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Une '''exacerbation aiguë de maladie pulmonaire obstructive chronique (EAMPOC)''' ou exacerbation aiguë de la bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO) est définie comme<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=GUO Exacerbation aiguë de la MPOC|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/INESSS_GUO_EAMPOC.pdf|site=inesss.qc.ca|date=juin 2017|consulté le=2022-05-17}}</ref>:
Une '''exacerbation aiguë de maladie pulmonaire obstructive chronique (EAMPOC)''' ou exacerbation aiguë de la bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO) est définie comme<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=GUO Exacerbation aiguë de la MPOC|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/INESSS_GUO_EAMPOC.pdf|site=inesss.qc.ca|date=juin 2017|consulté le=2022-05-17}}</ref> :


* une augmentation des symptômes respiratoires (dyspnée, expectorations) par rapport à la base quotidienne de la MPOC
* une augmentation des symptômes respiratoires (dyspnée, expectorations) par rapport à la base quotidienne de la MPOC
* pour > 48h.
* pour > 48 h.


== Catégorisation ==
== Catégorisation ==
Elle peut être sous-divisée en exacerbation aigüe bactérienne (si expectorations purulentes avec une augmentation de la dyspnée et/ou de la quantité d'expectorations) ou non-bactérienne.
L"exacerbation aigüe peut être sous-divisée en<ref name=":2" /> :


L'EAMPOC peut être catégorisée en une exacerbation simple (si sujet sans facteur de risque) ou compliquée si le sujet a l'un des facteurs de risque suivants:
* bactérienne (si les expectorations sont purulentes avec une augmentation de la dyspnée et/ou de la quantité d'expectorations)
* non bactérienne.
 
L'EAMPOC peut être qualifiée de simple si le sujet ne présente aucun facteur de risque ou de compliquée si le sujet présente l'un des facteurs de risque suivants<ref name=":2" /> :


* VEMS < 50 %
* VEMS < 50 %
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* oxygénothérapie chronique
* oxygénothérapie chronique
* corticothérapie orale chronique
* corticothérapie orale chronique
* utilisation d’antibiotique < 1 mois
* utilisation d’antibiotique < 1 mois.


==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
L'incidence varie selon la définition utilisée, mais selon les définitions de ''Anthonisen et al.''<ref>{{Citation d'un article |auteurs=Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA |title=Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease |journal=Ann. Intern. Med. |volume=106 |issue=2 |pages=196–204 |date=February 1987 |pmid=3492164 |doi=10.7326/0003-4819-106-2-196}}</ref>, le patient type atteint de MPOC connaît en moyenne deux à trois épisodes d'EAMPOC par an.<ref>Page 249 in: {{Citation d'un article |auteurs=Balter MS, La Forge J, Low DE, Mandell L, Grossman RF |title=Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis |journal=Can. Respir. J. |volume=10 Suppl B |pages=3B–32B |year=2003 |pmid=12944998 |doi=10.1155/2003/486285 |doi-access=free }}<br />{{Citation d'un lien web|url=http://www.lung.ca/cts-sct/pdf/Acute-Exacerbations-of-Chronic-Bronchitis-Executive-Summary.pdf |title=Archived copy |access-date=2013-10-18 |url-status=dead |archive-url=https://web.archive.org/web/20131019124323/http://www.lung.ca/cts-sct/pdf/Acute-Exacerbations-of-Chronic-Bronchitis-Executive-Summary.pdf |archive-date=2013-10-19 }}</ref> Avec une prévalence de MPOC de plus de 12 millions (probablement 24 millions, y compris celles non diagnostiquées) aux États-Unis, <ref>{{Citation d'un lien web |url=http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/2009_ChartBook.pdf |title=MORBIDITY & MORTALITY: 2009 CHART BOOK ON CARDIOVASCULAR, LUNG, AND BLOOD DISEASES |archive-url=https://web.archive.org/web/20131019184529/http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/2009_ChartBook.pdf |archive-date=October 19, 2013 |publisher=National Heart, Lung, and Blood Institute}}</ref> il y a au moins 30 millions d'incidences d'EAMPOC chaque année aux États-Unis.
L'incidence varie selon la définition utilisée. Selon les définitions de ''Anthonisen et al.''<ref>{{Citation d'un article |auteurs=Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA |title=Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease |journal=Ann. Intern. Med. |volume=106 |issue=2 |pages=196–204 |date=February 1987 |pmid=3492164 |doi=10.7326/0003-4819-106-2-196}}</ref>, le patient type atteint de MPOC connaît en moyenne deux à trois épisodes d'EAMPOC par an<ref>Page 249 in: {{Citation d'un article |auteurs=Balter MS, La Forge J, Low DE, Mandell L, Grossman RF |title=Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis |journal=Can. Respir. J. |volume=10 Suppl B |pages=3B–32B |year=2003 |pmid=12944998 |doi=10.1155/2003/486285 |doi-access=free }}<br />{{Citation d'un lien web|url=http://www.lung.ca/cts-sct/pdf/Acute-Exacerbations-of-Chronic-Bronchitis-Executive-Summary.pdf |title=Archived copy |access-date=2013-10-18 |url-status=dead |archive-url=https://web.archive.org/web/20131019124323/http://www.lung.ca/cts-sct/pdf/Acute-Exacerbations-of-Chronic-Bronchitis-Executive-Summary.pdf |archive-date=2013-10-19 }}</ref>. Avec une prévalence de MPOC de plus de 12 millions (probablement 24 millions en comptant celles non diagnostiquées) aux États-Unis<ref>{{Citation d'un lien web |url=http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/2009_ChartBook.pdf |title=MORBIDITY & MORTALITY: 2009 CHART BOOK ON CARDIOVASCULAR, LUNG, AND BLOOD DISEASES |archive-url=https://web.archive.org/web/20131019184529/http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/2009_ChartBook.pdf |archive-date=October 19, 2013 |publisher=National Heart, Lung, and Blood Institute}}</ref>, il y a au moins 30 millions de cas d'EAMPOC annuellement aux États-Unis.


Parmi près de 100 000 patients atteints de MPOC, le nombre d'exacerbations au cours d'une année d'observation de base prédisait le taux au cours des 10 années suivantes<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Kieran J.|nom1=Rothnie|prénom2=Hana|nom2=Müllerová|prénom3=Liam|nom3=Smeeth|prénom4=Jennifer K.|nom4=Quint|titre=Natural History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations in a General Practice-based Population with Chronic Obstructive Pulmonary Disease|périodique=American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine|volume=198|numéro=4|date=2018-08-15|issn=1535-4970|pmid=29474094|pmcid=6118021|doi=10.1164/rccm.201710-2029OC|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29474094/|consulté le=2022-05-21|pages=464–471}}</ref>. Environ 25 % n'ont pas eu d'exacerbation ; ceux avec une exacerbation de base étaient susceptibles d'en avoir une autre et ceux avec ≥ 5 événements étaient encore plus susceptibles d'avoir des événements futurs.
Parmi près de 100 000 patients atteints de MPOC, le nombre d'exacerbations au cours d'une année d'observation de base prédisait le taux au cours des 10 années suivantes<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Kieran J.|nom1=Rothnie|prénom2=Hana|nom2=Müllerová|prénom3=Liam|nom3=Smeeth|prénom4=Jennifer K.|nom4=Quint|titre=Natural History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations in a General Practice-based Population with Chronic Obstructive Pulmonary Disease|périodique=American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine|volume=198|numéro=4|date=2018-08-15|issn=1535-4970|pmid=29474094|pmcid=6118021|doi=10.1164/rccm.201710-2029OC|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29474094/|consulté le=2022-05-21|pages=464–471}}</ref>. Environ 25 % n'ont pas eu d'exacerbation ; ceux avec une exacerbation de base étaient susceptibles d'en avoir une autre et ceux avec ≥ 5 événements étaient encore plus susceptibles d'avoir des événements futurs.


