Cholédocholithiase

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Cholédocholithiase
Maladie
Human gallstones 2015 G1.jpg
Lithiases biliaires de cholestérol
Caractéristiques
Signes Diaphorèse, Douleur abdominale au quadrant supérieur droit, Ictère , Tachycardie , Absence de fièvre, Signe de Courvoisier, Examen cardiaque normal, Examen pulmonaire normal, Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Hypertension artérielle
Symptômes
Douleur abdominale haute, Nausée, Vomissement, Douleur épigastrique, Douleur abdominale au quadrant supérieur droit, Douleur abdominale en barre, Douleur abdominale intermittente, Douleur abdominale, Asymptomatique , Prurit cutané , Urines foncées, Selles acholiques
Diagnostic différentiel
Pneumothorax, Abcès hépatique, Syndrome coronarien aigu, Cholécystite aiguë, Hépatite, Dyspepsie, Cancer des voies biliaires, Sténose des voies biliaires, Dysfonction du sphincter d'Oddi, Trouble fonctionnel de la vésicule biliaire, Kyste du cholédoque, Pancréatite aiguë, Cancer hépatique, Kyste hépatique, Tumeur de Klatskin, Ulcère duodénal, Ulcère gastrique, Pneumonie, Cholangite aiguë, Pancréatite chronique
Informations
Autres noms Lithiase cholédocienne
Wikidata ID Q9290860
Spécialités Chirurgie générale, gastroentérologie

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Canal cholédoque

La cholédocholithiase est la présence de calculs dans le canal cholédoque.

1 Épidémiologie[modifier | w]

On estime que les calculs des voies biliaires communes sont présents chez 1 à 15 % des patients atteints de cholélithiase.

Une cholédocholithiase a été retrouvée chez 4,6 % à 18,8 % des patients subissant une cholécystectomie (via une cholangiographie systématique). L'incidence de la cholédocholithiase chez les patients atteints de cholélithiase augmente avec l'âge. La cholélithiase est plus fréquente chez les femmes, les femmes enceintes, les patientes plus âgées et celles dont les taux de lipides sériques sont élevés. Les calculs de cholestérol se trouvent généralement chez les patients obèses avec une faible activité physique ou chez les patients ayant intentionnellement perdu du poids récemment. Les patients atteints de cirrhose, les patients recevant une nutrition parentale totale et chez ceux qui ont subi une résection iléale peuvent présenter des calculs pigmentaires noirs. Les facteurs de nucléation, tels que les bactéries, sont à l'origine des calculs primaires des voies biliaires communes qui sont souvent bruns.[1][2] [3]

2 Étiologies[modifier | w]

La cholédocholithiase résulte soit de la formation de calculs dans les voies biliaires extra-hépatiques (cholédocholithiase primaire), soit du passage de calculs biliaires formés dans la vésicule biliaire vers les voies biliaires principales (cholélithiase). Moins fréquemment, des calculs se forment dans l'arbre biliaire intrahépatique (hépatolithiase primaire) et peuvent conduire à une cholédocholithiase. Les calculs trop gros pour passer à travers l'ampoule de Vater restent dans le cholédoque distal, provoquant une jaunisse obstructive pouvant conduire à une pancréatite, une hépatite ou une cholangite. [1]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Les calculs biliaires sont formés à partir de la bile fabriquée dans le foie et stockée dans la vésicule biliaire. Chez la plupart des patients atteints de calculs biliaires, les calculs passeront de la vésicule biliaire au canal cystique, puis au canal cholédoque. Ainsi, le problème survient lors du passage des calculs biliaires de la vésicule biliaire dans les voies biliaires. La cholédocholithiase primaire, qui est la formation de calculs dans le canal cholédoque, est moins fréquente. La cholédocholithiase primaire se produit dans le cadre de la stase biliaire, ce qui entraîne la formation de calculs intraductaux. La taille de la voie biliaire augmente avec l'âge, donc les personnes âgées avec des voies biliaires dilatées et des diverticules biliaires sont à risque de formation de calculs primaires des voies biliaires. Les sources moins courantes de cholédocholithiase comprennent le syndrome de Mirizzi compliqué ou l'hépatolithiase. Les facteurs influençants la formation de calculs est décrit sur la page « cholélithiase » (section physiopathologie).

