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Pour la fièvre chez les patients immunosupprimés<ref group="note">Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…</ref>, voir [[Fièvre chez le patient immunodéprimé (approche clinique)]]. | Pour la fièvre chez les patients immunosupprimés<ref group="note">Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…</ref>, voir [[Fièvre chez le patient immunodéprimé (approche clinique)]]. | ||
== Étiologies == | ==Étiologies== | ||
Les causes infectieuses: Tous les agents infectieux ou presque peuvent induire fièvre. | Les causes infectieuses: Tous les agents infectieux ou presque peuvent induire la fièvre. | ||
# Causes bactériennes: {{Étiologie|nom=Streptocoque du groupe A|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Escherichia coli|principale=0}}... | |||
# Causes virales: {{Étiologie|nom=grippe|principale=0|affichage=grippe saisonnière}}, {{Étiologie|nom=Rougeole,|principale=0}} {{Étiologie|nom=Rubéole|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Cytomégalovirus|principale=0}} | #Causes bactériennes: {{Étiologie|nom=Streptocoque du groupe A|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Escherichia coli|principale=0}}... | ||
# Causes parasitaires : {{Étiologie|nom=Paludisme|principale=0}} | #Causes virales: {{Étiologie|nom=grippe|principale=0|affichage=grippe saisonnière}}, {{Étiologie|nom=Rougeole,|principale=0}} {{Étiologie|nom=Rubéole|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Cytomégalovirus|principale=0}} | ||
# Causes fongiques:{{Étiologie|nom=Candidose,|principale=0}} {{Étiologie|nom=aspergillose|principale=0}}... | #Causes parasitaires : {{Étiologie|nom=Paludisme|principale=0}} | ||
De façon générale, les appareils les plus fréquemment atteints sont: Les | #Causes fongiques:{{Étiologie|nom=Candidose,|principale=0}} {{Étiologie|nom=aspergillose|principale=0}}.... | ||
* Les cause auto immunes: Connectivites ({{Étiologie|nom=Lupus|principale=0}} érythémateux systémique...),{{Étiologie|nom=Vascularites associées à l'ANCA|principale=0}} ou non, {{Étiologie|nom=Maladies de Still|principale=0}}… | |||
* Les causes néoplasiques: {{Étiologie|nom=Cancer solide|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Lymphome|principale=0}} | De façon générale, les appareils les plus fréquemment atteints sont: Les voies respiratoires hautes et basses, le tractus gastro-intestinal, les voies urinaires et la peau.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Fièvre - Maladies infectieuses|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/maladies-infectieuses/biologie-des-maladies-infectieuses/fi%C3%A8vre|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-04-13}}</ref> | ||
* Les causes médicamenteuses: {{Étiologie|nom=Amphotéricine B|principale=0}},{{Étiologie|nom=Anti histaminique|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Barbituriques|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Bléomycine|principale=0}}...<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Lawrence|nom1=Dall|prénom2=James F.|nom2=Stanford|titre=Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations|éditeur=Butterworths|date=1990|isbn=978-0-409-90077-4|pmid=21250166|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK324/|consulté le=2021-04-13}}</ref> | |||
*Les cause auto immunes: Connectivites ({{Étiologie|nom=Lupus|principale=0}} érythémateux systémique...),{{Étiologie|nom=Vascularites associées à l'ANCA|principale=0}} ou non, {{Étiologie|nom=Maladies de Still|principale=0}}… | |||
*Les causes néoplasiques: {{Étiologie|nom=Cancer solide|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Lymphome|principale=0}} | |||
*Les causes médicamenteuses: {{Étiologie|nom=Amphotéricine B|principale=0}},{{Étiologie|nom=Anti histaminique|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Barbituriques|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Bléomycine|principale=0}}...<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Lawrence|nom1=Dall|prénom2=James F.|nom2=Stanford|titre=Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations|éditeur=Butterworths|date=1990|isbn=978-0-409-90077-4|pmid=21250166|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK324/|consulté le=2021-04-13}}</ref> | |||
*Causes thromboemboliques: {{Étiologie|nom=Thrombose veineuse profonde|principale=0}},{{Étiologie|nom=Embolie pulmonaire|principale=0}} | |||
*{{Étiologie|nom=Hématome|principale=0}} volumineux | |||
*Diminution de la déperdition de la chaleur ({{Étiologie|nom=Coup de soleil|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Drogues|principale=0}} tels que cocaïne, amphétamine ...)<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Fièvre d'origine inconnue - Maladies infectieuses|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/maladies-infectieuses/biologie-des-maladies-infectieuses/fi%C3%A8vre-origine-inconnue|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-04-13}}</ref> | |||
Un interrogatoire détaillé est la souvent la clé pour orienter l'examen physique mais aussi le diagnostic. Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine en hospitalisation, que la fièvre persiste à plusieurs reprises à 38.3 °C au moins 3 semaines, on parle de [[Fièvre d'origine inconnue|fièvre d'origine inconnue]].<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-fever-of-unknown-origin?search=fever%20in%20adult&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-12}}</ref> | Un interrogatoire détaillé est la souvent la clé pour orienter l'examen physique mais aussi le diagnostic. Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine en hospitalisation, que la fièvre persiste à plusieurs reprises à 38.3 °C au moins 3 semaines, on parle de [[Fièvre d'origine inconnue|fièvre d'origine inconnue]].<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-fever-of-unknown-origin?search=fever%20in%20adult&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-12}}</ref> | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+ | |+ | ||
!Facteur prédisposant | !Facteur prédisposant | ||
!Étiologies | !Étiologies | ||
|- | |- | ||
|Aucun facteur (sujet sain) | |Aucun facteur (sujet sain) | ||
| | | | ||
* Infection des voies respiratoires | *Infection des voies respiratoires | ||
* Infection digestive, urinaire ou cutanée | *Infection digestive, urinaire ou cutanée | ||
* Infection virale | *Infection virale | ||
|- | |- | ||
|Hospitalisation | |Hospitalisation | ||
| | | | ||
* Infection du site du cathéter | *Infection du site du cathéter | ||