==Étiologies==
==Étiologies==
Les étiologies sont les suivantes<ref group="note">Comme les poumons ont tendance à être des organes vulnérables en raison de leur exposition aux particules nocives dans l'air, plusieurs facteurs peuvent provoquer une exacerbation aiguë de la MPOC. </ref>[https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12780]:
Les étiologies sont les suivantes<ref group="note">Comme les poumons ont tendance à être des organes vulnérables en raison de leur exposition aux particules nocives dans l'air, plusieurs facteurs peuvent provoquer une exacerbation aiguë de la MPOC. </ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Fanny W.|nom1=Ko|prénom2=Ka Pang|nom2=Chan|prénom3=David S.|nom3=Hui|prénom4=John R.|nom4=Goddard|titre=Acute exacerbation of COPD: Hot topics on acute exacerbation of COPD|périodique=Respirology|volume=21|numéro=7|date=2016-10|pmid=27028990|pmcid=PMC7169165|doi=10.1111/resp.12780|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12780|consulté le=2022-08-06|pages=1152–1165}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=fr|auteur1=Luc Lanthier|titre=Exacerbation aiguë d’une MPOC|url=https://lanthiermed.com/page/main/pneumologie/fr_mpoc.html|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2022-06-15}}</ref> :
*Infection des voies respiratoires (50%): {{Étiologie|nom=IVRS|principale=0}}, {{Étiologie|nom=bronchite aiguë|principale=0}}, {{Étiologie|nom=pneumonie|principale=0}}
*infection des voies respiratoires (50 %): {{Étiologie|nom=IVRS|principale=0}}, {{Étiologie|nom=bronchite aiguë|principale=0}}, {{Étiologie|nom=pneumonie|principale=0}}
**50% infections virales et 50% infections bactériennes
**50 % infections virales et 50 % infections bactériennes
**Les virus les plus fréquemment rencontrés sont le {{Étiologie|nom=rhinovirus|principale=0}}, l'{{Étiologie|nom=influenza|principale=0}}, l'{{Étiologie|nom=adénovirus|principale=0}} ou le {{Étiologie|nom=coronavirus|principale=0}}.<ref name="bsac">{{Citation d'un lien web |publisher=The British Society for Antimicrobial Chemotherapy |title=Acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB) |url=https://web.archive.org/web/20060406154131/http://www.bsac.org.uk/pyxis/RTI/Chronic%20bronchitis/Chronic%20bronchitis.htm |archive-date=2006-04-06 }}</ref>
**Les virus les plus fréquemment rencontrés sont le {{Étiologie|nom=rhinovirus|principale=0}}, l'{{Étiologie|nom=influenza|principale=0}}, l'{{Étiologie|nom=adénovirus|principale=0}} ou le {{Étiologie|nom=coronavirus|principale=0}}<ref name="bsac">{{Citation d'un lien web |publisher=The British Society for Antimicrobial Chemotherapy |title=Acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB) |url=https://web.archive.org/web/20060406154131/http://www.bsac.org.uk/pyxis/RTI/Chronic%20bronchitis/Chronic%20bronchitis.htm |archive-date=2006-04-06 }}</ref>.
**Les agents pathogènes observés plus fréquemment dans les patients présentant une altération de la fonction pulmonaire (VEMS < 35 %) incluent ''{{Étiologie|nom=Haemophilus parainfluenzae}}'' (après utilisation répétée d'antibiotiques), ''{{Étiologie|nom=Mycoplasma pneumoniae}}'' et des pathogènes opportunistes Gram- comme ''{{Étiologie|nom=Pseudomonas aeruginosa}}'' et ''{{Étiologie|nom=Klebsiella pneumoniae}}''.<ref name="bsac" />
**Les agents pathogènes observés plus fréquemment chez les patients présentant une altération de la fonction pulmonaire (VEMS < 35 %) incluent ''{{Étiologie|nom=Haemophilus parainfluenzae}}'' (après utilisation répétée d'antibiotiques), ''{{Étiologie|nom=Mycoplasma pneumoniae}}'' et des pathogènes opportunistes Gram- comme ''{{Étiologie|nom=Pseudomonas aeruginosa}}'' et ''{{Étiologie|nom=Klebsiella pneumoniae}}''<ref name="bsac" />.
**Les agents pathogènes bactériens moins courants incluent ''{{Étiologie|nom=Chlamydia pneumoniae}}'' et le ''{{Étiologie|nom=SARM}}''.<ref name="bsac" />
**Les agents pathogènes bactériens moins courants incluent ''{{Étiologie|nom=Chlamydia pneumoniae}}'' et le ''{{Étiologie|nom=SARM}}''<ref name="bsac" />.
*{{Étiologie|nom=Cause idiopathique|principale=0|affichage=Idiopathique|fraction_étiologique=30}}
*{{Étiologie|nom=Cause idiopathique|principale=0|affichage=idiopathique|fraction_étiologique=30}}
*{{Étiologie|nom=Embolie pulmonaire|principale=0}}
*l'{{Étiologie|nom=embolie pulmonaire|principale=0}}
*[[allergènes]], par exemple, pollens, fumée de bois ou de cigarette, pollution<ref name="medbroadcast">{{Citation d'un lien web |url=https://medbroadcast.com/condition/getcondition/acute-exacerbations-of-chronic-bronchitis |title=Acute Exacerbations of Chronic Bronchitis (AECB) |publisher=MedBroadcast}}</ref>
*les {{Étiologie|nom=allergènes|principale=0}}, par exemple, pollens, fumée de bois ou de cigarette, pollution<ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=Francais|titre=Exacerbation aiguë de la maladie
* toxines, y compris une variété de produits chimiques différents<ref name="medbroadcast" />
pulmonaire obstructive chronique|url=http://collections.banq.qc.ca/ark:/52327/bs2960144|site=|date=|consulté le=24 aout 2022}}</ref>
*[[La pollution de l'air|pollution de l'air]]
* les {{Étiologie|nom=toxines|principale=0}}, y compris une variété de produits chimiques différents<ref name=":4" />
*la {{Étiologie|nom=pollution de l'air|principale=0}}


*temps froid
*le {{Étiologie|nom=temps froid|principale=0}}
*<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|auteur1=Luc Lanthier|titre=Exacerbation aiguë d’une MPOC|url=https://lanthiermed.com/page/main/pneumologie/fr_mpoc.html|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2022-06-15}}</ref>
*les {{Étiologie|nom=bêta-bloquants|principale=0}}
*[[bêta-bloquants]]
*les {{Étiologie|nom=opioïdes|principale=0}}
*[[opioïdes]]
*les {{Étiologie|nom=sédatifs|principale=0|affichage=agents sédatifs/hypnotiques}}
*[[sédatifs/Hypnotiques|agents sédatifs/Hypnotiques]]
*un {{Étiologie|nom=pneumothorax|principale=0}}
*[[pneumothorax]]
*une {{Étiologie|nom=insuffisance cardiaque congestive|principale=0}}
*[[insuffisance cardiaque congestive]]
*une {{Étiologie|nom=arythmie|principale=0}}
*[[arythmie]]
*un trauma thoracique ({{Étiologie|nom=fracture costale|principale=0}}, {{Étiologie|nom=contusion pulmonaire|principale=0}})
*trauma ([[fractures de côtes]], [[contusion pulmonaire]])
*les {{Étiologie|nom=bronchiectasies|principale=0}}
*[[bronchiectasie]]
*la {{Étiologie|nom=tuberculose|principale=0}}
*[[tuberculose]]
*la {{Étiologie|nom=sarcoïdose|principale=0}}
*[[sarcoïdose]]
*une {{Étiologie|nom=atélectasie lobaire|principale=0}} (bouchage muqueux)
*atélectasie lobaire (bouchage muqueux)
*la {{Étiologie|nom=non-compliance|principale=0}} au traitement.
*non-respect de la prescription
== Présentation clinique==
== Présentation clinique==
Les trois symptômes cardinaux d'une exacerbation aiguë de la MPOC sont une augmentation de la dyspnée, de la toux et une augmentation et un changement dans la viscosité des expectorations. <ref name="medbroadcast" /> Une exacerbation est considérée légère si présence d'un des trois symptômes cardinaux, elle est considérée modérée s'il y a présence de 2 symptômes ou plus et sévère lorsque l'hospitalisation et un traitement d'urgence sont nécessaires et qu'il y a présence des trois symptômes cardinaux. <ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/management-of-infection-in-exacerbations-of-chronic-obstructive-pulmonary-disease?search=exacerbation%20of%20copd&topicRef=108592&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-05-23}}</ref>Elle s'accompagne souvent d'une aggravation de l'inconfort thoracique, une altération du sommeil et plus d'anxiété et fatigue. L'[[essoufflement]] et la respiration sifflante sont présents dans de nombreux cas.<ref name="medbroadcast" /> Les exacerbations peuvent s'accompagner d'une augmentation de la production de [[toux]] et d'[[expectoration]], et d'une modification de l'apparence des expectorations. Si la cause de l'exacerbation est bactérienne, les expectorations seront purulentes, c'est-à-dire jaunâtres ou verdâtres, parfois striées de sang. Les patients ayant une hypoxie et une hypercapnie sont particulièrement à risque de développer un coeur pulmonaire en raison d'une [[hypertension pulmonaire]]. Cela peut entrainer une [[insuffisance cardiaque droite]], et donc un [[oedème des membres inférieurs]] et des symptômes de congestion hépatique. De plus, une aggravation brutale des symptômes de la MPOC peut provoquer une rupture des voies respiratoires dans les [[poumons]], ce qui peut provoquer un [[pneumothorax spontané]].<ref name="merck">{{Citation d'un lien web|title=Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)|url=http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/chronic_obstructive_pulmonary_disease_and_related_disorders/chronic_obstructive_pulmonary_disease_copd.html?qt=&sc=&alt=|publisher=Merck Sharp & Dohme Corp|access-date=19 May 2014}}</ref>
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Un outil pour l’exacerbation aigu de MPOC (BPCO)|url1=https://topmu.ca/courses/ta03-04-un-outil-pour-lexacerbation-aigu-de-mpoc-bpco/}}
 
Les 3 symptômes cardinaux d'une exacerbation aiguë de la MPOC sont :
 
* une augmentation de la dyspnée
* de la toux  
* une augmentation et un changement dans la viscosité des expectorations.  
 
Une exacerbation est considérée comme légère si un des 3 symptômes cardinaux est présent. Elle est considérée comme modérée en présence de 2 symptômes ou plus, et comme sévère lorsque l'hospitalisation ainsi qu'un traitement d'urgence s'avèrent nécessaires et que 3 symptômes cardinaux sont présents.


===Facteurs de risque===
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque sont<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/copd-exacerbations-clinical-manifestations-and-evaluation?search=exacerbation%20of%20copd&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=4|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-05-21}}</ref> :
Les facteurs de risque sont<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/copd-exacerbations-clinical-manifestations-and-evaluation?search=exacerbation%20of%20copd&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=4|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-05-21}}</ref> :
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé}}
*un {{Facteur de risque|nom=âge avancé}}
*une {{Facteur de risque|nom=hospitalisation}}à la MPOC dans la dernière année
*une {{Facteur de risque|nom=hospitalisation}}à la MPOC dans la dernière année
*une {{Facteur de risque|nom=bronchite chronique}}(hypersécrétion de mucus) et une toux productive
*un traitement à la {{Facteur de risque|nom=théophylline}}
*un traitement à la {{Facteur de risque|nom=théophylline}}
*la présence d'une ou plusieurs co-morbidités ({{Facteur de risque|nom=MCAS}}, {{Facteur de risque|nom=insuffisance cardiaque}}, {{Facteur de risque|nom=diabète de type 2}})
*la présence d'une ou plusieurs comorbidités ({{Facteur de risque|nom=MCAS}}, {{Facteur de risque|nom=insuffisance cardiaque}}, {{Facteur de risque|nom=diabète de type 2}})
*une {{Facteur de risque|nom=MPOC}} de longue date
*une {{Facteur de risque|nom=MPOC}} de longue date
*un historique d'{{Facteur de risque|nom=antibiotiques|affichage=antibiothérapie}} récente
*un historique d'{{Facteur de risque|nom=antibiotiques|affichage=antibiothérapie}} récente
*du {{Facteur de risque|nom=RGO}}
*un {{Facteur de risque|nom=RGO}}
*une {{Facteur de risque|nom=HTP}}.
*une {{Facteur de risque|nom=HTP}}.


