« Cholangite aiguë » : différence entre les versions

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{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}La '''cholangite aiguë''', également connue sous le nom de cholangite ascendante, est une infection bactérienne ascendante de l'arbre biliaire.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=David|nom1=Lan Cheong Wah|prénom2=Christopher|nom2=Christophi|prénom3=Vijayaragavan|nom3=Muralidharan|titre=Acute cholangitis: current concepts|périodique=ANZ journal of surgery|volume=87|numéro=7-8|date=2017-07|issn=1445-2197|pmid=28337833|doi=10.1111/ans.13981|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28337833/|consulté le=2021-01-09|pages=554–559}}</ref>
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La '''cholangite aiguë''', également connue sous le nom de cholangite ascendante, est une infection bactérienne ascendante de l'arbre biliaire.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=David|nom1=Lan Cheong Wah|prénom2=Christopher|nom2=Christophi|prénom3=Vijayaragavan|nom3=Muralidharan|titre=Acute cholangitis: current concepts|périodique=ANZ journal of surgery|volume=87|numéro=7-8|date=2017-07|issn=1445-2197|pmid=28337833|doi=10.1111/ans.13981|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28337833/|consulté le=2021-01-09|pages=554–559}}</ref>
 
==Épidémiologie==
La cholangite est relativement rare. Aux États-Unis, moins de 200 000 cas de cholangite aiguë, en moyenne, sont recensés annuellement. L'âge moyen des personnes atteintes se situe entre 50 et 60 ans; les hommes et les femmes sont touchés en proportions égales.<ref name=":34">{{Citation d'un article|prénom1=Monjur|nom1=Ahmed|titre=Acute cholangitis - an update|périodique=World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology|volume=9|numéro=1|date=2018-02-15|issn=2150-5330|pmid=29487761|pmcid=5823698|doi=10.4291/wjgp.v9.i1.1|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29487761/|consulté le=2021-01-09|pages=1–7}}</ref> Parmi les patients hospitalisés souffrant d'une lithiase biliaire, 6 à 9 % reçoivent un diagnostic de cholangite aiguë aux États-Unis.<ref name=":63">{{Citation d'un article|prénom1=Amir Houshang|nom1=Mohammad Alizadeh|titre=Cholangitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis|périodique=Journal of Clinical and Translational Hepatology|volume=5|numéro=4|date=2017-12-28|issn=2225-0719|pmid=29226107|pmcid=5719198|doi=10.14218/JCTH.2017.00028|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29226107/|consulté le=2021-01-09|pages=404–413}}</ref> La prévalence de la cholélithiase varie selon les différentes ethnies. Elle est plus répandue chez les Autochtones et les personnes d'origine hispaniques, moins chez les Blancs; elle est beaucoup moins fréquente chez les Asiatiques et les Afro-Américains.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Eldon A.|nom1=Shaffer|titre=Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease|périodique=Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology|volume=20|numéro=6|date=2006|issn=1521-6918|pmid=17127183|doi=10.1016/j.bpg.2006.05.004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17127183/|consulté le=2021-01-09|pages=981–996}}</ref> 
 
==Étiologies==
Une cholangite aiguë peut se développer s'il y a d'abord une obstruction du flux biliaire. Une obstruction complète risque d'entraîner une augmentation de la pression biliaire, ce qui conduit fréquemment à une bactériémie.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Shunsuke|nom1=Uno|prénom2=Ryota|nom2=Hase|prénom3=Masayoshi|nom3=Kobayashi|prénom4=Toshiyasu|nom4=Shiratori|titre=Short-course antimicrobial treatment for acute cholangitis with Gram-negative bacillary bacteremia|périodique=International journal of infectious diseases: IJID: official publication of the International Society for Infectious Diseases|volume=55|date=2017-02|issn=1878-3511|pmid=28027992|doi=10.1016/j.ijid.2016.12.018|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28027992/|consulté le=2021-01-14|pages=81–85}}</ref> La cause la plus fréquente d'obstruction biliaire est la {{Étiologie|nom=cholédocholithiase|principale=1|fraction_étiologique=85-90}}. Les calculs proviennent généralement de la vésicule biliaire, où ils se forment.


== Épidémiologie ==
Les autres causes comprennent les {{Étiologie|nom=sténoses des voies biliaires|principale=0|affichage=sténoses bénignes ou malignes des canaux biliaires}}, le {{Étiologie|nom=cancer du pancréas}}, l'{{Étiologie|nom=adénome ampullaire}} ou le {{Étiologie|nom=Cancer ampullaire|affichage=cancer}}, la {{Étiologie|nom=tumeur de la porta hépatis}}, les {{Étiologie|nom=parasites}} (''{{Étiologie|nom=Clonorchis sinensis}}'', ''{{Étiologie|nom=Fasciola hepatica}}''), le {{Étiologie|nom=ver rond}} (''{{Étiologie|nom=Ascaris lumbricoides}}''), le {{Étiologie|nom=ténia}} (''{{Étiologie|nom=Taenia saginata}}''), les {{Étiologie|nom=dépôts de boues biliaires dus à une obstruction du stent biliaire}}, le {{Étiologie|nom=syndrome de Mirizzi|principale=0}}<ref group="note">Impaction de calculs biliaires dans le col de la vésicule biliaire ou dans le canal cystique entraînant une compression sur le cholédoque ou le canal hépatique commun connu sous le nom de Syndrome de Mirizzi.</ref>,  le {{Étiologie|nom=syndrome de Lemmel|principale=0}}<ref group="note">Un diverticule péri-ampullaire du duodénum conduisant à une obstruction biliaire</ref> et le {{Étiologie|nom=SIDA}}. <ref name=":34" /><ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jennifer|nom1=Virgile|prénom2=Rachana|nom2=Marathi|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=32644372|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558946/|consulté le=2021-01-09}}</ref>   
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}La cholangite est relativement rare. En moyenne, aux États-Unis, il y a moins de 200 000 cas de cholangite aiguë par an. L'âge moyen des personnes touchées est de 50 à 60 ans. Les hommes et les femmes sont touchés en proportions égales.<ref name=":34">{{Citation d'un article|prénom1=Monjur|nom1=Ahmed|titre=Acute cholangitis - an update|périodique=World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology|volume=9|numéro=1|date=2018-02-15|issn=2150-5330|pmid=29487761|pmcid=5823698|doi=10.4291/wjgp.v9.i1.1|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29487761/|consulté le=2021-01-09|pages=1–7}}</ref> Chez les patients hospitalisés atteints de lithiase biliaire, 6% à 9% reçoivent un diagnostic de cholangite aiguë aux États-Unis.<ref name=":63">{{Citation d'un article|prénom1=Amir Houshang|nom1=Mohammad Alizadeh|titre=Cholangitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis|périodique=Journal of Clinical and Translational Hepatology|volume=5|numéro=4|date=2017-12-28|issn=2225-0719|pmid=29226107|pmcid=5719198|doi=10.14218/JCTH.2017.00028|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29226107/|consulté le=2021-01-09|pages=404–413}}</ref> La prévalence de la cholélithiase varie selon les différentes ethnies. Elle est plus répandue chez les Autochtones et les personnes d'origine hispaniques, moins chez les Blancs, et est beaucoup moins fréquente chez les Asiatiques et les Afro-Américains.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Eldon A.|nom1=Shaffer|titre=Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease|périodique=Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology|volume=20|numéro=6|date=2006|issn=1521-6918|pmid=17127183|doi=10.1016/j.bpg.2006.05.004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17127183/|consulté le=2021-01-09|pages=981–996}}</ref>   


== Étiologies ==
Les agents pathogènes identifiés comme agents responsables de la cholangite ascendante aiguë sont des [[Organismes gram-négatifs|organismes gram négatifs]] et [[anaérobies]], les plus courants comprenant ''{{Étiologie|nom=Escherichia coli|fraction_étiologique=25-50}}'', ''{{Étiologie|nom=Klebsiella|fraction_étiologique=15-20}}'', ''{{Étiologie|nom=Enterobacter|fraction_étiologique=5-10}}'', ''{{Étiologie|nom=Pseudomonas}}'' et ''{{Étiologie|nom=Citrobacter}}<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-01-21}}</ref>''. Moins couramment, on retrouve les [[Bactéries Gram positif|bactéries Gram positif]] (''{{Étiologie|nom=Enterococcus sp}}'') et les anaérobies (''{{Étiologie|nom=Bacteroides sp}}'', ''{{Étiologie|nom=Clostridia sp}}'').<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Mamta K.|nom1=Jain|prénom2=Rajeev|nom2=Jain|titre=Acute bacterial cholangitis|périodique=Current Treatment Options in Gastroenterology|volume=9|numéro=2|date=2006-04|issn=1092-8472|pmid=16539872|doi=10.1007/s11938-006-0030-7|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16539872/|consulté le=2021-01-14|pages=113–121}}</ref>
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}
La cholédocholithiase est la cause la plus fréquente, avec des calculs infectieux dans le canal biliaire commun conduisant à une obstruction complète du système biliaire <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=John G.|nom1=Lee|titre=Diagnosis and management of acute cholangitis|périodique=Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology|volume=6|numéro=9|date=2009-09|issn=1759-5053|pmid=19652653|doi=10.1038/nrgastro.2009.126|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19652653/|consulté le=2021-01-09|pages=533–541}}</ref>  


