Thrombose veineuse profonde du membre inférieur

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Thrombose veineuse profonde du membre inférieur (TVP)
Maladie
Deep Vein Thrombosis of the leg. .jpg
TVP gauche
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Informations
Autres noms Phlébite
Spécialités Médecine interne, hématologie

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[ Classe (v3) ]

Objectif du CMC
Prévention des thromboses veineuses (15-2)

La thrombose veineuse correspond à une masse de sang qui obstrue la lumière d'une veine. Lorsque le thrombus se détache ou se fragmente et migre dans la circulation systémique, on parle d'embolie.

La thromboembolie veineuse (TEV) comprend :

  • La thrombose veineuse profonde (TVP)
  • L'embolie pulmonaire

1 Physiopathologie[modifier | w]

La stase veineuse et l'hypercoagulabilité conduisent à une concentration plus importante de facteurs prothrombotiques localement, ce qui conduit à la formation de thrombus.

La majorité des thromboses veineuses surviennent aux membres inférieurs. Le thrombus commence à se former dans les veines du mollet (thrombose veineuse distale), puis peut migrer en 2 à 5 jour vers les veines de la cuisse.

  • Lorsque le thrombus demeure distal (avant la veine poplitée) : pas de risque d'embolie pulmonaire
  • Lorsque le thrombus touche la veine poplitée ou les veines de la cuisse ou du bassin, possibilité d'embolisation aux poumons.
    • 50% des patients avec thrombose veineuse profonde ont une embolie pulmonaire radiologique
    • 70-90% des patients avec embolie pulmonaire ont une thrombose veineuse profonde associée

À noter que les thromboses veineuses du membre supérieur, bien que rares, sont tout autant à risque d'embolie pulmonaire que celles des membres inférieurs

2 Présentation clinique[modifier | w]

2.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Facteurs de risque résumés dans la triade de Virchow :

  1. Stase veineuse
    1. Hospitalisation, alitement ou immobilisation prolongés (chirurgie, plâtre, voyage)
    2. Insuffisance veineuse chronique
    3. Compression veineuse par utérus gravide ou tumeur pelvienne
    4. Insuffisance cardiaque droite)
  2. Lésion endothéliale
    1. Intervient surtout dans les thromboses artérielles : détachement d'une plaque d'athérosclérose provoque une activation plaquettaire
    2. Parfois en thromboses veineuses : trauma, cathéter central, pacemaker
  3. Hypercoagulabilité
    1. Médicaments :
      1. Contraceptifs oraux (noréthindrone, désogestrel et norgestimate > gestodène, lévonorgestrel et norgestrel)
      2. Hormonothérapie de remplacement
      3. Chimiothérapie
    2. Grossesse (risque relatif 5-10, persiste ad 6 sem post-partumm)
    3. Cancer : notamment lymphomes, leucémies, tumeurs GI, tumeurs cérébrales
    4. Affections héréditaires ou acquises : syndrome néphrotique, hyperhomocystéinémie, hémoglobinurie paroxystique nocturne, syndrome antiphospholipides, syndrome myéloprolifératif, thrombopénie à l'héparine, CIVD, thrombophilie héréditaire (déficit AT, PC, PS, mutation V Leiden, mutation prothrombine)

L'âge et l'obésité sont également des facteurs de risque de TEV (multiples mécanismes).

Antécédents

  • ATCD de TEV
  • Néoplasie
  • Insuffisance veineuse chronique
  • Trauma ou chirurgie récente (notamment orthopédique)
  • Immobilisation récente (alitement, paralysie, par exemple après un AVC, port de plâtre, voyage de longue durée)
  • Grossesse ou post-patum

Habitus

  • Tabagisme
  • Contraceptifs oraux

2.2 Questionnaire[modifier | w]

  • Douleur au membre atteint
  • Œdème du membre atteint
  • Fébricule
  • Sx d'EP

2.3 Examen clinique[modifier | w]

  • Œdème unilatéral
  • Chaleur du membre atteint
  • Érythème localisé
  • Distension veineuse
  • Douleur à la palpation du trajet des veines profondes
  • Signe de Homans : douleur au mollet à la dorsiflexion de la cheville
  • Signe de Payr : douleur à la pression de la semelle médiale du pied
  • Signe de Meyer : douleur à la compression du mollet
  • Subfébrile

3 Approche clinique[modifier | w]

Le diagnostic de la TVP est difficile, à cet effet, le score de Wells pour la thrombose veineuse profonde peut être utile et permettra d'orienter les investigations subséquentes.