==== Facteurs de risque de pseudomonas ====
==== ''Facteurs de risque de'' Pseudomonas ====
Les facteurs de risques de pseudomonas<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=COPD exacerbation|url=https://wikem.org/w/index.php?title=COPD_exacerbation|site=WikEM|date=|consulté le=2022-05-17}}</ref> sont:
Les facteurs de risques de ''Pseudomonas'' sont<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=COPD exacerbation|url=https://wikem.org/w/index.php?title=COPD_exacerbation|site=WikEM|date=|consulté le=2022-05-17}}</ref> :
*hospitalisation récente (> 2 jours au cours des 3 mois précédents)
*hospitalisation récente (> 2 jours au cours des 3 mois précédents)
*traitement antibiotique fréquent (> 4 cours au cours de la dernière année)
*traitement antibiotique fréquent (> 4 cours au cours de la dernière année)
*MPOC sous-jacente sévère (VEMS < 50%)
*MPOC sous-jacente sévère (VEMS < 50 %)
* cultures antérieures positives à ''Pseudomonas''.
* cultures antérieures positives à ''Pseudomonas''.
===Questionnaire===
===Questionnaire===
Les symptômes sont<ref name=":0" />:
Les symptômes sont<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|titre=Exacerbation aiguë de la maladie
* l'augmentation de {{Symptôme|nom=Toux (symptôme)|affichage=toux}} et de la {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}} au-delà de la variation quotidienne normale
pulmonaire obstructive chronique|url=http://collections.banq.qc.ca/ark:/52327/bs2960144|site=|date=2017|consulté le=le 21 août 2022}}</ref> :
* l'augmentation de la {{Symptôme|nom=Toux (symptôme)|affichage=toux}} et de la {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}} au-delà de la variation quotidienne normale
*un changement dans la couleur des {{Symptôme|nom=expectorations}}
*un changement dans la couleur des {{Symptôme|nom=expectorations}}
*une augmentation de la quantité des {{Symptôme|nom=expectorations}}
*une augmentation de la quantité des {{Symptôme|nom=expectorations}}
*de la {{Symptôme|nom=fatigue}}
*de la {{Symptôme|nom=fatigue}}
* une {{Symptôme|nom=insomnie}}
*une {{Symptôme|nom=confusion}}
*une {{Symptôme|nom=confusion}}
*un {{Symptôme|nom=Douleur thoracique (symptôme)|affichage=inconfort thoracique}}.
*un {{Symptôme|nom=Douleur thoracique (symptôme)|affichage=inconfort thoracique}}.
D'autres éléments à rechercher à l'histoire sont:
D'autres éléments à rechercher à l'histoire sont :


* l'adhésion aux traitements d'entretien
* l'adhésion aux traitements d'entretien
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*l'utilisation de glucocorticoïdes systémiques
*l'utilisation de glucocorticoïdes systémiques
*nombre d'hospitalisations reliées aux exacerbations, et la réponse à la thérapie lors de ces exacerbations.
*nombre d'hospitalisations reliées aux exacerbations, et la réponse à la thérapie lors de ces exacerbations.
Des éléments à l'histoire qui pourraient suggérer un autre diagnostic sont:
Des éléments signalés à l'histoire qui pourraient suggérer un autre diagnostic sont :


*la présence de symptômes constitutionnels (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids)
*la présence de symptômes constitutionnels (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids)
*la présence de douleur thoracique
*la présence de douleur thoracique
* la présence d'oedème des membres inférieurs
* la présence d’œdème des membres inférieurs
*la présence de palpitations
*la présence de palpitations
*facteurs de risque de maladie thromboembolique.
*facteurs de risque de maladie thromboembolique.
=== Examen clinique===
=== Examen clinique===
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants<ref name=":0" />:
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants<ref name=":0" /> :
*à l'apparence générale
*à l'{{Examen clinique|nom=apparence générale}} :
**expiration lèvres pincées
**{{Signe clinique|nom=expiration avec lèvres pincées}}
**thorax en tonneau
**si insuffisance respiratoire:
**si insuffisance respiratoire:
***cyanose des lèvres
***{{Signe clinique|nom=Cyanose (signe clinique)|affichage=cyanose}} des lèves
*** altération de l'état de conscience
*** {{Signe clinique|nom=altération de l'état de conscience}}
***confusion ou désorientation
***de la {{Signe clinique|nom=confusion}}
***diaphorèse
***une {{Signe clinique|nom=diaphorèse}}
*aux signes vitaux:
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} :
**tachycardie
**{{Signe clinique|nom=tachycardie}}
**hypertension
**{{Signe clinique|nom=hypertension}}
**tachypnée
**{{Signe clinique|nom=tachypnée}}
** hypoxémie
** {{Signe clinique|nom=hypoxémie}}
*à l'examen cardiaque
** la fièvre est normalement absente, si elle est présente, considérer un autre diagnostic (influenza, pneumonie)<ref name=":2" />
**élévation de la pression veineuse jugulaire si présence de cor pulmonae
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque}} :
**soulèvement parasternal gauche
**une TVC élevée si présence de ''cor pulmonae''
**{{Signe clinique|nom=soulèvement parasternal gauche}}


*à l'examen pulmonaire:
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire}} :
** utilisation des muscles respiratoires accessoires
**du {{Signe clinique|nom=Tirage (signe clinique)|affichage=tirage}}
** mouvement thoracique/abdominal paradoxal (asynchronie entre le mouvement abdominal et thoracique à la respiration)
** une {{Signe clinique|nom=Respiration abdominale (signe clinique)|affichage=respiration abdominale}} (asynchronie entre le mouvement abdominal et thoracique à la respiration)
**wheezing diffus à l'auscultation
**du {{Signe clinique|nom=wheezing}}
**murmures vésiculaires lointains
**une {{Signe clinique|nom=diminution du murmure vésiculaire}}
* à l'examen des membres inférieurs:
* à l'{{Examen clinique|nom=examen des membres inférieurs}} :
**si cor pulmonae, oedème des membres inférieurs
**si ''cor pulmonae'' un OMI


==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==
Les examens paracliniques pertinents sont <ref name=":0" />:
Les examens paracliniques sont recommandés chez les patients qui seront hospitalisés. '''Les exacerbations simples peuvent être traitées sans examens'''.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Ann|nom1=Evensen|titre=Management of COPD Exacerbations|périodique=American Family Physician|volume=81|numéro=5|date=2010-03-01|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2010/0301/p607.html|consulté le=2022-05-24|pages=607–613}}</ref><ref name=":0" />
*laboratoires :
{| class="wikitable"
**FSC (leucocytose, anémie, polycythémie)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Ann|nom1=Evensen|titre=Management of COPD Exacerbations|périodique=American Family Physician|volume=81|numéro=5|date=2010-03-01|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2010/0301/p607.html|consulté le=2022-05-24|pages=607–613}}</ref>
|+Examens paracliniques<ref name=":1" /><ref name=":0" />
**créatinine, électrolytes
!Catégorie
**glycémie
!Examen paraclinique
**troponines si suspicion d'un syndrome coronaire aigu
|-
**NT-proBNP ou BNP si suspicion d'une insuffisance cardiaque décompenséeà
! rowspan="2" |Laboratoires
** d-Dimères si suspicion d'une maladie thromboembolique
|
**test influenza si en période grippale
*{{Examen paraclinique|nom=FSC}} : {{Signe paraclinique|nom=leucocytose}}, {{Signe paraclinique|nom=anémie}}, {{Signe paraclinique|nom=polycythémie}}<ref name=":1" />
**test COVID-19
*{{Examen paraclinique|nom=créatinine}}, {{Examen paraclinique|nom=ions}}
*gaz veineux ou artériel
*{{Examen paraclinique|nom=glycémie}}
**à effectuer si SpO2 < 90 %, si suspicion d'hypercapnie aigue sur hypercapnie chronique ou si un support ventilatoire est anticipé, mais son utilisation systématique n'est pas recommandée
*{{Examen paraclinique|nom=test influenza|affichage=test influenza si en période grippale}}
**le gaz montrerait une acidose respiratoire compensée ou non
*{{Examen paraclinique|nom=test COVID-19}}
**la surveillance de l'état clinique du patient et l'oxymétrie de pouls sont souvent suffisants
|-
**la décision de commencer une ventilation non invasive ou d'intuber doit être guidée par l'état clinique du patient, la présence de fatigue et la réponse au traitement
|En cas de non-réponse au traitement<ref name=":1" /> :
**pour chaque augmentation de PaCO2 de 10 mmHg, le pH devrait changer de 0,08


*[[RX|radiographie du poumon]]
*{{Examen paraclinique|nom=troponines}} si suspicion d'un syndrome coronaire aigu
**la radiographie ne permet pas de diagnostiquer une EAMPOC, mais permet d'exclure des diagnostics alternatifs / supplémentaires (par exemple, pneumonie, insuffisance cardiaque, pneumothorax, épanchement pleural)
*{{Examen paraclinique|nom=NT-proBNP}} ou {{Examen paraclinique|nom=BNP}} si suspicion d'une insuffisance cardiaque décompensée<ref group="note">33 % des cas de dyspnée chez les patients EAMPOC seraient secondaire à de l'insuffisance cardiaque.</ref><ref name=":1" />
*culture d'expectorations
* {{Examen paraclinique|nom=D-dimères sériques|affichage=D-dimères}} si suspicion d'une maladie thromboembolique
**habituellement non indiqué sauf pour les patients ayant récemment échoué aux antibiotiques, ceux hospitalisés avec une insuffisance respiratoire aigue ou ceux ayant des facteurs de risque de ''Pseudomonas Aeruginosa.''
|-
*l'[[ECG]]
!{{Examen paraclinique|nom=Gaz artériel}}
**les troubles du rythme les plus courants sont la [[fibrillation auriculaire]] et la [[tachycardie auriculaire multifocale]]
|Au gaz :
 
*à effectuer si SpO<sub>2</sub> < 90 %, si suspicion d'hypercapnie aiguë sur hypercapnie chronique ou si un support ventilatoire est anticipé, mais son utilisation systématique n'est pas recommandée
==Diagnostic==
*le gaz montrera une {{Signe paraclinique|nom=acidose respiratoire}} compensée ou non
Les critères diagnostiques de l'exacerbation aiguë de la MPOC incluent généralement une augmentation de la dyspnée, de la toux et une augmentation et un changement dans la viscosité des expectorations (plus épais habituellement) et une exclusion de tous les autres diagnostics alternatifs.  Une exacerbation est considérée légère s'il y présence d'un des trois symptômes cardinaux, et modérée à sévère si 2 symptômes ou plus. <ref name="medbroadcast" />
*pour chaque augmentation de P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub> de 10 mmHg, le pH devrait diminuer de 0,08
 
*la surveillance de l'état clinique du patient et l'oxymétrie de pouls sont souvent suffisants
Une [[radiographie thoracique]] est généralement pratiquée chez les personnes fébriles et, en particulier, s'il y a présence d'une [[hémoptysie]] (sang dans les crachats), pour exclure une pneumonie et obtenir des informations sur la gravité de l'exacerbation. L'hémoptysie peut également indiquer d'autres conditions médicales potentiellement mortelles.<ref name="medbroadcast" />
*la décision de commencer une ventilation non invasive ou d'intuber doit être guidée par l'état clinique du patient, la présence de fatigue et la réponse au traitement
 
|-
Une histoire d'exposition aux causes potentielles et l'évaluation des symptômes peuvent aider à révéler la cause de l'exacerbation, ce qui aide à choisir le meilleur traitement. Une [[culture d'expectorations]] peut préciser quelle souche est à l'origine d'une EAMPOC bactérienne.<ref name="medbroadcast" /> Un prélèvement tôt le matin est préférable.<ref name="bsac" />
!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire}}
|
* La radiographie ne permet pas de diagnostiquer une EAMPOC, mais permet d'exclure des diagnostics alternatifs / supplémentaires<ref group="note">Par exemple : pneumonie, insuffisance cardiaque, pneumothorax, épanchement pleural.</ref>.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Culture d'expectorations}}
|
* Habituellement non indiquée sauf pour les patients ayant récemment échoué aux antibiotiques, ceux hospitalisés avec une insuffisance respiratoire aiguë ou ceux ayant des facteurs de risque de ''P. aeruginosa.'' La culture d'expectorations se fait le matin.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Exacerbation aiguë de la maladie
pulmonaire obstructive chronique|url=http://collections.banq.qc.ca/ark:/52327/bs2960144|site=|date=2017|consulté le=le 21 août 2022}}</ref>
|-
!{{Examen paraclinique|nom=ECG}}
|
* Les troubles du rythme les plus courants sont la [[fibrillation auriculaire]] et la [[tachycardie auriculaire multifocale]].
|}


