Fracture du fémur distal

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La fracture du fémur distal est une fracture qui survient juste au-dessus de l'articulation du genou.

Fracture du fémur distal
Maladie
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Caractéristiques
Signes Oedème, Ecchymose, Déformation du fémur distal
Symptômes
Gonalgie, Traumatisme significatif, Douleur à la cuisse, Incapacité à effectuer une mise en charge
Informations
Terme anglais Distal femur fracture
Spécialités Orthopédie, Médecine du sport, Traumatologie, Médecine d'urgence

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1 Épidémiologie[modifier | w]

Les fractures du fémur distal représentent moins de 1% de toutes les fractures et environ 3 à 6% de toutes les fractures fémorales.[1][2] L'incidence des fractures du fémur distal serait de 37 pour 100,000 personnes aux États-Unis.[3] Ces fractures surviennent dans un distribution bimodale : chez les jeunes hommes et chez les femmes âgées.

2 Étiologies[modifier | w]

Les jeunes hommes présentent généralement des traumatismes à haute énergie, tels que les accidents de véhicule à moteur. Les patients âgés se présentent généralement suite à des mécanismes à faible énergie, telle qu'une chute de leur hauteur. Les patients âgés présentent souvent des comorbidités importantes affectant une potentielle chirurgie, leur rétablissement ainsi que leur survie. Chez la population pédiatrique, le problème peut avoir des répercussions à long terme en présence de fractures intra-articulaires avec un traitement sous optimal ou en présence d'une lésion au niveau de la plaque de croissance.[4]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Le fémur distal est défini comme la région allant de la jonction métaphyso-diaphysaire à la surface articulaire du genou, ce qui représente approximativement les 15 cm distaux du fémur. La tige du fémur est de forme cylindrique et se prolonge en deux condyles courbes à l'extrémité distale. Vu du plan axial, la forme du fémur distal est trapézoïdale. Le cortex latéral est incliné à environ 10 degrés et le cortex médial est incliné à environ 25 degrés. [5] Le condyle médial du fémur distal s'étend plus distalement que le condyle latéral. Les parties postérieures de ces deux condyles s'étendent plus postérieurement que le cortex postérieur de la diaphyse du fémur. La diaphyse fémorale, qui représente l'axe anatomique du fémur, a une moyenne d'environ 6 à 7 degrés de valgus par rapport à l'articulation du genou.[6]

Le mécanisme le plus courant implique un traumatisme direct sur un genou fléchi, généralement observé dans les blessures secondaire au tableau de bord lors d'accidents de véhicules à moteur. Les forces de déformation des fractures distales du fémur dépendent de l'emplacement de la fracture par rapport au tubercule des adducteurs. Généralement, les ischio-jambiers et le mécanisme extenseur provoquent un raccourcissement de la fracture, et le grand adducteur déplace la fracture en varus. Les deux chefs du muscle gastrocnémien étendent le fragment distal, ce qui entraîne une angulation postérieure de l'apex de la fracture. Pour les fractures intra-articulaires avec un trait intercondylien, il peut également y avoir une distraction et une rotation des fragments condyliens distaux.[6]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque sont :

4.2 Questionnaire[modifier | w]

À l'histoire, on retrouvera les éléments suivants :

4.3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen physique, on pourra retrouver les éléments suivants :

Les fractures du fémur distal résultant d'une blessure par balle, d'un traumatisme à haute énergie ou d'une blessure ouverte présentent un risque élevé de lésion vasculaire : l'examen neurovasculaire est primordial. [6]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Des radiographies de l'extrémité entière, y compris les articulations proximales et distales à la blessure, suspectée doivent être obtenues (radiographie du genou, du fémur, de la hanche et de la jambe).[6]

Au moment de la planification du traitement, une TDM du genou est recommandée pour les fractures complexes, les fractures avec extension intra-articulaire et l'évaluation des fragments ostéochondraux dans l'encoche intercondylienne. La TDM est utile pour dépister la fracture de Hoffa, qui est une fracture intra-articulaire du condyle postérieur du fémur distal dans le plan coronal.[9] Dans le cas d'un traitement initial avec fixateur externe, la TDM devrait avoir lieu une fois le fixateur installé. [6]

L'angio-TDM du membre inférieur est indiquée s'il y a une diminution des pouls distaux ou en présence d'un ITB inférieur à 0,90. [10]

6 Classification[modifier | w]

La classification des fractures du fémur distal peut être descriptive : extra-articulaire, intra-articulaire unicondylienne, intra-condylienne bicondylienne simple ou complexe.[6] Le système de classification des fractures le plus couramment utilisé est la classification de l'Orthopedic Trauma Association.[6]