Pour le développement de la cholangite aiguë, il doit y avoir une obstruction du flux biliaire. Une obstruction complète peut entraîner une augmentation de la pression biliaire, ce qui conduit fréquemment à une bactériémie.<ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28027992</ref> La cause la plus fréquente d'obstruction biliaire est la {{Étiologie|nom=cholédocholithiase}} (85-90%). Les calculs proviennent généralement de la vésicule biliaire, où ils se forment. Seuls les calculs pigmentaires bruns prennent naissance dans les voies biliaires.  
L'{{Étiologie|nom=Iatrogène|affichage=introduction iatrogène}} de bactéries se produit généralement après une {{Étiologie|nom=cholangiopancréatographie rétrograde post-endoscopique}} (CPRE) chez les personnes souffrant d'obstruction biliaire.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=John G.|nom1=Lee|titre=Diagnosis and management of acute cholangitis|périodique=Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology|volume=6|numéro=9|date=2009-09|issn=1759-5053|pmid=19652653|doi=10.1038/nrgastro.2009.126|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19652653/|consulté le=2021-01-09|pages=533–541}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Yasutoshi|nom1=Kimura|prénom2=Tadahiro|nom2=Takada|prénom3=Steven M.|nom3=Strasberg|prénom4=Henry A.|nom4=Pitt|titre=TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis|périodique=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences|volume=20|numéro=1|date=2013-01|issn=1868-6982|pmid=23307004|doi=10.1007/s00534-012-0564-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23307004/|consulté le=2021-01-14|pages=8–23}}</ref>
==Physiopathologie==
La cholangite aiguë est une affection causée par une inflammation aiguë et une infection du système des voies biliaires. À cela se rajoute une obstruction du flux biliaire qui entraîne une augmentation du nombre de bactéries et d'endotoxines dans les systèmes de drainage vasculaire et lymphatique. Normalement, lorsqu'il y a circulation de bile circule dans le système biliaire, l'épithélium des voies biliaires sécrète des immunoglobulines A ([[IgA|IgA)]] empêchant l'adhérence bactérienne, assurant ainsi l'évacuation des bactéries hors des canaux. Cependant, lors d'une obstruction prolongée de 4 à 6 heures, la pression intra-biliaire dépasse les capacités bactériostatiques de l'épithélium biliaire permettant aux bactéries de remonter à partir du duodénum, ce qui mène à une surinfection dans la plupart des cas. Il s'ensuit une augmentation de l'inflammation et de l'infection, conduisant à des complications potentiellement mortelles. <ref name=":103">{{Citation d'un article|prénom1=Vincent|nom1=Zimmer|prénom2=Frank|nom2=Lammert|titre=Acute Bacterial Cholangitis|périodique=Viszeralmedizin|volume=31|numéro=3|date=2015-06|issn=1662-6664|pmid=26468310|pmcid=4569195|doi=10.1159/000430965|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26468310/|consulté le=2021-01-14|pages=166–172}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Csendes|prénom2=A.|nom2=Sepúlveda|prénom3=P.|nom3=Burdiles|prénom4=I.|nom4=Braghetto|titre=Common bile duct pressure in patients with common bile duct stones with or without acute suppurative cholangitis|périodique=Archives of Surgery (Chicago, Ill.: 1960)|volume=123|numéro=6|date=1988-06|issn=0004-0010|pmid=3369934|doi=10.1001/archsurg.1988.01400300039005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3369934/|consulté le=2021-01-14|pages=697–699}}</ref><ref name=":02" />


Les autres causes comprennent les {{Étiologie|nom=cholédocholithiase}} sténoses bénignes ou malignes des canaux biliaires, le {{Étiologie|nom=Cancer du pancréas}}, l'{{Étiologie|nom=Adénome ampullaire}} ou le {{Étiologie|nom=Cancer ampullaire|affichage=cancer}}, la {{Étiologie|nom=Tumeur de la porta hépatis}}, les {{Étiologie|nom=Parasites}} (''{{Étiologie|nom=Clonorchis sinensis}}'', ''{{Étiologie|nom=Fasciola hepatica}}''), le {{Étiologie|nom=Ver rond}} (''{{Étiologie|nom=Ascaris lumbricoides}}''), le {{Étiologie|nom=Ténia}} (''{{Étiologie|nom=Taenia saginata}}''), les {{Étiologie|nom=Dépôts de boues biliaires dus à une obstruction du stent biliaire}}, une impaction de calculs biliaires dans le col de la vésicule biliaire ou dans le canal cystique entraînant une compression sur le cholédoque ou le canal hépatique commun connu sous le nom de {{Étiologie|nom=Syndrome de Mirizzi}}, un diverticule péri-ampullaire du duodénum conduisant à une obstruction biliaire connue sous le nom de {{Étiologie|nom=Syndrome de Lemmel}} et  le syndrome de l'immunodéficience acquise ({{Étiologie|nom=SIDA}}). <ref name=":34" /> <ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jennifer|nom1=Virgile|prénom2=Rachana|nom2=Marathi|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=32644372|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558946/|consulté le=2021-01-09}}</ref>
En ce qui concerne l'obstruction biliaire, il semblerait que les calculs biliaires de cholestérol soient colonisés par un biofilm bactérien qui, avec la multiplication des bactéries pathogènes, conduirait à une inflammation de la muqueuse. Cette inflammation entraînerait par la suite la production de cytokines, induite par l'obstruction. De plus, les calculs primaires des voies biliaires seraient causés par l'infection biliaire elle-même, les deux processus conduisant à une infection ascendante dans tout le système biliaire. <ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Swidsinski|prénom2=S. P.|nom2=Lee|titre=The role of bacteria in gallstone pathogenesis|périodique=Frontiers in Bioscience: A Journal and Virtual Library|volume=6|date=2001-10-01|issn=1093-9946|pmid=11578976|doi=10.2741/swidsinski|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11578976/|consulté le=2021-01-14|pages=E93–103}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Rakesh|nom1=Kumar|prénom2=Barjesh C.|nom2=Sharma|prénom3=Jagdeep|nom3=Singh|prénom4=Shiv K.|nom4=Sarin|titre=Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis in biliary obstruction as a result of malignant and benign diseases|périodique=Journal of Gastroenterology and Hepatology|volume=19|numéro=9|date=2004-09|issn=0815-9319|pmid=15304115|doi=10.1111/j.1440-1746.2004.03415.x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15304115/|consulté le=2021-01-14|pages=994–997}}</ref><ref name=":103" /><ref name=":02" />
==Présentation clinique==
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque les plus importants de la cholangite aiguë comprennent :


Les agents pathogènes identifiés comme agents responsables de la cholangite ascendante aiguë sont des [[Organismes gram-négatifs|organismes gram-négatifs]] et [[anaérobies]], les plus courants comprenant ''{{Étiologie|nom=Escherichia coli|fraction_étiologique=25-50}}'', ''{{Étiologie|nom=Klebsiella|fraction_étiologique=15-20}}'', ''{{Étiologie|nom=Enterobacter|fraction_étiologique=5-10}}'', ''{{Étiologie|nom=Pseudomonas}}'' et ''{{Étiologie|nom=Citrobacter}}''. Moins couramment, on retrouve les [[Bactéries Gram positif|bactéries Gram positif]] (''{{Étiologie|nom=Enterococcus sp}}'') et les anaérobies (''{{Étiologie|nom=Bacteroides sp}}'', ''{{Étiologie|nom=Clostridia sp}}'').<ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16539872</ref>
*une {{Facteur de risque|nom=hypertriglycéridémie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
*un {{Facteur de risque|nom=IMC supérieur à 30|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=indice de masse corporelle supérieur à 30}} (l'{{Facteur de risque|nom=obésité|RR=|référence_RR=|RC=}} ou le {{Facteur de risque|nom=surplus de poids|RR=|référence_RR=|RC=}})
*une {{Facteur de risque|nom=Perte de poids (symptôme)|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=perte de poids rapide}}
*la {{Facteur de risque|nom=Drépanocytose|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=drépanocytose}}
*des {{Facteur de risque|nom=Parasite intestinal|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=parasites intestinaux}}
*le genre: risque plus élevé chez la {{Facteur de risque|nom=femme|RR=|référence_RR=|RC=}}
*l'âge: l'{{Facteur de risque|nom=personne âgée de plus de 40 ans|RR=|référence_RR=|RC=}}
*les {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux|RR=|référence_RR=|RC=}}
*la {{Facteur de risque|nom=cholélithiase|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Facteur de risque|nom=cholécystectomie|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=cholécystectomie récente}}
*une {{Facteur de risque|nom=cholangite|RR=|référence_RR=|RC=}}antérieure
*le patient est en {{Facteur de risque|nom=CPRE|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=post-CPRE}}
*le patient est atteint de {{Facteur de risque|nom=VIH|RR=|référence_RR=|RC=}} / {{Facteur de risque|nom=SIDA|RR=|référence_RR=|RC=}}.