==Diagnostic différentiel==
==Diagnostic différentiel==
Le diagnostic différentiel de la maladie est :
Le diagnostic différentiel est<ref>{{Citation d'un article|langue=fr|prénom1=François|nom1=Chabot|prénom2=Emmanuel|nom2=Gomez|prénom3=Anne|nom3=Guillaumot|prénom4=Ayman|nom4=Kheir|titre=Exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive|périodique=La Presse Médicale|série=Bronchopneumopathie chronique obstructive|volume=38|numéro=3|date=2009-03-01|issn=0755-4982|doi=10.1016/j.lpm.2008.12.014|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0755498208007422|consulté le=2022-07-13|pages=485–495}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Salvador J.|nom1=Suau|prénom2=Peter M. C.|nom2=DeBlieux|titre=Management of Acute Exacerbation of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department|périodique=Emergency Medicine Clinics of North America|série=Respiratory Emergencies|volume=34|numéro=1|date=2016-02-01|issn=0733-8627|doi=10.1016/j.emc.2015.08.002|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0733862715000681|consulté le=2022-07-13|pages=15–37}}</ref> :
*l'insuffisance cardiaque décompensée aiguë
*une {{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance cardiaque décompensée}}, notamment un {{Diagnostic différentiel|nom=œdème aigu du poumon}}
*une arythmie cardiaque, telle la fibrillation auriculaire
*une {{Diagnostic différentiel|nom=exacerbation aigüe d'asthme}}
*une pneumonie
*un {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome coronarien aigu}}
*un pneumothorax
*une {{Diagnostic différentiel|nom=arythmie cardiaque}}
*une embolie pulmonaire
*une {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}
*un {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}
*un {{Diagnostic différentiel|nom=choc anaphylactique}}
*un {{Diagnostic différentiel|nom=corps étranger inhalé}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=tamponnade cardiaque}}.


==Traitement==
==Traitement==
Selon la gravité de l'exacerbation, différents traitements peuvent être utilisés.<ref name="Gold">{{Citation d'un ouvrage |url=https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf |title=Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease |date=2019 |publisher=Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease |chapter=2 Diagnosis and Initial Assessment § Assessment of exacerbation risk|pages=32–33|access-date=22 September 2019}}</ref> Les exacerbations légères sont traitées avec des bronchodilatateurs à courte durée d'action (BACA). Les exacerbations modérées sont traitées avec des BACA et des antibiotiques et/ou des corticostéroïdes oraux. Les exacerbations sévères nécessitent un traitement hospitalier et le pronostic est sombre.<ref name="Gold" /> Le traitement consiste en l'utilisation de BACA, d'antibiotiques, et de glucocorticoides oraux ou intraveineux. Les traitements proposés sont les suivants :
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Une approche EBM à la EAMPOC: ça pourrait changer votre pratique!|url1=https://topmu.ca/courses/une-approche-ebm-a-la-eampoc-ca-pourrait-changer-votre-pratique-2/}}
Les exacerbations légères sont traitées avec des bronchodilatateurs à courte durée d'action (BACA). Les exacerbations modérées sont traitées avec des BACA et des antibiotiques et/ou des corticostéroïdes oraux. Les exacerbations sévères nécessitent un traitement hospitalier et le pronostic est sombre.<ref name="Gold">{{Citation d'un ouvrage |url=https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf |title=Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease |date=2019 |publisher=Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease |chapter=2 Diagnosis and Initial Assessment § Assessment of exacerbation risk|pages=32–33|access-date=22 September 2019}}</ref> Le traitement consiste en l'utilisation de BACA, d'antibiotiques, et de glucocorticoïdes oraux ou intraveineux.
{| class="wikitable"
|+Classification de l'exacerbation de MPOC selon l'INESSS<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|auteur institutionnel=INESSS|titre=Guide d'usage optimal - Exacerbation aigüe de la maladie pulmonaire obstructive chronique (EAMPOC)|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/INESSS_GUO_EAMPOC.pdf|site=inesss.qc.ca|date=Juin 2023|consulté le=27 février 2024}}</ref>
!Gravité
!
|-
!Légère
|
* Dyspnée accentuée légèrement comparativement à l’état habituel
* Rythme respiratoire < 24 respirations/minute
* Rythme cardiaque augmenté de < 5 bpm
* Saturation de ≥ 92% ET variation de ≤ 3%
|-
!Modérée
|
* Dyspnée accentuée de modérément à fortement comparativement à l’état habituel
* Rythme respiratoire ≥24 respirations/minute
* Rythme cardiaque ≥95 bpm
* Saturation de <92% ET/OU variation de >3%
|-
!Sévère
|
* Augmentation de la dyspnée, rythme respiratoire et rythme cardiaque, puis diminution de la saturation comme pour l’exacerbation de gravité modérée ET
** hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) avec acidose (pH <7,35) OU
** hospitalisation nécessaire
|}
 
===Médicaments===
===Médicaments===
{| class="wikitable"
|+
!Gravité
!Classe
!Dosages
!Commentaires
|-
!'''Légère'''
![[BACA]]
| rowspan="2" |
* {{Traitement|nom=Salbutamol}}
* {{Traitement|nom=Terbutaline}}
| rowspan="2" |
* Ils sont administrés avec un inhalateur ou un nébuliseur<ref group="note">Aucune preuve n'atteste qu'un nébuliseur est préférable à un inhalateur.</ref><ref name="pmid27569680">{{Citation d'un article | vauthors = van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HA | title = Bronchodilators delivered by nebuliser versus pMDI with spacer or DPI for exacerbations of COPD | journal = The Cochrane Database of Systematic Reviews | issue = 8 | pages = CD011826 | date = August 2016 | pmid = 27569680 | doi = 10.1002/14651858.CD011826.pub2 |pmc=8487315 }}</ref>.
* Augmenter la dose ou la fréquence d'utilisation.
|-
! rowspan="2" |'''Modérée - sévère'''
!BACA
|-
![[Corticostéroïdes systémiques|Corticostéroïdes]]
|
* {{Traitement|nom=Prednisone}} 25-50 mg PO DIE x 5-10j<ref name=":2" />
* {{Traitement|nom=Méthylprednisolone}} 40 mg IV DIE puis prednisone<ref name=":3" />
|
* Ils réduisent l'inflammation des voies respiratoires, améliorent la fonction pulmonaire et diminuent la durée de l'exacerbation et de l'hospitalisation.
|}


