« Sevrage à une substance » : différence entre les versions

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| spécialités = Psychiatrie, pharmacie
| spécialités = Psychiatrie, pharmacie
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}}{{Page objectif du CMC|nom=Sevrage à une substance|identificateur=103-1}}
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Définition}}
 
Le sevrage des drogues et de l'alcool est un problème médical courant dans la plupart des pays. La réponse de sevrage après l'arrêt d'un médicament ou de l'alcool en particulier peut dépendre de la durée de son utilisation. Il existe une très grande variabilité dans la réponse au sevrage. Lorsque les gens consomment de l'alcool pendant au moins 1 à 3 mois ou même en consomment de grandes quantités pendant au moins sept à dix jours, la réponse de sevrage peut survenir dans les 6 à 24 heures suivant l'arrêt de l'alcool. La réponse de sevrage est immédiatement soulagée par la consommation d'alcool supplémentaire. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30745655</ref><ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30745219</ref><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30723432</ref><ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30704197</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083712</ref>
Le '''sevrage des drogues et de l'alcool''' est un problème médical courant dans la plupart des pays. La réponse de sevrage après l'arrêt d'un médicament ou de l'alcool en particulier peut dépendre de la durée de son utilisation. Il existe une très grande variabilité dans la réponse au sevrage. Par exemple, lorsque les gens consomment de l'alcool pendant au moins 1 à 3 mois ou même en consomment de grandes quantités pendant au moins sept à dix jours, la réponse de sevrage peut survenir dans les 6 à 24 heures suivant l'arrêt de l'alcool. La réponse de sevrage est immédiatement soulagée par la consommation d'alcool supplémentaire. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30745655</ref><ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30745219</ref><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30723432</ref><ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30704197</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083712</ref>


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
Le sevrage des drogues et de l'alcool est un problème médical courant.


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Épidémiologie}}
Cinq à dix pour cent de la population souffre d'alcoolisme. Jusqu'à la moitié des patients en proie à un trouble d'usage de l'alcool vivent des symptômes de sevrages lors d'une réduction ou une cessation de la consommation. La plupart des patients touchés développent des symptômes légers, mais jusqu'à 20% développent des symptômes plus sérieux, tels que l'hallucinose, les convulsions et le delirium tremens. Jusqu'à 5% des patients peuvent développer un delirium tremens (DT). Le taux de mortalité par sevrage alcoolique et DT est élevé s'il n'est pas traité. L'alcoolisme chronique et le sevrage sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes.<ref name=":13" />  
Le sevrage des drogues et de l'alcool est un problème médical courant. Cinq à dix pour cent de la population souffre d'alcoolisme. Jusqu'à 5% de ces patients peuvent développer un delirium tremens (DT) lorsqu'ils se retirent de la consommation chronique d'alcool. Le taux de mortalité par sevrage alcoolique et DT est élevé s'il n'est pas traité. Le nombre de personnes dépendantes aux opioïdes, aux sédatifs et aux stimulants n'est pas connu. Le sevrage aux opiacés est inconfortable, mais les décès sont rares. Le sevrage de la cocaïne et des amphétamines entraîne une sédation et un état ressemblant à un blocage adrénergique, la mort est rare. L'alcoolisme chronique et le sevrage sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes.<ref name=":0" />


== Étiologies ==
Le nombre de personnes dépendantes aux opioïdes, aux sédatifs et aux stimulants n'est pas connu. Le sevrage aux opiacés est inconfortable, il peut parfois engendrer un séjour aux soins intensifs à cause de l'instabilité hémodynamique qui peut survenir, mais les décès sont rares. Le sevrage de la cocaïne et des amphétamines entraîne une sédation et un état ressemblant à un blocage adrénergique, la mort est rare. <ref name=":0" /><ref name=":13">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/alcohol-withdrawal-epidemiology-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?csi=9893c7d7-3832-4658-ae95-aa2cb8186f47&source=contentShare|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-02-09}}</ref><ref name=":15">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/opioid-withdrawal-in-the-emergency-setting?source=bookmarks_widget|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-02-09}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Étiologies}}Le corps tente de maintenir l'homéostasie. Lorsqu'une substance est éliminée, les mécanismes de contre-régulation résiduels produisent des effets sans opposition et des symptômes de sevrage apparaissent. <ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744913</ref><ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30702536</ref><ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30569508</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30517238</ref><ref name=":0" />
== Physiopathologie ==
 
Le corps tente de maintenir l'homéostasie. Lorsqu'une substance est éliminée, les mécanismes de contre-régulation résiduels produisent des effets sans opposition et des symptômes de sevrage apparaissent. <ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744913</ref><ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30702536</ref><ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30569508</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30517238</ref><ref name=":0" />
L'intoxication à l'{{Étiologie|nom=Éthanol}} et le sevrage sont complexes. La plupart des effets peuvent être expliqués par l'interaction de l'éthanol avec les neurotransmetteurs et les neurorécepteurs, y compris l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), le glutamate (NMDA) et les opiacés, qui entraînent des modifications des neurotransmetteurs inhibiteurs et d'excitation perturbant l'équilibre neurochimique dans le cerveau, provoquant des symptômes de retrait. L'éthanol inhibe la liaison des opioïdes aux récepteurs P-opioïdes, et l'utilisation à long terme entraîne une régulation positive des récepteurs opioïdes. Les récepteurs opioïdes dans le noyau accumbens et la zone tegmentale ventrale du cerveau modulent la libération de dopamine induite par l'éthanol, ce qui, à son tour, produit une envie d'alcool et l'utilisation d'antagonistes des opioïdes pour prévenir cette envie.<ref name=":0" />


Dans la dépendance aux {{Étiologie|nom=Opioïdes}} ou aux {{Étiologie|nom=Benzodiazépines}}, la stimulation chronique de récepteurs spécifiques pour ces médicaments supprime la production endogène de neurotransmetteurs, d'endorphines ou de GABA. L'élimination du médicament exogène permet des effets contre-régulateurs sans opposition. Lorsque le médicament exogène est éliminé, une production inadéquate de transmetteurs endogènes et une stimulation sans opposition par des émetteurs contre-régulateurs entraînent des symptômes de sevrage. Le temps nécessaire pour restaurer l'homéostasie par synthèse d'émetteurs endogènes détermine le déroulement temporel du sevrage.<ref name=":0" />
L'intoxication à l'éthanol et le sevrage sont complexes. La plupart des effets peuvent être expliqués par l'interaction de l'éthanol avec les neurotransmetteurs et les neurorécepteurs, y compris l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), le glutamate (NMDA) et les opiacés, qui entraînent des modifications des neurotransmetteurs inhibiteurs et d'excitation perturbant l'équilibre neurochimique dans le cerveau, provoquant des symptômes de retrait.<ref name=":0" />


== Maladies ==
L'alcool a un effet agoniste sur les neurotransmetteurs inhibiteurs (GABA). À la longue, l’alcool provoque une insensibilité au GABA; d'avantage d’activité inhibitrice sera requise pour maintenir le même niveau d’activité. L’alcool a aussi un effet antagoniste sur les neurotransmetteurs acides aminés excitateurs (glutamate). Normalement, lorsque le glutamate se fixe au récepteur NMDA, un influx calcique se lie à un récepteur sur le complexe NMDA afin de produire un effet excitateur sur les cellules nerveuses. Comme l’alcool a un effet inhibiteur sur l’activité excitatrice du glutamate, le nombre de récepteurs de glutamate et de calcium augmente afin d’assurer un niveau d’éveil normal. L’homéostasie se crée autour de l’effet dépresseur de l’alcool, avec une augmentation des récepteurs du glutamate, une diminution des récepteurs GABA et une augmentation des récepteurs calciques afin de contrer l’effet dépresseur. Lorsqu’il y a cessation brusque de l’usage d’alcool, il y a surexcitation du système nerveux central, par perte de l’effet dépresseur.<ref name=":14">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcohol-withdrawal-syndromes?sectionName=PATHOPHYSIOLOGY&topicRef=108527&anchor=H2&source=see_link#H2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-02-09}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Maladies}}
Dans la dépendance aux opioïdes ou aux benzodiazépines, la stimulation chronique de récepteurs spécifiques pour ces médicaments supprime la production endogène de neurotransmetteurs, d'endorphines ou de GABA. L'élimination du médicament exogène permet des effets contre-régulateurs sans opposition. Lorsque le médicament exogène est éliminé, une production inadéquate de transmetteurs endogènes et une stimulation sans opposition par des émetteurs contre-régulateurs entraînent des symptômes de sevrage. Le temps nécessaire pour restaurer l'homéostasie par synthèse d'émetteurs endogènes détermine le déroulement temporel du sevrage.<ref name=":0" />
* {{Membre | nom = Sevrage ROH}}
* {{Membre | nom = Maladie 2}}
* ...


== Physiopathologie ==
== Classification ==
 
Les sevrages peuvent être causés par plusieurs substances:
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Physiopathologie}}
* {{Maladie|nom=Sevrage à l'alcool|affichage=alcool}}
* {{Maladie|nom=Sevrage au cannabis|affichage=cannabis}}
* {{Maladie|nom=Sevrage aux benzodiazépines|affichage=benzodiazépines}} et {{Maladie|nom=Sevrage aux barbituriques|affichage=barbituriques}}
* {{Maladie|nom=Sevrage au GHB|affichage=GHB}}
* {{Maladie|nom=Sevrage aux opioïdes|affichage=opioïdes}}
* {{Maladie|nom=Sevrage du tabac|affichage=tabac}}
* {{Maladie|nom=Sevrage de la cocaïne|affichage=cocaïne}} et {{Maladie|nom=Sevrage aux amphétamines|affichage=amphétamines}}
* {{Maladie|nom=Sevrage de la caféine|affichage=caféine}}


