Lésions hépatiques traumatiques

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Lésions hépatiques traumatiques
Classe de maladie
Grade4LiverLacMark.png
Lacération de grade 4
Caractéristiques
Signes Ecchymose, Lacération, Distension abdominale , Signes vitaux normaux, Douleur à la palpation abdominale, Défense abdominale , Choc hémorragique
Symptômes
Traumatisme pénétrant, Traumatisme contondant, Douleur abdominale, Choc hémorragique
Étiologies
Traumatisme abdominal pénétrant, Iatrogénie, Traumatisme abdominal contondant (approche clinique)
Informations
Terme anglais Traumatic liver injury
Autres noms Contusion hépatique, Lacération hépatique
Wikidata ID Q6658207
Spécialités Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Traumatologie, Soins intensifs
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Les lésions hépatiques traumatiques sont les différentes atteintes du foie causées par un mécanisme contondant ou pénétrant.

1 Classification[modifier | w]

Les maladies qui font partie de cette classe sont :

2 Épidémiologie[modifier | w]

Le trauma hépatique survient dans 5% de tous les types de traumas, ce qui en fait la blessure abdominale la plus fréquente. De par sa grosseur et sa position physiologique, le foie est souvent atteint à la suite d'un traumatisme contondant, mais d'autres lésions concomitantes sont aussi généralement retrouvées chez ces patients. Les lésions hépatiques mineures de grades I et II représentent 80 à 90% des cas. Plus le degré de la blessure est élevé, plus le patient est à risque d'en décéder, comme c'est souvent le cas pour les lésions de grades IV et V. Avec un taux de mortalité de 10 à 15%, les lésions hépatiques traumatiques sont la principale cause de décès pour les patients avec traumatisme abdominal. [1][2]

Toutefois, la majorité des décès des patients avec traumatisme hépatique est causée par un traumatisme crânien ou thoracique associé. Le taux de décès est doublé si le patient est porteur d'un autre traumatisme abdominal concomitant (ex. rein ou rate). Il y a davantage de traumatisme hépatique par accident automobile dans les pays où la conduite automobile est dans la voie de gauche, autant pour les piétons que les conducteurs automobiles.

3 Étiologies[modifier | w]

Il est généralement causé par [1] :

4 Physiopathologie[modifier | w]

Les vaisseaux sanguins hépatiques sont particulièrement fragiles, car ils sont volumineux, leur paroi est mince et le débit sanguin y est élevé. Ainsi, la conséquence immédiate du trauma est le saignement qui peut être suffisamment important pour causer un compromis hémodynamique, ce qui est le plus dangereux physiopathologiquement. L'emplacement du foie en antérieur de l'abdomen, la fragilité de son parenchyme et de la capsule de Gleeson le rendent sensible aux traumas contondants.[1] De plus, sa grande taille le rend vulnérable aux traumas pénétrants.[2] Étant donné sa localisation sous le diaphragme, les forces de cisaillement sont aussi susceptibles de causer des dommages au foie.[3]

5 Présentation clinique[modifier | w]

5.1 Questionnaire[modifier | w]

Le questionnaire du patient traumatisé est basé sur l'ATLS.

Le mécanisme de la blessure du traumatisme est à rechercher systématiquement, c'est-à-dire [4][5] :

  • un traumatisme contondant (ex. passager avant lors d'un accident de voiture)
  • un traumatisme pénétrant (ex. une blessure par arme à feu engendre plus de dommage aux tissus hépatiques qu'un couteau et peut être la porte d'entrée de débris, bactéries, etc.).

Les symptômes des lésions hépatiques traumatiques sont [4][6] :

5.2 Examen clinique[modifier | w]

Il ne faut pas oublier la prise en charge globale du patient traumatisé qui relève de l'ATLS. Une évaluation multisystémique organisée est nécessaire pour prendre en charge le patient dans sa globalité. Un traumatisme hépatique est rarement isolé.

À l'examen physique des traumatismes hépatiques, on recherche les éléments suivants [6] :

6 Examens paracliniques[modifier | w]

6.1 Laboratoires[modifier | w]

Les analyses sanguines suivantes sont utiles pour évaluer les lésions hépatiques traumatiques [1] :

Traumatisme hépatique contondant grade IV avec du liquide libre abdominal et un hématome intraparenchymateux au lobe droit (TDM)

6.2 Imagerie[modifier | w]

Les imageries suivantes sont utiles pour évaluer les traumatismes hépatiques[1][5].

