« Exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique » : différence entre les versions

Une exacerbation aiguë de maladie pulmonaire obstructive chronique (EAMPOC) ou exacerbation aiguë de la bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO) est définie comme^[1] :

une augmentation des symptômes respiratoires (dyspnée, expectorations) par rapport à la base quotidienne de la MPOC
pour > 48 h.

Catégorisation

L"exacerbation aigüe peut être sous-divisée en^[1] :

bactérienne (si les expectorations sont purulentes avec une augmentation de la dyspnée et/ou de la quantité d'expectorations)
non bactérienne.

L'EAMPOC peut être qualifiée de simple si le sujet ne présente aucun facteur de risque ou de compliquée si le sujet présente l'un des facteurs de risque suivants^[1] :

VEMS < 50 %
≥ 4 exacerbations/an
comorbidité importante (maladie cardiaque ischémique, néoplasie pulmonaire)
oxygénothérapie chronique
corticothérapie orale chronique
utilisation d’antibiotique < 1 mois.

Épidémiologie

L'incidence varie selon la définition utilisée. Selon les définitions de Anthonisen et al.^[2], le patient type atteint de MPOC connaît en moyenne deux à trois épisodes d'EAMPOC par an^[3]. Avec une prévalence de MPOC de plus de 12 millions (probablement 24 millions en comptant celles non diagnostiquées) aux États-Unis^[4], il y a au moins 30 millions de cas d'EAMPOC annuellement aux États-Unis.

Parmi près de 100 000 patients atteints de MPOC, le nombre d'exacerbations au cours d'une année d'observation de base prédisait le taux au cours des 10 années suivantes^[5]. Environ 25 % n'ont pas eu d'exacerbation ; ceux avec une exacerbation de base étaient susceptibles d'en avoir une autre et ceux avec ≥ 5 événements étaient encore plus susceptibles d'avoir des événements futurs.

Étiologies

Les étiologies sont les suivantes^{[note 1]}^[6]^[7] :

infection des voies respiratoires (50 %): IVRS, bronchite aiguë, pneumonie
- 50 % infections virales et 50 % infections bactériennes
- Les virus les plus fréquemment rencontrés sont le rhinovirus, l'influenza, l'adénovirus ou le coronavirus^[8].
- Les agents pathogènes observés plus fréquemment chez les patients présentant une altération de la fonction pulmonaire (VEMS < 35 %) incluent haemophilus parainfluenzae (après utilisation répétée d'antibiotiques), mycoplasma pneumoniae et des pathogènes opportunistes Gram- comme pseudomonas aeruginosa et klebsiella pneumoniae^[8].
- Les agents pathogènes bactériens moins courants incluent chlamydia pneumoniae et le SARM^[8].
idiopathique (30 %)
l'embolie pulmonaire
les allergènes, par exemple, pollens, fumée de bois ou de cigarette, pollution^[9]
les toxines, y compris une variété de produits chimiques différents^[9]
la pollution de l'air

le temps froid
les bêta-bloquants
les opioïdes
les agents sédatifs/hypnotiques
un pneumothorax
une insuffisance cardiaque congestive
une arythmie
un trauma thoracique (fracture costale, contusion pulmonaire)
les bronchiectasies
la tuberculose
la sarcoïdose
une atélectasie lobaire (bouchage muqueux)
la non-compliance au traitement.

Présentation clinique

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Un outil pour l’exacerbation aigu de MPOC (BPCO)

Les 3 symptômes cardinaux d'une exacerbation aiguë de la MPOC sont :

une augmentation de la dyspnée
de la toux
une augmentation et un changement dans la viscosité des expectorations.

Une exacerbation est considérée comme légère si un des 3 symptômes cardinaux est présent. Elle est considérée comme modérée en présence de 2 symptômes ou plus, et comme sévère lorsque l'hospitalisation ainsi qu'un traitement d'urgence s'avèrent nécessaires et que 3 symptômes cardinaux sont présents.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont^[10] :

un âge avancé
une hospitalisationà la MPOC dans la dernière année
un traitement à la théophylline
la présence d'une ou plusieurs comorbidités (MCAS, insuffisance cardiaque, diabète de type 2)
une MPOC de longue date
un historique d'antibiothérapie récente
un RGO
une HTP.