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Présentation clinique}}
'''Alcool'''<ref name=":0" />
Les signes et symptômes du sevrage alcoolique peuvent aller d'un simple tremblement à un delirium tremens complètement soufflé caractérisé par une hyperactivité autonome, une tachypnée, une hyperthermie et une diaphorèse. Environ 25% des patients peuvent développer des hallucinations alcooliques qui sont généralement visuelles. Certains alcooliques peuvent développer des crises qui sont brèves.<ref name=":0" /><ref name=":12" />
À l'examen, les signes de réaction de sevrage alcoolique peuvent inclure une hyperventilation, une tachycardie, des tremblements, une hypertension, une diaphorèse ou une hypothermie. Les signes d'alcoolisme chronique peuvent inclure des angiomes d'araignée, un faciès rouge, une paralysie des muscles extraoculaires (encéphalopathie de Wernicke), une mauvaise dentition, un traumatisme crânien ou facial (à la suite de chutes) et des lacérations de la langue (morsure de la langue lors de crises). Les autres caractéristiques de l'alcoolisme chronique comprennent l'ascite, l'hépatosplénomégalie et la méléna. L'amincissement des cheveux, l'angiome de l'araignée et la gynécomastie sont également observés chez les alcooliques chroniques.<ref name=":0" />
De nombreux patients souffrant de sevrage alcoolique ont des conditions médicales ou traumatiques supplémentaires qui peuvent augmenter leur risque associé de morbidité et de mortalité. Les facteurs de risque associés à une mortalité accrue comprennent la cirrhose, la présence de DT au moment du diagnostic, l'existence d'une pathologie chronique sous-jacente autre qu'une maladie hépatique et la nécessité d'une intubation endotrachéale. <ref name=":0" />
'''Barbituriques et benzodiazépines<ref name=":0" />'''
L'utilisation de sédatifs comme les barbituriques et les benzodiazépines peut également produire des réponses de sevrage qui ressemblent au syndrome de sevrage alcoolique. Les dysfonctionnements autonomes et psychomoteurs caractérisent souvent les symptômes de sevrage. Les symptômes ont tendance à se développer 2 à 10 jours après l'arrêt de l'agent. L'hydroxybutyrate de gamma (GHB) est maintenant une drogue courante dans les discothèques et les soirées. La réponse de sevrage est légère, ressemble à un syndrome de sevrage sédatif avec des symptômes psychotiques. Des symptômes de sevrage sévères ont tendance à survenir chez les utilisateurs chroniques et peuvent également se manifester par des convulsions et une rhabdomyolyse.<ref name=":0" />
'''Opiacés'''<ref name=":0" />
La réponse de sevrage aux opiacés est généralement légère et ne met pas la vie en danger. Il ressemble généralement à une maladie grippale caractérisée par des bâillements, des éternuements, une rhinorrhée, des nausées, de la diarrhée, des vomissements et des pupilles dilatées. Selon la demi-vie du médicament, les symptômes peuvent durer de trois à dix jours. De plus, les personnes qui abusent de médicaments intraveineux sont sujettes à des infections telles que l'endocardite, l'ostéomyélite, la cellulite, l'hépatite et les embolies septiques.<ref name=":0" />
Les toxicomanes aux opiacés peuvent présenter des signes de toux, d'hémoptysie et de tachypnée dus à des infections opportunistes suite à l'acquisition du VIH et de la PCP. Les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse peuvent avoir des cicatrices et des marques d'aiguille.<ref name=":0" />
'''Cocaïne et amphétamines<ref name=":0" />'''
Les stimulants du système nerveux central (SNC) comme la cocaïne et l'amphétamine peuvent également produire une réponse de sevrage. Comme les opiacés, la réponse de sevrage est légère et ne met pas la vie en danger. Souvent, l'individu développera une dépression marquée, un sommeil excessif, une faim, une dysphorie et un retard psychomoteur sévère, mais toutes les fonctions vitales sont bien préservées. Ces personnes ne sont pas motivées pour faire autre chose que dormir. La récupération est généralement lente, et la dépression peut durer plusieurs semaines.<ref name=":0" />
=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
 
'''Facteurs de Risque de sevrage ROH'''<ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Papadakis, M.A.|nom2=McPhee, S.J.|auteur3=Rabow, M.W.|titre=Current Medical Diagnosis and Treatment 2020|passage=|lieu=|éditeur=McGraw-Hill|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://accessmedicine-mhmedical-com.acces.bibl.ulaval.ca/content.aspx?bookid=2683&sectionid=222924373}}</ref>''':'''  
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Facteurs de risque}}'''Facteurs de Risque de sevrage ROH'''<ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Papadakis, M.A.|nom2=McPhee, S.J.|auteur3=Rabow, M.W.|titre=Current Medical Diagnosis and Treatment 2020|passage=|lieu=|éditeur=McGraw-Hill|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://accessmedicine-mhmedical-com.acces.bibl.ulaval.ca/content.aspx?bookid=2683&sectionid=222924373}}</ref>''':'''  
* Consommation récente de ROH
* Consommation récente de ROH
* Consommation fréquente de ROH
* Consommation fréquente de ROH
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=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
Commencer par questionner les antécédents complets du patient; il ne faut pas oublier: 
* l’histoire de l’usage d’alcool (quantité, fréquence, durée de l'usage, temps de la dernière consommation) 
* l’histoire d’usage d’autres substances (drogues, médicaments, autres produits...) 
* l'usage de drogues intraveineuses, 
* les antécédents de sevrage d'alcool ou d'autres substances avec les présentations cliniques
* les essais thérapeutiques passés 
* ATCD psychiatrique
* Contexte psychosocial ( a t-il un un filet de sécurité social autour du patient ?) 
* Histoire de la maladie actuelle (Faire un tour des systèmes pour éliminer une pathologie contributoire ou qui exacerbe le tableau clinique)
Dans l'histoire de la maladie, rechercher les symptômes suivants: 


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Questionnaire}}'''Alcool'''<ref name=":0" /><ref name=":12" />
{| class="wikitable"
|+Questionnaire
|-
!Alcool<ref name=":0" /><ref name=":12" />:
|Stade 1 (6-36h après la dernière consommation):


Stade 1 (6-36h après la dernière consommation):
{{Symptôme|nom=Symptômes de sevrage mineurs|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Tremblement|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Diaphorèse|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Agitation|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Anorexie|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Crampes abdominales|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Diarrhée|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Insomnie|affichage=|prévalence=}}


{{Symptôme|nom=Symptômes de sevrage mineurs|affichage=|prévalence=}}
* Tremblements
* Diaphorèse
* Agitation
* Anorexie
* Crampes abdominales
* Diarrhée
* Insomnie
Stade 2 (8-48h après la dernière consommation):
Stade 2 (8-48h après la dernière consommation):


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{{Symptôme|nom=Hallucinose alcoolique|affichage=|prévalence=}}
{{Symptôme|nom=Hallucinose alcoolique|affichage=|prévalence=}}
* Hallucinations visuelles ᐳ Hallucinations tactiles ᐳ Hallucinations auditives
* Hallucinations visuelles ᐳ Hallucinations tactiles ᐳ Hallucinations auditives
Stade 4 (48 -96h ad 7-10 jours après la dernière consommation):
Stade 4 (48 -96h ad 7-10 jours après la dernière consommation):


{{Symptôme|nom=Delirium tremens|affichage=|prévalence=}}
{{Symptôme|nom=Delirium tremens|affichage=|prévalence=}}
* Confusion
* {{Symptôme|nom=Confusion|affichage=|prévalence=}}
* Altération de l'état de conscience
* {{Symptôme|nom=Altération de l'état de conscience|affichage=|prévalence=}}
* Délire
* {{Symptôme|nom=Délire|affichage=|prévalence=}}
* Hallucinations
* {{Symptôme|nom=Hallucinations|affichage=|prévalence=}}
* Agitation
* {{Symptôme|nom=Agitation|affichage=|prévalence=}}
* Tremblements
* {{Symptôme|nom=Tremblement|affichage=|prévalence=}}
'''Barbituriques et benzodiazépines'''<ref name=":0" />
|-
!Benzodiazépines et barbituriques<ref name=":0" /><ref name=":19" />
|Les symptômes de sevrage se manifestent 2 à 10 jours après l'arrêt de l'agent:
* {{Symptôme|nom=Hyperactivité neurovégétative|affichage=|prévalence=}} (diaphorèse, tachycardie)
* {{Symptôme|nom=Tremblement|affichage=|prévalence=}} des mains
* {{Symptôme|nom=Insomnie|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Nausée/Vomissement|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Hallucinations|affichage=|prévalence=}} ou {{Symptôme|nom=Illusions|affichage=|prévalence=}} transitoires visuelles, tactiles ou auditives
* {{Symptôme|nom=Agitation|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Anxiété|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Convulsions|affichage=|prévalence=}} tonico-cloniques
|-
!L'hydroxybutyrate de gamma (GHB)<ref name=":0" />:
|Sevrage léger: {{Symptôme|nom=Sédation|affichage=|prévalence=}} et {{Symptôme|nom=Symptômes psychotiques|affichage=|prévalence=}}
Sevrage sévère (chez utilisateurs chroniques): {{Symptôme|nom=Convulsions|affichage=|prévalence=}} et {{Symptôme|nom=Rhabdomyolyse|affichage=|prévalence=}}
|-
!Opiacés<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/opioid-withdrawal-in-adults-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?source=bookmarks_widget#H3443629360|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-03-28}}</ref>:
|Les principales manifestations de sevrage d'opiacés sont des symptômes grippaux, des symptômes GI et des symptômes d'excitation du SNC; les symptômes peuvent durer de 3 à 10 jours.
* {{Symptôme|nom=Éternuement|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Bâillement|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Rhinorrhée|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=larmoiement|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Nausée/Vomissement|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Diarrhée|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Myalgies|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Insomnie|affichage=|prévalence=}}
|-
!Cocaïne et amphétamines<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/cocaine-use-disorder-in-adults-epidemiology-pharmacology-clinical-manifestations-medical-consequences-and-diagnosis?csi=f75ece22-0ab8-4699-a386-b1fad3822816&source=contentShare|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-03-28}}</ref>
|Les symptômes sont léger et peuvent se résoudre au bout de 1-2 semaines, sans traitement.
* {{Symptôme|nom=Hypersomnie|affichage=|prévalence=}} ou {{Symptôme|nom=Insomnie|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Rêves intenses|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=Cauchemars|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Symptômes dépressifs|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Appétit augmenté|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Myalgies|affichage=|prévalence=}}
|-
!Cannabis<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/cannabis-withdrawal-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?source=bookmarks_widget#H1236747011|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-03-28}}</ref>
|Le sevrage se manifeste par au moins un symptôme physique causant de l’inconfort significatif, en plus des symptômes psychiques.
* {{Symptôme|nom=Crampes abdominales|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Tremblement|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Fièvre|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=Frissons|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Céphalée|affichage=|prévalence=}}


Symptômes de sevrage (2 à 10 jours après l'arrêt de l'agent):
* {{Symptôme|nom=Irritabilité|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=Colère|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=Agressivité|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Anxiété|affichage=|prévalence=}}
* Troubles du sommeil (p. ex. {{Symptôme|nom=Insomnie|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=Rêves intenses|affichage=|prévalence=}}).
* {{Symptôme|nom=Appétit diminué|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=Perte de poids|affichage=|prévalence=}}
|-
!Tabac<ref name=":18" />
|Les symptômes de sevrage sont les suivants:
* {{Symptôme|nom=Irritabilité|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=Colère|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Anxiété|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Difficultés de concentration|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Appétit augmenté|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Insomnie|affichage=|prévalence=}}
|-
!Caféine
|Les symptômes de sevrage sont les suivants:
* {{Symptôme|nom=Céphalée|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Fatigue|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=Hypersomnie|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme|nom=Difficultés de concentration|affichage=|prévalence=}}
* Symptômes pseudo-grippaux ({{Symptôme|nom=Nausée/Vomissement|affichage=|prévalence=}} ou {{Symptôme|nom=Myalgies|affichage=|prévalence=}})
|}
=== Examen clinique ===


Dysfonctionnements autonomes et psychomoteurs
Il faut procéder à l'examen physique '''complet''' du patient, en prenant bien soins d'éliminer des pathologies contributoires ou qui exacerbent le tableau clinique. 
 
