Bloc auriculoventriculaire du troisième degré

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Bloc auriculoventriculaire du troisième degré
Maladie

Bloc AV du 3e degré sur une bande de rythme
Caractéristiques
Signes Pâleur, Bruits cardiaques, Remplissage capillaire, Bradycardie , Onde A canon des jugulaires, Hypotension artérielle , Diaphorèse , Bruit de canon
Symptômes
Confusion, Signes vitaux, Maladie de Lyme, Myocardite, Pâleur, Chirurgie cardiaque, Intoxication médicamenteuse, Dyspnée , Syndrome coronarien aigu, Nausée, ... [+]
Diagnostic différentiel
Épilepsie, Hypotension orthostatique, Attaque de panique, Accident vasculaire cérébral, Bradycardie sinusale, Tamponnade cardiaque, Hypersensibilité du sinus carotidien, Fibrillation ventriculaire, Tachycardie ventriculaire, Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, ... [+]
Informations
Terme anglais Third-degree atrioventricular (AV) block or complete AV block
Autres noms BAV complet
Wikidata ID Q93662236
Spécialités Cardiologie, Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne
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[ Classe (v4) ]


Un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) est une altération transitoire ou permanente de la conduction normale au niveau du noeud auriculo-ventriculaire (AV) pouvant être de sévérité variable.

Généralement, les BAV sont séparés selon deux classifications :

  • selon la présentation électrocardiographique (ECG) :
    • le BAV du premier degré[note 1]
    • le BAV du deuxième degré (soit type I/ Wenckebach et le type II/ Mobitz)[note 2]
    • le BAV du troisième degré (aussi appelé BAV complet)
  • selon la localisation du BAV au niveau du système de conduction spécialisé cardiaque[note 3] :
    • BAV nodal
    • BAV infra-nodal (intra-Hissien ou infra-Hissien)

Les blocs du premier et du deuxième degrés sont des altérations incomplètes et/ou intermittentes de la conduction auriculo-ventriculaire.

En contraste, le bloc AV du troisième degré est une perte complète de la coordination entre les oreillettes et les ventricules. [1] Cette absence de conduction peut être intermittente ou constante et se manifeste par un rythme d'échappement pouvant être jonctionnel ou ventriculaire dépendant de la localisation anatomique du bloc.[2] La diminution importante et pathologique de la fréquence cardiaque peut entraîner une baisse du débit cardiaque[note 4], occasionnant des symptômes graves, tels le choc cardiogénique ou la syncope.

Ce dernier type de BAV complet est plus rare que le BAV complet acquis, et le BAV congénital peut se présenter de manière asymptomatique ou par des symptomes relatifs à l'insuffisance cardiaque chronotrope.

Épidémiologie

Bien que les blocs AV soient assez fréquents, les blocs AV du troisième degré sont relativement rares. [3] L'incidence dans la population générale semble être faible (0,02 % à 0,04 %). Chez les personnes ayant un fardeau de maladie plus important, l'incidence augmente jusqu'à 1,1 % chez les patients avec un diabète sucré et de 0,6 % chez les hypertendus.[4][1] En termes généraux, les blocs auriculo-ventriculaires auraient une prévalence de 11 cas par 10 000 personnes âgées de 55 ans et moins et 55 cas par 10 000 personnes âgées de 65 ans et plus.[5]

Généralement, les troubles de la conduction cardiaque et la bradycardie sont davantage retrouvés chez les personnes plus âgées. [2]

Le BAV complet est un phénomène qui peut être acquis ou congénital. La cause prédominante de BAV congénital acquis est le plus souvent dégénérative. La cause la plus fréquente du BAV complet congénital est la transmission d'auto-anticorps de la mère au foetus durant la période in-utero dans environ 70% des cas[6]. D'autres cause un peu moins fréquente incluent les maladies cardiaques congénitales et le BAV complet congenital idiopathique. Lorsqu'associé avec des maladies cardiaques congénitales, les maladies les plus fréquemment associées sont: la L-transposition des grands vaisseaux, les défauts du coussin endocardique (eg. canal AV complet) et les syndromes associés avec une communication auriculaire isolée.[7] Le BAV congenital affecte 1: 15 000-20 000 naissances.[8][9]

Étiologies

L'étiologie sous-jacente des blocs AV est variable : elle est similaire aux étiologies des autres types de blocs. [10] Les étiologies possibles peuvent être classées selon si elles sont réversibles ou irréversibles ainsi que congénitale ou acquises. [2] Les étiologies des blocs AV complets sont souvent similaires à celles des autres types de blocs car il s'agit souvent d'un continuum.

