Utilisateur:Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Dyspepsie (approche clinique)
La dyspepsie (indigestion) est définie[note 1][1] comme une douleur, gêne, malaise ou inconfort épigastrique chronique et souvent liée aux repas[2]. La dyspepsie peut aussi inclure le ballonnement post-prandial et la satiété précoce[1].
On réfère parfois aux patient souffrant de dyspespsie comme ayant une dyspepsie non investiguée.
Épidémiologie
La dyspepsie affecte jusqu'à 30% de la population aux États-Unis, Canada et Royaume-Uni[3].
La dyspepsie constituerait 3 à 5% des visites en première ligne[4].
Étiologies
Digestif haut |
|
---|---|
Hépatobiliaire | |
Pancréatique | |
Intestinal |
|
Locomoteur |
|
Médicamenteuses[7] | |
Autres |
|
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque à rechercher sont[6] :
- l'obésité évoque la colique biliaire, la cholécystite ou le RGO
- le sexe féminin mets à risque de dyspepsie fonctionnelle, de coliques biliaires, de cholécystites, de SCI ou de troubles psychiatriques (conversion, somatisation, anxiété)
- le tabagisme et/ou la consommation d'alcool mettent à risque de RGO, d'ulcères, de gastrite, mais aussi de cancer de l'oesophage ou de l'estomac
- le tabagisme est aussi un facteur de risque pour les MII et l'ischémie mésentérique
- des ATCD personnels ou familial d'ulcère
- l'abus d'alcool peut causer des pancréatites
- des ATCD de cancer mettent à risque de métastases hépatiques, d'hypercalcémie
- un voyage récent met à risque d'infections intestinales
- plusieurs médicaments ont comme effets secondaires la dyspepsie:
- la prise de corticostéroïdes systémiques met à risque d'ulcères gastrique
- les AINS mettent à risque de gastrite mais aussi d'ulcères
- les opioïdes peuvent causer de la gastroparérise ou exacerber un SCI[8]
- l'âge augmente la probabilité de certaines pathologies:
- du RGO de longue date peut causer une oesophagite érosive, mais aussi une dyspepsie fonctionnelle (très co-morbide)
- plusieurs maladies ont des composantes familiales, comme les cancer de l'estomac, de l'oesophage, la maladie cœliaque, le trouble anxieux
- le diabète sucré de longue date (type 1 [prévalence de 50%] ou 2 [30%]) cause des gastroparésies[8].
Questionnaire
Les déclencheurs sont à questionner :
- une gastro-entérite virale ou une infection entérique bactérienne passée peuvent déclencher une dyspepsie fonctionnelle[9][10].
- un voyage récent peut mettre à risque d'infections intestinales
- questionner la prise de médicaments et particulièrement les AINS et les corticostéroïdes systémiques qui peuvent causer des gastrites ou des ulcères
- l'abus d'alcool ou de repas épicé peut causer des gastrites.
Les symptômes à rechercher au questionnaire sont[6] :
- La présence de dyspepsie, de douleur épigastrique, de plénitude post-prandiale, de satiété précoce, de nausées et d'éructations évoque une dyspepsie fonctionnelle, mais également des ulcères, une gastrite ou un cancer gastrique ou oesophagien.
- Pour le diagnostic de la dyspepsie fonctionnelle, la symptomatologie doit avoir été présente depuis plus de 3 mois[1].
- Une plénitude post-prandiale qui dure anormalement longtemps est évocateur d'une gastroparésie[11].
- La gastroparésie est aussi associée à de la nausée et des ballonnements
- Les ulcères seront souvent soulagés par les repas. On peut retrouver du méléna dans les ulcères qui saignent.
- Du méléna pourrait évoquer aussi un cancer. Il y aura aussi souvent une douleur épigastrique ou à l'hypochondre droit. Les drapeaux rouges seront généralement présents et la symptômatologie sera d'apparition relativement sub-aiguë.
