Dyspepsie fonctionnelle

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Dyspepsie fonctionnelle
Maladie
Caractéristiques
Signes Aucun signe clinique , Douleur à la palpation de l'abdomen
Symptômes
Nausées, Satiété précoce, Éructations, Reflux gastro-œsophagien, Douleur abdominale, Dyspepsie , Sensation de plénitude post-prandiale
Diagnostic différentiel
Insuffisance cardiaque, Hyperkaliémie, Gastrite, Malabsorption, Colique biliaire, Tuberculose, Sarcoïdose, Maladies inflammatoires intestinales, Trouble anxieux, Syndrome du colon irritable, Cancer du pancréas, MCAS, Trouble de conversion, Intolérance alimentaire, Cholécystite aiguë, Maladie cœliaque, Gastroparésie, Cancer de l'oesophage, Hypercalcémie, Cancer de l'estomac, Ischémie mésentérique chronique, Reflux gastro-œsophagien, Douleur abdominale, Œsophagite de reflux, Pancréatite chronique, Intolérance au lactose, Infections intestinales, Trouble somatoforme
Informations
Terme anglais Functionnal dyspepsia
Autres noms Dyspepsie non ulcéreuse
Spécialités Gastro-entérologie, médecine familiale

La dyspepsie fonctionnelle est définie comme de la dyspepsie pour plus de 1 mois chez des patients où une endoscopie digestive et d'autres tests n'ont pas démontré de pathologie organique pouvant expliquer la symptomatologie[1].

Les critères de Rome IV définissent la dyspepsie fonctionnelle comme la présence entre 1 et 3 jours par semaines de symptômes incluant la satiété précoce, la sensation de plénitude post-prandiale, les éructations, la nausée, la douleur ou les brûlements épigastriques sans évidence de pathologie organique.[2]

Épidémiologie

La dyspepsie affecte jusqu'à 30% de la population aux États-Unis, au Canada et au Royaume-Uni. 70% de ces patients sont diagnostiqués comme ayant une dyspepsie fonctionnelle avec un prévalence de 12% aux États-Unis et 8% au Canada.[3]

Étiologies

La dyspepsie fonctionnelle a de nombreuses étiologies[4] :

Physiopathologie

La physiopathologie de la dyspepsie fonctionnelle est mal comprise et probablement complexe. Plusieurs mécanismes seraient en cause[6]:

  • mécanismes macroscopiques[7]:
    • du RGO
    • une accomodation fundique inadéquate
    • une hypersensibilité viscérale de l'estomac à la distention par un abaissement du seuil de la douleur et un traitement inapproprié des signaux nerveux envoyés par les mécanorécepteurs[8]
    • une mobilité jéjuno-duodénale inadéquate
    • une sensibilité et une mobilité duodénale déréglée
  • mécanismes microscopiques:
    • une sensibilité altérée de la muqueuse duodénale aux acides et aux lipides
    • une inflammation gastroduodénale par une dysfonction des lymphocytes, éosinophiles et mastocytes[9][10]
    • une altération du microbiome gastrique et une infection à H. pylori[11].

Certaines aliments pourraient induire des changements physiologiques, de l'inflammation et des réactions allergiques (recrutement d'éosinophiles) chez certaines personnes[6].

Des facteurs psychologiques comme l'anxiété et la dépression causant une activation de l'amygdale et une dérégulation de l'axe hypothalamo-surrénalien. Les niveaux plus élevés de cortisol entraînant une perméabilité plus élevée de la muqueuse intestinale[6][12][13].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont[14] :

Questionnaire

Les symptômes de la dyspepsie sont[2] :

La présence d'autres symptômes ou de symptômes d'alarme (perte de poids, symptômes d'anémie, dysphagie, vomissements, nausées sévères, douleur irradiant au dos, douleur à l'hypochondre) doit faire évoquer un autre diagnostic[1].

Examen clinique

L'examen clinique est généralement normal, mais on peut parfois objectiver une sensibilité épigastrique[27] à l'examen abdominal.

La présence d'autres trouvailles (masse épigastrique, adénopathie supra-claviculaire, ictère, douleur à l'HCD) ou de signes vitaux anormaux doit faire évoquer un autre diagnostic[4].

Comorbidités

La dyspepsie fonctionnelle est comorbide avec[28]:

Examens paracliniques

Par définition, la dyspepsie fonctionnelle ne présente aucun signe paraclinique [Pr: 100 %].

Les examens paracliniques pertinents sont[1] :

  • une gastroscopie :
    • chez les patients de plus de 60 ans [conditionnelle, très faible, Association canadienne de gastroentérologie (ACG)]
    • elle n'est pas recommandée chez les patients de < 60 ans, même en présence de symptômes d'alarme [conditionnelle, modérée, ACG][note 6]
      • si on veut prescrire un IPP pour plus de 12 mois, la RAMQ exige une gastroscopie
      • cette dernière reste aussi utile pour éliminer des diagnostics alternatifs (p. ex. ulcères, gastrite) qui eux, ont besoin d'un gastroscopie
  • un test de détection de H. pylori non invasif chez les moins de 60 ans [forte, haute qualité, ACG]
  • les études de motilité gastrique ne sont pas recommandées, sauf si une gastroparésie est suspectée [conditionnelle, très faible, ACG].

Diagnostic

Selon les critères de Rome IV, la dyspepsie fonctionnelle se décrit comme[2] :

  1. un ou plus des symptômes suivants pour les derniers 3 mois avec un début de la symptomatologie il y a au moins 6 mois et avec un impact fonctionnel :
    1. une plénitude post-prandiale
    2. une satiété précoce
    3. une douleur épigastrique
    4. un brûlement épigastrique
  2. aucune évidence de maladie structurelle pouvant expliquer les symptômes.