'''L'hydroxybutyrate de gamma (GHB)'''<ref name=":0" />''':'''
 
Sevrage léger: sédation et symptômes psychotiques
 
Sevrage sévère (chez utilisateurs chroniques): convulsions et rhabdomyolyse
 
'''Opiacés'''<ref name=":0" />''':'''
 
Symptômes de sevrage similaires à syndrome grippal (durent 3-10 jours)
* bâillements
* éternuements
* Rhinorrhée
* Nausée/Vomissements
* Diarrhée
'''Cocaïne et amphétamines'''<ref name=":0" />
 
Sevrage léger:
* Hypersomnie
* Dépression
* Appétit augmenté
* Dysphorie
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Examen clinique}}
 
=== Examen clinique ===
Alcool<ref name=":0" /><ref name=":12" />:


En situation aigue, commencer par: 
* Signes vitaux, 
* ABC (attention particulière à l’état volémique et les voies aériennes du patient) 
* Score de Glasgow afin de déterminer l'état neurologique 
* Intuber si nécessaire 
Noter la présence des signes cliniques suivants: 
{| class="wikitable"
|+Examen clinique
|-
!Alcool<ref name=":0" /><ref name=":12" />:
|
* {{Examen clinique | nom = Signes vitaux|indication=}}: {{Signe | nom = fièvre|affichage=|prévalence=}} ou {{Signe clinique|nom=Hypothermie|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Hypertension|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Tachycardie|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Tachypnée|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Signes vitaux|indication=}}: {{Signe | nom = fièvre|affichage=|prévalence=}} ou {{Signe clinique|nom=Hypothermie|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Hypertension|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Tachycardie|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Tachypnée|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Apparence générale|indication=}}: {{Examen clinique|nom=Altération de l'état de conscience|indication=}}, {{Signe | nom = faciès rouge|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Traumatisme crânien ou facial|affichage=|prévalence=}} (à la suite de chutes)
* {{Examen clinique | nom = Apparence générale|indication=}}: {{Examen clinique|nom=Altération de l'état de conscience|indication=}}, {{Signe | nom = faciès rouge|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Traumatisme crânien ou facial|affichage=|prévalence=}} (à la suite de chutes)
* {{Examen clinique|nom=Démarche et posture|indication=}}: {{Signe clinique|nom=Ataxie|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique|nom=Démarche et posture|indication=}}: {{Signe clinique|nom=Ataxie|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Yeux|indication=}}: {{Signe | nom = Paralysie oculomotrice|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Nystagmus|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Yeux|indication=}}: {{Signe | nom = Paralysie oculomotrice|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Nystagmus|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Cardio/Pulmonaire|indication=}}: Pneumonie d'aspiration possible
* {{Examen clinique | nom = Abdomen|indication=}}: {{Signe | nom = Angiome stellaire|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Caput medusae|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Signe 3|affichage=Gynécomastie|prévalence=}}, {{Signe | nom = Hépatomégalie|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Splénomégalie|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Signe 3|affichage=Ascite|prévalence=}}, {{Signe | nom = Hémorroïdes|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Abdomen|indication=}}: {{Signe | nom = Angiome stellaire|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Caput medusae|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Signe 3|affichage=Gynécomastie|prévalence=}}, {{Signe | nom = Hépatomégalie|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Splénomégalie|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Signe 3|affichage=Ascite|prévalence=}}, {{Signe | nom = Hémorroïdes|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Neurologie|indication=}}: {{Signe | nom = Atteinte cérébelleuse|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Neurologie|indication=}}: {{Signe | nom = Atteinte cérébelleuse|affichage=|prévalence=}}
*  
|-
Opiacés<ref name=":0" />:
!Benzodiazépines<ref name=":19">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/benzodiazepine-poisoning-and-withdrawal?csi=e0ff347b-ac21-4871-8a76-cb8b022e7241&source=contentShare|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-03-28}}</ref>
 
|
Chez les utilisateurs de drogues intraveineuses:  
* {{Examen clinique | nom = Apparence générale|indication=}}: {{Signe clinique|nom=Diaphorèse|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Tremblement des mains|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Signes vitaux|indication=}}:{{Signe clinique|nom=Tachycardie|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Examen mental|indication=}}: {{Signe | nom = Activité psychomotrice augmentée|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Humeur anxieuse|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Hallucinations|affichage=|prévalence=}} transitoires (auditive, visuelle, tactile)
|-
!Opiacés<ref name=":0" />:
|Chez les utilisateurs de drogues intraveineuses:
* {{Examen clinique | nom = Peau|indication=}}: {{Examen clinique|nom=Cicatrices et marquages d'aiguilles|indication=}},Stigmates d'{{Signe | nom = Endocardite|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Érythème|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Chaleur|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Oedème|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Écoulements|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Peau|indication=}}: {{Examen clinique|nom=Cicatrices et marquages d'aiguilles|indication=}},Stigmates d'{{Signe | nom = Endocardite|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Érythème|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Chaleur|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Oedème|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Écoulements|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Abdomen|indication=}}: {{Signe | nom = Hépatomégalie|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Abdomen|indication=}}: {{Signe | nom = Hépatomégalie|affichage=|prévalence=}}
Cocaïne et amphétamines<ref name=":0" />:
|-
!Cocaïne et amphétamines<ref name=":0" />
|
* {{Examen clinique | nom = Apparence générale|indication=}}: {{Examen clinique|nom=Somnolence excessive|indication=}}
* {{Examen clinique | nom = Apparence générale|indication=}}: {{Examen clinique|nom=Somnolence excessive|indication=}}
* {{Examen clinique | nom = Examen mental|indication=}}: {{Signe | nom = Humeur dépressive|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Dysphorie|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Activité psychomotrice diminuée|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Humeur dépressive|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Examen mental|indication=}}: {{Signe | nom = Humeur dépressive|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Dysphorie|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Activité psychomotrice diminuée|affichage=|prévalence=}}
|-
!Cannabis<ref name=":17" />
|
* {{Examen clinique | nom = Apparence générale|indication=}}: {{Signe clinique|nom=Diaphorèse|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Tremblement|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Examen mental|indication=}}: {{Signe | nom = Humeur irritable|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Humeur colérique|affichage=|prévalence=}} ou {{Signe | nom = Humeur dépressive|affichage=|prévalence=}}
|-
!Tabac<ref name=":18" />
|
* {{Examen clinique | nom = Examen mental|indication=}}: {{Signe | nom = Humeur irritable|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Humeur colérique|affichage=|prévalence=}} ou {{Signe | nom = Humeur dépressive|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=Difficultés de concentration|affichage=|prévalence=}}
|-
!Caféine
|
* {{Examen clinique | nom = Examen mental|indication=}}: {{Signe | nom = Humeur dépressive|affichage=|prévalence=}}, {{Signe | nom = Humeur dysphorique|affichage=|prévalence=}} ou {{Signe | nom = Humeur irritable|affichage=|prévalence=}}
|}
*
== Examens paracliniques ==
Le bilan requis dépend de la gravité de l'état du patient. <ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29491698</ref><ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29574507</ref><ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29355883</ref> Les tests à considérer incluent: <ref name=":0" />
* {{Investigation | nom = Gaz artériel | indication = Indication}}: les troubles mixtes acido-basiques sont courants et résultent souvent d'une {{Signe paraclinique|nom=acidocétose alcoolique (AKA)|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, d'une alcalose par contraction volumique et d'une {{Signe paraclinique|nom=alcalose respiratoire|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}. Calculez les trous anioniques et delta, qui sont utiles pour différencier les troubles acido-basiques mixtes
* {{Investigation | nom = Formule sanguine complète (FSC) | indication = Indication}}: l'ingestion d'alcool à long terme provoque une {{Signe paraclinique|nom=myélosuppression|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}; on peut constater une {{Signe paraclinique|nom=thrombocytopénie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et une {{Signe paraclinique|nom=anémie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}. L'anémie mégaloblastique survient avec une carence alimentaire en vitamine B-12 et en acide folique; une augmentation du volume globulaire moyen (VGM) peut être indicatrice.
* {{Investigation|nom=Glycémie|indication=}}: une maladie hépatique secondaire à l'alcoolisme réduit les réserves de glycogène et l'éthanol altère la gluconéogenèse. En conséquence, les patients en sevrage alcoolique peuvent développent de l'anxiété, de l'agitation, des tremblements, des convulsions et une diaphorèse en lien avec une {{Signe paraclinique|nom=hypoglycémie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.
* {{Investigation|nom=Fonction rénale|indication=}}: une faible valeur d'urée est attendue dans les maladies alcooliques.
* {{Investigation|nom=Bilan pancréatique|indication=}}: un taux de lipase élevé si une {{Signe paraclinique|nom=pancréatite|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} est suspectée.
* {{Examen paraclinique|nom=Électrolytes|indication=}} (larges): indiqué chez alcooliques chroniques qui peuvent présenter une carence en magnésium; la pancréatite chronique peut aussi provoquer une {{Signe paraclinique|nom=hypocalcémie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.
* {{Investigation|nom=Bilan hépatique|indication=}}: peuvent être indiqués parce que les patients souffrant d'alcoolisme chronique ont généralement une {{Signe paraclinique|nom=hépatite alcoolique|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} concomitante.
* {{Investigation|nom=Ammoniémie|indication=}}: obtenir le taux d'ammoniaque dans le sang si une {{Signe paraclinique|nom=encéphalopathie hépatique|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} est suspectée.
* {{Investigation|nom=Analyse d'urine|indication=}}: vérifier les cétones, car les patients peuvent avoir une {{Signe paraclinique|nom=acidocétose alcoolique (AKA)|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}. Cétonurie sans glycosurie pour exclure l'acidocétose alcoolique et l'ingestion d'alcool isopropylique. Une myoglobinurie due à une {{Signe paraclinique|nom=rhabdomyolyse|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} peut être suspectée lorsqu'une hématurie est notée à l'analyse d'urine.
* {{Investigation|nom=Marqueurs cardiaques|indication=}}: des taux élevés de créatine kinase (CK) et de troponine cardiaque peuvent indiquer un {{Signe paraclinique|nom=infarctus du myocarde|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}. Un taux élevé de CK peut être dû à une {{Signe paraclinique|nom=rhabdomyolyse|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, qui peut être associée à une hyperactivité adrénergique due au sevrage alcoolique ou à une myonécrose en cas d'immobilité prolongée.
* {{Investigation|nom=INR|indication=}}: indice utile de la fonction hépatique; les patients atteints de cirrhose sont à risque de {{Signe paraclinique|nom=coagulopathie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.
* {{Investigation|nom=Dépistage toxicologique|indication=}}: mesurer l'osmolalité sérique et rechercher les alcools toxiques s'il y a acidose. D'autres drogues récréatives peuvent également être présentes.
* {{Investigation|nom=Éthanolémie|indication=}}
* {{Investigation|nom=B-HCG|indication=}}: Chez les femmes en âge de procréer
* {{Investigation|nom=Radiographie thoracique|indication=}} éliminer la {{Signe paraclinique|nom=pneumonie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} par aspiration, la {{Signe paraclinique|nom=cardiomyopathie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et {{Signe paraclinique|nom=l'insuffisance cardiaque chronique|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.
* {{Investigation|nom=Tomodensitométrie de la tête (TDM)|indication=}}: risque d'{{Signe paraclinique|nom=hémorragie intracrânienne|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} en raison d'une atrophie corticale et d'une coagulopathie.
* {{Investigation|nom=ECG|indication=}}: un intervalle QTc prolongé a été décrit chez des patients atteints du syndrome de sevrage alcoolique.
* {{Investigation|nom=Ponction lombaire|indication=}}: pour exclure une {{Signe paraclinique|nom=méningite|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} ou une {{Signe paraclinique|nom=hémorragie sous-arachnoïdienne|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.
* {{Investigation|nom=Hémocultures|indication=}}: peuvent également être indiquées en cas de suspicion de septicémie ou d'endocardite.<ref name=":0" />
 