Facteurs de risque de Pseudomonas

Les facteurs de risques de Pseudomonas sont^[11] :

hospitalisation récente (> 2 jours au cours des 3 mois précédents)
traitement antibiotique fréquent (> 4 cours au cours de la dernière année)
MPOC sous-jacente sévère (VEMS < 50 %)
cultures antérieures positives à Pseudomonas.

Questionnaire

Les symptômes sont^[11]^[12] :

l'augmentation de la toux et de la dyspnée au-delà de la variation quotidienne normale
un changement dans la couleur des expectorations
une augmentation de la quantité des expectorations
de la fatigue
une confusion
un inconfort thoracique.

D'autres éléments à rechercher à l'histoire sont :

l'adhésion aux traitements d'entretien
l'utilisation adéquate des dispositifs d'inhalation
l'usage de tabac ou de vapoteuse
l'utilisation d'oxygène à la maison présentement ou dans le passé
le nombre d'exacerbations passées
l'utilisation de glucocorticoïdes systémiques
nombre d'hospitalisations reliées aux exacerbations, et la réponse à la thérapie lors de ces exacerbations.

Des éléments signalés à l'histoire qui pourraient suggérer un autre diagnostic sont :

la présence de symptômes constitutionnels (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids)
la présence de douleur thoracique
la présence d’œdème des membres inférieurs
la présence de palpitations
facteurs de risque de maladie thromboembolique.

Examen clinique

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants^[11] :

à l'apparence générale :
- expiration avec lèvres pincées
- si insuffisance respiratoire:
  - cyanose des lèves
  - altération de l'état de conscience
  - de la confusion
  - une diaphorèse
aux signes vitaux :
- tachycardie
- hypertension
- tachypnée
- hypoxémie
- la fièvre est normalement absente, si elle est présente, considérer un autre diagnostic (influenza, pneumonie)^[1]
à l'examen cardiaque :
- une TVC élevée si présence de cor pulmonae
- soulèvement parasternal gauche

à l'examen pulmonaire :
- du tirage
- une respiration abdominale (asynchronie entre le mouvement abdominal et thoracique à la respiration)
- du wheezing
- une diminution du murmure vésiculaire
à l'examen des membres inférieurs :
- si cor pulmonae un OMI

Examens paracliniques

Les examens paracliniques sont recommandés chez les patients qui seront hospitalisés. Les exacerbations simples peuvent être traitées sans examens.^[13]^[11]

Examens paracliniques^[13]^[11]
Catégorie	Examen paraclinique
Laboratoires	FSC : leucocytose, anémie, polycythémie^[13] créatinine, ions glycémie test influenza si en période grippale test COVID-19
Laboratoires	En cas de non-réponse au traitement^[13] : troponines si suspicion d'un syndrome coronaire aigu NT-proBNP ou BNP si suspicion d'une insuffisance cardiaque décompensée^{[note 2]}^[13] D-dimères si suspicion d'une maladie thromboembolique
Gaz artériel	Au gaz : à effectuer si SpO₂ < 90 %, si suspicion d'hypercapnie aiguë sur hypercapnie chronique ou si un support ventilatoire est anticipé, mais son utilisation systématique n'est pas recommandée le gaz montrera une acidose respiratoire compensée ou non pour chaque augmentation de P_aCO₂ de 10 mmHg, le pH devrait diminuer de 0,08 la surveillance de l'état clinique du patient et l'oxymétrie de pouls sont souvent suffisants la décision de commencer une ventilation non invasive ou d'intuber doit être guidée par l'état clinique du patient, la présence de fatigue et la réponse au traitement
Radiographie pulmonaire	La radiographie ne permet pas de diagnostiquer une EAMPOC, mais permet d'exclure des diagnostics alternatifs / supplémentaires^{[note 3]}.
Culture d'expectorations	Habituellement non indiquée sauf pour les patients ayant récemment échoué aux antibiotiques, ceux hospitalisés avec une insuffisance respiratoire aiguë ou ceux ayant des facteurs de risque de P. aeruginosa. La culture d'expectorations se fait le matin.^[14]
ECG	Les troubles du rythme les plus courants sont la fibrillation auriculaire et la tachycardie auriculaire multifocale.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est^[15]^[16] :

une insuffisance cardiaque décompensée, notamment un œdème aigu du poumon
une exacerbation aigüe d'asthme
un syndrome coronarien aigu
une arythmie cardiaque
une pneumonie
un pneumothorax
une embolie pulmonaire
un choc anaphylactique
un corps étranger inhalé
une tamponnade cardiaque.

