Dyspnée (approche clinique)

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Dyspnée
Approche clinique
Caractéristiques
Informations
Wikidata ID Q188008
Spécialités Cardiologie, pneumologie, hématologie, psychiatrie

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Dyspnée (27)

La dyspnée est le sentiment d'inconfort lors de la respiration et peut être dû à divers causes.

1 Épidémiologie[modifier | w]

La dyspnée est un problème commun.

  • 7% des patients se présentant à l'urgence se présentent pour une dyspnée.
  • Le taux de mortalité chez les patients hospitalisés pour la dyspnée est de 10%.[1]

2 Étiologies[modifier | w]

La dyspnée peut être causée par différentes étiologies reliées à différents systèmes du corps.

Étiologies de la dyspnée[2]
Causes

cardiovasculaires

Causes

respiratoires

Causes

neuromusculaires

Causes

psychiatriques

Causes

hématologiques

Causes

médicamenteuses

ou toxicologiques

  • Infarctus du myocarde
  • Maladies valvulaires
  • Arythmies
  • Péricardite/tamponnade
  • Hypertension pulmonaire
  • Maladies des voies respiratoires (ex: asthme, exacerbation MPOC)
  • Maladies pulmonaires du parenchyme (ex: pneumonie, SDRA, maladie interstitielle des poumons)
  • Maladies pulmonaires vasculaires (ex: embolie pulmonaire, vasculite pulmonaire)
  • Maladies de la plèvre (ex: effusion pleurale, pneumothorax)
  • Polymyosite
  • Myasthénie Grave
  • Syndrome de

Guillain-Barré

  • Kyphoscoliose
  • Anxiété
  • Troubles psychomsomatiques
  • Anémie
  • Acidose
  • Hypercapnie
  • Dépressant du SNC
  • Intoxication au monoxide de carbone

3 Physiopathologie[modifier | w]

La dyspnée dans les maladies obstructives est dû au bronchospasme qui cause une oppression thoracique et de l'hyperventilation. L'hypoxémie et l'hypercapnie est dû au mismatch ventilation-perfusion. Les maladies interstitielles pulmonaires cause une diminution de la compliance des poumons résultant en une augmentation du travail respiratoire requis, un mismatch ventilation-perfusion ainsi qu'une stimulation des récepteurs pulmonaires causant de l'hyperventilation. La dyspnée dans la maladies cardiovasculaires est expliquée par la stimulation des récepteurs pulmonaires.[3]

4 Approche clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Chronologie:

  • Aigue:
  • Subaigue:

Symptômes associés:

  • Orthopnée ou de la dyspnée paroxystique nocturne: insuffisance cardiaque
  • Douleur rétro-sternale pleurétique: péricardite, embolie pulmonaire, pneumonie
  • Douleur rétro-sternale non-pleurétique: infarctus du myocarde
  • Toux sèche: embolie pulmonaire
  • Toux avec expectoration: pneumonie, exacerbation MPOC
  • Ptose et fatigue à effort soutenu: myasthénie grave
  • Palpitations: arythmie, insuffisance cardiaque

Antécédents médicaux

  • Embolie pulmonaire, TVP ou leurs facteurs de risque (cancer, immobilisation prolongée, chirurgie orthopédique, etc...)
  • Trouble anxieux

4.2 Examen clinique[modifier | w]

Lors de l'examen physique, il faut être à la recherche d'indices orientant pour le diagnostic en effectuant les différentes parties de la séquence de l'examen.

Examen physique pour patient(e) se présentant pour une dyspnée
Séquence de

l'examen

Élements à rechercher
Inspection
  • cyanose
  • sifflements
  • utilisation des muscles accessoires de la respiration
  • rétraction des muscles intercostaux [4]
  • déformation thoracique
Palpation Pulmonaire:
  • Diminution des vibrations vocales qui peut être dû à un épanchement pleural, de pneumothorax ou de cancer[4]

Cardiaque:

  • Déplacement du choc apexien lors d'insuffisance cardiaque, cardiomyopathie et ischémie myocardique
Percussion
  • matité thoracique lors de pneumonie, hémothorax, empyème, fibrose ou tumeur
  • hypersonorité thoracique diffuse lors de MPOC, asthme ou pneumothorax[4]
Ascultation Pulmonaire:
  • Bruits respiratoires diminués lors de maladie obstructive, faiblesse musculaire, épanchement pleural ou pneumothorax
  • Râles crépitants dû à pneumonie, fibrose, insuffisance cardiaque débutante, bronchite ou bronchectasie
  • Sifflement présents lors d'asthme, MPOC ou bronchite[4]

Cardiaque:

  • Souffle systolique ou diastolique dans les maladies valvulaires
  • Arythmie
  • Frottement péricardique dû à une péricardite ou tamponnade
  • Augmentation du P2 lors d'hypertension pulmonaire[5]
Examen vasculaire
  • Augmentation de la pression jugulaire veineuse lors d'une insuffisance cardiaque, hypertension pulmonaire ou si lors de l'expiration, maladie obstructive pulmonaire