L'{{Étiologie|nom=Iatrogène|affichage=Introduction iatrogène}} de bactéries se produit généralement après une {{Étiologie|nom=Cholangiopancréatographie rétrograde post-endoscopique}} chez les personnes souffrant d'obstruction biliaire.<ref name=":2" /><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23307004</ref>
===Questionnaire===
== Physiopathologie ==
Voici quelques éléments à rechercher au questionnaire qui peuvent orienter vers une cholangite aiguë :  
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}La cholangite aiguë est une affection causée par une inflammation aiguë et une infection du système des voies biliaires. À cela se rajoute une obstruction du flux biliaire qui entraîne une augmentation des bactéries et des endotoxines dans les systèmes de drainage vasculaire et lymphatique. Normalement, lorsque la bile circule dans le système des voies biliaires, l'épithélium des voies biliaires sécrète des [[IgA]], qui est un facteur anti-adhérent envers les bactéries pour qu'elles puissent être évacuées des canaux. Cependant, lors d'une obstruction prolongée (4-6h), la pression intra-biliaire dépasse les capacités bactériostatiques de l'épithélium biliaire permettant aux bactéries de remonter à partir du duodénum et menant à une surinfection dans la plupart des cas. Cela conduit à une augmentation de l'inflammation et de l'infection, conduisant à des complications potentiellement mortelles. <ref name=":103">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26468310</ref><ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3369934</ref><ref name=":02" />


En ce qui concerne l'obstruction biliaire, il semblerait que les calculs biliaires de cholestérol soient colonisés par un biofilm d'un pathogène bactérien et, lors de la multiplication, celui-ci conduirait à une inflammation de la muqueuse. Cette inflammation produirait ensuite des cytokines induite par l'obstruction. De plus, les calculs primaires des voies biliaires seraient causés par l'infection biliaire elle-même, les deux processus conduisant à une infection ascendante dans tout le système biliaire. <ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11578976</ref><ref name=":13">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15304115</ref><ref name=":103" /><ref name=":02" />
*une {{Symptôme|nom=douleur abdominale haute|affichage=|prévalence=}}en barre au niveau de l'{{Symptôme|nom=douleur à l'hypochondre droit|affichage=hypochondre droit|prévalence=}} et/ou de l'{{Symptôme|nom=douleur épigastrique|affichage=épigastre|prévalence=}}, qui irradie parfois au dos, à prédominance nocturne et post-prandiale
== Présentation clinique ==
*des {{Symptôme|nom=frissons|affichage=|prévalence=}}et de la {{Symptôme|nom=fièvre|affichage=|prévalence=}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}
*du {{Symptôme|nom=prurit|affichage=|prévalence=}}
 
*des {{Symptôme|nom=selles pâles|affichage=|prévalence=}}.
=== Facteurs de risque ===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}
En outre, les populations asiatiques et les pays avec des parasites intestinaux, ainsi que les individus noirs atteints de drépanocytose, sont à risque accru.<ref name=":02" /> 


Les facteurs de risque les plus importants pour le développement d'une cholangite aiguë comprennent: 
===Examen clinique===
* Une {{Facteur de risque|nom=Augmentation de l'apport en triglycérides|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
Voici les éléments pouvant être recherchés à l'examen physique <ref name=":02" />:   
* {{Facteur de risque|nom=Sédentarité|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
* Un {{Facteur de risque|nom=IMC supérieur à 30|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=Indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30}}
* Une {{Facteur de risque|nom=Perte de poids (situation clinique)|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=Perte de poids rapide}}
* {{Facteur de risque|nom=Drépanocytose|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=Drépanocytose}}
* {{Facteur de risque|nom=Parasite intestinal|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}. <ref name=":02" />  
Ces facteurs de risque peuvent aussi être résumés par les 5 ''« F » :''  
# {{Facteur de risque|nom=Femme}}
# {{Facteur de risque|nom=Âge de plus de 40 ans|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Forty}} : Âge du patient dans la quarantaine.
# {{Facteur de risque|nom=Obésité|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Fatty}} : Patient obèse ou présentant un surplus de poids.
# {{Facteur de risque|nom=Grossesse|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Fertile}}
# {{Facteur de risque|nom=Antécédants familiaux|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Famille}} : Histoire familiale positive. Le risque de développer des calculs biliaires quadruple lorsqu'un parent du premier degré présente des antécédents de calculs biliaires.


=== Questionnaire ===
*à l'apparence générale: 
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}Voici quelques éléments à chercher au questionnaire qui peuvent orienter vers une cholangite aiguë:
**une {{Signe clinique|nom=altération de l'état de conscience|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Douleur abdominale haute}} en barre au niveau de l'hypochondre droit et/ou de l'épigastre, qui irradie parfois au dos. Les symptômes sont de prédominance nocturne et postprandiale.
**de l'{{Signe clinique|nom=Ictère (signe clinique)|affichage=ictère|prévalence=60-70}}<ref name=":103" />


* {{Symptôme|nom=Frissons|affichage=|prévalence=}}
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} :
* {{Symptôme|nom=Prutit|affichage=|prévalence=}}  
**de la {{Signe clinique|nom=fièvre|affichage=|prévalence=90}}<ref name=":103" />
* {{Symptôme|nom=Selles pâles|affichage=|prévalence=}}  
**de l'{{Signe clinique|nom=hypotension|affichage=|prévalence=}} (peut être le seul signe observé chez des patients gériatriques<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|titre=Ascending cholangitis - WikEM|url=https://wikem.org/wiki/Ascending_cholangitis|site=wikem.org|consulté le=2021-01-22}}</ref>)
**de la {{Signe clinique|nom=tachycardie|affichage=|prévalence=}}
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal|indication=}} :
**un {{Signe clinique|nom=signe de Murphy|affichage=|prévalence=}} positif
**une {{Signe clinique|nom=distension abdominale|affichage=|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=douleur à l'hypocondre droit|affichage=|prévalence=}}
*des signes compatibles avec un choc septique.


* {{Symptôme|nom=Antécédents personnels de colique biliaire|affichage=|prévalence=}}
La {{Signe clinique|nom=triade de Charcot|affichage=|prévalence=50|Sp=0,959|Se=0,264}} est constituée de trois signes cliniques : fièvre, ictère et douleur à l'hypochondre droit. <ref name=":02" /><ref name=":16" /><ref name=":3" />


* Des antécédents médicaux :
La {{Signe clinique|nom=pentade de Reynolds|affichage=|prévalence=< 5}} est consituée de la triade de Charcot, de l'altération de l'état de conscience et de l'hypotension.<ref name=":02" />
** {{Symptôme|nom=cholélithiase|affichage=|prévalence=}}
** {{Symptôme|nom=Cholécystectomie|affichage=|prévalence=}} récente
** {{Symptôme|nom=Post-CPRE|affichage=|prévalence=}}
** {{Symptôme|nom=Cholangite|affichage=|prévalence=}}
** {{Symptôme|nom=VIH|affichage=|prévalence=}} / {{Symptôme|nom=sida|affichage=|prévalence=}}. <ref name=":02" />
=== Examen clinique ===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}Examen abdominal:
* {{Signe|nom=Signe de Murphy}} positif
* {{Signe|nom=Distention abdominale (signe clinique)|affichage=|prévalence=}}
{{Signe|nom=Pentade de Reynolds|affichage=|prévalence=}}
#{{Signe|nom=Triade de Charcot|affichage=|prévalence=|Sp=0,959|Se=0,264}} <ref name=":02" /><ref name=":16">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17252294</ref>  <!-- écrire sensibilité faible et spécificité élevée? -->
## {{Signe|nom=Douleur à l'hypocondre droit|affichage=|prévalence=}}
## {{Signe|nom=Ictère (signe clinique)|affichage=|prévalence=60-70}} <ref name=":103" />
## {{Signe|nom=Fièvre (signe clinique)|affichage=|prévalence=90}}<ref name=":103" />
# {{Signe|nom=Hypotension}}
# {{Signe|nom=Altération de l'état de conscience}}. <ref name=":02" />
== Examens paracliniques ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}


=== Laboratoires ===
==Examens paracliniques==
===Laboratoires===
Les tests de laboratoire pour la cholangite aiguë comprennent :
Les tests de laboratoire pour la cholangite aiguë comprennent :
* {{Investigation|nom=FSC|indication=}} : rechercher une leucocytose avec prédominance de neutrophiles. La leucopénie est fréquemment retrouvée chez les personnes septiques ou immunodéprimées. 
* le profil métabolique complet 
* les protéines réactives, 
* profil de coagulation, 
* {{Investigation|nom=Hémoculture|indication=}}
* {{Investigation|nom=Bilan hépatique|indication=Indication}}. Augmentation de : GGT, phosphatase alcaline, bilirubine totale et bilirubine directe. AST et ALT sont souvent normaux, mais peuvent être légèrement augmentés. les tests de la fonction hépatique, Résultats de la fonction hépatique compatibles avec une cholestase révélant une hyperbilirubinémie et une augmentation de la phosphatase alcaline (ALP) et du gamma-glutamyl transverse (GGT) .


* {{Investigation|nom=Bilan pancréatique|indication=Indication}}. Rechercher une élévation de la lipase / amylase témoignant d'une pancréatite. Une pancréatite peut survenir si la lithiase se loge dans le canal cholédoque distal, près de l'ampoule de Vater, venant ainsi obstruer le canal pancréatique de Wirsung.  
*une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=}} : une {{Signe paraclinique | nom = leucocytose|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} avec prédominance de neutrophiles
** Il est possible d'observer une légère élévation des enzymes pancréatiques sans avoir de pancréatite associée.  
*
** dépistage et comparaison croisée avec un taux de lipase.  
*un dosage de la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive|indication=}} : {{Signe paraclinique | nom = Protéine C-réactive augmentée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=↑}}
*analyse d'urine,
*
*groupe sanguin,
*un {{Examen paraclinique|nom=temps de Quick|indication=grader le niveau de sévérité}}
*un {{Examen paraclinique|nom=temps de thrombine|indication=grader le niveau de sévérité}}
*des {{Examen paraclinique|nom=Hémoculture|indication=|affichage=hémocultures}}
*un {{Examen paraclinique|nom=Dosage de l'albulmine|indication=|affichage=dosage de l'albulmine}}
*un {{Examen paraclinique|nom=bilan hépatique}} compatible avec une cholestase :
**une {{Examen paraclinique|nom=GGT|indication=|affichage=GGT}} : {{Signe paraclinique | nom = GGT augmentée|prévalence=|référence_Se=|référence_Sp=|référence_VPP=|référence_VPN=|référence_PLR=|affichage=↑}}
**une {{Examen paraclinique|nom=Phosphatase alcaline|indication=|affichage=phosphatase alcaline}} : {{Signe paraclinique | nom = Phosphatase alcaline augmentée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=↑}}
**une {{Examen paraclinique|nom=bilirubine totale|indication=}} : {{Signe paraclinique | nom = Bilirubine totale augmentée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=↑}}
**une {{Examen paraclinique|nom=bilirubine directe|indication=Indication}} : {{Signe paraclinique | nom = Bilirubine directe augmentée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=↑}}
**des {{Examen paraclinique|nom=AST et ALT}} : souvent {{Signe paraclinique | nom = AST et ALT normaux|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=normaux}}, mais peuvent être {{Signe paraclinique | nom = AST et ALT légèrement augmentés|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=légèrement augmentés}}.
 