  1. Une échographie abdominale[Se: 63-100%[7]][Sp: 95-100%[8]] (protocole e-FAST) est utile afin d'évaluer la présence de liquide libre (ex. sang) dans la cavité abdominale ou le péricarde
  2. La TDM abdominopelvienne C+ (phases artérielle et veineuse) est réservée aux patients hémodynamiquement stables pour poser le diagnostic. Elle permet d'identifier :
  3. Une cholangiopancréatographie par résonance magnétique peut être utile pour identifier une atteinte des voies biliaires suspectées dans un deuxième temps.

7 Approche clinique[modifier | w]

En traumatologie, il faut ajuster l'investigation et la prise en charge rapide en fonction de la stabilité hémodynamique du patient. Un patient stable ou qui répond au volume donné en période de réanimation (responder) devra avoir une imagerie pendant la première heure de sa prise en charge (golden-hour). Cette imagerie orientera rapidement le clinicien pour déterminer les besoins de transfert en centre tertiaire, l'orientation vers un traitement non-invasif comme l'angiographie thérapeutique ou l'observation hospitalière, ou la prise en charge chirurgicale au bloc opératoire. Il faut considérer le patient dans sa globalité avec les traumatismes associés et les comorbidités déjà connues. Quant au patient instable qui répond transitoirement à la réanimation liquidienne (transient responder) ou qui ne répond pas à ladite réanimation (non-responder) chez qui l'on suspecte un traumatisme hépatique (EDU+ et mécanisme du traumatisme), il devra être dirigé vers le bloc opératoire pour une laparotomie exploratrice.

8 Système de gradation[modifier | w]

Le grade attitré correspond au grade le plus élevé à l'imagerie, lors de l'opération ou sur le spécimen pathologique. Plus d'une lésion hépatique de grade I peuvent être présentes et doivent être classées selon le degré de lésion le plus élevé. [9]

Classification des traumas hépatiques[9]
Grade Critères d'imagerie (TDM) Critères opératoires Critères pathologiques
I
  • Hématome sous-capsulaire < 10% de la surface
  • Lacération du parenchyme < 1 cm de profondeur
  • Hématome sous-capsulaire < 10% de la surface
  • Lacération du parenchyme < 1 cm de profondeur
  • Déchirure capsulaire
  • Hématome sous-capsulaire < 10% de la surface
  • Lacération du parenchyme < 1 cm de profondeur
  • Déchirure capsulaire
II
  • Hématome sous-capsulaire 10-50% de la surface; hématome intraparenchymateux < 10 cm de diamètre
  • Lacération du parenchyme 1-3 cm de profondeur et ≤ 10 cm de longueur
  • Hématome sous-capsulaire 10-50% de la surface; hématome intraparenchymateux < 10 cm de diamètre
  • Lacération du parenchyme 1-3 cm de profondeur et ≤ 10 cm de longueur
  • Hématome sous-capsulaire 10-50% de la surface; hématome intraparenchymateux < 10 cm de diamètre
  • Lacération du parenchyme 1-3 cm de profondeur et ≤ 10 cm de longueur
III
  • Hématome sous-capsulaire > 50% de la surface; hématome rompu
  • Lacération intraparenchymateuse > 10 cm
  • Lacération du parenchyme > 3 cm de profondeur
  • Toutes blessures avec saignement actif dans le parenchyme ou des dommages vasculaires
  • Hématome sous-capsulaire > 50% de la surface ou qui s'agrandit; hématome rompu
  • Hématome intraprenchymateux > 10 cm
  • Lacération du parenchyme > 3 cm de profondeur
  • Hématome sous-capsulaire > 50% de la surface; hématome rompu
  • Hématome intraprenchymateux > 10 cm
  • Lacération du parenchyme > 3 cm de profondeur
IV
  • Rupture parenchymateuse impliquant 25-75 % du lobe hépatique
  • Saignement actif s'étendant au péritoine au-delà du parenchyme hépatique
  • Rupture parenchymateuse impliquant 25-75 % du lobe hépatique
  • Rupture parenchymateuse impliquant 25-75 % du lobe hépatique
V
  • Rupture parenchymateuse impliquant > 75 % du lobe hépatique; lésion veineuse juxta-hépatique incluant la veine cave centrale, rétrohépatique et les veines hépatiques majeures
  • Rupture parenchymateuse impliquant > 75 % du lobe hépatique; lésion veineuse juxta-hépatique incluant la veine cave centrale, rétrohépatique et les veines hépatiques majeures
  • Rupture parenchymateuse impliquant > 75 % du lobe hépatique; lésion veineuse juxta-hépatique incluant la veine cave centrale, rétrohépatique et les veines hépatiques majeures