* Infection urinaire (sonde à demeure) | *Infection urinaire (sonde à demeure) | ||
* Pneumonie (patients ventilés) | *Pneumonie (patients ventilés) | ||
* Atélectasie (post chirurgie) | *Atélectasie (post chirurgie) | ||
* Infection du site opératoire | *Infection du site opératoire | ||
* Thrombose veineuse, embolie pulmonaire | *Thrombose veineuse, embolie pulmonaire | ||
* Infection à clostridium difficile | *Infection à clostridium difficile | ||
* Médicaments, hématome, escarres | *Médicaments, hématome, escarres | ||
|- | |- | ||
|Voyage en régions d'endémie | |Voyage en régions d'endémie | ||
| | | | ||
* Diarrhée du voyageur | *Diarrhée du voyageur | ||
* Paludisme | *Paludisme | ||
* Fièvre typhoïde | *Fièvre typhoïde | ||
* Dengue | *Dengue | ||
* Hantavirus | *Hantavirus | ||
* Hépatite virale | *Hépatite virale | ||
* Zika, fièvre jaune... | *Zika, fièvre jaune... | ||
|- | |- | ||
|Griffure, morsures, piqûres d'insectes | |Griffure, morsures, piqûres d'insectes | ||
| | | | ||
* Maladie de Lyme | *Maladie de Lyme | ||
* Brucellose | *Brucellose | ||
* Toxoplasmose | *Toxoplasmose | ||
* Maladie des griffes du chat | *Maladie des griffes du chat | ||
* Maladie à Rickettsies... | *Maladie à Rickettsies... | ||
|- | |- | ||
|Immunodépression | |Immunodépression | ||
|{{Page principale|lien=Fièvre chez le patient immunosupprimé (approche clinique)}} | |{{Page principale|lien=Fièvre chez le patient immunosupprimé (approche clinique)}} | ||
* '''Bactéries''': bactéries encapsulées (pneumocoque), staphylocoque aureus, | |||
* BGN, Mycobacterium | *'''Bactéries''': bactéries encapsulées (pneumocoque), staphylocoque aureus, | ||
* '''Virus:''' Cytomégalo virus, varicelle zona | *BGN, Mycobacterium | ||
* '''Parasites:''' Toxoplasmose , cryptospridium.. | *'''Virus:''' Cytomégalo virus, varicelle zona | ||
* '''Mycoses''': Aspergillose, candidose... | *'''Parasites:''' Toxoplasmose , cryptospridium.. | ||
*'''Mycoses''': Aspergillose, candidose... | |||
|- | |- | ||
|Prise médicaments ou drogues | |Prise médicaments ou drogues | ||
|Intoxication cocaïne, amphétamines, ecstasy, syndrome malin neuroleptiques.... | |Intoxication cocaïne, amphétamines, ecstasy, syndrome malin neuroleptiques.... | ||
|} | |} | ||
== Physiopathologie == | ==Physiopathologie== | ||
L'hypothalamus contrôle la température corporelle comme le ferait un thermostat dans une maison. En temps normal, , le centre thermorégulateur hypothalamique maintient la température centrale entre 37° et 38° C . La température corporelle change du niveau le plus bas tôt le matin vers le plus haut tard l'après-midi. La variation maximale est de près de 0,6° C. | L'hypothalamus contrôle la température corporelle comme le ferait un thermostat dans une maison. En temps normal, , le centre thermorégulateur hypothalamique maintient la température centrale entre 37° et 38° C . La température corporelle change du niveau le plus bas tôt le matin vers le plus haut tard l'après-midi. La variation maximale est de près de 0,6° C. | ||
En effet, en cas de fièvre , le point de contrôle de l'hypothalamus est déplacée vers le haut, de la normo thermie au niveau de fièvre comme un thermostat de maison est réinitialisé à un niveau plus élevé afin d’élever la température ambiante. La fièvre est un reflet de la réponse hypothalamique à une agression tissulaire qu'elle soit d'origine microbienne ou autre. Les substances responsables de cette agression tissulaire peuvent être exogènes (provenant des micro organismes ou de leurs produits) ou endogènes ( cytokines telles que l'interleukine-1 et 6 , le facteur de nécrose tumorale alpha et d'autres). Ces substances stimule l'hypothalamus ce qui entraine une élévation anormale du taux de prostaglandines E2 dans l'hypothalamus. Ce serait le facteur clé de la fièvre qui augmente le niveau du point de contrôle. Par la suite, il existe une activation des neurones dans le centre vaso moteur pour engager une vasoconstriction, une augmentation de la production de la chaleur en périphérie. La vasoconstriction entraine une sensation de froideur dans les extrémités, un shunt du sang de la périphérie vers les organes internes, et la sensation de froid par le patient. Tout ceci contribue à augmenter la température corporelle de 1 à 2 °C. Dans le même temps, il existe également une thermogénèse dans le tissu adipeux ou les muscles qui contribue à augmenter la température corporelle. La combinaison entre cette thermogénèse et la conservation de la chaleur (par vasoconstriction) représente la majorité de la fièvre. Les frissons auraient lieu lors d'une augmentation rapide de la température pour s'ajuster au nouveau point de contrôle fébrile.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-treatment-of-fever-in-adults?source=history_widget|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-15}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Edward James|nom1=Walter|prénom2=Sameer|nom2=Hanna-Jumma|prénom3=Mike|nom3=Carraretto|prénom4=Lui|nom4=Forni|titre=The pathophysiological basis and consequences of fever|périodique=Critical Care|volume=20|date=2016|issn=1364-8535|pmid=27411542|pmcid=4944485|doi=10.1186/s13054-016-1375-5|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4944485/|consulté le=2021-04-15}}</ref> | En effet, en cas de fièvre , le point de contrôle de l'hypothalamus est déplacée vers le haut, de la normo thermie au niveau de fièvre comme un thermostat de maison est réinitialisé à un niveau plus élevé afin d’élever la température ambiante. La fièvre est un reflet de la réponse hypothalamique à une agression tissulaire qu'elle soit d'origine microbienne ou autre. Les substances responsables de cette agression tissulaire peuvent être exogènes (provenant des micro organismes ou de leurs produits) ou endogènes ( cytokines telles que l'interleukine-1 et 6 , le facteur de nécrose tumorale alpha et d'autres). Ces substances stimule l'hypothalamus ce qui entraine une élévation anormale du taux de prostaglandines E2 dans l'hypothalamus. Ce serait le facteur clé de la fièvre qui augmente le niveau du point de contrôle. Par la suite, il existe une activation des neurones dans le centre vaso moteur pour engager une vasoconstriction, une augmentation de la production de la chaleur en périphérie. La vasoconstriction entraine une sensation de froideur dans les extrémités, un shunt du sang de la périphérie vers les organes internes, et la sensation de froid par le patient. Tout ceci contribue à augmenter la température corporelle de 1 à 2 °C. Dans le même temps, il existe également une thermogénèse dans le tissu adipeux ou les muscles qui contribue à augmenter la température corporelle. La combinaison entre cette thermogénèse et la conservation de la chaleur (par vasoconstriction) représente la majorité de la fièvre. Les frissons auraient lieu lors d'une augmentation rapide de la température pour s'ajuster au nouveau point de contrôle fébrile.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-treatment-of-fever-in-adults?source=history_widget|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-15}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Edward James|nom1=Walter|prénom2=Sameer|nom2=Hanna-Jumma|prénom3=Mike|nom3=Carraretto|prénom4=Lui|nom4=Forni|titre=The pathophysiological basis and consequences of fever|périodique=Critical Care|volume=20|date=2016|issn=1364-8535|pmid=27411542|pmcid=4944485|doi=10.1186/s13054-016-1375-5|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4944485/|consulté le=2021-04-15}}</ref> | ||