L'écoulement de la bile est obstrué par des calculs dans le canal cholédoque, ce qui entraîne une jaunisse obstructive et potentiellement une hépatite. La bile stagnante peut également entraîner une prolifération bactérienne pouvant résulter en une cholangite ascendante. La cholangite et la septicémie sont plus fréquentes chez les patients atteints de cholédocholithiase que d'autres sources d'obstruction des voies biliaires, car un biofilm bactérien recouvre généralement les calculs des voies biliaires communes. Le canal pancréatique rejoint le canal cholédoque près du duodénum et, par conséquent, le pancréas peut également devenir enflammé par l'obstruction des enzymes pancréatiques. C'est ce qu'on appelle la pancréatite biliaire.[4][1] Finalement, il est possible que des calculs pris dans le canal cystique après une cholécystectomie se mobilisent et entraînent une obstruction cholédocienne. Des calculs peuvent également se former primairement dans un canal cystique résiduel plusieurs années après une cholécystectomie.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Au questionnaire, il faut rechercher[1] :

Le patient n'a généralement pas les symptômes suivants :

  • de la fièvre (auquel cas on diagnostique une cholangite)
  • une douleur abdominale épigastrique qui irradie dans le dos (pancréatite)
  • des douleurs thoraciques[note 1].

4.2 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen physique, les éléments suivants sont à rechercher[1] :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoires[modifier | w]

Le bilan demandé inclut généralement les tests suivants [1]:

5.2 Imageries[modifier | w]

Une échographie transabdominale est le premier test à demander pour le patient chez qui on suspecte une maladie biliaire, y compris la cholédocholithiase.[5] Elle est peu sensible pour la détection des cholédocholithiases (50-60%)[5] et de lithiases dans les voies biliaires en général à cause de la présence de gaz dans le duodénum qui se superposent. On utilise l'échographie abdominale pour identifier la dilatation des voies biliaires avec une sensibilité de 77-87%.[5]

Cholédoque dilaté et cholédocholithiase radio-opaque sur vue sagitale d'une tomodensitométrie

La tomodensitométrie abdominale n'est pas utilisée d'entrée de jeu pour le diagnostic, mais il est possible d'y trouver des cholédocholithiases radio-opaques et/ou de voir des signes indirectes : dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques.

MRCP Cholédocholithiase : b. [cholélithiase (a) ; Wirsung (c) ; opacification duodénale (d)]

Si l’échographie est négative mais qu’une forte suspicion subsiste toujours en raison des antécédents, de l’examen physique et des tests de laboratoire, on peut effectuer une cholangiopancréatographie par résonance magnétique[Se: 0.90%][Sp: 0.90%] (MRCP).[5]La MRCP détecte mieux les lithiases de plus de 6 mm et a une faible utilité pour celles de moins de 5 mm.[5]

CPRE : multiples cholédocholithiases

L' échographie endoscopique[Se: 0.89-0.94%][Sp: 0.94-0.95%] peut également être utilisée pour identifier une cholédocholithiase suspectée, mais elle est plus invasive qu'une échographie transabdominale ou qu’une MRCP.[5] Elle implique l'introduction d'une sonde d'échographie dans le duodénum sous guidage endoscopique. Bien que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique[Se: 0.89-0.94%][Sp: 1.00%] diagnostique (CPRE) soit plus sensible, elle n'est plus réalisée de routine étant donné le risque d'environ 10% de pancréatite postopératoire[6][1] La CPRE est surtout utilisée pour le traitement et ne devrait pas être utilisée seulement à des fins diagnostiques.[5]

Si un patient subit une cholécystectomie laparoscopique ou ouverte, une cholangiographie peropératoire peut également être réalisée pour évaluer la cholédocholithiase.[note 5][1]

6 Approche clinique[modifier | w]

L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy a proposé une approche qui permet de stratifier les patients en fonction de leur probabilité d'avoir une cholédocholithiase.