Les lésions vasculaires sont définies comme un pseudo-anévrisme ou une fistule artério-veineuse et apparaissent comme une collection focale de contraste vasculaire, dont l'atténuation diminue avec l'imagerie en phase tardive. Le saignement actif d'une lésion vasculaire se présente sous la forme d'un contraste vasculaire, focal ou diffus, qui augmente en taille ou s'atténue en phase tardive. Un infarctus d'organe est à craindre en cas de thrombose vasculaire. [9]

9 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de cette maladie comprend [1] :

10 Traitement[modifier | w]

Prise en charge d’un traumatisme hépatique de grade IV (laparotomie)

Initialement, le type (pénétrant et contondant) et le grade de la blessure sont peu significatifs pour déterminer le type de traitement. Le critère le plus important afin de déterminer la prise en charge est le statut hémodynamique du patient. La grand majorité des patients pourront être traités non chirurgicalement, mais ceux ayant un trauma de grade IV ou V sont considérablement plus à risque de voir leur condition se détériorer et requérir une chirurgie. Ainsi, il est essentiel de bien surveiller leurs signes vitaux. [5] D'ailleurs, les patients hémodynamiquement instables doivent recevoir un protocole de transfusion massive, tandis que les patients stables avec une anémie sévère peuvent recevoir une transfusion simple. De plus, un traitement à base d'acide tranéxamique peut réduire grandement les pertes sanguines et le taux de mortalité associé.[10]

Les critères pour que l'approche non chirurgicale soit efficace sont [5] :

  • une absence de péritonisme
  • un niveau de conscience adéquat
  • aucun signe de saignement évident à la TDM.

Dans les cas où le patient nécessite une chirurgie, administrer une antibiothérapie pour couvrir les micro-organismes aérobiques et anaérobiques et placer le patient sur une couverte chauffante. L'équipe chirurgicale doit chercher à remplir quatre critères fondamentaux [5] :

  • l'hémostase
  • une exposition de la blessure adéquate
  • le débridement des tissus dévitalisés
  • le drainage.

À cette fin, l'hépatotomie (finger-fracture technique) pour disséquer le parenchyme du foie avec une occlusion temporaire de la triade portale semble être la meilleure stratégie (manoeuvre de Pringle). Il est recommandé d'utiliser des écarteurs pariétaux en combinaison avec une incision abdominale médiane pour éviter d'impliquer le thorax. [5]

Prise en charge des lésions hépatiques traumatiques en fonction de la stabilité hémodynamique[1][4][5][11]
Statut du patient Prise en charge Traitements
Hémodynamiquement stable, absence de péritonisme,

état de conscience normal et

pas d'autres organes lésés (grade I à V)

Non chirurgical
  • Dans la majorité des cas, l'observation sera suffisante (24h pour les grades I et II, 48h pour les grades III et plus)
  • Une angioembolisation est indiquée si le patient présente un anévrisme ou le blush sign à la TDM
  • Attention : le patient peut devenir instable à tout moment et devra être opéré le cas échéant.
Chirurgical (Laparotomie)
  • Le patient doit être opéré s'il présente des critères pour une laparotomie à la TDM
  • Le patient doit être opéré si l'angioembolisation est inefficace.
Hémodynamiquement

instable (grade I à V) ou

détérioration physiologique

Opératoire

(Laparotomie)

Hémorragie

hépatique mineure

  • Déclencher le protocole de transfusion massive
  • Faire une incision abdominale en médiane
  • Investiguer pour une autre source de saignement
  • Faire une compression manuelle du foie avec des pads jusqu'à ce que le patient soit stable
  • Disséquer le ligament falciforme pour mobiliser le foie et placer un écarteur pariétal
  • Placer des grandes compresses de laparotomie sur la face postérieure du foie pour mieux l'exposer
  • Contrôler le saignement au foie (et les fuites biliaires).
    • ligature, électrochirurgie, agent de coagulation, etc.
Hémorragie

hépatique majeure

  • Déclencher le protocole de transfusion massive
  • Faire une incision abdominale médiane
  • Faire une compression manuelle du foie avec des compresses jusqu'à ce que le patient soit stable
  • Disséquer le ligament falciforme pour mobiliser le foie et placer écarteur pariétal
  • Paquetage périhépatique après mobilisation ligamentaire (+/- manoeuvre Pringle, +/- angiographie intra-opératoire)
  • Placer des compresses sur la face postérieure du foie pour mieux l'exposer
  • Contrôler le saignement au foie (et les fuites biliaires)
  • Si l'hémorragie hépatique est controlée, vérifier l'intégrité de la veine porte, des artères hépatiques et des vaisseaux du parenchyme
  • Si l'hémorragie hépatique n'est pas contrôlée, isoler et mobiliser le foie, clamper la veine sus-hépatique et la veine cave inférieure rétrohépatique puis faire un shunt.