== Approche clinique == | ==Approche clinique== | ||
L'approche clinique varie selon la présentation du patient. En effet il faut d'emblée identifier les patients ayant des signes de gravité ou un terrain particulier. Ces patients devront alors bénéficié d'une prise en charge urgente car le pronostic peut être rapidement engagé. | L'approche clinique varie selon la présentation du patient. En effet il faut d'emblée identifier les patients ayant des signes de gravité ou un terrain particulier. Ces patients devront alors bénéficié d'une prise en charge urgente car le pronostic peut être rapidement engagé. | ||
=== Questionnaire | ===Questionnaire=== | ||
Lorsque le patient n'est pas dans une situation urgente, l'interrogatoire sera approfondie et recherchera: | Lorsque le patient n'est pas dans une situation urgente, l'interrogatoire sera approfondie et recherchera: | ||
* La date de début, mode d'installation | |||
* Durée de la fièvre: on distingue ainsi la fièvre aiguë qui dure moins de 7 jours (oriente souvent vers une étiologie infectieuse), sub-aiguë au delà de 7 jours et prolongée qui dure plus de 3 semaines | *La date de début, mode d'installation | ||
* Les chiffres enregistrés et les modalités de prise de la température | *Durée de la fièvre: on distingue ainsi la fièvre aiguë qui dure moins de 7 jours (oriente souvent vers une étiologie infectieuse), sub-aiguë au delà de 7 jours et prolongée qui dure plus de 3 semaines | ||
* Le rythme et l'évolution de la fièvre: continue? intermittente? existe t'il des pics? ces pics sont accompagnés d'autres signes tels qu'une éruption cutanée? | *Les chiffres enregistrés et les modalités de prise de la température | ||
* La notion de récurrence sera précisée, si récurrente, à quel fréquence? (tous les 3, 4 jours...) | *Le rythme et l'évolution de la fièvre: continue? intermittente? existe t'il des pics? ces pics sont accompagnés d'autres signes tels qu'une éruption cutanée? | ||
* les signes accompagnant la poussée de fièvre: éruption, frissons, sueurs nocturnes? | *La notion de récurrence sera précisée, si récurrente, à quel fréquence? (tous les 3, 4 jours...) | ||
* Les signes associés: | *les signes accompagnant la poussée de fièvre: éruption, frissons, sueurs nocturnes? | ||
** '''Neurologiques''' (raideur de la nuque, céphalées, troubles visuel, sensibilité du cuir chevelu, perte de connaissance) | *Les signes associés: | ||
** '''ORL''' (otalgie, otorrhée, douleur à la déglutition, vertige, acouphène, rhinorrhée, douleur sinus) | **'''Neurologiques''' (raideur de la nuque, céphalées, troubles visuel, sensibilité du cuir chevelu, perte de connaissance) | ||
** '''Cutanéo muqueux''' (ulcères buccaux, rash, aphtes, érythème noueux, escarre, érythème migrant, photosensibilité, alopécie) | **'''ORL''' (otalgie, otorrhée, douleur à la déglutition, vertige, acouphène, rhinorrhée, douleur sinus) | ||
** '''Digestifs''' (nausées/vomissements, diarrhées /constipation, modification du transit, douleurs abdominales, hématémèse , méléna, ténesme, ictère) | **'''Cutanéo muqueux''' (ulcères buccaux, rash, aphtes, érythème noueux, escarre, érythème migrant, photosensibilité, alopécie) | ||
** '''Respiratoires''' ( toux ,hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique, syndrome grippal récent ,expectorations anormales) | **'''Digestifs''' (nausées/vomissements, diarrhées /constipation, modification du transit, douleurs abdominales, hématémèse , méléna, ténesme, ictère) | ||
** '''Génito- urinaires''' (brûlure mictionnelle, écoulement ou perte anormale, douleur flanc, modification couleur ou odeur des urines) | **'''Respiratoires''' ( toux ,hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique, syndrome grippal récent ,expectorations anormales) | ||
** '''Musculo squelettique ('''douleur et ou gonflement articulaire, myalgie, faiblesse musculaire) | **'''Génito- urinaires''' (brûlure mictionnelle, écoulement ou perte anormale, douleur flanc, modification couleur ou odeur des urines) | ||
** '''Hématologiques''' ( pétéchies, pâleur cutané), apparition de masse. | **'''Musculo squelettique ('''douleur et ou gonflement articulaire, myalgie, faiblesse musculaire) | ||
* Les signes ayant précédé la fièvre: symptôme grippal, rapports non protégés, diarrhées... | **'''Hématologiques''' ( pétéchies, pâleur cutané), apparition de masse. | ||
* Les antécédents: comorbidités, terrain immuno-déprimé, médicaments en cours , voyage en zone d'endémie, chirurgie ou hospitalisation récente, cardiopathies connues, remplacement valvulaire, procédure dentaire ou autre, exposition solaire, notion de piqûres , morsure ou griffures, traumatisme ou plaie, transfusion sanguine, les antécédents familiaux. | *Les signes ayant précédé la fièvre: symptôme grippal, rapports non protégés, diarrhées... | ||
* Les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets | *Les antécédents: comorbidités, terrain immuno-déprimé, médicaments en cours , voyage en zone d'endémie, chirurgie ou hospitalisation récente, cardiopathies connues, remplacement valvulaire, procédure dentaire ou autre, exposition solaire, notion de piqûres , morsure ou griffures, traumatisme ou plaie, transfusion sanguine, les antécédents familiaux. | ||
* Consommation alcool, tabac ou drogues, exposition professionnelle | *Les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets | ||
=== Examen clinique === | *Consommation alcool, tabac ou drogues, exposition professionnelle | ||
===Examen clinique=== | |||