*un {{Examen paraclinique|nom=bilan pancréatique|indication=Indication}} :
**la {{Examen paraclinique|nom=Lipase pancréatique|indication=Rechercher pancréatite|affichage=lipase}} / {{Investigation|nom=Amylase pancréatique|indication=Rechercher pancréatite|affichage=amylase}} : {{Signe paraclinique | nom = Amylase et lipase augmentées|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=↑}} si pancréatite<ref group="note">Une pancréatite peut survenir si la lithiase se loge dans le canal cholédoque distal, près de l'ampoule de Vater, venant ainsi obstruer le canal pancréatique de Wirsung.</ref><ref group="note">Il est possible d'observer une {{Signe paraclinique | nom = Enzymes pancréatiques légèrement augmentées|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=légère élévation}} des {{Investigation|nom=enzymes pancréatiques|indication=}} sans avoir de pancréatite associée.</ref>
*une {{Examen paraclinique|nom=analyse d'urine|indication=}}
*un dépistage du {{Examen paraclinique|nom=groupe sanguin|indication=}}. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Monjur|nom1=Ahmed|titre=Acute cholangitis - an update|périodique=World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology|volume=9|numéro=1|date=2018-02-15|issn=2150-5330|pmid=29487761|pmcid=5823698|doi=10.4291/wjgp.v9.i1.1|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5823698/|consulté le=2021-05-02|pages=1–7}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Fumihiko|nom1=Miura|prénom2=Kohji|nom2=Okamoto|prénom3=Tadahiro|nom3=Takada|prénom4=Steven M.|nom4=Strasberg|titre=Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis|périodique=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences|volume=25|numéro=1|date=2018|issn=1868-6982|doi=10.1002/jhbp.509|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jhbp.509|consulté le=2021-05-02|pages=31–40}}</ref>
 
===Imagerie===
{| class="wikitable"
!Modalité
!Commentaires
|-
!Échographie abdominale
|
*L'imagerie de première intention pour toutes les pathologies biliaires est l'{{Examen paraclinique|nom=échographie abdominale|indication=}} et permet généralement de confirmer le diagnostic. Elle est très sensible et spécifique à l'examen de la vésicule biliaire et des voies biliaires. Les constatations classiques pouvant être observées pour une cholangite aiguë sont:
**un {{Signe paraclinique | nom = épaississement des parois des voies biliaires|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**une {{Signe paraclinique | nom = dilatation des voies biliaires|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**des {{Signe paraclinique | nom = signes de cholélithiases|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**du {{Signe paraclinique | nom = matériel pyogène|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.
*L'échographie abdominale peut aider à différencier l'obstruction intrahépatique de l'obstruction extrahépatique. Cependant, une '''échographie abdominale normale n'exclut pas nécessairement une cholangite ascendante.''' <ref name=":02" />
|-
!Tomodensitométrie
|
*La {{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie abdominale|indication=|affichage=tomodensitométrie abdominale (TDM)}} peut être réalisée en complément pour étudier les pathologies coexistantes telles que les [[Tumeurs hépatiques|tumeurs hépatiques]] ou [[Tumeurs pancréatiques|pancréatiques]], les [[métastases]] ou les [[Abcès hépatiques|abcès hépatiques]]. <ref name=":202">{{Citation d'un article|prénom1=James H.|nom1=Tabibian|prénom2=Christopher L.|nom2=Bowlus|titre=Primary sclerosing cholangitis: A review and update|périodique=Liver Research|volume=1|numéro=4|date=2017-12|issn=2096-2878|pmid=29977644|pmcid=6028044|doi=10.1016/j.livres.2017.12.002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29977644/|consulté le=2021-01-14|pages=221–230}}</ref> Les canaux intrahépatiques et extrahépatiques dilatés, ainsi que l'inflammation de l'arbre biliaire, peuvent être objectivés.
*Un autre avantage de la tomodensitométrie : elle peut aider à étudier les diagnostics différentiels, y compris la [[diverticulite]] et la [[pyélonéphrite]]. Cependant, la tomodensitométrie comporte un inconvénient majeur, soit sa faible sensibilité pour le diagnostic de la [[cholédocholithiase]].<ref name=":02" /> Ainsi, la TDM est peu utile lorsque l'étiologie est incertaine. ''<ref name=":0" />''
|-
!Résonance magnétique cholangiopancréatographique
|
*La modalité la plus sensible pour la détection des calculs des voies biliaires est la {{Examen paraclinique|nom=Résonance magnétique cholangiopancréatographique|indication=|affichage=résonance magnétique cholangiopancréatographique (MRCP)}}. La MRCP est une étude d'imagerie non invasive qui permet de détecter la cause et le niveau de l'obstruction biliaire, y compris la [[cholédocholithiase]], les sténoses et les dilatations biliaires. <ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Fumihiko|nom1=Miura|prénom2=Tadahiro|nom2=Takada|prénom3=Yoshifumi|nom3=Kawarada|prénom4=Yuji|nom4=Nimura|titre=Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines|périodique=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery|volume=14|numéro=1|date=2007|issn=0944-1166|pmid=17252294|pmcid=2784508|doi=10.1007/s00534-006-1153-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17252294/|consulté le=2021-01-14|pages=27–34}}</ref><ref name=":202" />
|-
!Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
|
*La {{Examen paraclinique|nom=Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique|affichage=cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)|indication=}} est '''essentielle au diagnostic et au traitement''' car elle détecte le site d'obstruction, sert au drainage des voies biliaires et sert à récupérer des spécimens de biopsie et de culture du système biliaire. La CPRE doit être utilisée chez les patients avec une suspicion clinique élevée et chez ceux qui bénéficieront d'une intervention thérapeutique.<ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=Umair|nom1=Iqbal|prénom2=Harshit S.|nom2=Khara|prénom3=Yirui|nom3=Hu|prénom4=Muhammad Ali|nom4=Khan|titre=Emergent versus urgent ERCP in acute cholangitis: a systematic review and meta-analysis|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=91|numéro=4|date=04 2020|issn=1097-6779|pmid=31628955|doi=10.1016/j.gie.2019.09.040|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31628955/|consulté le=2021-01-14|pages=753–760.e4}}</ref><ref name=":02" />
|}
 
====Histopathologie====
L'{{Examen paraclinique|nom=histopathologie|indication=}} de la cholangite révèle des neutrophiles dans la lumière des canaux biliaires interlobulaires et infiltrant l'épithélium de ces canaux. De plus, les biopsies hépatiques percutanées montrent souvent une cholestase au sein du parenchyme hépatique ainsi que des neutrophiles dans la lumière du canal biliaire. <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Yanhua|nom1=Li|prénom2=Gamze|nom2=Ayata|prénom3=Stephen P.|nom3=Baker|prénom4=Barbara F.|nom4=Banner|titre=Cholangitis: a histologic classification based on patterns of injury in liver biopsies|périodique=Pathology, Research and Practice|volume=201|numéro=8-9|date=2005|issn=0344-0338|pmid=16259109|doi=10.1016/j.prp.2005.06.004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16259109/|consulté le=2021-01-14|pages=565–572}}</ref><ref name=":02" />
==Approche clinique==
La sévérité de la cholangite peut être déterminée par la Classification de Tokyo (2018).
{| class="wikitable"
|+Classification de la sévérité (TOKYO 2018) <ref name=":34" /><ref name=":0" /><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Fumihiko|nom1=Miura|prénom2=Kohji|nom2=Okamoto|prénom3=Tadahiro|nom3=Takada|prénom4=Steven M.|nom4=Strasberg|titre=Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis|périodique=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences|volume=25|numéro=1|date=2018|issn=1868-6982|doi=10.1002/jhbp.509|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jhbp.509|consulté le=2021-05-01|pages=31–40}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Acute cholangitis|url=https://www-dynamed-com.acces.bibl.ulaval.ca/condition/acute-cholangitis#GUID-A39E6734-6B8A-4D16-BD25-DD43403137BD|site=dynamed.com|date=4 décembre 2018|consulté le=7 aout 2021}}</ref>
!Classification
!Critères
|-
!Grade 1
Légère
|Ne répond pas aux critères des grades 2 et 3 au diagnostic initial
|-
!Grade 2
Modérée
|Présence de 2 des 5 éléments suivants:
 
#une [[Leucocytose (situation clinique)|leucocytose]] (GB > 12 000 mm<sup>3</sup>) ou une [[Leucopénie (situation clinique)|leucopénie]] ( < 4 000 mm<sup>3</sup>)
#une fièvre de ≥ 39 ˚C
#un âge de > 75 ans
#une [[hyperbilirubinémie]] (bilirubine totale ≥ 85,5 μmol/L)
#une [[hypoalbuminémie]] (< 0,7 fois la limite inférieure de la normale).
|-
!Grade 3
Sévère
|Présence de défaillance d'au moins 1 système:
 
#une [[insuffisance cardiovasculaire]] : [[Hypotension (signe clinique)|hypotension]] nécessitant des amines
#un dysfonctionnement du système nerveux central : [[Altération de l'état de conscience (signe clinique)|altération de l'état de conscience]]
#un dysfonctionnement du système respiratoire : ratio Pa02/Fi02 < 300
#une [[insuffisance rénale aiguë]] : [[oligurie]], créatininémie > 176,8 μmol/L
#un dysfonctionnement hépatique : INR >1,5
#un dysfonctionnement hématologique : plaquettes < 100 000 mm<sup>3</sup>.
|}
La cholangite aiguë de grade 1 peut être traitée avec une antibiothérapie et une thérapie de soutien. Un drainage biliaire est effectué dans les 24 à 48 heures en continuation avec les antibiotiques. Il faut ensuite traiter l'étiologie.
 