== Approche clinique ==


== Examens paracliniques ==
=== Alcool ===
Le ''Clinical Institute Withdrawl Assessment for Alcolol'' (CIWA-Ar), est un système de pointage servant à grader le sevrage alcoolique de léger, modéré à sévère et orienter le traitement en conséquence. Il est constitué de 3 catégories, elles mêmes constituées de plusieurs éléments à évaluer. Ce n’est pas un outil diagnostic.<ref name=":13" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Papadakis M.A|titre=Current Medical Diagnosis and Treatment 2020|passage=|lieu=|éditeur=McGraw-Hill|date=2020|pages totales=1936|isbn=978-1260455281|lire en ligne=https://accessmedicine-mhmedical-com.acces.bibl.ulaval.ca/content.aspx?bookid=2683&sectionid=222924373}}</ref>
 
L’histoire de consommation ROH doit être confirmée ET le patient doit être en mesure de communiquer ses symptômes afin d'utiliser le CIWA-Ar. 


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Examens paracliniques}}
Critères physiques (5): No/Vo, Tremblements, Agitation, Diaphorèse, Céphalée
* {{Investigation | nom = Investigation 1 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 1}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 2}}, ...
* {{Investigation | nom = Investigation 2 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 3}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 4}}, ..
* [[Investigation 2]]: [[Signe paraclinique 3]], [[Signe paraclinique 4]], ...
* [[Investigation 2]]: [[Signe paraclinique 3]], [[Signe paraclinique 4]], ...
* [[Investigation 2]]: [[Signe paraclinique 3]], [[Signe paraclinique 4]], ...
Le bilan requis dépend de la gravité de l'état du patient. <ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29491698</ref><ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29574507</ref><ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29355883</ref> Les tests à considérer incluent: <ref name=":0" />


Critères cognitifs/psychologiques (2): Anxiété, Orientation/Altération du sensorium


* Glucose - une maladie du foie due à l'alcoolisme peut réduire les réserves de glycogène et l'éthanol altère la gluconéogenèse. En conséquence, les patients en sevrage alcoolique développent de l'anxiété, de l'agitation, des tremblements, des convulsions et une diaphorèse, qui peuvent tous survenir avec une hypoglycémie.
Critères d’altération de la perception (3): hallucination tactile, hallucination visuelle, hallucination auditive
* Gaz du sang artériel (ABG) - les troubles mixtes acido-basiques sont courants et résultent souvent d'une acidocétose alcoolique (AKA), d'une alcalose par contraction volumique et d'une alcalose respiratoire.
* Numération formule sanguine complète (CBC) - l'ingestion d'alcool à long terme provoque une myélosuppression, une thrombocytopénie et une anémie. L'anémie mégaloblastique survient avec une carence alimentaire en vitamine B-12 et en acide folique; une augmentation du volume corpusculaire moyen suggère cette condition
* Panel métabolique - recherchez une acidose, une déshydratation, une maladie rénale concomitante et d'autres anomalies pouvant survenir dans l'alcoolisme chronique. Calculez les lacunes anioniques et delta, qui sont utiles pour différencier les troubles acido-basiques mixtes. Une faible valeur BUN est attendue dans les maladies hépatiques alcooliques. Attendez-vous à un taux de lipase élevé si une pancréatite est suspectée. Obtenir le taux d'ammoniaque dans le sang si une encéphalopathie hépatique est suspectée.
* Tests de magnésium, de calcium et de la fonction hépatique (LFT) - peuvent être indiqués parce que les patients souffrant d'alcoolisme chronique ont généralement une carence alimentaire en magnésium et une hépatite alcoolique concomitante. La pancréatite alcoolique peut provoquer une hypocalcémie.
* Analyse d'urine - vérifier les cétones, car les patients peuvent avoir une acidocétose alcoolique associée (AKA). Cétonurie sans glycosurie pour exclure l'acidocétose alcoolique et l'ingestion d'alcool isopropylique. Une myoglobinurie due à une rhabdomyolyse peut être suspectée lorsqu'une hématurie est notée à l'analyse d'urine.
* Marqueurs cardiaques - des taux élevés de créatine kinase (CK) et de troponine cardiaque peuvent indiquer un infarctus du myocarde. Un taux élevé de CK peut être dû à une rhabdomyolyse, qui peut être associée à une hyperactivité adrénergique due au sevrage alcoolique ou à une myonécrose si elle est immobile.
* Temps de prothrombine - indice utile de la fonction hépatique; les patients atteints de cirrhose sont à risque de coagulopathie.
* Dépistage toxicologique - envisager de mesurer l'osmolalité sérique et de rechercher les alcools toxiques s'ils sont sévèrement acidémiques. D'autres drogues récréatives peuvent également être présentes.
* Imagerie - radiographie thoracique pour évaluer la pneumonie par aspiration, la cardiomyopathie et l'insuffisance cardiaque chronique.
* Tomodensitométrie de la tête (TDM) - risque d'hémorragie intracrânienne en raison d'une atrophie corticale et d'une coagulopathie.
* ECG - un intervalle QTc prolongé a été décrit chez des patients atteints du syndrome de sevrage alcoolique.
* Ponction lombaire - pour exclure une méningite ou une hémorragie sous-arachnoïdienne.
* Des hémocultures peuvent également être indiquées en cas de suspicion de septicémie ou d'endocardite.<ref name=":0" />


== Approche clinique ==
Chaque item est gradé de 0 à 7 (sauf l’orientation/altération du sensorium qui est gradée de 0 à 4)


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Approche clinique}}
Minime ˂8-10, léger 10-15, Modéré 16-20, sévère > 20


== Diagnostic ==
== Diagnostic ==
'''Alcool:'''
DSM-5  — Les critères diagnostics pour le sevrage alcoolique sont les suivants:<ref name=":16">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=American Psychiatric Association|titre=Mini DSM-5 Critères Diagnostics|passage=211-212|lieu=|éditeur=Elsevier Masson|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
A. Arrêt (ou réduction) d'un usage d'alcool qui a été massif et prolongé
B. Au moins deux des manifestations suivantes se développent de quelques heures à quelques jours après l'arrêt (ou la réduction) d'un usage d'alcool décrit dans le critère A:
# Hyperactivité neurovégétative (par exemple transpiration ou fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm)
# Augmentation du tremblement des mains
# Insomnie
# Nausées ou vomissements
# Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives
# Agitation psychomotrice
# Anxiété
# Crises convulsives généralisées tonico-cloniques
C. Les signes ou symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
D. Les signes et symptômes ne sont pas dus à une autre affection médicale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication ou un sevrage d'une autre substance.
'''Opiacés:'''


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Diagnostic}}
DSM-5  — Les critères diagnostics pour le sevrage des opiacés sont les suivants:<ref name=":16" />
 
A. L’une ou l’autre des circonstances suivantes :
# Arrêt (ou réduction) d’un usage d’opiacés qui a été massif et prolongé (c.-à-d. au moins plusieurs semaines).
# Administration d’un antagoniste opiacé après une période de l’usage d’opiacés.
B. Au moins trois des manifestations suivantes se développant de quelques minutes à quelques jours après le critère A :
# Humeur dysphorique.
# Nausées ou vomissements.
# Douleurs musculaires.
# Larmoiement ou rhinorrhée.
# Dilatation pupillaire, piloérection, ou transpiration.
# Diarrhée.
# Bâillement.
# Fièvre.
# Insomnie
C. Les signes et symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
 
D. Les signes et symptômes ne sont pas dus à une affection médicale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication par une autre substance.
 
'''Cannabis:'''
 
DSM-5  — Les critères diagnostics pour le sevrage de cannabis sont les suivants:<ref name=":16" />
 
A. Arrêt d’un usage du cannabis qui a été massif et prolongé (c.-à-d. consommation habituellement quotidienne ou presque durant une période d’au moins quelques mois).
 
B. Au moins trois des signes et symptômes suivants se développent dans un délai d’environ une semaine après le critère A :
# Irritabilité, colère, ou agressivité.
# Nervosité ou anxiété.
# Troubles du sommeil (p. ex. insomnie, rêves perturbants).
# Diminution de l’appétit ou perte de poids.
# Fébrilité.
# Thymie dépressive.
# Au moins un des symptômes physiques suivants cause de l’inconfort significatif  : douleurs abdominales, instabilité/tremblements, sueurs, fièvre, frissons ou céphalées.
C. Les signes ou symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines  importants.
 
D. Les signes ou symptômes ne sont pas dus à une autre affection médicale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication ou un sevrage d’une  autre substance.
 
'''Substances sédatives, hypnotiques ou anxiolytiques (ex: benzodiazépine):'''
 
DSM-5 — Les critères diagnostics pour le sevrage des substances sédatives, hypnotiques ou anxiolytiques (ex: benzodiazépine) sont les suivants:<ref name=":16" />
 
A. Arrêt (ou réduction) d’un usage de sédatif, hypnotique ou anxiolytique qui a été massif et prolongé.
 
B. Au moins deux des manifestations suivantes se développant de quelques heures à quelques jours après l’arrêt (ou la réduction) d’un usage de sédatif, hypnotique ou  anxiolytique décrit dans le critère A :
# Hyperactivité neurovégétative (p. ex. transpiration ou fréquence cardiaque supérieure à 100 battements/minute).
# Tremblement des mains.
# Insomnie.
# Nausées ou vomissements.
# Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives.
# Agitation psychomotrice.
# Anxiété.
# Crises convulsives de type grand mal.
C. Les symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
 
D. Les signes et symptômes ne sont pas imputables à une affection médicale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication par une autre substance.
 
