Fatigue, asthénie (approche clinique)

Fatigue, asthénie

Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques	Frottis sanguin, Électrolytes, TSH, Bilan hépatique, Protéine C-Réactive, Maladie de Lyme, VIH, Anticorps anti-nucléaires, Hépatites, Étude du sommeil, Spirométrie, Radiographie pulmonaire, Bilan ferrique, ECG, Fièvre (signe clinique), Échocardiogramme, Bilan fonction rénale, Analyse et culture d'urine, Anticorps anti-transglutaminase tissulaire, IgA, Dosage du cortisol, PPD, Gamma-interféron, PHQ-9, GAD-7, SSS-8, Monotest, Sérologie, FSC
Drapeaux rouges	Fièvre (signe clinique), Perte de poids (situation clinique), Sudations nocturnes, Lymphadénopathie généralisée, Déficits neurologiques, Patient ayant l’air malade, Céphalée (symptôme), Hémoptysies (situation clinique), Hématémèse, Dyspnée (situation clinique), Ascite, Confusion, Idéations suicidaires
Informations
Wikidata ID	Q9690
Spécialités	Infectiologie, hématologie, psychiatrie, oncologie, neurologie
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Objectif du CMC
Fatigue (33)

La fatigue est un état résultant de contraintes physiologiques ou psychologiques aboutissant à une diminution des performances physiques ou cognitives. La fatigue physiologique est réversible avec la mise au repos, qui restaure un niveau normal de performances.

L'asthénie dénote une sensation de fatigue associée à un processus pathologique.

1 Épidemiologie

• 21 à 33 % des patients ont une raison de consultation la fatigue comme plainte principale, entraînant environ sept millions de visites en cabinet par an aux États-Unis.
• La fatigue est rapportée plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes. La prévalence de la fatigue dans les enquêtes de population en Grande-Bretagne et aux États-Unis se situe entre 6,0 et 7,5 %.

• 50% ont des plaintes / problèmes psychologiques associés, surtout si la durée est inférieure à 6 mois
• Pics entre 20 et 40 ans

2 Étiologies

La fatigue peut être classée en différentes catégories temporelles, telles que les suivantes:

• Fatigue récente: de durée < 1 mois
• Fatigue prolongée: durant 1 à 6 mois
• Fatigue chronique: de durée > 6 mois

La fatigue aiguë ou récente est souvent attribuée à une condition médicale aiguë, qui peut souvent être diagnostiquée sur la base de ses autres manifestations cliniques. La fatigue aiguë peut également être le résultat d'un facteur de stress récent. Par exemple, un patient qui commence à boire de l'alcool pour faire face à une situation stressante à la maison ou au travail peut également présenter de la fatigue. Les patients présentant une fatigue aiguë associée à un état médical ou psychosocial retrouvé nécessitent peu ou pas d'évaluation.

La fatigue subaiguë et chronique est susceptible d'être associée à une condition médicale ou psychologique chronique sous-jacente, à la toxicité des médicaments ou à la consommation de substances. Les étiologies comprennent:

Causes de la fatigue

Psychogénique	Dépression, trouble du sommeil, stresseurs, syndrome de fatigue chronique, trouble d’adaptation,anxiété, violences conjugales
Sommeil	Apnée obstructive du sommeil, trouble du sommeil, mauvaise hygiène du sommeil, travail de nuit
Sédentarité	Style de vie sédentaire, malsain, syndrome d’apnée du sommeil
Vasculaire	AVC, artérite temporale, vasculite, angine valvulopathies, embolie pulmonaire
Infectieux	Viral (mononucléose, hépatite, VIH, CMV), bactérien (TB), fungique, parasitaire (toxoplasmose), endocardite, syphilis tertiaire,malaria
Néoplasie	Toute néoplasie
Nutrition	Anémie (Déficit en fer, déficit en B12)
Neurogénique	Myasthénie grave, syndrome myasténique d’Eaton-Lambert , sclérose en plaques, maladie de Parkinson, Démence
Médicaments	corticoïdes (abus ou arrêt) β-Bloqueurs Antihistaminiques ( de première génération surtout) Anticholinergiques Benzodiazépines Antiépileptiques Antidépresseurs Opiacés Relaxants musculaires interactions
Droques	Alcool, marijuana, opioïde, cocaïne ou autres stimulants
Idiopathique	Origine idiopathique
Maladie chronique	Maladies pulmonaires (MPOC, sarcoïdose, asthme), IRC (urémie), IC, maladie hépatique (cirrhose,hépatite), MII, malabsorption
Auto-immun	lupus érythémateux, arthrite rhumatoïde, connectivite, polymyalgia rheumatica
Toxicité	Abus de substance (alcool), Métaux lourds
Endocrinien	Hypothyroïdie, hyperthyroïdie, diabète, syndrome de Cushing, Insuffisance surrénalienne(dont Addison), hypercalcémie, grossesse, métrorragies
Musculaire	fibromyalgie