*les [[bronchodilatateurs]] agonistes β2 à courte action (BACA) sont le pilier du traitement de l'EAMPOC. Les médicaments peuvent être administrés via un inhalateur ou un nébuliseur. Il n'y a aucune preuve de préférer un nébuliseur à un inhalateur.<ref name="pmid27569680">{{Citation d'un article | vauthors = van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HA | title = Bronchodilators delivered by nebuliser versus pMDI with spacer or DPI for exacerbations of COPD | journal = The Cochrane Database of Systematic Reviews | issue = 8 | pages = CD011826 | date = August 2016 | pmid = 27569680 | doi = 10.1002/14651858.CD011826.pub2 |pmc=8487315 }}</ref>Il suffit d'augmenter la dose ou la fréquence d’utilisation BACA. L’intensité de l’utilisation dépend de la sévérité de l’obstruction des voies aériennes, de la limitation fonctionnelle et de la fréquence des exacerbations.
=== Antibiotiques ===
*les [[corticostéroïdes]] systémiques tels que la [[prednisolone|prednisone]] réduisent l'inflammation des voies respiratoires, améliorent la fonction pulmonaire et réduisent la durée de l'exacerbation et l'hospitalisation. Ils devraient être utilisés d'emblée lorsque le patient est hospitalisé ou lors d'une exacerbation sévère. La dose de prednisone recommandée est de 25 à 50 mg/jour pendant 5 à 10 jours.
Les [[antibiotiques]] sont indiqués dans les exacerbations modérées à sévères si une infection bactérienne (crachats purulents) est la cause suspectée<ref name=":4" /><ref name=":5" />. Il est important de '''changer de classe entre les exacerbations'''<ref name=":2" />.
*les [[antibiotiques]] sont indiqués si une infection bactérienne est la cause suspectée.<ref name="medbroadcast" /> Les antibiotiques liposolubles tels que les [[macrolides]], les [[tétracyclines]] et les [[antibiotiques quinolones|fluoroquinolones]] pénètrent bien dans le tissu pulmonaire.<ref name="bsac" /> Les macrolides sont plus actifs contre ''[[Streptococcus pneumoniae]]'' que les tétracyclines et les anciennes fluoroquinolones.<ref name="bsac" /> Parmi les macrolides, les plus récents sont plus actifs contre ''[[Haemophilus influenzae]]'' que l'ancienne érythromycine. Les schémas thérapeutiques doivent généralement être administrés pendant cinq jours.<ref name="bsac" /> Le choix des antibiotiques dépend également de la sévérité des symptômes :
{| class="wikitable"
**la MPOC « simple » correspond généralement à une personne de 65 ans ou moins, présente moins de quatre exacerbations par an, présente une altération minimale ou modérée de la fonction respiratoire et aucune [[comorbidité]].<ref name="bsac" /> Chez les patients atteints de MPOC « simple », le traitement doit être ciblé sur ''Haemophilus influenzae'', ''Moraxella catarrhalis'', ''Streptococcus pneumoniae'', et éventuellement les agents pathogènes de la [[pneumonie atypique]].<ref name="bsac" /> Le [[traitement de première ligne]] est un [[bêta-lactamine]], telle que l'[[amoxicilline]] (amoxicilline 500 mg TID x 7 jours). D'autres alternatives incluent la [[doxycycline]] (doxycycline 100 mg BID x 10 j), céfurozime (céfurozime axetil 500 mg BID x 5j) ou le [[triméthoprime]] (1 CO BID x 10 j) sont peuvent être utilisés.<ref name="bsac" />
|+
** une exacerbation est considérée compliquée lorsque le patient a plus de 65 ans, présente au moins quatre exacerbations par an, a un [[rapport VEMS/CVF]] inférieur à 50 % à la [[spirométrie]], n'a pas répondu à un traitement antibiotique antérieur et/ou présente une comorbidité.<ref name="bsac" /> Dans ces cas, le traitement doit viser les [[bactéries Gram-négatives]] et la possibilité d'une [[résistance aux antibiotiques]] élevée doit être envisagée.<ref name="bsac" /> Les résultats de la culture des expectorations sont d'une grande valeur dans la détermination de la résistance aux antibiotiques.<ref name="bsac" /> Le traitement de première  intention est [[céfuroxime|l']]<nowiki/>amoxicilline-clavulanate (975 mg BID ou 500 mg TID x 7j), le lévofloxacine (500 mg die x 7j)ou la moxifloxacine (400 mg die x 5j).<ref name="bsac" /> Le traitement de troisième intention, ainsi que le traitement chez les patients allergiques à la pénicilline, est une fluoroquinolone telle que [[ciprofloxacine]].<ref name="bsac" /> Un agent actif contre ''Streptococcus pneumoniae'' peut devoir être ajouté.<ref name="bsac" />
!Ligne de traitement
*la [[théophylline]] n'est généralement pas recommandée.
!Simple ou complexe
Il devrait également y avoir un "plan de soins" en cas d'exacerbations futures. Les patients peuvent surveiller les symptômes, tels que l'essoufflement, le changement de caractère ou la quantité de mucus, et commencer l'auto-traitement comme discuté avec un fournisseur de soins de santé. Cela permet un traitement immédiat jusqu'à ce qu'un médecin puisse être vu.<ref name="medbroadcast" />
!Recommendations
|-
! rowspan="2" |Première intention
!EAMPOC simple
|
*Chez les patients atteints de MPOC « simple », le traitement doit être ciblé sur ''Haemophilus influenzae'', ''Moraxella catarrhalis'', ''Streptococcus pneumoniae'', et éventuellement les agents pathogènes de la [[pneumonie atypique]]<ref name="bsac" />.
* Traitements recommandés
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} 500 mg PO TID x 7j
** {{Traitement|nom=Céfuroxime axétil}} 500 mg PO BID x 5j
** {{Traitement|nom=Cefprozil}} 500 mg PO BID x 5j
** {{Traitement|nom=Clarithromycine}} 500 mg PO BID x 7j
** {{Traitement|nom=Clarithromycine XL}} 1000 mg PO DIE x 7j
** {{Traitement|nom=Doxycycline}} 100 mg PO BID x 7j
** {{Traitement|nom=TMP/SMX}} 160/800 mg PO BID
** {{Traitement|nom=Azithromycine}} 500 mg PO DIE x 1j puis 250 mg PO DIE x 4j
|-
!EAMPOC complexe
|
* Le traitement doit viser les [[bactéries Gram-négatives]] et la possibilité d'une [[résistance aux antibiotiques]] élevée doit être envisagée<ref name=":6" />.
* Traitements recommandés
** {{Traitement|nom=Amoxicilline-Clavulanate}} 875/125 mg PO BID x 7j
** {{Traitement|nom=Levofloxacine}} 500 mg PO DIE x 7j
** {{Traitement|nom=Moxifloxacine}} 400 mg PO DIE x 5j
|-
! rowspan="2" |Deuxième intention
!EAMPOC simple
|
* {{Traitement|nom=Amoxicilline-Clavulanate}} 875/125 mg PO BID x 7j
* {{Traitement|nom=Levofloxacine}} 500 mg PO DIE x 7j
* {{Traitement|nom=Moxifloxacine}} 400mg PO DIE x 5j
|-
!EAMPOC complexe
|
* {{Traitement|nom=Ciprofloxacine}} 750 mg PO BID x 7-10j si P''. aeruginosa'' est suspecté
* Réévaluer le patient.
* Consulter un spécialiste.
|}
Il devrait également y avoir un « plan de soins » en cas d'exacerbations futures. Les patients peuvent surveiller les symptômes, tels que l'essoufflement, le changement de caractère ou la quantité de mucus, et commencer l'autotraitement avant d'être vus.<ref name=":4" />


Les symptômes des exacerbations aiguës sont traités à l'aide de bronchodilatateurs à courte durée d'action. Une cure de corticostéroïdes, généralement sous forme de comprimés ou par voie intraveineuse plutôt qu'inhalée, peut accélérer la récupération. une infection.<ref>Gibson, et al. ''Evidence-based Respiratory Medicine''. Blackwell Publishing, 2005. {{ISBN|0-7279-1605-X}}. [https://books.google.com/books?id=mobHvIEVlsMC&pg=PA390&lpg=PA390&dq=antibiotics+copd&source=web&ots=u-9MNcI_NV&sig=Qx0PJB2Al3H2BDt4xYvY0QympLc&hl=en&sa=X&oi=book_result&resnum=4&ct=result#PPA392,M1 pp. 390–392.]</ref> Les antibiotiques sont indiqués lorsqu'un patient remarque une augmentation de la production d'expectorations,<ref name="uppsala">Uppsala Academic Hospital > Guidelines for treatment of acute lung diseases. August 2004. Authors: Christer Hanson, Carl-Axel Karlsson, Mary Kämpe, Kristina Lamberg, Eva Lindberg, Lavinia Machado Boman, Gunnemar Stålenheim</ref> [[purulent]] crachats,<ref name="uppsala" /> a augmenté [[dyspnée]],<ref name="uppsala" /> a un nombre élevé de blancs ou est [[fébrile]]. Des exemples d'antibiotiques de première intention sont l'amoxicilline, la doxycycline <ref name="uppsala" />, la doxycycline <ref name="uppsala" /> et le [[co-trimoxazole]].<ref name="uppsala" />
De plus, lors des EAMPOC fréquentes, les doses de BALA/ACLA/CSI peuvent être augmentées afin d'optimiser le traitement<ref name=":4" />.


==[[Oxygène]]==
===Oxygène et ventilation===
L'oxygène administré chez les patients souffrant de MPOC peut résulter en l’élévation de sa P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub>. En effet, certains patients atteints de MPOC sont habitués à une hypoxie relative, donc lorsque des niveaux d'oxygène plus élevés leur sont donnés, il peut y avoir une perte de la vasoconstriction hypoxique, ce qui contribue à la création de zones d’espace-mort physiologique. Il y a également une suppression de la commande respiratoire lorsque de haut niveaux d'oxygène leur sont donnés. Finalement, l'effet Haldane fait en sorte qu'au fur et à mesure que la quantité d’O<sub>2</sub> associée à l’hémoglobine augmente, la capacité de l’hémoglobine à transporter le CO<sub>2</sub> diminue. Le CO<sub>2</sub> est alors relargué dans le plasma sous forme libre, ce qui contribue à l'hypercapnie.
{| class="wikitable"
*maintenir PaO<sub>2</sub> au-dessus de 60 mmHg ou SpO<sub>2</sub> 88-92 %
|+
**SpO<sub>2</sub> > 93 % associée à une mortalité hospitalière plus élevée
!
*si vous ne parvenez pas à corriger l'hypoxémie avec une faible FiO2, envisagez un autre diagnostic
!Indications
*une oxygénation adéquate est essentielle, même si elle entraîne une hypercapnie
!Commentaires
*si l'hypercapnie entraîne une altération de l'état mental, des troubles du rythme ou une acidémie, envisager [[Intubation|l'intubation.]]
|-
Plusieurs méthodes existent pour délivrer l'oxygène.
!{{Traitement|nom=Oxygène}}
 
|Maintenir une PaO<sub>2</sub> au-dessus de 60 mmHg ou une SpO<sub>2</sub> 88-92 %<ref name=":6">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Mairi|nom1=MacLeod|prénom2=Alberto|nom2=Papi|prénom3=Marco|nom3=Contoli|prénom4=Bianca|nom4=Beghé|titre=Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation fundamentals: Diagnosis, treatment, prevention and disease impact|périodique=Respirology|volume=26|numéro=6|date=2021-06|issn=1323-7799|issn2=1440-1843|doi=10.1111/resp.14041|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.14041|consulté le=2022-07-30|pages=532–551}}</ref>
*le ventimask peut être utilisé. La FiO2 peut être ajustée entre 24, 28, 31, 35, 40, ou 60 %.
|
*la lunette nasale peut donner jusqu'à 6 litres d'O2 par minute avec un FiO2 de 40%.
* Une SpO<sub>2</sub> > 93 % est associée à une mortalité hospitalière plus élevée<ref group="note">L'oxygène administré chez les patients souffrant de MPOC peut élever leur P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub>. En effet, certains patients atteints de MPOC sont habitués à une hypoxie relative, donc lorsqu'ils reçoivent des niveaux d'oxygène plus élevés, une perte de la vasoconstriction hypoxique se produire, ce qui contribue à la création de zones d’espace mort physiologique. Il y a également une suppression de la commande respiratoire lorsque de hauts niveaux d'oxygène leur sont donnés. Finalement, l'effet Haldane fait en sorte qu'au fur et à mesure que la quantité d’O<sub>2</sub> associée à l’hémoglobine augmente, la capacité de l’hémoglobine à transporter le CO<sub>2</sub> diminue. Le CO<sub>2</sub> est alors relargué dans le plasma sous forme libre, ce qui contribue à l'hypercapnie.</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Wilson F.|nom1=Abdo|prénom2=Leo M. A.|nom2=Heunks|titre=Oxygen-induced hypercapnia in COPD: myths and facts|périodique=Critical Care (London, England)|volume=16|numéro=5|date=2012-10-29|issn=1466-609X|pmid=23106947|pmcid=3682248|doi=10.1186/cc11475|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23106947|consulté le=2023-02-24|pages=323}}</ref>.
 