'''Stimulants (ex: amphétamines):'''
 
DSM-5  — Les critères diagnostics pour le sevrage de stimulants sont les suivants:<ref name=":16" />
 
A. Arrêt (ou réduction) de l’usage prolongé d’une substance amphétaminique, de cocaïne ou d’un autre stimulant.
 
B. Humeur dysphorique et deux (ou plus) des modifications physiologiques suivantes, apparaissant de quelques heures à plusieurs jours après le critère A :
# Épuisement.
# Rêves intenses et déplaisants.
# Insomnie ou hypersomnie.
# Augmentation de l’appétit.
# Agitation ou ralentissement psychomoteur.
C. Les signes ou symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines  importants.
 
D. Les signes ou symptômes ne sont pas imputables à une autre affection médicale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication ou un sevrage d’une autre substance.
 
'''Tabac''':
 
DSM-5  — Les critères diagnostics pour le sevrage de tabac sont les suivants:<ref name=":16" />
 
A. Usage quotidien de tabac pendant au moins plusieurs semaines.
 
B. Arrêt brutal de la consommation, ou réduction de la quantité de tabac utilisée, suivi, dans les 24 heures, d’au moins quatre des signes ou symptômes suivants :
# Irritabilité, frustration ou colère.
# Anxiété.
# Difficultés de concentration.
# Augmentation de l’appétit.
# Fébrilité.
# Humeur dépressive.
# Insomnie.
C. Les signes ou symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
 
D. Les signes ou symptômes ne sont pas imputables à une affection médicale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental dont une intoxication ou un sevrage d’une autre substance.
 
'''Caféine''':
 
DSM-5  — Les critères diagnostics pour le sevrage de la caféine sont les suivants:<ref name=":16" />
 
A. Usage prolongé et quotidien de caféine.
 
B. Arrêt brutal ou réduction de la prise de caféine, suivi dans les 24 heures par trois (ou plus) des signes ou symptômes suivants :
# Céphalées.
# Fatigue ou somnolence importante.
# Humeur dysphorique, humeur dépressive ou irritabilité.
# Difficultés de concentration.
# Symptômes pseudo-grippaux (nausées, vomissements ou raideur/douleur musculaire).
C. Les symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
 
D. Les signes ou symptômes ne sont pas associés aux effets physiologiques d’une autre affection médicale (comme la migraine ou une maladie virale) et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication ou un sevrage d’une autre substance.


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
'''Alcool:'''
Dépendamment du tableau clinique présent, les signes et symptômes peuvent orienter vers certains diagnostics différentiels. 
Symptômes de sevrage mineurs:
* {{Diagnostic différentiel | nom = Infection}}: Pneumonie, méningite, encéphalite, péritonite bactérienne spontanée, etc...
* {{Diagnostic différentiel | nom = Syndrome coronarien aigu}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Embolie pulmonaire}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Hyperthyroïdie}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Intoxication}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Trouble anxieux}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Sevrage d'une autre substance}}: le sevrage de benzodiazépines et d'opioïdes, par exemple, peut ressembler au symptômes de sevrage alcoolique mineurs.
Convulsions tonico-clonqiues:
* {{Diagnostic différentiel | nom = Épilepsie}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Crises convulsives induites}}: hypoglycémie, hyponatrémie, intoxications, sevrage d'autres substances  (ex: benzodiazépines)
Hallucinose alcoolique:
* {{Diagnostic différentiel | nom = Pathologies rétiniennes}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Pertes visuelles}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Trouble psychotique}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Délirium}}
Délirium tremens:
Habituellement, comme le delirium tremens fait suite aux signes et symptômes des premières phases du sevrage alcoolique, le diagnostic est souvent bien évident. Par contre, certaines circonstances, comme les patients tout juste extubés ou sous sédations aux soins intensifs, il peut être difficile de faire la distinction.


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Diagnostic différentiel}}
Lorsqu'il y a atteinte du système nerveux autonome, le diagnostic différentiel peut inclure:
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 1}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Sepsis}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 2}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Encéphalite}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 3}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Méningite}}
* ...
* {{Diagnostic différentiel | nom = Hyperthermie}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Syndrome neuroleptique malin}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Toxicité anticholinergique}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Intoxication}} (cocaïne, méthamphetamine, phéncyclidine, kétamine...)
'''Cannabis:'''
 
Les symptômes sont non spécifiques, alors il est important de distinguer le sevrage de cannabis du {{Diagnostic différentiel | nom = sevrage tabagique}} et des conditions psychiatriques ({{Diagnostic différentiel|nom=trouble anxieux généralisé}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Trouble dépressif caractérisé}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Trouble alimentaire}}).  


== Traitement ==
== Traitement ==
'''Alcool'''<ref name=":0" />
Les patients en sevrage alcoolique peuvent avoir de nombreux problèmes médicaux potentiellement mortels. Il faut commencer par administrer la {{Traitement|nom=thiamine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}; thiamine 100 mg IM/IV, puis 100 mg po die x 3 jours, afin d'éviter des complications telles que l'{{Maladie|nom=Encéphalopathie de Wernicke}} et le {{Maladie|nom=Syndrome de Korsakoff}}.<ref name=":12" />
Si le test de glucose révèle une hypoglycémie, le {{Traitement|nom=dextrose 50%|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} dans l'eau (D50W) 25 mL à 50 mL est également indiqué. Il faut assurer l'hydratation, la nutrition et la correction des désordres électrolytiques.<ref name=":0" />
Le {{Traitement|nom=lorazépam|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ou le {{Traitement|nom=diazépam|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peuvent être administrés pour contrôler les crises; habituellement: diazépam 10-20 mg iv/po q 1-2 h ou lorazépam 2-4 mg iv/po/sc q 1-2 h PRN  (jusqu'à CIWA-Ar ˂ 10).<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
|+Protocole d'administration de lorazépam basé sur le score de CIWA-Ar:
|-
!CIWA-Ar ˂ 8
|Ativan x 3j
J1: 1 mg q 6h
J2: 1 mg q 8h
J3: 1 mg q 12h
puis cesser
|-
!CIWA-Ar 8-15
|Ativan 1-2 mg iv/po q h x 2h
puis Ativan 0,5-1 mg q 4h PRN
|-
!CIWA-Ar 16-20
|Ativan 3-4 mg iv/po q h x 2h
puis Ativan 1-2 mg q 2h PRN
puis 0,5-1 mg q 2h PRN
|-
!CIWA-Ar > 20
|Ativan 1-2 mg iv q 15 min PRN
puis Ativan 2 mg q 2h PRN
puis Ativan 1-2 mg iv/po q 2h PRN
|}
Hospitaliser si > 80 mg de diazépam reçu (ou équivalent), délirium tremens, convulsions ou arythmies. Admission au soins intensifs si sevrage sévère pour monitoring plus serré + intubation. 
De faibles doses de {{Traitement|nom=clonidine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peuvent aider à inverser la décharge adrénergique centrale, soulageant la tachypnée, la tachycardie, l'hypertension, les tremblements et le besoin d'alcool. Si le patient demande plus de 8 mg/h de Lorazépam ou continue d’avoir des tremblements, de l’agitation, de la tachycardie ou de l’hypertension malgré la dose élevée, on peut considérer l’ajout de {{Traitement|nom=Dexmedetomidine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. C’est un alpha 2 agoniste qui a un effet sédatif mais avec un effet moindre sur la respiration.<ref name=":0" /><ref name=":12" />
Chez un patient agité, des neuroleptiques tels que l'{{Traitement|nom=halopéridol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 2-5 mg q 1-4 h (max 5 doses/jour) IV ou par voie intramusculaire (IM) peuvent être ajoutés à des agents sédatifs-hypnotiques comme traitement d'appoint. Des précautions doivent être prises car l'halopéridol peut diminuer le seuil épileptogène et allonger l'intervalle QT. <ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Traitement}}
'''Benzodiazépines'''<ref name=":19" />: Les patients en sevrage de benzodiazépines doivent recevoir une benzodiazépine longue action, comme le {{Traitement|nom=diazépam|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, afin de contrôler les symptômes, puis une diminution graduelle de la dose suivra.


* {{Traitement | nom = Traitement 1}}
'''Opioïdes'''<ref name=":0" />
* {{Traitement | nom = Traitement 2}}
* {{Traitement | nom = Traitement 3}}
* ...
Alcool<ref name=":0" />


Les patients en sevrage alcoolique peuvent avoir de nombreux problèmes médicaux potentiellement mortels. L'administration de glucose intraveineux à des patients souffrant de convulsions est controversée car on pense que cela précipite l'encéphalopathie de Wernicke aiguë dans l'alcoolisme chronique, à moins que la thiamine ne soit également administrée. Le lorazépam peut être administré pour contrôler les crises. Si le test de glucose révèle une hypoglycémie, le dextrose 50% dans l'eau (D50W) 25 mL à 50 mL et la thiamine 100 mg par voie intraveineuse (IV) sont également indiqués. De faibles doses de clonidine peuvent aider à inverser la décharge adrénergique centrale, soulageant la tachypnée, la tachycardie, l'hypertension, les tremblements et le besoin d'alcool. Chez un patient agité, des neuroleptiques tels que l'halopéridol 5 mg IV ou par voie intramusculaire (IM) peuvent être ajoutés à des agents sédatifs-hypnotiques comme traitement d'appoint. Des précautions doivent être prises car l'halopéridol peut diminuer le seuil épileptogène et allonger l'intervalle QT. <ref name=":0" />
Les patients exposés aux opioïdes pendant plus de 14 jours doivent généralement être sevrés au fil du temps. Les symptômes de sevrage doivent être évalués à l'aide de l'échelle d'observation des symptômes de sevrage de Sophia. Les protocoles de sevrage doivent tenir compte de la durée de l'exposition aux opioïdes et de la dose quotidienne totale d'opioïdes. Le sevrage des opioïdes est traité avec: un agoniste opioïde à action prolongée comme la {{Traitement|nom=méthadone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ou la {{Traitement|nom=buprénorphine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}.


Opioïdes<ref name=":0" />
La {{Traitement|nom=clonidine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peut également diminuer la gravité des symptômes.