La recherche de l'étiologie sous-jacente est particulièrement importante : certaines causes sont réversibles et leur traitement pourrait, dans certains cas, éviter l'installation d'un cardio-stimulateur permanent. Certains exemples incluent : l'hyperkaliémie, l'ischémie, la myocardite et la maladie de Lyme.
Étiologies des blocs AV [2]
Catégories Étiologies
Dégénératives
Ischémiques
Congénitales/Génétique
Infectieuses
Inflammatoires/Infiltratives
Vagales (augmentation du tonus)
Intoxications et médication
Métaboliques et endocrines
Autres
Iatrogéniques

Physiopathologie

Système de conduction cardiaque

Dans un BAV de troisième degré, la conduction électrique est anormale entre l’oreillette et le ventricule; la voie normale, constituée du noeud AV, est effectivement bloquée.[14] Cela mène à une dissociation auriculo-ventriculaire.

Le concept de dissociation auriculo-ventriculaire n'est pas exclusif au BAV complet [15]. La fibrillation ou le flutter auriculaire, une tachycardie ectopique avec foyer jonctionnel et la tachycardie ventriculaire sont d'autres exemples de dissociation auriculo-ventriculaire[16]. Effectivement, le nœud SA poursuit son activité à un rythme fixe, mais les ventricules s'activent par un rythme d'échappement (jonctionnel ou ventriculaire) afin de conserver la fonction cardiaque malgré le bloc AV.

Les blocs de conduction peuvent survenir à plusieurs endroits au niveau du tissu cardiaque spécialisé soit aux niveaux nodal, intra-Hissien ou infra-Hissien. Dans la pratique cardiologique courante, il est plutôt difficile de différencier le bloc Hissien d'un bloc infra-Hissien, alors on utilise plutôt la nomenclature nodal ou infranodal (comprenant intra et infra-Hissien).

Les blocs nodaux peuvent voir leur conduction varier avec l'influx sympathique et parasympathique. Par exemple, ils peuvent s'améliorer avec l'emploi d'atropine, à l'exercice et, au contraire, peuvent s'empirer avec une stimulation vagale telle une manoeuvre de Valsalva. L'aspect du complexe QRS dans un bloc supra-Hissien est souvent mince comparé au bloc infranodal, car la conduction électrique se fait via le système de conduction cardiaque spécialisé et non par le biais de cellules non spécialisées. De par le site d'échappement qui est Hissien, la fréquence cardiaque d'échappement est plus rapide que les blocs Hissiens et infra-Hissien (environ 40 à 60 bpm). Ce type de bloc peut avoir un meilleur pronostic que les blocs infra-nodaux.

Des moyens de reconnaître une origine nodale du bloc AV complet sont :

  • l'absence de bloc de branche préalable ou de bloc AV du premier degré
  • la présence de situation pouvant altérer transitoirement la conduction AV (état vagal, manoeuvre de Valsalva, intoxication à la médication bradycardisante (ex. bêta-bloquants)).

Les blocs infra-nodaux comprennent les blocs intra-Hissien et infra-Hissien. Cette distinction est moins cliniquement utile car leur prise en charge est souvent similaire. Ces blocs sont aussi sujets aux influences autonomes sympathiques et parasympathiques. Par exemple, l'exercice ou l'emploi d'atropine pourrait détériorer la conduction auriculo-ventriculaire. Plus le niveau des blocs est apical dans le système de His-Purkinje, plus la fréquence cardiaque sera lente, car les cellules ventriculaires ont une fréquence de dépolarisation autonome qui est plus lente (environ 30-40 bpm) que le système de conduction spécialisé Hissien.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont [1][17]:

Questionnaire

La symptomatologie du patient variera en fonction des comorbidités, de la vitesse du rythme d'échappement, de la fraction d'éjection et selon si le bloc est fixe ou intermittent. [2][1]

Au questionnaire, certains éléments doivent être recherchés [1]:

Les patients se présenteront généralement avec un ou plusieurs de ces symptômes [1]:

S'il s'agit de symptômes intermittents, il est important de questionner des éléments qui peuvent provoquer les symptômes :

  • les repas
  • le stress
  • l'activité physique
  • les positions
  • etc.