Score de Wells pour la thrombose veineuse profonde
Critères Points
Cancer actif dans les 6 derniers mois en Tx actif ou palliatif 1
Paralyse, parésie ou immobilisation plâtrée récente du membre inférieur 1
Alitement récent pendant plus de 3 jours et/ou chirurgie majeure depuis moins de 12 semaines requérant une anesthésie régionale ou générale 1
Douleur à la pression sur le trajet du système veineux profond 1
Œdème de tout le membre inférieur 1
Circonférence du mollet > 3 cm vs autre mollet mesuré à 10 cm sous la tubérosité tibiale 1
Œdème à godet unilatéral 1
Veines collatérales superficielles non variqueuses 1
Antécédent de TVP documenté[note 1] 1
Diagnostic alternatif aussi probable ou plus probable (par exemple: Kyste de Baker, cellulite, dommage musculaire, syndrome post-phlébitique, lymphadénopathie inguinale, compression veineuse externe) -2

Niveau de probabilité selon les critères de Wells[1]:

  • 3-8: élevé (70 à 80%)
  • 1-2: modéré (30%)
  • 0 ou moins: faible (5 à 10%)

Niveau de probabilité selon les critères de Wells modifiés:

  • si <= 1 point: risque, faible 6 %
  • si >= 2 points: risque élevé 28 %

4 Diagnostic[modifier | w]

  • TVP peu probable
    • Mesurer les D-dimères
      • Négatifs : TVP exclue
      • Positifs : faire une échographie des veines proximales des MI
        • Négative (veines proximales MI compressibles) : TVP exclue
        • Positive : Dx de TVP
  • TVP probable
    • Faire une échographie des veines proximales des MI
      • Négative : mesurer les D-dimères
        • Négatifs : TVP exclue
        • Positifs : répéter l'échographie dans 5-7 jours
      • Positive : Dx de TVP

5 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de la TVP est celui de l'œdème du membre inférieur unilatéral:

  • Étirement ou déchirure musculaire avec œdème secondaire
  • Cellulite
  • Lymphangite ou obstruction lymphatique
  • Insuffisance veineuse
  • Kyste poplité (de Baker)
  • Cellulite
  • Varices
  • Pathologie du genou

6 Investigation[modifier | w]

Laboratoires

  • FSC, INR/TCA, créatinine
  • Considérer dépistage de thrombophilie (controversé) si TVP bilatérale, récidivante, idiopathique chez pt < 50 ans, site inhabituel, association thrombose veineuse et artérielle, mort in-utero, ATCD familiale TVP ou EP
    • Antithrombine
    • Protéine C
    • Protéine S
    • Facteur V Leiden
    • Mutation prothrombine
    • Recherche antiphospholipides (sauf si l'indication est ATCD familiaux)
      • Anticoagulant de type lupique ou circulant
      • Anticorps anticardiolipines
      • Anticorps anti bêta2-glycoprotéine 1
  • Dépistage de néoplasie approprié pour l'âge
    • Considérer recherche de néoplasie si Sx généraux, TVP bilatérale, examen clinique suspect (bilan hépatique, RX pulmonaire, etc.)

7 Traitement[modifier | w]

Indications d'hospitalisation

  • Instabilité hémodynamique
  • SaO2 < 90% AA
  • IR sévère
  • Risque hémorragique élevé (ex : post-op récent)
  • Douleurs sévères mal soulagées