Lors de la première opération, la résection hépatique majeure est déconseillée et elle devrait plutôt être considérer pour une chirurgie ultérieure. [4]

Prise en charge des lésions hépatiques traumatiques lors de la laparotomie médiane avec un packing 4 quadrants et une exploration abdominale complète
Type Classification Traitement
Contondant Trauma mineure
  1. Débuter avec un traitement hémostatique simple. Faire une compression directe pendant 5 à 10 minutes en utilisant de la colle de fibrine, du Surgicel (agent hémostatique), etc.
  2. Si l'hémorragie persiste, faire une hépatorraphie simple trans-capsulaire avec une aiguille mousse (Chromic 0) et des pledgets.
Trauma modéré à sévère
  1. Faire un packing de la lésion avec une bandelette de l'épiploon en faisant des points trans-capsulaires «en X» si le conduit ou les vaisseaux biliaires se retrouvent au fond de la lacération
  2. Élargir la lacération avec la manoeuvre Finger fracture afin de trouver le vaisseau qui saigne plus profondément
  3. Si l'hémorragie persiste, la manoeuvre de Pringle est recommandée.
    • Placer la main non-dominante dans le foramen de Winslow
    • Comprimer la veine porte et l'artère hépatique entre le pouce et l'index
    • Disséquer le ligament gastro-hépatique
    • Clamper le porta hepatis avec une clampe vasculaire pendant 20 minutes, puis une reperfusion de 5 minutes advenant 75 minutes
    • Si l'hémorragie persiste, évaluer l'intégrité de la veine cave inférieure, les veines sus-hépatiques et l'artère hépatique droite (clampage de l'aorte supra-céliaque)
    • Mobiliser ensuite le foie sauf en présence d'un hématome au ligament triangulaire (origine VCI ou veines sus-hépatique probable)
  4. Faire une ligature des vaisseaux et des voie biliaire dans le parenchyme
  5. Pour un saignement veineux, le packing est généralement suffisant
  6. En cas de saignement artériel, faire un packing sandwich et une angioembolisation pour refaire l'exploration
  7. Si le patient demeure instable, faire une ligature sélective de l'artère hépatique droite ou gauche
  8. Le dernier recours se résume à la ligature de l'artère hépatique propre (risque élevé d'ischémie)
  9. Si une grosse portion du foie est non vascularisée, faire une résection non anatomique
  10. Terminer l'opération en faisant le débridement afin d'éviter une infection
Pénétrant Long trajet profond (parenchyme)
  1. Faire une tamponnade du trajet avec ballon en gonflant un drain Penrose sur une une sonde Foley intériorisé par contre-incision
  2. Refaire un exploration dans les 24 à 48 heures
  3. Si la seconde exploration est inefficace, regonfler le ballon et planifier une exploration élective
Structures extrahépatiques
  1. Mobiliser l'angle hépatique
  2. Faire la manoeuvre de Kocher
  3. La suite de l'opération dépend des trouvailles lors de l'exploration.
    1. Lacération de la veine porte
      • Faire un réparation primaire
      • Faire une ligature en dernier recours (seconde exploration mandatoire pour évaluer l'intégrité du foie et du colon, car la mortalité est élevée).
    2. Lacération de l'artère hépatique propre
      • Faire une réparation primaire en première intention
      • Faire une ligature en seconde intention (cholécystectomie simultanée si ligature de l'artère hépatique droite).
    3. Lacération de l'artère hépatique commune
      • Faire une ligature si la lésion est proximale à l'artère gastro-duodénale.
    4. Traumatisme des conduits biliaires
      • S'il est mineur, faire une réparation sur un tube en T.
      • Sil est majeur, faire un drainage avec une dérivation de Roux en Y dans un deuxième temps.
    5. Traumatisme de la veine cave inférieure rétro-hépatique
      • Mobiliser les ligaments hépatiques pour un packetage efficace
      • Cesser immédiatement la mobilisation en cas d'hématome significatif sous le ligament triangulaire
      • Si l'hémodynamie le permet post-paquetage, faire une angioembolisation et impliquer une équipe hépatobiliaire et vasculaire pour assister lors d'une 2e opération.
      • Faire une exclusion vasculaire hépatique totale (manoeuvre de Henley)
      • Faire un shunt atrio-cave
      • En derniers recours, faire une résection hépatique complète et planifier une transplantation hépatique rapidement.