Les enfants et les adolescents avec un bloc AV complet isolé peuvent être asymptomatiques, mais manifesteront en général des symptômes à l’âge adulte[18]. Cependant, presque la totalité des patients seront symptomatiques. De plus, ceux avec une pathologie cardiaque sous-adjacente, des complexes QRS larges, un long segment QT ou un bloc AV complet découvert à un jeune âge sont plus à risque d’être symptomatiques et même de mourir subitement[19].

Examen clinique

L'examen clinique devrait rechercher les éléments suivants[1][20] :

Examens paracliniques

Après avoir stabilisé le patient avec une bradycardie significative, la composante la plus importante de l'évaluation initiale est l'électrocardiogramme.

ECG

L'électrocardiogramme est absolument essentiel dans le diagnostic et la prise en charge du BAV du 3e degré.

L'ECG du BAV du 3e degré permettra de relever les éléments suivants :

ECG d'un bloc cardiaque complet
Fichier:ECG d'un bloc cardiaque complet infranodal.png
ECG d'un bloc cardiaque complet

Le site anatomique du bloc AV a une importance clinique. Si l'ECG et le tableau clinique ne sont pas concluants, il est possible de le déterminer par une étude électrophysiologique invasive.[2]

L'ECG permettra également d'objectiver des signes de maladies sous-jacentes :

  • des signes d'ischémie (étiologie possible)
  • la présence d'un délai de conduction interventriculaire (bloc de branche gauche, bloc bifasciculaire) et de bloc AV du premier degré avant la présentation en BAV du 3e degré suggère un bloc infra-nodal ; l'absence de ces trouvailles peut suggérer un bloc nodal.

Laboratoires

Les examens sanguins suivants sont importants pour évaluer la stabilité du patient et corriger les anomalies réversibles le cas échéant:

  • une formule sanguine complète (une leucocytose pourrait orienter l'étiologie vers une cause infectieuse telle que l'endocardite ou la maladie de Lyme)
  • les ions, la calcémie et la magnésémie (l'hyperkaliémie et l'hypercalcémie sont des étiologies d'un BAV du 3e degré)
  • une TSH afin de rechercher l'hypothyroïdie sévère
  • la créatininémie (pour le calcul de la fonction rénale en vue du traitement et pour évaluer la sévérité du choc cardiogénique, le cas échéant)
  • une glycémie
  • l'INR et le TCA (en prévision de potentielles interventions comme la pose d'un cardiostimulateur)
  • un gaz veineux, capillaire ou artériel et des lactates sériques afin d'évaluer la perfusion périphérique (une hyperlactatémie et/ou une acidose sont des signes paracliniques à redouter qui orientent vers un choc cardiogénique, donc une complication du BAV du 3e degré)
  • une troponine afin d'évaluer la possibilité de syndrome coronarien aigu et de myocardite
  • un dosage de digoxine PRN pour exclure l'intoxication digitalique accidentelle ou intentionnelle
  • une sérologie de Lyme PRN si cardite de Lyme suspectée.

Une fois le patient stabilisé, la recherche des causes secondaires et potentiellement réversibles d’un bloc AV est importante avant d’entamer un traitement [22]. Selon l’anamnèse, des investigations pour des causes médicamenteuses, rhumatologiques, endocriniennes ou infectieuses peuvent être réalisées[2].

Les patients de moins de 60 ans qui se présentent avec un bloc complet inexpliqué devraient subir des investigations à la recherche d'une sarcoïdose. [21]

Imageries

Des imageries peuvent être demandées pour évaluer les étiologies possibles du bloc AV de 3e degré et les maladies concomitantes.[2] Dans tous les cas, la stabilisation hémodynamique de patients instables par la cardiostimulation temporaire ou permanente est prioritaire à ces examens. Cependant, il arrive que des patients atteints de cette maladie soient assez stables pour permettre certaines de ces investigations.