L'examen physique sera minutieux et complet de le tête aux pieds<ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Emily|nom1=Shuman|titre=Approach to Fever|périodique=Oxford Medicine Online|doi=10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48|lire en ligne=https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48|consulté le=2021-04-13}}</ref>: | L'examen physique sera minutieux et complet de le tête aux pieds<ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Emily|nom1=Shuman|titre=Approach to Fever|périodique=Oxford Medicine Online|doi=10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48|lire en ligne=https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48|consulté le=2021-04-13}}</ref>: | ||
* Signes spécifiques | |||
** Signes méningés: [[Raideur nucale|raideur nucale]], [[Signe de Kernig|signe de Kernig]] et [[Signe de Brudzinski|Brudzinski]] | *Signes spécifiques | ||
** Fond d'œil: [[Taches de Roth|taches de Roth]] (endocardite) | **Signes méningés: [[Raideur nucale|raideur nucale]], [[Signe de Kernig|signe de Kernig]] et [[Signe de Brudzinski|Brudzinski]] | ||
** Palpation des artères temporales (artérite à cellules géantes) | **Fond d'œil: [[Taches de Roth|taches de Roth]] (endocardite) | ||
* {{Examen clinique|nom=Examen ORL}}: signes d'otite (bombement tympanique, érythème de l'oreille interne, otorrhée, otoscopie pneumanique), pharyngite (douleur, inflammation pharynx), examen de la bouche et des dents à la recherche d'abcès, signes de sinusite( douleur à la percussion des sinus, opacification des sinus) | **Palpation des artères temporales (artérite à cellules géantes) | ||
* {{Examen clinique|nom=Examen des aires ganglionnaires}} à la recherche d'adénopathies | *{{Examen clinique|nom=Examen ORL}}: signes d'otite (bombement tympanique, érythème de l'oreille interne, otorrhée, otoscopie pneumanique), pharyngite (douleur, inflammation pharynx), examen de la bouche et des dents à la recherche d'abcès, signes de sinusite( douleur à la percussion des sinus, opacification des sinus) | ||
* {{Examen clinique|nom=Examen cardiovasculaire}}: recherche de souffles cardiaque, assourdissements des bruits du cœur | *{{Examen clinique|nom=Examen des aires ganglionnaires}} à la recherche d'adénopathies | ||
* {{Examen clinique|nom=Examen pulmonaire}}: bruits anormaux des champs pulmonaires, hypersonorité ou matité | *{{Examen clinique|nom=Examen cardiovasculaire}}: recherche de souffles cardiaque, assourdissements des bruits du cœur | ||
* {{Examen clinique|nom=Examen abdominal}}: sensibilité abdominale, défense, splénomégalie, signe de Murphy, signe de McBurney, signe du psoas, douleur des angles costo phréniques... | *{{Examen clinique|nom=Examen pulmonaire}}: bruits anormaux des champs pulmonaires, hypersonorité ou matité | ||
* {{Examen clinique|nom=Examen gynécologique}} à la recherche de signes de PID | *{{Examen clinique|nom=Examen abdominal}}: sensibilité abdominale, défense, splénomégalie, signe de Murphy, signe de McBurney, signe du psoas, douleur des angles costo phréniques... | ||
* {{Examen clinique|nom=Examen cutané}}: recherche d'une éruption cutané, érythème, chaleur, douleur, nodules sous cutanés, intertrigo, plaies même punctiformes, hématomes, purpura | *{{Examen clinique|nom=Examen gynécologique}} à la recherche de signes de PID | ||
* {{Examen clinique|nom=Examen musculosquelettique}}: palpation et mobilisation des articulations, douleur ou déformation osseuse | *{{Examen clinique|nom=Examen cutané}}: recherche d'une éruption cutané, érythème, chaleur, douleur, nodules sous cutanés, intertrigo, plaies même punctiformes, hématomes, purpura | ||
== Drapeaux rouges == | *{{Examen clinique|nom=Examen musculosquelettique}}: palpation et mobilisation des articulations, douleur ou déformation osseuse | ||
==Drapeaux rouges== | |||
Il est nécessaire de s'assurer de leur absence avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé | Il est nécessaire de s'assurer de leur absence avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé | ||
*'''Signes de gravité: <u><ref name=":2" /></u>''' | *'''Signes de gravité: <u><ref name=":2" /></u>''' | ||
* {{Drapeau rouge|nom=Signes neurologiques}}: agitation, confusion, angoisse, prostration ou dans le coma. | *{{Drapeau rouge|nom=Signes neurologiques}}: agitation, confusion, angoisse, prostration ou dans le coma. | ||
*Signes cutanés: {{Drapeau rouge|nom=Purpura}}+++, {{Drapeau rouge|nom=Extrémités froides}}, la présence d'une{{Drapeau rouge|nom=Cyanose (signe clinique)}} ou de {{Drapeau rouge|nom=Marbrures}} | |||
*Signes cardio vasculaire: {{Drapeau rouge|nom=Hypotension (signe clinique)}}(une TA systolique inférieure à 100 mm hg), {{Drapeau rouge|nom=Souffle cardiaque (situation clinique)}} | |||
*Signes respiratoires:{{Drapeau rouge|nom=polypnée}} supérieure à 22 / mn, {{Drapeau rouge|nom=Tirage (signe clinique)}}, {{Drapeau rouge|nom=Balancement thoraco abdominal}}, {{Drapeau rouge|nom=Polypnée superficielle}}, {{Drapeau rouge|nom=hypoxie}} (saturation inférieure à 90-92% ) | |||
'''Terrain particulier:''' | '''Terrain particulier:''' | ||
* {{Drapeau rouge|nom=Femme enceinte}} | |||
* Terrain d'i{{Drapeau rouge|nom=Immunodépression}} : déficit immunité humorale (splénectomie), adaptative (VIH...), médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes...), maladies comorbides (diabète , hépatopathie...) | *{{Drapeau rouge|nom=Femme enceinte}} | ||
*Terrain d'i{{Drapeau rouge|nom=Immunodépression}} : déficit immunité humorale (splénectomie), adaptative (VIH...), médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes...), maladies comorbides (diabète , hépatopathie...) | |||
'''''Pour ces patients il s'agit d'une urgence médicale: stabiliser le patient, faire les prélèvements biologiques, et souvent, lancer une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements.''''' | '''''Pour ces patients il s'agit d'une urgence médicale: stabiliser le patient, faire les prélèvements biologiques, et souvent, lancer une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements.''''' | ||
== Examens paracliniques == | ==Examens paracliniques== | ||
Les bilans para cliniques seront orientés par la clinique. Habituellement les examens suivants sont demandés: | Les bilans para cliniques seront orientés par la clinique. Habituellement les examens suivants sont demandés: | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Numération globulaire complète}} avec différentiel | |||