La cholangite de grade 2 doit être traitée à l'aide d'un drainage biliaire le plus rapidement possible, une antibiothérapie appropriée et une thérapie de soutien. Il faut ensuite traiter l'étiologie.


=== Imagerie ===
La cholangite de grade 3 nécessite un drainage biliaire d'urgence, un soutien aux organes défaillants et une antibiothérapie appropriée. Une fois le patient stabilisé, il faut traiter l'étiologie.<ref name=":103" />
==Diagnostic==
Le diagnostic définitif de cholangite aiguë inclurait des signes systémiques d'infection ainsi que des preuves confirmant la purulence de la bile par des moyens endoscopiques, percutanés ou chirurgicaux. Bien que faisable, cela s'avère effractif et peut ne pas être la meilleure utilisation des ressources. Par conséquent, des outils cliniques tels que la triade de Charcot et les lignes directrices de Tokyo ont été mis en œuvre dans la pratique clinique. <ref name=":02" />


==== Échographie abdominale ====
Les directives de Tokyo (2018) ont une sensibilité de 100 % et une spécificité de 87,4 %, ce qui est significativement plus élevé que la triade de Charcot.<ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Tadahiro|nom1=Takada|titre=Tokyo Guidelines 2018: updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis/acute cholecystitis|périodique=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences|volume=25|numéro=1|date=2018-01|issn=1868-6982|pmid=29334699|doi=10.1002/jhbp.526|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29334699/|consulté le=2021-01-14|pages=1–2}}</ref>
*
{| class="wikitable"
* l'{{Investigation|nom=Échographie abdominale|indication=}} permet généralement de confirmer le diagnostic : 
|+'''CRITÈRES DIAGNOSTIQUES (TOKYO 2018)'''<ref name=":4" /><ref name=":6" />
** Visualisation des calculs biliaires
! colspan="2" |Catégorie
** Dilatation de la voie biliaire principale 
!Critères
L'étude d'imagerie de première intention de choix est l'échographie abdominale. Il est très sensible et spécifique à l'examen de la vésicule biliaire et à la recherche de dilatation des voies biliaires. Une constatation classique de la cholangite ascendante est l'épaississement des parois des voies biliaires, la dilatation des voies biliaires, y compris la voie biliaire commune, ainsi que des signes de cholélithiase et de matériel pyogène. Il peut aider à différencier l'obstruction intrahépatique par rapport à l'obstruction extrahépatique. Cependant, une échographie abdominale normale n'exclut pas nécessairement une cholangite ascendante.
|-
!A
!Inflammation systémique
|1. de la température et/ou des frissons


==== Tomodensitométrie ====
2. une évidence de réponse inflammatoire (Leucytose / ↑ Protéine C-réactive)
* {{Investigation|nom=TDM|indication=}} : Détecter un abcès du foie, ou une pancréatite.
|-
La tomodensitométrie abdominale (TDM) peut être réalisée en complément pour étudier les pathologies coexistantes telles que les tumeurs hépatiques / pancréatiques, les métastases ou les abcès hépatiques. Les canaux intrahépatiques et extrahépatiques dilatés, ainsi que l'inflammation de l'arbre biliaire, peuvent être appréciés. . Un autre avantage est que la tomodensitométrie peut aider à étudier les diagnostics différentiels, y compris la diverticulite et la pyélonéphrite. Un inconvénient majeur est que la tomodensitométrie a une faible sensibilité pour le diagnostic de la cholédocholithiase. <ref name=":06" />
!B
!Cholestase
|3. de l'ictère ou un dosage de la bilirubine totale ≥ 34,2 μmol/L
4. une augmentation de 1,5 fois la limite supérieure des valeurs normales de phosphatases alcalines, GGT, AST et ALT
|-
!C
!Imagerie
|5. une dilatation des voies biliaires
6. une étiologie trouvée (ex. calculs biliaires, sténose et stents)
|}
Le diagnostic est '''suspecté''' si 1 item A et un item B ou C<ref group="note">1 item A + (1 item B ou 1 item C)</ref>. Le diagnostic est '''définitif''' s'il y a un item dans chacune des catégories<ref group="note">1 item A + 1 item B + 1 item C</ref> <ref name=":34" /><ref name=":0" /><ref name=":4" />.


* {{Investigation|nom=MRCP|indication=}}
L'hospitalisation est nécessaire pour les cas de cholangite aiguë : les cas légers à modérés sont pris en charge dans les unités de médecine générale, tandis que ceux présentant une maladie grave avec signes de septicémie et d'instabilité hémodynamique doivent être admis dans les unités de soins intensifs. <ref name=":103" />  
Les modalités les plus sensibles de détection des calculs des voies biliaires communes sont la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP). MRCP est une étude d'imagerie non invasive qui permet de détecter la cause et le niveau de l'obstruction biliaire, y compris la cholédocholithiase, les sténoses et les dilatations biliaires.<ref name=":20" />
==Diagnostic différentiel==
* {{Investigation|nom=ERCP|indication=}}: diagnostic et thérapeutique.
Le diagnostic différentiel de la cholangite aiguë comprend <ref name=":02" />:
ERCP est essentiel au diagnostic et au traitement car il détecte le site d'obstruction et aide au drainage des voies biliaires. arbre et pour récupérer des spécimens de biopsie et de culture du système biliaire. La CPRE doit être utilisée chez les patients avec une suspicion clinique élevée et chez ceux qui bénéficieront d'une intervention thérapeutique.<ref name=":06" />  


===Histopathologie===
*la {{Diagnostic différentiel|nom=cholédocholithiase}}
Les images histologiques de la cholangite révèlent des neutrophiles dans les lumières de l'épithélium du canal biliaire interlobulaire et infiltrant. De plus, les biopsies hépatiques percutanées montrent souvent une cholestase au sein du parenchyme hépatique ainsi que des neutrophiles impliquant la lumière du canal biliaire.
*la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite aiguë}}
== Approche clinique ==
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hépatite}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}Le traitement médical initial repose sur une réanimation liquidienne précoce et une couverture antibiotique appropriée. Un retard de traitement peut entraîner un choc septique. En fonction de son évolution et de sa gravité, une procédure de drainage biliaire peut être réalisée avec l'aide de ressources endoscopiques et chirurgicales.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21207254</ref> La cholangite aiguë est une affection traitable lorsqu'elle est gérée de manière appropriée. Cependant, la mortalité peut être assez élevée en cas de retard important du traitement.
*la {{Diagnostic différentiel|nom=cirrhose du foie}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance hépatique}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=abcès hépatique}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite aiguë}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique perforé}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=appendicite aiguë}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=diverticulite}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=pyélonéphrite}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ischémie mésentérique}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=choc septique}}.


== Diagnostic ==
==Traitement==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}Le diagnostic repose sur la présentation clinique, des résultats de laboratoire anormaux et des études d'imagerie impliquant une infection et une obstruction biliaire. <ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29487761</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32644372</ref>
===Traitement médical===
La cholangite aiguë est  une urgence médicale : un retard de traitement peut entrainer un [[Choc septique|choc septique]]. Le but du traitement de la cholangite aiguë est de gérer à la fois l'infection biliaire et l'obstruction. L'essentiel du traitement est une antibiothérapie dirigée contre les pathogènes entériques et le drainage biliaire. La gestion des urgences aiguës implique <ref name=":02" /><ref name=":103" /> :  


Le diagnostic définitif de cholangite aiguë inclurait des signes systémiques d'infection ainsi que des preuves de confirmation de la bile purulente par des moyens endoscopiques, percutanés ou chirurgicaux. Bien que faisable, cela s'avère envahissant et peut ne pas être la meilleure utilisation des ressources. Par conséquent, des outils cliniques tels que la triade de Charcot et les lignes directrices Tokoyo ont été mis en œuvre dans la pratique clinique.<ref name=":05">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32644372</ref>
*une {{Traitement|nom=évaluation des ABC|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (voies respiratoires, respiration, circulation)
*une {{Traitement|nom=surveillance cardiaque|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et l'{{Traitement|nom=oxymétrie de pouls|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
*deux voies IV de gros calibre proximale
*des mesures pour le maintien hémodynamique, dont :
**un ou des bolus IV de {{Traitement|nom=cristalloïde|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} si sepsis, à ajuster en fonction de l'hémodynamique
**des {{Traitement|nom=vasopresseurs|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} PRN (norépinéphrine IV en première ligne)
*l'initiation précoce d'{{Traitement|nom=antibiotiques intraveineux|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} connus pour atteindre des concentrations biliaires élevées tels que :
**en première intention : {{Traitement|nom=pipéracilline/tazobactam|indication=1re intention|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=pipéracilline/tazobactam 4,5g IV q 8h / 3.375 g IV q 6h}} OU {{Traitement|nom=ceftriaxone|indication=1re intention|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 2 g IV q 24h<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Rocephin (ceftriaxone) dosing, indications, interactions, adverse effects, and more|url=https://reference.medscape.com/drug/rocephin-ceftriaxone-342510|site=reference.medscape.com|consulté le=2021-05-02}}</ref>+ {{Traitement|nom=métronidazole|indication=1re intention|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=métronidazole 500mg IV q8hrs}}<ref name=":0" /><ref name=":3" />
**en seconde intention : {{Traitement|nom=Ciprofloxacine et Métronidazole|indication=2e intention|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=metronidazole 500mg IV q8hrs + ciprofloxacin 400mg IV q12hrs}} ou une {{Traitement|nom=carbapénème|indication=2e intention|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (ex: {{Traitement|nom=Imipenem/Cilastin|indication=2e intention|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Imipenem/Cilastin 500mg IV q6hrs}}) <ref name=":0" /><ref name=":3" />.