Prédicteurs de cholédocholithiase[1]
Prédicteurs Paramètre
Élevé
  • Bilirubine sérique supérieure à 68 μmol/L[5]
  • Présence d'une pierre dans les voies biliaires à l'échographie transabdominale ou la tomodensitométrie abdominale
  • Caractéristiques cliniques de la cholangite aiguë
  • Bilirubine sérique entre 31 et 68 μmol/L avec cholédoque dilaté > 6 mm (controversé)
Intermédiaire
  • Dilatation du cholédoque
  • Âge > 55 ans
  • Test biochimique hépatique anormal sans élévation de la bilirubine
  • Bilirubine sérique de 31-68 μmol/L et cholédoque < 6 mm[5] (controversé)
  • Bilirubine sérique < 31μmol/L et cholédoque > 6 mm (controversé)
  • Pancréatite biliaire
Faible Aucun des critères ci-haut

Selon le risque, les investigations et prise en charge suivantes sont suggérées[1]:

Approche clinique selon risque estimé de cholédocholithiase[1]
Risque Critères
Élevé Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
Intermédiaire Cholangiopancréatographie à la résonance magnétique (MRCP)
Faible Cholécystectomie (pas d'évidence de cholédocholithiase)

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Système Diagnostic
Gastrointestinal Tube digestif haut
Foie
Pancréas
Voies biliaires
Cardiopulmonaire

8 Traitement[modifier | w]

Le traitement actuel des calculs biliaires est une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou, dans certains cas, une cholécystectomie laparoscopique avec exploration des voies biliaires. Dans la plupart des centres américains et canadiens, lorsque des calculs biliaires sont présents, la CPRE est généralement suivie d'une cholécystectomie laparoscopique. [7][8][9][1]

8.1 Traitement chirurgical[modifier | w]

Sphinctérotomie endoscopique après une CPRE

La prise en charge des cholédocholithiases dépend du moment où l'on confirme la présence de lithiases dans les voies biliaires communes, soit en pré-opératoire, pendant l’opération ou en post-opératoire.[10]

En pré-opératoire, une CPRE est effectuée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique semi-urgente. La CPRE est recommandée plutôt que l'exploration antégrade per-opératoire des voies biliaires pour éviter les complications, notamment les fuites biliaires, les traumatismes des voies biliaires et les sténoses du cholédoque. Chez les patients avec des comorbidités qui sont considérés à trop haut risque pour la cholécystectomie, une CPRE avec sphinctérotomie peut être la thérapie définitive.[10]

En intra-opératoire, le diagnostic se fait par cholangiographie intra-opératoire[Se: 0.75 - 1.00%][Sp: 0.76 - 1.00%] ou par échographie laparoscopique. Ces techniques permettent d'identifier l'anatomie du patient et de choisir la meilleure méthode opératoires pour l'exérèse des lithiases. Puis, selon l'expertise du chirurgien, soit on opte pour une exploration laparoscopique ou ouverte du canal cholédoque avec cholécystectomie pendant l’opération ou pour une CPRE post-opératoire. Cette dernière est la plus souvent choisie, car elle offre un profil de complications plus faibles avec un excellent taux de succès que l'exploration chirurgicale. L'exploration laparoscopique est contre-indiquée en l'absence d'une pathologie du canal cholédoque, chez les patients hémodynamiquement instables ou lorsque le porta hepatis n'y est pas propice. Une exploration peut être effectuée par approche transcystique ou transductale. Certaines contre-indications relatives à l'approche transcystique incluent un canal cystique petit ou friable, de multiples lithiases dans le canal cholédoque, des lithiases > 1cm ou des lithiases dans le canal proximal. L'approche transductale peut être effectuée si le chirurgien possède l'expertise et si le canal cholédoque mesure minimalement 7 mm en diamètre pour réduire le risque de sténose post-opératoire. [10] L'exploration des voies biliaires doit être faite pour les cholédocholithiases chez les patients avec un Y-de-Roux (gastric bypass) car le duodénum n'est pas accessible pour faire une CPRE standard.