* {{Examen paraclinique|nom=Urée , créatinine,}} {{Examen paraclinique|nom=Test hépatiques}} | *{{Examen paraclinique|nom=Numération globulaire complète}} avec différentiel | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Analyse d'urine}} avec microscopie et culture d'urine | *{{Examen paraclinique|nom=Urée , créatinine,}} {{Examen paraclinique|nom=Test hépatiques}} | ||
* Trois séries d'{{Examen paraclinique|nom=Hémocultures}}(en aérobie et anaérobie avant le début de l'antibiothérapie) | *{{Examen paraclinique|nom=Analyse d'urine}} avec microscopie et culture d'urine | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Prélèvement d'une porte d'entrée}} avec coloration gram et culture | *Trois séries d'{{Examen paraclinique|nom=Hémocultures}}(en aérobie et anaérobie avant le début de l'antibiothérapie) | ||
* {{Examen paraclinique|nom=VS}} | *{{Examen paraclinique|nom=Prélèvement d'une porte d'entrée}} avec coloration gram et culture | ||
* {{Examen paraclinique|nom=CRP}} | *{{Examen paraclinique|nom=VS}} | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Radiographie thoracique}} | *{{Examen paraclinique|nom=CRP}} | ||
*{{Examen paraclinique|nom=Radiographie thoracique}} | |||
Les autres examens peuvent être demandés si les premiers sont négatifs ou s'ils existent des signes <ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ilona|nom1=Brown|prénom2=Nancy A.|nom2=Finnigan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30335298|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532265/|consulté le=2021-04-13}}</ref> | Les autres examens peuvent être demandés si les premiers sont négatifs ou s'ils existent des signes <ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ilona|nom1=Brown|prénom2=Nancy A.|nom2=Finnigan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30335298|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532265/|consulté le=2021-04-13}}</ref> | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Lactate déshydrogénase}} (LDH) si tableau sévère | *{{Examen paraclinique|nom=Ponction lombaire}}avec étude chimique et cyto bactériologique et culture du LCR si signes de méningite | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Créatinine phosphokinase}} si suspicion rhabdomyolyse, myosite... | *{{Examen paraclinique|nom=Ponction articulaire}} avec étude chimique, cyto bactériologique, culture recherche de microcristaux si mono ou oligo arthrite | ||
* {{Examen paraclinique|nom=ANA}} si suspicion de Lupus ou autre connective | *{{Examen paraclinique|nom=Prélèvement vaginal}} ou {{Examen paraclinique|nom=Prélèvement urétral}} | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Facteurs rhumatoïdes}}, anti CCP si suspicion d'arthrite rhumatoïde | |||
* {{Examen paraclinique|nom=Biopsie artère temporale}} chez le sujet âgé de plus de 60 ans et présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes. | *{{Examen paraclinique|nom=Lactate déshydrogénase}} (LDH) si tableau sévère | ||
* Biopsie ganglionnaire, moelle osseuse, nodule épididymaire: Ces tests ne sont réalisées que si le tableau clinique ou les tests initiaux révèlent des résultats nécessitant une évaluation histopathologique. Les biopsies sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer la malignité, certaines infections, les troubles myéloprolifératifs et les conditions inflammatoires. Si l'examen physique révèle une lymphadénopathie chez un patient et que l'ensemble du bilan est négatif, une biopsie des ganglions lymphatiques est recommandée et peut révéler une étiologie définitive de la fièvre. | *{{Examen paraclinique|nom=Créatinine phosphokinase}} si suspicion rhabdomyolyse, myosite... | ||
* Cytomégalovirus IgM / PCR | *{{Examen paraclinique|nom=ANA}} si suspicion de Lupus ou autre connective | ||
* Test d'anticorps hétérophiles | *{{Examen paraclinique|nom=Facteurs rhumatoïdes}}, anti CCP si suspicion d'arthrite rhumatoïde | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Test cutané à la tuberculine}} ou test de libération d'interféron-gamma si contage tuberculeux | *{{Examen paraclinique|nom=Biopsie artère temporale}} chez le sujet âgé de plus de 60 ans et présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes. | ||
* Test immunologique du {{Examen paraclinique|nom=VIH}} | *Biopsie ganglionnaire, moelle osseuse, nodule épididymaire: Ces tests ne sont réalisées que si le tableau clinique ou les tests initiaux révèlent des résultats nécessitant une évaluation histopathologique. Les biopsies sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer la malignité, certaines infections, les troubles myéloprolifératifs et les conditions inflammatoires. Si l'examen physique révèle une lymphadénopathie chez un patient et que l'ensemble du bilan est négatif, une biopsie des ganglions lymphatiques est recommandée et peut révéler une étiologie définitive de la fièvre. | ||
* Échocardiographie trans thoracique voir trans œsophagien utile en cas de suspicion d'endocardite ou de myxome auriculaire. | *Cytomégalovirus IgM / PCR | ||
* CT scan de l'abdomen voir thoraco abdomino pelvien | *Test d'anticorps hétérophiles | ||
* {{Examen paraclinique|nom=PET Scanner}}: Est souvent préféré au CT scan pour les processus inflammatoires ou néoplasiques et, bien que non spécifiques, peut guider d'autres tests définitifs tels que la biopsie ou l'aspiration | *{{Examen paraclinique|nom=Test cutané à la tuberculine}} ou test de libération d'interféron-gamma si contage tuberculeux | ||
*Test immunologique du {{Examen paraclinique|nom=VIH}} | |||
*Échocardiographie trans thoracique voir trans œsophagien utile en cas de suspicion d'endocardite ou de myxome auriculaire. | |||
*CT scan de l'abdomen voir thoraco abdomino pelvien | |||
*{{Examen paraclinique|nom=PET Scanner}}: Est souvent préféré au CT scan pour les processus inflammatoires ou néoplasiques et, bien que non spécifiques, peut guider d'autres tests définitifs tels que la biopsie ou l'aspiration | |||
== Traitement == | ==Traitement== | ||
Le traitement comprends deux volets: symptomatique et étiologique. | Le traitement comprends deux volets: symptomatique et étiologique. | ||
=== Symptomatique === | ===Symptomatique=== | ||
Ce traitement n'est pas systématique et reste controversé. Les agents anti-pyrétiques sont l'{{Traitement|nom=aspirine}}, les {{Traitement|nom=AINS}} et l'{{Traitement|nom=acétaminophène}}. Les deux premiers sont moins utilisés dans cette indication à causes des effets secondaires. | Ce traitement n'est pas systématique et reste controversé. Les agents anti-pyrétiques sont l'{{Traitement|nom=aspirine}}, les {{Traitement|nom=AINS}} et l'{{Traitement|nom=acétaminophène}}. Les deux premiers sont moins utilisés dans cette indication à causes des effets secondaires. | ||