3 Approche clinique

Échelle de somnolence d'Epworth

3.1 Questionnaire

À l'histoire pendant l'anamnèse nous rechercherons

Général	Néoplasie symptômes B(diminution de l’appétit, perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes) Poumon : hémoptysies, dyspnée, toux chronique Digestif haut (estomac + œsophage) : satiété précoce, impression de blocage quand les aliments passent Digestif bas (grêle + côlon) : sang dans les selles, changement du calibre des selles (en crayon Urinaire : sang dans les urines Grossesse date des dernières menstruations, mastalgie, augmentation du volume des seins, nausées matinales Mode de vie heures de sommeil, emploi de nuit, style de vie (activité physique, alimentation)
Psychogénique	Dépression : anhédonie, humeur triste, altération du sommeil et/ou des habitudes alimentaires Trouble d’adaptation : stresseurs Syndrome de fatigue chronique Fibromyalgie Anxiété : symptômes de crise de panique (hyperventilation, engourdissements)
Neurogénique	Sclérose en plaque : symptômes empirent avec la chaleur (syndrome d’Uhthoff), signes de l’Hermitte (sensation de décharge électrique),névrite optique, parésies/paresthésies Myasthénie grave, syndrome myasténique d’Eaton-Lambert : diplopie ou paupières qui lèvent moins en fin de journée, douleur aux muscles en fin de journée, changement de voix Parkinson : tremblements, figé (dure de commencer à marcher), micrographie
Cardiovasculaire	Insérer un paragraphe IC : orthopnée, DPN, dyspnée, OMI, DRS Artérite temporale : céphalée a/n e la tempe Vasculite Anémie
Respiratoire	MPOC : wheezing, stridor, toux expectorations, voix rauque Apnée du sommeil: voir échelle de somnolence d'EPWORTH
Digestif	MII : diarrhée, sang dans les selles, manifestations extra-digestives Insuffisance hépatique (cirrhose, hépatite) : confusion (encéphalopathie) Malabsorption : selles qui flottent
Rénale	IRC (surtout urémie) : prurit, no/vo, inappétence
Auto-immun	Polymyalgia rheumatica: douleur/faiblesse a/n des ceintures Lupus érythémateux disséminé: rash malaire Polyarthrite rhumatoïde
Endocrinien	Hypothyroïdie: prise de poids, perte d’appétit, frilosité, peau sèche, cheveux secs/cassants, constipation, tunnel carpien Hyperthyroïdie: perte de poids malgré appétit augmenté, intolérance à la chaleur, peau moite/chaude, diarrhée Hypercalcémie : constipation, confusion, douleur osseuse Diabète: polydipsie, polyurie, polyphagie, perte de poids, vision trouble, troubles sensitifs Cushing  Insuffisance surrénalienne : no/vo, perte de poids, plaintes musculosquelettiques, craving pour le sel (si primaire), hyperpigmentation, hypoTA
Infectieux	Chercher : Contact infectieux, fièvre, voyage récent, saison, histoire sexuelle, UDIV, ganglions Mononucléose (EBV) CMV Tuberculose Malaria VIH Endocardite
Pharmacologique	Chercher la prise de médicaments et l'observance β-Bloqueurs Antihistaminiques ( de première génération surtout) Anticholinergiques Benzodiazépines Antiépileptiques Antidépresseurs Opiacés Relaxants musculaires
Familiale	Prédisposition à un/des cancers ou d'autres conditions médicales chronqiues
Psychosociale	Changement ou facteurs de stress au travail ou à la maison

La revue de système devrait distinguer la fatigue de la somnolence diurne, de l'intolérance à l'exercice, de la dyspnée à l'effort ,de la faiblesse musculaire et etc.

L'impact de la fatigue sur les activités de tous les jours est essentiel afin de comprendre l'expérience du patiente et évaluer le rétablissement.

