Fatigue, asthénie (approche clinique)

Fatigue, asthénie

Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques	Frottis sanguin, Électrolytes, TSH, Bilan hépatique, Protéine C-Réactive, Maladie de Lyme, VIH, Anticorps anti-nucléaires, Hépatites, Étude du sommeil, ... Spirométrie, Radiographie pulmonaire, Bilan ferrique, ECG, Échocardiogramme, Bilan fonction rénale, Analyse et culture d'urine, Anticorps anti-transglutaminase tissulaire, IgA, Dosage du cortisol, PPD, Gamma-interféron, PHQ-9, GAD-7, SSS-8, Monotest, Sérologie, FSC, Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Drapeaux rouges	Confusion, Ascite, Céphalée (symptôme), Hématémèse, Déficits neurologiques, Perte de poids (approche clinique), Dyspnée (approche clinique), Hémoptysies (approche clinique), Température corporelle élevée (signe clinique), Sudations nocturnes, ... Lymphadénopathie généralisée, Patient ayant l’air malade, Idéations suicidaires (signe clinique) [+]
Informations
Wikidata ID	Q9690
Spécialités	Infectiologie, hématologie, psychiatrie, oncologie, neurologie
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Objectif du CMC
Fatigue (33)

La fatigue est un état résultant de contraintes physiologiques ou psychologiques aboutissant à une diminution des performances physiques ou cognitives. La fatigue physiologique est réversible avec la mise au repos, qui restaure un niveau normal de performances.

L'asthénie dénote une sensation de fatigue associée à un processus pathologique.

Épidemiologie

• 21 à 33 % des patients ont une raison de consultation la fatigue comme plainte principale, entraînant environ sept millions de visites en cabinet par an aux États-Unis.
• La fatigue est rapportée plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes. La prévalence de la fatigue dans les enquêtes de population en Grande-Bretagne et aux États-Unis se situe entre 6,0 et 7,5 %.

• 50% ont des plaintes / problèmes psychologiques associés, surtout si la durée est inférieure à 6 mois
• Pics entre 20 et 40 ans

Étiologies

La fatigue peut être classée en différentes catégories temporelles, telles que les suivantes:

• Fatigue récente: de durée < 1 mois
• Fatigue prolongée: durant 1 à 6 mois
• Fatigue chronique: de durée > 6 mois

La fatigue aiguë ou récente est souvent attribuée à une condition médicale aiguë, qui peut souvent être diagnostiquée sur la base de ses autres manifestations cliniques. La fatigue aiguë peut également être le résultat d'un facteur de stress récent. Par exemple, un patient qui commence à boire de l'alcool pour faire face à une situation stressante à la maison ou au travail peut également présenter de la fatigue. Les patients présentant une fatigue aiguë associée à un état médical ou psychosocial retrouvé nécessitent peu ou pas d'évaluation.

La fatigue subaiguë et chronique est susceptible d'être associée à une condition médicale ou psychologique chronique sous-jacente, à la toxicité des médicaments ou à la consommation de substances. Les étiologies comprennent:

Causes de la fatigue

Psychogénique	Dépression, trouble du sommeil, stresseurs, syndrome de fatigue chronique, trouble d’adaptation,anxiété, violences conjugales
Sommeil	Apnée obstructive du sommeil, trouble du sommeil, mauvaise hygiène du sommeil, travail de nuit
Sédentarité	Style de vie sédentaire, malsain, syndrome d’apnée du sommeil
Vasculaire	AVC, artérite temporale, vasculite, angine valvulopathies, embolie pulmonaire
Infectieux	Viral (mononucléose, hépatite, VIH, CMV), bactérien (TB), fungique, parasitaire (toxoplasmose), endocardite, syphilis tertiaire,malaria
Néoplasie	Toute néoplasie
Nutrition	Anémie (Déficit en fer, déficit en B12)
Neurogénique	Myasthénie grave, syndrome myasténique d’Eaton-Lambert , sclérose en plaques, maladie de Parkinson, Démence
Médicaments	corticoïdes (abus ou arrêt) β-Bloqueurs Antihistaminiques ( de première génération surtout) Anticholinergiques Benzodiazépines Antiépileptiques Antidépresseurs Opiacés Relaxants musculaires interactions
Droques	Alcool, marijuana, opioïde, cocaïne ou autres stimulants
Idiopathique	Origine idiopathique
Maladie chronique	Maladies pulmonaires (MPOC, sarcoïdose, asthme), IRC (urémie), IC, maladie hépatique (cirrhose,hépatite), MII, malabsorption
Auto-immun	lupus érythémateux, arthrite rhumatoïde, connectivite, polymyalgia rheumatica
Toxicité	Abus de substance (alcool), Métaux lourds
Endocrinien	Hypothyroïdie, hyperthyroïdie, diabète, syndrome de Cushing, Insuffisance surrénalienne(dont Addison), hypercalcémie, grossesse, métrorragies
Musculaire	fibromyalgie