Les directives de Tokyo (2018) ont une sensibilité de 100% et une spécificité de 87,4%, ce qui est significativement plus élevé que la triade de Charcot.<ref name=":17">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29334699</ref> Les directives de Tokoyo incluent deux des trois critères de Charcot plus une inflammation systémique (augmentation du nombre de globules blancs et / ou Élévation de la protéine C-réactive) plus tests hépatiques anormaux et imagerie suggérant une dilatation biliaire et preuve d'étiologie (par exemple, calculs biliaires, sténoses et stents). de la cholangite aiguë. <ref name=":05" />
===Traitement chirurgical===
Chez les patients ayant un niveau de sévérité léger, le drainage devrait être effectué dans les 24 à 48 heures. Chez les patients ayant un niveau de sévérité modéré, le drainage biliaire doit être effectué le plus rapidement possible et pour les patients atteints d'une cholangite sévère, le drainage doit être effectué en urgence.<ref name=":34" />  


== Diagnostic différentiel ==
La décompression ou le drainage biliaire peut être obtenu par : 
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}Le diagnostic différentiel de la cholangite aiguë comprend:
* {{Diagnostic différentiel|nom=Cholédocholithiase}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Cholécystite aiguë}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Hépatite}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Cirrhose du foie}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Insuffisance hépatique}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Abcès hépatique}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Pancréatite}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Ulcère peptique perforé}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Appendicite aiguë}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Diverticulite}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Pyélonéphrite}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Ischémie mésentérique}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Choc septique}}. <ref name=":02" />
== Traitement ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}C'est une urgence médicale.
* Traitement de support : Analgésie et hydratation
* Antibiotique empirique contre les bactéries Gram négatif entériques, en IV
* Désobstruction de la voie biliaire principale par ERCP (ou moins préférablement par drainage transhépatique)
* Cholécystectomie lorsque le patient est stable.


Le but du traitement de la cholangite aiguë est de gérer à la fois l'infection biliaire et l'obstruction. L'essentiel du traitement est une antibiothérapie dirigée contre les pathogènes entériques et le drainage biliaire. La gestion des urgences aiguës implique une évaluation des ABC (voies respiratoires, respiration, circulation), la surveillance cardiaque et l'oxymétrie de pouls, l'obtention d'un accès intraveineux, la fourniture d'un remplacement agressif des fluides et des électrolytes le cas échéant, et des soins de soutien. L'initiation précoce d'antibiotiques intraveineux connus pour atteindre des concentrations biliaires élevées telles que les fluoroquinolones, les pénicillines à spectre étendu, les carbapénèmes et les aminosides est nécessaire. Dans les cas plus graves, un soutien hémodynamique adéquat, y compris des vasopresseurs, peut être nécessaire.  
*la {{Traitement|nom=cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, l'étalon-or et le traitement de choix pour la décompression biliaire, car elle est efficace dans 94 à 98 % des cas.<ref name=":24">{{Citation d'un article|prénom1=Kenan|nom1=Buyukasik|prénom2=Ahmet Burak|nom2=Toros|prénom3=Hasan|nom3=Bektas|prénom4=Aziz|nom4=Ari|titre=Diagnostic and therapeutic value of ERCP in acute cholangitis|périodique=ISRN gastroenterology|volume=2013|date=2013|issn=2090-4398|pmid=23997958|pmcid=3753744|doi=10.1155/2013/191729|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23997958/|consulté le=2021-01-14|pages=191729}}</ref>
*la {{Traitement|nom=Cholangiographie transhépatique percutanée|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=cholangiographie transhépatique percutanée (CTP)|indication=}}
*le {{Traitement|nom=Drainage guidé par échographie endoscopique|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=drainage guidé par échographie endoscopique (EUS)|indication=}}
*un {{Traitement|nom=drainage chirurgical|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}.


L'hospitalisation est nécessaire pour les cas de cholangite aiguë, les cas légers à modérés étant pris en charge dans les unités de médecine générale, tandis que ceux qui présentent une maladie grave et des signes de septicémie et d'instabilité hémodynamique doivent être admis dans les unités de soins intensifs.  
Si une [[Sténose biliaire|sténose biliaire]] est présente, un {{Traitement|nom=tuteur biliaire transpapillaire|indication=sténose biliaire|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peut être placé pour le drainage biliaire. <ref name=":63" /><ref name=":16" />


Dans les cas bénins, la majorité des patients répondent au traitement médical. Ceux qui ne répondent pas au traitement médical nécessitent une décompression immédiate. Chez les patients gravement malades atteints de septicémie, le traitement est un drainage biliaire immédiat ou émergent. Ceux qui s'améliorent cliniquement après un traitement médical peuvent être candidats à une décompression avant la sortie de l'hôpital. La décompression ou le drainage biliaire peut être obtenu par CPRE, cholangiographie transhépatique percutanée (CTP), drainage guidé par échographie endoscopique (EUS) ou drainage chirurgical. La CPRE est l'étalon-or et le traitement de choix pour la décompression biliaire, car elle est efficace dans 94 à 98% des cas. Si une sténose biliaire est présente, un stent biliaire transpapillaire peut être placé pour le drainage biliaire. En raison de taux de complications de l'intervention chirurgicale, la chirurgie est réservée aux patients qui décompensent malgré une prise en charge médicale optimale et un drainage biliaire endoscopique / percutané.<ref name=":64" /> Aussi utile dans les cas où les ressources hospitalières sont limitées en matière de modalités d'imagerie et de services spécialisés.<ref name=":09" />
En raison du taux de complications d'une intervention chirurgicale, la chirurgie est réservée aux patients qui décompensent malgré une prise en charge médicale optimale et un drainage biliaire endoscopique ou percutané.<ref name=":63" /> Elle est aussi utile dans les cas où les ressources hospitalières sont limitées en matière de modalités d'imagerie et de services spécialisés.<ref name=":02" />
== Suivi ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}


== Complications ==
Après la résolution de l'épisode aiguë, une {{Traitement|nom=cholécystectomie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} élective par laparoscopie doit être effectuée pour réduire le risque de récidive de cholangite.<ref name=":103" />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}Les complications pouvant survenir à la suite d'une cholangite aiguë sont :
==Complications==
* {{Complication|nom=Septicémie}} / {{Complication|nom=Bactériémie|RR=|référence_RR=|RC=}}
Les complications pouvant survenir à la suite d'une cholangite aiguë sont :
* {{Complication|nom=Pancréatite}}
* {{Complication|nom=Iléus paralytique réflexe}}
*{{Complication|nom=Abcès hépatique|RR=|référence_RR=|RC=}}
*{{Complication|nom=Cholécystite aiguë|RR=|référence_RR=|RC=}}
*{{Complication|nom=Thrombose de la veine porte|RR=|référence_RR=|RC=}}
*{{Complication|nom=Pancréatite biliaire aiguë|RR=|référence_RR=|RC=}}
*{{Complication|nom=Insuffisance hépatique|RR=|référence_RR=|RC=}}
*{{Complication|nom=Insuffisance rénale aiguë|RR=|référence_RR=|RC=}}
*{{Complication|nom=Défaillance d'organes multiples|RR=|référence_RR=|RC=}}. <ref name=":02" />  
== Évolution ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}


Chez les patients présentant des cas bénins de cholangite aiguë, 80 à 90% des patients répondent au traitement médical et ont un bon pronostic. Les individus qui présentent des signes précoces de défaillance multiviscérale tels qu'une altération de l'état mental, une insuffisance rénale, une instabilité hémodynamique, etc. qui ne répondent pas à une prise en charge conservatrice et à un traitement antibiotique doivent subir un drainage biliaire d'urgence. Un drainage biliaire précoce entraîne une amélioration clinique plus rapide et une diminution de la mortalité. La mortalité globale est inférieure à 10% après drainage biliaire. Cependant, le diagnostic peut être manqué dans 25% des cas sévères chez les patients présentant une septicémie.  
*une {{Complication|nom=septicémie|RR=|référence_RR=|RC=}} et une {{Complication|nom=bactériémie|RR=|référence_RR=|RC=}}
*un {{Complication|nom=iléus paralytique réflexe|RR=|référence_RR=|RC=}}
*un {{Complication|nom=abcès hépatique|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=cholécystite aiguë|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=thrombose de la veine porte|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=pancréatite aiguë|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=insuffisance hépatique|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=défaillance d'organes multiples|RR=|référence_RR=|RC=}}.


Sans traitement rapide, ces patients ont un taux de mortalité de 50% .<ref name=":164" /> Les personnes âgées souffrant d'insuffisance rénale, d'abcès hépatique ou de malignité présentent un risque élevé de mortalité. La principale cause de décès chez ces personnes est une défaillance multiviscérale avec choc septique. Les causes de décès chez les personnes qui survivent aux stades initiaux de la cholangite aiguë comprennent la défaillance d'organes multiples, la pneumonie et l'insuffisance cardiaque.<ref name=":011" />
==Évolution==
== Prévention ==
Chez les patients présentant des cas bénins de cholangite aiguë, 80 à 90 % répondent au traitement médical et ont un bon pronostic.<ref name=":9" /> Les individus qui présentent des signes précoces de défaillance multiviscérale, tels qu'une [[Altération de l'état mental|altération de l'état mental]], une [[Insuffisance rénale|insuffisance rénale]], une [[Instabilité hémodynamique|instabilité hémodynamique]], etc., et ne répondant pas à une prise en charge conservatrice ainsi qu'à un traitement antibiotique, doivent subir un drainage biliaire d'urgence.<ref name=":25">{{Citation d'un article|prénom1=E. C.|nom1=Lai|prénom2=P. C.|nom2=Tam|prénom3=I. A.|nom3=Paterson|prénom4=M. M.|nom4=Ng|titre=Emergency surgery for severe acute cholangitis. The high-risk patients|périodique=Annals of Surgery|volume=211|numéro=1|date=1990-01|issn=0003-4932|pmid=2294844|pmcid=1357893|doi=10.1097/00000658-199001000-00009|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2294844/|consulté le=2021-01-14|pages=55–59}}</ref> Un drainage biliaire précoce entraîne une amélioration clinique plus rapide et une diminution de la mortalité. La mortalité globale est inférieure à 10 % après le drainage biliaire.<ref name=":16" /> 
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}


