Hémoptysies (approche clinique)

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Hémoptysies
Approche clinique
Alveolus diagram.svg
Caractéristiques
Étiologies Mycétome pulmonaire, Carcinomes bronchogènes, Iatrogène, Embolie pulmonaire, Pneumonie chez l'adulte, Sténose mitrale, Abcès pulmonaire, Insuffisance cardiaque gauche, Hémoptysie cryptogénique, Tuberculose, Malformations artério-veineuses, Bronchite aiguë, Bronchiectasies, Corps étranger bronchique
Drapeaux rouges Symptômes B, Néoplasie pulmonaire, Hémoptysie massive, Douleur dorsale, Trachéostomie, cathéter d'artère pulmonaire, tabagisme, Dyspnée, diminution du murmure vésiculaire
Informations
Autres noms Hémorragie pulmonaire, sang dans les expectorations
Wikidata ID Q647099
Spécialité Pneumologie

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[ Classe (v3) ]
Objectif du CMC
Sang dans les expectorations (hémoptysie) (7)

Les hémoptysies sont les expectorations de sang lors d'un effort de toux.[1] Ce sang provient des voies aériennes sous glottiques, il est rouge et aéré (à différentier de l'hématémèse, dont le sang est rejeté par la bouche au cours d'un effort de vomissement. Il s'agit dans ce cas de sang digéré et donc plus foncé voir noirâtre, et indique une hémorragie digestive haute).[2]

Les hémoptysies de petite abondance sont souvent rencontrées en pratique, tandis que les hémoptysies massives sont moins fréquentes et potentiellement léthales si elles ne sont pas prises en charge de façon appropriée.[3]

L'hémoptysie est dite massive si la quantité de sang est > 600ml/24h ou >100ml/h.[4]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Pour les hémoptysies massives:[1]

  • Dans une étude monocentrique en France: l'âge moyen était de 54 ans; dont 71% des patients étaient des hommes. Parmi eux, de 71% des patients étaient des fumeurs.[5]
  • Une autre étude conduite en Italie (Mondoni et al.): retrouve que l'âge moyen était de 67 ans; avec 66,7% des patients étant des hommes. Des antécédents de tabagisme étaient également présents chez 54% des patients.[6]

2 Étiologies[modifier | w]

Les hémoptysies sont communes dans plusieurs pathologies respiratoires bénignes.[7]

Dans 90% des cas, c'est le système vasculaire bronchique qui est responsable des hémoptysies massives. Les autres sources sont représentées par:

  • les fistules aortobronchiques
  • les anévrismes rompus
  • d'autres sources non bronchiques (5%)
  • les vaisseaux pulmonaires (5%)
Les causes les plus fréquentes d'hémorragies pulmonaires massives[7][5][6][2][4]
Cause Éléments en faveur
Tuberculose (25%)
  • Fièvre
  • Sueurs nocturnes
  • Toux
  • Perte de poids
Bronchiectasies (14.9%-20%)
  • Toux chronique
  • Mucus
  • Histoire d'infections récurrentes
Tumeurs:
  1. Carcinomes bronchogènes (17% - 19.1%)
  2. Métastases
  3. Sarcome de Kaposi
  • Sueurs nocturnes
  • Perte de poids
  • Histoire de tabagisme
  • VIH (sarcome de Kaposi)
Pneumonie / abcès pulmonaire (18,6%)
Hémoptysie cryptogénique (18%)
Bronchite Bronchite aiguë (13,7%):
  • Toux productive ou non

Bronchite chronique:

  • Toux la plupart du temps pendant un mois ou pendant 3 mois par an durant 2 années consécutives chez un patient fumeur ou avec antécédents de MPOC
Mycétome pulmonaire (6%)
  • Fièvre
  • Toux
  • Sueurs nocturnes
  • Perte de poids
  • souvent chez un patient immunosupprimé
Embolie pulmonaire
  • Tableau aigu
  • Douleur thoracique aigue
  • Fréquence respiratoire élevée
  • FDR connus d'embolie pulmonaire
Pression capillaire élevée (sténose mitrale, insuffisance cardiaque gauche)
  • Signes de surcharge volémique (œdèmes périphériques, dilatation des veines)
  • Orthopnée
  • Dyspnée paroxystique nocturne
malformations artério-veineuses
  • Télangiectasies
  • Cyanose périphérique
corps étrangers (chronique, non diagnostiqué)
  • Typiquement retrouvé chez le jeune enfant
  • Toux chronique sans signes d'infection des voies respiratoires hautes
  • plus ou moins fièvre
Broncholithiases
  • Nodules lymphatiques calcifiés
  • ATCD de maladies granulomateuses
Abcès pulmonaire
  • Fièvre subaiguë
  • Toux
  • Sueurs nocturnes
  • Anorexie
  • Amaigrissement
Anévrysme de l'aorte thoracique
  • avec saignement au niveau du parenchyme pulmonaire
  • douleur irradiant au dos
Rupture de l'artère pulmonaire
  • Placement récent d'un cathéter de l'artère pulmonaire
Vascularite Syndrome de Goodpasture
  • Fatigue
  • Perte de poids
  • Hématurie
  • Œdèmes