Approche clinique

Échelle de somnolence d'Epworth

Questionnaire

À l'histoire pendant l'anamnèse nous rechercherons

Général
Néoplasie	symptômes B(diminution de l’appétit, perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes) Poumon : hémoptysies, dyspnée, toux chronique Digestif haut (estomac + œsophage) : satiété précoce, impression de blocage quand les aliments passent Digestif bas (grêle + côlon) : sang dans les selles, changement du calibre des selles (en crayon Urinaire : sang dans les urines
Grossesse	date des dernières menstruations, mastalgie, augmentation du volume des seins, nausées matinales
Mode de vie	heures de sommeil, emploi de nuit, style de vie (activité physique, alimentation)
Psychogénique
Dépression : anhédonie, humeur triste, altération du sommeil et/ou des habitudes alimentaires Trouble d’adaptation : stresseurs Syndrome de fatigue chronique Fibromyalgie Anxiété : symptômes de crise de panique (hyperventilation, engourdissements)
Neurogénique
Sclérose en plaque : symptômes empirent avec la chaleur (syndrome d’Uhthoff), signes de l’Hermitte (sensation de décharge électrique),névrite optique, parésies/paresthésies Myasthénie grave, syndrome myasténique d’Eaton-Lambert : diplopie ou paupières qui lèvent moins en fin de journée, douleur aux muscles en fin de journée, changement de voix Parkinson : tremblements, figé (dure de commencer à marcher), micrographie
Cardiovasculaire
IC : orthopnée, DPN, dyspnée, OMI, DRS Artérite temporale : céphalée a/n e la tempe Vasculite Anémie
Respiratoire
MPOC : wheezing, stridor, toux expectorations, voix rauque Apnée du sommeil: voir échelle de somnolence d'EPWORTH
Digestif
MII : diarrhée, sang dans les selles, manifestations extra-digestives Insuffisance hépatique (cirrhose, hépatite) : confusion (encéphalopathie) Malabsorption : selles qui flottent
Rénale
IRC (surtout urémie) : prurit, no/vo, inappétence
Endocrinien
Hypothyroïdie: prise de poids, perte d’appétit, frilosité, peau sèche, cheveux secs/cassants, constipation, tunnel carpien Hyperthyroïdie: perte de poids malgré appétit augmenté, intolérance à la chaleur, peau moite/chaude, diarrhée Hypercalcémie : constipation, confusion, douleur osseuse Diabète: polydipsie, polyurie, polyphagie, perte de poids, vision trouble, troubles sensitifs Cushing  Insuffisance surrénalienne : no/vo, perte de poids, plaintes musculosquelettiques, craving pour le sel (si primaire), hyperpigmentation, hypoTA
Infectieux
Chercher : Contact infectieux, fièvre, voyage récent, saison, histoire sexuelle, UDIV, ganglions Mononucléose (EBV) CMV Tuberculose Malaria VIH Endocardite
Auto-immun
Polymyalgia rheumatica: douleur/faiblesse a/n des ceintures Lupus érythémateux disséminé: rash malaire Polyarthrite rhumatoïde
Pharmacologique
Chercher la prise de médicaments et l'observance β-Bloqueurs Antihistaminiques ( de première génération surtout) Anticholinergiques Benzodiazépines Antiépileptiques Antidépresseurs Opiacés Relaxants musculaires
Familiale
Prédisposition à un/des cancers ou d'autres conditions médicales chronqiues
Psychosociale
Changement ou facteurs de stress au travail ou à la maison

La revue de système devrait distinguer la fatigue de la somnolence diurne, de l'intolérance à l'exercice, de la dyspnée à l'effort ,de la faiblesse musculaire et etc.