* Si l'hypoxémie ne se corrige pas avec une faible FiO<sub>2</sub>, envisager un autre diagnostic.
* [[EBQ : NIPPV dans la MPOC|ventilation non invasive]] (CPAP ou BiPaP)
*Une oxygénation adéquate est essentielle, même si elle entraîne une hypercapnie.
**[[CPAP]] : démarrer à un niveau bas et titrer jusqu'à 15 max.
*Si l'hypercapnie entraîne une altération de l'état mental, des troubles du rythme ou une acidémie, envisager l'[[Intubation|intubation.]]
**[[BiPAP]] : démarrer IPAP 8 (max 20), EPAP 4 (max 15)
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Indiqués chez les patients avec dyspnée et utilisation des muscles accessoires, avec une acidose respiratoire légère (pH ≤ 7,35 et pCO2 > 45 mmHg), tirage intercostal, utilisation des muscles respiratoires accessoires, mais sans altération de l’état de conscience, insuffisance respiratoire imminente ou instabilité hémodynamique. Un suivi avec gaz artériel doit être fait 1-2 heures plus tard.
!{{Traitement|nom=VNI}} ([[CPAP]] ou [[BiPAP]])<ref name=":0" />
 
|Indiquée chez :
*Ventilation mécanique
 
Indiquée dans les situations suivantes:


* les patients avec dyspnée et utilisation des muscles accessoires
* avec une acidose respiratoire légère
* sans altération de l’état de conscience
* sans insuffisance respiratoire imminente ou instabilité hémodynamique.
|
* CPAP : démarrer à un niveau bas et titrer jusqu'à 15 max.
*BiPAP : démarrer IPAP 8 (max 20), EPAP 4 (max 15).
*'''Faire un suivi avec gaz capillaire 1-2 heures plus tard.'''
|-
!{{Traitement|nom=Ventilation mécanique}}<ref name=":0" />
|Indiquée dans les situations suivantes :
*dyspnée sévère avec sollicitation des muscles accessoires et respiration paradoxale
*dyspnée sévère avec sollicitation des muscles accessoires et respiration paradoxale
*rythme respiratoire > 35 bpm avec évolution clinique anticipée de l'insuffisance respiratoire
*tachypnée > 35 avec évolution clinique anticipée de l'insuffisance respiratoire
*[[arrêt respiratoire]]
*[[arrêt respiratoire]]
* PaO<sub>2</sub> <50 ou PaO2/FiO2 <200
* PaO<sub>2</sub> < 50 ou PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub> < 200
*pH <7,25 et PaCO2 >60
*pH < 7,25 et PaCO<sub>2</sub> > 60
*[[état mental altéré]]
*[[état mental altéré]]
* complications cardiovasculaires ([[hypotension]], [[choc]], [[CHF|insuffisance cardiaque décompensée]])
* complications cardiovasculaires ([[hypotension]], [[choc]], [[CHF|insuffisance cardiaque décompensée]])
*échec de la ventilation non-invasive
*échec de la VNI.
Envisager la [[kétamine]] pour la sédation pour l'intubation (en combinaison avec paralytique) car la kétamine a un effet bronchodilatateur
|
 
* Envisager la [[kétamine]] pour la sédation lors de l'intubation (en combinaison avec paralytique), car elle a un effet bronchodilatateur
Principes généraux pour les réglages du ventilateur
* Principes généraux pour les réglages du ventilateur
*envisager un contrôle de la pression pour éviter des pics de pression nettement élevés
**envisager un contrôle de la pression pour éviter des pics nettement élevés
*maximiser le temps expiratoire en modifiant le rapport I:E
**maximiser le temps expiratoire en modifiant le rapport I:E
*si le patient présente une aggravation de l'hypercapnie, il peut bénéficier d'une diminution paradoxale de la fréquence respiratoire pour améliorer le temps expiratoire et améliorer les échanges gazeux.
**si le patient présente une aggravation de l'hypercapnie, il peut bénéficier d'une diminution paradoxale de la fréquence respiratoire pour améliorer le temps expiratoire et améliorer les échanges gazeux.
 
|}
*
===[[Stéroïdes]]<ref>Les corticostéroïdes systémiques améliorent-ils les résultats dans les exacerbations de la MPOC ? Février 2016. Annales d'EM. 67(2):258-259</ref>===
Efficacité similaire entre voie orale et intraveineuse. Les options de traitement comprennent :
*[[hydrocortisone]] 100-125mg Q6H x 5 jours
*[[méthylprednisolone]] 1-2 mg/kg IV par jour (dose habituelle chez l'adulte 125 mg)<ref>Eisner MD, et al : Déclaration de politique publique officielle de l'American Thoracic Society : Nouveaux facteurs de risque et fardeau mondial de la maladie pulmonaire obstructive chronique. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:693-718</ref>
*[[prednisone]] 60 mg x 1, puis 40 mg PO par jour x 5 jours
** Pour les patients ambulatoires, une dose de 5 jours semble aussi efficace que des doses plus longues et une réduction progressive n'est pas nécessaire.


*
==Suivi==
==Suivi==
Envisager une hospitalisation pour <ref name=":0" />:
Envisager une hospitalisation pour ces raisons<ref name=":0" /> :


*augmentation marquée de l'intensité des symptômes (par exemple, développement soudain d'une dyspnée de repos)
*augmentation marquée de l'intensité des symptômes (par exemple, le développement soudain d'une dyspnée de repos)
*antécédents de MPOC sévère
*antécédents de MPOC sévère
*aggravation de l'hypoxie ou de l'hypercapnie (par rapport au départ)
*aggravation de l'hypoxie ou de l'hypercapnie (par rapport au départ)
*apparition de nouveaux signes physiques (par exemple, cyanose, œdème périphérique)
*apparition de nouveaux signes physiques (par exemple, une cyanose, un œdème périphérique)
*échec de l'exacerbation à répondre à la prise en charge médicale initiale
*échec de l'exacerbation à répondre à la prise en charge médicale initiale
*comorbidités importantes
*comorbidités importantes
Ligne 245 : Ligne 365 :
*incertitude diagnostique
*incertitude diagnostique
*âge avancé
*âge avancé
*soutien à domicile insuffisant
*soutien à domicile insuffisant.


== Complications==
== Complications==
Les patients hospitalisés pour une EAMPOC ont un risque de mortalité de 43 à 46 % dans l'année suivant l'hospitalisation. Le risque de mortalité d'une exacerbation augmente avec le développement de l'acidose respiratoire, avec la présence de multiples co-morbidités et avec le besoin de support ventilatoire.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Ann|nom1=Evensen|titre=Management of COPD Exacerbations|périodique=American Family Physician|volume=81|numéro=5|date=2010-03-01|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2010/0301/p607.html|consulté le=2022-05-24|pages=607–613}}</ref>
Les complications reliées à une EAMPOC sont les suivantes<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Georgios|nom1=Hillas|prénom2=Fotis|nom2=Perlikos|prénom3=Nikolaos|nom3=Tzanakis|titre=Acute exacerbation of COPD: is it the "stroke of the lungs"?|périodique=International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease|volume=11|date=2016|issn=1178-2005|pmid=27471380|pmcid=4948693|doi=10.2147/COPD.S106160|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27471380/|consulté le=2022-07-31|pages=1579–1586}}</ref> :


Les facteurs de risque de mauvais pronostic sont la présence de co-morbidités telles que mentionnés ci-haut (insuffisance cardiaque ou cardiomyopathie ischémique), une MPOC avec VEMs <50 %, ≥ 2 exacerbations par année, une hospitalisation pour une exacerbation dans les trois derniers mois, et l'âge > 65 ans.
* une {{Complication|nom=hospitalisation}}
* la {{Complication|nom=résistance aux antibiotiques}} (non-réponse au traitement)
* la {{Complication|nom=détresse respiratoire}}
* une {{Complication|nom=insuffisance cardiaque}} (à la suite d'un ''cor pulmonae'')
* une {{Complication|nom=FA}} ou une {{Complication|nom=TAM}}
* le {{Complication|nom=décès}}.


==Évolution==
==Évolution==
À mesure que la MPOC progresse, les exacerbations ont tendance à devenir plus fréquentes, la moyenne étant d'environ 3 épisodes par an.<ref name="merck" />
Le pronostic à long terme suivant une hospitalisation pour une EAMPOC est mauvais, surtout chez les patients ayant des facteurs de risque comme un âge avancé (> 65 ans), un faible IMC (< 18), des comorbidités (telles l'insuffisance cardiaque ou la cardiomyopathie ischémique), une MPOC avec VEMs < 50 %, ≥ 2 exacerbations par année et une hospitalisation pour une exacerbation dans les trois derniers mois. Les patients hospitalisés pour une EAMPOC ont un risque de mortalité de 43 à 46 % dans l'année suivant l'hospitalisation. Le risque de mortalité d'une exacerbation augmente avec le développement de l'acidose respiratoire, la présence de multiples comorbidités et le besoin de support ventilatoire.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Ann|nom1=Evensen|titre=Management of COPD Exacerbations|périodique=American Family Physician|volume=81|numéro=5|date=2010-03-01|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2010/0301/p607.html|consulté le=2022-05-24|pages=607–613}}</ref> Certains patients avec une MPOC sont particulièrement plus susceptibles d'avoir des exacerbations fréquentes, et cela est associé à une hausse de morbidité et mortalité comparativement ceux qui ont moins d'exacerbations<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Claus F.|nom1=Vogelmeier|prénom2=Miguel|nom2=Román-Rodríguez|prénom3=Dave|nom3=Singh|prénom4=MeiLan K.|nom4=Han|titre=Goals of COPD treatment: Focus on symptoms and exacerbations|périodique=Respiratory Medicine|volume=166|date=2020-05-01|issn=0954-6111|doi=10.1016/j.rmed.2020.105938|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611120300780|consulté le=2022-07-30|pages=105938}}</ref>.
 
De plus, les EAMPOC contribuent à un déclin de la fonction pulmonaire (baisse du VEMs jusqu'à 25 % après une EAMPOC), à une augmentation du risque d'événements cardiovasculaires, à une mauvaise qualité de vie, au déconditionnement et au décès<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Mairi|nom1=MacLeod|prénom2=Alberto|nom2=Papi|prénom3=Marco|nom3=Contoli|prénom4=Bianca|nom4=Beghé|titre=Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation fundamentals: Diagnosis, treatment, prevention and disease impact|périodique=Respirology|volume=26|numéro=6|date=2021-06|issn=1323-7799|issn2=1440-1843|doi=10.1111/resp.14041|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.14041|consulté le=2022-07-30|pages=532–551}}</ref>.
 
À mesure que la MPOC progresse, les exacerbations ont tendance à devenir plus fréquentes, la moyenne étant d'environ 3 épisodes par an<ref name="merck">{{Citation d'un lien web|title=Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)|url=http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/chronic_obstructive_pulmonary_disease_and_related_disorders/chronic_obstructive_pulmonary_disease_copd.html?qt=&sc=&alt=|publisher=Merck Sharp & Dohme Corp|access-date=19 May 2014}}</ref>.