En post-opératoire, s'il reste des lithiases, la CPRE est la première ligne d’intervention. Lors de la chirurgie index, le chirurgien effectue le plus souvent un drainage biliaire percutané pour décomprimer les voies biliaires d'ici la CPRE.[10]

Dans les trois scénarios, on peut avoir recours à la cholécystectomie. Cette procédure chez les patients atteints de cholédocholithiase reste controversée, mais la plupart des experts la recommandent. Il y a un haut taux de récidive d'événement biliaire (cholangite, pancréatite, cholécystite) chez les patients ayant eu une cholédocholithiase symptomatique. Des arguments peuvent être avancés contre la cholécystectomie chez les patients qui ne tolèrent pas bien la chirurgie (par exemple, en raison de l'âge ou des problèmes médicaux), tant que le patient demeure asymptomatique.[1] La cholécystectomie n'est pas indiquée pour les calculs primaires des voies biliaires. D'autres options chirurgicales comprennent[1]:

Le choix du traitement de la cholédocholithiase découverte lors de la chirurgie pratiquée pour la cholélithiase ou la cholécystite comprend l'exploration peropératoire du canal cholédoque, la CPRE peropératoire et la CPRE postopératoire. La procédure peropératoire peut être réalisée si le consentement a été obtenu en préopératoire. Sinon, la CPRE est recommandée plus tard, mais au cours de la même hospitalisation. [1]

8.2 Traitement médical[modifier | w]

Le traitement de la douleur (acétaminophène et opioïde) est nécessaire dans la prise en charge initial de ces patients. En vue d'une éventuelle procédure chirurgicale, le patient doit être mis NPO. L'hypovolémie secondaire aux vomissements et les désordres électrolytiques doivent être corrigés. Les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires pour la cholédocholithiase, sauf si le patient a également une cholécystite ou une cholangite associée.

Les patients symptomatiques qui ne sont pas candidats pour une intervention chirurgicale ou qui ont des lithiases de petite taille (5 mm ou moins) avec une vésicule biliaire fonctionnelle et sans occlusion peuvent être traités à l'aide d'acide ursodésoxycholique (ursodiol) ou d'acide chénodésoxycholique.[11]Après 6 à 12 mois de thérapie, il peut y avoir dissolution des petites lithiases mais avec un taux de récidive de plus de 50%. [11] Aussi, une dose unique de 50 mg à 100 mg d'indométacine rectale peut être utilisée pour prévenir la pancréatite post-procédure si le canal pancréatique a été manipulé pendant une CPRE.

9 Suivi[modifier | w]

Un suivi clinique est recommandé. Si le patient n'opte pas pour une cholécystectomie complémentaire, il doit être instruit de son taux élevé d'événement biliaire compliqué.

Si le patient a eu une cholécystectomie après son extraction de cholédocholithiases par CPRE, le taux de récidive est faible.

10 Complications[modifier | w]

Les complications de la cholédocholithiase sont [1]:

11 Évolution[modifier | w]

Le pronostic de la cholédocholithiase dépend de la présence de complications et de leur gravité. Environ 45% des patients atteints de cholédocholithiase restent asymptomatiques. Parmi tous les patients qui refusent une intervention chirurgicale ou sont inaptes à subir une intervention chirurgicale, 55% éprouvent des complications. Moins de 20% des patients présentent une récidive des symptômes même après avoir subi des procédures thérapeutiques. Si le traitement est initié au bon moment, le pronostic est généralement jugé favorable. [1]

