Utilisateur:Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Dyspepsie (approche clinique)

Dyspepsie

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Anémie, Méléna, Nausées, Nausée, Ictère (signe clinique), Dysphagie (symptôme), Ballonnements, Satiété précoce, Pyrosis, Régurgitations, ... Éructations, Douleur abdominale (symptôme), Douleur abdominale, Urines foncées, Selles acholiques (symptôme), Vomissement (signe clinique), Dysgueusie (symptôme), Dyspepsie (symptôme), Plénitude post-prandiale, Odynophagie (symptôme) [+]
Signes cliniques discriminants	Ictère (signe clinique), Tachycardie (signe clinique), Distension abdominale (signe clinique), Pâleur (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Masse abdominale (signe clinique), Douleur à la palpation de l'abdomen (signe clinique), Cachexie (signe clinique), Adénopathie sus-claviculaire (signe clinique)
Examens paracliniques	Bilan hépatique, Échographie abdominale, ECG, Troponines, Oesophagogastroduodénoscopie, Créatinémie, FSC, TDM abdomino-pelvien, Scintigraphie de la vidange gastrique, Lipase sérique (examen paraclinique), ... Recherche de l'antigène de H. pylori dans les selles, Éléctrolytes sanguins [+]
Drapeaux rouges	Âge, Ictère (signe clinique), Dysphagie (symptôme), Odynophagie, Cancer de l'estomac, Douleur abdominale (symptôme), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Masse abdominale (signe clinique), Asie du Sud-est, ... Amérique du sud, Adénopathie sus-claviculaire (signe clinique), Hémoglobine basse (signe paraclinique), Cancer de l'oesphage [+]
Informations
Terme anglais	Dyspepsia
Autres noms	Indigestion, syndrome digestif haut
Wikidata ID	Q653971
SNOMED CT ID	162031009
Spécialités	Gastro-entérologie, chirurgie générale, médecine de famille
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La dyspepsie (indigestion) est définie comme une douleur, gêne, malaise ou inconfort épigastrique chronique et souvent liée aux repas. La dyspepsie peut aussi inclure le ballonnement post-prandial et la satiété précoce.

On réfère parfois aux patient souffrant de dyspespsie comme ayant une dyspepsie non investiguée.

Épidémiologie

La dyspepsie affecte jusqu'à 30% de la population aux États-Unis, Canada et Royaume-Uni.

La dyspepsie constituerait 3 à 5% des visites en première ligne.

Étiologies

La dyspepsie est généralement d'étiologie digestive haute. Les autres causes sont toutes rares.

Étiologies de la dyspepsie

Digestif haut	dyspepsie fonctionnelle (dyspepsie non ulcéreuse) (60 %) gastrite et H. pylori ulcère duodénal ou gastrique (15%) RGO (10-20 %) oesophagite érosive (10 %) cancer gastrique ou oesophagien (< 2%) une gastroparésie
Hépatobiliaire	colique biliaire ou cholécystite hépatome, métastases hépatiques
Pancréatique	pancréatite chronique cancer du pancréas
Intestinal	malabsorption, maladie cœliaque, intolérance au lactose ou alimentaires syndrome du colon irritable (SCI) maladies inflammatoires intestinales (spécialement la maladie de Crohn) ischémie mésentérique chronique infections intestinales opportunistes (entérites bactériennes, parasitoses, fongiques)
Locomoteur	douleur irradiée douleur abdominale pariétale
Médicamenteuses	AINS (incluant les COXIB) acide acétylsalicylique corticostéroïdes systémiques acarbose antibiotiques bisphosphonates PO certaines herbes sulfate ferreux metformine opioïdes orlistat chlorure de potassium théophylline opioïdes
Autres	cardiaques: MCAS, insuffisance cardiaque maladies systémiques: problèmes thyroïdiens, parathyroïdiens, sarcoïdose, tuberculose désordres métaboliques: hyperkaliémie, hypercalcémie troubles psychiatriques: trouble de conversion, trouble somatoforme, trouble anxieux

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à rechercher sont :

