cocaïne ou autres stimulants
Idiopathique	Origine idiopathique
Maladie chronique	Maladies pulmonaires (MPOC, sarcoïdose, asthme), IRC (urémie), IC, maladie hépatique (cirrhose,hépatite), MII, malabsorption
Auto-immun	lupus érythémateux, arthrite rhumatoïde, connectivite, polymyalgia rheumatica
Toxicité	Abus de substance (alcool), Métaux lourds
Endocrinien	Hypothyroïdie, hyperthyroïdie, diabète, syndrome de Cushing, Insuffisance surrénalienne(dont Addison), hypercalcémie, grossesse, métrorragies
Musculaire	fibromyalgie

Approche clinique

Échelle de somnolence d'Epworth

Questionnaire :

À l'histoire pendant l'anamnèse nous rechercherons:

• Général :
  • Néoplasie : symptômes B(diminution de l’appétit, perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes)
    • Poumon : hémoptysies, dyspnée, toux chronique
    • Digestif haut (estomac + œsophage) : satiété précoce, impression de blocage quand les aliments passent
    • Digestif bas (grêle + côlon) : sang dans les selles, changement du calibre des selles (en crayon
    • Urinaire : sang dans les urines
  • Grossesse : date des dernières menstruations, mastalgie, augmentation du volume des seins, nausées matinales
  • Mode de vie : heures de sommeil, emploi de nuit, style de vie (activité physique, alimentation)
• Psychogénique :
  • Dépression : anhédonie, humeur triste, altération du sommeil et/ou des habitudes alimentaires
  • Trouble d’adaptation : stresseurs
  • Syndrome de fatigue chronique
  • Fibromyalgie
  • Anxiété : symptômes de crise de panique (hyperventilation, engourdissements)
• Neurogénique :
  • Sclérose en plaque : symptômes empirent avec la chaleur (syndrome d’Uhthoff), signes de l’Hermitte (sensation de décharge électrique),névrite optique, parésies/paresthésies
  • Myasthénie grave, syndrome myasténique d’Eaton-Lambert : diplopie ou paupières qui lèvent moins en fin de journée, douleur aux muscles en fin de journée, changement de voix
  • Parkinson : tremblements, figé (dure de commencer à marcher), micrographie
• Cardiovasculaire :
  • IC : orthopnée, DPN, dyspnée, OMI, DRS
  • Artérite temporale : céphalée a/n e la tempe
  • Vasculite
  • Anémie
• Respiratoire :
  • MPOC : wheezing, stridor, toux expectorations, voix rauque
  • Apnée du sommeil: voir échelle de somnolence d'EPWORTH

• Digestif :
  • MII : diarrhée, sang dans les selles, manifestations extra-digestives
  • Insuffisance hépatique (cirrhose, hépatite) : confusion (encéphalopathie)
  • Malabsorption : selles qui flottent
• Urinaire :
  • IRC (surtout urémie) : prurit, no/vo, inappétence
• Endocrinien :
  • Hypothyroïdie: prise de poids, perte d’appétit, frilosité, peau sèche, cheveux secs/cassants, constipation, tunnel carpien
  • Hyperthyroïdie: perte de poids malgré appétit augmenté, intolérance à la chaleur, peau moite/chaude, diarrhée
  • Hypercalcémie : constipation, confusion, douleur osseuse
  • Diabète: polydipsie, polyurie, polyphagie, perte de poids, vision trouble, troubles sensitifs
  • Cushing 
  • Insuffisance surrénalienne : no/vo, perte de poids, plaintes musculosquelettiques, craving pour le sel (si primaire), hyperpigmentation, hypoTA
• Infectieux : contact infectieux, fièvre, voyage récent, saison, histoire sexuelle, UDIV, ganglions
  • Mononucléose (EBV)
  • CMV
  • Tuberculose
  • Malaria
  • VIH
  • Endocardite
• Auto-immun :
  • Polymyalgia rheumatica: douleur/faiblesse a/n des ceintures
  • Lupus érythémateux disséminé: rash malaire
  • Polyarthrite rhumatoïde
• Pharmacologique : prise de médicaments, observance
  • β-Bloqueurs
  • Antihistaminiques ( de première génération surtout)
  • Anticholinergiques
  • Benzodiazépines
  • Antiépileptiques
  • Antidépresseurs
  • Opiacés
  • Relaxants musculaires
• Familiale
  • Prédisposition à un/des cancers ou d'autres conditions médicales chronqiues
• Psychosociale
  • Changement ou facteurs de stress au travail ou à la maison

La revue de système devrait distinguer la fatigue de la somnolence diurne, de l'intolérance à l'exercice, de la dyspnée à l'effort ,de la faiblesse musculaire et etc.