- Du pyrosis, des régurgitations, un mauvais goût dans la bouche et des symptômes pire lorsque couché évoquent du RGO.
- Une histoire d'ictère, d'urines foncées, de selles acholiques avec une dyspepsie après les repas pourrait faire penser à une pathologie biliaire. La colique biliaire ne donnera pas d'ictère par contre.
- Une dyspepsie soulagée par le passage de selles ou associée avec une augmentation de la fréquence des selles ou de la constipation pourrait être un symptôme de SCI.
- Une douleur à l'HCD post-prandiale sera retrouvée dans la colique biliaire. Si la douleur est douleur généralisée, ce pourrait être de l'ischémie mésentérique chronique.
- Les patients souffrant d'angine vont parfois décrire leurs symptômes comme provenant de leur estomac. Il est important de questionner l'irradiation et le lien avec les efforts physiques.
Les drapeaux rouges sont à questionner car ils peuvent évoquer un cancer (rares chez les patients souffrant de dyspepsie)[2]:
- la perte de poids non intentionnelle[Se: ~66% %[12]][Sp: ~66% %[13]][LR+: 2.74[14]]
- une dysphagie[Se: ~66% %[15]][Sp: ~66% %[16]][LR+: 2.74[17]]
- des vomissements persistants
- une symptômes d'anémie[Se: ~66% %[18]][Sp: ~66% %[19]][LR+: 2.74[20]] (fatigue, pâleur, palpitations).
Examen clinique
Examen | Étiologies | Signes discriminants |
---|---|---|
Apparence générale | Dyspepsie fonctionnelle, gastite, ulcères, RGO, oesophagite, SCI, coliques biliaires, gastroparésie | Normale |
Ulcères, gastrite, cancers | Pâleur (si anémie secondaire) | |
Cancer, malabsorption, MII, ischémie mésentérique | Cachexie, perte de poids | |
Cancers | Ictère | |
Signes vitaux | Dyspepsie fonctionnelle, gastite, ulcères, RGO, oesophagite, SCI, coliques biliaires, gastroparésie | Normaux |
Ulcères, gastrite, cancers | Tachycardie (si anémie secondaire) | |
Examens paracliniques
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
|
Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'un patient qui se présentent avec cette situation clinique sont :
- l'examen paraclinique 1 (Ceci est une balise de type examen paraclinique que vous devez modifier et pouvez copier) :
- le signe paraclinique discriminant 1 (Ceci est une balise de type signe clinique discriminant que vous devez utiliser et pouvez copier) sera typiquement entre 3,5 et 4,5 pour l'étiologie 1, mais au dessus de 8 pour l'étiologie 2
- le signe paraclinique discriminant 2 sera négative pour l'étiologie 3
- l'examen paraclinique 2 :
- le signe paraclinique discriminant 3 évoque la présence de l'étiologie grave 3
- le signe paraclinique discriminant 4 sera parfois trouvée sur l'incidence latérale lorsque l'étiologie 4 est en cause
- ...
Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.
La scintigraphie de la vidange gastrique est une examen peu disponible mais pourrait aider à différencier une satiété précoce causée par un estomac qui s'accommode mal au bolus (dyspepsie fonctionnelle, cancer gastrique) d'une estomac qui prend trop de temps à se vider (gastroparésie)[11].
Drapeaux rouges
Les signes et symptômes de néoplasies gastro-intestinales sont à surveiller[2] :
- l'âge (> 60 ans) de début des symptômes
- la perte de poids non intentionnelle[Se: ~66% %[21]][Sp: ~66% %[22]][LR+: 2.74[23]]
- une dysphagie[Se: ~66% %[24]][Sp: ~66% %[25]][LR+: 2.74[26]]
- des vomissements persistants
- une anémie ferriprive innexpliquée[Se: ~66% %[27]][Sp: ~66% %[28]][LR+: 2.74[29]].