Les patients exposés aux opioïdes pendant plus de 14 jours doivent généralement être sevrés au fil du temps. Les symptômes de sevrage doivent être évalués à l'aide de l'échelle d'observation des symptômes de sevrage de Sophia. Les protocoles de sevrage doivent tenir compte de la durée de l'exposition aux opioïdes et de la dose quotidienne totale d'opioïdes. Le sevrage des opioïdes est traité avec un agoniste opioïde à action prolongée, comme la méthadone ou la buprénorphine. La clonidine peut également diminuer la gravité des symptômes. Les benzodiazépines à longue durée d'action peuvent être utilisées pour contrôler l'insomnie et les crampes musculaires.Sédatif-hypnotique<ref name=":0" />
Les {{Traitement|nom=benzodiazépines|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} à longue durée d'action peuvent être utilisées pour contrôler l'insomnie et les crampes musculaires.<ref name=":0" />


Le sevrage sédatif-hypnotique est traité par des médicaments de substitution qui ont une longue durée d'action, la benzodiazépine ou le phénobarbital pendant quelques jours, suivis d'une dose décroissante sur 2 à 3 semaines.<ref name=":0" />
Le sevrage sédatif-hypnotique est traité par des médicaments de substitution qui ont une longue durée d'action, la {{Traitement|nom=benzodiazépine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ou le {{Traitement|nom=phénobarbital|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} pendant quelques jours, suivis d'une dose décroissante sur 2 à 3 semaines.<ref name=":0" />


GHB<ref name=":0" />
'''GHB'''<ref name=":0" />


Le sevrage du GHB peut initialement être traité avec des doses élevées de benzodiazépines, les cas réfractaires ont répondu au pentobarbital, à l'hydrate de chloral et au baclofène. <ref name=":0" />
Le sevrage du GHB peut initialement être traité avec des doses élevées de {{Traitement|nom=benzodiazépines|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, les cas réfractaires ont répondu au {{Traitement|nom=pentobarbital|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, à l'{{Traitement|nom=hydrate de chloral|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et au {{Traitement|nom=baclofène|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. <ref name=":0" />


Stimulants<ref name=":0" />
'''Stimulants'''<ref name=":0" />


Le syndrome de sevrage des stimulants est traité sous observation.<ref name=":0" />
Le syndrome de sevrage des stimulants est traité sous observation.<ref name=":0" />


== Suivi ==
'''Cannabis'''<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-cannabis-withdrawal?source=history_widget|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-03-19}}</ref>
 
Un sevrage peu sévère ne nécessite pas de traitement pharmacologique. Les individus souffrant de sevrage modéré à sévère, avec atteinte au niveau fonctionnel, peuvent bénéficier d'un traitement pharmacologique. Le {{Traitement|nom=Dronabinol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (forme synthétique de THC, si disponible), le {{Traitement|nom=Nabiximols|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (extrait de THC, si disponible) ou le {{Traitement|nom=Gabapentin|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} pourraient être efficaces; des études cliniques randomisées suggèrent une certaine efficacité. Pour les individus en sevrage avec insomnie importante, le {{Traitement|nom=Zolpidem|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et le {{Traitement|nom=Nitrazepam|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peuvent être utilisés. Certains patients pourraient bénéficier de {{Traitement|nom=Thérapie cognitivo- comportementale|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, mais son efficacité est peu étudiée.
 
'''Nicotine'''
 
Utiliser les stades de Prochaska pour évaluer l'étape à laquelle se trouve le patient en vue de l'arrêt tabagique. 


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Suivi}}
La thérapie comportementale peut être combinée au traitement pharmacologique afin d'offrir une meilleure efficacité. 


== Complications ==
Une gamme d'approches peuvent être utilisées en terme de thérapies comportementales: l'intervention brève en bureau, la thérapie individuelle, la thérapie de groupe, la thérapie téléphonique, les campagnes de messages par téléphone, les ressources et interventions à travers les médias sociaux et les sites internet, les applications et les livres pour s'aider soi-même (self-help).<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/behavioral-approaches-to-smoking-cessation?source=history_widget|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-03-19}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Complications}}
La thérapie de remplacement nicotinique, le {{Traitement|nom=bupropion|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et la {{Traitement|nom=varenicline|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} sont tous trois en première ligne de traitement.  
* {{Complication | nom = Complication 1}}
* {{Complication | nom = Complication 2}}
* {{Complication | nom = Complication 3}}
* ...


== Évolution ==
La {{Traitement|nom=Thérapie de remplacement nicotinique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} consiste en: patch de nicotine (21 mg die pour les fumeurs de ≥10 cig/jour et 14 mg die si ≤10 cig/jour), gomme (2mg qh PRN si 1ère cigarette de la journée ≥30 min après réveil et 4mg qh PRN si moins), pastilles (2mg q 1-2h PRN si 1ère cigarette de la journée ≥30 min après réveil et 4mg q 1-2h PRN si moins), nicotine en inhalation ou nicotine en spray nasal.<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC/97259&source=history_widget|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-03-19}}</ref>     


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Évolution}}
Chez la majorité des patients, il est recommandé de commencer par la varenicline ou une combinaison de deux thérapies de remplacement nicotiniques.       
 
Le support social et familial peut être encourageant pour le patient, tout comme les conseils et l'approche motivationnelle de la part du médecin traitant.       


== Prévention ==
== Prévention ==
'''Alcool''':


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Prévention}}
Chez le patient hospitalisé avec une histoire de consommation considérable d'alcool, il est important de prévenir le sevrage d'alcool, en lui administrant une benzodiazépine de manière prophylactique. Il faut aussi administrer de la thiamine IV, afin d'empêcher la survenue de complications, telles que l'encéphalopathie de Wernicke, surtout chez les patients qui sont dénutris.<ref name=":15" />


== Concepts clés ==
== Concepts clés ==
Ligne 256 : Ligne 518 :


Les patients souffrant d'alcoolisme chronique ou de consommation de drogues par voie intraveineuse doivent être évalués pour des programmes de traitement hospitalier et ambulatoire. Les programmes de traitement ne réussissent que si le patient est motivé. Souvent, les personnes dépendantes aux opiacés seront placées sous méthadone ou buprénorphine.<ref name=":0" />
Les patients souffrant d'alcoolisme chronique ou de consommation de drogues par voie intraveineuse doivent être évalués pour des programmes de traitement hospitalier et ambulatoire. Les programmes de traitement ne réussissent que si le patient est motivé. Souvent, les personnes dépendantes aux opiacés seront placées sous méthadone ou buprénorphine.<ref name=":0" />
* La méthadone, un opiacé à action prolongée qui prévient les symptômes de sevrage somatique mais ne provoque pas d'euphorie équivalente à l'héroïne, peut être prescrite.
* La méthadone, un opiacé à action prolongée qui prévient les symptômes de sevrage somatique mais ne provoque pas d'euphorie équivalente à l'héroïne, peut être prescrite.
* La buprénorphine est un agoniste / antagoniste des opioïdes mu prescrit de la même manière que la méthadone.
* La buprénorphine est un agoniste / antagoniste des opioïdes mu prescrit de la même manière que la méthadone.
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== Références ==
== Références ==
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<references />
<references />

Dernière version du 3 septembre 2022 à 19:00

Sevrage à une substance
Classe de maladie
Caractéristiques
Signes Endocardite, Splénomégalie, Humeur dépressive, Hépatomégalie, Ataxie , Nystagmus , Signe clinique, Oedème, Écoulements, Tachycardie , ... [+]
Symptômes
Confusion, Frissons, Insomnie, Irritabilité, Convulsions, Rhabdomyolyse, Agitation, Anorexie , Rhinorrhée, Larmoiement, ... [+]
Informations
Terme anglais Withdrawal
Spécialités Psychiatrie, pharmacie
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[ Classe (v1) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Sevrage à une substance (103-1)

Le sevrage des drogues et de l'alcool est un problème médical courant dans la plupart des pays. La réponse de sevrage après l'arrêt d'un médicament ou de l'alcool en particulier peut dépendre de la durée de son utilisation. Il existe une très grande variabilité dans la réponse au sevrage. Par exemple, lorsque les gens consomment de l'alcool pendant au moins 1 à 3 mois ou même en consomment de grandes quantités pendant au moins sept à dix jours, la réponse de sevrage peut survenir dans les 6 à 24 heures suivant l'arrêt de l'alcool. La réponse de sevrage est immédiatement soulagée par la consommation d'alcool supplémentaire. [1][2][3][4][5]

Épidémiologie

Le sevrage des drogues et de l'alcool est un problème médical courant.

Cinq à dix pour cent de la population souffre d'alcoolisme. Jusqu'à la moitié des patients en proie à un trouble d'usage de l'alcool vivent des symptômes de sevrages lors d'une réduction ou une cessation de la consommation. La plupart des patients touchés développent des symptômes légers, mais jusqu'à 20% développent des symptômes plus sérieux, tels que l'hallucinose, les convulsions et le delirium tremens. Jusqu'à 5% des patients peuvent développer un delirium tremens (DT). Le taux de mortalité par sevrage alcoolique et DT est élevé s'il n'est pas traité. L'alcoolisme chronique et le sevrage sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes.[6]

Le nombre de personnes dépendantes aux opioïdes, aux sédatifs et aux stimulants n'est pas connu. Le sevrage aux opiacés est inconfortable, il peut parfois engendrer un séjour aux soins intensifs à cause de l'instabilité hémodynamique qui peut survenir, mais les décès sont rares. Le sevrage de la cocaïne et des amphétamines entraîne une sédation et un état ressemblant à un blocage adrénergique, la mort est rare. [5][6][7]

Physiopathologie

Le corps tente de maintenir l'homéostasie. Lorsqu'une substance est éliminée, les mécanismes de contre-régulation résiduels produisent des effets sans opposition et des symptômes de sevrage apparaissent. [8][9][10][11][5]

L'intoxication à l'éthanol et le sevrage sont complexes. La plupart des effets peuvent être expliqués par l'interaction de l'éthanol avec les neurotransmetteurs et les neurorécepteurs, y compris l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), le glutamate (NMDA) et les opiacés, qui entraînent des modifications des neurotransmetteurs inhibiteurs et d'excitation perturbant l'équilibre neurochimique dans le cerveau, provoquant des symptômes de retrait.[5]

L'alcool a un effet agoniste sur les neurotransmetteurs inhibiteurs (GABA). À la longue, l’alcool provoque une insensibilité au GABA; d'avantage d’activité inhibitrice sera requise pour maintenir le même niveau d’activité. L’alcool a aussi un effet antagoniste sur les neurotransmetteurs acides aminés excitateurs (glutamate). Normalement, lorsque le glutamate se fixe au récepteur NMDA, un influx calcique se lie à un récepteur sur le complexe NMDA afin de produire un effet excitateur sur les cellules nerveuses. Comme l’alcool a un effet inhibiteur sur l’activité excitatrice du glutamate, le nombre de récepteurs de glutamate et de calcium augmente afin d’assurer un niveau d’éveil normal. L’homéostasie se crée autour de l’effet dépresseur de l’alcool, avec une augmentation des récepteurs du glutamate, une diminution des récepteurs GABA et une augmentation des récepteurs calciques afin de contrer l’effet dépresseur. Lorsqu’il y a cessation brusque de l’usage d’alcool, il y a surexcitation du système nerveux central, par perte de l’effet dépresseur.[12]

Dans la dépendance aux opioïdes ou aux benzodiazépines, la stimulation chronique de récepteurs spécifiques pour ces médicaments supprime la production endogène de neurotransmetteurs, d'endorphines ou de GABA. L'élimination du médicament exogène permet des effets contre-régulateurs sans opposition. Lorsque le médicament exogène est éliminé, une production inadéquate de transmetteurs endogènes et une stimulation sans opposition par des émetteurs contre-régulateurs entraînent des symptômes de sevrage. Le temps nécessaire pour restaurer l'homéostasie par synthèse d'émetteurs endogènes détermine le déroulement temporel du sevrage.[5]

Classification

Les sevrages peuvent être causés par plusieurs substances:

Présentation clinique

Facteurs de risque

Facteurs de Risque de sevrage ROH[13]:

  • Consommation récente de ROH
  • Consommation fréquente de ROH
  • ATCD de sevrage ROH, convulsions ou délirium tremens
  • ATCD d’usage/abus de benzodiazépines ou de barbiturates.