Hémosidérose Pulmonaire Idiopathique

Endométriose pulmonaire
  • Récurrence des hémoptysies durant la période menstruelle
Troubles de la coagulation Coagulopathies
  • Histoire familiale

Traitement anticoagulant

iatrogènes

3 Physiopathologie[modifier | w]

95% de la circulation du sang au niveau du poumon se fait à travers les artères pulmonaires à basse pression vers les capillaires pulmonaires où ont lieux les échanges gazeux, tandis que les 5% restants circule dans les artères bronchiques à haute pression, originaires de l'aorte, vers les voies respiratoires principales. Les hémoptysies proviennent de la circulation bronchique.[7]

La physiopathologie selon les causes les plus fréquentes:

Réseau capillaire au niveau de l'alvéole, où ont lieux les échanges gazeux.
  • Bronchiectasie: l'inflammation chronique des artères bronchiques et des vaisseaux péribronchiques et sous-muqueux entraine l'hypertrophie et la rupture des vaisseaux.[1]
  • Tuberculose: nécrose et ulcération des vaisseaux, le plus souvent par érosion d'un ganglion lymphatique calcifié dans un vaisseau au niveau de la trachée, ou d'une bronchectasie secondaire à l'infection antérieure, ou une infection fongique dans une cavité laissée par une infection antérieure.[8][9] Le plus souvent, il s'agit d'une artère bronchique, mais il peut s'agir dans certains cas de la rupture d'un anévrisme de Rasmussen.[10]
  • Carcinomes: tels que le carcinome épidermoïde, soit comme source vasculaire soit par érosion dans un vaisseau contigu.[3]
  • Mycétomes: le plus souvent dû à l'Aspergillus dans 50 à 90% des cas, causant des changements vasculaires et parenchymateux.[8]
  • Hémorragies cryptogéniques: retrouvées chez le fumeur.[11][12]

4 Approche clinique[modifier | w]

4.1 Histoire[modifier | w]

Un bon questionnaire permettra de distinguer les différentes hémorragies pouvant être confondues avec l'hémoptysie, à savoir l'hématémèse et l'épistaxis. Il est important de demander si le saignement a lieu avec un effort de toux ou de vomissement.[1][7]

  1. Il faudra notamment obtenir une description du saignement:
  • Apparition: aigue/chronique
  • Effort de toux /de vomissement/ sensation d'écoulement post nasal
  • Facteurs déclenchants: allergènes, froid, exercice, position couchée sur le dos
  • Évolution: récurrence cyclique, épisode unique
  • Quantité: quelques gouttes/ cuillère à café/ hémorragie massive
  • Description et couleur: rouge, aéré/ noirâtre avec grains de café
  1. Suivi d'une revue de système:
  • Fièvre
  • Sécrétions (Pneumonie)
  • Sueurs nocturnes
  • Amaigrissement (TB, cancer)
  • Asthénie
  • Douleurs thoraciques
  • Dyspnée (Pneumonie, EP)
  • Œdèmes des membres inférieurs (EP)
  • Hématurie (Goodpasture)
  1. Recherche des facteurs de risques:
  • Immunosuppression (TB, infections fongiques)
  • Exposition à la TB
  • VIH
  • Histoire de tabagisme (cancer)
  • Immobilisation ou chirurgie récente, cancer, troubles de la coagulation, grossesse, médicaments oestrogéniques, long voyage récent (EP)
  1. Antécédents personnels:
  • Maladies pulmonaires chroniques telles que: MPOC, TB, Fibrose kystique
  • Exposition à la TB ou voyage en zones endémiques
  • Symptômes B
  • Cancer connu
  • Insuffisance cardiaque
  • Anévrysme de l'aorte thoracique
  • Vascularite (Goodpasture)
  • Immunosuppression
  • Histoire de saignements fréquents (Troubles de la coagulation)
  • Utilisation d'anticoagulants

4.2 Examen clinique[modifier | w]

  • Évaluation ABC, surtout dans le cas d'une hémoptysie massive:[3][7]
  • Examen pulmonaire:
    • Évaluez la perméabilité des voies respiratoires et vérifiez l'oropharynx pour une source de saignement proximal.
    • L'examen pulmonaire peut aider à déterminer s'il existe une source unilatérale de saignement ou une consolidation.
  • Examen des aires ganglionnaires: spécialement susclaviculaires à la recherche de TB ou de néoplasie
  • Examen cardiaque:
    • Signes de insuffisance cardiaque (augmentation de la TVC, œdème prenant le godet)
    • Souffles cardiaques
  • Examen abdominal: recherche de signes d'hypertension portale, qui pourrait orienter vers une cause digestive
  • Si possible, demander au patient de reproduire l'hémoptysie afin d'examiner la quantité et la couleur du saignement.