Les patients doivent être informés de leurs facteurs de risque de cholangite aiguë et conseillés de réduire les facteurs modifiables avec un régime faible en gras, une activité physique accrue et un poids santé lorsque cela est possible. Les personnes ayant des antécédents de calculs biliaires et de maladies des canaux biliaires doivent être informées de la présentation clinique de la cholangite et doivent consulter immédiatement un médecin lorsque des symptômes apparaissent. L'identification et le traitement précoces de la cholélithiase symptomatique chez les patients à haut risque pourraient réduire le risque de cholangite. Une recherche assidue de calculs biliaires communs chez les patients présentant une cholécystite peut également réduire le risque. Pour les personnes qui subissent une CPRE, des antibiotiques prophylactiques avant la procédure peuvent réduire le risque de cholangite. Les patients qui ont une cholangite aiguë récurrente peuvent bénéficier d'antibiotiques prophylactiques pour aider à réduire l'incidence et la gravité de la maladie.
Cependant, le diagnostic peut être manqué dans 25 % des cas sévères chez les patients présentant une septicémie.<ref name=":24" /><ref name=":02" /> Sans traitement rapide, ces patients ont un taux de mortalité de 50 % .<ref name=":16" /> 


== Concepts clés ==
Les personnes âgées souffrant d'[[Insuffisance rénale|insuffisance rénale]], d'[[Abcès hépatique|abcès hépatique]] ou de malignité présentent un risque élevé de mortalité. La principale cause de décès chez ces personnes est une [[Défaillance multiviscérale|défaillance multiviscérale]] avec [[Choc septique|choc septique]]. Les causes de décès chez les personnes qui survivent aux stades initiaux de la cholangite aiguë comprennent la défaillance d'organes multiples, la [[pneumonie]] et l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque]].<ref name=":27">{{Citation d'un article|prénom1=N.|nom1=Arima|prénom2=T.|nom2=Uchiya|prénom3=R.|nom3=Hishikawa|prénom4=M.|nom4=Saito|titre=[Clinical characteristics of impacted bile duct stone in the elderly]|périodique=Nihon Ronen Igakkai Zasshi. Japanese Journal of Geriatrics|volume=30|numéro=11|date=1993-11|issn=0300-9173|pmid=8295355|doi=10.3143/geriatrics.30.964|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8295355/|consulté le=2021-01-14|pages=964–968}}</ref><ref name=":02" />
La cholangite aiguë est une condition médicale potentiellement mortelle qui peut être traitée si elle est identifiée tôt. Une forte suspicion clinique est nécessaire pour diagnostiquer correctement cette condition. Il se présente rarement avec la triade classique de la fièvre, de la jaunisse et des douleurs abdominales du quadrant supérieur droit. L'échographie peut être utile, cependant, la tomodensitométrie est souvent nécessaire pour faciliter le diagnostic et identifier les sources potentielles d'obstruction. Les antibiotiques précoces et la réanimation liquidienne sont essentiels à la prise en charge initiale. Une consultation précoce avec les gastro-entérologues et les spécialités chirurgicales est essentielle. N'oubliez pas que de nombreuses personnes nécessitent une décompression biliaire et une prise en charge des soins intensifs.
==Prévention==
Les patients doivent être informés de leurs facteurs de risque de cholangite aiguë et être conseillés sur les façons de les réduire, en agissant sur les facteurs de risques modifiables à l'aide d'un régime faible en gras, d'une activité physique accrue et du maintien d'un poids santé lorsque cela est possible. Les personnes ayant des antécédents de calculs biliaires et de maladies des canaux biliaires doivent être informées de la présentation clinique de la cholangite et doivent consulter immédiatement un médecin lorsque des symptômes apparaissent.  
 
L'identification et le traitement précoces de la [[cholélithiase]] symptomatique chez les patients à haut risque, la recherche assidue de calculs biliaires dans le cholédoque chez les patients présentant une [[Cholécystite aiguë|cholécystite]], l'antibiothérapie prophylactique avant la procédure pour les personnes qui subissent une [[CPRE]] pourraient réduire le risque de cholangite. Les patients qui ont une cholangite aiguë récurrente peuvent bénéficier d'antibiotiques prophylactiques pour aider à réduire l'incidence et la gravité de la maladie.<ref name=":02" />


==Consultations==
Une consultation immédiate avec la chirurgie et la gastro-entérologie est justifiée dans de nombreux cas. Les patients gravement malades qui présentent une instabilité hémodynamique, une défaillance d'organes multiples ou des signes d'abcès hépatique auront besoin d'une décompression biliaire immédiate (p. Même les personnes présentant des cas et des présentations bénins peuvent bénéficier d'une consultation, y compris l'utilisation de modalités d'imagerie supplémentaires telles que EUS et MRCP.
==Notes==
==Notes==
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== Références ==
==Références==
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<references />
<references />

Version du 12 mars 2022 à 19:24

Cholangite aiguë
Maladie

Écoulement purulent provenant de l'ampoule de Vater
Caractéristiques
Signes Triade de Charcot, Signe de Murphy, Ictère , Tachycardie , Douleur à l'hypocondre droit, Altération de l'état de conscience , Pentade de Reynolds, Distension abdominale , Hypotension artérielle , Température corporelle élevée
Symptômes
Frissons, Douleur abdominale haute, Douleur à l'hypochondre droit, Douleur épigastrique, Selles pâles, Prurit cutané , Température corporelle élevée
Diagnostic différentiel
Appendicite, Abcès hépatique, Cirrhose hépatique, Ulcère peptique perforé, Cholécystite aiguë, Hépatite, Choc septique, Pancréatite aiguë, Cholédocholithiase, Diverticulite colique aiguë, ... [+]
Informations
Terme anglais Cholangitis
Wikidata ID Q603644
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine interne, Médecine d'urgence, Soins intensifs
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[ Classe (v1) ]


La cholangite aiguë, également connue sous le nom de cholangite ascendante, est une infection bactérienne ascendante de l'arbre biliaire.[1]

Épidémiologie

La cholangite est relativement rare. Aux États-Unis, moins de 200 000 cas de cholangite aiguë, en moyenne, sont recensés annuellement. L'âge moyen des personnes atteintes se situe entre 50 et 60 ans; les hommes et les femmes sont touchés en proportions égales.[2] Parmi les patients hospitalisés souffrant d'une lithiase biliaire, 6 à 9 % reçoivent un diagnostic de cholangite aiguë aux États-Unis.[3] La prévalence de la cholélithiase varie selon les différentes ethnies. Elle est plus répandue chez les Autochtones et les personnes d'origine hispaniques, moins chez les Blancs; elle est beaucoup moins fréquente chez les Asiatiques et les Afro-Américains.[4]

Étiologies

Une cholangite aiguë peut se développer s'il y a d'abord une obstruction du flux biliaire. Une obstruction complète risque d'entraîner une augmentation de la pression biliaire, ce qui conduit fréquemment à une bactériémie.[5] La cause la plus fréquente d'obstruction biliaire est la cholédocholithiase (85-90 %). Les calculs proviennent généralement de la vésicule biliaire, où ils se forment.

Les autres causes comprennent les sténoses bénignes ou malignes des canaux biliaires, le cancer du pancréas, l'adénome ampullaire ou le cancer, la tumeur de la porta hépatis, les parasites (clonorchis sinensis, fasciola hepatica), le ver rond (ascaris lumbricoides), le ténia (taenia saginata), les dépôts de boues biliaires dus à une obstruction du stent biliaire, le syndrome de Mirizzi[note 1], le syndrome de Lemmel[note 2] et le SIDA. [2][6]

Les agents pathogènes identifiés comme agents responsables de la cholangite ascendante aiguë sont des organismes gram négatifs et anaérobies, les plus courants comprenant escherichia coli (25-50 %), klebsiella (15-20 %), enterobacter (5-10 %), pseudomonas et citrobacter[7]. Moins couramment, on retrouve les bactéries Gram positif (enterococcus sp) et les anaérobies (bacteroides sp, clostridia sp).[8]

L'introduction iatrogène de bactéries se produit généralement après une cholangiopancréatographie rétrograde post-endoscopique (CPRE) chez les personnes souffrant d'obstruction biliaire.[9][10]

Physiopathologie

La cholangite aiguë est une affection causée par une inflammation aiguë et une infection du système des voies biliaires. À cela se rajoute une obstruction du flux biliaire qui entraîne une augmentation du nombre de bactéries et d'endotoxines dans les systèmes de drainage vasculaire et lymphatique. Normalement, lorsqu'il y a circulation de bile circule dans le système biliaire, l'épithélium des voies biliaires sécrète des immunoglobulines A (IgA) empêchant l'adhérence bactérienne, assurant ainsi l'évacuation des bactéries hors des canaux. Cependant, lors d'une obstruction prolongée de 4 à 6 heures, la pression intra-biliaire dépasse les capacités bactériostatiques de l'épithélium biliaire permettant aux bactéries de remonter à partir du duodénum, ce qui mène à une surinfection dans la plupart des cas. Il s'ensuit une augmentation de l'inflammation et de l'infection, conduisant à des complications potentiellement mortelles. [11][12][6]

En ce qui concerne l'obstruction biliaire, il semblerait que les calculs biliaires de cholestérol soient colonisés par un biofilm bactérien qui, avec la multiplication des bactéries pathogènes, conduirait à une inflammation de la muqueuse. Cette inflammation entraînerait par la suite la production de cytokines, induite par l'obstruction. De plus, les calculs primaires des voies biliaires seraient causés par l'infection biliaire elle-même, les deux processus conduisant à une infection ascendante dans tout le système biliaire. [13][14][11][6]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque les plus importants de la cholangite aiguë comprennent :