Traitement

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Une approche EBM à la EAMPOC: ça pourrait changer votre pratique!

Les exacerbations légères sont traitées avec des bronchodilatateurs à courte durée d'action (BACA). Les exacerbations modérées sont traitées avec des BACA et des antibiotiques et/ou des corticostéroïdes oraux. Les exacerbations sévères nécessitent un traitement hospitalier et le pronostic est sombre.^[17] Le traitement consiste en l'utilisation de BACA, d'antibiotiques, et de glucocorticoïdes oraux ou intraveineux.

Classification de l'exacerbation de MPOC selon l'INESSS^[18]
Gravité
Légère	Dyspnée accentuée légèrement comparativement à l’état habituel Rythme respiratoire < 24 respirations/minute Rythme cardiaque augmenté de < 5 bpm Saturation de ≥ 92% ET variation de ≤ 3%
Modérée	Dyspnée accentuée de modérément à fortement comparativement à l’état habituel Rythme respiratoire ≥24 respirations/minute Rythme cardiaque ≥95 bpm Saturation de <92% ET/OU variation de >3%
Sévère	Augmentation de la dyspnée, rythme respiratoire et rythme cardiaque, puis diminution de la saturation comme pour l’exacerbation de gravité modérée ET hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) avec acidose (pH <7,35) OU hospitalisation nécessaire

Médicaments


Gravité	Classe	Dosages	Commentaires
Légère	BACA	salbutamol terbutaline	Ils sont administrés avec un inhalateur ou un nébuliseur^{[note 4]}^[19]. Augmenter la dose ou la fréquence d'utilisation.
Modérée - sévère	BACA	salbutamol terbutaline
Modérée - sévère	Corticostéroïdes	prednisone 25-50 mg PO DIE x 5-10j^[1] méthylprednisolone 40 mg IV DIE puis prednisone^[7]	Ils réduisent l'inflammation des voies respiratoires, améliorent la fonction pulmonaire et diminuent la durée de l'exacerbation et de l'hospitalisation.

Antibiotiques

Les antibiotiques sont indiqués dans les exacerbations modérées à sévères si une infection bactérienne (crachats purulents) est la cause suspectée^[9]^[18]. Il est important de changer de classe entre les exacerbations^[1].


Ligne de traitement	Simple ou complexe	Recommendations
Première intention	EAMPOC simple	Chez les patients atteints de MPOC « simple », le traitement doit être ciblé sur Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, et éventuellement les agents pathogènes de la pneumonie atypique^[8]. Traitements recommandés amoxicilline 500 mg PO TID x 7j céfuroxime axétil 500 mg PO BID x 5j cefprozil 500 mg PO BID x 5j clarithromycine 500 mg PO BID x 7j clarithromycine XL 1000 mg PO DIE x 7j doxycycline 100 mg PO BID x 7j TMP/SMX 160/800 mg PO BID azithromycine 500 mg PO DIE x 1j puis 250 mg PO DIE x 4j
Première intention	EAMPOC complexe	Le traitement doit viser les bactéries Gram-négatives et la possibilité d'une résistance aux antibiotiques élevée doit être envisagée^[20]. Traitements recommandés amoxicilline-Clavulanate 875/125 mg PO BID x 7j levofloxacine 500 mg PO DIE x 7j moxifloxacine 400 mg PO DIE x 5j
Deuxième intention	EAMPOC simple	amoxicilline-Clavulanate 875/125 mg PO BID x 7j levofloxacine 500 mg PO DIE x 7j moxifloxacine 400mg PO DIE x 5j
Deuxième intention	EAMPOC complexe	ciprofloxacine 750 mg PO BID x 7-10j si P. aeruginosa est suspecté Réévaluer le patient. Consulter un spécialiste.

Il devrait également y avoir un « plan de soins » en cas d'exacerbations futures. Les patients peuvent surveiller les symptômes, tels que l'essoufflement, le changement de caractère ou la quantité de mucus, et commencer l'autotraitement avant d'être vus.^[9]

De plus, lors des EAMPOC fréquentes, les doses de BALA/ACLA/CSI peuvent être augmentées afin d'optimiser le traitement^[9].