L'impact de la fatigue sur les activités de tous les jours est essentiel afin de comprendre l'expérience du patiente et évaluer le rétablissement.

Examen clinique:

• Inspection
  • Mobilité/posture
  • État de conscience
  • Grandeur/grosseur
  • Apparence générale
  • Coloration
  • Volémie
• SV 
  • FC
  • TA
  • FR
  • SaO2
  • Température
  • Glycémie
• Examen mental
• Examen neuromusculaire
  • Tonicité et force
  • Masse musculaire
  • Réflexes tendineux
  • Évaluations des nerfs crâniens et sensoriels
  • Fonctions cognitive
• Examen du cou + ORL
  • Thyroïde
    • Chercher des indices de conditions thyroïdiens:
      • Goitre
      • Tachycardie/Bradycardie
      • Intolérance à la chaleur/au froid
      • Opthalmopathie
      • Changements cutanées
  • Ganglions
  • Bouche
• Examen cardiaque-pulmonaire complet
  • Chercher des indices d'insuffisance cardiaque ou de MPOC
• Examen abdominal + TR
• Examen gynécologique + examen des seins
• Examen cutané + téguments

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont nombreux :

• Fièvre
• Perte de poids
• Sudations nocturnes
• Lymphadénopathie généralisée
• Déficits neurologiques
• Patient ayant l’air malade
• Céphalée de novo/différent +/- perte de vision avec polymyalgie rheumatica
  • surtout chez une personne plus âgée
• Hémoptysie
• Hématémèse
• Dyspnée sévère
• Ascite
• Confusion
• Idées suicidaires
• Implication de >1 système organique ( i.e. éruption cutanée et arthrite )

Investigation

Investigations de base:

• FSC + frottis sanguin + bilan martial ( ferritine surtout)
• Glycémie
• Électrolytes (Na, K, Cl) + Calcium + Phosphate
• Urée, créatinine, DFG
• TSH
• Bilan hépatique (AST/ALT, PA, GGT, bilirubine, albumine, B₁₂)
• CK ( si présence de douleur musculaire ou faiblesse)
• Protéine C-Réactive, VS
• ß-HCG
• SMU-DCA

Selon la suspicion clinique :

• Sérologies : maladie de Lyme, VIH, anticorps anti-nucléaires, hépatites
• Anticorps anti-transglutaminase tissulaire, IgA
• ECG
• Étude du sommeil
• PCR
• Spirométrie
• Gaz (capillaire, veineux, artériel)
• Dosage du cortisol à 8h AM
• Radiographie pulmonaire ( surtout si présence de toux et dyspnée)
• PPD, gamma-interféron, prélèvements d'expectorations
• Test de sévérité de la dépression (PHQ-9)
• Outil de dépistage d'anxiété ( GAD-7)
• L'échelle des symptômes somatique ( SSS-8)

Prise en charge

Selon la cause médicale sous-jacente

• S'il n'y a pas de résolution ou d'amélioration avec la gestion de la condition sous-jacente, évaluation approfondie devient nécessaire

Si c'est une fatigue idiopathique

• Essai empirique d'antidépresseurs ( i.e. ISRS, IRSN) pour les patients avec des symptômes dépressifs qui ne répondent pas aux critères de la dépression majeure
  • Par contre, ils peuvent causer de l'asthénie et doivent être discontinués s'il n'y a pas d'efficacité
• Thérapie cognitivo-comportementale
• Thérapie avec de l'exercice (notamment de la marche)
• Approche future possible : antagoniste des cytokines

Références

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