Facteurs de risque de Delirium Tremens[13]:

  • Histoire de consommation importante
  • ATCD de sevrages récurrents avec convulsions
  • ATCD de Delirium Tremens
  • Comorbidités
  • Tolérance à l’alcool

Facteurs de risque de mortalité en cas de sevrage alcoolique[5]:

  • Cirrhose
  • Présence de DT au moment du diagnostic
  • Existence d'une pathologie chronique sous-jacente autre qu'une maladie hépatique
  • Nécessité d'une intubation endotrachéale

Questionnaire

Commencer par questionner les antécédents complets du patient; il ne faut pas oublier:

  • l’histoire de l’usage d’alcool (quantité, fréquence, durée de l'usage, temps de la dernière consommation)
  • l’histoire d’usage d’autres substances (drogues, médicaments, autres produits...)
  • l'usage de drogues intraveineuses,
  • les antécédents de sevrage d'alcool ou d'autres substances avec les présentations cliniques
  • les essais thérapeutiques passés
  • ATCD psychiatrique
  • Contexte psychosocial ( a t-il un un filet de sécurité social autour du patient ?)
  • Histoire de la maladie actuelle (Faire un tour des systèmes pour éliminer une pathologie contributoire ou qui exacerbe le tableau clinique)

Dans l'histoire de la maladie, rechercher les symptômes suivants:

Questionnaire
Alcool[5][13]: Stade 1 (6-36h après la dernière consommation):

symptômes de sevrage mineurs

Stade 2 (8-48h après la dernière consommation):

convulsions : tonico-cloniques, généralisées, brèves et auto-résolutives

Stade 3 (12-48 Après la dernière consommation)

hallucinose alcoolique

  • Hallucinations visuelles ᐳ Hallucinations tactiles ᐳ Hallucinations auditives

Stade 4 (48 -96h ad 7-10 jours après la dernière consommation):

delirium tremens

Benzodiazépines et barbituriques[5][14] Les symptômes de sevrage se manifestent 2 à 10 jours après l'arrêt de l'agent:
L'hydroxybutyrate de gamma (GHB)[5]: Sevrage léger: sédation et symptômes psychotiques

Sevrage sévère (chez utilisateurs chroniques): convulsions et rhabdomyolyse

Opiacés[5][15]: Les principales manifestations de sevrage d'opiacés sont des symptômes grippaux, des symptômes GI et des symptômes d'excitation du SNC; les symptômes peuvent durer de 3 à 10 jours.
Cocaïne et amphétamines[5][16] Les symptômes sont léger et peuvent se résoudre au bout de 1-2 semaines, sans traitement.
Cannabis[17] Le sevrage se manifeste par au moins un symptôme physique causant de l’inconfort significatif, en plus des symptômes psychiques.
Tabac[18] Les symptômes de sevrage sont les suivants:
Caféine Les symptômes de sevrage sont les suivants:

Examen clinique

Il faut procéder à l'examen physique complet du patient, en prenant bien soins d'éliminer des pathologies contributoires ou qui exacerbent le tableau clinique.

En situation aigue, commencer par:

  • Signes vitaux,
  • ABC (attention particulière à l’état volémique et les voies aériennes du patient)
  • Score de Glasgow afin de déterminer l'état neurologique
  • Intuber si nécessaire

Noter la présence des signes cliniques suivants:

Examen clinique
Alcool[5][13]:
Benzodiazépines[14]
Opiacés[5]: Chez les utilisateurs de drogues intraveineuses:
Cocaïne et amphétamines[5]
Cannabis[19]
Tabac[18]
Caféine

Examens paracliniques

Le bilan requis dépend de la gravité de l'état du patient. [20][21][22] Les tests à considérer incluent: [5]

Approche clinique

Alcool

Le Clinical Institute Withdrawl Assessment for Alcolol (CIWA-Ar), est un système de pointage servant à grader le sevrage alcoolique de léger, modéré à sévère et orienter le traitement en conséquence. Il est constitué de 3 catégories, elles mêmes constituées de plusieurs éléments à évaluer. Ce n’est pas un outil diagnostic.[6][23]

L’histoire de consommation ROH doit être confirmée ET le patient doit être en mesure de communiquer ses symptômes afin d'utiliser le CIWA-Ar.

Critères physiques (5): No/Vo, Tremblements, Agitation, Diaphorèse, Céphalée

Critères cognitifs/psychologiques (2): Anxiété, Orientation/Altération du sensorium

Critères d’altération de la perception (3): hallucination tactile, hallucination visuelle, hallucination auditive

Chaque item est gradé de 0 à 7 (sauf l’orientation/altération du sensorium qui est gradée de 0 à 4)

Minime ˂8-10, léger 10-15, Modéré 16-20, sévère > 20

Diagnostic

Alcool:

DSM-5 — Les critères diagnostics pour le sevrage alcoolique sont les suivants:[24]

A. Arrêt (ou réduction) d'un usage d'alcool qui a été massif et prolongé

B. Au moins deux des manifestations suivantes se développent de quelques heures à quelques jours après l'arrêt (ou la réduction) d'un usage d'alcool décrit dans le critère A:

  1. Hyperactivité neurovégétative (par exemple transpiration ou fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm)
  2. Augmentation du tremblement des mains
  3. Insomnie
  4. Nausées ou vomissements
  5. Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives
  6. Agitation psychomotrice
  7. Anxiété
  8. Crises convulsives généralisées tonico-cloniques

C. Les signes ou symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

D. Les signes et symptômes ne sont pas dus à une autre affection médicale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication ou un sevrage d'une autre substance.

Opiacés:

DSM-5 — Les critères diagnostics pour le sevrage des opiacés sont les suivants:[24]

A. L’une ou l’autre des circonstances suivantes :

  1. Arrêt (ou réduction) d’un usage d’opiacés qui a été massif et prolongé (c.-à-d. au moins plusieurs semaines).
  2. Administration d’un antagoniste opiacé après une période de l’usage d’opiacés.

B. Au moins trois des manifestations suivantes se développant de quelques minutes à quelques jours après le critère A :

  1. Humeur dysphorique.
  2. Nausées ou vomissements.
  3. Douleurs musculaires.
  4. Larmoiement ou rhinorrhée.
  5. Dilatation pupillaire, piloérection, ou transpiration.
  6. Diarrhée.
  7. Bâillement.
  8. Fièvre.
  9. Insomnie

C. Les signes et symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Les signes et symptômes ne sont pas dus à une affection médicale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication par une autre substance.

Cannabis:

DSM-5 — Les critères diagnostics pour le sevrage de cannabis sont les suivants:[24]

A. Arrêt d’un usage du cannabis qui a été massif et prolongé (c.-à-d. consommation habituellement quotidienne ou presque durant une période d’au moins quelques mois).

B. Au moins trois des signes et symptômes suivants se développent dans un délai d’environ une semaine après le critère A :

  1. Irritabilité, colère, ou agressivité.
  2. Nervosité ou anxiété.
  3. Troubles du sommeil (p. ex. insomnie, rêves perturbants).
  4. Diminution de l’appétit ou perte de poids.
  5. Fébrilité.
  6. Thymie dépressive.
  7. Au moins un des symptômes physiques suivants cause de l’inconfort significatif  : douleurs abdominales, instabilité/tremblements, sueurs, fièvre, frissons ou céphalées.

C. Les signes ou symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Les signes ou symptômes ne sont pas dus à une autre affection médicale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication ou un sevrage d’une autre substance.

Substances sédatives, hypnotiques ou anxiolytiques (ex: benzodiazépine):

DSM-5 — Les critères diagnostics pour le sevrage des substances sédatives, hypnotiques ou anxiolytiques (ex: benzodiazépine) sont les suivants:[24]

A. Arrêt (ou réduction) d’un usage de sédatif, hypnotique ou anxiolytique qui a été massif et prolongé.

B. Au moins deux des manifestations suivantes se développant de quelques heures à quelques jours après l’arrêt (ou la réduction) d’un usage de sédatif, hypnotique ou anxiolytique décrit dans le critère A :

  1. Hyperactivité neurovégétative (p. ex. transpiration ou fréquence cardiaque supérieure à 100 battements/minute).
  2. Tremblement des mains.
  3. Insomnie.
  4. Nausées ou vomissements.
  5. Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives.
  6. Agitation psychomotrice.
  7. Anxiété.
  8. Crises convulsives de type grand mal.

C. Les symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Les signes et symptômes ne sont pas imputables à une affection médicale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication par une autre substance.

Stimulants (ex: amphétamines):

DSM-5 — Les critères diagnostics pour le sevrage de stimulants sont les suivants:[24]

A. Arrêt (ou réduction) de l’usage prolongé d’une substance amphétaminique, de cocaïne ou d’un autre stimulant.

B. Humeur dysphorique et deux (ou plus) des modifications physiologiques suivantes, apparaissant de quelques heures à plusieurs jours après le critère A :

  1. Épuisement.
  2. Rêves intenses et déplaisants.
  3. Insomnie ou hypersomnie.
  4. Augmentation de l’appétit.
  5. Agitation ou ralentissement psychomoteur.

C. Les signes ou symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Les signes ou symptômes ne sont pas imputables à une autre affection médicale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication ou un sevrage d’une autre substance.

Tabac:

DSM-5 — Les critères diagnostics pour le sevrage de tabac sont les suivants:[24]

A. Usage quotidien de tabac pendant au moins plusieurs semaines.

B. Arrêt brutal de la consommation, ou réduction de la quantité de tabac utilisée, suivi, dans les 24 heures, d’au moins quatre des signes ou symptômes suivants :

  1. Irritabilité, frustration ou colère.
  2. Anxiété.
  3. Difficultés de concentration.
  4. Augmentation de l’appétit.
  5. Fébrilité.
  6. Humeur dépressive.
  7. Insomnie.

C. Les signes ou symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Les signes ou symptômes ne sont pas imputables à une affection médicale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental dont une intoxication ou un sevrage d’une autre substance.