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges concernent surtout la présence d'un saignement important ou de signes de néoplasie:[7]

6 Investigation[modifier | w]

Examens de laboratoire:[7]

  • FSC: évaluation de l'hématocrite, de l'hémoglobinémie et thrombocytémie
  • PT, PTT
  • Anti-facteur Xa (pour la surveillance d'un traitement par HBPM)
    CT scan pulmonaire d'une bronchiectasie. Les flèches pointent vers des bronches dilatées, caractéristiques de la bronchiectasie.
  • Cross match: si besoin transfusionnel
  • Analyses d'urines: recherche d'hématurie et de protéinurie dans le cadre d'une glomérulonéphrite
  • Bilan de base: urémie (si le saignement est digestif)
  • Cultures des secrétions pour la Tb

Examens d'imagerie:

7 Prise en charge[modifier | w]

7.1 Hémoptysie mineure[modifier | w]

Le traitement de l'hémoptysie dépend de la cause.[7]

Cause Prise en charge
Bronchiectasie
  • Traitement de l'infection par antibiothérapie
  • Drainage si nécessaire
Bronchiolithiase (de cause infectieuse)
  • Bronchoscopie rigide
  • résection chirurgicale si échec
Embolie pulmonaire
  • Spontanément réversible dans la plupart des cas
  • Si le saignement persiste ou récidive, placement d'un filtre de la veine cave inférieure est un traitement définitif
Malignité
  • La résection peut être nécessaire

7.2 Hémoptysie massive[modifier | w]

La prise en charge d'une hémoptysie massive à initialement deux objectifs principaux:[1][7]

  1. Prévenir l'aspiration de sang au niveau du poumon sain, et de ce fait, prévenir l'asphyxie
  2. Prévenir l'exsanguination. causée par le saignement continu
Prise en charge Description
Positionner le patient position de Trendelenburg ou Trendelenburg inversé pour isoler la source de saignement. [13][15]
Intubation
  • intubation sélective du poumon saint ou obstruer la bronche allant vers le poumon atteint
  • sonde endotrachéale (ETT) de 8,0 mm
  • y fixer un aspirateur pour permettre une meilleure visualisation
Contrôler le saignement
  • Plasma frais congelé
  • Transfusion de plaquettes
  • Remplacement du facteur manquant si déficit plaquettaire
  • Demopressine utilisée dans les cas de troubles plaquettaires
  • Acide Tranexamique (anti fibrinolytique)
  • Cautérisation
  • Laser
  • Injection d'épinéphrine ou de vasopressine par bronchoscopie
  • Inverser le traitement anticoagulant
Bronchoscopie à fibre optique, rigide Permet de:
  • Contrôler les voies respiratoires
  • Donner un meilleur angle de vue des voies respiratoires que la bronchoscopie flexible
  • Visualiser la source des saignements
Embolisation de l'artère bronchique
  • Prise en charge de première intention
  • Traitement définitif
  • Taux de succès de 90%[16]
Chirurgie
  • En dernier recours, après échec des autres moyens de prise en charge
  • Taux de mortalité:35% des cas de chirurgie en urgence, 4% des cas de chirurgie programmées après hémostase, 0% dans les cas de chirurgie programmées après la sortie.[17]


8 Références[modifier | w]

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  2. 2,0 et 2,1 « 7 Sang dans les expectorations (hémoptysie) | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 20 avril 2020)
  3. 3,0 3,1 et 3,2 Christopher Radchenko, Abdul Hamid Alraiyes et Samira Shojaee, « A systematic approach to the management of massive hemoptysis », Journal of Thoracic Disease, vol. 9, no Suppl 10,‎ , S1069–S1086 (ISSN 2072-1439, PMID 29214066, PMCID 5696556, DOI 10.21037/jtd.2017.06.41, lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 Toronto Notes 36e édition, , R3
  5. 5,0 et 5,1 Muriel Fartoukh, Babak Khoshnood, Antoine Parrot et Antoine Khalil, « Early prediction of in-hospital mortality of patients with hemoptysis: an approach to defining severe hemoptysis », Respiration; International Review of Thoracic Diseases, vol. 83, no 2,‎ , p. 106–114 (ISSN 1423-0356, PMID 22025193, DOI 10.1159/000331501, lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 Michele Mondoni, Paolo Carlucci, Sara Job et Elena Maria Parazzini, « Observational, multicentre study on the epidemiology of haemoptysis », The European Respiratory Journal, vol. 51, no 1,‎ (ISSN 1399-3003, PMID 29301924, DOI 10.1183/13993003.01813-2017, lire en ligne)
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 et 7,8 (en-US) « Hemoptysis - Pulmonary Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 20 avril 2020)
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  9. Jigna Zatakia et Samira Shojaee, « Calcified Lymph Node. An Unusual Cause of Hemoptysis », Annals of the American Thoracic Society, vol. 12, no 8,‎ , p. 1240–1242 (ISSN 2325-6621, PMID 26317274, DOI 10.1513/AnnalsATS.201504-193OT, lire en ligne)
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