La dyspepsie fonctionnelle est subdivisée en 2 catégories : le syndrome de détresse post-prandiale et le syndrome de douleur épigastrique. Un patient peut présenter l'une, l'autre ou les deux variantes.[2]

Le syndrome de détresse post-prandiale comprenant l'un ou les symptômes suivants ≥ 3 jours / semaine[2] :

  1. une plénitude post-prandiale
  2. une satiété précoce (empêchant la prise d'un repas complet).

Le syndrome de douleur épigastrique comprenant l'un ou les symptômes suivants ≥ 1 jour / semaine[2] :

  1. une douleur épigastrique
  2. un brûlement épigastrique.

Le syndrome de détresse post-prandiale et le syndrome de douleur épigastrique peuvent inclurent les critères suivants : une douleur épigastrique post-prandiale, une sensation de ballonnement épigastrique, des éructations, des nausées. Les vomissements évoquent un autre problème. Le pyrosis n'est pas un symptôme de dyspepsie, mais peut être présent. D'autres symptômes GI (p. ex: RGO, SCI) peuvent coexister. Les symptômes soulagés par l'évacuation de gaz ou de selles ne font pas partie de la dyspepsie. Dans le syndrome de douleur épigastrique, la douleur peut être induite ou soulagée par un repas ou survenir lors d'un jeûne.[2]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la dyspepsie fonctionnelle consiste en celui de la dyspepsie en général[29] :

Traitement

Traitements de la dyspepsie fonctionnelle[1][note 8]
Ligne Traitement Posologies Commentaires
1ère Éradication du H. pylori[NNT: 12,5[30]][RA: 0,91[31]][note 9] [forte, haute, ACG]
  • Il faut attendre 4 semaines avant de faire un suivi.
2e IPP empiriques[NNT: 10[32]][RA: 0,87[33]][note 10][forte, haute, ACG]
  • Les IPP sont administrés à dose standard. Il est peu probable qu'une dose plus élevée offre des bénéfices dans la dyspepsie.
 Codes RAMQ

3e[34] Antidépresseurs tricycliques[RA: 0,74[35]][conditionnelle, faible, ACG]
  • Les ISRS ne sont pas efficaces.
4e Prokinétiques[NNT: 12,5[36]][RA: 0,92[37]][conditionnelle, faible, ACG]
  • Vérifier le QTc des patients avant d'initier la thérapie.
5e Psychothérapie[NNT: 3[40]][RA: 0,53[41]] [conditionnelle, très faible, ACG]
  • La thérapie cognitivo-comportementale est un bon choix.

Les thérapies de médecine alternatives ne sont pas recommandées de routine [conditionnelle, très faible, ACG][1].

Il est recommandé de limiter la consommation d'aliments associés avec la dyspepsie fonctionnelle et de manger fréquemment de petites portions. Une diète faible en gras ainsi que la réduction du stress et de l'anxiété sont encouragés.[42]

Algorithme

Prise en charge de la dyspepsie fonctionnelle[43]

Suivi

Une fois la thérapie d'éradication de l'H. pylori tentée, il est recommandé d'attendre au moins 4 semaines avant de réévaluer le patient[1].

Ces patients auront besoin d'une évaluation périodique afin d'évaluer la réponse au traitement et la présence de complications.

Complications

La dyspepsie fonctionnelle cause très fréquemment une détresse psychologique[26].

Évolution

La dyspepsie fonctionnelle est une condition bénigne, mais peut récidiver suite au traitement. Les symptômes sont persistants chez 15 à 20% des patients et sont résolus chez 50%. Chez le reste, les symptômes sont fluctuants.[42]

Prévention

Aucune mesure ne permet présentement de prévenir la dyspepsie fonctionnelle[note 14]. Les changements d'habitude de vie et la thérapie pharmacologique peuvent en contrôler les symptômes.[42]

Notes

  1. Même sans gastrite à H. pylori. Elle joue probablement un rôle, car l'éradication améliore les symptômes.
  2. Elle joue probablement un rôle, car le contrôle de la sécrétion d'acide améliore les symptômes.
  3. Chez les patients atteints de douleurs et d'inconfort post-prandiaux.
  4. En anglais post-prandial distress syndrome [PDS]
  5. En anglais epigastric pain syndrome [EPS]
  6. La gastroscopie peut être effectuée chez les patients à risque (par exemple originaires de l'Asie du Sud-Est ou d'Amérique du Sud) sous 60 ans selon le jugement clinique.
  7. Il est probable que la gastroparésie et la dyspepsie fonctionnelle partagent la même physiopathologie.
  8. Le risque attribuable (RA) est utilisé ici pour indiquer le risque de la continuation des symptômes de dyspepsie fonctionnelle entre un traitement et son absence. Dans les lignes directrices, les auteurs utilisent le risque relatif pour exprimer cette valeur.
  9. Chez les < 60 ans, le RR et de 0,81 et le NNT est de 7.
  10. Chez les < 60 ans, le NTT est de 6 et le RA de 0,75.
  11. 90 jours consécutifs ou non consécutifs par période de 12 mois.
    • Dyspepsie non investiguée ou sans lésion repérée lors de
    l’investigation, avec ou sans prédominance de symptômes de reflux gastro-œsophagien.
    • Ulcère gastrique ou duodénal.
    • Helicobacter pylori positif.
  12. 12 mois. Dyspepsie non investiguée ou sans lésion repérée lors de l’investigation lorsque les symptômes ont été soulagés par un traitement initial et que ces derniers reviennent à l’arrêt des IPP et qu’ils sont présents au moins 3 jours par semaine.
  13. En raison du risque de dyskinésie tardive.
  14. Des informations concernant la prévention de la dyspepsie fonctionnelle sont absentes de la littérature.

Références

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