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

  • Dyspnée au repos
  • Altération de l'état de conscience
  • Utilisation des muscles accessoires et excursion diaphragmatique
  • Douleur thoracique
  • Crépitants
  • Perte de poids
  • Sueurs nocturnes
  • Palpitations [6]

6 Investigation[modifier | w]

Tests paracliniques pertinents pour la dyspnée
Test Utilité
Radiographie pulmonaire Visualiser oedème pulmonaire, (pour pneumonies), effusion pleurale, pneumothorax et maladies interstitielles
ECG À la recherche d'une ischémie cardiaque, arythmie, péricardite
Angiographie Le test de choix pour visualiser une embolie pulmonaire[2]
Scintigraphie perfusion

ventilation

Pour visualiser une embolie pulmonaire
Échographie cardiaque Fraction d'éjection systolique
Formule sanguine complète Anémie
Gazométrie artérielle Acidose, hypercapnie, etc...
D-dimères À faire lorsque le score de Wells est de moins que 2 afin d'éliminer une embolique pulmonaire
Tests de fonction respiratoire Pour évaluer la présence d'un pattern obstructif ou restrictif
Thoracocentèse et analyse

du liquide

Lors d'une effusion pleurale
Troponines Ischémie cardiaque
Culture des expectorations Pour maladie infectieuse telle que pneumonie
Électrolytes (including calcium and magnesium), BUN,

créatinine, glycémie à jeun, HbA1c, bilan lipidique,

fonction hépatique, TSH ± ferritin sérique, BNP

À la recherche d'insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, cirrhose, etc...

7 Prise en charge[modifier | w]

Lorsque le patient arrive avec une dyspnée, il faut donner une supplémentation en oxygène. Pour les patients ayant une MPOC, il faut garder la saturation en O2 entre 88% et 92% pour éviter de réduire l'activité respiratoire. De plus, il faut donner un analgésique pour soualger la douleur si présente. Par la suite, la prise en charge dépend de la cause de dyspnée.

Pour une insuffisance cardiaque décompensée, ajouter un diurétique (furosémide) et de la nitroglycérine. À long terme, la prise en charge incluerait un IECA, un Bêta-bloquant et un diurétique. [2]

Pour une embolie pulmonaire, commencer l'anticoagulation immédiatement: héparine à bas poids moléculaire, héparine IV ou rivaroxaban. Commencer warfarin au même temps comme anticoagulant à long terme pour une durée qui dépend de la cause. [2]

Pour une effusion pleurale, la prise en charge serait une thoracocentèse et/ou traitement de la cause sous-jacente.

Une exacerbation de MPOC nécessite des bronchodilatateurs, des corticostéroïdes IV et des antibiotiques peuvent être nécessaires. Le contrôle à long terme consiste en des bronchodilateurs en première ligne, sans inhalateurs de corticostéroïdes (contrairement à l'asthme). La cessation tabagique est un élément crucial du contrôl de la MPOC.

8 Particularités[modifier | w]

8.1 Pédiatrie[modifier | w]

Les causes infectieuses ainsi que l'asthme sont les étiologies les plus fréquentes de dyspnée chez les enfants.[7]

9 Références[modifier | w]

  1. Dominik Berliner, Nils Schneider, Tobias Welte et Johann Bauersachs, « The Differential Diagnosis of Dyspnea », Deutsches Arzteblatt International, vol. 113, no 49,‎ , p. 834–845 (ISSN 1866-0452, PMID 28098068, PMCID 5247680, DOI 10.3238/arztebl.2016.0834, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 Binesh Marvasti, Tina. McQueen, Sydney., Essential med notes 2018, Toronto Notes for Medical Students, Inc., cop. 2018 (ISBN 978-1-927363-39-3 et 1-927363-39-X, OCLC 1039635152, lire en ligne)
  3. Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser et Dan L. Longo, Harrison's Manual of Medicine, McGraw-Hill Education, (lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 et 4,3 Barbara Bates et Bickley S. Lynn, Guide de l'examen clinique, Arnette, (ISBN 9782718413624), p. 301-340
  5. Barbara Bates et Lynn Bickley, Guide de l'examen clinique, Arnette, (ISBN 9782718413624), p. 341-414
  6. (en) « Dyspnea - Pulmonary Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 5 mai 2020)
  7. Valentina Risteska–Nejashmikj, Snezhana Stojkovska et Katarina Stavrikj, « Dyspnea in Children as a Symptom of Acute Respiratory Tract Infections and Antibiotic Prescribing », Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences, vol. 6, no 3,‎ , p. 578–581 (ISSN 1857-9655, PMID 29610624, PMCID 5874389, DOI 10.3889/oamjms.2018.146, lire en ligne)