• l'obésité évoque la colique biliaire, la cholécystite ou le RGO
• le sexe féminin mets à risque de dyspepsie fonctionnelle, de coliques biliaires, de cholécystites, de SCI ou de troubles psychiatriques (conversion, somatisation, anxiété)
• le tabagisme et/ou la consommation d'alcool mettent à risque de RGO, d'ulcères, de gastrite, mais aussi de cancer de l'oesophage ou de l'estomac
  • le tabagisme est aussi un facteur de risque pour les MII et l'ischémie mésentérique
• des ATCD personnels ou familial d'ulcère
• l'abus d'alcool peut causer des pancréatites
• des ATCD de cancer mettent à risque de métastases hépatiques, d'hypercalcémie
• un voyage récent met à risque d'infections intestinales
• plusieurs médicaments ont comme effets secondaires la dyspepsie:
  • la prise de corticostéroïdes systémiques met à risque d'ulcères gastrique
  • les AINS mettent à risque de gastrite mais aussi d'ulcères
  • les opioïdes peuvent causer de la gastroparérise ou exacerber un SCI
• l'âge augmente la probabilité de certaines pathologies:
  • > 60 ans: néoplasies MCAS, insuffisance cardiaque, dyspepsie fonctionnelle, métastases hépatiques
  • ~ 40 ans: coliques biliaires, cholécystites, SCI
  • < 35 ans: MII, SCI
• du RGO de longue date peut causer une oesophagite érosive, mais aussi une dyspepsie fonctionnelle (très co-morbide)
• plusieurs maladies ont des composantes familiales, comme les cancer de l'estomac, de l'oesophage, la maladie cœliaque, le trouble anxieux
• le diabète sucré de longue date (type 1 [prévalence de 50%] ou 2 [30%]) cause des gastroparésies.

Questionnaire

Les déclencheurs sont à questionner :

• une gastro-entérite virale ou une infection entérique bactérienne passée peuvent déclencher une dyspepsie fonctionnelle.
• un voyage récent peut mettre à risque d'infections intestinales
• questionner la prise de médicaments et particulièrement les AINS et les corticostéroïdes systémiques qui peuvent causer des gastrites ou des ulcères
• l'abus d'alcool ou de repas épicé peut causer des gastrites.

Les symptômes à rechercher au questionnaire sont :

• La présence de dyspepsie, de douleur épigastrique, de plénitude post-prandiale, de satiété précoce, de nausées et d'éructations évoque une dyspepsie fonctionnelle, mais également des ulcères, une gastrite ou un cancer gastrique ou oesophagien.
  • Pour le diagnostic de la dyspepsie fonctionnelle, la symptomatologie doit avoir été présente depuis plus de 3 mois.
• Une plénitude post-prandiale qui dure anormalement longtemps est évocateur d'une gastroparésie.
  • La gastroparésie est aussi associée à de la nausée et des ballonnements
• Les ulcères seront souvent soulagés par les repas. On peut retrouver du méléna dans les ulcères qui saignent.
• Du méléna pourrait évoquer aussi un cancer. Il y aura aussi souvent une douleur épigastrique ou à l'hypochondre droit. Les drapeaux rouges seront généralement présents et la symptomatologie sera d'apparition relativement sub-aiguë.
• Du pyrosis, des régurgitations, un mauvais goût dans la bouche et des symptômes pire lorsque couché évoquent du RGO.
• Une histoire d'ictère, d'urines foncées, de selles acholiques avec une dyspepsie après les repas pourrait faire penser à une pathologie biliaire. La colique biliaire ne donnera pas d'ictère par contre.
• Une dyspepsie soulagée par le passage de selles ou associée avec une augmentation de la fréquence des selles ou de la constipation pourrait être un symptôme de SCI.
• Une douleur à l'HCD post-prandiale sera retrouvée dans la colique biliaire. Si la douleur est douleur généralisée, ce pourrait être de l'ischémie mésentérique chronique.
• Les patients souffrant d'angine vont parfois décrire leurs symptômes comme provenant de leur estomac. Il est important de questionner l'irradiation et le lien avec les efforts physiques. La douleur cardiaque sera davantage sous forme de pression, sera de courte durée et ne sera pas positionnelle (comme par exemple, le RGO qui est pire en position couchée).

Les drapeaux rouges sont à questionner car ils peuvent évoquer un cancer (rares chez les patients souffrant de dyspepsie):

• la perte de poids non intentionnelle^{[Se: ~66% %][Sp: ~66% %][LR+: 2.74]}
• une dysphagie^{[Se: ~66% %][Sp: ~66% %][LR+: 2.74]} ou une odynophagie
• des vomissements persistants
• une symptômes d'anémie^{[Se: ~66% %][Sp: ~66% %][LR+: 2.74]} (fatigue, pâleur, palpitations)
• du méléna
• un historique de tabagisme.