L'impact de la fatigue sur les activités de tous les jours est essentiel afin de comprendre l'expérience du patiente et évaluer le rétablissement.

Examen clinique

À l''examen physique, nous sommes à la recherche d'éléments essentiels. Ainsi nous procédons par :

L'inspection	Les signes vitaux
Examen cutané + téguments À la recherche d'ictère ( trouble hépatique chronique +/- hépatite virale) +/- érythème palmaire À la recherche de pâleur ( anémie) Hyperpigmentation( insuffisance surrénalienne) Saignements (I.e. saignements gastrointestinaux) Volémie Obésité ( apnée du sommeil)	FC Tachycardie = Anémie, hyperthyroidie,anxiété Bradycardie= hypothyroidie TA Hypertension: apnée du sommeil , maladie rénale chronique Hypotension: insuffisance surrénalienne Fièvre = processus infectieux, inflammatoire, néoplasie
Examens psychiatriques Test de sévérité de la dépression (PHQ-9) Outil de dépistage d'anxiété (GAD-7) L'échelle des symptômes somatique (SSS-8)
Examen neuromusculaire + musculosquelettique	L'examen du cou + ORL
Restriction dans l'amplitude de mouvement du cou, des épaules et des hanches ( polymyalgia rheumatica) Multiple points sensibles à la palpation avec douleur musculaire diffuse ( fibromyalgie) Tension musculaire ( anxiété) Réflexes tendineux Hypothyroidie: ralentissement de la phase de relaxation	Évidence de dysthyroidie Goitre Opthalmopathie Changements cutanés Pharyngite avec exsudat ( i.e. syndrome de mononucléose)
Examen abdominal (+ toucher rectal) Évidence d'hépatosplénoméglie +/- ascite ( condition hépatique chronique)
Examen cardiaque-pulmonaire	Examen des ganglions
Indices d'insuffisance cardiaque Bruits B3 Distension jugulaire Oedème périphérique de MPOC Sibilances Hyperinflation	Évidence de lymphadénopathie

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont nombreux :

• Fièvre
• Perte de poids
• Sudations nocturnes
• Lymphadénopathie généralisée
• Déficits neurologiques
• Patient ayant l’air malade
• Céphalée de novo/différent +/- perte de vision avec polymyalgie rheumatica
  • surtout chez une personne plus âgée
• Hémoptysie
• Hématémèse
• Dyspnée sévère
• Ascite
• Confusion
• Idées suicidaires
• Implication de >1 système organique ( i.e. éruption cutanée et arthrite )

Investigation

Nous pouvons faire des investigations selon nos suspicions :

Anémie, processus infectieux, inflammatoires	Suspicion de tuberculose
FSC + Frottis sanguin + bilan martial( ferritine surtout) Protéine C-Réactive, VS	Insérer un paragraphe PPD gamma-interféron prélèvements d'expectorations
Dysthroidie	Insuffisance surrénalienne
TSH	Dosage du cortisol du matin
Sérologies selon la suspicion clinique	Conditions cardiaques
maladie de Lyme, VIH, anticorps anti-nucléaires, hépatites Anticorps anti-transglutaminase tissulaire, IgA	ECG Échocardiogramme
MPOC	Apnée du sommeil
Spirométrie Radiographie pulmonaire	Étude du sommeil
Conditions hépatiques chroniques	Conditions rénales chroniques
Bilan hépatique(AST/ALT, PA, GGT, bilirubine, albumine, B12)	Électrolytes (Na, K, Cl, Ca, PO4) Analyse et culture d'urine Bilan fonction rénale (Urée, créatinine, DFG)

Prise en charge

Selon la cause médicale sous-jacente

• S'il n'y a pas de résolution ou d'amélioration avec la gestion de la condition sous-jacente, évaluation approfondie devient nécessaire

Si c'est une fatigue idiopathique

• Essai empirique d'antidépresseurs ( i.e. ISRS, IRSN) pour les patients avec des symptômes dépressifs qui ne répondent pas aux critères de la dépression majeure
  • Par contre, ils peuvent causer de l'asthénie et doivent être discontinués s'il n'y a pas d'efficacité
• Thérapie cognitivo-comportementale
• Thérapie avec de l'exercice (notamment de la marche)
• Approche future possible : antagoniste des cytokines

Références

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