==Prévention==
==Prévention==
Les exacerbations aiguës peuvent être partiellement prévenues. Certaines infections peuvent être prévenues par la vaccination contre des agents pathogènes tels que l'influenza et ''Streptococcus pneumoniae''. L'utilisation régulière de médicaments peut prévenir certaines exacerbations de la MPOC; Il a été démontré que les [[agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques à longue durée d'action]] (BALA), les anticholinergiques à longue durée d'action, les [[corticostéroïdes inhalés]] et la théophylline à faible dose réduisent la fréquence des exacerbations de la MPOC. :
{{Encart
*[[arrêter de fumer]] et éviter la poussière, [[tabagisme passif]] et autres irritants inhalés<ref name="medbroadcast" />
| contenu = '''[https://cts-sct.ca/wp-content/uploads/2019/10/4915_THOR_COPDActionPlanUpdate_Print_Fre_v006_part2.pdf Plan d'action MPOC de la Société canadienne de thoracologie]'''
* [[vaccin antigrippal|influenza]] annuel et [[vaccin antipneumococcique|vaccinations antipneumococciques]]<ref name="medbroadcast" />
}}
*exercice régulier, repos approprié et alimentation saine<ref name="medbroadcast" />
Les exacerbations aigües peuvent être partiellement prévenues grâce<ref name=":02">{{Citation d'un lien web|langue=|auteur institutionnel=Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease|titre=Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention|url=https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/03/GOLD-2020-POCKET-GUIDE-ver1.0_FINAL-WMV.pdf|site=goldcopd.org|date=2020|consulté le=29 octobre 2023}}</ref> :
*éviter les personnes actuellement infectées par ex. rhume et grippe<ref name="medbroadcast" />
*à l'utilisation de BALA, d'ACLA, de CSI et de théophylline à faible dose<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Mairi|nom1=MacLeod|prénom2=Alberto|nom2=Papi|prénom3=Marco|nom3=Contoli|prénom4=Bianca|nom4=Beghé|titre=Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation fundamentals: Diagnosis, treatment, prevention and disease impact|périodique=Respirology|volume=26|numéro=6|date=2021-06|issn=1323-7799|issn2=1440-1843|doi=10.1111/resp.14041|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.14041|consulté le=2022-07-30|pages=532–551}}</ref>
*maintenir un bon apport hydrique et humidifier la maison, afin de contribuer à réduire la formation de crachats épais et la congestion thoracique.<ref name="medbroadcast" />
*les inhibiteurs de la PDE4 (roflumilast) chez les patients avec une bronchite chronique, une MPOC sévère et un historique d'exacerbations
*joindre une clinique de MPOC ou un programme de réadaptation pulmonaire, si les services sont disponibles dans le milieu.
*à l'[[Tabagisme|arrêt de la cigarette]] et à l'évitement de la poussière, du tabagisme passif et d'autres irritants inhalés<ref name=":4" />
*avoir un plan d'action, qui enseigne aux patients comment reconnaitre les signes avant-coureurs d’une EAMPOC.
* au vaccin annuel contre l'[[vaccin antigrippal|influenza]] et celui contre le pneumocoque<ref name=":4" />
* aux glucocorticoïdes oraux durant le l'exacerbation aigüe afin de retarder l'apparition de la prochaine exacerbation
* à la vaccination contre la COVID-19
* l'éducation concernant la maladie et l'utilisation des inhalateurs
*à l'exercice régulier, le repos approprié et l'alimentation saine<ref name=":4" />
*à l'évitement de contacts infectieux
*à l'aide d'une clinique de MPOC ou à la participation à un programme de réadaptation pulmonaire, si les services sont disponibles dans le milieu
*à une antibioprophylaxie, dans certains cas<ref name=":4" />
*au supplément de vitamine D s'il y a déficit<ref name=":3" />
*à un plan d'action (voir encart) qui enseigne aux patients comment reconnaitre les signes avant-coureurs d’une EAMPOC.


== Notes==
== Notes==

Dernière version du 18 avril 2024 à 08:14

Exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique (EAMPOC)
Maladie

EAMPOC à H. influenza
Caractéristiques
Signes Confusion, Hypoxémie, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Diminution du murmure vésiculaire, Altération de l'état de conscience , Cyanose , Respiration abdominale , Wheezing, ... [+]
Symptômes
Confusion, Dyspnée , Expectorations, Fatigue , Douleur thoracique , Toux
Diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Syndrome coronarien aigu, Arythmie cardiaque, Tamponnade cardiaque, Pneumonie, Anaphylaxie, Insuffisance cardiaque décompensée, Corps étranger inhalé, Exacerbation aigüe d'asthme, ... [+]
Informations
Terme anglais Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD)
Autres noms Exacerbation aiguë de la bronchopneumopathie chronique obstructive ( EABPCO)
Wikidata ID Q4677923
SNOMED CT ID 195951007
Spécialités Pneumologie, médecine d'urgence, médecine de famille
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[ Classe (v4) ]

Une exacerbation aiguë de maladie pulmonaire obstructive chronique (EAMPOC) ou exacerbation aiguë de la bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO) est définie comme[1] :

  • une augmentation des symptômes respiratoires (dyspnée, expectorations) par rapport à la base quotidienne de la MPOC
  • pour > 48 h.

Catégorisation

L"exacerbation aigüe peut être sous-divisée en[1] :

  • bactérienne (si les expectorations sont purulentes avec une augmentation de la dyspnée et/ou de la quantité d'expectorations)
  • non bactérienne.

L'EAMPOC peut être qualifiée de simple si le sujet ne présente aucun facteur de risque ou de compliquée si le sujet présente l'un des facteurs de risque suivants[1] :

  • VEMS < 50 %
  • ≥ 4 exacerbations/an
  • comorbidité importante (maladie cardiaque ischémique, néoplasie pulmonaire)
  • oxygénothérapie chronique
  • corticothérapie orale chronique
  • utilisation d’antibiotique < 1 mois.

Épidémiologie

L'incidence varie selon la définition utilisée. Selon les définitions de Anthonisen et al.[2], le patient type atteint de MPOC connaît en moyenne deux à trois épisodes d'EAMPOC par an[3]. Avec une prévalence de MPOC de plus de 12 millions (probablement 24 millions en comptant celles non diagnostiquées) aux États-Unis[4], il y a au moins 30 millions de cas d'EAMPOC annuellement aux États-Unis.

Parmi près de 100 000 patients atteints de MPOC, le nombre d'exacerbations au cours d'une année d'observation de base prédisait le taux au cours des 10 années suivantes[5]. Environ 25 % n'ont pas eu d'exacerbation ; ceux avec une exacerbation de base étaient susceptibles d'en avoir une autre et ceux avec ≥ 5 événements étaient encore plus susceptibles d'avoir des événements futurs.

Étiologies

Les étiologies sont les suivantes[note 1][6][7] :

Présentation clinique

Contenu TopMédecine

Les 3 symptômes cardinaux d'une exacerbation aiguë de la MPOC sont :

  • une augmentation de la dyspnée
  • de la toux
  • une augmentation et un changement dans la viscosité des expectorations.

Une exacerbation est considérée comme légère si un des 3 symptômes cardinaux est présent. Elle est considérée comme modérée en présence de 2 symptômes ou plus, et comme sévère lorsque l'hospitalisation ainsi qu'un traitement d'urgence s'avèrent nécessaires et que 3 symptômes cardinaux sont présents.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont[10] :

Facteurs de risque de Pseudomonas

Les facteurs de risques de Pseudomonas sont[11] :

  • hospitalisation récente (> 2 jours au cours des 3 mois précédents)
  • traitement antibiotique fréquent (> 4 cours au cours de la dernière année)
  • MPOC sous-jacente sévère (VEMS < 50 %)
  • cultures antérieures positives à Pseudomonas.

Questionnaire

Les symptômes sont[11][12] :

D'autres éléments à rechercher à l'histoire sont :

  • l'adhésion aux traitements d'entretien
  • l'utilisation adéquate des dispositifs d'inhalation
  • l'usage de tabac ou de vapoteuse
  • l'utilisation d'oxygène à la maison présentement ou dans le passé
  • le nombre d'exacerbations passées
  • l'utilisation de glucocorticoïdes systémiques
  • nombre d'hospitalisations reliées aux exacerbations, et la réponse à la thérapie lors de ces exacerbations.

Des éléments signalés à l'histoire qui pourraient suggérer un autre diagnostic sont :

  • la présence de symptômes constitutionnels (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids)
  • la présence de douleur thoracique
  • la présence d’œdème des membres inférieurs
  • la présence de palpitations
  • facteurs de risque de maladie thromboembolique.

Examen clinique

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants[11] :

Examens paracliniques

Les examens paracliniques sont recommandés chez les patients qui seront hospitalisés. Les exacerbations simples peuvent être traitées sans examens.[13][11]

Examens paracliniques[13][11]
Catégorie Examen paraclinique
Laboratoires
En cas de non-réponse au traitement[13] :
Gaz artériel Au gaz :
  • à effectuer si SpO2 < 90 %, si suspicion d'hypercapnie aiguë sur hypercapnie chronique ou si un support ventilatoire est anticipé, mais son utilisation systématique n'est pas recommandée
  • le gaz montrera une acidose respiratoire compensée ou non
  • pour chaque augmentation de PaCO2 de 10 mmHg, le pH devrait diminuer de 0,08
  • la surveillance de l'état clinique du patient et l'oxymétrie de pouls sont souvent suffisants
  • la décision de commencer une ventilation non invasive ou d'intuber doit être guidée par l'état clinique du patient, la présence de fatigue et la réponse au traitement
Radiographie pulmonaire
  • La radiographie ne permet pas de diagnostiquer une EAMPOC, mais permet d'exclure des diagnostics alternatifs / supplémentaires[note 3].
Culture d'expectorations
  • Habituellement non indiquée sauf pour les patients ayant récemment échoué aux antibiotiques, ceux hospitalisés avec une insuffisance respiratoire aiguë ou ceux ayant des facteurs de risque de P. aeruginosa. La culture d'expectorations se fait le matin.[14]
ECG

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est[15][16] :

Traitement

Contenu TopMédecine

Les exacerbations légères sont traitées avec des bronchodilatateurs à courte durée d'action (BACA). Les exacerbations modérées sont traitées avec des BACA et des antibiotiques et/ou des corticostéroïdes oraux. Les exacerbations sévères nécessitent un traitement hospitalier et le pronostic est sombre.[17] Le traitement consiste en l'utilisation de BACA, d'antibiotiques, et de glucocorticoïdes oraux ou intraveineux.

Classification de l'exacerbation de MPOC selon l'INESSS[18]
Gravité
Légère
  • Dyspnée accentuée légèrement comparativement à l’état habituel
  • Rythme respiratoire < 24 respirations/minute
  • Rythme cardiaque augmenté de < 5 bpm
  • Saturation de ≥ 92% ET variation de ≤ 3%
Modérée
  • Dyspnée accentuée de modérément à fortement comparativement à l’état habituel
  • Rythme respiratoire ≥24 respirations/minute
  • Rythme cardiaque ≥95 bpm
  • Saturation de <92% ET/OU variation de >3%
Sévère
  • Augmentation de la dyspnée, rythme respiratoire et rythme cardiaque, puis diminution de la saturation comme pour l’exacerbation de gravité modérée ET
    • hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) avec acidose (pH <7,35) OU
    • hospitalisation nécessaire

Médicaments

Gravité Classe Dosages Commentaires
Légère BACA
  • Ils sont administrés avec un inhalateur ou un nébuliseur[note 4][19].
  • Augmenter la dose ou la fréquence d'utilisation.
Modérée - sévère BACA
Corticostéroïdes
  • Ils réduisent l'inflammation des voies respiratoires, améliorent la fonction pulmonaire et diminuent la durée de l'exacerbation et de l'hospitalisation.