Caféine:

DSM-5 — Les critères diagnostics pour le sevrage de la caféine sont les suivants:[24]

A. Usage prolongé et quotidien de caféine.

B. Arrêt brutal ou réduction de la prise de caféine, suivi dans les 24 heures par trois (ou plus) des signes ou symptômes suivants :

  1. Céphalées.
  2. Fatigue ou somnolence importante.
  3. Humeur dysphorique, humeur dépressive ou irritabilité.
  4. Difficultés de concentration.
  5. Symptômes pseudo-grippaux (nausées, vomissements ou raideur/douleur musculaire).

C. Les symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Les signes ou symptômes ne sont pas associés aux effets physiologiques d’une autre affection médicale (comme la migraine ou une maladie virale) et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication ou un sevrage d’une autre substance.

Diagnostic différentiel

Alcool:

Dépendamment du tableau clinique présent, les signes et symptômes peuvent orienter vers certains diagnostics différentiels.

Symptômes de sevrage mineurs:

Convulsions tonico-clonqiues:

Hallucinose alcoolique:

Délirium tremens:

Habituellement, comme le delirium tremens fait suite aux signes et symptômes des premières phases du sevrage alcoolique, le diagnostic est souvent bien évident. Par contre, certaines circonstances, comme les patients tout juste extubés ou sous sédations aux soins intensifs, il peut être difficile de faire la distinction.

Lorsqu'il y a atteinte du système nerveux autonome, le diagnostic différentiel peut inclure:

Cannabis:

Les symptômes sont non spécifiques, alors il est important de distinguer le sevrage de cannabis du sevrage tabagique et des conditions psychiatriques (trouble anxieux généralisé, Trouble dépressif caractérisé, Trouble alimentaire).

Traitement

Alcool[5]

Les patients en sevrage alcoolique peuvent avoir de nombreux problèmes médicaux potentiellement mortels. Il faut commencer par administrer la thiamine; thiamine 100 mg IM/IV, puis 100 mg po die x 3 jours, afin d'éviter des complications telles que l'Encéphalopathie de Wernicke et le Syndrome de Korsakoff.[13]

Si le test de glucose révèle une hypoglycémie, le dextrose 50% dans l'eau (D50W) 25 mL à 50 mL est également indiqué. Il faut assurer l'hydratation, la nutrition et la correction des désordres électrolytiques.[5]

Le lorazépam ou le diazépam peuvent être administrés pour contrôler les crises; habituellement: diazépam 10-20 mg iv/po q 1-2 h ou lorazépam 2-4 mg iv/po/sc q 1-2 h PRN  (jusqu'à CIWA-Ar ˂ 10).[5]

Protocole d'administration de lorazépam basé sur le score de CIWA-Ar:
CIWA-Ar ˂ 8 Ativan x 3j

J1: 1 mg q 6h

J2: 1 mg q 8h

J3: 1 mg q 12h

puis cesser

CIWA-Ar 8-15 Ativan 1-2 mg iv/po q h x 2h

puis Ativan 0,5-1 mg q 4h PRN

CIWA-Ar 16-20 Ativan 3-4 mg iv/po q h x 2h

puis Ativan 1-2 mg q 2h PRN

puis 0,5-1 mg q 2h PRN

CIWA-Ar > 20 Ativan 1-2 mg iv q 15 min PRN

puis Ativan 2 mg q 2h PRN

puis Ativan 1-2 mg iv/po q 2h PRN

Hospitaliser si > 80 mg de diazépam reçu (ou équivalent), délirium tremens, convulsions ou arythmies. Admission au soins intensifs si sevrage sévère pour monitoring plus serré + intubation.

De faibles doses de clonidine peuvent aider à inverser la décharge adrénergique centrale, soulageant la tachypnée, la tachycardie, l'hypertension, les tremblements et le besoin d'alcool. Si le patient demande plus de 8 mg/h de Lorazépam ou continue d’avoir des tremblements, de l’agitation, de la tachycardie ou de l’hypertension malgré la dose élevée, on peut considérer l’ajout de dexmedetomidine. C’est un alpha 2 agoniste qui a un effet sédatif mais avec un effet moindre sur la respiration.[5][13]

Chez un patient agité, des neuroleptiques tels que l'halopéridol 2-5 mg q 1-4 h (max 5 doses/jour) IV ou par voie intramusculaire (IM) peuvent être ajoutés à des agents sédatifs-hypnotiques comme traitement d'appoint. Des précautions doivent être prises car l'halopéridol peut diminuer le seuil épileptogène et allonger l'intervalle QT. [5]

Benzodiazépines[14]: Les patients en sevrage de benzodiazépines doivent recevoir une benzodiazépine longue action, comme le diazépam, afin de contrôler les symptômes, puis une diminution graduelle de la dose suivra.

Opioïdes[5]

Les patients exposés aux opioïdes pendant plus de 14 jours doivent généralement être sevrés au fil du temps. Les symptômes de sevrage doivent être évalués à l'aide de l'échelle d'observation des symptômes de sevrage de Sophia. Les protocoles de sevrage doivent tenir compte de la durée de l'exposition aux opioïdes et de la dose quotidienne totale d'opioïdes. Le sevrage des opioïdes est traité avec: un agoniste opioïde à action prolongée comme la méthadone ou la buprénorphine.

La clonidine peut également diminuer la gravité des symptômes.

Les benzodiazépines à longue durée d'action peuvent être utilisées pour contrôler l'insomnie et les crampes musculaires.[5]

Le sevrage sédatif-hypnotique est traité par des médicaments de substitution qui ont une longue durée d'action, la benzodiazépine ou le phénobarbital pendant quelques jours, suivis d'une dose décroissante sur 2 à 3 semaines.[5]

GHB[5]

Le sevrage du GHB peut initialement être traité avec des doses élevées de benzodiazépines, les cas réfractaires ont répondu au pentobarbital, à l'hydrate de chloral et au baclofène. [5]

Stimulants[5]

Le syndrome de sevrage des stimulants est traité sous observation.[5]

Cannabis[19]

Un sevrage peu sévère ne nécessite pas de traitement pharmacologique. Les individus souffrant de sevrage modéré à sévère, avec atteinte au niveau fonctionnel, peuvent bénéficier d'un traitement pharmacologique. Le dronabinol (forme synthétique de THC, si disponible), le nabiximols (extrait de THC, si disponible) ou le gabapentin pourraient être efficaces; des études cliniques randomisées suggèrent une certaine efficacité. Pour les individus en sevrage avec insomnie importante, le zolpidem et le nitrazepam peuvent être utilisés. Certains patients pourraient bénéficier de thérapie cognitivo- comportementale, mais son efficacité est peu étudiée.

Nicotine

Utiliser les stades de Prochaska pour évaluer l'étape à laquelle se trouve le patient en vue de l'arrêt tabagique.

La thérapie comportementale peut être combinée au traitement pharmacologique afin d'offrir une meilleure efficacité.

Une gamme d'approches peuvent être utilisées en terme de thérapies comportementales: l'intervention brève en bureau, la thérapie individuelle, la thérapie de groupe, la thérapie téléphonique, les campagnes de messages par téléphone, les ressources et interventions à travers les médias sociaux et les sites internet, les applications et les livres pour s'aider soi-même (self-help).[25]

La thérapie de remplacement nicotinique, le bupropion et la varenicline sont tous trois en première ligne de traitement.

La thérapie de remplacement nicotinique consiste en: patch de nicotine (21 mg die pour les fumeurs de ≥10 cig/jour et 14 mg die si ≤10 cig/jour), gomme (2mg qh PRN si 1ère cigarette de la journée ≥30 min après réveil et 4mg qh PRN si moins), pastilles (2mg q 1-2h PRN si 1ère cigarette de la journée ≥30 min après réveil et 4mg q 1-2h PRN si moins), nicotine en inhalation ou nicotine en spray nasal.[18]

Chez la majorité des patients, il est recommandé de commencer par la varenicline ou une combinaison de deux thérapies de remplacement nicotiniques.

Le support social et familial peut être encourageant pour le patient, tout comme les conseils et l'approche motivationnelle de la part du médecin traitant.

Prévention

Alcool:

Chez le patient hospitalisé avec une histoire de consommation considérable d'alcool, il est important de prévenir le sevrage d'alcool, en lui administrant une benzodiazépine de manière prophylactique. Il faut aussi administrer de la thiamine IV, afin d'empêcher la survenue de complications, telles que l'encéphalopathie de Wernicke, surtout chez les patients qui sont dénutris.[7]

Concepts clés

Les patients présentant des DT ou d'autres symptômes de sevrage sévères peuvent nécessiter une hospitalisation en unité de soins intensifs en raison du risque de mortalité.[5]

Les patients souffrant d'alcoolisme chronique ou de consommation de drogues par voie intraveineuse doivent être évalués pour des programmes de traitement hospitalier et ambulatoire. Les programmes de traitement ne réussissent que si le patient est motivé. Souvent, les personnes dépendantes aux opiacés seront placées sous méthadone ou buprénorphine.[5]

  • La méthadone, un opiacé à action prolongée qui prévient les symptômes de sevrage somatique mais ne provoque pas d'euphorie équivalente à l'héroïne, peut être prescrite.
  • La buprénorphine est un agoniste / antagoniste des opioïdes mu prescrit de la même manière que la méthadone.

Une évaluation psychiatrique est fortement recommandée pour écarter les problèmes de santé mentale tels que les idées suicidaires, la dépression majeure et la polytoxicomanie.

Références

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  1. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30745655
  2. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30745219
  3. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30723432
  4. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30704197
  5. ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 5,19 5,20 5,21 5,22 5,23 5,24 5,25 5,26 5,27 5,28 et 5,29 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083712
  6. ↑ 6,0 6,1 et 6,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 février 2021)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 février 2021)
  8. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744913
  9. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30702536
  10. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30569508
  11. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30517238
  12. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 février 2021)
  13. ↑ 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 et 13,5 (en) Papadakis, M.A., McPhee, S.J. et Rabow, M.W., Current Medical Diagnosis and Treatment 2020, McGraw-Hill (lire en ligne)
  14. ↑ 14,0 14,1 et 14,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 28 mars 2021)
  15. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 28 mars 2021)
  16. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 28 mars 2021)
  17. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 28 mars 2021)
  18. ↑ 18,0 18,1 et 18,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 19 mars 2021)
  19. ↑ 19,0 et 19,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 19 mars 2021)
  20. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29491698
  21. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29574507
  22. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29355883
  23. ↑ (en) Papadakis M.A, Current Medical Diagnosis and Treatment 2020, McGraw-Hill, , 1936 p. (ISBN 978-1260455281, lire en ligne)
  24. ↑ 24,0 24,1 24,2 24,3 24,4 24,5 et 24,6 American Psychiatric Association, Mini DSM-5 Critères Diagnostics, Elsevier Masson, p. 211-212
  25. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 19 mars 2021)
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