Classification de l'Association de traumatologie orthopédique[6]
Classe Sous-type
33A - Extra-articulaire
  • A1 - simple
  • A2 - coin métaphysaire
  • A3 - complexe métaphysaire
33B - Articulaire partiel
  • B1 - condyle latéral
  • B2 - condyle médial
  • B3 - plan coronal (fragment de Hoffa)
33C - Articulaire complet
  • C1 - articulaire simple, métaphysaire simple
  • C2 - comminution articulaire, métaphysaire simple
  • C3 - comminution métaphysaire et intra-articulaire

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

L'identification d'une déformation du fémur à l'examen physique et sur une radiographie simple dans le cadre d'un traumatisme est rarement un défi. Étant donné qu'un mécanisme à haute énergie est en cause dans la plupart des cas, les blessures concomitantes doivent être recherchées comme par exemple une fracture de la hanche, une luxation du genou ou encore une fracture de la jambe ou de la cheville.

8 Traitement[modifier | w]

8.1 Conservateur[modifier | w]

La prise en charge non chirurgicale (rare) est réservée :

  • aux patients avec des comorbidités importantes et non ambulants
  • aux fractures stables, avec un déplacement minimal et extra-articulaire.

La prise en charge consiste en une orthèse articulée au genou avec une amplitude de mouvement complète afin de prévenir l'ankylose et l'absence de mise en charge pendant six semaines.[11]

Les complications comprennent des ulcères de décubitus, une thrombose veineuse profonde ou une perte considérable de la fonction du genou.[6]

8.2 Fixateur externe[modifier | w]

La mise en place d'un fixateur externe est une mesure de temporisation pour une restauration et une stabilisation rapides de la longueur, de l'alignement et de la rotation des membres jusqu'à ce que les tissus mous puissent tolérer la fixation interne. Les complications comprennent l'infection, la perte de réduction, la non-union et l'ankylose du genou. Les cliniciens doivent éviter de placer les broches dans la zone de fixation interne prévue autant que possible. [6]

8.3 Réduction ouverte avec fixation interne (ROFI)[modifier | w]

Les options de ROFI comprennent une plaque de verrouillage ou un clou intramédullaire rétrograde. Les indications de ROFI comprennent les fractures déplacées, les fractures intra-articulaires et les fractures qui ont évolué vers une non-union. Les objectifs comprennent la réduction anatomique de la surface articulaire, la restauration de l'alignement, de la longueur et de la rotation des membres avec préservation de la vascularisation. Le choix de l'approche chirurgicale et de l'implant est basé sur la configuration de la fracture et la préférence du chirurgien.

8.4 Plaques de verrouillage[modifier | w]

Les plaques de verrouillage sont devenues plus récemment le cheval de bataille pour la réduction ouverte avec fixation interne. Les conceptions de plaques modernes ont diverses options de fixation de vis et proposent des dispositifs de ciblage radiotransparents qui permettent une fixation percutanée. Les vis de verrouillage offrent des avantages car chaque vis est un dispositif à angle fixe, augmentant ainsi la stabilité de la construction en fixant la plaque en plusieurs points et en éliminant le mouvement à l'interface plaque-os. Les plaques de verrouillage seraient biomécaniquement supérieures aux plaques de lame en termes de charge cyclique et de résistance ultime. [12] Les facteurs de risque d'échec de la fixation comprennent une fracture à haute énergie avec une comminution métaphysaire, une mauvaise réduction de la fracture, une mauvaise position de la plaque et une mise en charge précoce avant l'union radiographique. [13][6]

8.5 Clouage intramédullaire rétrograde[modifier | w]

La fixation intramédullaire a l'avantage de fournir un montage biomécaniquement stable avec une perturbation minimale des tissus mous et du périoste. Des options antérograde et rétrograde sont disponibles en fonction des caractéristiques de fracture. Les perles pour un clouage intramédullaire réussi incluent l'obtention d'un point de départ optimal pour passer l'alésoir et le maintien de la réduction tout au long de la procédure. Des vis de blocage peuvent être placées dans le fragment proximal ou distal pour guider la trajectoire du clou et obtenir une réduction satisfaisante. [6]