3.2 Examen clinique

À l''examen physique, nous sommes à la recherche d'éléments essentiels. Ainsi nous allons procéder de facon ciblée en complétant :

	Trouvailles	Conditions à considérer
Inspection	ictère	Trouble hépatique chronique +/- hépatite virale
	pâleur	Anémie
	Hyperpigmentation	insuffisance surrénalienne
	Obésité	apnée du sommeil
Signes vitaux	Tachycardie	Anémie, hyperthyroidie,anxiété
	Bradycardie	Hypothyroidie
	Hypertension	Apnée du sommeil , maladie rénale chronique
	Hypotension	Insuffisance surrénalienne
	Fièvre	Processus infectieu Inflammatoire Néoplasie
Dépistage psychiatrique	Score plus que 4 au PHQ-9	Dépression
	Score plus que 5 au GAD-7	Anxiété
	Score plus que 8 au SSS-8	Symptômes somatiques
Examen du cou + ORL	Goitre Opthalmopathie Changements cutanés	dysthyroidie
	Paleur conjonctivale	Anémie
	Pharyngite avec exsudat	Syndrome de mononucléose
Examen cardiopulmonaire	Bruits B3 Distension jugulaire Oedème périphérique	Insuffisance cardiaque
	SibilancesHyperinflation	MPOC
Examen abdominal + toucher rectal	hépatosplénoméglie ascite	Trouble hépatique chronique
	Rectorragie/ Méléna	Saignement gastrointestinal
Examen neuromusculaire + musculosquelettique	Restriction dans l'amplitude de mouvementdu cou, des épaules et des hanches	polymyalgia rheumatica
	Multiple points sensibles à la palpation avec douleur musculaire diffuse	Fibromyalgie
	Tension musculaire	Anxiété
	Ralentissement de la phase de relaxation (Réflexes tendineux)	Hypothyroidie
Examen des ganglions	Lymphadénopathies	Processus néoplasique Processus infectieux Processus inflammatoire ( i.e. conditions autoimmunes)

4 Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont nombreux :

• Fièvre
• Perte de poids
• Sudations nocturnes
• Lymphadénopathie généralisée
• Déficits neurologiques
• Patient ayant l’air malade
• Céphalée de novo/différent +/- perte de vision avec polymyalgie rheumatica
  • surtout chez une personne plus âgée
• Hémoptysie
• Hématémèse
• Dyspnée sévère
• Ascite
• Confusion
• Idées suicidaires
• Implication de >1 système organique ( i.e. éruption cutanée et arthrite )

5 Investigation

Nous pouvons faire des investigations selon nos suspicions :

Suspicion	Investigations	Précisions
Anémie Processus infectieux Inflammatoire	FSC, bilan martial( ferritine surtout), Frottis sanguin, Protéine C-Réactive ( +/- VS)	Anémie ferriprive hypochromique Microcytique Ferritine basse
Dysthyroidie	TSH +/- T4
Tuberculose	PPD gamma-interféron prélèvements d'expectorations
Conditions cardiaques	ECG Échocardiogramme
Conditions pulmonaires	Radiographie pulmonaire +/- Spirométrie
Apnée du sommeil	Étude du sommeil
Conditions hépatiques chroniques	Bilan hépatique ALT( +/- AST) PA GGT Bilirubine Albumine
Conditions rénales chroniques	Bilan fonction rénale Urée créatinine DFG Électrolytes Na K Cl Ca PO4 Analyse et culture d'urine
Insuffisance surrénalienne	Dosage du cortisol du matin
Maladie céliaque	Anticorps anti-transglutaminase tissulaire IgA
Mononuclélose	Monotest Bilan hépatique
Maladies infectieuses maladie de Lyme hépatites VIH	Sérologie
Maladie autoimmune ( i.e lupus)	Sérologie : anticorps anti-nucléaires

6 Prise en charge

Selon la cause médicale sous-jacente:

• S'il n'y a pas de résolution ou d'amélioration avec la gestion de la condition sous-jacente, évaluation approfondie devient nécessaire

Si c'est une fatigue idiopathique

• Essai empirique d'antidépresseurs ( i.e. ISRS, IRSN) pour les patients avec des symptômes dépressifs qui ne répondent pas aux critères de la dépression majeure
  • Par contre, ils peuvent causer de l'asthénie et doivent être discontinués s'il n'y a pas d'efficacité
• Thérapie cognitivo-comportementale
• Thérapie avec de l'exercice (notamment de la marche)

7 Complications

Si la fatigue n'est pas adéquatement prise en charge, elle pourra etre associée à :

• Des répercussions négatives au niveau des
  • AVQ/AVD
  • Relations interpersonnelles
  • Difficulté à accomplir un travail
• déclin cognitif
• trouble dépressif caractérisé

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