Traitement de la TEV

  • Même traitement pour TVP et EP
  • Stabilisation hémodynamique et cible SaO2 > 90%
  • Considérer la thrombolyse (rt-PA 100 mg sur 2 hours ou bolus de 0.6 mg/kg) en cas d'instabilité hémodynamique (ou si contre-indiquée, thrombectomie)
    • Dans ce cas, l'anticoagulation se fera avec de l'héparine standard, puis de la warfarine
  • Anticoagulation
    • Anticoagulants directs = 1er choix
      • Contre-indiqué en insuffisance rénale avancée (Rivaroxaban et Édoxaban : DFG < 15 ; Apixaban et Dabigatran : DFG < 30), hépatopathie avec coagulopathie, > 120 kg
      • Rivaroxaban et Apixaban : débuter d'emblée en monothérapie
      • Dabigatran et Édoxaban : besoin d'un pont avec autre anticoagulant (souvent une HBPM) pendant 5-10 jours
    • Antagonistes de la vitamine K = 2e choix (warfarine, etc.)
      • Toujours commencer de l'héparine non fractionnée ou à bas poids moléculaire en même temps : poursuivre ≥ 5 jours et cesser quand 2 INR de suite sont ≥ 2.0
      • Non conseillé chez patient avec néoplasie
    • HBPM = 3e choix, sauf en grossesse
      • CI si DFG < 30 ou ATCD HIT
      • Daltéparine, Énoxaparine, Nadroparine, Tinzaparine
      • Seul anticoagulant utilisé en grossesse (non tératogène)
      • Historiquement préféré pour les patients avec cancer, mais de plus en plus de données avec les AOD pour les néoplasies non digestives
    • Durée de l'anticoagulation
      • Facteur de risque isolé : 3 mois après disparition du facteur de risque
      • Idiopathique : ≥ 3 mois, considéré à long terme si faible risque hémorragique
      • Néoplasie active : prolongé
  • Si contre-indication à l'anticoagulation, filtre veine cave inférieure et anticoagulation dès que possible.
  • Considérer bas compressifs pour prévenir syndrome post-thrombotique

8 Complications[modifier | w]

9 Prévention[modifier | w]

Thromboprophylaxie thromboembolique

  • Chez les patients hospitalisés, l'indication est déterminée par le score Padua
    • Un score ≥ 4 est une indication de thromboprophylaxie
    • Pharmacologique : héparine de bas poids moléculaire (1er choix) ou héparine non fractionnée (2e choix). En cas d'allergie ou d'antécédent de HIT : fondaparinux.
      • La dose est à individualiser selon le poids et la clairance de la créatinine.
      • La thromboprophylaxie est à cessée à la sortie de l'hôpital. Elle doit être conservée 28 jours post-op pour une chirurgie de cancer ou de 14 à 35 jours post-op pour une prothèse totale de genou ou de hanche.
    • Non-pharmacologique : jambières à compression intermittente (attention si MVAS sévère)
    • Mobilisation précoce des patients en post-opératoire
  • Contre-indications à la thromboprophylaxie pharmacologique
    • Saignement actif ou risque élevé de saignement
    • Coagulopathie
    • Thrombocytopénie (plaquettes < 50 x 109/L)
    • Lésion à risque de saignement élevé (ulcère actif, AVC massif)
    • HTA grave non maîtrisée
    • ATCD HIT ou sensibilité à héparine ou HBPM (choisir fondaparinux)
    • Rétinopathie diabétique hémorragique
    • Prudence si saignement dans les 3 derniers mois, analgésie épidurale ou rachidienne, endocardite bactérienne aiguë ou subaiguë.
Score Padua
Facteurs de risque Points
Cancer actif (métastases et/ou chimiothérapie/radiothérapie dans les derniers 6 mois 3 points
ATCD de thromboembolie veineuse 3 points
Immobilisation ou mobilité réduite 3 points
Thrombophilie 3 points
Trauma ou chirurgie récente (≤ 1 mois) 2 points
Âge avancé (≥ 70 ans) 1 point
Insuffisance cardiaque et/ou respiratoire 1 point
Infarctus du myocarde aigu ou AVC ischémique1 POINT 1 point
Infection aiguë et/ou affection rhumatologique 1 point
Obésité (IMC ≥ 30) 1 point
Hormonothérapie 1 p

10 Notes[modifier | w]

  1. Ce critère a été rajouté dans les critères de Wells modifiés.
  2. Ce critère a été rajouté dans les critères de Wells modifiés.

11 Références[modifier | w]

  • Philip S. Wells, David R. Anderson, Marc Rodger et Melissa Forgie, « Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis », The New England Journal of Medicine, vol. 349, no 13,‎ , p. 1227–1235 (ISSN 1533-4406, PMID 14507948, DOI 10.1056/NEJMoa023153, lire en ligne)
  • Philip S. Wells, David R. Anderson, Marc Rodger et Melissa Forgie, « Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis », The New England Journal of Medicine, vol. 349, no 13,‎ , p. 1227–1235 (ISSN 1533-4406, PMID 14507948, DOI 10.1056/NEJMoa023153, lire en ligne)