Antibiotiques

Les antibiotiques sont indiqués dans les exacerbations modérées à sévères si une infection bactérienne (crachats purulents) est la cause suspectée[9][18]. Il est important de changer de classe entre les exacerbations[1].

Ligne de traitement Simple ou complexe Recommendations
Première intention EAMPOC simple
EAMPOC complexe
Deuxième intention EAMPOC simple
EAMPOC complexe
  • ciprofloxacine 750 mg PO BID x 7-10j si P. aeruginosa est suspecté
  • Réévaluer le patient.
  • Consulter un spécialiste.

Il devrait également y avoir un « plan de soins » en cas d'exacerbations futures. Les patients peuvent surveiller les symptômes, tels que l'essoufflement, le changement de caractère ou la quantité de mucus, et commencer l'autotraitement avant d'être vus.[9]

De plus, lors des EAMPOC fréquentes, les doses de BALA/ACLA/CSI peuvent être augmentées afin d'optimiser le traitement[9].

Oxygène et ventilation

Indications Commentaires
oxygène Maintenir une PaO2 au-dessus de 60 mmHg ou une SpO2 88-92 %[20]
  • Une SpO2 > 93 % est associée à une mortalité hospitalière plus élevée[note 5][21].
  • Si l'hypoxémie ne se corrige pas avec une faible FiO2, envisager un autre diagnostic.
  • Une oxygénation adéquate est essentielle, même si elle entraîne une hypercapnie.
  • Si l'hypercapnie entraîne une altération de l'état mental, des troubles du rythme ou une acidémie, envisager l'intubation.
VNI (CPAP ou BiPAP)[11] Indiquée chez :
  • les patients avec dyspnée et utilisation des muscles accessoires
  • avec une acidose respiratoire légère
  • sans altération de l’état de conscience
  • sans insuffisance respiratoire imminente ou instabilité hémodynamique.
  • CPAP : démarrer à un niveau bas et titrer jusqu'à 15 max.
  • BiPAP : démarrer IPAP 8 (max 20), EPAP 4 (max 15).
  • Faire un suivi avec gaz capillaire 1-2 heures plus tard.
ventilation mécanique[11] Indiquée dans les situations suivantes :
  • Envisager la kétamine pour la sédation lors de l'intubation (en combinaison avec paralytique), car elle a un effet bronchodilatateur
  • Principes généraux pour les réglages du ventilateur
    • envisager un contrôle de la pression pour éviter des pics nettement élevés
    • maximiser le temps expiratoire en modifiant le rapport I:E
    • si le patient présente une aggravation de l'hypercapnie, il peut bénéficier d'une diminution paradoxale de la fréquence respiratoire pour améliorer le temps expiratoire et améliorer les échanges gazeux.

Suivi

Envisager une hospitalisation pour ces raisons[11] :

  • augmentation marquée de l'intensité des symptômes (par exemple, le développement soudain d'une dyspnée de repos)
  • antécédents de MPOC sévère
  • aggravation de l'hypoxie ou de l'hypercapnie (par rapport au départ)
  • apparition de nouveaux signes physiques (par exemple, une cyanose, un œdème périphérique)
  • échec de l'exacerbation à répondre à la prise en charge médicale initiale
  • comorbidités importantes
  • arythmies d'apparition récente
  • incertitude diagnostique
  • âge avancé
  • soutien à domicile insuffisant.

Complications

Les complications reliées à une EAMPOC sont les suivantes[22] :

Évolution

Le pronostic à long terme suivant une hospitalisation pour une EAMPOC est mauvais, surtout chez les patients ayant des facteurs de risque comme un âge avancé (> 65 ans), un faible IMC (< 18), des comorbidités (telles l'insuffisance cardiaque ou la cardiomyopathie ischémique), une MPOC avec VEMs < 50 %, ≥ 2 exacerbations par année et une hospitalisation pour une exacerbation dans les trois derniers mois. Les patients hospitalisés pour une EAMPOC ont un risque de mortalité de 43 à 46 % dans l'année suivant l'hospitalisation. Le risque de mortalité d'une exacerbation augmente avec le développement de l'acidose respiratoire, la présence de multiples comorbidités et le besoin de support ventilatoire.[23] Certains patients avec une MPOC sont particulièrement plus susceptibles d'avoir des exacerbations fréquentes, et cela est associé à une hausse de morbidité et mortalité comparativement ceux qui ont moins d'exacerbations[24].

De plus, les EAMPOC contribuent à un déclin de la fonction pulmonaire (baisse du VEMs jusqu'à 25 % après une EAMPOC), à une augmentation du risque d'événements cardiovasculaires, à une mauvaise qualité de vie, au déconditionnement et au décès[25].

À mesure que la MPOC progresse, les exacerbations ont tendance à devenir plus fréquentes, la moyenne étant d'environ 3 épisodes par an[26].

Prévention

Plan d'action MPOC de la Société canadienne de thoracologie

Les exacerbations aigües peuvent être partiellement prévenues grâce[27] :

  • à l'utilisation de BALA, d'ACLA, de CSI et de théophylline à faible dose[28]
  • les inhibiteurs de la PDE4 (roflumilast) chez les patients avec une bronchite chronique, une MPOC sévère et un historique d'exacerbations
  • à l'arrêt de la cigarette et à l'évitement de la poussière, du tabagisme passif et d'autres irritants inhalés[9]
  • au vaccin annuel contre l'influenza et celui contre le pneumocoque[9]
  • aux glucocorticoïdes oraux durant le l'exacerbation aigüe afin de retarder l'apparition de la prochaine exacerbation
  • à la vaccination contre la COVID-19
  • l'éducation concernant la maladie et l'utilisation des inhalateurs
  • à l'exercice régulier, le repos approprié et l'alimentation saine[9]
  • à l'évitement de contacts infectieux
  • à l'aide d'une clinique de MPOC ou à la participation à un programme de réadaptation pulmonaire, si les services sont disponibles dans le milieu
  • à une antibioprophylaxie, dans certains cas[9]
  • au supplément de vitamine D s'il y a déficit[7]
  • à un plan d'action (voir encart) qui enseigne aux patients comment reconnaitre les signes avant-coureurs d’une EAMPOC.

Notes

  1. ↑ Comme les poumons ont tendance à être des organes vulnérables en raison de leur exposition aux particules nocives dans l'air, plusieurs facteurs peuvent provoquer une exacerbation aiguë de la MPOC.
  2. ↑ 33 % des cas de dyspnée chez les patients EAMPOC seraient secondaire à de l'insuffisance cardiaque.
  3. ↑ Par exemple : pneumonie, insuffisance cardiaque, pneumothorax, épanchement pleural.
  4. ↑ Aucune preuve n'atteste qu'un nébuliseur est préférable à un inhalateur.
  5. ↑ L'oxygène administré chez les patients souffrant de MPOC peut élever leur PaCO2. En effet, certains patients atteints de MPOC sont habitués à une hypoxie relative, donc lorsqu'ils reçoivent des niveaux d'oxygène plus élevés, une perte de la vasoconstriction hypoxique se produire, ce qui contribue à la création de zones d’espace mort physiologique. Il y a également une suppression de la commande respiratoire lorsque de hauts niveaux d'oxygène leur sont donnés. Finalement, l'effet Haldane fait en sorte qu'au fur et à mesure que la quantité d’O2 associée à l’hémoglobine augmente, la capacité de l’hémoglobine à transporter le CO2 diminue. Le CO2 est alors relargué dans le plasma sous forme libre, ce qui contribue à l'hypercapnie.

Références

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  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 « GUO Exacerbation aiguë de la MPOC », sur inesss.qc.ca, (consulté le 17 mai 2022)
  2. ↑ Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA, « Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease », Ann. Intern. Med., vol. 106, no 2,‎ , p. 196–204 (PMID 3492164, DOI 10.7326/0003-4819-106-2-196)
  3. ↑ Page 249 in: Balter MS, La Forge J, Low DE, Mandell L, Grossman RF, « Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis », Can. Respir. J., vol. 10 Suppl B,‎ , p. 3B–32B (PMID 12944998, DOI 10.1155/2003/486285)
    « Archived copy » [archive du ]
  4. ↑ « MORBIDITY & MORTALITY: 2009 CHART BOOK ON CARDIOVASCULAR, LUNG, AND BLOOD DISEASES » [archive du ], National Heart, Lung, and Blood Institute
  5. ↑ Kieran J. Rothnie, Hana Müllerová, Liam Smeeth et Jennifer K. Quint, « Natural History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations in a General Practice-based Population with Chronic Obstructive Pulmonary Disease », American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 198, no 4,‎ , p. 464–471 (ISSN 1535-4970, PMID 29474094, Central PMCID 6118021, DOI 10.1164/rccm.201710-2029OC, lire en ligne)
  6. ↑ (en) Fanny W. Ko, Ka Pang Chan, David S. Hui et John R. Goddard, « Acute exacerbation of COPD: Hot topics on acute exacerbation of COPD », Respirology, vol. 21, no 7,‎ , p. 1152–1165 (PMID 27028990, Central PMCID PMC7169165, DOI 10.1111/resp.12780, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 7,1 et 7,2 Luc Lanthier, « Exacerbation aiguë d’une MPOC », sur lanthiermed.com (consulté le 15 juin 2022)
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 et 8,3 « Acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB) », The British Society for Antimicrobial Chemotherapy
  9. ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 et 9,8 « Exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique » (consulté le 24 aout 2022)
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  22. ↑ Georgios Hillas, Fotis Perlikos et Nikolaos Tzanakis, « Acute exacerbation of COPD: is it the "stroke of the lungs"? », International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, vol. 11,‎ , p. 1579–1586 (ISSN 1178-2005, PMID 27471380, Central PMCID 4948693, DOI 10.2147/COPD.S106160, lire en ligne)
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  26. ↑ « Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) », Merck Sharp & Dohme Corp
  27. ↑ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, « Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention », sur goldcopd.org, (consulté le 29 octobre 2023)
  28. ↑ (en) Mairi MacLeod, Alberto Papi, Marco Contoli et Bianca Beghé, « Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation fundamentals: Diagnosis, treatment, prevention and disease impact », Respirology, vol. 26, no 6,‎ , p. 532–551 (ISSN 1323-7799 et 1440-1843, DOI 10.1111/resp.14041, lire en ligne)
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