=== Étiologique === | *Acétaminophène 1000 mg po/IR q6h reg max 4g / j (diminuer la dose à 3g / j chez la clientèle gériatrique et souffrant d'insuffisance hépatique) | ||
*Ibuprofène 400 - 600 mg po q6h | |||
*Refroidissement si ≥ 41° C | |||
*{{Traitement|nom=Hydratation}} régulière | |||
===Étiologique=== | |||
Le traitement étiologique sera adapté à la cause retrouvée ou aux germes généralement responsables des infections sur le site identifié. Toute antibiothérapie doit être initiée après identification du germe responsable et l'antibiogramme. Dans certaines situations on peut démarrer une antibiothérapie large spectre sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques '''mais après les prélèvements'''<ref group="note">Car une antibiothérapie pourrait décapiter une infection et rendre l'[[antibiogramme]] impossible.</ref> <ref name=":2" />: | Le traitement étiologique sera adapté à la cause retrouvée ou aux germes généralement responsables des infections sur le site identifié. Toute antibiothérapie doit être initiée après identification du germe responsable et l'antibiogramme. Dans certaines situations on peut démarrer une antibiothérapie large spectre sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques '''mais après les prélèvements'''<ref group="note">Car une antibiothérapie pourrait décapiter une infection et rendre l'[[antibiogramme]] impossible.</ref> <ref name=":2" />: | ||
* Sepsis ou choc septique | |||
* Suspicion d'infection grave (purpura fulminans, infection nosocomiale) | *Sepsis ou choc septique | ||
* Patient neutropénique | *Suspicion d'infection grave (purpura fulminans, infection nosocomiale) | ||
*Patient neutropénique | |||
L'antibiothérapie à large spectre peut être composée de<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Luc|nom1=Lanthier|prénom2=Luc|nom2=Basé sur: Lanthier|titre=Guide pratique de médecine interne|date=2018|isbn=978-2-923026-24-4|isbn2=2-923026-24-1|oclc=1044957397|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1044957397|consulté le=2021-07-18}}</ref>: | L'antibiothérapie à large spectre peut être composée de<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Luc|nom1=Lanthier|prénom2=Luc|nom2=Basé sur: Lanthier|titre=Guide pratique de médecine interne|date=2018|isbn=978-2-923026-24-4|isbn2=2-923026-24-1|oclc=1044957397|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1044957397|consulté le=2021-07-18}}</ref>: | ||
* [[Piperacilline, tazobactam|Piperacilline / tazobactam]] 3.375g IV q6h (4.5g lorsque l'infection au ''Pseudomonas aeruginosa'' est suspectée) | |||
* [[Meropenem]] 1g IV q8h ou Imipenen 500mg IV q6h plus tobramycine ou ciprofloxacine IV (si ''P. aeruginosa'' est suspectée) | *[[Piperacilline, tazobactam|Piperacilline / tazobactam]] 3.375g IV q6h (4.5g lorsque l'infection au ''Pseudomonas aeruginosa'' est suspectée) | ||
* [[Vancomycine]] 20-25mg / kg en dose de charge puis 15-20 mg / kg IV q8h (viser creux à 15-20 mcg/mL) si SARM suspecté | *[[Meropenem]] 1g IV q8h ou Imipenen 500mg IV q6h plus tobramycine ou ciprofloxacine IV (si ''P. aeruginosa'' est suspectée) | ||
*[[Vancomycine]] 20-25mg / kg en dose de charge puis 15-20 mg / kg IV q8h (viser creux à 15-20 mcg/mL) si SARM suspecté | |||
Une fois l'antibiogramme reçu, changer l'antibiothérapie afin de rétrécir le spectre d'action. | Une fois l'antibiogramme reçu, changer l'antibiothérapie afin de rétrécir le spectre d'action. | ||
== Complications == | ==Complications== | ||
La fièvre en soit peut occasionner certaines complications: | La fièvre en soit peut occasionner certaines complications: | ||
== Notes == | *{{Complication|nom=délirium}} (spécialement en gériatrie) | ||
*{{Complication|nom=confusion}} | |||
*{{Complication|nom=convulsions}} par diminution du seuil convulsif | |||
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*décompensation d'une comorbidité sous jacente par augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et augmentation des besoins en oxygène | |||
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== Références == | ==Références== | ||
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| accès = 2020/12/24 | | accès = 2020/12/24 | ||
Version du 13 novembre 2021 à 22:11
Objectif du CMC
Fièvre et hyperthermie (107-1)
Fièvre et hyperthermie (107-1)
La fièvre est une élévation de la température du corps > 37.8° C oral ou > 38.2° C rectal.[1]
Pour la fièvre chez les patients immunosupprimés[note 1], voir Fièvre chez le patient immunodéprimé (approche clinique).
Étiologies
Les causes infectieuses: Tous les agents infectieux ou presque peuvent induire la fièvre.
- Causes bactériennes: streptocoque du groupe A, escherichia coli...
- Causes virales: grippe saisonnière, rougeole, rubéole, cytomégalovirus
- Causes parasitaires : paludisme
- Causes fongiques:candidose, aspergillose....
De façon générale, les appareils les plus fréquemment atteints sont: Les voies respiratoires hautes et basses, le tractus gastro-intestinal, les voies urinaires et la peau.[2]
- Les cause auto immunes: Connectivites (lupus érythémateux systémique...),vascularites associées à l'ANCA ou non, maladies de Still…
- Les causes néoplasiques: cancer solide, lymphome
- Les causes médicamenteuses: amphotéricine B,anti histaminique, barbituriques, bléomycine...[3]
- Causes thromboemboliques: thrombose veineuse profonde,embolie pulmonaire
- hématome volumineux
- Diminution de la déperdition de la chaleur (coup de soleil, drogues tels que cocaïne, amphétamine ...)[4]
Un interrogatoire détaillé est la souvent la clé pour orienter l'examen physique mais aussi le diagnostic. Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine en hospitalisation, que la fièvre persiste à plusieurs reprises à 38.3 °C au moins 3 semaines, on parle de fièvre d'origine inconnue.[5]
| Facteur prédisposant | Étiologies |
|---|---|
| Aucun facteur (sujet sain) |
|
| Hospitalisation |
|
| Voyage en régions d'endémie |
|
| Griffure, morsures, piqûres d'insectes |
|
| Immunodépression |
|
| Prise médicaments ou drogues | Intoxication cocaïne, amphétamines, ecstasy, syndrome malin neuroleptiques.... |
Physiopathologie
L'hypothalamus contrôle la température corporelle comme le ferait un thermostat dans une maison. En temps normal, , le centre thermorégulateur hypothalamique maintient la température centrale entre 37° et 38° C . La température corporelle change du niveau le plus bas tôt le matin vers le plus haut tard l'après-midi. La variation maximale est de près de 0,6° C.