Imageries à considérer dans le BAV du 3e degré
Modalité Explication
Échographie cardiaque
  • L'échographie cardiaque peut aussi être utile pour évaluer la fonction ventriculaire gauche systolique. Si jamais cette dernière est inférieure à 35-40%, selon le jugement de l'éléctrophysiologiste, il pourrait être indiqué d'installer un cardiostimulateur-resynchronisateur afin d'éviter la dysfonction cardiaque reliée à l'asynchronisme induit par la stimulation ventriculaire excessive qu'on peut retrouver dans le contexte de BAV complet permanent. Cela pourrait être d'autant plus pertinent s'il y a un bloc de branche gauche existant.
IRM cardiaque
  • Une imagerie de résonance magnétique est plus rarement utilisée dans l'évaluation aiguë d'un BAV du 3e degré. Lorsqu'elle est employée, on recherche :
  • Il est à noter que certains cardiostimulateurs sont incompatibles avec l'IRM en général. Ceux de nouvelle génération peuvent parfois être compatibles avec l'IRM, mais il faut valider avec les spécialistes responsables du suivi du patient. De plus, l'IRM peut nuire à la qualité technique de l'examen. Tout cela peut faire en sorte que dans certains cas sélectionnés, il peut être important d'obtenir l'examen avant l'installation d'un cardiostimulateur si la situation le permet (ex. BAV complet transitoire).
Tomographie cardiaque
  • Une tomographie cardiaque peut être une alternative à l'IRM si non disponible
Radiographie pulmonaire
  • Une radiographie pulmonaire, à la recherche de maladies pulmonaires concomitantes.
Étude électrophysiologique
  • Il s'agit d'une procédure invasive mesurant la conduction du système de conduction cardiaque à l'aide de cathéters.
  • Un intervalle HV ≥ 100 msec est à rechercher.
  • Une étude électrophysiologique est parfois indiquée pour établir le diagnostic ou localiser le bloc AV.[14]
  • L'EPS peut également être utile pour diagnostiquer le bloc AV chez les patients présentant une maladie coronarienne et chez les patients présentant des syncopes ou présyncopes potentiellement cardiaques[14].

Diagnostic

Le bloc AV de 3e degré est un diagnostic électrocardiographique chez la majorité des patients. La dissociation complète entre le rythme auriculaire (onde P) et le rythme ventriculaire (complexe QRS) sur un ECG standard de 12 dérivations peut confirmer adéquatement le diagnostic. [22]

Rarement, une étude électrophysiologique est nécessaire.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du BAV du 3e degré est :

Traitement

Traitement aigu

Il est important d’exclure un bloc transitoire ou réversible par les examens paracliniques. Cependant, ces examens ne doivent pas retarder la prise en charge médicale d'un patient instable.
Lorsqu'un bloc AV complet est de localisation infra-nodale, il pourrait y avoir une détérioration de la bradycardie ou de l'état hémodynamique ou une certaine inefficacité en comparaison avec un bloc AV nodal.

Que le diagnostic soit posé ou non, le traitement aigu des blocs AV de 3e degré chez les patients symptomatiques suit les mêmes recommandations que la prise en charge de la bradycardie (< 50 bpm) de manière générale[21]. Les premières étapes de la prise en charge sont [23]:

  1. le maintien des voies aériennes et de la respiration
  2. l'administration d'oxygène PRN
  3. un monitorage continue des signes vitaux
  4. des accès veineux (2 voies IV de gros calibre)
  5. tous les cas de BAV du 3e degré devraient être discuté avec un 'cardiologue' pour orienter vers le traitement définitif
  6. cesser ou suspendre tous les médicaments chronotropes négatifs (ex. bêtabloqueurs, bloqueurs des canaux calciques, digoxine, etc.)[note 16]:
    • ces médications pourraient être indiqués pour le traitement d'autres affections (ex. fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque) : la présence d'une indication forte de maintenir les médicaments chronotropes négatifs pourrait renforcer l'indication d'un cardiostimulateur permanent même si le bloc AV complet est transitoire, car il existe un risque de récurrence plus important
    • il est important de rechercher explicitement une intoxication volontaire ou involontaire à ces médicaments, car une intoxication pourrait nécessiter un traitement spécifique[note 17]
  7. les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables devront recevoir un traitement médicamenteux (voir le tableau ci-dessous)
  8. l'installation d'un cardiostimulateur [2]:
    • dans le cas où les manifestations sont réfractaires aux traitements pharmacologiques, un cardiostimulateur temporaire peut être considéré jusqu’à résolution du bloc ou l’implantation d’un cardiostimulateur permanent
    • pour un patient qui a d'emblée une indication de stimulateur permanent, il est préférable de procéder directement sans passer par un stimulateur temporaire si c'est possible
    • pour les patients avec une étiologie transitoire ou réversible, il est préférable d'installer un cardiostimulateur temporaire en attendant que le traitement médical de la cause sous-jacente ait été tenté : en cas d'échec, on installe alors un cardiostimulateur permanent[note 18].
Traitements médicamenteux usuels[23][24]
Médicament Commentaires
Atropine 0,5-1 mg IV q 3-5 min PRN (max 3 mg)
  • À utiliser chez tous les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables.
  • Sera probablement inefficace si bloc infranodal (rythme d'échappement ventriculaire
Dopamine 5-20 μg/kg/min IV perfusion
  • En deuxième ligne (si atropine inefficace)
  • À utiliser chez tous les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables.
  • Ces médicaments servent de pont en attendant le stimulateur transcutané et le stimulateur cardiaque définitif.
  • Augmente la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la contractilité cardiaque.
  • Généralement, privilégier l'épinéphrine ou la dopamine, car ces traitements sont plus facilement accessibles et les équipes infirmières sont habituées à les utiliser, ce qui diminue les délais et les risques d'erreurs.
Épinéphrine 2-10 μg/min IV perfusion
Isoprotérenol 1-20 μg/min IV perfusion
Dobutamine 2-20 μg/kg/min IV perfusion
  • Si le patient est en BAV du 3e degré + insuffisant cardiaque à FEVG diminué, la dobutamine est à considérer.
Stimulateurs cardiaques temporaires[23]
Type Commentaires
cardiostimulateur transcutané
Position standard des électrodes du cardiostimulateur transcutané
  • Le cardiostimulateur transcutané devrait être installé chez tous les patients, même ceux qui sont totalement asymptomatiques, ce qui assure une sécurité en cas de dégradation subite de l'état.
  • Pour les patients asymptomatiques, il n'est pas nécessaire d'activer la cardio-stimulation : le cardiostimulateur doit être prêt et au chevet du patient.
  • Pour les patients symptomatiques et/ou hémodynamiquement instables, la cardiostimulation doit être débutée d'emblée. Les détails de la cardiostimulation transcutanée sera discuté sur l'article dédié, mais voici les paramètres de base :
    • installer les électrodes de cardiostimulation
    • activer le mode cardiostimulation sur l'appareil de défibrillation
    • mettre une fréquence cardiaque à 60 bpm
    • monter progressivement l'intensité du courant jusqu'à ce que le QRS et le pouls soit au-dessus de 60 bpm.
  • Il est important de penser à l'analgésie du patient, car la cardiostimulation transcutanée externe peut être douloureuse.
cardiostimulateur endoveineux
  • Lors d'échec du tx médicamenteux en aigu
  • En attente de la résolution du bloc AV lorsqu'on suspecte qu'il est causé par une étiologie transitoire ou en attente de l'implantation d'un simulateur cardiaque permanent.
  • Les raisons peuvent être multiples pour considérer l'implantation d'un cardiostimulateur endoveineux en attendant le cardiostimulateur permanent :
    • le cardiostimulateur transcutané est mal toléré par le patient (douleur)
    • le temps entre la prise en charge initiale et le traitement définitif sera long (ex. pratique en région éloignée, long transfert sur la route ou en avion)

Traitement à long terme

Si l'étiologie est non réversible, le traitement à long terme du BAV du 3e degré sera un cardiostimulateur implantable. Les indications de stimulateurs permanents les plus courantes avec le bloc AV complet sont les suivantes:[2]

  • une condition chronique (fibrillation auriculaire ou bradycardie permanente[21])
  • une condition non attribuable à une cause réversible ou physiologique
  • une étiologie sous-jacente réversible ou transitoire réfractaire au traitement
  • un patient symptomatique en raison d'une médication qui doit être prise en continue et pour lequel il n’y a pas d’alternative possible.