Le clouage rétrograde est une option viable pour le traitement des fractures du fémur distal. Les clous rétrogrades de longueur standard doivent s'étendre proximalement jusqu'au niveau du petit trochanter pour empêcher une augmentation de la tension dans la région sous-trochantérienne. Les implants plus récents avec des options de fixation par vis distale multiple permettent la restauration de la surface articulaire pour des fractures intra-articulaires simples. Des études biomécaniques démontrent que le nombre et l'orientation des vis de verrouillage distales ainsi que la qualité de l'achat de vis distales sont des éléments essentiels pour déterminer la résistance d'un clou.[14] Une étude récente a conclu que les clous intramédullaires pouvaient avoir des résultats supérieurs par rapport aux dispositifs de plaque de verrouillage anatomique pour les fractures du fémur distal.[15] Les inconvénients potentiels de l'enclouage rétrograde comprennent l'infection du genou, la douleur fémoro-patellaire et la métallose synoviale due à la fracture du clou ou d'une vis. Les fractures OTA 33 de type C3 avec comminution sévère peuvent ne pas être optimales pour la stabilisation avec un clou. [6]

8.6 Ciment osseux et greffes osseuses[modifier | w]

Le ciment osseux peut servir de complément utile pour une fixation interne stable des fractures du fémur distal supracondylien avec ostéoporose sévère.[16] Des études ont montré de bons résultats avec le ciment osseux pour les fractures du fémur distal chez les patients ostéoporotiques présentant une extension intra-articulaire. [17] Les greffes osseuses sont options de reconstruction raisonnables pour les patients présentant une perte osseuse massive.[18] Les greffes osseuses sont également des options pour le traitement des non-unions. [6]

8.7 Présence d'une prothèse totale du genou[modifier | w]

L'intégrité de la prothèse détermine le traitement de ces blessures complexes. Si la prothèse est stable, un traitement comprenant une réduction ouverte et fixation interne (ROFI) ou un enclouage rétrograde sont des options. En présence d'un descellement de la prothèse, une arthroplastie de révision avec longue tige est la meilleure option. [6]

9 Complications[modifier | w]

Les complications de la fracture du fémur distal sont[19][6] :

Les lésions des tissus mous sont souvent associées à des fractures du fémur distal. Ceux-ci peuvent inclure des blessures ligamentaires au genou qui sont souvent difficiles à diagnostiquer jusqu'à ce que la fracture du fémur distal ait subi une stabilisation. La controverse demeure quant au moment du traitement avec les lésions concomitantes des ligaments croisés. Les options, y compris la réparation primaire, l'augmentation ligamentaire et la reconstruction ligamentaire, sont toutes rendues plus difficiles dans le cadre d'une fracture et de dispositifs de fixation interne. Les patients polytraumatisés peuvent également présenter une fracture concomitante du tibia.

10 Évolution[modifier | w]

Le taux de mortalité à un an des fractures du fémur distal chez les personnes âgées qui subissent un traitement chirurgical serait de 13,4 à 35% .[26][27] La récupération des patients gériatriques est souvent lente. Cette population de patients est fragile et présente d'autres comorbidités qui entravent la guérison. En termes de montage de fixation, les plaques de verrouillage distal ainsi que les clous intra-médullaires ont tous deux montré de bons résultats pour la fixation des fractures du fémur distal.[28][29][6]

11 Notes[modifier | w]

  1. Jusqu'à 80% des patients de 35 ans ou plus présentant une fracture du fémur distal secondaire à un traumatisme modéré présentaient des signes d'ostéopénie généralisée.
  2. Les patients peuvent se plaindre d'une douleur secondaire à la présence de matériel; cela peut se produire sur la plaque du condyle fémoral latéral où il peut y avoir un frottement avec la bandelette iliotibiale. La douleur dû au matériel peut également résulter d'une irritation de la vis médialement secondaire à des vis excessivement longues en contact avec les tissus mous.
  3. La malunion est une complication courante. Une malunion de plus de 5 à 10 degrés affecte la mécanique du genou, ce qui peut entraîner une arthrose précoce des compartiments médial ou latéral. Alors que les plaques de verrouillage se sont avérées efficaces pour prévenir l'effondrement en varus, les fractures avec une comminution métaphysaire importante sont particulièrement à risque d'échec et de produire une malunion en varus. La correction de la malunion est possible avec une ostéotomie supracondylienne.
  4. Les facteurs de risque sont l'obésité, une fracture ouverte, l'infection et l'utilisation de plaques en acier. Le traitement consiste souvent en une révision du montage avec autogreffe osseuse ou en changeant de technique de fixation.
  5. L'infection peut survenir jusqu'à 3 à 16% des cas pour les fractures fermées. L'infection doit être traitée avec un débridement, des antibiotiques spécifiques à la culture et une élimination du matériel si la fracture est consolidée.
  6. La diminution des amplitudes de mouvements est une complication courante après une fracture du fémur distal. Les patients plus jeunes qui ont subi un traumatisme à haute énergie sont particulièrement à risque.

12 Références[modifier | w]

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