12 Notes[modifier | w]

  1. Attention ! Les douleurs abdominales hautes peuvent parfois être des infarctus.
  2. La présence d'une vésicule biliaire palpable à l'examen observée lorsque la dilatation de la vésicule biliaire se développe en raison de l'obstruction du canal cholédoque.
  3. Les concentrations sériques d’AST et d'ALT sont élevées, mais il y a également une élévation disproportionnée de l'ALP, de la bilirubine sérique et de la GGT par rapport à l’AST et l’ALT dénotant un schéma cholestatique.
  4. La résolution des symptômes, associée à des tests de la fonction hépatique à la baisse, suggère qu'un patient a spontanément passé le calcul biliaire. On parle alors d'incident de migration.
  5. La cholangiographie est réalisée en insérant un cathéter dans le canal cystique, suivi par une injection de produit de contraste, qui délimite l'arbre biliaire. Des plaques simples sont prises pour évaluer la présence de défauts de remplissage et le flux de contraste dans le duodénum. L'échographie peropératoire ou l'échographie laparoscopique permettra également d'identifier la cholédocholithiase mais elle n'est accessible que dans peu d'hôpitaux. Cependant, cette technique dépend de l'opérateur et n'est pas couramment pratiquée par les chirurgiens généraux

13 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 et 1,16 Christopher F. McNicoll, Alyssa Pastorino, Umer Farooq et Charles R. St Hill, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722990, lire en ligne)
  2. Aafke H. van Dijk, Philip R. de Reuver, Marc G. Besselink et Kees J. van Laarhoven, « Assessment of available evidence in the management of gallbladder and bile duct stones: a systematic review of international guidelines », HPB: the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, vol. 19, no 4,‎ , p. 297–309 (ISSN 1477-2574, PMID 28117228, DOI 10.1016/j.hpb.2016.12.011, lire en ligne)
  3. Zang Jinfeng, Yuan Yin, Zhang Chi et Gao Junye, « Management of impacted common bile duct stones during a laparoscopic procedure: A Retrospective Cohort Study of 377 Consecutive Patients », International Journal of Surgery (London, England), vol. 32,‎ , p. 1–5 (ISSN 1743-9159, PMID 27321383, DOI 10.1016/j.ijsu.2016.06.006, lire en ligne)
  4. Vichit Viriyaroj et Thammanij Rookkachart, « Predictive Factors for Choledocholithiasis in Symptomatic Gallstone Patients », Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet Thangphaet, vol. 99 Suppl 8,‎ , S112–S117 (ISSN 0125-2208, PMID 29901957, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 et 5,8 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 22 janvier 2021)
  6. Chang Hwan Park, « [The Management of Common Bile Duct Stones] », The Korean Journal of Gastroenterology = Taehan Sohwagi Hakhoe Chi, vol. 71, no 5,‎ 05 25, 2018, p. 260–263 (ISSN 2233-6869, PMID 29791984, DOI 10.4166/kjg.2018.71.5.260, lire en ligne)
  7. Sheik Fazal Ur Rehman, Laura Ballance et Anthony Rate, « Selective Antegrade Biliary Stenting Aids Emergency Laparoscopic Cholecystectomy », Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A, vol. 28, no 12,‎ , p. 1495–1502 (ISSN 1557-9034, PMID 29993317, DOI 10.1089/lap.2018.0300, lire en ligne)
  8. Eric vanSonnenberg et Roshan Panchanathan, « Percutaneous Transcholecystic Management of Choledocholithiasis: A Next Horizon for Interventional Radiologists? », Radiology, vol. 290, no 1,‎ , p. 244–245 (ISSN 1527-1315, PMID 30226458, DOI 10.1148/radiol.2018181942, lire en ligne)
  9. Lin-Kang Xiao, Ji-Feng Xiang, Kun Wu et Xiang Fu, « The reasonable drainage option after laparoscopic common bile duct exploration for the treatment of choledocholithiasis », Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology, vol. 42, no 6,‎ , p. 564–569 (ISSN 2210-741X, PMID 30145281, DOI 10.1016/j.clinre.2018.07.005, lire en ligne)
  10. 10,0 10,1 10,2 et 10,3 (en-US) « Clinical Spotlight Review: Management of Choledocholithiasis - A SAGES Publication », sur SAGES (consulté le 2 mars 2021)
  11. 11,0 et 11,1 Sherly Abraham, Haidy G. Rivero, Irina V. Erlikh et Larry F. Griffith, « Surgical and Nonsurgical Management of Gallstones », American Family Physician, vol. 89, no 10,‎ , p. 795–802 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)

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