Examen clinique

Trouvailles potentielles à l'examen clinique d'une dyspepsie

Examen	Signes discriminants	Étiologies
Apparence générale	Normale	Dyspepsie fonctionnelle, gastrite, ulcères, RGO, oesophagite, SCI, coliques biliaires, gastroparésie
	Pâleur (si anémie secondaire)	Ulcères, gastrite, cancers
	Cachexie, perte de poids	Cancer, malabsorption, MII, ischémie mésentérique
	Ictère	Cancers
Signes vitaux	Normaux	Dyspepsie fonctionnelle, gastite, ulcères, RGO, oesophagite, SCI, coliques biliaires, gastroparésie
	Tachycardie (si anémie secondaire)	Ulcères, gastrite, cancers
Examen abdominal	Normal (la majorité du temps)	Dyspepsie fonctionnelle, gastrite, ulcères, RGO, oesophagite, SCI, coliques biliaires, gastroparésie
	Douleur épigastrique	Dyspepsie fonctionnelle (parfois), gastrite, ulcères, cancers, pancréatite, gastroparési
	Douleur à l'hypochondre droit	Cancers
	Distension abdominale	Cancers, gastro parésie, SCI
	Masse	Cancers
Examen des aires ganglionnaires	Adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de Virchow ou signe de Troisier)	Cancers

Examens paracliniques

La plupart du temps, les examens paracliniques seront normaux.

Laboratoires

Les laboratoires pertinents sont :

• chez tous les patients, une recherche de l'antigène de H. pylori dans les selles^{[Se: 88,9 %][Sp: 94,6 %]} (à mois qu'une autre cause ne soit évidente)
• une FSC : en cas d'anémie, suspected un saignement digestif haut et procéder à une endoscopie pour éliminer une gastrite ou un cancer
• créatinémie et éléctrolytes sanguins: chez un patient avec des nausées, des vomissements ou de la diarrhée pour éliminer une IRA ou des débalancements ioniques
• si une condition hépato-biliaire est suspectée, demander un bilan hépatique
• si une pancréatite est suspectée, demander une lipase
• ne pas hésiter à faire des troponines ou un ECG si une cause cardiaque est suspectée.

Imagerie et gastroscopie

La gastroscopie n'est pas systématique, mais doit être réalisée lorsqu'il y a présence de drapeaux rouges ou selon le jugement.

D'autres modalités d'imagerie peuvent être pertinentes:

• Un TDM abdomino-pelvien, spécialement si il y a suspicion de cancer, de pancréatites.
• L'échographie abdominale est plus sensible que le TDM pour les pathologies biliaires comme les coliques ou la cholécystite;
• La scintigraphie de la vidange gastrique est un examen peu disponible mais pourrait aider à différencier une satiété précoce causée par un estomac qui s'accommode mal au bolus (dyspepsie fonctionnelle, cancer gastrique) d'une estomac qui prend trop de temps à se vider (gastroparésie).

Drapeaux rouges

Les signes et symptômes de néoplasies gastro-intestinales sont à surveiller :

• l'âge (> 60 ans) de début des symptômes
• la perte de poids non intentionnelle^{[Se: ~66% %][Sp: ~66% %][LR+: 2.74]}
• une dysphagie^{[Se: ~66% %][Sp: ~66% %][LR+: 2.74]}
• des vomissements persistants
• une anémie ferriprive inexpliquée^{[Se: ~66% %][Sp: ~66% %][LR+: 2.74]}.

Même en présence de drapeaux rouges, l'Association canadienne de gastro-entérologie stipule que le risque de néoplasie reste très faible chez les < 60 ans (par exemple, la présence de dysphagie augment de 2-3 fois le risque de malignité) car la prévalence des néoplasies gastro-intestinales supérieures est très faible dans cette population (<< 1%). Conséquemment, la faible VPP des drapeaux rouges fait en sorte que l'endoscopie systématique dans cette population en leur présence GI pourrait ne pas être une mesure économiquement justifiée.

Le jugement du clinicien prévaut et il reste que certains drapeaux rouges (perte de poids importante, dysphagie rapidement progressive pourraient justifier une endoscopie peut importe l'âge du patient.