Le modèle du cardiostimulateur (simple chambre, double chambre, défibrillateur, etc.) est à adapter en fonction des comorbidités de chaque patient.[2]

Traitement des BAV du 3e secondaire à l'ischémie ou à la MCAS

La maladie coronarienne et l'ischémie sont des étiologies fréquentes de BAV du 3e degré. Les différents types de blocs AV pouvant être rencontrés lors d'infarctus peut être séparées en trois sous-étiologies en général :

  • le tonus vagal augmenté (réflexe de Bezold-Jarisch)
  • l'inflammation transitoire
  • la fibrose myocardique suivant l'infarctus.

Il est important de différencier cliniquement ces méchanismes physiopathologiques, car le traitement est radicalement différents.

Lors d'un infarctus avec élévation ST au niveau des dérivations inférieures, il n'est pas rare de rencontrer des bradycardies, telles la bradycardie sinusale, le rhythme jonctionnel et les bloc AV du deuxième et du troisième degrés. Souvent, ce sous-type de bradycardie répond à des médications chronotropes positives (ex. l'atropine) et s'améliorent après la reperfusion. Ces types de bradyarythmies en lien avec le tonus vagal augmenté récidivent rarement après la reperfusion.

Après certains types d'infarctus, notamment dans la période subaigue après un infarctus avec élévation ST antérieure étendue, il peut y avoir une période transitoire où des bradycardies, notamment des blocs AV du troisième degré peuvent survenir. Tout dépendant de la localisation de l'atteinte et de l'extension de l'atteinte, certaines atteintes peuvent récupérer. Dans cette situation, il existe des algorithmes définis afin de déterminer le potentiel de récupération et de récidive. Cela peut permettre de déterminer si la bradycardie doit être uniquement observée ou s'il y a indication d'installer un cardiostimulateur endoveineux temporaire ou un cardiostimulateur permanent.

Suivi

Après l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent, les patients doivent être conseillés sur le soin des plaies et recevoir des instructions postopératoires. Ces instructions peuvent être divisées de la manière suivante.

Catégorie Instructions
Surveillance de la plaie
  • Le moment de retrait du pansement et des points ou bandelettes de rapprochement (varie selon les pratiques locales).
  • Surveiller la survenue de rougeur, d'écoulements, de déhiscence de plaie, de fièvre afin d'indentifier les complications locales et infectieuses et de consulter un professionnel de la santé si cela survenait.
Dysfonction du cardiostimulateur
  • Consulter à l'urgence si il y avait un épisode significatif de douleur rétrosternale, de lipothymie, de syncope ou de palpitations.
  • Des explications sur la possible survenue de stimulation diaphragmatique et de consulter à la clinique du cardiostimulateur si cela devait survenir.
Voyages et déplacements
  • Il est recommandé que les patients ayant bénéficié de l'installation d'un pacemaker attendent au moins une semaine avant de conduire l'automobile pour la conduite personnelle. Il ne devraient pas avoir eu de dysfonction de cardiostimulateur, pas d'altération de l'état de conscience et une capture et une détection appropriée lors des visites régulières à la clninique spécialisée de cardiostimulateur. Le délai avant la conduite est de 1 mois lorsqu'il s'agit de conduite commerciale. Il est à noter que d'autres délais pourraient s'ajouter si il y a d'autres affections concomitantes (eg. infarctus du myocarde).
  • Théoriquement, les vols commerciaux sont autorisés pour les patients dès le lendemain de l'implant si il n'y a pas de complications locales (eg. pneumothorax) et si la classe fonctionnelle est NYHA I ou II.
  • Il est recommandé de garder avec soi une carte explicative du dispositif (marque et type de pacemaker) lors des déplacements car il est plus facile de gérer ces dispositifs lors d'état d'urgence si ces informations sont connus. De plus, il est recommandé de mentionner les antécédents d'implantation de cardiostimulateurs lors du passage aux douanes ou à la sécurité aéroportuaire (détectecteurs de métaux).
Interférences électromagnétiques et aux radiations
  • Ils devraient recevoir une formation sur les appareils connus pour causer des interférences électromagnétiques importantes avec le stimulateur cardiaque, bien que cela soit moins préoccupant avec les appareils de stimulation de nouvelle génération disponibles sur le marché. Les types d'appareils électroniques sont classés comme ayant des potentiels différents d'interférence et certaines tables existent mais cela dépassent l'objectif de cette page.
  • Parmi certains exemples de dispositifs pouvant causer des interférences électromagnétiques on retrouve: soudage à l'arc électrique, certains appareils électriques défaillants, les aimants et les appareils de résonance magnétique. Il est important de consulter un cardiologue avant d'effectuer une résonance magnétique chez un patient porteur d'un pacemaker car dans plusieurs situations, le port d'un pacemaker est une contre-indication à la réalisation de ce type d'examen. Cependant, dans certaines conditions et avec des appareils de nouvelle génération IRM-compatibles, il est possible de réaliser des IRM chez les patients porteurs de pacemaker. La réalisation de ce type d'examen nécessite souvent une visite avant et après à la clinique du cardiostimulateur afin de vérifier l'intégrité de l'appareil.
  • Certains patients nécessitant de la radiothérapie thoracique pour des cancers devront être suivi conjointement à la clinique du pacemaker afin de vérifier l'intégrité de l'appareil car la radiation peut endommager celui-ci et modifier son fonctionnement.
  • Les patients devant subir une chirurgie avec un électro-cautère devront être évalué en cardiologie afin de décider si un changement de programmation de l'appareil est nécessaire lors de la chirurgie. Le risque est que le cardiostimulateur peut détecter les stimulations électriques de l'électrocautère et être inhibé par le signal électrique. Donc, si le rythme sous-jacent du patient est une bradycardie sévère, notamment un bloc AV complet, il pourrait y avoir une instabilité hémodynamique lors de l'utilisation de l'électrocautère.