Oxygène et ventilation


	Indications	Commentaires
oxygène	Maintenir une PaO₂ au-dessus de 60 mmHg ou une SpO₂ 88-92 %^[20]	Une SpO₂ > 93 % est associée à une mortalité hospitalière plus élevée^{[note 5]}^[21]. Si l'hypoxémie ne se corrige pas avec une faible FiO₂, envisager un autre diagnostic. Une oxygénation adéquate est essentielle, même si elle entraîne une hypercapnie. Si l'hypercapnie entraîne une altération de l'état mental, des troubles du rythme ou une acidémie, envisager l'intubation.
VNI (CPAP ou BiPAP)^[11]	Indiquée chez : les patients avec dyspnée et utilisation des muscles accessoires avec une acidose respiratoire légère sans altération de l’état de conscience sans insuffisance respiratoire imminente ou instabilité hémodynamique.	CPAP : démarrer à un niveau bas et titrer jusqu'à 15 max. BiPAP : démarrer IPAP 8 (max 20), EPAP 4 (max 15). Faire un suivi avec gaz capillaire 1-2 heures plus tard.
ventilation mécanique^[11]	Indiquée dans les situations suivantes : dyspnée sévère avec sollicitation des muscles accessoires et respiration paradoxale tachypnée > 35 avec évolution clinique anticipée de l'insuffisance respiratoire arrêt respiratoire PaO₂ < 50 ou PaO₂/FiO₂ < 200 pH < 7,25 et PaCO₂ > 60 état mental altéré complications cardiovasculaires (hypotension, choc, insuffisance cardiaque décompensée) échec de la VNI.	Envisager la kétamine pour la sédation lors de l'intubation (en combinaison avec paralytique), car elle a un effet bronchodilatateur Principes généraux pour les réglages du ventilateur envisager un contrôle de la pression pour éviter des pics nettement élevés maximiser le temps expiratoire en modifiant le rapport I:E si le patient présente une aggravation de l'hypercapnie, il peut bénéficier d'une diminution paradoxale de la fréquence respiratoire pour améliorer le temps expiratoire et améliorer les échanges gazeux.

Suivi

Envisager une hospitalisation pour ces raisons^[11] :

augmentation marquée de l'intensité des symptômes (par exemple, le développement soudain d'une dyspnée de repos)
antécédents de MPOC sévère
aggravation de l'hypoxie ou de l'hypercapnie (par rapport au départ)
apparition de nouveaux signes physiques (par exemple, une cyanose, un œdème périphérique)
échec de l'exacerbation à répondre à la prise en charge médicale initiale
comorbidités importantes
arythmies d'apparition récente
incertitude diagnostique
âge avancé
soutien à domicile insuffisant.

Complications

Les complications reliées à une EAMPOC sont les suivantes^[22] :

une hospitalisation
la résistance aux antibiotiques (non-réponse au traitement)
la détresse respiratoire
une insuffisance cardiaque (à la suite d'un cor pulmonae)
une FA ou une TAM
le décès.

Évolution

Le pronostic à long terme suivant une hospitalisation pour une EAMPOC est mauvais, surtout chez les patients ayant des facteurs de risque comme un âge avancé (> 65 ans), un faible IMC (< 18), des comorbidités (telles l'insuffisance cardiaque ou la cardiomyopathie ischémique), une MPOC avec VEMs < 50 %, ≥ 2 exacerbations par année et une hospitalisation pour une exacerbation dans les trois derniers mois. Les patients hospitalisés pour une EAMPOC ont un risque de mortalité de 43 à 46 % dans l'année suivant l'hospitalisation. Le risque de mortalité d'une exacerbation augmente avec le développement de l'acidose respiratoire, la présence de multiples comorbidités et le besoin de support ventilatoire.^[23] Certains patients avec une MPOC sont particulièrement plus susceptibles d'avoir des exacerbations fréquentes, et cela est associé à une hausse de morbidité et mortalité comparativement ceux qui ont moins d'exacerbations^[24].

De plus, les EAMPOC contribuent à un déclin de la fonction pulmonaire (baisse du VEMs jusqu'à 25 % après une EAMPOC), à une augmentation du risque d'événements cardiovasculaires, à une mauvaise qualité de vie, au déconditionnement et au décès^[25].

À mesure que la MPOC progresse, les exacerbations ont tendance à devenir plus fréquentes, la moyenne étant d'environ 3 épisodes par an^[26].