Même en présence de drapeaux rouges, l'Association canadienne de gastro-entérologie stipule que le risque de néoplasie reste très faible chez les < 60 ans (par exemple, la présence de dysphagie augment de 2-3 fois le risque de malignité) car la prévalence des néoplasies gastro-intestinales supérieures est très faible dans cette population (<< 1%). Conséquemment, la faible VPP des drapeaux rouges fait en sorte que l'endoscopie systématique dans cette population en leur présence GI pourrait ne pas être une mesure économiquement justifiée[2].
Le jugement du clinicien prévaut et il reste que certains drapeaux rouges (perte de poids importante, dysphagie rapidement progressive pourraient justifier une endoscopie peut importe l'âge du patient[2].
D'autres drapeaux rouges sont à surveiller:
- Les autres signes et symptômes de néoplasies gastro-intestinales[4]:
- une odynophagie
- une masse abdominale palpable ou des adénopathies
- des ATCD familiaux de néoplasie de l'estomac, du oesophage ou du tractus digestif supérieur
- une enfance passée dans un pays avec de haut taux de néoplasie gastrointestinales hautes (Asie du Sud-est, Amérique du sud)
- Des signes de pathologies biliaires ou pancréatiques:
Approche clinique
Traitement
Traitement symptomatique
La dyspepsie peut être causée par des maladies potentiellement graves et le traitement symptomatique devrait être utilisé seulement pour soulager le patient le temps que les investigations soient effectuées[note 2]:
- des anti-acides
- des IPP ou des anti-H2
- des prokinétiques.
Traitement des étiologies
Étiologie | Description |
---|---|
Dyspepsie fonctionnelle | [2]:
| Les lignes de traitements de la dyspepsie fonctionnelle sont les suivantes
Gastrite | [31]:
| Traiter la cause
Infection à H. pylori | [33]:
L'éradication devra être confirmée[33]. | Il y a une importante résistance de H. pylori aux antibiotiques mondialement. Le traitement se fait selon la résistante locale
RGO | [34][35][36][37]:
La thérapie médicales est[34]:
| La 1ère étape du traitement du RGO est la modification des habitudes de vie
Ulcères gastriques et duodénaux | [38]:
| Le traitement repose principalement sur
Oesophagite érosive | [39]:
| Le traitement se fait selon les principes suivants
Cancer gastrique ou esophagien | [40][41]:
| Pour ces deux types de cancer, les principes de traitement sont les suivants
Gastroparésie | [8]:
| Le traitement se fait selon les principes suivants
Suivi
Les patients auront besoin d'une évaluation périodique afin d'évaluer la réponse au traitement et la présence de complications.
Complications
Mise à part les complications propres à chaque étiologie, la dyspepsie comme symptôme peut entraîner une importante détresse psychologique[4].
Particularités
Gériatrie
Une dyspepsie de novo dans la population gériatrique doit être investiguée par endoscopie avec ou sans imagerie selon la présentation car la prévalence des cancers est plus grande dans cette population[2].
Le diagnostic différentiel doit également rester ouvert car d'autres pathologies non digestives (comme la MCAS) peuvent donner de la dyspepsie[5].
Aussi, une revue de la médication est importante car cette population est plus à risque d'effets secondaires[5].
Pédiatrie
Les pathologies structurelles sont beaucoup moins probables dans cette population et l'infection à H. pylori est peu prévalente. Ainsi, l'endoscopie n'est pas recommandée de routine. La dyspepsie fonctionnelle (prévalence de 3 à 27% chez les enfants) ou de troubles de nature psychiatriques sont des diagnostics plus probables[42].
Notes
- ↑ La définition de la dyspepsie ne fait pas consensus. Selon les critères de ROME IV, elle exclue les symptômes de RGO comme les régurgitations et le pyrosis.
- ↑ Les recommandations suivantes sont fournies à titre indicatif et sont extrapolées du traitement de la dyspepsie fonctionnelle et de la physiopathologie des autres causes de dyspepsie. Des ressources suggérant un traitement symptomatique de la dyspepsie n'ont pas été trouvées.
Références
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