Suivi à la clinique du cardiostimulateur

Les patients devront être suivis à la clinique du cardiostimulateur en présentiel ou à distance. En général, ce suivi s'effectue 6-8 semaines après l'implantation, puis aux 6 mois par la suite (à moins d'un changement dans l'état du patient ou du cardiostimulateur).

L'étude détaillée du suivi de cardiostimulateur n'est pas l'objectif de cette page. Les paramètres réévalués lors du suivi à la clinique du cardiostimulateurs sont les suivants:

  • l'état de la logette et signes de déhiscence ou d'infection
  • la durée de vie de la batterie et voltage
  • le pourcentage de stimulation auriculaire et ventriculaire
  • l'état des sondes (impédance et variation de celles-ci)
  • le rythme sous-jacent
  • la présence de tachyarythmies
    • la fibrillation auriculaire ou arythmies ventriculaires
    • la tachycardie reliées au pacemaker (ex. pacemaker-mediated tachycardia)
  • les seuils de détection
  • les seuils de stimulation
  • la programmation.

Complications

Les complications de cette maladie sont:[23][14]

Les complications dépendront fréquemment de l'état de santé général du patient et des mécanismes compensatoires.[1]

Évolution

À long terme, le pronostic exact du bloc AV du troisième degré non traité n'est pas bien étudié, car il est souvent traité en aigu. Avec les avancées de nos jours concernant les stimulateurs cardiaques, le pronostic dépend surtout de la cause sous-adjacente [10] et de la gravité de la présentation clinique à l'arrivée du patient[1]. Par exemple, le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic[10].

Pour ce qui est du court terme, le site anatomique du bloc AV est lié au pronostic de manière générale. Le bloc AV intra-nodal se caractérise par une progression plus lente ainsi qu'un rythme d'échappement plus rapide et surtout plus fiable que le bloc infra-Hissien. Celui-ci progresse plus rapidement et est plus imprévisible. De plus, contrairement au bloc AV intra-nodal, le bloc infra-Hissien ne répond pas à l'atropine et n'est pas toujours amélioré par des céchécolamines. [2] Il a aussi été noté que le risque de syncope et de mort subite est augmenté en présence d'un rythme d'échappement moins rapide. L'évolution d'un bloc AV complet va dépendre si la cause est réversible ou non. Si la cause est non réversible, le patient nécessite un stimulateur permanent pour maintenir une conduction optimale.[25]