  • Compression de la veine porte et de l’artère hépatique entre le pouce et l’index du chirurgien (manœuvre de Pringle)

  • Paquetage avec une bandelette d'épiploon et des points trans-capsulaires « en X » (technique chirurgicale)

11 Suivi[modifier | w]

Au suivi, il faudra guetter les signes vitaux et l'hématocrite afin de rapidement déceler une complication hémorragique. Les patients victimes de traumatisme hépatique devront tous être admis dans une unité chirurgicale ou aux soins intensifs dans les cas plus sérieux. Les patients peuvent reprendre leurs activités physiques normales après que les lésions hépatiques soit guéries, soit de 3 à 4 mois. Les patients en traumatologie sont à haut risque embolique. Des bas pneumatiques et la déambulation précoce sont recommandées. Idéalement, une thromboprophylaxie médicamenteuse devra être prescrite rapidement. Dans le cas où une résection hépatique significative a été effectuée, on devra s'assurer que la fonction hépatique est préservée et suffisante.

12 Complications[modifier | w]

Les complications de cette maladie sont [1][6][5] :

L'incidence des complications est d'environ 7%, mais peut aller jusqu'à 15-20% dans les atteintes de haut grades.[6]

13 Évolution[modifier | w]

Le taux de succès pour la prise en charge non chirurgicale avoisine les 92% pour les lésions de grade I à II, 80% pour le grade III, 72% pour celles de grade IV et 62% pour le grade V.[12]

14 Notes[modifier | w]

  1. ↑ Un biliome est une collection de bile qui devra être traitée par drainage percutané.
  2. ↑ Les abcès se développeront dans 3 à 5% des cas en raison de l'exposition du tissu hépatique nécrosé à la bile. Ils doivent être évoqués en présence de fièvre, de douleur et de leucocytose en augmentation dans les jours suivant le trauma.

15 Références[modifier | w]

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 Sharven Taghavi et Reza Askari, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30020608, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 et 2,1 (en) Clay C. Cothren et Ernest E. Moore, « Hepatic Trauma », European Journal of Trauma and Emergency Surgery, vol. 34, no 4,‎ , p. 339–354 (ISSN 1863-9933 et 1863-9941, DOI 10.1007/s00068-008-8029-5, lire en ligne)
  3. ↑ Greta L. Piper et Andrew B. Peitzman, « Current Management of Hepatic Trauma », Surgical Clinics of North America, vol. 90, no 4,‎ , p. 775–785 (ISSN 0039-6109, DOI 10.1016/j.suc.2010.04.009, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 et 4,3 Federico Coccolini, Raul Coimbra, Carlos Ordonez et Yoram Kluger, « Liver trauma: WSES 2020 guidelines », World Journal of Emergency Surgery, vol. 15, no 1,‎ , p. 24 (ISSN 1749-7922, PMID 32228707, Central PMCID PMC7106618, DOI 10.1186/s13017-020-00302-7, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 et 5,7 Juan A. Asensio et Donald D. Trunkey, Current therapy of trauma and surgical critical care, Mosby/Elsevier, (ISBN 978-0-323-07086-7 et 0-323-07086-8, OCLC 324993237, lire en ligne)
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 et 6,3 (en-US) Philbert Yuan Van , MD, « Hepatic Injury - Injuries; Poisoning - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  7. ↑ 30020608
  8. ↑ 30020608
  9. ↑ 9,0 9,1 et 9,2 (en) Rosemary A. Kozar, Marie Crandall, Kathirkamanthan Shanmuganathan et Ben L. Zarzaur, « Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 85, no 6,‎ , p. 1119–1122 (ISSN 2163-0763 et 2163-0755, DOI 10.1097/TA.0000000000002058, lire en ligne)
  10. ↑ John M. Chauncey et Jerald S. Wieters, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30422504, lire en ligne)
  11. ↑ (en) « Liver injury - WikEM », sur www.wikem.org (consulté le 3 octobre 2019)
  12. ↑ (en) Nicole A. Stassen, Indermeet Bhullar, Julius D. Cheng et Marie Crandall, « Nonoperative management of blunt hepatic injury », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 73, no 5,‎ , S288–S293 (ISSN 2163-0755, DOI 10.1097/ta.0b013e318270160d, lire en ligne)
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