Prévention

Plan d'action MPOC de la Société canadienne de thoracologie

Les exacerbations aigües peuvent être partiellement prévenues grâce^[27] :

à l'utilisation de BALA, d'ACLA, de CSI et de théophylline à faible dose^[28]
les inhibiteurs de la PDE4 (roflumilast) chez les patients avec une bronchite chronique, une MPOC sévère et un historique d'exacerbations
à l'arrêt de la cigarette et à l'évitement de la poussière, du tabagisme passif et d'autres irritants inhalés^[9]
au vaccin annuel contre l'influenza et celui contre le pneumocoque^[9]
aux glucocorticoïdes oraux durant le l'exacerbation aigüe afin de retarder l'apparition de la prochaine exacerbation
à la vaccination contre la COVID-19
l'éducation concernant la maladie et l'utilisation des inhalateurs
à l'exercice régulier, le repos approprié et l'alimentation saine^[9]
à l'évitement de contacts infectieux
à l'aide d'une clinique de MPOC ou à la participation à un programme de réadaptation pulmonaire, si les services sont disponibles dans le milieu
à une antibioprophylaxie, dans certains cas^[9]
au supplément de vitamine D s'il y a déficit^[7]
à un plan d'action (voir encart) qui enseigne aux patients comment reconnaitre les signes avant-coureurs d’une EAMPOC.

Notes

↑ Comme les poumons ont tendance à être des organes vulnérables en raison de leur exposition aux particules nocives dans l'air, plusieurs facteurs peuvent provoquer une exacerbation aiguë de la MPOC.
↑ 33 % des cas de dyspnée chez les patients EAMPOC seraient secondaire à de l'insuffisance cardiaque.
↑ Par exemple : pneumonie, insuffisance cardiaque, pneumothorax, épanchement pleural.
↑ Aucune preuve n'atteste qu'un nébuliseur est préférable à un inhalateur.
↑ L'oxygène administré chez les patients souffrant de MPOC peut élever leur P_aCO₂. En effet, certains patients atteints de MPOC sont habitués à une hypoxie relative, donc lorsqu'ils reçoivent des niveaux d'oxygène plus élevés, une perte de la vasoconstriction hypoxique se produire, ce qui contribue à la création de zones d’espace mort physiologique. Il y a également une suppression de la commande respiratoire lorsque de hauts niveaux d'oxygène leur sont donnés. Finalement, l'effet Haldane fait en sorte qu'au fur et à mesure que la quantité d’O₂ associée à l’hémoglobine augmente, la capacité de l’hémoglobine à transporter le CO₂ diminue. Le CO₂ est alors relargué dans le plasma sous forme libre, ce qui contribue à l'hypercapnie.

Références

Cette page a été modifiée ou créée le 2022/05/17 à partir de COPD exacerbation (330187), écrite par les contributeurs de WikEM et partagée sous la licence CC-BY-SA 4.0. Le contenu original est disponible à https://wikem.org/wiki/COPD_exacerbation.

Cette page a été modifiée ou créée le 2022/05/17 à partir de Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (1084737757), écrite par les contributeurs de Wikipedia (en) et partagée sous la licence CC-BY-SA 4.0 international. Le contenu original est disponible à https://en.wikipedia.org/wiki/Acute_exacerbation_of_chronic_obstructive_pulmonary_disease.

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Maladie pulmonaire obstructive chronique

[6] Comme les poumons ont tendance à être des organes vulnérables en raison de leur exposition aux particules nocives dans l'air, plusieurs facteurs peuvent provoquer une exacerbation aiguë de la MPOC.

[15] 33 % des cas de dyspnée chez les patients EAMPOC seraient secondaire à de l'insuffisance cardiaque.

[16] Par exemple : pneumonie, insuffisance cardiaque, pneumothorax, épanchement pleural.

[22] Aucune preuve n'atteste qu'un nébuliseur est préférable à un inhalateur.

[25] L'oxygène administré chez les patients souffrant de MPOC peut élever leur P_aCO₂. En effet, certains patients atteints de MPOC sont habitués à une hypoxie relative, donc lorsqu'ils reçoivent des niveaux d'oxygène plus élevés, une perte de la vasoconstriction hypoxique se produire, ce qui contribue à la création de zones d’espace mort physiologique. Il y a également une suppression de la commande respiratoire lorsque de hauts niveaux d'oxygène leur sont donnés. Finalement, l'effet Haldane fait en sorte qu'au fur et à mesure que la quantité d’O₂ associée à l’hémoglobine augmente, la capacité de l’hémoglobine à transporter le CO₂ diminue. Le CO₂ est alors relargué dans le plasma sous forme libre, ce qui contribue à l'hypercapnie.

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