Le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic.[1]

Prévention

L'éducation des patients doit se concentrer sur la diminution du fardeau global de la maladie. Bien qu'ils ne soient pas directement responsables le diabète sucré et l'hypertension, sont associés à une prévalence accrue de bloc AV du troisième degré. D'une manière générale, l'accent mis sur la santé cardiaque globale devrait améliorer le pronostic. [1]

Notes

  1. ↑ Le bloc AV du premier degré correspond à un allongement fixe de la conduction AV dépassant le délai de conduction habituel (>200ms).
  2. ↑ Le bloc AV du deuxième degré correspond à un allongement intermittent du délai AV qui augmente progressivement jusqu'à ce qu'il y ait une non-conduction complète d'une onde P non suivie d'un complexe QRS (2e degré type I, Wenckebach) ou une perte de conduction subite d'une one P non suivie d'un QRS avec un intervalle PR relativement fixe au préalable (2e degré type II, Mobitz).
  3. ↑ Cette dernière classification dépend du site anatomo-physiologique où le délai de conduction survient. Le site anatomo-physiologique de l'atteinte de conduction peut souvent, mais pas toujours, être déduit de par la présentation électrocardiographique.
  4. ↑ Étant donné que celui-ci est défini par la fréquence cardiaque x volume éjectionnel.
  5. ↑ La maladie de Lev est surtout une atteinte des tissus à proximité du système de conduction cardiaque. Dans la maladie de Lev, le type de bloc dépendra de la localisation spécifique de la fibrose ou des calcifications. L'atteinte prédominante de l'anneau mitro-aortique a le potentiel d'atteindre de manière prédominante le nœud AV en raison de sa contiguïté anatomique et ainsi de mener à un bloc.
  6. ↑ La maladie de Lenègre est une maladie qui affecte de manière plus ciblée le système de conduction en tant que tel.
  7. ↑ La maladie de Lenègre peut parfois se présenter de manière héréditaire et avoir une relation avec la mutation des canaux sodiques SCN5A. Cette affection pourrait représenter jusqu'à 0.15 implantations par 1000 personnes dans plusieurs cohortes mondiales.
  8. ↑ Contraction de l'oreillette droite sur une valve tricuspide fermée
  9. ↑ * Maladie de Lyme (érythème migrans, arthrite)
    • Signes de sclérodermie (faciès sclérodermique, raynaud, calcinose, etc.)
    • Peau excessivement bronzée (signe non-spécifique d'hémochromatose)
  10. ↑ Absence d'association constamment reproductible entre les ondes P et les complexes QRS
  11. ↑ Peut être physiologique (athlète) ou iatrogénique (médication)
  12. ↑ Fréquence cardiaque normale malgré une fréquence cardiaque perçue comme bradycarde
  13. ↑ Deux battements sont si rapprochés qu'ils peuvent être perçus manuellement ou par un appareil comme un seul battement et diviser la fréquence réelle en deux.
  14. ↑ * Pouls d'intensité variable (eg. fibrillation auriculaire)
    • Inexpérience du patient ou de la personne effectuant la mesure
    • Défaillance de l'appareil de mesure
  15. ↑ Déshydratation, manque de sommeil, douleur, condition digestive aiguë, etc.
  16. ↑ Tout dépendant de l'étiologie suspectée du bloc AV, surtout si on suspecte un bloc AV nodal, l'arrêt de la médication chronotrope négative peut être tenté, surtout si on suspecte qu'il y a un lien entre l'introduction ou l'augmentation de ce type de médication et la survenue d'un bloc AV complet.
  17. ↑ Ex. digibind pour l'intoxication à la digoxine, protocole spécial d'insulinothérapie pour l'intoxication aux bêtabloqueurs, etc.
  18. ↑ Ex. la toxicité associée à la digoxine peut être traitée par des fragments d’anticorps neutralisant, la cardite de Lyme peut se résoudre avec des antibiotiques, la sarcoïdose peut être réversible aussi chez certains patients avec des corticostéroïdes, les bloc AV asymptomatiques induits par une augmentation du tonus vagal.

Références

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