En effet, en cas de fièvre , le point de contrôle de l'hypothalamus est déplacée vers le haut, de la normo thermie au niveau de fièvre comme un thermostat de maison est réinitialisé à un niveau plus élevé afin d’élever la température ambiante. La fièvre est un reflet de la réponse hypothalamique à une agression tissulaire qu'elle soit d'origine microbienne ou autre. Les substances responsables de cette agression tissulaire peuvent être exogènes (provenant des micro organismes ou de leurs produits) ou endogènes ( cytokines telles que l'interleukine-1 et 6 , le facteur de nécrose tumorale alpha et d'autres). Ces substances stimule l'hypothalamus ce qui entraine une élévation anormale du taux de prostaglandines E2 dans l'hypothalamus. Ce serait le facteur clé de la fièvre qui augmente le niveau du point de contrôle. Par la suite, il existe une activation des neurones dans le centre vaso moteur pour engager une vasoconstriction, une augmentation de la production de la chaleur en périphérie. La vasoconstriction entraine une sensation de froideur dans les extrémités, un shunt du sang de la périphérie vers les organes internes, et la sensation de froid par le patient. Tout ceci contribue à augmenter la température corporelle de 1 à 2 °C. Dans le même temps, il existe également une thermogénèse dans le tissu adipeux ou les muscles qui contribue à augmenter la température corporelle. La combinaison entre cette thermogénèse et la conservation de la chaleur (par vasoconstriction) représente la majorité de la fièvre. Les frissons auraient lieu lors d'une augmentation rapide de la température pour s'ajuster au nouveau point de contrôle fébrile.[6][7]
Approche clinique
L'approche clinique varie selon la présentation du patient. En effet il faut d'emblée identifier les patients ayant des signes de gravité ou un terrain particulier. Ces patients devront alors bénéficié d'une prise en charge urgente car le pronostic peut être rapidement engagé.
Questionnaire
Lorsque le patient n'est pas dans une situation urgente, l'interrogatoire sera approfondie et recherchera:
- La date de début, mode d'installation
- Durée de la fièvre: on distingue ainsi la fièvre aiguë qui dure moins de 7 jours (oriente souvent vers une étiologie infectieuse), sub-aiguë au delà de 7 jours et prolongée qui dure plus de 3 semaines
- Les chiffres enregistrés et les modalités de prise de la température
- Le rythme et l'évolution de la fièvre: continue? intermittente? existe t'il des pics? ces pics sont accompagnés d'autres signes tels qu'une éruption cutanée?
- La notion de récurrence sera précisée, si récurrente, à quel fréquence? (tous les 3, 4 jours...)
- les signes accompagnant la poussée de fièvre: éruption, frissons, sueurs nocturnes?
- Les signes associés:
- Neurologiques (raideur de la nuque, céphalées, troubles visuel, sensibilité du cuir chevelu, perte de connaissance)
- ORL (otalgie, otorrhée, douleur à la déglutition, vertige, acouphène, rhinorrhée, douleur sinus)
- Cutanéo muqueux (ulcères buccaux, rash, aphtes, érythème noueux, escarre, érythème migrant, photosensibilité, alopécie)
- Digestifs (nausées/vomissements, diarrhées /constipation, modification du transit, douleurs abdominales, hématémèse , méléna, ténesme, ictère)
- Respiratoires ( toux ,hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique, syndrome grippal récent ,expectorations anormales)
- Génito- urinaires (brûlure mictionnelle, écoulement ou perte anormale, douleur flanc, modification couleur ou odeur des urines)
- Musculo squelettique (douleur et ou gonflement articulaire, myalgie, faiblesse musculaire)
- Hématologiques ( pétéchies, pâleur cutané), apparition de masse.
- Les signes ayant précédé la fièvre: symptôme grippal, rapports non protégés, diarrhées...
- Les antécédents: comorbidités, terrain immuno-déprimé, médicaments en cours , voyage en zone d'endémie, chirurgie ou hospitalisation récente, cardiopathies connues, remplacement valvulaire, procédure dentaire ou autre, exposition solaire, notion de piqûres , morsure ou griffures, traumatisme ou plaie, transfusion sanguine, les antécédents familiaux.
- Les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets
- Consommation alcool, tabac ou drogues, exposition professionnelle
Examen clinique
L'examen physique sera minutieux et complet de le tête aux pieds[8]:
- Signes spécifiques
- Signes méningés: raideur nucale, signe de Kernig et Brudzinski
- Fond d'œil: taches de Roth (endocardite)
- Palpation des artères temporales (artérite à cellules géantes)
- examen ORL: signes d'otite (bombement tympanique, érythème de l'oreille interne, otorrhée, otoscopie pneumanique), pharyngite (douleur, inflammation pharynx), examen de la bouche et des dents à la recherche d'abcès, signes de sinusite( douleur à la percussion des sinus, opacification des sinus)
- examen des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies
- examen cardiovasculaire: recherche de souffles cardiaque, assourdissements des bruits du cœur
- examen pulmonaire: bruits anormaux des champs pulmonaires, hypersonorité ou matité
- examen abdominal: sensibilité abdominale, défense, splénomégalie, signe de Murphy, signe de McBurney, signe du psoas, douleur des angles costo phréniques...
- examen gynécologique à la recherche de signes de PID
- examen cutané: recherche d'une éruption cutané, érythème, chaleur, douleur, nodules sous cutanés, intertrigo, plaies même punctiformes, hématomes, purpura
- examen musculosquelettique: palpation et mobilisation des articulations, douleur ou déformation osseuse
Drapeaux rouges
Il est nécessaire de s'assurer de leur absence avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé
- Signes de gravité: [4]
- signes neurologiques: agitation, confusion, angoisse, prostration ou dans le coma.