D'autres drapeaux rouges sont à surveiller:

• Les autres signes et symptômes de néoplasies gastro-intestinales:
  • une odynophagie
  • une masse abdominale palpable ou des adénopathies
  • des ATCD familiaux de cancer de l'estomac, de l'oesophage ou du tractus digestif supérieur
  • une enfance passée dans un pays avec de haut taux de néoplasie gastrointestinales hautes (Asie du Sud-est, Amérique du sud)
• Des signes de pathologies biliaires ou pancréatiques:
  • un ictère
  • une douleur abdominale avec irradiation au dos.

Approche clinique

L'investigation initiale devrait cibler les pathologies fréquentes.

Dyspepsie chez l'adulte

Dans environ 60% des cas, aucune étiologie ne sera trouvée. Le diagnostic sera celui de la dyspepsie fonctionnelle.

Traitement

Traitement symptomatique

La dyspepsie peut être causée par des maladies potentiellement graves et le traitement symptomatique devrait être utilisé seulement pour soulager le patient le temps que les investigations soient effectuées:

• des anti-acides
• des IPP ou des anti-H2
• des prokinétiques.

Traitement des étiologies

Traitement des étiologies

Étiologie	Description
Dyspepsie fonctionnelle	Les lignes de traitements de la dyspepsie fonctionnelle sont les suivantes: éradication du H. pylori IPP empiriques antidépresseurs tricycliques prokinétiques psychothérapie.
Gastrite	Traiter la cause: éradication du H. pylori arrêt des AINS, alcool, médicaments gastrite biliaire: acide urodéoxycholique (urso), IPP, prokinétiques.
Infection à H. pylori	Il y a une importante résistance de H. pylori aux antibiotiques mondialement. Le traitement se fait selon la résistante locale: quadruple thérapie au Bismuth triple thérapie à la clarithromycine (si résistance < 15%) quadruple ou triple thérapie à la lévofloxacine triple thérapie au rifabutin. L'éradication devra être confirmée.
RGO	La 1ère étape du traitement du RGO est la modification des habitudes de vie: perte de poids évitement des repas au moins 3h avant le coucher élévation de la tête du lit diminuer la consommation de chocolat, menthe, agrumes, aliments gras, épices, oignons, cafés, etc. cesser de fumer et diminuer la consommation d'alcool. La thérapie médicales est: les IPP des anti-H2 des agents prokinétiques les antiacides.
Ulcères gastriques et duodénaux	Le traitement repose principalement sur: les IPP ou les anti-H2 l'éradication de H. pylori l'arrêt ou le contrôle des facteurs précipitants (tabac, alcool, AINS, corticos).
Oesophagite érosive	Le traitement se fait selon les principes suivants: prise d'un IPP pendant 4 à 8 semaines un traitement de maintient à long terme avec des IPP est souvent nécessaire.
Cancer gastrique ou esophagien	Pour ces deux types de cancer, les principes de traitement sont les suivants: résection endoscopique (pour la maladie locale) résection chirurgicale +- thérapie néoadjuvante (chiomiothérapie avec ou sans radiothérapie) chimiothérapie et radiothérapie palliative.
Gastroparésie	Le traitement se fait selon les principes suivants: petits repas fréquente et diète faible en gras et en fibres contrôle du diabète cesser les médicaments qui affectent la motilité gastrique médicaments prokinétiques (dompéridone, métoclopramine, érythromycine) anti-nauséeux jéjunostomie ou chirurgie pour les cas réfractaires.
Dyspepsie médicamenteuse	Cesser ou diminuer la dose des médicaments en causes.

Suivi

Les patients auront besoin d'une évaluation périodique afin d'évaluer la réponse au traitement et la présence de complications.

Complications

Mise à part les complications propres à chaque étiologie, la dyspepsie comme symptôme peut entraîner une importante détresse psychologique.

Particularités

Gériatrie

Une dyspepsie de novo dans la population gériatrique doit être investiguée par endoscopie avec ou sans imagerie selon la présentation car la prévalence des cancers est plus grande dans cette population.

Le diagnostic différentiel doit également rester ouvert car d'autres pathologies non digestives (comme la MCAS) peuvent donner de la dyspepsie.

Aussi, une revue de la médication est importante car cette population est plus à risque d'effets secondaires.

Pédiatrie

Les pathologies structurelles sont beaucoup moins probables dans cette population et l'infection à H. pylori est peu prévalente. Ainsi, l'endoscopie n'est pas recommandée de routine. La dyspepsie fonctionnelle (prévalence de 3 à 27% chez les enfants) ou de troubles de nature psychiatriques sont des diagnostics plus probables.