Questionnaire

Voici quelques éléments à rechercher au questionnaire qui peuvent orienter vers une cholangite aiguë :

Examen clinique

Voici les éléments pouvant être recherchés à l'examen physique [6]:

La triade de Charcot [Pr: 50 %][Se: 0,264 %][Sp: 0,959 %] est constituée de trois signes cliniques : fièvre, ictère et douleur à l'hypochondre droit. [6][16][15]

La pentade de Reynolds [Pr: < 5 %] est consituée de la triade de Charcot, de l'altération de l'état de conscience et de l'hypotension.[6]

Examens paracliniques

Laboratoires

Les tests de laboratoire pour la cholangite aiguë comprennent :

Imagerie

Modalité Commentaires
Échographie abdominale
Tomodensitométrie
Résonance magnétique cholangiopancréatographique
Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
  • La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est essentielle au diagnostic et au traitement car elle détecte le site d'obstruction, sert au drainage des voies biliaires et sert à récupérer des spécimens de biopsie et de culture du système biliaire. La CPRE doit être utilisée chez les patients avec une suspicion clinique élevée et chez ceux qui bénéficieront d'une intervention thérapeutique.[20][6]

Histopathologie

L'histopathologie de la cholangite révèle des neutrophiles dans la lumière des canaux biliaires interlobulaires et infiltrant l'épithélium de ces canaux. De plus, les biopsies hépatiques percutanées montrent souvent une cholestase au sein du parenchyme hépatique ainsi que des neutrophiles dans la lumière du canal biliaire. [21][6]

Approche clinique

La sévérité de la cholangite peut être déterminée par la Classification de Tokyo (2018).

Classification de la sévérité (TOKYO 2018) [2][7][22][23]
Classification Critères
Grade 1

Légère

Ne répond pas aux critères des grades 2 et 3 au diagnostic initial
Grade 2

Modérée

Présence de 2 des 5 éléments suivants:
  1. une leucocytose (GB > 12 000 mm3) ou une leucopénie ( < 4 000 mm3)
  2. une fièvre de ≥ 39 ˚C
  3. un âge de > 75 ans
  4. une hyperbilirubinémie (bilirubine totale ≥ 85,5 μmol/L)
  5. une hypoalbuminémie (< 0,7 fois la limite inférieure de la normale).
Grade 3

Sévère

Présence de défaillance d'au moins 1 système:
  1. une insuffisance cardiovasculaire : hypotension nécessitant des amines
  2. un dysfonctionnement du système nerveux central : altération de l'état de conscience
  3. un dysfonctionnement du système respiratoire : ratio Pa02/Fi02 < 300
  4. une insuffisance rénale aiguë : oligurie, créatininémie > 176,8 μmol/L
  5. un dysfonctionnement hépatique : INR >1,5
  6. un dysfonctionnement hématologique : plaquettes < 100 000 mm3.

La cholangite aiguë de grade 1 peut être traitée avec une antibiothérapie et une thérapie de soutien. Un drainage biliaire est effectué dans les 24 à 48 heures en continuation avec les antibiotiques. Il faut ensuite traiter l'étiologie.

La cholangite de grade 2 doit être traitée à l'aide d'un drainage biliaire le plus rapidement possible, une antibiothérapie appropriée et une thérapie de soutien. Il faut ensuite traiter l'étiologie.

La cholangite de grade 3 nécessite un drainage biliaire d'urgence, un soutien aux organes défaillants et une antibiothérapie appropriée. Une fois le patient stabilisé, il faut traiter l'étiologie.[11]

Diagnostic

Le diagnostic définitif de cholangite aiguë inclurait des signes systémiques d'infection ainsi que des preuves confirmant la purulence de la bile par des moyens endoscopiques, percutanés ou chirurgicaux. Bien que faisable, cela s'avère effractif et peut ne pas être la meilleure utilisation des ressources. Par conséquent, des outils cliniques tels que la triade de Charcot et les lignes directrices de Tokyo ont été mis en œuvre dans la pratique clinique. [6]

Les directives de Tokyo (2018) ont une sensibilité de 100 % et une spécificité de 87,4 %, ce qui est significativement plus élevé que la triade de Charcot.[24]

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES (TOKYO 2018)[22][23]
Catégorie Critères
A Inflammation systémique 1. de la température et/ou des frissons

2. une évidence de réponse inflammatoire (Leucytose / ↑ Protéine C-réactive)

B Cholestase 3. de l'ictère ou un dosage de la bilirubine totale ≥ 34,2 μmol/L

4. une augmentation de 1,5 fois la limite supérieure des valeurs normales de phosphatases alcalines, GGT, AST et ALT

C Imagerie 5. une dilatation des voies biliaires

6. une étiologie trouvée (ex. calculs biliaires, sténose et stents)

Le diagnostic est suspecté si 1 item A et un item B ou C[note 5]. Le diagnostic est définitif s'il y a un item dans chacune des catégories[note 6] [2][7][22].

L'hospitalisation est nécessaire pour les cas de cholangite aiguë : les cas légers à modérés sont pris en charge dans les unités de médecine générale, tandis que ceux présentant une maladie grave avec signes de septicémie et d'instabilité hémodynamique doivent être admis dans les unités de soins intensifs. [11]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la cholangite aiguë comprend [6]:

Traitement

Traitement médical

La cholangite aiguë est une urgence médicale : un retard de traitement peut entrainer un choc septique. Le but du traitement de la cholangite aiguë est de gérer à la fois l'infection biliaire et l'obstruction. L'essentiel du traitement est une antibiothérapie dirigée contre les pathogènes entériques et le drainage biliaire. La gestion des urgences aiguës implique [6][11] :

Traitement chirurgical

Chez les patients ayant un niveau de sévérité léger, le drainage devrait être effectué dans les 24 à 48 heures. Chez les patients ayant un niveau de sévérité modéré, le drainage biliaire doit être effectué le plus rapidement possible et pour les patients atteints d'une cholangite sévère, le drainage doit être effectué en urgence.[2]

La décompression ou le drainage biliaire peut être obtenu par :

Si une sténose biliaire est présente, un tuteur biliaire transpapillaire (sténose biliaire) peut être placé pour le drainage biliaire. [3][16]

En raison du taux de complications d'une intervention chirurgicale, la chirurgie est réservée aux patients qui décompensent malgré une prise en charge médicale optimale et un drainage biliaire endoscopique ou percutané.[3] Elle est aussi utile dans les cas où les ressources hospitalières sont limitées en matière de modalités d'imagerie et de services spécialisés.[6]

Après la résolution de l'épisode aiguë, une cholécystectomie élective par laparoscopie doit être effectuée pour réduire le risque de récidive de cholangite.[11]

Complications

Les complications pouvant survenir à la suite d'une cholangite aiguë sont :

Évolution

Chez les patients présentant des cas bénins de cholangite aiguë, 80 à 90 % répondent au traitement médical et ont un bon pronostic.[4] Les individus qui présentent des signes précoces de défaillance multiviscérale, tels qu'une altération de l'état mental, une insuffisance rénale, une instabilité hémodynamique, etc., et ne répondant pas à une prise en charge conservatrice ainsi qu'à un traitement antibiotique, doivent subir un drainage biliaire d'urgence.[27] Un drainage biliaire précoce entraîne une amélioration clinique plus rapide et une diminution de la mortalité. La mortalité globale est inférieure à 10 % après le drainage biliaire.[16]

Cependant, le diagnostic peut être manqué dans 25 % des cas sévères chez les patients présentant une septicémie.[26][6] Sans traitement rapide, ces patients ont un taux de mortalité de 50 % .[16]

Les personnes âgées souffrant d'insuffisance rénale, d'abcès hépatique ou de malignité présentent un risque élevé de mortalité. La principale cause de décès chez ces personnes est une défaillance multiviscérale avec choc septique. Les causes de décès chez les personnes qui survivent aux stades initiaux de la cholangite aiguë comprennent la défaillance d'organes multiples, la pneumonie et l'insuffisance cardiaque.[28][6]

Prévention

Les patients doivent être informés de leurs facteurs de risque de cholangite aiguë et être conseillés sur les façons de les réduire, en agissant sur les facteurs de risques modifiables à l'aide d'un régime faible en gras, d'une activité physique accrue et du maintien d'un poids santé lorsque cela est possible. Les personnes ayant des antécédents de calculs biliaires et de maladies des canaux biliaires doivent être informées de la présentation clinique de la cholangite et doivent consulter immédiatement un médecin lorsque des symptômes apparaissent.

L'identification et le traitement précoces de la cholélithiase symptomatique chez les patients à haut risque, la recherche assidue de calculs biliaires dans le cholédoque chez les patients présentant une cholécystite, l'antibiothérapie prophylactique avant la procédure pour les personnes qui subissent une CPRE pourraient réduire le risque de cholangite. Les patients qui ont une cholangite aiguë récurrente peuvent bénéficier d'antibiotiques prophylactiques pour aider à réduire l'incidence et la gravité de la maladie.[6]

Notes

  1. ↑ Impaction de calculs biliaires dans le col de la vésicule biliaire ou dans le canal cystique entraînant une compression sur le cholédoque ou le canal hépatique commun connu sous le nom de Syndrome de Mirizzi.
  2. ↑ Un diverticule péri-ampullaire du duodénum conduisant à une obstruction biliaire
  3. ↑ Une pancréatite peut survenir si la lithiase se loge dans le canal cholédoque distal, près de l'ampoule de Vater, venant ainsi obstruer le canal pancréatique de Wirsung.
  4. ↑ Il est possible d'observer une légère élévation des enzymes pancréatiques sans avoir de pancréatite associée.
  5. ↑ 1 item A + (1 item B ou 1 item C)
  6. ↑ 1 item A + 1 item B + 1 item C

Références

__NOVEDELETE__
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