- Signes cutanés: purpura+++, extrémités froides, la présence d'unecyanose (signe clinique) ou de marbrures
- Signes cardio vasculaire: hypotension (signe clinique)(une TA systolique inférieure à 100 mm hg), souffle cardiaque (situation clinique)
- Signes respiratoires:polypnée supérieure à 22 / mn, tirage (signe clinique), balancement thoraco abdominal, polypnée superficielle, hypoxie (saturation inférieure à 90-92% )
Terrain particulier:
- femme enceinte
- Terrain d'iimmunodépression : déficit immunité humorale (splénectomie), adaptative (VIH...), médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes...), maladies comorbides (diabète , hépatopathie...)
Pour ces patients il s'agit d'une urgence médicale: stabiliser le patient, faire les prélèvements biologiques, et souvent, lancer une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements.
Examens paracliniques
Les bilans para cliniques seront orientés par la clinique. Habituellement les examens suivants sont demandés:
- Numération globulaire complète avec différentiel
- Urée , créatinine, Test hépatiques
- Analyse d'urine avec microscopie et culture d'urine
- Trois séries d'Hémocultures(en aérobie et anaérobie avant le début de l'antibiothérapie)
- Prélèvement d'une porte d'entrée avec coloration gram et culture
- VS
- CRP
- Radiographie thoracique
Les autres examens peuvent être demandés si les premiers sont négatifs ou s'ils existent des signes [9]
- Ponction lombaireavec étude chimique et cyto bactériologique et culture du LCR si signes de méningite
- Ponction articulaire avec étude chimique, cyto bactériologique, culture recherche de microcristaux si mono ou oligo arthrite
- Prélèvement vaginal ou Prélèvement urétral
- Lactate déshydrogénase (LDH) si tableau sévère
- Créatinine phosphokinase si suspicion rhabdomyolyse, myosite...
- ANA si suspicion de Lupus ou autre connective
- Facteurs rhumatoïdes, anti CCP si suspicion d'arthrite rhumatoïde
- Biopsie artère temporale chez le sujet âgé de plus de 60 ans et présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes.
- Biopsie ganglionnaire, moelle osseuse, nodule épididymaire: Ces tests ne sont réalisées que si le tableau clinique ou les tests initiaux révèlent des résultats nécessitant une évaluation histopathologique. Les biopsies sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer la malignité, certaines infections, les troubles myéloprolifératifs et les conditions inflammatoires. Si l'examen physique révèle une lymphadénopathie chez un patient et que l'ensemble du bilan est négatif, une biopsie des ganglions lymphatiques est recommandée et peut révéler une étiologie définitive de la fièvre.
- Cytomégalovirus IgM / PCR
- Test d'anticorps hétérophiles
- Test cutané à la tuberculine ou test de libération d'interféron-gamma si contage tuberculeux
- Test immunologique du VIH
- Échocardiographie trans thoracique voir trans œsophagien utile en cas de suspicion d'endocardite ou de myxome auriculaire.
- CT scan de l'abdomen voir thoraco abdomino pelvien
- PET Scanner: Est souvent préféré au CT scan pour les processus inflammatoires ou néoplasiques et, bien que non spécifiques, peut guider d'autres tests définitifs tels que la biopsie ou l'aspiration
Traitement
Le traitement comprends deux volets: symptomatique et étiologique.
Symptomatique
Ce traitement n'est pas systématique et reste controversé. Les agents anti-pyrétiques sont l'aspirine, les AINS et l'acétaminophène. Les deux premiers sont moins utilisés dans cette indication à causes des effets secondaires.
- Acétaminophène 1000 mg po/IR q6h reg max 4g / j (diminuer la dose à 3g / j chez la clientèle gériatrique et souffrant d'insuffisance hépatique)
- Ibuprofène 400 - 600 mg po q6h
- Refroidissement si ≥ 41° C
- hydratation régulière
Étiologique
Le traitement étiologique sera adapté à la cause retrouvée ou aux germes généralement responsables des infections sur le site identifié. Toute antibiothérapie doit être initiée après identification du germe responsable et l'antibiogramme. Dans certaines situations on peut démarrer une antibiothérapie large spectre sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques mais après les prélèvements[note 2] [4]:
- Sepsis ou choc septique
- Suspicion d'infection grave (purpura fulminans, infection nosocomiale)
- Patient neutropénique
L'antibiothérapie à large spectre peut être composée de[10]:
- Piperacilline / tazobactam 3.375g IV q6h (4.5g lorsque l'infection au Pseudomonas aeruginosa est suspectée)
- Meropenem 1g IV q8h ou Imipenen 500mg IV q6h plus tobramycine ou ciprofloxacine IV (si P. aeruginosa est suspectée)
- Vancomycine 20-25mg / kg en dose de charge puis 15-20 mg / kg IV q8h (viser creux à 15-20 mcg/mL) si SARM suspecté
Une fois l'antibiogramme reçu, changer l'antibiothérapie afin de rétrécir le spectre d'action.
Complications
La fièvre en soit peut occasionner certaines complications:
- délirium (spécialement en gériatrie)
- confusion
- convulsions par diminution du seuil convulsif
- déshydratation
- décompensation d'une comorbidité sous jacente par augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et augmentation des besoins en oxygène
Notes
- ↑ Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…
- ↑ Car une antibiothérapie pourrait décapiter une infection et rendre l'antibiogramme impossible.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/12/24 à partir de Fever of Unknown Origin (StatPearls / Fever of Unknown Origin (2020/11/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30335298 (livre).
- ↑ (en) « Fever - Infectious Diseases », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 18 juillet 2021)
- ↑ « Fièvre - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
- ↑ Lawrence Dall et James F. Stanford, Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, Butterworths, (ISBN 978-0-409-90077-4, PMID 21250166, lire en ligne)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 « Fièvre d'origine inconnue - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 12 avril 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 15 avril 2021)
- ↑ Edward James Walter, Sameer Hanna-Jumma, Mike Carraretto et Lui Forni, « The pathophysiological basis and consequences of fever », Critical Care, vol. 20, (ISSN 1364-8535, PMID 27411542, Central PMCID 4944485, DOI 10.1186/s13054-016-1375-5, lire en ligne)
- ↑ (en-US) Emily Shuman, « Approach to Fever », Oxford Medicine Online, {{Article}} : paramètre «
année» ou «date» manquant (DOI 10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48, lire en ligne) - ↑ Ilona Brown et Nancy A. Finnigan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30335298, lire en ligne)
- ↑ Luc Lanthier et Luc Basé sur: Lanthier, Guide pratique de médecine interne, (ISBN 978-2-923026-24-4 et 2-923026-24-1, OCLC 1044957397, lire en ligne)